ествовав-шие 50, даже 30 лет назад, не идет в сравнение с нынешними. Достижения электроники и кибернетики, оптики (включая волоконную и лазерную) и ядерной физики, химии (в част-ности, фармакохимии) и - в особенности - биологии (генетики) и др., сделали возможным, как уже указывалось, по-новому, на несравненно более высоком (и - одновременно - глу-боком) уровне изучать и раскрывать этиологию и патогенез многих заболеваний, пони-мать механизмы иммунных реакций организма. Это также позволило создать и внедрить в практику многие современные методы диагностики и лечения, включая компьютерную томографию, MRI, позитронный резонанс и многое другое. Все это превратило в прак-тически возможное то, что недавно выглядело фантастическим. Не менее значительны успехи фармакохимии, благодаря которым удалось добиться выдающихся успехов в лече-нии многих заболеваний, а также значительно усовершенствовать такую важную отрасль медицинской практики, как анестезиологию. Сравните оснащение и - соответственно - технологические и методические возможности современного офтальмолога, отоларинго-лога, да и врача любой специальности с тем, чем они располагали ранее, и станет ясно, насколько даже по одной только этой причине должен был увеличиться объем знаний студента, в программу обучения которого все это вошло. В этих условиях сохранение упомянутой тенденции, реализация задачи формирования в процессе обучения врача-уни-версала становится все более трудноосуществимой. Это потребовало удлинения сроков обучения врачей (в России с 5 до 6 лет), но это - двадцатипроцентное - удлинение далеко не соответствует росту предлагаемого объема знаний, которые студент должен усвоить. Следует также учитывать, что при современном уровне специализации врачей многое из того, что студент вынужден был в какой-то мере усвоить в период обучения, в даль-нейшем, по мере его специализации, оказывается невостребованным и подвергается, если использовать медицинскую терминологию, "атрофии от бездействия" - т.е., по естествен-ным причинам забывается, проще говоря. Поэтому упомянутые ранее результаты про-верки знаний советских врачей через несколько лет после окончания медицинского инсти-тута нельзя связывать только с качеством преподавания - следует учитывать влияние и этого фактора. Это подтверждается тем, что и врачи США, прошедшие столь понравив-шийся доктору Ставицкой и некоторым другим бывшим советским врачам американский курс обучения и треннинга, по моим наблюдениям, тоже забывают то, с чем им в работе встречаться не приходится. Как уже упоминалось, бывшие советские врачи чрезвычайно высоко оценивают аме-риканское медицинское образование. Во многих отношениях подобные мнения не явля-ются беспочвенными, потому, хотя-бы, что эти врачи здесь узнают много нового и усва-ивают ранее неизвестные навыки. Влияет, видимо, и то, что в США их социальный статус и материальное положение меняется кардинальным образом в сторону улучшения. Но каково мнение на этот счет американцев: врачей, преподавателей и руководителей меди-цинских школ? Начать полезно, думается, с одной книги, называемой в оригинале "Becoming a Doctor. A Jorney of Initiation in Medical School", на суперобложке которой, как это принято в США, представлены отзывы о ней, такие, как "Она очарует читателей, име-ющих отношение к медицинским проблемам и просветит каждого, кто пользуется услу-гами врача" (San Jose Mercury News); "Привлекательные воспоминания, ценный вклад в растущую литературу о медицинской культуре" (The New York Times Book Review); "Я даю этой книге восторженный отзыв... Каждый студент-медик много получит от чтения замечательной книги Коннера" (Francis D.Moore, M.D., The New Eng-land J.of Medicine); наконец - "Наиболее важная книга о медицинском образовании за почти 80 лет". (Ashley Montagu, Chicago Sun-Times) Разделяя высокие мнения о содержании этой работы, пола-гаем, что для достойной оценки ее следует в первую очередь учитывать, кто ее написал, чем, каким опытом в обсуждаемом деле располагал ее автор - Мэлвин Коннер, M.D. Он пришел в медицинскую школу вполне зрелым человеком, имеющим солидный жизненный опыт, получившим до этого серьезное образование антрополога (существенно, что в США эта специальность предусматривает более широкое, чем это было в СССР, изучение чело-века, включая психоогию и поведение его) и значительный личный опыт работы в качест-ве исследователя, преподавателя и автора научных публикаций. Поступив в 33-летнем возрасте в медицинскую школу, он сам проходил курс обучения в ней, на собственном опыте испытывал все, с этим связанное, но одновременно наблюдал и оценивал все про-исходящее как-бы со стороны, с позиций антрополога-психолога, исследователя и препо-давателя. В результате, книга Мэлвина Коннера содержит анализ всех сторон процесса обучения студента в медицинской школе, а также его (процесса) влияния не только на ко-нечный непосредственный результат его - полученные вчерашним студентом знания - но и на формирование его личности и на его поведение в будущем. Для достоверности и ис-ключения влияния личных интерпретаций слов автора, приведем несколько цитат из его книги. "...Слишком много фактов неразумно преподносилось за короткое время. В "кли-нические" годы эта избыточная череда запоминаемых фактов применялась для анализа конкретных случаев, но это не истинный анализ... Такой способ тренировки поощряет исключительно память за счет всего остального..." "Насколько я могу судить, в действи-тельности никто не думает, что преподносимая преподавателями масса фактов может быть усвоена". "Категория успевающих студентов и врачей - тех, кто обладает большой памятью - могут быть заменены машинами". Процесс обучения внушает студенту на сло-вах "Делай, что я говорю, а не то, как я делаю", но на самом деле это воспринимается как "Делай что угодно, все, что ты считаешь правильным, но если ты хочешь выжить в этом мире, тебе лучше быть таким, как я". О резидентах: "Они ужасно перерабатывают, недо-сыпают, перегружены ответственностью, озадачены потоком меняющихся фактов и по-давлены медицинской иерархией, в которой они занимают самое низкое положение". "Медицинское образование стремится к стандарту - к тому, чтобы все студенты были оди-наковыми: в конце обучения все 15 тысяч студентов-медиков, получив одного и того же пациента, в идеальном случае должны провести то же обследование, написать одинаковое заключение и сформулировать одинаковый метод лечения". Далее: "Я был вовлечен, аб-сорбирован "групповщиной". Хотел быть честным с моими пациентами, но мои связи, моя эмоциональная энергия были направлены к врачам и студентам, в меньшей степени к медицинским сестрам. Подлинные человеческие чувства проявлялись между членами ко-манды, и это создавало и сохраняло социальную организацию. Именно эта организация решала все, касающееся пациентов, остающихся вне ее". В результате: "По мере обуче-ния каждый в возрастающей степени чувствует себя все более защищенным тем, что его зависимости, опасности и пр., как-бы распределены между всеми членами команды". Поэтому, как пишет в заключительной главе автор, "По ним (cтудентам, будущим врачам - М.Ц.), мир состоит только из докторов и не-докторов". Более того, "...стресс от клини-ческой практики отчуждает врача от пациента и фактически пациент становится его вра-гом". Эти условия отрицательно влияют не только на личности студентов, но даже на их психическое здоровье ("От 20 до 46 процентов медицинских студентов нуждаются в пси-хиатрической помощи"). Он приводит также данные, согласно которым "цинизм возрас-тает на протяжении четырех лет обучения в медицинской школе, в отличие от школ юри-дических и готовящих медсестер". Прилагаемый в завершение книги словарь профессио-нального сленга в полной мере подтверждает последнее: чего стоят такие словечки для обозначения некоторых пациентов, как "червяк" (или "глиста") или "кляча". Остальные привести в переводе на русский язык воздерживаюсь из-за их непристойности. Надо сказать, что и "своего брата" - врача - этот сленг не щадит: "швабрами" хирурги называют терапевтов и невропатологов (вспомнил о подобном в России: очень хороший хирург на-шего госпиталя, выдержанный и воспитанный человек, "в-сердцах" называл иногда тера-певтов "тарапуньками"). Есть в этом сленге и словечко для обозначения врачей, особо старательно, не выбирая средств стремящихся к доходам: "менялы" (Money Changers), взятое, видимо, из "Евангелий". Но этих "менял" "выгнать из храма" (медицинского, в данном случае), видно, некому. Мы вынужденно приводим здесь лишь отдельные выво-ды, критические утверждения, содержащиеся в этой книге, но в оригинале все они бази-руются на приводимых фактах и результатах наблюдений автора, говорящих о недостат-ках, свойственных в разных формах и в разной степени, на наш взгляд, медицинскому образованию вообще, не только США. Но, думается, пересказать все содержание книги невозможно - интересующиеся этой проблемой должны ее прочитать. Разумеется, это сугубо личное мнение, и как таковое оно может быть только частич-но верным. В чем-то, вполне вероятно, допущены преувеличения и даже ошибочные оценки и суждения. Кроме того, любые жизненные ситуации и воспитательные меры не вызывают абсолютно одинаковых последствий, что особо наглядно проявляется в экстре-мальных ситуациях: как ни стандартизированы процессы обучения и воспитания военно-служащих, например, среди них, особенно в периоды войн, далеко не все ведут себя ге-роически. Поэтому утверждения доктора Коннера нельзя понимать так, будто все врачи алчны и циничны. Но то, что некоторым эти и другие подобные свойства не чужды, тоже отрицать невозможно. Иногда это ограничивается уничижительными словечками, но бы-вают и более серьезные проявленя цинизма. Газета "Новое русское