ужить система из видеокамеры и монитора, и мы решили ее опробовать. Результаты смутили и напугали всех участников эксперимента. Любому, кто пытался бриться с помощью видеокамеры, известно, как непривычно и странно видеть левую половину лица справа - и наоборот. Для миссис С. это было странно вдвойне: она видела на экране 'несуществующую', неощущаемую половину своего тела, и это оказалось для нее невыносимо. 'Уберите камеру!' - умоляла она в тревоге и растерянности, и больше мы к подобным попыткам не возвращались. А жаль, ибо визуальная обратная связь при помощи видеоизображения может оказаться чрезвычайно полезной для пациентов с нарушениями сферы внимания и утратой левой половины зрительного поля (это предположение разделяет и Р. Л. Грегори). Картина расстройства тут так физически (и метафизически) запутана, что дать ответ могут только прямые эксперименты. Постскриптум Компьютеры и компьютерные игры (недоступные в 1976 году, когда я работал с миссис С.) могут оказать неоценимую помощь пациентам, которые игнорируют часть 114 зрительного поля. Возможно, используя новую технику, удастся даже обучить их самостоятельно контролировать 'исчезнувшую' половину мира. В 1986 году я снял об этом короткий фильм. В первом издании настоящей книги я не имел возможности сослаться на важный сборник, готовившийся к печати практически одновременно с ней. Сборник этот вышел в Филадельфии в 1985 году под названием 'Принципы неврологии поведения'*. С удовольствием привожу четкие и выразительные формулировки редактора этого сборника Марселя Мезулама: Если игнорирование принимает особо тяжелые формы, пациент ведет себя таким образом, словно половина его вселенной внезапно перестала существовать в какой бы то ни было осмысленной форме... Пациенты, упускающие часть зрительного поля, действуют не просто так, словно в левой области пространства ничего не происходит, но как будто там в принципе не может случиться ничего хоть мало-мальски важного. * 'Principles of Behavioral Neurology', ed. M. Marsel Mesulam, Philadelphia, 1985. (Прим. автора) 115 [9]. Речь президента ЧТО ПРОИСХОДИТ? Что за шум? По телевизору выступает президент страны, а из отделения для больных афазией* доносятся взрывы смеха... А ведь они, помнится, так хотели его послушать! Да, на экране именно он, актер, любимец публики, со своей отточенной риторикой и знаменитым обаянием, - но, глядя на него, пациенты заходятся от хохота. Некоторые, впрочем, не смеются: одни растеряны, другие возмущены, третьи впали в задумчивость. Большинство же веселится вовсю. Как всегда, президент произносит зажигательную речь, но афатиков она почему-то очень смешит. Что у них на уме? Может, они его просто не понимают? Или же, наоборот, понимают, но слишком хорошо? * Афазия - полная или частичная утрата способности устного речевого общения вследствие поражения головного мозга. 116 О наших пациентах, страдающих тяжелыми глобальными и рецептивными афазиями, но сохранивших умственные способности, часто говорят, что, не понимая слов, они улавливают большую часть сказанного. Друзья, родственники и медсестры иногда даже сомневаются, что имеют дело с больными, так хорошо и полно эти пациенты ухватывают смысл нормальной естественной речи. Речь наша, заметим, большей частью нормальна и естественна, и по этой причине выявление афазии у таких пациентов требует от неврологов чудес неестественности: из разговора и поведения изымаются невербальные индикаторы тембра, интонации и смыслового ударения, а также зрительные подсказки мимики, жестов и манеры держаться. Порой в ходе таких проверок специалист доходит до полного подавления всех внешних признаков своей личности и абсолютной деперсонализации голоса, для чего иногда используются компьютерные синтезаторы речи. Цель подобных усилий - свести речь до уровня чистых слов и грамматических структур, устранить из нее то, что Фреге* называл 'тональной окраской' (Klangenfarben) и 'экспрессивным смыслом'. Только проверка на понимание искусственной, механической речи, сходной с речью компьютеров из научно-фантастических фильмов, позволяет подтвердить диагноз афазии у наиболее чутких к звуковым нюансам пациентов. В чем смысл таких ухищрений? Дело в том, что наша естественная речь состоит не только из слов, или, пользуясь терминологией Хьюлингса Джексона, не только из 'пропозиций'. Речь складывается из высказываний - говорящий изъявляет смысл всей полнотой своего бытия. Отсюда следует, что понимание есть нечто большее, нежели простое распознавание лингвистических единиц. Не воспринимая слов как таковых, афатики тем не менее почти полностью извлекают смысл на основе остальных аспектов устной речи. Слова и языковые конструкции сами по себе ничего для них не значат, однако речь в нормальном случае полна интонаций и эмоциональной окраски, окружена экспрессивным * Готлоб Фреге (1848-1925) - немецкий логик, математик и философ, один из основоположников логической семантики. 117 контекстом, выходящим далеко за рамки простой вербальности. В результате даже в условиях полного непонимания прямого смысла слов у афатиков сохраняется поразительная восприимчивость к глубокой, сложной и разнообразной выразительности речи. Сохраняется и, более того, часто развивается до уровня почти сверхъестественного чутья... Все, кто тесно связан с афатиками, - родные и близкие, друзья, врачи и медсестры - непременно догадываются об этом, зачастую в результате неожиданных и смешных происшествий. Вначале кажется, что афазия не приводит ни к каким серьезным изменениям в человеке, но затем начинаешь замечать, что понимание речи у него как бы вывернуто наизнанку. Да, что-то ушло, разрушилось, но взамен возникло новое, обостренное восприятие, позволяющее афатику полностью улавливать смысл любого эмоционально окрашенного высказывания, даже не понимая в нем ни единого слова. Для человека говорящего - homo loquens это почти абсолютная инверсия обычного порядка вещей. Инверсия, а возможно, и реверсия, возвращение к чему-то примитивному и атавистическому. Именно поэтому, мне кажется, Хьюлингс Джексон сравнивал афатиков с собаками (это сравнение могло бы оскорбить обе стороны!), хотя его интересовали больше дефекты языковой компетентности, нежели удивительная и почти безошибочная чуткость и тех и других к тону и эмоциональной окраске. Генри Хед, более внимательный в этом отношении, в своем трактате об афазии (1926) пишет о 'тональном чувстве', утверждая, что у афатиков оно всегда сохраняется, а зачастую даже значительно усиливается*. * 'Тональное чувство' - любимое понятие Хеда; он использует его не только говоря об афазии, но и в отношении любого аффективного элемента ощущения, который может быть затронут из-за расстройства таламуса или периферийной нервной системы. Возникает впечатление, что Хеда подсознательно притягивает проблема 'тонального чувства' - его интересует, так сказать, неврология тональности, в противоположность и в дополнение к классической неврологии пропозиции и процесса. Интересно, что в США 'тональное чувство' - распространенное бытовое выражение, особенно среди чернокожего населения на юге страны. (Прим. автора) 118 С этим связано часто возникавшее у меня ощущение, что афатикам невозможно лгать (его подтверждают и все работавшие с ними). Слова легко встают на службу лжи, но не понимающего их афатика они обмануть не могут, поскольку он с абсолютной точностью улавливает сопровождающее речь выражение - целостное, спонтанное, непроизвольное выражение, которое выдает говорящего. Мы знаем об этой способности у собак и часто используем их как своеобразные детекторы лжи, вскрывая обман, злой умысел и нечистые намерения. Запутавшись в словах и не доверяя инстинкту, мы полагаемся на четвероногих друзей, ожидая, что они учуют, кому можно верить, а кому - нет. Афатики обладают теми же способностями, но на бесконечно более высоком, человеческом уровне. 'Язык может лгать, - пишет Ницше, - но гримаса лица выдаст правду'. Афатики исключительно восприимчивы к 'гримасам лица', а также к любого рода фальши и разладу в поведении и жестах. Но даже если они ничего не видят, - как это происходит в случае наших слепых пациентов, - у них развивается абсолютный слух на всевозможные звуковые нюансы: тон, ритм, каденции и музыку речи, ее тончайшие модуляции и интонации, по которым можно определить степень искренности говорящего. Именно на этом основана способность афатиков внеязыковым образом чувствовать аутентичность. Пользуясь ею, наши бессловесные, но в высшей степени чуткие пациенты немедленно распознали ложь всех гримас президента, его театральных ужимок и неискренних жестов, а также (и это главное) фальшь тона и ритма. Не поддавшись обману слов, они мгновенно отреагировали на очевидную для них, зияюще-гротескную клоунаду их подачи. Это и вызывало такой смех. Афатики особо чувствительны к мимике и тону, им не солжешь, - а как обстоят дела с теми, у кого все наоборот, кто потерял ощущение выразительности и интонации, полностью сохранив при этом способность понимать слова? У нас есть и такие пациенты - они содержатся в 119 том же отделении, хотя, вообще говоря, страдают не от афазии, а от агнозии, или, еще точнее, от так называемой тональной агнозии. Выразительных аспектов голоса для этих пациентов не существует. Они не улавливают ни тона, ни тембра, ни эмоциональной окраски - им вообще недоступны характер и индивидуальность голоса. Слова же и грамматические конструкции они понимают безупречно. Такие тональные агнозии (их можно назвать 'апросодиями') связаны с расстройствами правой височной доли мозга, тогда как афазии вызываются расстройствами левой. В тот день речь президента в отделении афатиков слушала и Эмили Д., пациентка с тональной агнозией, вызванной глиомой* в правой височной доле. Это дало нам редкую возможность увидеть ситуацию с противоположной точки зрения. В прошлом эта женщина преподавала английский язык и литературу и сочиняла неплохие стихи; таланты ее были связаны с обостренным чувством языка и недюжинными способностями к анализу и самовыражению. Теперь же звуки человеческой речи лишились для нее всякой эмоциональной окраски - она не слышала в них ни гнева, ни радости, ни тоски. Не улавливая выразительности в голосе, она вынуждена была искать ее в лице, во внешности, в жестах, обнаруживая при этом тщание и проницательность, которых ранее никогда за собой не замечала. Однако и здесь возможности Эмили Д. были ограничены, поскольку зрение ее быстро ухудшалось из-за злокачественной глаукомы. В результате единственным выходом для нее было напряженное внимание к точности словоупотребления, и она требовала этого не только от себя, но и от всех окружающих. Ей становилось все труднее следить за болтовней и сленгом, за иносказательной и эмоциональной речью, и она постоянно просила собеседников говорить прозой - 'правильными словами в правильном порядке'. Она открыла для себя, что хорошо построенная проза может * Глиома - злокачественная опухоль головного мозга. 120 в какой-то мере возместить оскудение тона и чувства, и таким образом ей удалось сохранить и даже усилить выразительность речи в условиях прогрессирующей утраты ее экспрессивных аспектов; вся полнота смысла теперь передавалась при помощи точного выбора слов и значений. Эмили Д. слушала президента с каменным лицом, с какой-то странной смесью настороженности и обостренной восприимчивости, что составляло разительный контраст с непосредственными реакциями афатиков. Речь не тронула ее - Эмили Д. была теперь равнодушна к звукам человеческого голоса, и вся искренность и фальшь скрытых за словами чувств и намерений остались ей чужды. Но помимо эмоциональных реакций, не захватило ли ее содержание речи? Никоим образом. - Говорит неубедительно, - с привычной точностью объяснила она. - Правильной прозы нет. Слова употребляет не к месту. Либо он дефективный, либо что-то скрывает. Выступление президента, таким образом, не смогло обмануть ни Эмили Д., приобщившуюся к таинствам формальной прозы, ни афатиков, глухих к словам, но крайне чутких к интонациям. Здесь кроется занятный парадокс. Президент легко обвел вокруг пальца нас, нормальных людей, играя, среди прочего, на вечном человеческом соблазне поддаться обману ('Populus vult decipi, ergo decipiatur'*). У нас почти не было шансов устоять. Столь коварен оказался союз фальшивых чувств и лживых слов, что лишь больные с серьезными повреждениями мозга, лишь настоящие дефективные смогли избежать западни и разглядеть правду. * Римский афоризм: 'Народ желает быть обманут и, следовательно, будет обманут'. 121 122 Часть II. ИЗБЫТКИ Введение ДЕФИЦИТ', как уже говорилось, любимое слово неврологов, и никаких других понятий для обозначения нарушения функции в современной науке не существует. С точки зрения механистической неврологии, система жизнедеятельности организма подобна устройству типа конденсатора или предохранителя: либо она работает нормально, либо повреждена и неисправна - третьего не дано. Но как быть с противоположной ситуацией - с избытком функции? В неврологии нет нужного слова, поскольку отсутствует само понятие. Неудивительно поэтому, что 'продуктивная', 'энергичная' болезнь бросает вызов механистическим основаниям нашей науки, - несмотря на важность и распространенность, такие расстройства не получают должного внимания. В психиатрии дела обстоят по-другому - там рассматриваются 'полезные' нарушения, перевозбуждения, по- 123 леты воображения, импульсивность и мании. Патологоанатомы тоже говорят о гипертрофиях и эксцессах - тератомах. В физиологии же нет эквивалента опухоли или мании, и уже одно это подсказывает, что наше базовое теоретическое отношение к нервной системе как к машине или компьютеру ограниченно и нуждается в более живых и динамичных моделях. Этот фундаментальный пробел был не слишком заметен в первой части книги, при рассмотрении утрат функции, однако в исследовании избытков - не амнезий и агнозий, а гипермнезий и гипергнозий, да и всех остальных случаев гипертрофии функций - недостаточность механистического понимания нервной системы выходит на первый план. Классическая 'джексоновская' неврология не занимается избытками. Ее не волнует чрезмерность. Сам Хьюлингс Джексон, правда, говорил о 'гиперфизиологических' и 'сверхпозитивных' состояниях, но в этих случаях он, скорее, позволял себе научные вольности. Оставаясь верен клиническим наблюдениям, он шел против собственной теории (впрочем, такой разрыв