как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуж╜дения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфа╜гия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слю╜ны, прием большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пи╜щеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном на╜клоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо╜го пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера. Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохож╜дения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда сни╜маются атропином или нитроглицерином, что позволяет предполо╜жить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обу╜словлены эзофагитом. У больных как с острым, так и с постепенным началом заболе╜вания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наи╜более частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых -- наличием грубых и нерав╜номерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены не╜сколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии. Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспира-ционные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Осо╜бенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны ослож╜нения, вызванные сдавлением расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др Б. В Петров╜ский выделяет четыре ста╜дии заболевания : I стадия -- функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пи╜щевода не наблюдается; II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода, III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширением пищевода, IV стадия резко выра╜женный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом. Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическoe исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы.. При бесконтрастном рентгенологическом ис╜следовании грудной клет╜ки больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут ствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя переверну╜той свечи", "мышиный хвост") Складки слизистой обо╜лочки в области сужения сохранены Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в различной степени У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок. Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, вы╜явить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с дру╜гими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопичеекая картина зависит от длительности заболевания. В начале бо╜лезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых боль╜ных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки вос╜паления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный ха╜рактер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена. Эзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сок╜ратительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболева╜ния. Исследование проводят с помощью специального многоканаль╜ного зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катете╜рами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутри-пищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу рас╜пространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент от╜крывается и давление снижается. После прохождения перисталь╜тической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение пе╜ристальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные спасгнческие сокращения, большое количество местных -- вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отме╜чают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии снижают тонус пище╜вода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бы╜вают отрицательными. Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии первым симпто╜мом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная регургитация. При ахалазии аппетит у большин╜ства больных бывает сохранен, редко наступает значительное по-худание. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто╜логического и цитологического исследования полученного ма╜териала. При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз. Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сто нозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне ту╜ловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминального отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагноза имеет эзофагоскопия. Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой ин╜фекции, травмы характерны соответствующий анамнез и рентгено╜логическая картина. При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи но пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищевода вне его терминального отдела, механизм рас╜крытия кардии не нарушен, спастические сокращения нередко при╜чудливо деформируют просвет пищевода (псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не наблюдают. У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются сими томами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургита╜ция, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз. Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механичс ски и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можно добиться путем при╜менения препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитрита При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пище╜вода слабым раствором антисептиков Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др. Основной метод лечения ахалазии кардии -- кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии за╜болевания Противопоказанием к ее использованию являются, пор╜тальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся по╜вышенной кровоточивостью Наибольшее распространение в СССР в настоящее время получил пневматический кардиодилататор, ко╜торый состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон Диаметр баллона от 25 до 45 мм Давление в системе создают грушей и контролируют манометром В начале лечения применяют расшири╜тели меньшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствии применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300--320 мм рт ст Длитель╜ность процедуры растяжения кардии 30--60 с, промежуток между сеансами 2--4 дня Обычно во время растяжения больные испыты вают умеренную боль за грудиной и в подложечной области После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического иссле╜дования Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требу╜ющих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70% больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения. Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему являются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расшире╜ния кардии, 4) выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение, S-образное искрив╜ление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии. Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее время из всех предложенных операций приме няют только те, которые основаны на идее внеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мы шечной оболочки терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8--10 см Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазии кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности выполнения пластической операции Эзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обуслов╜ленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин и в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всех функцио╜нальных заболеваний пищевода. Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболева╜ниями (язвенная болезнь, новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа пищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствие этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Вы╜деляют также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являются нарушения функции нервной системы и иннерва╜ции пищевода. Патологическая анатомия: макроскопические изме╜нения в пищеводе отсутствуют или имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки пищеводной стен╜ки. При микроскопическом исследовании выявляют значительные дистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод. Характер поражения нервных стволов и сплете╜ний пищевода при эзофагоспазме и ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний. Клиника и диагностика: в клинической картине забо╜левания преобладают боли, которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеют различную интен╜сивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др. Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать дан╜ное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых хуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во время сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшого количества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной, съеден╜ной за несколько часов до регургитации или накануне. Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок", "псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пище╜вода выше и ниже суженных участков не изменен, стенки пище╜вода эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перис╜тальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных рентгено╜логических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики. Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочка пищевода не изменена или имеются признаки воспаления. Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сок╜ращения. Постоянно определяется рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии). Фармакологическая про╜ба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна. У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пище╜водного отверстия диафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнением эзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии. Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усили╜вается, то исчезает почти бесследно. При вторичной (рефлектор╜ной) дискинезии пищевода ее симптомы обычно проходят при из╜лечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена. Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексное лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение щадящей дие╜ты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов, физио╜терапевтических процедур. При отсутствии положительного эффек╜та от консервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) до уровня дуги аорты. Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с на╜рушением замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и органических изменений пищевода. Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней про╜ходимостью". Для продвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт. ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до 80 мм рт. ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Оно обусловлено тоническим сокращением циркулярных мышечных во╜локон, препятствующим желудочно-пищеводному рефлюксу. Наи╜большее значение имеет поддиафрагмальная часть физиологиче╜ской кардии, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическое расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильного функционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданию желудочного со╜держимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистой розетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличие клапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода с желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пищей и др. Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую к рефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы"). Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обус╜ловлено повторными воздействиями на слизистую оболочку пи╜щевода желудочного сока, а также желчи, кишечного или панкреа╜тического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части боль╜ных связан с нарушением замыкательной функции физиологиче╜ской кардии, у других возникает после различных хирургиче╜ских вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при гры╜жах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите. Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отек слизистой оболочки, в тяже╜лых -- воспалительные изменения не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в ряде случаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными. Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед за изжогой появля╜ется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием на воспаленную слизистую оболочку пищевода же╜лудочного или кишечного сока с желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и эзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спи╜ну, между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация пи╜щевых масс и желудочного сока в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия, способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это позволяет дифференциро╜вать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных вод, соды, слабых растворов соляной или орга╜нических кислот (при забросе в пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является пустая от╜рыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии, которые вначале обусловлены функциональными наруше╜ниями, а затем выраженным воспалительным отеком слизистой обо╜лочки и развитием рубцовых изменений в пищеводе. Рубцовое су╜жение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными симп╜томами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания. Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистита и др., то в клини╜ческой картине могут преобладать симптомы основного заболе╜вания. При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с рвотой или меле╜ной) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести к рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию грыжи пище водного отверстия диа╜фрагмы. Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания, данных рент╜генологического исследо╜вания и эзофагоскопии. Рентгенологическое иссле╜дование позволяет обна╜ружить желудочно-пищеводный рефлюкс, особен╜но при исследовании боль╜ных а положении лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточная эластичность стенки пораженно╜го участка, сужение просвета пищевода и др.) При эзофагоско╜пии отмечают различной степени и распространенности воспали╜тельные изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нор╜мальная слизистая оболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; II стадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярные дефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). При эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение перисталь╜тики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный реф╜люкс, который также может быть подтвержден данными внутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе "Специальные методы исследования"). Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофа╜гита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Боль╜ным рекомендуют избегать положений тела, облегчающих возникно╜вение рефлюкса, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз в день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие, обволакиваю╜щие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и анемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование. При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной терапии показано хирур╜гическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену. Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных. ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДА Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболе╜ваний глотки и пищевода. Чаще заболевают мужчины, преиму╜щественно среднего и пожилого возраста. Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действие пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех случаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие у больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской области, сером бугре). Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода непосредственно над кардией или не╜сколько выше. Они обычно одиночные, но могут быть и множест╜венными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не превышает 0,5--1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая или слегка овальная. Слизистая оболочка во╜круг язвы воспалена, дистальный край язвы подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет пище╜вода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека сли╜зистой оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопро╜вождается еще более значительным сужением просвета пищевода. В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Баррета), у некоторых больных отмечается одно╜временное продольное сморщивание пищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак. Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возника╜ет желудочно-пищеводный рефлюкс. Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспали╜тельным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма. Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктуре пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течение заболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды. Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение, малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляется дисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и образованию грыжи пище╜водного отверстия диафрагмы. У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в сре╜достение, значительно реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную полость Перфорация проявля╜ется внезапной болью за грудиной или мечевидным отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфи╜земой, тахикардией При рентгенологическом исследовании опреде╜ляют затекание контрастного вещества в средостение или в плев╜ральную полость. Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% боль╜ных. При выделении алой крови изо рта трудно провести диф╜ференциальный диагноз с легочным кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать цвет кофей╜ной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотече╜ние от желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и закончиться смертью больного На фоне хрони╜ческой язвы пищевода может развиться рак. Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить на╜личие пептической язвы пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие ниши с воспалитель╜ным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление перисталь╜тики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой, конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагноз пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и злокачественной опу╜холью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия, эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеров следует исключить дивертикул пище╜вода, для которого характерно выявляемое при рентгенологи╜ческом исследовании постоянство его формы и величины, отсутст╜вие участка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развития нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях центральной нервной сис╜темы, пролежнях, а также язвах, образующихся при туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода. Лечение: большинству больных с неосложненной пепти╜ческой язвой пищевода проводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты, вита╜мины, седативная терапия В период стихания клинических симп╜томов и рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуля╜цию кровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хороший эффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведение профилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания (перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распро╜страненные стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобре╜тенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических изменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пи╜щеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного дав╜ления, возникающего во время его сокращения. Развитие фрак╜ционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окру╜жающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) Тракционный ме╜ханизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинные дивер╜тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляю╜щее большинство дивертикулов приобретенные, врожденные дивер╜тикулы встречаются крайне редко. При нарушениях моторики пи╜щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникаю╜щие только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают. Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода. Патологическая анатомия: глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ниж╜нею констриктора глотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверху m.cricopharyngeus, а с боков -- про╜дольными мышечными волокнами пищеводной стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верх╜него пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышеч╜ных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внут╜ренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы. Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. Дно дивертикула обычно направлено вверх и сращено с со╜седними органами, стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована. Эпифренальные дивертикулы у большинства больных распола╜гаются на передней или на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму. Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистая оболочка у боль╜шинства больных не изменена Сращений дивертикулов с сосед╜ними органами обычно не отмечается. Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мере уве╜личения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистен╜цию, уменьшается при надавливании, после приема воды при пер╜куссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтан╜ная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных может развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущени╜ем нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты При длительной задержке пищи в дивер╜тикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства боль╜ных нарушается питание, что приводит их к истощению. Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение, возможны явления дисфагии, боли за груди╜ной или в спине, при хроническом дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого. Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но могут проявляться болями за нижней час╜тью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одыш╜кой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пище╜вода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без сущест╜венного прогрессирования. Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флег╜моны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки ди╜вертикула, развитие в нем полипов, малигнизация его стенки. При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики ди╜вертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое ис╜следование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходи╜мости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой обо╜лочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в ди╜вертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому ле╜чению проводят консервативную терапию, направленную на профи╜лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полно╜ценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей После еды сле╜дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании полос╜ти дивертикула. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пище╜вода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длитель╜ная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион╜ный доступ: при глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мы╜шечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции составляет 1--1,5%. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА Доброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко. Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристено