Ђ.‘амохоцкий. „иссертациЯ: ѓлава 17. ќтапнаЯ диагностика

Ћцените этот текст:
Ђ.‘амохоцкий. „иссертациЯ: ѓлава 17. ќтапнаЯ диагностика


     Џодготовили: Њаксим и ‚италий ‡асимовы (mzames@chat.ru)

     –ифровые  показатели  Eh  и  величины  содержаниЯ катионов в  сыворотке
крови,  приведенные к общему знаменателю и нанесенные  на индикаторный лист,
практически ЯвлЯютсЯ диагнозом состоЯниЯ больного на данный момент.
     Њорфологические  изменениЯ  и  клинические  симптомы  в  этих  условиЯх
оставались вне  полЯ  нашей заинтересованности.  ќто  означает,  что  мы ими
пренебрегаем.
     ‚  самом  деле:  гангренозный аппендицит, ущемленнаЯ  грыжа, перфорациЯ
Язвы желудка и многое другое не только острые, но и хронические процессы длЯ
спасениЯ жизни  требуют  экстренной  операции или  иного  столь  же спешного
воздействиЯ.  Ќаша практика  физико-химических индикаторов  в  этих  случаЯх
будет бесполезна.
     ЏризнаваЯ  это, нужно уточнить, в каких случаЯх следует воспользоватьсЯ
нашей формой терапевтического диагноза. Џрактику современной медицины  можно
разделить  на  три  основных  группы:  профилактика,  лечебнаЯ  и,  наконец,
пластическаЯ медицина.
     …сли  рассматривать  эти  разделы  под  углом  зрениЯ их  задач, увидим
следующее:   задачей  профилактической   медицины   ЯвлЯетсЯ  определение  и
проведение мероприЯтий, препЯтствующих поЯвлению или развитию болезней.
     ‚ задачу  лечебной  медицины  входит создание  приемов  воздействиЯ  на
развернутый  патологический  процесс   с  целью  остановить   его,  изменить
механизмы,  воссоздать  нормальный  характер  соотношений.  Ќаконец, задачей
пластической медицины  ЯвлЯетсЯ восстановление утраченных функций или борьба
с последствиЯми болезни.
     –ель этих разделов медицины по внешности различны. ’ем не  менее, Явной
демаркационной  линии между ними нет. Ћрганизм настолько сложен  и свЯзан во
всех частЯх, что  нарочито задуманное  или  случайное воздействие  неизбежно
отразитсЯ на ходе  тех  процессов, которые  данной частной  задачей  не были
предусмотрены.
     €ллюстрируем это примерами.
     ’уберкулез  почки.  ЋперациЯ  --  удаление  почки.   €сход  --  больной
выздоравливает.
     “даление  почки не есть,  конечно,  идеальный лечебный акт. ‚  конечном
итоге  мероприЯтие  это уменьшает  вероЯтность  последовательного  поражениЯ
правой  почки. ‚  то же  времЯ  сам акт вмешательства относитсЯ  в  какой-то
степени к пластике, так как удалЯет из организма, во всЯком случае, ненужный
объект.
     Љак видно, здесь  профилактическое  мероприЯтие,  осуществленное  путем
пластических методов, косвенно оказало лечебный эффект.
     ђак желудка, груди или другого органа. ЋперациЯ -- удаление пораженного
органа. “словный исход -- выздоравливание.
     џсно,  что  и  здесь  пластическое  мероприЯтие  ЯвлЯетсЯ  одновременно
профилактическим и по условному эффекту -- лечебным.
     Џерелом  ноги.   ‹ечение  --  устранение  смещений,  шина.  ЊероприЯтие
пластическое,  имеющее  целью  восстановить  ось  и  устранить  ненормальную
подвижность. ‡десь  имеетсЯ  также и  элемент  профилактики против возможных
осложнений.
     Џримеров такого рода можно привести много.
     Љ  области  лечебной медицины  относЯтсЯ мероприЯтиЯ,  задачей  которых
ЯвлЯетсЯ  воздействие  на   патологический  процесс  с   целью  нормализации
нарушенных  отношений.  Љонтингент  этих  мероприЯтий  чрезвычайно  велик  и
разнообразен.   ”армакологические   средства,   их   рецептурные  комплексы,
патентованные   препараты   и   различные  физико-терапевтические  процедуры
относЯтсЯ  к лечебным  мероприЯтиЯм  и  находЯт  применение в сфере лечебной
медицины.
     Љ  лечебным  мероприЯтиЯм  относЯтсЯ  и  наши  лечебные   приемы.   „лЯ
всесторонней оценки состоЯниЯ самого  больного, данных  нашего индикаторного
листа  Явно  недостаточно, так  как эти данные  не  отражают морфологических
нарушений  и   клинических  проЯвлений  заболеваниЯ.   ќти  нарушениЯ  могут
потребовать  экстренных  вмешательств  профилактического  или  пластического
порЯдка  и поэтому всесторонне обследование  больного необходимо. Џосле того
как  установлено,  что данное заболевание  не требует  профилактических  или
пластических    мероприЯтий,   роль    клинико-морфологических   индикаторов
закончена,  и  характер  лечебных мероприЯтий  определЯетсЯ только  графиком
нашего индикаторного листа.
     Ћпыт  показал,  что  наш  график  бывает  иногда   схож  при  различных
заболеваниЯх  и различен при  одной и  той же  болезни.  Џараллелизма  между
клинико-морфологическими нарушениЯми  и  графиком  индикаторного листа мы не
видели.
     Ћтсутствие    параллелизма    указывает    на   несовместимость    этих
диагностических форм, и это обстоЯтельство требует сравнительной оценки этих
различных форм диагностики и  сравнительной оценки определЯемых  ими методов
терапии.
     ‚о  второй  половине прошлого столетиЯ Џастер дал  обобщение  отдельных
наблюдений прошлого, создав основы современной теории инфекции и иммунитета.
ђезультаты  вытекавших  отсюда  профилактических   мероприЯтий  были  весьма
убедительны.
     ќто склонило и рЯд других разделов  медицинской науки искать разрешениЯ
своих задач, следуЯ по этому же пути.
     “чение Џастера,  естественно, отразилось на  лечебной практике.  “спехи
профилактики заранее были  сделаны  примером  и направлением  путей лечебной
медицины. ‚ылечить -- значило уничтожить инфекцию в организме.
     Ћдновременно  успехи  патологической анатомии  создали рЯд  положений о
динамике  болезненных  Явлений,  что  привело  к  учению  о  так  называемом
патогенезе.
     ЉлиническаЯ картина болезни и  патологические изменениЯ в  органах были
свЯзаны  в нечто целое,  а это  дало  новые  формы  распознаваниЯ  болезней.
„иагноз  стал  отражать не только  причину, но и клинику  -- морфологическую
картину заболеваниЯ.
     ђЯдом  с этим развивались идеи терапевтического вмешательства на основе
патоморфологических данных.
     Ћднако,  эти  формы  представлений  о   механизмах,  лежащих  в  основе
лечебного эффекта, не  были  по настоЯщему  оправданы.  Ѓыло  слишком  много
всЯкого  рода  допущений и  словесных  надстроек  в  каждой  попытке  свести
результат к тем идейным зависимостЯм, на которых строилась теориЯ.
     ‚ общем,  следует  признать, что и раньше  и  теперь морфологические  и
клинические симптомы не определЯют состава лечебных мероприЯтий, равно как и
распознавание вида инфекции не  определЯет рецептов  длЯ  ее  уничтожениЯ  в
организме.
     ЏрЯмой свЯзи между знанием  симптомов и вызвавших их причинных моментов
-- нет. ’очно также нет и прЯмой свЯзи между факторами и избранными приемами
воздействиЯ.  …сть  только  общаЯ  предпосылка  -- уничтожить  инфекцию  или
"устранить последствиЯ" нанесенных повреждений.
     ’ак,  например,  изучение  морфологических  нарушений  в организме  при
малЯрии,  учет клинических  симптомов  и лабораторных аналитических  данных,
изучение  морфологии и свойств различных видов плазмодиЯ помогает распознать
болезнь,  но даже силуэтно  не обрисовывают  структуру  наружного  лечебного
приема. ‹ечебное средство возникает попутно и статистика эмпирических данных
вводит  данное   средство  в  арсенал  мероприЯтий  длЯ   лечениЯ   малЯрии.
‘равнительнаЯ  статистика  выЯвлЯет  величину  дозы,  времЯ  и  частоту   ее
применениЯ. ‚ результате вырабатываетсЯ метод лечениЯ малЯрии хинином.
     ‡начительнаЯ   часть,   даже   самых   эффективных   лечебных   средств
(сульфамиды, пенициллин) прошло  или проходЯт  в настоЯщее времЯ аналогичный
путь.
     Ќа  протЯжении  тысЯчелетий  практическаЯ  медицина  накопила  огромный
полезный материал. ќтот материал непрерывно пополнЯетсЯ путем проверки новых
средств  и новых приемов. ќффективные  средства изготавливаютсЯ в  различных
вариантах,  а  лечебнаЯ  практика расширЯет или сужает  сферу их применениЯ,
основываЯсь на  статистике результатов.  Ћбилие  средств и  разнообразие  их
состава ЯвлЯютсЯ одной из причин практических успехов лечебной медицины.
     ’аким образом,  клинико-морфологический диагноз  и учет  этиологических
моментов  определЯют  только  категорию болезни. ‘редства  лечениЯ возникают
попутно, и  статистика  утверждает их лечебную  полезность. Џосле этого  они
ищут себе оправданиЯ в старых и новых положениЯх теории.
     ‚  чем  же  причина  отсутствиЯ  закономерностей   в  лечебном  деле  и
преобладаниЯ эмпиризма в поисках лечебных средств.
     Њожно думать, что  уровень знаний  эпохи, создавшей эти диагностические
категории, большего дать и не мог.
     Ќовые   формы  исследований  выЯвлЯют  некоторые  причины  этого.  ’ак,
например,  применение методов физико-химического анализа  показало, что  при
различных   болезненных   процессах   этап   между  самыми   незначительными
морфологическими   изменениЯми  заполнен   рЯдом  физических  и   химических
процессов.  ”изико-химическаЯ   сторона  процессов  может   уже  значительно
изменитьсЯ, а морфологические и клинические проЯвлениЯ остаютсЯ без заметных
сдвигов,  поэтому  клинико-морфологические  симптомы,  в  общем,  индицируют
относительно статичные итоги процессов, а не механизмы, создавшие их.
     ‡адача   лечебной  медицины  --   воссоздание   нормального   характера
отношений.  „лЯ  этого нужны  индикаторы,  свЯзанные  с  динамикой  развитиЯ
процессов и с их механизмами.
     Ќаша  форма  учета  состоЯниЯ  больного   частично  удовлетворЯет  этим
требованиЯм. Џредпосылки, создавшие ее  -- объединение по  признакам,  общим
длЯ  самых  разнообразных  болезней -- это  антитеза  предпосылок, создавших
этиологические  и  клинико-морфологические  формы  диагноза,  основанием длЯ
которых ЯвлЯетсЯ противопоставление различий.
     ‘толь  различные  предпосылки, естественно, отразились и на форме и  на
идейном смысле этих видов диагностики.
     ‚  условиЯх  клинико-морфологического диагноза  каждый  клинический или
морфологический  симптом болезни  свЯзан  с  представлением о  ней. ‘имптомы
болезни характеризуют ее. €нтенсивность симптомов обычно служит  показателем
интенсивности процессов.
     €ндикаторы    этой   формы   диагноза   устанавливают    первоначальные
этиологические   моменты   и   последующие   клинико-морфологические   итоги
процессов, но  недостаточно  отражают  динамику  этапного развитиЯ  болезни.
Џоэтому этиологический и клинико-морфологический диагноз обычно стабилен длЯ
данного  процесса,   т.е.  склонЯютсЯ  к  выбору   средств,   апробированных
статистикой длЯ данной категории болезни или длЯ отдельных симптомов ее.
     Ќаша  форма  индикации  состоЯниЯ   больного   лишает   нас   привычных
представлений   о  характере  заболеваниЯ.   Љонечно,  соотношениЯ   величин
индикаторов -- это тоже симптомы болезни, но они не определЯют ее категории.
’очно  также и  степень  расхождениЯ  величин  индикаторов  не характеризует
интенсивности процесса.
     ‚месте  с  тем,  эта  форма  индикации  не  может  служить  дополнением
клинико-морфологической  картины болезни,  так  как  эти  формы  диагностики
несовместимы ввиду отсутствиЯ параллелизма.
     ќто  обстоЯтельство  дает  основание  рассматривать  нашу  форму  учета
состоЯниЯ  больного  как  самостоЯтельную  форму  диагностики,  а  так   как
сущностью  ее ЯвлЯетсЯ учет  этапов  состоЯниЯ больного,  то  мы  хотели  бы
назвать ее "этапным диагнозом". €ндицируЯ данный  этап  состоЯниЯ организма,
"этапный   диагноз"  позволЯет  закономерно  определЯть   характер  лечебных
мероприЯтий, нужных длЯ данного этапа.
     Ќаши клинические наблюдениЯ  позволЯют считать, что "этапный диагноз" и
этапные  лечебные   мероприЯтиЯ   практически   себЯ   оправдали,   так  как
неоднократно   в   случаЯх,   где    клинико-морфологические    диагнозы   и
апробированные  статистикой лечебные приемы не могли помочь, эти формы учета
состоЯниЯ больного и определЯемые ими закономерные лечебные мероприЯтиЯ дали
хороший эффект.

Last-modified: Sun, 28 Nov 1999 15:39:13 GMT
Ћцените этот текст: