чными (интрамуральными). По гистологическо╜му строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные по╜липы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные -- в ниж╜них двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухо╜лей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, раз╜вивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место среди доброкачественных интраму╜ральных образований пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостен╜ные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилин╜дрическим или плоскоклеточным эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в ре╜зультате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров. Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгено╜логическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Клиниче╜ские их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на сосед╜ние. органы). Наиболее частый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она на╜блюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия может но╜сить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или пере╜полнения за грудиной, диспеп╜сические явления. При опухо╜лях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, мо╜жет возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой обо╜лочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно кровоте╜чение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания опухолью органов сре╜достения (трахеи, бронхов, серд╜ца, блуждающих нервов) мо╜гут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и дру╜гие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода. Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клиничес╜кой картины заболевания, дан╜ных рентгенологического иссле╜дования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следую╜щие рентгенологические приз╜наки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластич╜ности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинемато╜графическом исследовании доброкачественное образование пище╜вода при глотании смещается кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным круп╜ным артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль, осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригиднос╜ти стенок пищевода. Изъязвление слизистой оболочки при добро╜качественных интрамуральных опухолях и кистах пищевода на╜блюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообра╜зованиях. Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с воз╜можностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окру╜жающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации пока╜зано хирургическое лечение. Опухоли небольших размеров на тон╜кой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участ╜ком стенки пищевода При интрамуральных опухолях и кистах пи╜щевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без по╜вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие. РАК ПИЩЕВОДА Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, зло╜качественная невринома и др ) приходится около 1%. Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще все╜го развивается в возрасте 50--60 лет В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе -- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого. Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболевае╜мости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так╜же геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздра╜жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо переже╜ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возник╜новению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у больных с дивертику╜лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони╜ческого пептического эзофагита Всегда подозрительны на возмож╜ность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см "Пептические язвы пище╜вода") Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пище╜вода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами╜нов B2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведе╜нием повторных биопсий для микроскопической диагностики. Патологическая анатомия: рак пищевода развива╜ется чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте -- нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста. Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опу╜холи имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, по╜хожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, под╜вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развити╜ем стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ╜язвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значи╜тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени. Распространение рака пищевода происходит путем непосредст╜венного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертель╜ному кровотечению при прорастании опухоли в аорту. Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10--15 см от видимой гра╜ницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают╜ся поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо╜ложенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, при╜корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при ра╜ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всег╜да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встреча╜ются в печени, реже -- в легких, костях и других органах. Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи╜щевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива╜ется коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище╜вода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы). Международная классификация рака пищевода предусматрива╜ет характеристику опухоли по системе TNM. Т -- первичная опухоль TIs -- преинвазивная карцинома. ТО -- нет проявлении первичной опухоли. Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро╜странения опухоли нет. Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы╜зывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище╜вода. Внепищеводного распространения опухоли нет. ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры. N -- регионарные лимфатические узлы NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву╜сторонние. N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 -- фиксированные лимфатические узлы. М -- отдаленные метастазы МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру╜гие органы. M1 -- имеются отдаленные метастазы. M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы. M1b--другие отдаленные метастазы. Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пище╜вода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают при эндофитных опухолях. В на╜чальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или времен╜ную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устра╜няет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужид╜кую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пи╜щеводе, чувство "царапания" за грудиной, болезненность на уровне поражения. Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за гру╜диной тупого тянущего характера возникают во время приема пи╜щи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за груди╜ной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмиро╜ванном пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пи╜щи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки пище╜вода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливаю╜щиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружаю╜щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпати╜ческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей могут быть метастазы в позвоночник. Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из непереварен╜ной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пище╜вода в области физиологической кардии. Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, возникает в результате рефлекторного возбужде╜ния слюнных желез при раздражении рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%), анемия) являются следствием голодания и ин╜токсикации. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростра╜нения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпати╜ческого нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блужда╜ющего нерва может вызывать брадикардию, приступы кашля, рво╜ту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва сопровожда╜ется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плече╜вого сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровождается изменени╜ем звучания голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жид╜кости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит, медиастинит, перикар╜дит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспалительных легочных осложнений. Клиниче╜ское течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности -- час╜тые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прораста╜ния опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический нервы, позво╜ночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес╜кой кардии у больных отмечается тошно╜та и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота. Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзор╜ной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего средо╜стения в косых положениях на фоне га╜зового пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого иссле╜дуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бария. В начальной стадии ра╜ка определяют на вднои из стенок пище╜вода дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При цирку╜лярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое име╜ет вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опреде╜ляют овальный дефект наполнения, вытя╜нутый по длиннику пищевода, с депо ба╜рия (изъязвлением). При больших опу╜холях характерными рентгенологическими признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое исследование с помощью элек╜тронно-оптического преобразователя. Выше опухоли пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентге╜нологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позво╜ляет исключить рак пищевода. У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные формы рака могут выгля╜деть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтри╜рующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальней╜шем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухо╜ли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неров╜ными изрытыми краями. Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой оболочки, суже╜нием просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить для исследования кусочек тка╜ни при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое иссле╜дование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у боль╜шинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожо╜гов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез. Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии". Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анам╜нез. При рентгенологическом исследовании контуры пищевода вол╜нистые, сужение распространяется на большом протяжении. Боль╜ным показана эзофагоскопия для исключения малигнизации. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие заболевания, сопро╜вождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биоп╜сией. При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическое и эндо╜скопическое исследования указывают на отсутствие изменений сли╜зистой оболочки пищевода. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухоля╜ми заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода явля╜ется его смещение Даже значительное увеличение соседних орга╜нов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменени╜ем клетчатки средостения), возникающим после воспалительных за╜болеваний легких и лимфатических узлов средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические заболе╜вания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них развивается быстро. При рентгенологическом исследова╜нии контуры суженного участка пищевода ровные, реже -- волнис╜тые, рельеф слизистой оболочки сохранен, стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень уплотненной склерозированной клетчатки. При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз возможен только пос╜ле эзофагоскопии с биопсией. Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутст╜вующих заболеваний Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов заболевания Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прора╜стание опухолью соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончатель╜но ясной только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии. При раке среднегрудного отдела пищевода производят опера╜цию Добромыслова-Терека. Из чресплеврального досту╜па удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса). При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее . Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирур╜гическое вмешательство производят через 2--3 нед после окон╜чания лучевой терапии. При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резек╜ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезиро-вание), наложение гастростомы. Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энер╜гий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы из╜лучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на╜ложения гастростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр (6000--7000 рад) при еже╜дневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад), главная цель ко╜торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли. При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных ор╜ганов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровоте╜чении. При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве пал╜лиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода по╜казано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выжи╜ваемость после радикальных операций составляет менее 10%. САРКОМА ПИЩЕВОДА Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, сос╜тавляет 1--1,5% всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%). Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе раз╜вивается лейомиосаркома, ло╜кализующаяся в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную фор╜му. Саркомы могут распола╜гаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средо╜стения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пище╜вода реже, чем раковые опу╜холи. Клиника и диагнос╜тика: дисфагия -- основной симптом заболевания. Боли за грудиной, в подложечной об╜ ласти появляются в далеко за╜ шедшей стадии. Другими про╜ явлениями заболевания быва╜ ют слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемиза- ция. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа кли╜нической картины, данных рентгенологического исследования и эзо╜фагоскопии с биопсией. Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хоро╜шо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболева╜ния проводят симптоматическую терапию. ДИАФРАГМА Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос╜ти нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы). Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо╜жильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь╜ник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич╜ный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате╜ральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нер╜вы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому -- селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо╜жен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях. Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полу╜непарной венам, а также по венам пищевода. Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати╜ческим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа╜тические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то╜нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве╜нозной крови в правое предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе╜зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При перкуссии можно определить уровень расположения диаф╜рагмы, заподозрить перемещение органов брюшной полости в груд╜ную. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра╜вого купола диафрагмы спереди располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см. Вы╜сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере╜менности, асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо╜димости. Высокое стояние одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах. Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции. Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) бывает при параличах и ее релаксации. Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио╜нального состояния используют специальные рентгенологические методы исследования: рентгенокимографию, томографию. О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКТ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорож╜ных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще распо╜лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной по╜лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрица╜тельного внутригрудного давления наступает перемещение в плев╜ральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо проме╜жуток времени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст╜ве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости. Клиника и диагностика, в остром периоде преобла╜дают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагности╜ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль╜ную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд╜ной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, воз╜никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рент╜генологическое исследование является основным методом диагнос╜тики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено╜скопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, за╜тем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконт- растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При по╜вреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования. Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельны╜ми швами из нерассасывающего шовного материала после низведе╜ния брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, гры╜жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжево╜го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие╜тальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф╜рагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естествен╜ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий). Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы╜шении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное про╜странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо╜развитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель╜ную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особен╜но