асность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита. Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита. В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: первый период -- первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период разлитого перитонита. Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отвер╜стия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфо╜рации язвы. Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная, "кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной остается прико╜ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок. Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих слу╜чаях из эпигастральной области распространяется на левую поло╜вину живота, а затем на весь живот. Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключич╜ные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается. Темпера╜тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено. Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хоро╜шо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по╜перечном направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц брюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы. Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса -- передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы. У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напря╜жение мышц брюшной стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опья╜нения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке. Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный. Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим -- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных). Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, про╜шедшего с момента перфорации язвы При перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле ния перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение "печеночной тупости" можно обна╜ружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата. При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена сбоку от печени. Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого осложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки, исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства больных наличие язвенного анамнеза. Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см. "Дифференциальный диагноз") Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация живота болез╜ненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины. Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево. Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более). Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40╟С). Пульс значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный. Перистальтика отсут╜ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища). Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости. Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки. В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитони╜том (острым деструктивным холециститом, деструктивным панкреа╜титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов) Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в эпигастральной области. Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о перфора╜ции опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области. Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с само╜го начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повы╜шением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления. Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет "доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона). Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации язвы. При рентге╜нологическом исследовании во время перфорации язвы наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците максимальная выраженность симпто╜мов определяется в правой подвздошной области и не бывает рез╜кого напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгено╜логическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнару╜женных симптомов, погрешности в клиническом исследовании боль╜ного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи. Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечно╜сосудистых заболеваний. Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивает╜ся коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректаль╜ном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий лейкоцитоз. Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожи╜лого возраста. Внезапно возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвиж╜ное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление сни╜жено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена. Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в моче╜точниках. При хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника. Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между лопатками. Сос╜тояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеноч╜ная тупость" сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются. Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине жи╜вота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела по╜вышена до 38--40╟С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 ∙ 109/л, или 20000 и бо╜лее) со двигом формулы белой крови влево. При рентгенологиче╜ском исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии. Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воз╜дух в плевралкной полости и коллабированное легкое. В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфо╜рации язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты"). Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором об╜разовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желуд╜ке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. В начале осложнения появляются типичные признаки перфора╜ции язвы в свободную брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напря╜жение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Диагноз: основывают на наличии незначительного напря╜жения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшество╜вавшего этому приступа острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнару╜жить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут, больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободе╜ния прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться. Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая резкая, как при попадании со╜держимого в свободную брюшную полость. При объективном ис следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и напряжение мышц брюш╜ной стенки. Свободная жид╜кость в брюшной полости не выявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическом исследо╜вании свободный газ в брюшной полости не опре╜деляется. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и вскрытии абсцесса наступа╜ет выздоровление. Когда из сальниковой сумки содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы опериру╜ют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку. Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного. В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение. Категорически противопоказано введе╜ние наркотических препаратов. Они могут затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть минимальным. Ушивание язвы должно выполняться при распространенном пе╜ритоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопут╜ствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических признаков хрони╜ческого процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессо╜вых и лекарственных язв. Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длитель╜ный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжитель╜ную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стен╜ке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред╜почтение следует отдавать самому простому -- стволовой вагото╜мии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружно╜стью привратника. Применяют два основных метода пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея. Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную сек╜рецию. Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенад╜цатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении хрониче╜ской язвы желудка . Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспира╜ция остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, про╜мывание растворами антисептиков) (см. "Перитониты"). Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, сос╜тояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюш╜ной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосред╜ственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесооб╜разнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время опера╜ции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов -- двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоян╜ную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-элек╜тролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологи╜чески определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки Пилородуоденальный стеноз Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательное суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после проведенного курса противоязвенного лече╜ния, когда исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенный анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия). Клиника и диагностика: в клиническом течении сте╜ноза различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содер╜жимым с выраженным кислым привкусом После рвоты исчезает боль в эпигастральной области При рентгенологическом исследо╜вании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6--12 ч. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяже╜сти и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе. Почти ежеднев но возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты. Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляе╜мость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. При физикальном исследовании обнаружива╜ют натощак "шум плеска" в желудке. У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюш╜ной стенки При рентгенологическом исследовании желудок расши╜рен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эваку╜ации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу. Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области, обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынужде╜ны вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлага╜ющиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожне╜ния желудка наступает облегчение на несколько часов Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания. Недоста точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие по ступления продуктов брожения из желудка в кишечник. Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны. Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, пе╜реполненного содержимым, временами можно отметить судорож╜ную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке. При рентгеноло гическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь суль╜фата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступ ления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эваку╜ация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере воз╜можности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное заселение слизистой оболоч╜ки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудка наступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностью адекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количеств желудочно- го сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к про╜грессирующему истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению кислотно-щелочного состояния. Следствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация кровообращения", гипока-лиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме в постели; частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;, бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Сниже╜ние уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериально го давления (преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений, расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при гипокалиемии: удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией связана динамиче╜ская кишечная непроходимость, проявляющаяся метеоризмом. В результате нарушений водно-электролитного баланса и воз╜никающих волемических расстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация, снижается диурез, появля╜ется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция сни╜жается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания. Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающий╜ся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью. Дифференциальный диагноз: проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком же╜лудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследо╜вании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе же╜лудка, отсутствие значительного расширения желудка и выражен╜ной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Однако не всегда удается уста╜новить этиологию стеноза. Следующим диагностическим этапом должна быть операция. Наличие органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции. Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести клинических проявлений, степени расши╜рения желудка и замедления эвакуации, выявленных при рентгено╜логическом исследовании, показано хирургическое лечение. Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может насту╜пить заживление язвы. При компенсированном стенозе больные могут быть оперирова╜ны после короткого (5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка). Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий. 1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида нат╜рия). Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, пока╜затели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый ин╜декс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кис╜лотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин, мочевина. 2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потреб╜ности в калориях. 3. Противоязвенное лечение. 4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желу╜дочного содержимого через зонд 2--3 раза в день). Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отдела желудка устранение непроходимости и создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции опери╜рованного желудка, излечение от язвенной болезни. При выборе метода операции следует учитывать, что клиниче╜ские проявления стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из желудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела. Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селектив╜ная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирую╜щей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок опе╜рациями показана при субкомпенсированном стенозе. Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза. Пенетрация язвы В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завер╜шенную пенетрацию в соседний орган. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным ме╜роприятиям, иррадиация болей. Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб╜людаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч╜ной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш╜ной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации). Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато╜логического соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперст╜ной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язвы Образованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы бе лой крови влево. При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с при╜месью значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной разви╜тия острого холангита, острого холецистита. Во время рентгено╜логического исследования можно обнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков. В результате образования фистулы между желудком и попереч╜ной ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фис╜тула возникает при послеоперационной пептической язве тощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым за╜пахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в испраж╜нениях неизмененной пищи, похудание. При рентгенологическом ис╜следовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы"). Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо╜дит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка двенадцатиперстной киш╜ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется разви╜тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую пахо╜вую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септиче╜ского процесса высокая температура тела, интоксикация. ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцати╜перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв разнообразны. 1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы). 2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы). 3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболе╜ваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ Типичные проявления острых язв гастродуоденальные крово-ечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является -- эзофагогастро-дуоденоскопия. Дифференциальный диагноз: проводят между ал╜когольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастр