писателя, даже
писателя-врача, каким был А.П.Чехов, образы врачей и их помощников, как уже
упоминалось, по их лич-ностным, интеллектуальным, морально-этическим
качествам и поведению существенно различаются между собой. Этот вопрос был
уже подробно рссмотрен нами в ряде ранее опубликованных работ, поэтому нет,
видимо, необходимости касаться его еще раз. Отметим лишь, что в разговоре о
врачах вообще, предстоящем нам сейчас, этот факт нельзя оставлять без
внимания, игнорировать. Более того, этот литературно-историчес-кий феномен
необходимо понять и объяснить.
Современный человек, живущий в развитой, цивилизованной стране, прямо
или хотя-бы косвенно, на протяжении всей своей жизни, порой - самой
возможностью быть рож-денным, а в последнее время даже быть зачатым, зависит
от врачей или, точнее, от сис-темы здравоохранения. Это дает условному
ВРАЧУ, понимая под этим всю указанную систему, особое влияние, даже своего
рода власть над ПАЦИЕНТОМ, а с учетом ранее отмеченного - над НАРОДОМ. Кто
еще способен человеку любого пола, возраста и социального статуса предложить
обнажиться перед ним, будучи уверенным в том, что это будет воспринято как
вполне нормальное требование, подлежащее обязательному испол-нению? По чьему
еще предложению люди идут на неприятные, порой мучительные и даже
жизненно-опасные процедуры? Учитывая это, адекватное представление о
профес-сиональных и морально-этических свойствах реальных врачей
представляется необходи-мым для установления возможно правильных
взаимоотношений между пациентами и ими, или, условно говоря - между
ПАЦИЕНТОМ и ВРАЧОМ .
Художественная литература, равно как и история и современность,
заведомо исклю-чают возможность дать единую характеристику всем лицам,
которым в установленном по-рядке была присвоена квалификация врача.
Достаточно вспомнить, что современниками были такие полярные личности, как
олицетворяющий высшую степень гуманизма врач Альберт Швейцер, и
омерзительнейший преступник, для которого понятие "гуманизм" не значило
ровным счетом ничего, но тоже носитель врачебного диплома и - вполне
воз-можно, профессионально хорошо подготовленный - Йозеф Менгеле. Думается,
и в других некоторых странах были подобные ему. Вспомним хотя-бы Японию,
воинскую часть No731, которой командовал врач - генерал медицинской службы
Сиро Исии. Это было специально спроектированное учреждение для проведения
бесчеловечных опытов над людьми, заканчивавшихся их гибелью. Вряд-ли можно
сомневаться в том, что и те врачи, которые издевались, истязали выдающегося
человека ХХ века - А.Д.Сахарова, при соответствующих условиях, получив
определенные команды, вполне готовы были повторить их (Менгеле и Сиро Исии с
их собощниками) "подвиги".
Между тем, в русскоязычных публикациях это обстоятельство нередко
как-то не учитывается. В них изображают иногда врача - вообще врача, чуть-ли
не каждого врача - исключительно мудрым, чуть-ли не праведником, лишенным
каких-либо иных - кроме высочайших и благороднейших профессиональных -
интересов, равно как и свойственных людям вообще недостатков и слабостей,
эдаким образцовым представителем Homo Sapiens, равным Швейцеру. Опираясь на
отдельные реальные факты (а порой лишь "фактики"), авторы нередко впадают
именно в такую тональность, изображая врача, бу-дучи при этом совершенно
искренними.* Были, существуют ли подобные врачи? - Без-условно. Не так давно
в статье доктора медицинских наук Михаила Зака "Айболит жил в Вильнюсе",
опубликованной в газете "Медицина и Здоровье", было сообщено, что
лите-ратурный герой К.И.Чуковского, образец беспредельной доброты,
самоотверженности и готовности в любую минуту и в любое место броситься на
помощь любому же нуждаю-щемуся - доктор Айболит - имел реального прототипа,
врача-еврея Цемаха Шабада, работавшего в Вильнюсе, на что автор -
К.И.Чуковский - прямо указывет в своих воспо-минаниях. Но много ли было
таких? Некоторое представление об этом может дать другой достоверно
известный мне пример такого рода. В небольшом городе моего детства (бывшем
"уездном", из "черты оседлости", с преимущественно еврейским населением)
работал врач Фаертог. Еще через много лет после его смерти люди вспоминали о
таких, например, его поступках. В холодный, дождливый осенний день к нему
обратилась - как это передавалось - сильно простуженная женщина: плохо, не
по сезону одетая, в рваной, продырявленной обуви. Вместе с обычным рецептом,
врач этот, учитывая причину забо-левания, выписал ей другой "рецепт" - к
сапожнику: чтобы тот сшил (или стачал) для нее новую, крепкую обувь, и не за
ее, а за врача счет, разумеется, т.к. пациентка, как и боль-шинство жителей
"черты", вопреки распространяемым антисемитами утверждениям, была слишком
бедна, чтобы позволить себе такие траты. Через много десятилетей, в конце
70-х годов, я, будучи в одном ленинградском доме у своих друзей, увидел
подшивку доре-волюционной газеты, стал ее перелистывать, и вдруг наткнулся
на информационное сообщение о том, что доктор Фаертог награжден царем (!)