слово" от 29-30 ноября 1997 г. поместила заметку "Маска, я тебя слышу!". Согласно ей, два немецких врача "с социологическми уклоном" пять лет собирали рассказы пациентов о том, что они слышали, лежа на операционном столе. Вот темы, на которые хирурги обычно беседуют между собой во время операций: " - как они переспали с молоденькой медсестрой или врачом-практикантом; - какие процедуры назначить больному после операции, чтобы побольше заработать на этом; - что пора выпить; - что у этого больного очень смешные половые органы; - что с похмелья страшно болит голова и трясутся руки; - что они сейчас прекратят операцию, так как больной им не нравится; - что неплохо бы заключить пари - выживет больной или помрет; - что операцию продолжит медсестра или ассистент, поскольку хирургу нужно срочно позвонить любовнице или просто перекусить", и др. И далее: "В одном из самых сенсационных случаев, записанных Гельмутом Бауэром и Джин Графт, 54-летний больной-сердечник, лежа на операционном столе, услы-шал, как хирург, вшивая ему "байпас", рассказывает медсестрам, что спал с женой этого больного". О широте распространенности выявленных доктором Коннером недостатков в обу-чении и воспитании студентов медицинских школ можно судить по заметке "Забывшие клятву Гиппократа" и подзаголовком "Когда медицина звереет", помещенной в той же га-зете. В ней, в частности говорится: "Главный медицинский совет (ГМС) Великобритании объявил, что подавляющее большинство выпускников медицинских школ - бессердечные компьютеры, относящиеся к своим пациентам как к объектам экспериментов, а не как к живым людям". И далее: "Сэр Доналд Эрвин, президент ГМС, сказал, что он весьма обес-покоен тем, что с появлением новых технологий врачи забывают о человеческих чувствах. По оценкам многих представителей старшего поколения медиков, молодые врачи очень часто являются высококлассными профессионалами и прекрасно разбираются в медицин-ской теории, но совершенно не умеют общаться с пациентами, а очень часто вообще смот-рят на них свысока". Таким образом, речь может идти о некоем широко распростра-ненном явлении, имманентном этой профессии в какой-то мере. Отметим также, что док-тор Коннер касается и ряда социальных аспектов здравоохранения. Ограничимся только двумя, показавшимися нам наиболее неожиданными и поразительными, утверждениями. Он ссылается на статью двух авторов, опубликованную в авторитетном The New England Journal of Medicine от 27 июня 1985 г., утверждающих, во-первых, что "стоимость здра-воохранения зависит не от числа заболеваний, а от количества практикующих врачей", и что "в индустриальных западных странах нет доказуемой зависимости между здоровьем населения и затратами на здравоохранение". Во-вторых, "...что величайшим положитель-ным результатом вторжения на Гренаду было закрытие ее медицинской школы. Посколь-ку мы имеем избыток врачей, предотвращение увеличения их количества может сохра-нить для общества огромные суммы денег". Эти авторы, пишет Коннер, оценивают стоимость каждого врача для общества в 450,000 долларов в год. "При таком подходе - c иронией пишет он далее - я экономлю обществу много денег каждый год тем, что воздер-живаюсь от практики". При этом необходимо отметить, что доктор Коннер признает в полной мере многие достижения медицины, высоко оценивает результаты работы врачей, но по ряду соображений, преимущественно морально-этического свойства, он - как и ряд других известных ему врачей - отказался заниматься врачебной практикой. Можно заранее догадаться, что эта книга должна вызвать сомнение: быть может, это сугубо личное мнение человека,"не в свои сани севшего"? Быть может, он не преуспел в чем-то, и поэтому видит все в черном цвете? Но в книге содержатся опубликованные в пе-чати мнения руководителей многих медицинских школ Соединенных Штатов, также отмечающих недостатки медицинского образования и выражающих тревогу по этому поводу. Вот некоторые из них - от весьма умеренного "Медицинское образование не в лучшем состоянии" (слова декана Harvard Medical School) - до более сильных, как опре-деление процесса обучения, как "жестокий" (Президент Американской Ассоциации Меди-цинских колледжей). Другие авторитетные специалисты говорили о перегруженности про-грамм и возможности и целесообразности значительного сокращения сроков обучения. Наконец, не личные мнения, а вывод Совета организации, называемой The General Profes-sional Education of the Physician of the American Medical Colleges. В своем заседания 1984 года он признал необходимость "...фундаментальной переоценки того, как врачи обуча-ются" и рекомендовал изменить условия приема в эти учебные заведения, уменьшить вре-мя обязательных занятий и лекционных часов, поощрять самостоятельное изучение и усвоение навыков получения нужной информации; способствовать формированию сту-дентов как личностей. Подводя итог этим и другим подобным высказываниям, Коннер пишет: "Такая формальная оценка органа, официально ответственного за американские стандарты медицинского образования, наподобие неформальному обсуждению в Times (откуда автор почерпнул приведенные и ряд других высказываний - М.Ц.), соответствует моей собственной оценке механизма медицинского образования, воздействию которого я, так сказать, подвергался". Несмотря на очевидные недостатки медицинского образования, отмеченные уже мно-го лет назад руководителями, непосредственно занимающимися им, заметных изменений не произошло и не предвидится в ближайшем будущем. Причин этому много: действуют веками сложившиеся традиции, имеет значение то, что, независимо от состояния образо-вания, медицинская наука и практика здравоохранения успешно развиваются. Но, думает-ся, действуют и социальные факторы, всегда влиявшие и продолжающие влиять на здра-воохранение и на подоготовку кадров для него: кому-то существующий статус кво выго-ден. Студенты готовы чрезвычайно высоко оплачивать свое обучение и при этом претер-петь все, о чем писал доктор Коннер, уверенные, что все это окупится в будущем. Уни-верситеты и медицинские школы заинтересованы в более продолжительном высокоопла-чиваемом обучении, а больницы - в почти бесплатном и "рабском" (по выражению того же автора) труде резидентов. Влияние социальных факторов отчетливо видно из сравне-ния американского и советского медицинского образования. Там экономической заинте-ресованности медицинских институтов в продолжительности обучения не было: образо-вание было бесплатным. Тем не менее, и там были отличные специалисты, что отмечали многие иностранные врачи-визитеры. Их становление происходило чаще всего после окончания учебы, уже во время работы под руководством опытного специалиста и путем дальнейшего самостостоятельного постижения избранной специальности, что, напомним, высший орган контроля медицинского образования в США призывает стимулировать и у американских студентов. Поэтому, реально оценивая зависимость систем здравоохране-ния и медицинского образования от социальных условий жизни данного общества, вряд-ли можно ожидать существенных изменений в них: они и впредь будут носить как поло-жительные, так и отрицательные знаки данного общества. Необходимы, видимо, весьма существенные, в первую очередь, экономические стимулы, чтобы даже небольшие изме-нения в направлении усовершенствования и рационализации этих систем стали практичес-ки возможными. Теперь, ознакомившись с некоторыми особенностями медицинского об-разования вообще и в Соединенных Штатах в особенности, обратимся к их "продукту" - к врачам: Какие они? что собой представляют? Начнем с цитаты из статьи, написанной Александром Ангеловым и опубликованной в "Russian Community Journal", издающемся в Бостоне (#10, P.21-22) - одном из нескольких местных рекламных изданий. Автор, види-мо, получил медицинское образование еще в СССР, в США стал M.D., а затем увлекся интегральной медициной - стал последователем доктора Эндрью Вэйла. Он пишет: "Многие надеются только на решение врача лечить принятыми современными методами - таблетками и только ими. Слово и решение врача при этом воспринимаются безого-ворочно. Возник комплекс врача-бога, как его здесь называют. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Врач, по мнению многих пациентов, может все, но если он больше не может помочь - то это смерть, это конец. Приговор вынесен высшей инстанцией". Видимо, здесь допущено явное преувеличение, но с тем, что звание врача в глазах многих людей окружено неко-торым флером таинственности, встречаться приходилось. Был у меня в Ленинграде доб-рый знакомый, опытный хирург и интересный, доброжелательный человек. Он отличался также тем, что в случаях, когда пациенты или их родственники изъявляли желание поощ-рить его деньгами перед операцией, он отказывался, сохранив, впрочем, за ними возмож-ность вернуться к этой теме после благополучного исхода ее. Многие другие хирурги и врачи иных специальностей такой щепетильности не проявляли. Отличался он также - несмотря на весьма солидный возраст - редким любвеобилием, чем не хвастал, но и не скрывал среди близких ему людей. На вопрос о том, как - при его занятости и далеко не Дон-Жуанских внешних данных и возрасте он находит соответствующие объекты, он отвечал: "Ну как же - хирург, романтика...". Эта "романтика" действовала не только на пациенток, но и на их родственниц, часто молодых, годных ему не только в дочери, но даже во внучки. Почитание, чуть-ли не преклонение перед званием врача имеет, видимо, историчекие корни, но часто приходилось наблюдать, как врачи искусственно стремятся усилить эф-фект этой "магии". Проявляется в самых различных формах и с разными целями желание утвердить, закрепить свою "власть" или, по меньшей мере, свое - врача - влияние на паци-ента. Это, видимо, рудиментарное чувство и стремление, пришедшее с тех давних времен, когда действия целителей - жрецов, шаманов и пр. - сопровождались некими "магически-ми" ритуальными действиями, осуществлялись с элементами таинственности. Иногда это может иметь положительное значение для больных. Так, когда-то, когда в аптеках непос-редственно смешивались порошки и готовились разные отвары, настойки и настои, неко-торые врачи, выписывая самые простые лекарства, многозначительно говорили пациенту приблизительно так: "Вот вам рецепт, только не заказывайте это лекарство где угодно, в любой аптеке, а поезжайте туда-то, там найдете маленькую, незаметную аптеку, в которой работает ста-а-а-рый аптекарь. Он лучше всех готовит лекарство, которое я вам прописал, и оно вам обязательно поможет". Такое внушение могло укрепить веру человека в свое выздоровление, что при любых условиях, думается, полезно. Но цели бывают совер-шенно иными. Кафедрой фтизиатрии в академии, в которой я учился, заведовал профессор Эмдин. В прошлом он, насколько помню, занимал крупную административную должность - руко-водил всем здравоохранением многомиллионного Ленинграда. В академии ему присво-или воинское звание полковника медицинской службы. Но ни былые заслуги, ни пол-ковничье звание не помешало тому, что в период "дела врачей" его, хоть и "краем", но тоже больно задело: унизительные проверки, разного рода шельмование и, наконец, изгна-ние из академии. Лично я предполагаю, что он и вправду не был абсолютно чист перед "социалистическим законом", согласно которому питать какие-либо положительные чув-ства к своему, но еврейскому, народу было преступлением. Он же, видимо, такие чувства в глубине души питал и как-то, вероятно, имел неосторожность это проявить. Впрочем, последнее вовсе не было обязательным в то время. Так вот, задолго до его "разоблачения" и изгнания, в одной из своих лекций он рассказал нам такую, то ли притчу, то ли быль, внеся, по-моему, некоторые изменения в географию и этнический состав ее героев. В небольшом городе (а, быть может, в местечке? - М.Ц.) много лет работал весьма опытный, уже пожилой врач. Он пользовался огромным, непререкаемым авторитетом, уважением и абсолютным доверием сограждан. Они обращались к нему за разрешением самых разных, не только медицинских, но и сугубо житейских проблем, расчитывая на его безукориз-ненную честность и мудрость, неоднократно продемонстрированные. Он, видимо, очень дорожил своей славой всеведущего и мудрого врача и человека, и для поддержания и подкрепления ее пользовался разными, в т.ч. сомнительного свойства приемами. В част-ности, будущие матери, особенно молодые, обращались к нему с вопросом: кого они "но-сят под сердцем", кто у них родится? И он - представьте себе - "никогда не ошибался", для чего изобрел весьма надежный способ. Выведав наводящими вопросами, кого - маль-чика или девочку - предпочитает будущая мать, затем осмотрев ее, он сообщал ей - к великой ее радости - что ожидаемый ребенок будет именно того пола, какого она желает. Затем "спохватывался": "Да, когда вы ожидаете разрешения? Месяцев через пять, я ду-маю? Да-а-а-а, я уже на свою память не очень надеюсь. Давайте-ка я зафиксирую нашу беседу - у меня даже специальный журнал для этого есть". И в этом журнале записывал пол ребенка, противоположный "предсказанному". В дальнейшем, если его устный прог-ноз оправдывался (ведь шансы на это почти 50 на 50), это укрепляло его славу мудрого и всезнающего врача. В противном случае, если к нему приходили с претензией, он гово-рил: "Подождите, подождите, я ведь не могу все упомнить. Когда вы у меня были? Пять месяцев назад? Сейчас проверим по журналу - ведь я вас записывал?" Затем он доставал журнал, находил соответствующую запись, и демонстрируя ее говорил: "Видите, здесь четко, черным по белому написано "мальчик" (или "девочка"). Так что, извините, вы что-то напутали, никакой ошибки не было". Можно сказать, что такого рода тщеславные действия тоже не приносили вреда людям, но и вполне порядочным подобное поведение врача назвать вряд-ли можно. Впрочем, это, думается, скорее всего, анекдот, но отража-ющий и воспитывающий определенный образ поведения некоторых врачей. Еще одно воспоминание из времени моей учебы: был у нас один из рядовых препода-вателей терапии. Несмотря на свой "пятый пункт" и не оставляющее сомнений отчество "Моисеевич", он благополучно пережил и компанию борьбы с "космополитами", и "дело врачей", и все последовавшее после этого. Не только пережил, но стал профессором, генерал-майором и начальником кафедры. Очевидно, что для этого нужно было обладать особыми качествами, заслугами, о которых можно лишь строить предположения, Но один, скорее всего, не главный, второстепенный способ созидания своего особого имиджа известен. Выбрав из вновь поступивших больных одного-двух наиболее потенциально эффектных, он заочно, но достаточно подробно, знакомился с их историями болезни и нынешним состоянием. Придя в сопровождении большой свиты сотрудников и обуча-ющихся врачей в большую, многокоечную палату с еженедельным обходом, он выслуши-вал краткие доклады лечащих врачей об одном, другом, третьем и т.д. Подойдя к своему "избраннику", он на первых же словах прерывал доклад, "гипнотизирующим" взглядом глубоко сидящих под густыми бровями глаз впивался в него, и начинал "угадывать": "когда болели малярией?", "по-моему вы перенесли такую-то операцию - когда?" и т.п. И каждый вопрос, каждое утверждение "попадали в яблочко". Нетрудно вообразить, какой эффект это оказывало на этого пациента и на его соседей по палате. Такие же представ-ления устраивались и в небольших палатах, в которые обычно помещали важных персон. А создаваемое у них мнение об этом "кудеснике" могло уже непосредственно влиять на отношение к нему начальства и на его карьеру. Передаваясь из уста в уста, как говорят, это производило обычно огромное впечатление, о нем создавалась легенда как о чуть-ли не "ясновидящем", по меньшей мере, как о совершенно необычном враче, чрезвычайно умелом диагносте. При определенном мастерстве этим можно было пользоваться весьма успешно и самых различных целях. Примеры, изложенные ранее, взяты, как говорят, с чужих слов, хотя и из источников, заслуживающих абсолютного доверия. Но следующий пример взят из собственного опы-та: я лично в нем принимал - хоть и пассивное - участие. Однажды в клинику поступила истощенная, с постоянным страдальческим выражением на лице, больная Константинова, жительница глухого угла Северо-Запада России. На протяжении многих лет она страдала от жесточайших болей и нарастающей слабости в ногах. Местные медицинские работники ни разобраться в причине этого, ни, тем более, помочь ей, не могли. Единственное облег-чение давал алкоголь. Но состояние ее неуклонно ухудшалось, и даже это "лекарство" перестало ей помогать. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, выполнен-ных в день ее поступления в клинику, были обнаружены типичные для некоторых опухо-лей конского хвоста (так, согласно анатомической терминологии, называются нервные ко-решки, пучком отходящие книзу от спинного мозга). Эти изменения являются следствием давления этой опухоли на костную ткань позвонков, имеют разные формы в зависимости от расположения ее по отношению к той или иной части их. Но степень этих изменений у данной больной была совершенно исключительной: ни в своей практике, ни в литературе подобного встречать не доводилось. К концу рабочего дня по какому-то другому поводу в кабинет зашел руководитель клиники, и я показал ему эти только-что сделанные и пора-зившие меня снимки. Он их посмотрел, переспросил фамилию больной, и выяснив изна-чально интересовавший его вопрос, ушел. Во время ближайшего недельного обхода кли-ники он, подойдя к этой пациентке, прервал на первых же словах доклад лечащего врача, изъявил желание лично осмотреть ее, и, наподобие ранее упомянутого профессора-тера-певта, стал "являть чудеса". Ощупывая поясничную область, на которой ничего особен-ного не было, он приговаривал "ага, вот здесь", затем - "и здесь тоже", "о, и этот позво-нок!" и т.п. Ошеломленные сотрудники и большая группа обучавшихся в то время врачей восхищенно наблюдали за "чудотворцем". Закончив это действо, он обратился ко мне: "А снимки этой больной уже сделаны?" Я не мог себя заставить "подыграть" ему - настолько недостойным мне показался этот моноспектакль - и я ответил, что это та самая больная, чьи снимки я ему показывал несколько дней назад. Но он нашел достойный, на его взгляд, выход из этой ситуации, сказав: "А, так это та больная? Да, да, теперь при-поминаю". Это актерство позволил себе крупный специалист, заслуживший уже к тому времени высокую репутацию, по меньшей мере, во всем огромном Советском Союзе. Теперь, через много лет, невозможно в точности восстановить, чем руководствовался я во время этого эпизода, явно не способствовавшего улучшению отношения ко мне началь-ства. Скорее всего, думается, это была неосознанная, неконтролируемая реакция на воз-никшее и нараставшее по мере развития этого недостойного трюкачества чувство стыда и брезгливости к происходящему, в котором мне - по замыслу "автора" - предстояло сыг-рать какую-то, хоть и не ведущую, второ- или даже третьестепенную роль. Разумеется, далеко не все врачи буквально повторяют и даже имеют возможность прибегать к подобным трюкам. Но по моим многолетним наблюдениям, в какой-то фор-ме чувство превосходства, своей особой значительности, - по сути, то, о чем писал в своей книге доктор Коннер - присуще многим врачам, особенно молодым. Возможно, это про-явление того атавистического чувства, пришедшего с древних времен, о котором уже упоминалось ранее. Так кто же он - врач - на самом деле и каким хотелось бы, чтобы он был? Мой лич-ный опыт, результаты наблюдения всего пути - от поступления в медицинскую школу (если употребить американскую терминологию) до становления врачом, а потом специа-листом - может, думается, послужить некоей моделью, отражающей не все, разумеется, но главные закономерности этого процесса. Вместе с тем, очевидно, что многие частности и статистические показатели не могут иметь универсального значения, тем более, что в данном случае речь пойдет о весьма специфическом учебном заведении. Я был зачислен слушателем первого курса Военно-морского факультета Первого ле-нинградского медицинского института в 1939 году. Всего на этот курс было принято око-ло 250 человек. Это были люди разного возраста, разных национальностей, приехавшие из самых различных регионов огромной страны, имея за плечами разнообразный жизнен-ный опыт. Большинство составляли юноши 17-18 лет, только-только окончившие сред-нюю школу. Но было человек 30 - 40 вдвое или даже более старших. Это были офицеры, гл. образом военные фельдшеры, но также военные техники, интенданты и окончившие институт физкультуры, которым по окончании этого учебного заведения были присвоены офицерские звания. Наконец, было несколько рядовых и младших командиров (так они тогда назывались) срочной и сверх-срочной службы. Первый год обучения мы были все на правах слушателей, могли по собственному выбору жить в общежитии или - кто имел возможность - на частных квартирах. Тогда наиболее тесное общение между слушате-лями было практически возможно только в пределах взвода (учебной группы). В 1940 г. этот факультет был преобразован в Военно-морскую медицинскую академию, и нас пере-вели на положение курсантов, приравняв во многих отношениях к рядовым срочной служ-бы. Это означает, в частности, что все мы, за исключением офицеров и сверсрочников, жили уже на казарменном положении. Т.е. подавляющее большинство курсантов обща-лись друг с другом не только во время учебных занятий, но и все остальное время, круг-лосуточно. В таких условиях скрывать что-либо от окружающих было практически невоз-можно, и вскоре проявилось разнообразие курсантов, во-первых, по их личностным харак-терам. В частности, более честолюбивые "выбились" в младшие командиры. Были более и менее предприимчивые, да и во всем другом, кроме, разве, формы одежды, они были в чем-то разными. Да и форма одежды различалась, и не только ростом и размером, но и степенью "надраенности" пуговиц, "блях" (т.е. пряжек ремней), ботинок, да и другими частностями. Здесь считаю нужным сделать некоторое отступление и отметить, что у меня не было и нет неприязненных отношений с кем-либо из моих сокурсников. Большинства из них, к сожалению, уже нет в живых, а остальные достигли или приближаются к 80-летнему ру-бежу. Пишу об этом, чтобы заранее отмести даже малейшее подозрение в моем желании опорочить кого-либо из людей, с которыми меня связывают воспоминания о нашей общей, во многих отношениях весьма трудной молодости, и к которым у меня нет ника-ких причин питать не-дружественные чувства. Поэтому все последующее привожу не в осуждение кого-либо, а излагаю только факты, имеющие значение для дальнейшего иссле-дования рассматриваемой проблемы. Большинство на курсе составляли молодые люди, в том же году окончившие среднюю школу. Они, и все принятые на первый курс, сдали приемные экзамены, т.е. формально показали достаточный уровень знаний. Но очень скоро выяснилось, что истинный уро-вень их у разных курсантов был далеко не одинаковым, а у отдельных весьма, даже пора-зительно низким. Уже в течение первого года ряд курсантов были отчислены за неуспе-ваемость или по другим причинам. Некоторым учение давалось с большим трудом, они только после повторной, даже повторных попыток сдавали экзамены по отдельным дис-циплинам. Наконец, были такие, особенно среди офицеров и сверхсрочников, котрые по собственной воле, сочтя, видимо, непосильными для себя предъявляемые требования, предпочли отказаться от намерения получить врачебное образование. В итоге, однако, подавляющее большинство поступивших получили врачебные дипломы. Правда, один на Государственных экзаменах наговорил такое, что Председатель Государственной Экзаме-национной Комиссии - академик-хирург и он же Главный хирург Военно-морского флота, генерал-лейтенант медицинской службы И.И.Джанелидзе сказал ему, что будет особо следить за его службой, и если узнает, что этот врач посмеет заниматься какой-либо вра-чебной деятельностью, кроме физиотерапии, он его отдаст под суд. Выделялась среди нас также другая группа курсантов, добившихся в дальнейшем наибольших успехов: один стал действительным членом Академии медицинских наук СССР, более 10 человек стали профессорами и докторами, а еще больше - кандидатами медицинских наук. Эти в годы учения отличались, главным образом, целеустрмленностью, рано осознанным желанием добиться успеха в определенной области медицины. Располагающаяся между этими край-ними группами основная масса сокурсников, за редкими исключениями, добросовестно отработала врачами самых разных специальностей, в меру своих способностей и возмож-ностей честно выполнили свой профессиональный долг, и многие стали весьма квалифи-цированными специалистами. Известных мне "редчайших исключений" было два: один сокурсник за криминальный аборт был понижен в воинском звании, а другой (тот самый, которому запретили любую другую деятельность, кроме физиотерапии), был, по дошед-шим до меня слухам, лишен врачебного диплома. Думается, такой "расклад" не случаен, а, как уже упоминалось, закономерен, хотя количественное распределение по группам мо-жет быть иным в зависимости от реальных условий приема в медицинские ВУЗ'ы, учебы и дальнейшей работы. В течение последовавших 45 лет работы в ряде лечебных учреждений разного уровня, в том числе в одном ВУЗ'е (20 лет) приходилось встречать врачей, которых по праву мож-но было отнести к каждой (кроме первой, естественно) из перечисленных групп, что под-тверждает закономерность их выделения. Более подробно представлять это вряд-ли есть необходимость. Но опыт работы в ВУЗ'е поучителен в особом отношении. В США слово "нейрохирург" иногда применяется в значении, если не "Бог", то, по меньшей мере "бог" или "сверхчеловек". Я работал в клинике и на кафедре, где именно врачей этой специ-альности готовили. На моей памяти такое обучение прошли, я думаю, несколько сот обычных, рядовых военных врачей. Многие из них служили до этого врачами воинских частей, т.е. значительного опыта лечебной работы не имели. Большинство из них овла-девали этой сложной специальностью в требуемых пределах. Т.е. они не выходили гото-выми к выполнению любых, включая самые сложные, операций. В соответствующих слу-чаях они направляли пациентов в свою альма матер. Но по мере накопления опыта, боль-шинство из них становилось достаточно подготовленными и квалифицированными специ-алистами. Разумеется, личные способности, желание как можно лучше овладеть специаль-ностью сказывались на конечных результатах, на уровне приобретенной квалификации. Но важно то, что самые обычные люди, при желании были способны освоить даже эту - одну из самых сложных - врачебную специальность. Эпиграфом к книге одного из наиболее широко образованных профессоров, с кото-рыми доводилось встречаться в СССР, были вынесены слова Джордано Бруно: "Не может быть хорошего врача без хорошего знания философии". Об этом - об отношениях медици-ны и философии - уже доводилось писать подробно. Ограничимся здесь выводом, что давно уже и философия не та, и медицина не та. Не зря одной из непреходящих заслуг Гиппократа признается то, что он отделил медицину от философии. Но, думается, впол-не обоснованно можно перефразировать эту максиму так: "не может быть хорошего врача, не обладающего стремлением и качествами исследователя". Имеется в виду не обязатель-ное писание диссертаций или научных статей, не обязательное включение в официальном порядке такого рода деятельность в его обязанности. Речь может идти только о стрем-лении "докопаться до истины" не только в стандартных, предусмотренных усвоенными схемами, случаях, но и у людей, не укладывающихся в эти схемы. А таких в реальных ус-ловиях работы немало. Разумеется, не следует преувеличивать возможности каждого практического врача в этом отношении, точнее, их следует признать минимальными: ведь и крупнейшим научным центрам, обладающим всеми известными ныне оснащением и методами распознавания и лечения, это не всегда удается. Но в пределах возможного - чтения литературы из смежных дисциплин, проверки возможных вариантов с помощью консультантов - такое стремление всесторонне исследовать не поддающиеся обычному анализу наблюдения вполне возможно и порой весьма эффективно. Повторно обращусь к однажды уже использованному наблюдению. После операции по поводу вероятного спа-ечного процесса, приведшего к сдавлению спинного мозга, у больной развилось лихора-дочное состояние, не поддававшееся лечению всеми имевшимися в то время антибиоти-ками. Ревизия раны тоже ничего не разъяснила. Эта девочка буквально погибала. Все приглашенные консультанты не смогли помочь в установлении причины такого осложне-ния, пока еще раз не обратились к инфекционисту, хотя основные инфекционные заболе-вания до этого были, как казалось, надежно исключены. Известно было, что эта девочка за несколько месяцев до поступления в клинику была ранена ножом. Этот консультант-инфекционист поинтересовался, кроме всего прочего, тем, что это был за нож, для каких целей он использовался? Оказалось, им забивали свиней. Ну и что? - могли бы подумать многие врачи, незнакомые с тем не очень широко известным фактом, что таким орудием могла быть внесена специфическая инфекция, ставшая "дремлющей", как говорят врачи, но после операции "пробудившаяся" и вызвавшая тяжелейшее лихорадочное состояние.