ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой╜ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало╜жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет╜чатку тампонируют и накладывают эпицистостому. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно╜вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в. брюшную полость. Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может быть осуще╜ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь╜ную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки Над слепыми концами ущемлен╜ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париеталь╜ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо. Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (гры╜жевой флегмоны). Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю╜чается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, ин╜фильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово╜течение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскры╜вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком). Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова╜нием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводя╜щий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осу╜ществляют длительное постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами. Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспече╜ние достаточного оттока отделяемого из раны Использование мощ╜ных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позво╜ляет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры Доста╜точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор╜ной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме╜тода дренирования: техническая простота и доступность. Метод активного хирургического лечения острых гнойных за╜болеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверх╜ности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов. Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв╜ляется проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обыч╜ный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны. Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствитель╜ности к нему возбудителя. Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле╜ния в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После операций, во время которых произво╜дили резекцию кишки, летальность составляет 16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапа-ротомии, летальность достигает 24%. Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен╜но вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного в мо╜мент поступления в хирургический стационар диагностируют пери╜тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишеч╜ных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотече╜ния, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово╜течения. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта. Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот. Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровоте╜чения. Перитонит, внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит"). При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка. При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство. Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут быстро развиться явления кишечной непро╜ходимости и перитонита. Типичный признак ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хрониче╜ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париеталь╜ной брюшиной и рубцовых стриктур, суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием. Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру╜гом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное но╜шение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные). Вследст╜вие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в од╜ной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной кишеч╜ной непроходимости в грыжевом мешке. Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже╜вого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины. При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильт╜рации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источ╜ник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку╜лезной терапии. Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункула, повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже. Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их ос╜ложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции. ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Внутренними грыжами живота называют попадание органов брюшной полости в карманы и щели париетальной брюшины. К внутренним грыжам относят также диафрагмальные грыжи. Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки. В эмбриональ╜ный период развития в результате поворота пупочной петли вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется двенадцатиперстно-тошекишечная ямка (recessus duodenojejunalis--ямка Трейтца). Эта ямка может стать грыжевыми воротами с образованием внут╜ренней ущемленной грыжи. . Грыжи ретродуоденальной ямки (recessus retroduodenalis) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки проникают между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо или влево. Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины в области слепой кишки (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis) или сигмовидной кишки (recessus intersigmoideus). Причинами образования грыжевых ворот могут быть поврежде╜ния во время операций на органах брюшной полости: неушитые щели в брыжейках, в большом сальнике. Симптомы заболевания при внутренних грыжах возникают при непроходимости кишечника, по поводу которой больных оперируют. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верх╜ней или нижней брыжеечных артерий). Грыжевые ворота рассека╜ют на заведомо бессосудистых участках. После осторожного осво╜бождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На перед╜нюю брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер. Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25--30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и нижнюю В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек -- место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока. Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Бо╜гатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровоте╜чения из язв, даже поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются ритоками воротной вены Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии еоединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены При портальной ертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуж╜дающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угля Гиса ("криминальный" нерв Грасси). Она имеет значение в этиоло╜гии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. функциональная ана╜томия слизистой оболоч╜ки желудка. Во всех отделах желудка поверхность слизистой оболочки выстлана цилиндрически-. ми клетками. Они выделяют "види╜мую слизь" -- тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность сли╜зистой оболочки. Слизь облегчает прохождение пищи, защищает сли╜зистую оболочку от механических и химических повреждений. Пленка слизи, поверхностный эпителий яв╜ляются защитными барьерами, за╜щищающими слизистую оболочку от самопереваривания желудочным соком. По секреторной и инкреторной функции различают три желези╜стые зоны. L Кардиальные железы выде╜ляют слизь, благодаря которой обеспечивается скольжение пищево╜го комка. 2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина -- пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 3. Антрадьные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН вне╜клеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. Четко очерченной границы между фундальными и антральными железами нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Область переходной зоны слизистой оболочки особенно чувствительна к действию повреждающих факторов, здесь преимущественно возникают изъязвления. С возрастом происхо╜дит распространение антральных желез в проксимальном направлении, т. е. к кардии, за счет атрофии фундальных желез. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между экзокринными клетками расположены эндокринные клетки: G-клетки вырабатывают гастрин, S-клетки -- секретин, I-кдетки -- холецистокинин--панкреозимин. У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процес╜сом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную. Способность желудочного сока повреждать и переваривать живые ткани свя╜зана с наличием соляной кислоты и пепсина. В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию ринятои пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина. Предохраняют ткани желудка и двенадцатиперстной кишки от аутопереваривния желудочным соком защитный барьер слизистой оболочки, местная тканевая резистентность, интегрированная система механизмов, стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическиефакторы защитного барьера слизистой оболочки: 1) "слизевой барьер", покрывающий эпителий; 2) первая линия защиты -- апикальные мембраны клеток, 3) вторая линия защиты - базальная мембрана слизистой. Механизмы, стимулирующие секрецию соляной кислоты: ацетилходин, гастрин, продукты перевариваемой пищи, гистамин. Ацетилхолин -- медиатор парасимпатической нервной системы высвобождается в стенке желудка в ответ как на стимуляцию блуждающих нервов (в мозговую фа╜зу желудочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции) Ацетил-холин является средним по силе стимулятором продукции соляной кислоты и силь╜ным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток. Гзстрин -- полипептидный гормон, выделяется из G-клеток антрального отдела желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками и повышаег их чувствительность к парасимпатической и другой стимуляции. Освобождение гастрина из G-клеток вызывают парасимпатическая стимуляция, белковая пища, пептяды, аминокислоты, кальций, механическое растяжение желудка, щелочное значение рН в антральном отделе. Гистамин -- мощный стимулятор секреции соляной кислоты. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют и хранят клетки слизистой оболочки (тучные, энтеро-хромаффинные, париетальные). Секреция, стимулированная гистамином, является результатом активации Н2-рецепторов гистамина на мембране париетальных клеток. Так называемые антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, буримамид, метиамид, цимитидин и др ) блокируют действие гистамина и других стимуляторов желудочной секреции. Механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты: антродуоденальный кислотный "тормоз", факторы тонкой кишки (секретин, гастроингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид. Антральный отдел в зависимости от рН содержимого осуществляет ауторегуляцию продукции соляной кислоты париетальными клетками. Выделяющийся из G-клеток гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты, а ее избыток, вызывая закисление содержимого антрального отдела, тормозит высвобождение гастрина. При низком значении рН<2,0 прекращается высвобождение гастрина и секреция соляной кислоты. По мере разбавления и нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом антральных желез при рН 4,0 возобновляется высвобождение гастрина и секреция соляной кислоты. Существует предположение об участии блуждающих нервов в механизме торможения секреции соляной кислоты при закислении содержимого антрального отдела. Поступление кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку является стимулятором для эндокринной функции S-клеток. При рН<4,5 в полости кишки высвобождающийся секретин тормозит секрецию соляной кислоты, стимули╜рует выделение бикарбонатов и воды поджелудочной железой, печенью, железами Бруннера. При нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом в полости двенадцати╜перстной кишки повышается значение рН, прекращается высвобождение секретина и возобновляется секреция желудочной кислоты. Мощным ингибитором секреции соляной кислоты является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Он вырабатывается Д, клетками, относится к семейству секретина. Тормозное действие на секрецию соляной кислоты оказывает желудочный тормозной полипептид (гастроингибирующий полипептид--ГИП). Воз╜растание концентрации ГИП в крови наблюдается после приема жирной пиши и углеводов. В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих сек╜рецию соляной кислоты механизмов продукция соляной кислоты париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержа╜ния кислотно-щелочного состояния в физиологических пределах. Моторная функция Вне фазы пищеварения желудок находится в спав╜шемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц ("рецеп╜тивное раслабление") желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические. Мышцы тела желудка оказывают постоянное слабое давление на его содержи╜мое. Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных желез и перемещают ее в антральный отдел В это время привратниксокращен и плотно закрывает выход из желудка. Рефлюкс желудочного содержи╜мого в пищевод предотвращает сложный физиологический замыкательный меха╜низм, способствующий закрытию пищеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости тела желудка. Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции распространяется в дистальном направлении. Происходит из╜мельчение пищевого комка, смешивание его со щелочным секретом антральных желез Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в двенадцатиперстную кишку Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздей╜ствию соляной кислоты и пепсина. Двенадцатиперстная кишка перед поступлением в нее пищевого химуса не╜сколько расширяется благодаря расслаблению мускулатуры. Таким образом, эвакуация содержимого желудка обусловлена очередностью сокращений и изменений внутриполостного давления в антральном отделе, пилори-ческом канале и в двенадцатиперстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию длительности переваривания пищи в желудке, являются эвакуаторным и замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвраща╜ется рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка и понижают тонус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера Симпатическая нервная система оказывает противоположное действие: тормозит пе╜ристальтику и повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера, секретин и холецистокинин -- панкреозимин вызывают сокращение пилори╜ческого сфинктера. Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки состоят в том, что в желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. Соляная кисло╜та желудочного сока оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка. Антральный отдел желудка, пилорический канал, двенадцатиперстная кишка. Пред╜ставляют единый комплекс моторной активности. В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых ин╜гредиентов. Двенадцатиперстная кишка имеет сущестценное значение в регуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени, в координации деятельности желчевыделительного аппарата. Желудок и двенадцатиперстная кишка, участвуя в межуточном обмене веществ, обеспечивают регуляцию гомеостаза. Являясь главным звеном в гормональной сис╜теме желудочно-кишечного тракта, желудок и двенадцатиперстная кишка оказывают влияние на многообразные функции различных систем организма человека. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудоч╜ного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желуд╜ке содержимое. Исследуют "базальную" секрецию в межпищевари╜тельный период и стимулированную секрецию после введения сти╜мулятора. Секреция жел-удочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат же╜лудка блуждающих нервов, поэтому по показателям "базальной" секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пен-тагастрин, гистамин, инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты фундальными железами. Применение "максимального" гистаминового теста Кея позволяет оп╜ределить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в резуль╜тате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов. Методика "максимального" гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа через каждые 15 мин путем активной аспирации со╜бирают отдельные порции желудочного сока. Затем вводят внутри╜мышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозе из рас╜чета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудочного сока, стимулиро╜ванного гистамином. Для предупреждения побочных эффектов гис╜тамина за 30 мин до его применения вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сока оп╜ределяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную со╜ляную кислоту в титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (в ммоль/ч) по формуле: Дебит НС1 (ммоль/ч) = объем желудочного сока (мл) ∙ свободная НС1 (ТЕ) 1000 Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислоты ограничена, так как широки пределы физиологиче╜ских колебаний. У женщин показатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастом уменьшается секреция свободной соляной кислоты. Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты: "базальная" секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция -- 16-25 ммоль/ч. Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции свободной соляной кислоты, выраженный в процентах. Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка. При ахлоргидрии и выявленной рентгено╜логически "нише" в желудке речь должна идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка. Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудоч╜ного сока. Затем вводят внутривенно инсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2 ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсу╜лина через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л (50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока определяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту. Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч. Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждаю╜щих нервов на желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест ис╜пользуют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии. Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 -- увеличение показателя свободной со╜ляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной секреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увели╜чение стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе сока. При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к желудку. Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования. При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической яз╜вы весьма вероятен. Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод позволяет изучить концентрацию соляной кисло╜ты в разных зонах желудка как натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик, рас╜положенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в об╜ласти антрального отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей способности пилорических же╜лез. Определяют "базальную кислотность" и кислотность после вве╜дения стимуляторов. Рентгенологическое исследование является первым важным ме╜тодом исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, приме╜няемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. Рентгено╜логическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование производят натощак. После обзорной рентгеноскопии в усло╜виях естественной контраст╜ности больному дают конт╜растную взвесь. Изучение состояния органов проводят в различных проекциях при вертикальном и горизон╜тальном положениях боль╜ного, а при необходимости (по показаниям) и в поло╜жении на спине с опущен╜ным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга). Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, пери╜стальтику, контуры органа, эластичность стенок, функ╜цию привратника, сроки пер╜воначальной и последующей эвакуации, смещаемость (активную и пассивную), болезненные зоны. Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка. Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желуд╜ка, начинается в верхней части тела желудка и про╜ходит по стенкам желудка до привратника. Различают перистальтику глубокую (сегменти╜рующую), средней глубины, поверхностную, оживленную (с укоро╜ченным ритмом) и вялую (с удлиненным ритмом). Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдель╜ными порциями и заканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого желудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительно медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение не╜скольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние на тонус или перистальтику. Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора), ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перисталь╜тики применяют 1 мл 0,05% раствора прозерина. Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа слизистой оболочки производят раздувание воз╜ духом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 г лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия (питьевой соды)], кото╜рую-больному дают внутрь. . Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в свя╜зи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистоло╜гического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в двенадцатиперстной кишке. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Пилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. При╜вратник резко утолщен. У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочным содержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре живота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. При рентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз прив╜ратника, задержку эвакуации из желудка. Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратника стенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладывают швы в поперечном направле╜нии). Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отвер╜стия диафрагмы могут быть причиной изменений формы и поло╜жения желудка. При задержке опускания желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы форми╜руются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудного желудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические про╜явления -- боли в эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции пищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи"). Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертику╜лы представляют выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки. Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа из полости органа. Образуются они при недо╜статочности мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеют мешковидную форму. Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в размерах, могут приобретать мешковидную форму. Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячива╜ний стенки до 5 см в диаметре; с узким или широким входным от╜верстием. Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части на задней стенке (до 70%). В двенадцатиперст╜ной кишке локализуются чаще в нисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно. Клинические симп╜томы возникают при дивертикулите, который может быть катараль╜ным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфора╜ция с развитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. При дивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани. Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъ╜язвлении проявляются признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи). Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке, прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство с дуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливает нарушения функ╜ции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть при╜чиной развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной бо╜лезни, панкреатита. Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатический проток. И хотя диверти╜кулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметь в виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции. Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при пе╜реполнении и воспалении могут сопровождаться симптомами вы╜сокой обтурационной кишечной непроходимости. Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоско╜пическом исследовании. На рентгенограммах выявляют дополни╜тельную тень овальной или округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может исчезнуть или остается в течение различного времени. Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор метода операции производят в зависимости от характера осложнения, локализации дивертикула. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В желудок и двенадцатиперстную кишку инородные тела могут попадать через рот или через стенки при их повреждении. В желудке находят различные предметы, чаще проглоченные больными в бессознательном состоянии или в состоянии опьянения. Дети, играя, иногда