орденом Российской Империи. И подумалось: в России, где таким заслуженным
авторитетом и уважением пользовались многочисленные земские врачи, царь
оценивает труд скромного врача, да еще еврея, столь высоко! Какую же
редкость должны были представлять - подчеркну, на фоне много-численных
добросовестных, скромных земских врачей - такое отношение не только к своему
профессиональному долгу, но и к высочайшим требованиям человечности, какое
являл доктор Фаертог! А разве о малом, об ординарности этого врача говорит
то, что па-мять о делах его сохранилась у нескольких поколений людей? Не
сомневаюсь, что еди-ничные примеры замечательных врачей и столь же
замечательных людей, приводимые упомянутыми и заслуживающими полного доверия
Б.Нисензоном и И.Векслером, да и другими авторами, не менее достоверны и
правдивы. Но и их невозможно причислить к характерным для врачей вообще: это
идеал, к которому можно призывать стремиться, но не более того. Вполне
правомерно, что как и среди представителей любых других мас-совых профессий
(включая даже священнослужителей), праведники, безупречные во всех
отношениях лица являются скорее исключением, нежели правилом. Видимо,
сознавая это, доктор Нисензон в одной из своих недавних публикаций,
озаглавленной "Врач - про-фессия сердца" ("Медицина и Здоровье" от 8 июля
1998г.) пишет: "Отношу себя к числу тех медиков, которые убеждены в
необходимости разделения всех имеющих медицинский диплом на две категории:
врачей и специалистов с высшим образованием. Считаю, что врачом нужно быть
по призванию, ибо врачевание - не ремесло и не только способ зара-батывать
на жизнь. Это, я бы сказал, необходимость души. Врач - это поступок, образ
жизни, профессия сердца". И т.д. Т.е., он, по сути, предлагает произвести
некую селек-цию, лишить звания врача всех тех, кто не соответствует идеалу.
Иначе говоря, всех, ныне снабженных этим званием, предлагает он разделить на
некую высшую касту, и только причисляемым к ней сохранить это звание, а всех
остальных его лишить. Но в таком случае неизбежно встанут вопросы: как их
именовать? имеют ли они право работать по своей специальности? А если имеют
и работают хорошо и добросовестно, как их отли-чить от тех - "врачей по
призванию"? Если не впадать в прекраснодушные мечтания, обычно именуемые
маниловщиной, ответы на эти вопросы, думается, очевидны.
Кто же они - реальные врачи? Кто "идет во врачи"? Как их учат и
воспитывают? Какова их реальная роль и тактика во взаимоотношениях с
пациентами? Этим вопросам будет посвящена данная глава. Во избежание
возможных недоразумений, следует сказать, что по своему глубокому убеждению
полагаю, что работа врача - одна из наиболее важ-ных и необходимых в
человеческом обществе; что ее роль возрастает с развитием циви-лизации и
сопутствующей ей все большей урбанизацией жизни людей и ростом их популяции,
развитием средств производства, транспорта, коммуникации. За долгие годы
работы в медицинских учреждениях я многократно был свидетелем беззаветной
работы врачей и медицинских сестер, их готовности без устали, в любое время
суток работать для спасения больных Видел много людей, спасенных,
возвращенных ими к жизни. Наконец, среди моих друзей, в том числе ближайших,
чья память для меня священна, были пред-ставители этой профессии - мои
коллеги. Поэтому речи не может быть о неуважении, тем более - об огульном
очернительстве, охаивании врачей и их помощников. Но приходилось видеть
немало и негативного, того, что противоречит общепринятым представлениям не
только о врачебном долге, но даже об обычной человеческой порядочности. Об
этом, думается, тоже не следует молчать, если по-серьезному заботиться о
"чести мундира" или о "чистоте белого халата". Тем более, что как бы мы ни
старались закрывать глаза на недостойное в наших рядах, это касается людей,
и, независимо от нашего желания, стано-вится известным не только от них, но
и благодаря средствам информации, постоянно сообщающим хотя-бы о наиболее
громких проявлениях халатности, непрофессионализ-ма, не говоря уже о
преступных действиях врачей и многих представителей иных профес-сий,
прильнувших к сфере здравоохранения как к источнику сверхдоходов. Для тех,
кто по-настоящему уважает труд врачей и заинтересован в очищении его от
всякого рода скверны; для тех, кто по-настоящему заботится о здоровье людей,
"страусиное" пове-дение в этих условиях вряд-ли приемлемо. Большинство
современных врачей полностью погружены в свои профессиональные дела. Их
кругозор ограничен рамками все более сужающихся специальностей. Несмотря на
это, находятся среди них в разных странах, включая США, немало сохраняющих
способность более широко рассматривать проблемы здравоохранения; видеть и
откровенно говорить и писать о разного рода отрицательных явлениях в этой
сфере жизни общества; старающихся привлечь внимание общественности к ним.
Но, полагаем, мало в подобных условиях лишь констатировать факты -
необ-ходимо, или, по меньшей мере, желательно доискаться до причин, делающих
это возмож-ным или даже провоцирующих негативные явления в этом, всех
касающемся, деле. Именно с этих позиций попытаемся изложить свое видение
данной проблемы. Разумеет-ся, излагаться будет сугубо личное мнение,
основанное на ограниченном личном опыте и поэтому в значительной мере
субъективном. И начнем с истоков, с вопроса о кадрах.
Итак, кто "идет во врачи?". Не пытаясь прослеживать историю
медицинского обра-зования, отметим, что когда-то, начиная с древних времен,
судя хотя-бы по "Клятве Гип-пократа" и сообразно общей системе
профессионального образования того времени, вра-чебная специальность была
редкой и основывалась, главным образом, на усвоении эмпи-рического опыта,
чаще всего передаваемого от отца к сыну. Обучение осуществлялось
индивидуально, по принципу "делай как я". Как увидим, этот принцип
"наследования" в какой-то форме не потерял своего значения и в наше время.
В памятные еще многим довоенные (30-е) годы в СССР врачебная
специальность считалась малопрестижной. В период, когда главным
провозглашалась "индустриали-зация" и "электрификация всей страны", а
человеку была предназначена роль винтиков, многое было сделано, чтобы более
привлекательными стали технические ВУЗы. Кроме того, играли, видимо, роль и
ожидаемые материальные условия жизни по окончании уче-бы и приобретении
диплома: заработная плата врачей (и учителей, и представителей ряда других
не-технических профессий) была самой низкой среди специалистов с высшим
об-разованием. Все это привело к тому, что большую (если не большую) часть
абитуриентов медицинских институтов в то время составляли "троечники",
наименее способные из оканчивавших среднюю школу юноши и девушки, которым
даже "удовлетворительные" оценки по основным школьным дисциплинам давались с
большим трудом, из-за чего ре-альных шансов поступить в технические ВУЗы или
в университеты у них не было. Считалось, что учеба в медицинском высшем
учебном заведении требует только зуб-режки. Тем не менее, нужно признать,
что из таких студентов вышло немало неплохих врачей самых различных
специальностей. Особо удивляться этому нет причин, еcли учесть, что
недостаточное знание математики или физики не мешало усвоению програм-мы
медицинского ВУЗа. В какой-то мере продолжал действовать традиционный
"се-мейный фактор": нередко в медицинские ВУЗы того времени поступали дети
врачей. Во многих (но не во всех) случаях этот "наследственный фактор" играл
положительную роль: у таких студентов выбор был более осознан, они более
старательно и целеустремленно учились, и из них часто выходили хорошие
специалисты. Меньше всего было тех, кто имел настоящее призвание, кто
действительно, иногда с детских лет, стремился стать вра-чом, невзирая на
упоминавшиеся отпугивающие перспективы в виде нищенской зарплаты, жалкого
социального статуса и прочего, из этого проистекающего. Мне лично удалось
проследить только одну такую судьбу. Еще в дошкольном возрасте девочка из
неблаго-получной и малообеспеченной семьи, в которой медицинских работников
никогда не было, говорила, что хочет быть врачом и предпочитала
соответствующие игры. Понятен скепсис по поводу сказанного: каких только
профессий дети не выбирают в таком воз-расте? Но эта девочка на протяжении
всех последующих школьных лет не меняла своего выбора, после школы поступила
в медицинский институт, старательно училась, успешно закончила его и стала
отличным врачом.
Наконец, можно выделить небольшую группу тех, кто поступил в
медицинский ВУЗ случайно, вследствие неожиданно изменившихся обстоятельств.
Были такие, кто в последний момент разочаровывались в ранее сделанном выборе
будущей профессии, или по другим возникшим причинам были вынуждены изменить
свои планы, и оказывались перед необходимостью срочно менять их. Так, мне
известен случай, когда молодой чело-век собирался поступать в институт
философии и литературы, но ко времени окончания им школы этот ВУЗ закрыли.
Аттестат "отличника" позволял тогда без экзаменов посту-пить в любой ВУЗ, но
ему все остальное было в одинаковой мере безразлично. Он подался в одну из
инженерных академий, но опоздал с подачей документов. Тогда он, оказавшись
почти случайно в комнате, где работала приемная комиссия медицинского
института, и будучи уже в жестоком "цейтноте", отдал свои документы, был
принят, и в будущем стал хорошим специалистом, но сознавал, и в минуты
откровенности признавал, что никогда по-настоящему своей профессии не любил.
Между тем, во всем мире (и в дореволюционной России тоже) положение
было иным. Врачебное образование было университетским, а труд врача
оплачивался даже выше, чем работа многих других специалистов равного уровня.
Постепенно и в СССР по-ложение тоже стало меняться. Упомянутая ранее
"власть" стала постепенно осознаваться некоторыми врачами, и многие из них
научились ею пользоваться самым различным обра-зом. Как-то меня уговорили -
вопреки моему желанию - показаться гомеопату, о котором из уста в уста
передавалась добрая слава успешного целителя. Поскольку такого рода
дея-тельность считалась противозаконной, этот врач соблюдал особые,
тщательно продуман-ные меры конспирации: свои приемы проводил поочередно в
квартирах разных своих пациентов, адрес очередного приема сообщался в
последний момент, а рецепты на реко-мендуемые им гомеопатические лекарства
пациент писал сам на клочке бумаги (ре-цептурных бланков тогда в СССР не
было), своей рукой - под диктовку врача. Стоило это каждому пациенту пять
рублей. Деньги небольшие, но врач, уделяя каждому из них (па-циентов) не
более 5 - 10 минут, успевал принять двадцать и более человек, т.е. за один
день он получал не меньше официального месячного заработка рядового врача
(около 100 рублей). Постепенно в СССР образовались НИИ, клиники и больницы,
о которых все, ко-му это было необходимо, знали, что поступление и лечение в
них требует солидной опла-ты, хотя официально все это считалось бесплатным.
Отличались в этом отношении, на мой взгляд, онкологические,
нейрохирургические и ряд других учреждений. В ленин-градской клинике, в
которой я работал, как-то стали постоянными пациенты из Грузии. Мало того,
они были на каком-то особом положении: рядовые диагностические процеду-ры им
часто выполнял сам руководитель этой клиники, обычно этим не занимавшийся. В
отличие от всех остальных, родственники этих пациентов могли посещать их в
любое время, в любом числе, и широко пользовались этим. Было это вполне
"прозрачно", о при-чинах такой избирательности догадаться было нетрудно, но
все делали вид, что ничего необычного не происходит. Этот "канал" стал,
видимо, широко известен в Грузии, и од-нажды женщина, узнав необходимые
координаты, по собственной инициативе и без пред-варительной договоренности
приехала в Ленинград. Там позвонила профессору по теле-фону, и в назначенное
время, в сопровождении своего родственника-ленинградца пришла к этому
нейрохирургу домой на прием. Все шло очень хорошо и мило до момента, когда
эта пациентка, оказавшаяся малоимущей, предложила ему недостойную - по его
представ-лениям и по предшествовавшему опыту ставшей привычной - плату:
"всего лишь" нес-колько сот рублей. От подчеркнутой вежливости и
интеллигентности профессора следа не осталось, он стал кричать: "Вы что, к
сапожнику пришли?!" Родственник-ленинградец возмутился таким откровенным
вымогательством и в официальном порядке обжаловал эти действия. Начались
проверки, не только подтвердившие факт практиковавшегося на протяжении
многих лет взяточничества, но и механизм работы этого "конвейера". Колле-ги
нашего "героя" в Тбилиси говорили пациентам, что лучше и успешнее всего
диагнос-тика и операции, которые им требуются, выполняются в клинике,
руководимой этим профессором, и предлагали (не безвозмездно, надо полагать)
свои услуги по обеспечению не только госпитализации, но и особого отношения
и внимания к ним. Оговаривалась также "достойная" сумма вознаграждения за
это, исчисляемая, судя по реакции на приз-нанную им "недостойной", не в
трехзначных числах. Начальство вынуждено было реаги-ровать на "сигнал".
Начались вызовы "на ковер", разбирательства в грозной парткомис-сии,
выговоры по административной и партийной линии. Но, хотя взяточничество
счи-талось уголовно наказуемым деянием, указанными мерами все ограничилось,
постепенно все успокоилось. Профессор внес коррективы в механизм своей
деятельности, перестал оставлять письменные следы личных указаний на
госпитализацию соответствующих пациентов, изменил несколько их национальный
состав, и все пошло по-прежнему.
Родившееся, насколько я знаю, в Польше выражение "Лечиться даром -
даром (в смысле "без пользы"- М.Ц.) лечиться" приобрело среди многих
советских граждан зна-чение чуть-ли не императивного требования - "давать".
Каждый житель Ленинграда (да и вообще СССР) имел вполне реальную возможность
записаться на прием в свою районную стоматологическую поликлинику и быть
принятым дантистом безо всяких условий. Но подавляющее большинство граждан,
и малообеспеченные жители города в том числе, зна-ли, что результаты лечения
будут гораздо лучше, если дантист предварительно получит "хотя-бы" десять
рублей, что у многих составляло два, а то и три дневных заработка. Дошло до
того, что отказ врача от взятки мог сыграть отрицательную роль в судьбе
паци-ента, в чем я лично имел возможность убедиться. Как-то в клинику
каким-то образом (возможно, по упомянутому "каналу", но, возможно, помимо
него) поступил молодой - лет 18 или 19 - житель глубинного района Грузии -
Гриша Кублашвили. У него был, как оказалось, редкий порок развития, т.наз.
болезнь Арнольда-Киари, превратившая его, до недавнего времени здорового
молодого человека, в глубокого инвалида. Особо интере-суясь этим
заболеванием в то время, я много этим пациентом занимался, подробно
рас-спрашивал о начале проявлений и о течении заболевания, постоянно
участвовал в его исследованиях и т.д. Он это расценил, видимо, по-своему,
стал рассказывать, что отец его - кладовщик колхоза, что у него есть и то, и
другое, и третье. Я оставался "непо-нятливым". Исследование Гриши, между
тем, завершилось, диагноз был абсолютно точно установлен, а это значило, что
помочь ему можно было только с помощью хирургической операции - устранением
сдавления сместившихся в позвоночный канал отделов головного мозга. Гриша по
телефону советовался с отцом, они осознали необходимость операции, и отец
его сообщил, что хочет в день операции и последующие дни послеоперационного
пе-риода быть рядом с сыном, просит подождать с операцией до его приезда и
немедленно выезжает в Ленинград. Однажды Гриша буквально подкараулил меня в
темном углу (в клинике шел в то время ремонт), изловчился, и опустил нечто в
нагрудный карман моего халата. Я не стал выяснять что-либо в присутствии
недалеко находившихся других боль-ных, вернулся в свой кабинет, и обнаружил
в своем кармане денежную купюру. Сразу послал санитарку, чтобы она
пригласила Гришу, а когда он пришел, в присутствии двух своих сотрудников
объяснил ему в достаточно мягкой форме, что я денег с больных не беру и
необходимости в каких-либо "подношениях" с его стороны нет: все будет
сделано-и так наилучшим образом. Он мне ничего не сказал, забрал свои
деньги, и ушел. Через два дня приехал его отец. Они, разумеется, обсуждали
ситуацию, после чего решили от ранее вполне согласованной и, по сути,
совершенно необходимой операции отказаться. Когда у меня представилась
возможность, я поделился этим с двумя грузинскими врача-ми. Они, независимо
один от другого, заключили, что отказ от денег был расценен паци-ентом и его
отцом, как признак безнадежности предлагавшейся операции. Не знаю, как
сложилась дальнейшая судьба этого высокого, красивого, но, к сожалению,
безнадежно больного молодого человека без устранения образовашейся "удавки".
Не исключено, что проявленная в данном случае щепетильность врача обернулась
для пациента большой бедой.
Можно привести множество других примеров того, как нередко врачи СССР
нау-чились использавать свою неофициальную "власть" над пациентами в
разнообразных соб-ственных целях. В итоге, медицинские профессии стали более
перспективными в матери-альном отношении, и это не могло не сказаться на
мотивации решений молодежи "делать жизнь с кого". Поступить в медицинские
ВУЗы стало чрезвычайно трудно, и это превра-тилось в "золотую жилу" для
руководства некоторых из них. Решали часто не уровень знаний абитуриентов,
тем более - не их личностные характеристики, а совершенно иные критерии.
Так, было известно, что в одной из республик поступление в медицинский
ин-ститут стоило одну, а в другой - две "Волги" (наиболее дорогие в то время
автомобили советского производства). В некоторых случаях, когда такого рода
действия руководства медицинских ВУЗов становились известными властям, это
становилось предметом офици-ального преследования в судебном порядке
отдельных ректоров и других руководящих работников этих учебных заведений,
имевших отношение к работе приемных комиссий, о чем даже сообщалось иногда в
печати. В некоторых ВУЗах можно было купить и удов-летворительную
экзаменационную оценку, не очень утруждая себя приобретением зна-ний
предмета. В итоге, в России, как и во всем мире, получение медицинского
образо-вания стало для молодежи делом весьма престижным и привлекательным. В
этих усло-виях в числе абитуриентов стало больше способных людей, но и
больше тех, кто готов заплатить любую цену (в прямом и переносном смысле
этого слова), чтобы получить вож-деленный диплом. Не в этом ли одна из
причин того, что в период "перестройки" в сред-ствах информации появились
сообщения о результатах специально проведенных иссле-дований, установивших
чрезвычайно низкий уровень знаний у большинства недавних выпускников
медицинских институтов?
Таким образом, выбор будущей профессии врача, как и любой другой
специальности, обусловливается истинным призванием нечасто. На самом деле,
на этот выбор влияют различные соображения вполне практического свойства, и
наивным было бы ожидать, что все врачи будут обладать идеальными знаниями и
такими же высокими личностными свойствами - последние вообще не учитываются,
да и не могут быть определены при приеме в ВУЗ. За многие годы я встречал
многие сотни уже состоявшихся и будущих врачей. Подавляющее большинство из
них старалось в меру своих способностей выпол-нять требуемые от них
обязанности. Но были среди них как отдельные "врачи от Бога" и
безукоризненного поведения, так и посредственные ремесленники и лица,
проявлявшие различные отрицательные свойства, в том числе пьяницы, циничные
развратники, гомо сексуалисты, вымогатели и т.п. - все "как у людей", как
среди представителей любой иной массовой профессии. Это закономерно, и
ожидать иного не было реальных оснований. При отборе абитуриентов
морально-этические свойства будущего врача установить невоз-можно, и тем
более невозможно снабдить всех студентов ангельски чистыми душами в процессе
обучения. Такова реальность, с которой не считаться невозможно, если
стре-миться исследовать истинные условия, существующие в системе
здравоохранения. Как же из абитуриентов формируются врачи?
Медицинское образование. После приезда в США и приобретения,
признаться, не всегда положительного, опыта общения с американскими врачами,
главным образом, в ка-честве пациента, у меня, бывшего преподавателя
медицинского ВУЗа, естественно воз-никло желание узнать, имеются ли и какие
именно различия в медицинском образовании в США и в (бывшем) СССР. Тем
более, что очень хорошо помнил произведшее на меня по-истине неизгладимое
впечатление одно из традиционных годичных собраний
профессор-ско-преподавательского состава Военно-медицинской академии,
проводившихся в начале каждого учебного года. На этом собрании - после
обычных славословий в собственный - лично ораторов и академии в целом -
адрес, выступил профессор, действительный член Академии медицинских наук,
А.П.Колесов - ученик и преемник по кафедре замечатель-ного человека и
хирурга П.А.Куприянова. Подготовка специалистов (в том числе хирур-гов) в
этом учебном заведении, осуществлялась на факультете усовершенствования
вра-чей. Обучение здесь длилось два года - значительно дольше, чем в
соответствующих гражданских учреждениях. Это выглядело чрезвычайно солидным
временем, достаточным для хорошей подготовки специалистов. Но этот оратор
привел ошеломившие многих при-сутствующих сведения о системе и сроках
подготовки хирургов в США и ряде других западных стран. Если учесть, что
большая часть учебного времени в этом, как и во всех других советских
учебных заведениях того времени, отводилась изучению предметов, к медицине
отношения не имевших, различие в сроках обучения непосредственно
медицин-ской специальности в США и других передовых странах - с одной
стороны, и в приви-легированном учебном заведении СССР - с другой,
достигало, я думаю, 4 -5 раз ! Это, а также сведения из ряда других
источников, сформировали мое несколько восторженное представление о
подготовке врачей в США. Но, приехав в эту страну, узнал, что врачеб-ные
ошибки (т.наз. "malpractice") здесь настолько не являются редкостью, что
стали ста-бильным источником доходов большой части общего числа адвокатов,
которых в США, как известно, то ли 70, то ли 75 процентов "мировых запасов";
что ежегодно многих врачей лишают права работы по специальности - не без
причин, надо полагать. Даже сре-ди узкого круга своих знакомых и
родственников встречались случаи безответственного (мягко выражаясь)
отношения к ним - пациентам, что имело порой тяжелые последствия для
некоторых из них.
Первоначально мои попытки ознакомиться с этим предметом ограничивались
беседа-ми с бывшими советскими врачами, сумевшими подтвердить свое право на
работу в США. Так, один из моих собеседников - анестезиолог, успевший по
окончании института поработать в Ленинграде только один год, считал, что
полученные им в США знания и навыки намного превосходят те, полученные в
советском ВУЗе. Следует учитывать, что в анестезиологии решающее значение
имеет технологическое оснащение приборами и аппа-ратурой для наблюдения за
состоянием оперируемого, а также наличие разного рода ме-дикаментозных
средств для оперативной коррекции у пациентов жизненно-важных функ-ций в
случаях их нарушений. В этом отношении преимущества анестезиологов США и
других передовых стран не вызывают сомнений. В то же время, сопоставления
этого мо-лодого врача не совсем корректны: в советском ВУЗе он получил
знания анестезиологии врача, не проходившего специализации по данной
дисциплине, хотя он и проявлял к ней повышенный интерес в период своего
обучения. В США же он заканчивал в то время резидентуру именно по этой
специальности. Впрочем, элементарное чувство справед-ливости требует
признать, что несмотря на все это, в Советском Союзе я знал настоящих
"ассов" анестезиологии, вряд-ли уступавших в знаниях и владении
специальностью своим коллегам из любой другой страны.
Другая моя собеседница, врач со значительно большим стажем работы в
Советском Союзе, успевшая стать заведующей терапевтическим отделением
крупной больницы в Ле-нинграде, высказалась более сдержанно. По ее мнению, у
советских врачей было более развито клиническое мышление, но американские
M.D. располагают тем преимуществом, что обладают несравнимо большими
технологическими возможностями для диагностики и лечения.
А недавно я встретил мнение тоже бывшего советского, а ныне
американского прак-тикующего врача, по прочтении слов которого вспомнилось
знаменитое "Умри, Денис...". В интервью, данном газете "Бостонский марафон"
(No3,от 17 апреля 1998г.) педиатр Милана Ставицкая сказала: "Но только здесь
я осознала всю скудость наших теорети-ческих знаний и практических навыков.
Здесь, в Америке, четыре года почти армейской по своей четкости подготовки
ушли на то, чтобы почувствовать себя на равных с амери-канскими коллегами.
Здесь медицина вызубривается как точная наука, где место только выверенным
годами схемам. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Когда схема заучена и проверена в
действии - только тогда появляется место для интуиции и личного таланта
врача". Подчеркнутое, думается, - чрезвычайно меткое определение, очень
многое объясняющее в деятельности американских врачей - как положительное,
так и отрицательное, и к этому нам предстоит еще вернуться. Пока же отметим
только весьма оригинальное понимание автором точных наук, которые, по ее
мнению, "можно только вызубрить". Если прене-бречь этим, данное мнение
представляется весьма точным. Вот только какой знак - поло-жительный или
отрицательный - оно придает системе обучения врачей в США, нам предстоит
решить после того, как мы сможем узнать мнение на этот счет некоторых
американских M.D. Пока же приведу из собственного опыта пример действия
врача по прочно затверженной схеме. Однажды мой врач - по ему только
ведомому поводу - решил направить меня на рентгенологическое исследование
органов грудной полости. Были сде-ланы обычные ("обзорные") снимки. На
следующий день мне позвонил радиолог и сооб-щил чрезвычайно удивившую меня
(да и его, видимо, тоже: иначе с чего бы это он вдруг звонил мне?) новость:
по этим снимкам он заподозрил у меня увеличение правой доли щи-товидной
железы. Дело в том, что мне довелось видеть много тысяч подобных снимков, но
никогда ничего похожего на них не обнаруживал. Более того, и в литературе,
нас-колько помню, указаний на такую возможность тоже не было. Но - делать
нечего - по рекомендации этого радиолога пошел на ультразвуковое
исследование, подтвердившее - к еще большему моему изумлению -
предположение: правая половина железы действитель-но оказалась больше левой.
Меня направили к эндокринологу, который, осмотрев меня, направил на
пункционную биопсию. Процедура эта оказалась не из самых страшных, как
нетрудно было предвидеть, но достаточно болезненной и неприятной, а в
завершение про-изводивший ее врач предупредил о возможном осложнении в виде
кровотечения и дал рекомендации на случай его возникновения. На мой вопрос
об успешности произведен-ного теста, он ответил, что судить об этом пока не
может, т.к. во всех шприцах оказалась кровь (т.е. содержится ли в пунктате
интересующая ткань самой железы, неизвестно). Пришел в назначенное время к
эндокринологу и узнал результат попытки установить, что же с железой
произошло: она - попытка - оказалась неубедительной. Точнее, обнаружены
некие атипичные, но, вероятно, безобидные клетки, было мне сообщено.
Произведенный анализ крови не выявил признаков нарущения функции этой
железы. Действуя по усвоен-ной схеме, эндокринолог "как по нотам", ни минуты
не размышляя, диктует свое решение: через столько-то времени повторить это
исследование. Учитывая не очень приятный, мяг-ко выражаясь, характер самой
этой процедуры, отсутствие малейшей уверенности в том, что она будет более
успешной, чем первая, а также вероятность осложнения, я попытался предложить
иной вариант дальнейших действий: поскольку началось все с какой-то,
назо-вем так, аномальности, обнаруженной на рентгенограммах грудной полости,
сравнить последние с рентгенограммами, произведенными несколько лет ранее.
Существовала же вероятность того, что ничего не изменилось, но ввиду
необычности такой находки, на нее при первом исследовании не было обращено
внимание. Окажись это так, на этом вполне можно было бы успокоиться, тем
более, если учесть мой далеко не юный возраст: бывают и известны ведь вполне
безобидные, ничем не угрожающие аномалии в человеческом ор-ганизме.
Следовало, видимо, учитывать также отсутствие каких-либо клиничеких
прояв-лений неблагополучия, связанного с патологией "подозреваемой" железы,
а также резуль-таты специального анализа, не выявившего признаков нарушения
ее функции. В ответ мне было объяснено то, что мне было уже изначально ясно:
что по рентгенограммам органов грудной полости судить о состоянии щитовидной
железы невозможно. Пытался я при-влечь внимание знающего одну схему действия
специалиста к особенности данного слу-чая, но в ответ слышал тот же ответ.
Следует заметить, что по известным мне отзывам, которым я в полной мере
готов верить, это действительно высококвалифициованный спе-циалист, но...
только в пределах заученных схем. С большим трудом удалось добиться иного,
более приемлемого решения: повторить не биопсию, а ультразвуковое
исследо-вание. Однако продолжаю быть уверенным, что со всех точек зрения,
исходя из интере-сов как пациента, так и общества (учитывая финансовую
сторону проблемы), разумнее и правильнее было бы начать со сравнения старых
и новых рентгенограмм. Да и в чисто диагностическом отношении это имело
преимущества: в обоих случаях речь шла о срав-нении размеров подозрительного
образования, чтобы решить вопрос, имеется ли ста-бильное состояние его, или
оно увеличивается, а в таких условиях, чем больше временной интервал между
исследованиями, тем полученные результаты убедительнее и надежнее по
очевидным причинам. Но, к сожалению, как оказалось, для этого необходима
способность мыслить не по одной и той же, раз и навсегда зазубренной
схеме.... А это данному спе-циалисту оказалось недоступным.
Это не исключительный, не редкий, а вполне типичный случай. В различных
формах с этим можно встретиться повседневно. Вот еще один пример из
собственного богатого опыта: молодой врач, исследуя меня (точнее, ощупывая
мой живот), уловил необычно явственную пульсацию под своей ладонью. Тут же
он поспешил "обрадовать" меня, сооб-щив, что у меня аневризма брющной аорты,
и назначил целый комплекс тестов, включая MRI. Впрочем, до последнего не
дошло, т.к. наличие аневризмы было надежно исключе-но на более раннем этапе
исследования. Но, казалось бы, в таких обстоятельствах следо-вало искать
другую, истинную причину замеченной врачом ненормальности; быть может, таким
образом была бы найдена разгадка того, что на протяжении многих лет не могли
объяснить врачи как в СССР, так и в США. Но нет... "Схема" иного, кроме
аневризмы, не предусматривала, а раз ее не оказалось, значит, больше думать,
вроде, не о чем....
Этим, однако, дело не ограничивается: в одном случае мое "нежелание"
уложиться в схему, которую врач решил единственно приложимой к моей
проблеме, но оказавшейся несостоятельной, привело к явному изменению его
отношения ко мне. Вскоре после при-езда в США, я решил попытаться
разобраться с моим давним недомоганием. Много-численные попытки сделать это
в различных советских клиниках и больницах оказались безуспешными. Я попал к
одному из наиболее авторитетных в Бостоне гастроэнтероло-гов. В это время
"вошла в моду" теория о чуть-ли не исключительной и ведущей этиоло-гической
роли Helicobakter Pilory в происхождении язвенной болезни желудка и
двенадца-типерстной кишки, гастрита, а по мнению отдельных "энтузиастов", и
рака желудка. Об-следовав меня по полной схеме (т.е. включив в программу
множество дорогостоящих, но не обязательных в данном конкретном случае
тестов) и обнаружив у меня эту самую бак-терию в желудке (а обнаруживается
она у очень многих - как больных, так и здоровых людей), он - согласно схеме
- назначил мне стандартный курс лечения, включая антибио-тик. Когда
явственно обнаружилось, что такое лечение в моем случае абсолютно
неэффек-тивно, этот врач стал откровенно демонстрировать свое недовольство и
нежелание иметь со мной дела, стремление избавиться от такого
"неправильного" пациента, в чем вскоре и преуспел. Т.ч. вызубривание схем,
так понравившееся доктору Ставицкой, для больных,-не укладывающихся в их
жесткие рамки (а таких немало !), оборачивается отнюдь не благом.
Поскольку это широко распространенное явление, правомерно попытаться
найти причины его, и для этого логично обратиться к системе медицинского
образования. С древних времен, когда врач должен был и лечил все, любые
заболевания, сохранилась традиция снабжать студента в период обучения
"стартовыми" знаниями по всем теоре-тическим и клиническим разделам
медицинской науки. Однако, задача эта со временем все больше усложнялась
ввиду прогрессирующего роста объема предлагаемых к усвоению знаний. Так, за
последние десятилетия произошло впечатляющее расширение и углубле-ние знаний
в самых различных отраслях этой науки, во всех преподаваемых теоретичес-ких
и клинических дисциплинах, и было разработано множество новых методов
диагнос-тики и лечения. На базе этого возникли десятки ранее не
существовавших врачебных специальностей. К примеру, на памяти еще живущих и
иногда даже еще работающих вра-чей моего поколения не было и не могло быть в
программах обучения врачей таких дис-циплин, как генетика и кибернетика;
курс терапии был единым, охватывал заболевания всех внутренних органов, без
выделения таких отдельных специальных предметов, как кардиология,
пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, эндокринология. Единым
предметом изучения была и хирургия, курс которой включал и ортопедию, и
нейро-хирургию. Не было в России специальности "анестезиология" и многого
другого. Техни-ческая и методическая оснащенность работы врачей всех
специальностей, сущ