между натуралистическим подходом и жестким формализмом характерен для его таланта). Неврологи начали интересоваться избытками лишь совсем недавно. В двух написанных Лурией клинических биографиях найден верный баланс: 'Потерянный и возвращенный мир' посвящен утрате, а 'Маленькая книжка о большой памяти' - гипертрофии. Вторая работа кажется мне намного более оригинальной, поскольку она представляет собой исследование воображения и памяти, невозможное в рамках традиционной неврологии. В моих 'Пробуждениях' тоже присутствует некое внутреннее равновесие: с одной стороны, страшные, зияющие дефициты до приема L-дофы - акинез, абулия, адинамия, анергия и т. д.; с другой - избытки после начала приема - гиперкинез, гипербулия, гипердинамия, приводящие к почти столь же ужасающим последствиям... Обращаясь к крайним состояниям, мы наблюдаем появление новых, нефункциональных понятий. Импульс, 124 воля, энергия - все эти термины связаны главным образом с движением, тогда как терминология классической неврологии опирается на идеи неподвижности, статики. В мышлении луриевского мнемониста присутствует динамизм необычайно высокого порядка - фейерверк бесконечно ветвящихся и почти неподвластных герою ассоциаций и образов, чудовищно разросшееся мышление, своего рода тератома разума, которую сам мнемонист называет 'Оно'. Но понятие 'Оно' не менее механистично, чем привычное понятие автоматизма. Образ ветвления лучше передает угрожающе-живой характер процесса. В мнемонисте, как и в моих взбудораженных, сверхэнергичных пациентах на L-дофе, наблюдается непомерное, расточительное, безумное возбуждение: это не просто чрезмерность, а органическое разрастание, не просто функциональное расстройство, а нарушение порождающих, генеративных процессов. Наблюдая только случаи амнезии или агнозии, можно было бы заключить, что речь идет просто о расстройствах функции или способности, но по пациентам с гипермнезией и гипергнозией отчетливо видно, что память и познание по сути своей всегда активны и продуктивны; в этом зерне активности, в ее избыточном потенциале скрыты монстры болезни. Итак, от неврологии функции мы вынуждены перейти к неврологии действия и жизни. Этот шаг неизбежен при наблюдении за болезнями избытков, и без него невозможно начать исследование 'жизни разума'. Механистичность традиционной неврологии, ее упор на дефициты скрывает от нас живое начало, присущее церебральным функциям, - по крайней мере, высшим из них, таким как воображение, память и восприятие. Именно к этим живым (и зачастую глубоко личностным) потенциям сознания и мозга, особенно в пиковые, сияющие особым блеском моменты их реализации, мы теперь и обратимся. Усиление способностей может привести не только к здоровому и полноценному расцвету, но и к зловещей экстравагантности, к крайностям и аберрациям. Такой 125 исход постоянно угрожал моим постэнцефалитным пациентам, проявляясь в виде внезапных перевозбуждений, 'перебарщиваний', одержимости импульсами, образами и желаниями, в виде рабской зависимости от взбунтовавшейся физиологии. Эта опасность заложена в самой природе роста и жизни. Рост грозит стать чрезмерным, активность - гиперактивностью. В свою очередь, каждое гиперсостояние может перейти в извращенную аберрацию, в парасостояние. Гиперкинез превращается в паракинез - бесконтрольные движения, хорею* и тики; гипергнозия в парагнозию - аберрации воспаленных чувств. Пылкость гиперсостояний способна обернуться разрушительным неистовством страстей. Парадокс болезни, которую так легко принять за здоровье и силу, лишь позже обнаружив в себе ее скрытый злокачественный потенциал, - одна из двусмысленных и жестоких насмешек природы. Этот парадокс издавна привлекал художников и писателей, в особенности тех, кто видит в искусстве связь с болезнью. Тема болезненного избытка - тема Диониса, Венеры и Фауста - снова и снова всплывает у Томаса Манна; с ней связаны и туберкулезная лихорадка в 'Волшебной горе', и сифилитические вдохновения 'Доктора Фаустуса', и любовные метастазы в последней повести Манна 'Черный лебедь'. Я уже писал о таких парадоксах, они меня всегда занимали. В книге 'Мигрень' я упоминаю об экстатических переживаниях, иногда предшествующих приступам, и привожу замечание Джордж Элиот"* о том, что предвестником ее припадков обычно являлось 'угрожающе хорошее самочувствие'. Какое зловещее противоречие заключено в этом выражении, в точности передающем двусмысленность состояния, когда человек чувствует себя слишком здоровым! * Хорея (от греч. choreia - танец) - синдром, возникающий при поражении базальных ганглиев - расположенных в глубине больших полушарий мозга структур, участвующих в регуляции движений. ** Джордж Элиот - псевдоним английской писательницы Мэри Анн Эванс (1819-1880). 126 На крепкое здоровье, естественно, не сетует никто. Им упиваются, не вспоминая о врачах. Жалуются на плохое самочувствие, а не на хорошее, - если только, как у Джордж Элиот, оно не связано с ощущением, будто 'что-то не так', не предвещает опасности. Вряд ли пациент, которому 'очень хорошо', станет беспокоиться, однако 'слишком хорошо' может его встревожить. Центральной темой 'Пробуждений' были неумолимые перипетии болезни и здоровья. Безнадежные пациенты, в течение многих десятилетий погруженные в бездны глубочайших дефицитов, внезапно, как по волшебству, выздоравливали - с тем только, чтобы вскоре оказаться в опасном водовороте избытков, во власти 'зашкаливших', перевозбужденных функций. Некоторые из них находились в блаженном неведении, некоторые же понимали, что происходит неладное, и предчувствовали катастрофу. Так Роза Р., радуясь возвращению здоровья, восклицала: 'Это потрясающе, восхитительно!', но, когда процесс стал набирать скорость, приближаясь к точке потери контроля, она заметила: 'Так не может долго продолжаться. Надвигается что-то ужасное'. Подобное происходило и с другими пациентами. Для Леонарда Л. изобилие постепенно перешло в чрезмерность; вот что я писал тогда в своих заметках: 'Здоровье, сила и энергия, которые он называл 'благодатью', в конце концов перелили через край и стали принимать экстравагантные формы. Гармония и легкость сменились ощущением чрезмерности и излишества; внутреннее давление распирало его, угрожая разорвать на части'. Избыток - одновременно дар и несчастье, наслаждение и мука. Наиболее проницательные пациенты остро чувствуют его сомнительную и парадоксальную природу. 'У меня слишком много энергии, - сказал мне однажды больной с синдромом Туретта, - все чересчур ярко и сильно, бьет через край. Это лихорадочная энергия, нездоровый блеск'. 'Угрожающе хорошее самочувствие', 'нездоровый блеск', обманчивая эйфория, скрывающая бездонные 127 пропасти, - вот ловушка чрезмерности, и неважно, расставлена она природой в виде опьяняющей разум болезни или же нами самими в виде наркотика. Попавшись в эту ловушку, человек сталкивается с необычной дилеммой: он имеет дело с болезнью как с соблазном, что совершенно не похоже на традиционное отношение к ней как к страданию и злу. Никто, ни одна живая душа не может избежать этой странной и унизительной ситуации. В условиях неврологического избытка часто возникает своего рода заговор, в котором 'Я' становится сообщником недуга, все больше подстраивается под него, сливается с ним, пока наконец не теряет независимого существования и не превращается в простой продукт болезни. Страх такого превращения выражен туреттиком Рэем в главе 10, когда он говорит: 'Я же весь состою из тиков - ничего больше во мне нет'. Он также воображает опухоль разума - 'туреттому', которая может его целиком поглотить. На самом деле Рэю, с его выраженной индивидуальностью и сравнительно мягкой формой синдрома, это не грозило, но для пациентов со слабой или неразвитой личностью агрессивная болезнь несет в себе реальный риск оказаться в полном рабстве у импульсов, лишиться самих себя. Этот вопрос подробно обсуждается в главе 'Одержимая'. 128 [10]. Тикозный остроумец В 1885 ГОДУ Жиль де ля Туретт, ученик Шарко, описал поразительный синдром, впоследствии названный его именем. Синдром Туретта характерен избытком нервной энергии, а также изобилием и экстравагантностью судорожных выходок: тиков, подергиваний, жестов, гримас, выкриков, ругательств, непроизвольных передразниваний и самых разнообразных навязчивостей, со странным озорным чувством юмора и тенденцией к гротескным, эксцентричным проделкам. В своих 'высших' формах синдром Туретта затрагивает все аспекты эмоциональной, интуитивной и творческой жизни; для его 'низших' и, по-видимому, более распространенных форм характерны необычные движения и импульсивность, но и в этом случае не без элемента странности. В последние годы девятнадцатого столетия синдром Туретта легко распознавали и подробно исследовали; это были годы синтеза в неврологии, когда специали- 129 сты свободно объединяли физиологическое и психическое. Туретт и его коллеги понимали, что этот синдром является своего рода одержимостью примитивными импульсами; они также подозревали, что в основе этой одержимости лежит вполне определенное (им еще не известное) органическое расстройство нервной системы. За несколько лет после публикации первых статей Туретта было описано несколько сотен случаев этого синдрома - и среди них не было двух одинаковых. Выяснилось, что наряду с легкими и неострыми формами расстройства встречаются и такие, которым свойственны пугающая гротескность и буйство. Оказалось также, что некоторые люди способны справиться с Туреттом, найти ему место в пределах достаточной широты характера, иногда даже извлекая выгоды из свойственной этому заболеванию стремительности мысли, ассоциаций и изобретательности, тогда как другие оказываются действительно 'одержимы', теряя себя в условиях невероятного давления и хаоса болезненных импульсов. Пользуясь замечанием Лурии о мнемонисте, можно сказать, что пациенты с синдромом Туретта существуют в ситуации постоянной борьбы между 'Я' и 'Оно'. Шарко и его ученики, включая, помимо Туретта, также Фрейда и Бабинского, были в своей области последними, кто обладал цельным представлением о душе и теле, об 'Оно' и 'Я', о неврологии и психиатрии. К концу века произошел раскол на неврологию без души и психологию без тела, что сделало адекватное понимание синдрома Туретта невозможным. Казалось даже, что и сам синдром исчез: в первой половине двадцатого века практически не было зарегистрировано новых случаев. Некоторые врачи считали его мифом, продуктом богатого воображения Жиля де ля Туретта; большинство же вообще никогда о нем не слышали. Синдром этот был забыт подобно великой эпидемии летаргического энцефалита двадцатых годов. В судьбе летаргического энцефалита и синдрома Туретта есть много общего. Оба расстройства проявлялись настолько странно, что в них трудно было поверить - во 130 всяком случае, с точки зрения традиционной медицины. Они не вмещались в общепринятые рамки и в результате забылись и таинственным образом 'исчезли'. Но между ними существует и намного более глубокая связь, признаки которой можно было усмотреть в двадцатые годы в сверхактивных, неистовых формах, которые иногда принимал летаргический энцефалит: в его начальной фазе пациентам было свойственно все возрастающее возбуждение ума и тела, резкие движения, тики и самые разнообразные навязчивости. Затем следовала противоположная стадия - наступал глубокий, похожий на транс 'сон', продолжавшийся у некоторых пациентов сорок лет, вплоть до того момента, когда я начал работать с ними в конце шестидесятых. В 1969 году я решил провести эксперимент и назначил своим постэнцефалитным пациентам курс препарата под названием L-дофа (предшественник* нейротрансмиттера дофамина, содержание которого у них в мозгу было сильно понижено). Прием L-дофы привел к поразительным последствиям. Сначала практически все пациенты 'пробудились' от оцепенения к здоровью, а затем впали в другую крайность - тиков и неистовства. Это было мое первое столкновение с подобными Туретту синдромами: сильнейшее возбуждение, неконтролируемые импульсы, часто в комбинации с причудливым, гротескным юмором. Я стал говорить о 'туреттизме', хотя до этого с синдромом Туретта ни разу не сталкивался. В начале 1971 года, заинтересовавшись этими 'пробуждениями', корреспонденты газеты 'Вашингтон Пост' стали выяснять, как обстоят дела у моих постэнцефалитных пациентов. Я ответил, что у них тики, и это привело к появлению в газете статьи 'Тики', после чего я получил огромное количество писем с просьбами о приеме, большинство из которых передал своим коллегам. Но одного пациента я все же согласился принять - это был Рэй. * Предшественник: в биохимии - промежуточное вещество в цепи реакций, из которого получается более устойчивое соединение. 131 На следующий же день после встречи с Рэем я натолкнулся на улицах Нью-Йорка сразу на трех 'туреттиков'. Это сильно меня удивило, поскольку тогда считалось, что синдром Туретта встречается очень редко. Из литературы следовало, что частота заболеваемости составляет один на миллион, а я столкнулся с тремя случаями на протяжении часа. Я никак не мог успокоиться и все ломал голову: неужели я так долго не замечал туреттиков' либо вовсе не обращая на них внимания, либо списывая их со счетов со смутным диагнозом 'нервных', 'дерганых', 'тронутых'? Возможно ли, чтобы их вообще никто не замечал? А вдруг, думал я, синдром Туретта вовсе не редкость и встречается, скажем, в тысячу раз чаще, чем раньше считалось? На следующий день, никак специально не присматриваясь, я увидел на улице еще двоих. Тут у меня зародилось что-то вроде странной и далеко идущей фантазии: а что если синдром Туретта широко распространен, но трудно распознаваем, хотя, различив его однажды, больше ни с чем не спутаешь*? Предположим, один туреттик обнаруживает другого, эти два - третьего, трое - четвертого, пока, посредством расходящихся кругов узнавания, не образуется целая группа: братья и сестры по патологии, новая порода людей, объединенных взаимным признанием и участием. Не может ли в результате такого спонтанного союза образоваться целая ассоциация ньюйоркцев с синдромом Туретта? Через три года, в 1974-м, я узнал, что моя фантазия осуществилась - Ассоциация синдрома Туретта (ACT) стала реальностью. На тот момент в ней насчитывалось всего пятьдесят членов; сейчас, через семь лет, их * Очень похожей была ситуация с мышечной дистрофией, которую не диагностировали, пока М. Дюшен не описал ее в 1850-х годах. К 1860 году, в результате появления его отчета, было опознано и описано много сотен случаев, так много, что Шарко сказал: 'Как возможно, чтобы болезнь настолько часто встречающаяся, так широко распространенная и легко узнаваемая - болезнь, которая, без сомнения, существовала всегда, - как возможно, что ее распознали только сейчас? Отчего понадобился Дюшен, чтобы раскрыть нам глаза?' (Прим. автора) 132 несколько тысяч. Такой стремительный рост является результатом усилий исключительно самой этой организации, хотя состоит она только из пациентов, их родственников и врачей. Ассоциация делает все возможное, чтобы довести до сведения широкой общественности тяжелое положение туреттика. Раньше к этим больным зачастую относились с неприязнью или просто от них отмахивались, но ассоциации удалось пробудить к ним профессиональный интерес и сочувствие. Это, в свою очередь, способствовало проведению самого разного рода исследований - от физиологических до социологических. Были, в частности, изучены различные аспекты биохимии мозга туреттиков, генетические и другие факторы, отвечающие за возникновение синдрома Туретта, а также ненормально быстрые, случайные ассоциации и реакции, которые для него характерны. В ходе этих работ были обнаружены примитивные - с эволюционной и филогенетической точки зрения - структуры инстинктов и поведения. Кроме того, были проведены исследования жестикуляции и лингвистической структуры тиков и сделаны неожиданные открытия, связанные с природой ругательств и острот (характерных, впрочем, и для некоторых других неврологических расстройств). Сейчас ведется не менее важная работа: изучаются семейные и общественные отношения туреттиков, а также странные срывы, сопутствующие этим отношениям. Значительные успехи ACT являются сегодня неотъемлемой частью истории синдрома Туретта и как таковые беспрецедентны: никогда прежде сами пациенты не становились столь активными и изобретательными партнерами в деле понимания и лечения своей болезни. Все, что выяснилось за эти последние десять лет, - в большой степени под эгидой или по инициативе ACT - явно подтверждает предположение Жиля де ля Туретта о том, что носящий его имя синдром имеет органическую основу. Так же, как болезнь Паркинсона и хорея, туреттизм приводит к ослаблению личности: 'Оно' замещает 'Я'. Павлов называл это 'слепой силой подкорки' и го- 133 ворил о влиянии тех примитивных частей мозга, которые управляют импульсами движения и действия. При паркинсонизме, затрагивающем только движение, но не действие, сбой происходит в среднем мозге и связанных с ним структурах. При хорее, которая приводит к хаосу фрагментарных квазидействий, поражаются более высокие уровни базальных ганглиев. Наконец, в случае синдрома Туретта наблюдается перевозбуждение эмоций и расстройство инстинктивных основ поведения - нарушение, судя по всему, происходит в таламусе, гипоталамусе, лимбической системе и амигдале, иными словами, в высших отделах 'древнего мозга', которые отвечают за базовые эмоциональные и инстинктивные факторы, определяющие личность. Таким образом, синдром Туретта на шкале расстройств находится где-то между хореей и манией; в действии этого синдрома проявляется как патология, так и клиника загадочного связующего звена между телом и сознанием. Что касается органической основы, синдром Туретта и 'туреттизм' любого другого происхождения (инсульт, опухоли мозга, интоксикации или инфекции) можно сравнить с редкими, гиперкинетическими формами летаргического энцефалита, а также с перевозбужденными состояниями при приеме L-дофы. По-видимому, во всех этих случаях в мозгу возникает избыток стимулирующих трансмиттеров, в особенности дофамина. Отсюда следует, что, регулируя дофамин, можно влиять на показатели возбуждения. Например, для того чтобы снять апатию у пациентов с болезнью Паркинсона, уровень дофамина следует повысить (именно так, при помощи L-дофы, мне удалось 'разбудить' постэнцефалитных пациентов, что описано в книге 'Пробуждения'). Неистовые же туреттики нуждаются в понижении уровня дофамина, и для этого используются его нейтрализаторы, такие как галоперидол. Но дело не только в избытке дофамина в мозгу туреттика и недостатке его у больного Паркинсоном. Имеют место и гораздо более тонкие и обширные нарушения, что вполне естественно при расстройстве, которое может 134 изменить личность. Бесчисленные причудливые траектории отклонений от нормы не повторяются ни от пациента к пациенту, ни в разные моменты наблюдения одного и того же больного. Галоперидол относительно эффективен при синдроме Туретта, но ни это, ни любое другое лекарство не может полностью разрешить проблему - подобно тому как L-дофа не может полностью излечить паркинсонизм. В дополнение к чисто лекарственным и медицинским подходам необходим подход человеческий. Особенно важно хорошо осознавать лечебный потенциал активности: действие, искусство и игра в сущности своей есть воплощение здоровья и свободы и как таковые противоположны грубым инстинктам и импульсам, 'слепой силе подкорки'. Когда застывший в неподвижности больной Паркинсоном начинает петь или танцевать, он совершенно забывает о болезни; перевозбужденный туреттик в пении, игре или исполнении роли также может на время стать совершенно нормальным. В такие моменты 'Я' вновь обретает власть над 'Оно'. В 1973 году я стал переписываться с выдающимся российским нейрофизиологом А. Р. Лурией (переписка продолжалась четыре года, до самой его смерти). Все это время я регулярно посылал ему свои заметки, посвященные синдрому Туретта. В одном из последних посланий ко мне, говоря об изучении этого расстройства, Лурия писал: 'Это, без сомнения, дело огромной важности. Любой прогресс в объяснении синдрома Туретта существенно расширяет наше понимание человеческой природы в целом... Я не знаю никакого другого синдрома, значение которого соизмеримо с этим'. Когда я впервые увидел Рэя, ему было 24 года. Многочисленные жестокие тики, волнами накатывающие на него каждые несколько секунд, делали его почти инвалидом. Тики начались в четырехлетнем возрасте, и из-за них Рэй с самого детства являлся жертвой безжалостного любопытства окружающих. Но вопреки всему интеллект, остроумие, сила характера и здравый смысл позволили ему успешно закончить школу и колледж и заслужить уважение и любовь друзей и жены. 135 Тем не менее вести нормальную жизнь Рэй не мог. С тех пор как он окончил колледж, его много раз увольняли с работы (всегда из-за тиков - и ни разу по некомпетентности). Он постоянно попадал в разного рода кризисные ситуации, вызываемые обычно его нетерпеливостью, агрессивностью и довольно жесткой, яркой и взрывчатой дерзостью. Даже брак его был под угрозой из-за непроизвольных выкриков и ругательств, вырывавшихся у него в состоянии сексуального возбуждения. В трудные минуты на помощь Рэю приходила музыка. Как и многие туреттики, он был необыкновенно музыкален и едва ли выжил бы - как духовно, так и материально, - если бы не джаз. Он был известным барабанщиком-любителем, настоящим виртуозом, славившимся среди коллег и слушателей внезапными бурными экспромтами. Тики и навязчивые удары по барабану перерастали у него в изумительные импровизации, в ходе которых неожиданные, грубые вторжения болезни превращались в музыку. Туреттизм также давал Рэю преимущество в спортивных играх, особенно в настольном теннисе, где он побеждал отчасти вследствие аномально быстрых рефлексов и реакций, но главным образом опять же благодаря импровизациям, внезапным, нервным и, как он сам их описывал, легкомысленным ударам. Удары эти были настолько неожиданны, что почти всегда заставали противника врасплох. Рэй освобождался от тиков лишь в определенных ситуациях: во-первых, в состоянии расслабленного покоя после секса и во сне, а во-вторых, когда он находил свой ритм - плавал, пел или работал, равномерно и размеренно. Ему нужна была 'двигательная мелодия', некая игра, которая снимала лишнее напряжение и становилась его свободой. Внешность Рэя была обманчива. Под блестящей, взрывоопасной, шутовской оболочкой скрывался глубоко серьезный человек - и этот человек был в отчаянии. Рэй никогда не слышал ни об ACT (на тот момент этой организации практически еще не существовало), ни о галоперидоле. Прочитав в 'Вашингтон пост' статью о тиках, он 136 самостоятельно диагностировал свою болезнь. Когда я подтвердил диагноз и заговорил о приеме галоперидола, то, несмотря на некоторую настороженность, он воодушевился. Мы договорились сделать пробную инъекцию, и оказалось, что Рэй необычайно чувствителен к галоперидолу. Под действием всего одной восьмой миллиграмма он на целых два часа практически освободился от тиков. После такой удачной пробы я назначил ему этот препарат три раза в день по четверти миллиграмма. На следующей неделе Рэй явился ко мне с синяком под глазом и разбитым носом. - Все это ваш чертов галоперидол! - мрачно заявил он. Даже такая ничтожная доза вывела его из равновесия, сбила с ритма, нарушила его чувство времени и сверхъестественно быстрые рефлексы. Как и многих туреттиков, его занимали крутящиеся предметы, в частности, вращающиеся двери, через которые он молнией проносился взад и вперед. Из-за галоперидола он потерял сноровку, не рассчитал скорость и разбил нос. Кроме того, многие из тиков вовсе не исчезли, но лишь чудовищно замедлились и растянулись во времени: Рэй утверждал, что его могло 'заклинить посреди тика', в результате чего он оказывался в почти кататонических позах (Ференци* как-то определил кататонию как антитикозное состояние, а сами тики предложил называть 'катаклонией'). Даже