ить хирургически М -- отдаленные метастазы МО -- отдаленные метастазы не определяются Ml -- имеются отдаленные метастазы. Р -- гистопатологические критерии (глубина инвазии) p1 -- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного р3 -- опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки. Р4 опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР I стадия -- четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. II стадия -- опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не про╜растает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен В ближайших регионарных лимфатических узлах единич╜ные подвижные метастазы. III стадия -- опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с мно╜жественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия -- опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы. Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается. Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопи╜ческом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнару╜жить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для верификации диагноза. По данным японских авторов, при массовом эндоскопическом обследовании населения частота выявления рака желудка состави╜ла 2 случая на 1000 обследованных, причем ранняя форма рака была лишь у 40% больных раком желудка. По данным 4-го управления Минздрава СССР, введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов позволило увеличить диагностику рака I--II стадий с 25 до 74%. Заболеваемость раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хрони╜ческая язва желудка, полипы желудка); хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желуд╜ка; наличие в семейном анамнезе больных раком; группа крови А(II) у лиц с ахилическим гастритом; действие профессиональных вредностей (химическое производство). Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически подвергаться диспансерному обсле╜дованию с применением рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования. Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений. У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность анамнеза незначительно выраженных симптомов заболевания составляет несколько месяцев. Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы "желу╜дочного дискомфорта": отсутствие физиологического удовлетворе╜ния от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Боль в эпигастральной области -- частый, но поздний симптом заболевания. Интенсивность боли различна. Иногда больной затрудняется охарактеризовать свои ощущения из-за их неопре╜деленности. Боль ноющего тупого характера более или менее постоянная может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенной мере обусловлена хроническим гастритом, сопут╜ствующим раку желудка. Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни. При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, боль становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постоянная интен╜сивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции, сдавления нервных стволов метастазами в лимфати╜ческие узлы. Иррадиация боли в спину--признак прорастания опухоли в поджелудочную железу. Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжка, неприятный вкус в полости рта, саливация, тошнота, рвота. При развитии гнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта. Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хрони╜ческими кровопотерями из опухоли. Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Причины лихорадки: всасывание из опухоли белковых продуктов обмена, инфицирование опухоли, развитие воспалительных очагов вне желудка в области метастазов. На ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при развитии анемии. Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотерях, свойственных полиповидному и блюдцеобразному формам рака. Сухость кожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчатки свидетельствует о серьезных нарушениях водного баланса, о значительном похудании. При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней его половине, перистальтические сокращения желудка -- при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком скопления жидкости в отлогих отделах брюшной полости (асцит). Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, на правом и левом боках и в положении стоя), пользуются методом ундуляции. При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карцинома тозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облег чает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоли пилорического отдела желудка. Проксималь ный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определякл ее поверхность и край (бугристая поверхность, неровный край признаки метастазов в печень). Для выявления отдаленных метастазов надо проводить пальпацию в области пупка, лимфатических узлов в надклю чичных областях и между ножками кивательных мышц, иссле дование per rectum, а у женщин -- per vaginum. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли. Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей вначале непостоянны. Иногда возни╜кает рвота недавно съеденной пищей По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, усугубляются симп╜томы непроходимости. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызывает постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области. Вследствие компенсаторного усиления перистальтики появляется схваткообразная боль. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются рожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непере╜варенной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает ежедневно несколько раз. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют В отличие от пилородуоденального стеноза язвенного происхождения клинические проявления при раковом стенозе быстро прогрессируют. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение выходного отдела желудка. Выраженная гастрэктазия не успевает развиться, этому препятствует инфильтрация опухолью стенок желудка. При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка рентгенологически выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового жома может вызвать зияние привратника. У больных принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, а поэтому больные постоянно испытывают чувство голода. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным от╜ростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признаки затрудненного прохождения пищи -- дисфагия. В начале нерегулярно при глотании грубой или мясной пищи появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей -- признак расширения пищевода над опухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает на позднюю стадию заболевания При рентгенологическом исследовании определяют дефект напол нения в кардиальном отделе желудка. Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кри визны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела, что иногда ошибочно принимают за проявления гриппа. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру). Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета. При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет суживается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. На рентгенограммах выявляется сужение тела и антрального отдела желудка. Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемизация, сниже╜ние аппетита, повышение температуры тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими формами рака желудка. Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы. Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей. Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемых только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такая хроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивное кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в поджелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочной кишки. При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативной гемостатической терапии показана операция: ради╜кальная или паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении. Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопро╜вождается клиническими признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом Блюмберга--Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационного отверстия прядью большого саль╜ника, при относительно благоприятных условиях -- отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухо╜ли возможно выполнение резекции желудка). Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфати╜ческих узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др. Лихорадка--спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака. Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастания опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи. Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увели╜чение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислото╜образующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное рентгенологическое исследо╜вание с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опу╜холи, отсутствие или наличие эластичности стенок желудка. Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соот╜ветствии с классификацией, основанной на данных эндоскопи╜ческого исследования (табл.15). Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие -- дефектом наполнения, язвенные -- нишей. Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика 1 выбухающий тип 2а-поверхностно приподнятый 2б-поверхностно-плоский 2в-поверхностно-вдавленный III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с поверхностью и контуром, характерным для малигнизации Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки Эрозия диаметром до 2--3 см или больше; иногда вид бляшки Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки Рентгенологическая картина банальной язвы Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признаки развитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужение просвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей стенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют свою форму при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок не перисталь-тирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злока╜чественный рельеф), при разрушении складок выявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формы изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную, инфильтративно-язвенную и язву-рак. По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злока╜чественным характером патологического процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией гладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком желудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефекта наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка. Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики ранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке. При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин) В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы Лечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление всего желудка). Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3) абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так назы╜ваемой манипуляционной диссеминации. Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шниц╜лера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, не удалимых в едином блоке с же╜лудком Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания. Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8--10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах не менее чем на 6--8 см от пальпируемой границы опухоли. Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5--6 см при инфильтративной форме рака. При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки. Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастр╜эктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (вы╜полняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом). Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кри╜визны) Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с лимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз нам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфати╜ческие узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правую желудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекают мак╜симально низко, что может гарантировать удаление лимфатиче╜ских узлов 1-го и 2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов. В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухо╜лях пилороантрального отдела желудка Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют способ Бильрот-II. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тоталь╜ном поражении и при инфильтративной опухоли любой локализа╜ции необходимо выполнять гастрэктомию. Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки, подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими коллекторами, по которым идет метастазирование. При наложении эзофагоеюноанастомоза целесо образнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность развития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранение прохождения пищи по две╜надцатиперстной кишке, однако отрицательной стороной этой операции является ее техническая сложность. При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с переходом на пищевод или без него), не рас╜пространяющихся дистально за пределы верхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и параэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком. При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов производят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекции невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногс отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил и др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает временное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости. Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий--51,5%, при раке III стадии--только 15,6%. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выжива╜емость достигает 96--100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя 75%. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка состав╜ляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров. Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразных болей при локализации опу╜холи вблизи привратника, вызывающей нарушение эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Иногда кровоте╜чение является первым признаком заболевания. Данные физикального исследования малоинформативны. Блед╜ность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения из изъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться единственным признаком заболевания. Лаборатор╜ные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением. Рентгенологическое исследование желудка является первым ме╜тодом, используемым для диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли, обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли не удается из-за подслизистого распо╜ложения ее и поэтому не позволяет установить морфологический тип опухоли. Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\ исследованию для верификации морфологического диагноза добро╜качественной неэпителиальной опухоли и исключения малигнизации. Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями же╜лудка хорошие. Перенесшие операцию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежат систематическому диспансерному наблюдению. Саркома желудка--редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. При эндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме неболь╜шого количества пищи быстрая насыщаемость, тяжесть в эпига╜стральнои области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлении кишечника и др.) При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внеш╜ним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаруже╜ние больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагно╜стики сарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопии устанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получить биопсипный материал трудно. Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципам онкологического радикализма. ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. По ча╜стоте на первом месте находится аденоматозный полип, затем липома, миома, невринома, гемангиома и др Клинические проявления: кровотечение, сопровож╜дающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в эпигастральнои области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда полип, увеличившись в размерах, обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью контрастного рентгенологического исследования можно обнаружить опухоли в двенадцатиперстной кишке. Более информативным методом для диагностики является гастродуоденоскопия. Лечение: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение; кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбеж╜но нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют хирургическим путем, операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки рассечении ее стенки и иссечении опухоли. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Перерож╜дение язвы двенадцатиперстной кишки в рак наблюдается в 0,3% случаев. Первичный рак -- заболевание редкое, составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисхо╜дящей части, реже в нижней горизонтальной и крайне редко -- в области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. По клиническим проявлениям выделяют следую╜щие формы рака двенадцатиперстной кишки: скиррозно-стенозирующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсут╜ствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области напоминает боль при язвенной болезни. Тошно╜та, рвота, желтуха -- поздние симптомы, обусловлены нарастани╜ем непроходимости двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Аналогичные признаки наблюдаются и при опухолях сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль двенадцатиперстной кишки в ранней стадии не удается. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки двенадцатиперстной кишки. Наибо╜лее информативным методом диагностики является гастродуодено-скопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Лечение: при ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки -- сегментарная резекция кишки с наложением дуодено-дуодено-или дуоденоеюноанастомоза. Преимуществом сегментарных резек╜ций кишки перед панкреатодуоденальной резекцией является более низкая летальность: около 5% при сегментарной резекции и oi 20 до 75% при панкреатодуоденальной резекции. Паллиативные операции: дуоденоеюностомия, гастроэнтеросто мия. При желтухе с целью ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза. ТОНКАЯ КИШКА Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки. Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота. Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечиваю╜щий ее моторно-эвакуаторную функцию. Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки. Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты -- энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу, участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид, мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические вещества. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нару╜шений эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся. При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значи╜тельно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая локализация подобного типа аномалий -- двенадцатиперстная и тощая кишка. Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптома╜ми кишечной непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса ло кишке. Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишеч╜ника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами (спайками) в аномальном положении. Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким распо╜ложением слепой кишки в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симп╜томами хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и восходя╜щей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишеч╜ной непроходимости. Решающим методом диагностики является рентгенологический. Лечение: хирургическое. Операция заключается в устране╜нии механического препятствия кишечному пассажу, при необхо╜димости -- резекции нежизнеспособного участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза. Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через который выделяется содержимое тонкой кишки наружу. При незаращении участка протока у пупка с полной его облите╜рацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатыва╜емой слизистой оболочкой, выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока. Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки, при полной его облитерации на остальных участках, образу╜ется дивертикул, описанный Меккелем. Наличие незаращенного желточного протока на всем протяже╜нии, у пупка или на ограниченном участке (с развитием кисты) является показанием к операции -- удалению патологического об╜разования. Дивертикул Меккеля подлежит удалению лишь при развитии осложнений воспаления, изъязвления, кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости. ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ КИШКИ Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом. Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3--5 см и более. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной обо╜лочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки к кишке. Специфическим видом истинного дивертикула является диверти╜кул Меккеля, являющийся результатом нарушения обратного раз╜вития желточного протока. Он может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его 0,5--1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется. Клиника и диагностика: проявления заболевания воз╜никают лишь при развитии осложнений -- воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости, перфорации, кро╜вотечения. Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным, перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром аппендиците. Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться кишечным кровоте╜чением, порой весьма обильным. Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации дивертикула разви╜вается разлитой перитонит с соответствующей клинической картиной. Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного про╜цесса в брюшной полости, способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может явиться резуль╜татом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к развитию инвагинационной кишечной непрохо╜димости. Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней. Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в кишке двухрядным швом. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона -- хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки. Впервые описано Кроном и соавт. в 1932 г., наблюдавшими его в терминальном отде ле подвздо