БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ

Пожалуйста, оформите мое участие в АВТ согласно условиям специального предложения через INTERNET, предусматривающего сбор со вновь вступающего участника в US$67,50. Я понимаю, что если не буду полностью удовлетворен, то могу аннулировать свое участие в течение 60 дней после вступления, уведомив вас о таковом в письменном виде. После представления мною письменного уведомления и возвращения полностью пакета том виде, как вы хотите, чтобы оно было указано на вашей щен. 

Имя               : 

Впечатайте в это поле свое имя в том виде, как вы хотите, чтобы оно было указано на вашей 
членской карточке.

                    


E-mail            : 
Домашний адрес    : 
                    
Профессия         : 
Должность         : 
Место рождения    : 
Дата рождения     : 
Гражданство       : 
Номер паспорта    : 
(Эта персональная информация сохраняется как строго конфиденциальная 
и используется только для оформления для вас материалов участника)

Адрес работы

Название компании : 
Адрес             : 
Номер телефона    : 
Номер факса       : 
Номер телекса     :

Я предпочитаю, чтобы со мной связывались по моему :
Рабочему адресу.
Домашнему адресу.

ДЛЯ УСКОРЕНИЯ ОФОРМЛЕНИЯ ВАШЕГО УЧАСТИЯ, ВЫ МОЖЕТЕ ОФОРМИТЬ ЕГО, ВОСПОЛЬЗОВАВШИСЬ КРЕДИТНОЙ КАРТОЧКОЙ. Отправьте нам электронной почтой или факсом заполненный вами бланк заявления и, при условии, что вы оплачиваете сбор за участие кредитной карточкой, мы оформим ваше участие в ассоциации в течение 24-х часов и вышлем вам вашу карточку участника, так чтобы вы могли ею незамедлительно начать пользоваться.

Пожалуйста, снимите мой членский взнос со следующей кредитной карточки :
AMEX
VISA
MASTERCARD
DINERS CLUB 

Первый вариант : 
Номер кредитной карты        : 
Дата истечения срока действия: 
Второй вариант : 
Номер кредитной карты        : 
Дата истечения срока действия:

Во избежании в будущем возможных недоразумений в отношение моего членства и страхового покрытия, пожалуйста, снимайте с меня сборы за возобновление участия в АВТ с указанной выше кредитной карты до тех пор, пока я не дам письменно инструкции о прекращении взимания таковых:
Yes
No

Дата :