льную гинастику, направленную на расправ╜ление легкого (раздувание резиновых баллонов и др ) Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего де╜фект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость. Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован╜ных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру╜ется полость. Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного через контрапертуру. Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается. При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хрони╜ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной оценки общего состояния боль╜ного и хорошей предоперационной подготовки. ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первич╜ные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы саркомы или рака дру╜гих органов в плевру. Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опу╜холевых поражений и среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как мезенхимальными, так и мезотелиальными. Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома, невринома, хондро╜ма, остеофиброма, ангиома и др.). Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преобла╜данием эпителиального (рак) или фиброзного (саркома) компонен╜тов. Иногда злокачественные опухоли имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы (саркокарци-номы). Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных. Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей гистологической картине, в зна╜чительной степени представленной фибропластическими элемен╜тами. Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование, заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно доброкачествен╜ные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные). При небольших размерах локализованные мезотелиомы проте╜кают обычно бессимптомно. По мере увеличения опухоли в раз╜мерах возможно появление болей в груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари -- Бамбергера). При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция новообразования с последующим цитологическим или гистологи╜ческим исследованием, а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия. При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиниче╜ская картина определяется локализацией и размерами образова╜ния. При опухолях больших размеров возможно развитие синдро╜ма Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней полой вены). Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обус╜ловленные компрессией органов. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций. Патологическая анатомия: диффузный рост опухо╜ли обусловливает ее обширное распространение по плевре и лим╜фатическим путям последней, что сопровождается образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовле╜кает в процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных мезотелиом характерно раннее пораже╜ние обращенных друг к другу висцерального и париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения мелких сосудов геморраги╜ческий. Клиника и диагностика: заболевание развивается быстро и, как правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием, имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при перемещении тела из горизонтального в вертикальное поло╜жение. Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, на╜рушению проходимости бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для рас╜положения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления экссудата. Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных многоосевого рентгенологического исследования, при кото╜ром обнаруживают на стороне поражения плоскую пристеночную тень. При пункции плевры и получении экссудата цитологическое исследование подтверждает диагноз. Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и плевры. Считают, что клиническая симпто╜матика при ней развивается быстрее, чем при раке. Лечение: единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является плеврэктомия -- при поражении парие╜тальной плевры или плевропульмонэктомия в тех случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило, малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций. Вторичные метастатические опухоли. Возможны три пути распространения опухоли на плевру: 1) имплантационный (с ок╜ружающих органов и тканей), 2) лимфогенный (наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный. Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита или в виде множественных или солитарных узелков. В начальной стадии клиническая картина вторичного опухоле╜вого процесса в плевре схожа с таковой при сухом плеврите -- появляются боли на пораженной стороне, иногда шум трения плев╜ры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретаю╜щий геморрагический характер; возникает одышка, не соответ╜ствующая количеству экссудата. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления при цитологическом исследовании экссудата опухоле╜вых элементов, идентичных по структуре первичной опухоли. Лечение: симптоматическое. СРЕДОСТЕНИЕ Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой, спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и зад╜ний отделы. В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы. ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Кли╜ника и диагности╜ка: клинические про╜явления травмы зави╜сят от того, какой ор╜ган средостения по╜врежден, интенсивности внутреннего или на╜ружного кровотечения При закрытом повреж╜дении средостения прак╜тически всегда бывают внутренние кровоизли яния с формированием гематомы, которая мо╜жет приводить к сдав-лению жизненно важ ных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного симпати╜ческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника, диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в соответствующих разделах. Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развитие под╜кожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгеноло╜гическом исследовании видно смещение средостения в ту или дру╜гую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений) при╜меняют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос╜ных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что сопровождается соответствующей симпто╜матикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эм╜физемы. При открытых повреждениях средостения показано хирур╜гическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег╜моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения. Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха╜рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локали╜зация болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли╜вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели╜чение СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения. Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра╜нение причины, вызвавшей острый медиастинит. При открытых по╜вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова╜нием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле╜чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали╜зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей╜ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному ("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких пита╜тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про╜веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый. Клиника и диагностика: симптоматика обычно скуд╜ная -- температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического ме╜диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста╜ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз основывают на данных анам╜неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши╜рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло╜гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по╜лой вены. Лечение: у большинства больных медикаментозное, на╜правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера╜пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу╜чевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур╜гическому лечению -- удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхож╜дению опухоли средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы); мезенхимального происхож╜дения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли, развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов сре╜достения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы (лимфоидные, эпителиальные, сме╜шанные). Кроме того, опухоли средостения возникают в резуль╜тате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриоге╜неза, паразитарные (эхинококковые). Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сход╜ная клиническая картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих новообразова╜ний. Для. упрощения диагностического поиска необходимо учи╜тывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист средостения. Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3. Верхнее средостение Переднее средостение Среднее средостение Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают бессимптомно и могут быть выявлены толь╜ко при профилактическом рентгенологическом исследовании груд╜ной клетки. До 40% опухолей средостения в момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхатель╜ных путей. При сдавлении симпатического нервного ствола появ╜ляется симптом Горнера'; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, наруше╜нием функции тазовых органов. При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и средосте╜ния, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва стенок истонченных соответствую╜щих мелких вен нередко возникают носовые, пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли, спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагности╜ки -- верхняя кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, медиастиноскопию, компью╜терную томографию. Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом лежащие образования, могут быть симпто╜мы, зависящие от структуры самого новообразования. При опухо╜лях вилочковой железы нередко на первое место выступают симпто╜мы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в разме╜рах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средосте╜ния, нередко появляется выпот в плевральных полостях, характер╜но повышение температуры тела. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом диагностики является комплексное рентге╜нологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография). Иногда уже характерные локали╜зация, форма, размеры опухоли с учетом пола, возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный диагноз. Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами помогает в большинстве случаев компьютер╜ная томография.Она дает возможность получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне. При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения характера патоло╜гического процесса показано применение специальных метопов исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от целей, которые они преследуют. Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними органами средостения могут быть применены следующие методы Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после введения в него газа В зависимости от рас╜положения опухоли газ вводят через прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не нахо╜дился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их деформация вслед╜ствие прорастания опухоли Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по рентгенограмме отличить опу╜холь от опухолей и кист средостения. Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены. Для получения биопсийного материала и установления окон╜чательного диагноза могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях операционной. Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биоп╜сии лимфатических узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфатических узлов средостения или опухоли, рас╜полагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой. Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной бли╜зости от грудной стенки. Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукоят╜кой грудины обнажают трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати ческих узлов средостения Эффективность данного метода достига╜ет 80%. Парастернальная медиастинотомия параллельно краю груди╜ны делают разрез длиной 5--7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная ме╜диастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов переднего средостения. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения) по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация -- заднее сре╜достение Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки. Нейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки, часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными. Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы (симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы). Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу "песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной полости на сто╜роне поражения. До операции получить клеточные элементы опу╜холи, как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения. Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Внутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения. На его долю приходится 10--15% всех опухолей средостения. В 15--20% случаев узел расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущест╜венно у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения. Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов, нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного при гло╜тании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в проти╜воположную сторону. Наиболее информативно для диагностики -- сканирование с I. В ткани щитовидной железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на сканограмме. В связи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации показано оперативное лечение -- удаление зоба шей╜ным или трансстернальным доступом. Тимомы встречаются у 10--12% больных с опухолями сре╜достения, а среди всех опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в основном у людей зрелого возраста. Термин "тимома" является собирательным и включает в себя несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы, веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и злокачественными. Однако гистологическое понятие "доброкачест╜венная тимома" не всегда соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего ро╜ста доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно. В клинике заболевания, кроме I "компрессионного синд╜рома", выявляют боли в грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную анемию, агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10--50% больных с тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость ске╜летной мускулатуры и преобладание наруше╜ний жевания, глотания, речи, дыхания, разви╜тие мышечной гипотро╜фии. Для миастении характерно уменьшение слабости после введе╜ния больному антихолинэстеразных препа╜ратов. Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при которой выявляют опухолевый узел, ис╜ходящий из вилочковой железы. У детей из вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время про╜текают бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией. Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не менее выявлена четкая взаимосвязь ги╜перплазии вилочковой железы и миастении Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75% больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния. Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее частая их локализация -- правый или ле╜вый (реже) кардиодиафрагмальный угол. Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле могут возни╜кать нарушения сердечной деятельности аритмии, кардиалгии Лечение оперативное -- удаление кисты. Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5--8% больных с опухолями средостения. Эти новообразования возникают вслед╜ствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой волок╜нистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнару╜живают бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе несколько различ╜ных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти опу╜холи расположены в переднем средостении. Лечение оперативное -- удаление кисты или опухоли. Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7--8% опу╜холей средостения). Появляются в период внутриутробного раз╜вития и формируются из дистопированных зачатков кишечного или бронхиального эпителия. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам, обычно позади бифурка╜ции трахеи Клиническая симптоматика возникает по достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание. Рентгенологически выявляется округлая тень, при╜мыкающая к трахее. Особенно хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в брон╜хиальное дерево оно заполняет полость кисты. Лечение хирурги╜ческое -- иссечение кисты Показания к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может начаться рост злокачественной опухоли. Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов пер╜вичной кишечной трубки, локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода, тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут подвер╜гаться нагноению с последующим прорывом их в полость пери╜карда, плевры, полых органов средостения. Наиболее информатив╜ный способ диагностики -- пневмомедиастинография. При этом вы╜являют связь патологического образования с трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития ослож╜нений показано оперативное лечение -- удаление кисты. Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опу╜холями средостения. Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы. Излюбленная их локализация -- правый кардиодиафрагмальный угол. На рентге╜нограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца. При проведении дифференциального диагноза с опу╜холью легкого, кистой перикарда наиболее информативны искус╜ственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При исполь╜зовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование (липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и . диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Ле╜чение хирургическое -- удаление опухоли. Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средо╜стения и у 20--25% больных со всеми злокачественными ново╜образованиями средостения. Лимфомы развиваются из медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом -- переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфограну╜лематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы за╜болевания обусловлены вначале интоксикацией общее недомогание, слабость, субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел "Заболевания селезенки"). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В диагностике наиболее информативны рентгеноло╜гическое исследование, медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического узла. Хирургическое ле╜чение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях заболевания применяют луче╜вую терапию и химиотерапию. Вторичные опухоли средостения -- метастазы злокачественных опухолей органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами больших размеров возникают различ╜ные компрессионные синдромы -- чаще всего синдром верхней по╜лой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в средостении существенно снижает эффективность хирур╜гического лечения и его целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный. СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища и несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объема соответственно. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудо╜чек через предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапа╜ном В клапане различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниями прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами, соединенными с тремя папиллярными мышцами. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое веноз╜ное отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек. Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана также удерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам -- передней и задней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно разделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана. Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Свободные края створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способ╜ствующие герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу. Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ее имеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 мм Ниже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и основанием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшие анатомические образования -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулярный узел Ашоффа--Тавара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) Межпредсердная перегородка продолжается в межжелудочковую перего╜родку. В последней различают мышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана у комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудоч╜ковую части. Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарная артери-я начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного синуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым пред╜сердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, рас╜полагаясь в передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, пово╜рачивает на диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у осно вания левого ушка по левой венечной борозде и заканчивается 1 2 ветвями на задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвы устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу пра╜вого желу ючка, проходит к краю сердца. Затем она по задней правой венечной борозде достигает задней межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудоч╜ковую ветвь, которая анастомозирует с передней межжелудочковой артерией Вены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое пред╜сердие и правый желудочек. Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов -- сократительного миокарда и проводящей системы. Синусовый узел (Кейта--Флака) находится в стенке правого предсердия между устьями полых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбрио╜нальных волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. Импульс от синусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу (атриовентрикулярному узлу Ашоффа--Тавара ). Предсердно-желудочковый узел имеет такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и эластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс. Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой пере╜городки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки. Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю среднюю и заднюю ветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густую сеть волокон Пуркинье Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердии вызывая их сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочкового узла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передается на предсердно желудочковый пучок Через 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокарда желудочков после чего наступает систола. Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совершается систола предсердий. Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическим объемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений в минуту -- минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца деленный на площадь поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечным индексом Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела [л (мин ∙ м2)] Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин ∙ м2)] В покое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин ∙ м2) При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться в 5-10 раз. Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а в правом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст В норме как между левым желудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловлено затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердии желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальные ме