ни людей, приобрели статус непременных деятель-ных и даже необходимых участников самого разного рода имущественных и иных граж-данских дел. Вот перечисление ситуаций, в которых,как пишет в газете "Еврейский Мир" от 14 января 1999 года адвокат Гендельман, участие адвоката совершенно необходимо: "1. Перед тем, как вы подписываете контракт о продаже или покупке бизнеса. Когда вы составляете завещание. Перед тем, как вы подписываете контракты, включающие в себе серьезные фи-нансовые условия или осложнения. Когда у вас возникает серьезная проблема в браке. Когда вы создаете собственный бизнес. Когда у вас возникает серьезная проблема с налогами. Когда вы попали в аварию или с вами произошел несчастный случай, повлекший за собой ущерб для здоровья и материальный ущерб. Когда вы кого-то судите или кто-то судит вас. Когда полицейский или какой-либо другой (...) сотрудник правоохранительных органов задает вам вопросы, касающиеся вышего поведения или если вас арес-товывают." Думается, этот список не вполне полон, встречались и более длинные перечни ситу-аций, в которых участие лойера считается необходимыи. В нем отсутствуют столь попу-лярные (судя по многочисленным объявлениям) дела об ошибках (точнее, халатности, небрежности, неправильных действиях - malpractice) врачей, для нас имеющие особое зна-чение. Но и при этих условиях, если учесть, что каждый пункт этого перечня содержит много разнообразных вариантов конкретных ситуаций, это означает, что адвокаты участ-вуют чуть-ли не во всех сферах жизни людей этой страны, без их участия не решаются как личные (начиная с семейных), так и любые деловые, финансовые и прочие гражданские и общественные проблемы. Не располагая точными данными, а руководствуясь лишь числом и содержанием рек-ламных объявлений адвокатских контор и отдельных представителей этой профессии, мо-гу высказать только предположение о том, что значительным источником их доходов служат всякого рода несчастные случаи, включая дорожно-транспортные происшествия, а также упомянутые случаи malpractice. Что же, какие действия или упущения врачей трактуются таким образом? Представление об этом можно получить из авторизованного перевода статьи двух американских врачей - Уильяма Медоу и Джона Лантос - "Нужны ли медицинские стандарты?", помещенного на страницах газеты "Медицина и здоровье"-от 23 января 1999г. Они пишут: "Во-первых, давайте вспомним юридическое опре-деление, что такое "медицинская ошибка" или "халатность". Оно включает в себя четыре отдельных аспекта: 1) контракт (между врачом и больным); "2) отклонение от стандартов оказания медицинской помощи (или халатность, как это иногда оценивается); 3) вред, нанесенныый больному; 4) причинность (связь между действиями врача и ущербом, нанесенным больному). Наше внимание в этой статье сфокусировано исключительно на втором из этих четырех требований: что именно подразумевается под отклонением от стандартов медицинской помощи?" Статья эта начинается с такого конкретного случая: заболевшего младенеца мать до-ставила в приемную врача. Последний, заподозрив у пациента менингит, тут же перепра-вил его в близлежащий госпиталь, где он был обследован, включая выполнение люмбаль-ной пункции, надо полагать (об этом в статье не упоминается) для исследования спинно-мозговой жидкости - решающего в подобных обстоятельствах теста. Была также установ-лена система для внутривенного вливания и начато (видимо, после получения результатов исследования пунктата, подтвердивших предположение о менингите) введение антибио-тика. Все это - от момента прихода в приемную врача до введения ампициллина, заняло два часа. Авторы не сообщают об исходе этого заболевания, но судя по последовавшим действиям родителей, он был, мягко выражаясь, неблагоприятным, а более вероятно, тра-гическим. Далее последовало следующее: "Доктору вменили в вину халатность, и было начато судебное разбирательство. Медицинские эксперты и свидетели со стороны истца дали показания, что доктор отошел от стандарта оказания медицинской помощи, допустив задержку назначения антибиотиков, которые, по их мнению, должны были быть назна-чены в течение 30 минут". С точки зрения экспертов со стороны обвиняемого, однако, те 2 часа, которые потребовались для обоснования вывода о необходимости назначения антибиотиков, находятся в пределах допустимого". В подобных случаях окончательное решение остается за присяжными заседателями, т.е. за людьми, некомпетентными в медицинских проблемах, и оно будет зависеть в зна-чительной мере от мастерства адвокатов, от их способности убедить присяжных в правоте того или иного эксперта. Авторы приводят множество доводов, доказывающих пороч-ность такой системы, во многих случаях и по разным причинам не способствующей выне-сению справедливого решения. Этот пример представляется чрезвычайно показательным в том отношении, что обнаруживает широту возможностей обвинений врачей, их безза-щитности перед любыми попытками найти в их действиях признаки malpractice. В дан-ном случае поводом послужило время начала лечения. В другом случае можно, видимо, выразить сомнение в правильности выбора лекарства, или в длительности его применения, и т.д. и т.п. Об экспертах же, пишут те же авторы, "только некоторые ... в своих выс-туплениях точно придерживаются стандартов оказания медицинской помощи, тогда как другие не в состоянии точно отразить мастерство врача и уровень оказания медицинской помощи в сходных ситуациях". В другом месте - еще более резко: "недавно проведенное исследование развеяло широко распространенный миф о достоверности свидетельских показаний экспертов. Количество шарлатанов оказалось почти таким же, как и настоящих профессионалов, и качество их показаний само по себе вызывало глубокое уныние своим несоответствием никаким стандартам". Нет необходимости более подробно излагать содержание этой статьи. Отметим лишь отдельные, на наш взгляд - принципиальной важности - обстоятельства. Врач в своих дей-ствиях поставлен в чрезвычайно жесткие временные рамки, соблюсти которые во всех случаях вряд-ли возможно. Думается, с этим согласится любой специалист в любой отрас-ли клинической медицины. Если бы этот ребенок выздоровел, те же действия врача вы-глядели бы вполне успешными и правильными. Кроме того, вряд-ли кто-то может гаран-тировать, что введение антибиотика на полтора часа ранее, существенно повлияло бы на исход эаболевания. Наконец, начало лечения может оказаться запоздалым не по вине вра-ча, а из-за того, что пациент был доставлен к нему на час-полтора позже некоего никем не установленного "критического" времени. Тем не менее, при существующих условиях врач вынужден учитывать эту угрозу, по-меньше думать, действовать, как машина, чтобы уло-житься в кем-то, по сути - произвольно установленные сроки. Сравнивая немалый опыт решения вопросов о происшествиях и несчастных случаях, повлекших за собой телесные повреждения, в СССР с известными мне аналогичными слу-чаями в США, обнаруживается принципиальное различие, которое не может не сказаться на результатах работы. Там эти вопросы решали люди, совершенно не заинтересованные в исходах дел, они могли быть абсолютно объективны и беспристрастны в своих выводах о степени тяжести этих повреждений, и от этого зависела мера ответственности. Адво-каты могли приглашаться одной или обеими сторонами, но в большинстве случаев такие дела решались без их участия. Какова была оплата услуг адвокатов мне неизвестно. Но, поскольку там за нанесение телесных повреждений предусмотрена была уголовная ответ-ственность, ни о каких процентах от суммы компенсации речи быть не могло. В США действует совершенно иная система наказаний, во многом более разумная, на мой взгляд, чем заключение людей, часто непреднамеренно явившихся виновниками соответствую-щих происшествий, в лагерь на несколько лет. Мы сравниваем обе системы только по од-ному параметру: объективности лиц, решающих подобные дела. В США адвокаты, игра-ющие ведущую роль в подобных делах, получают 33 процента от суммы компенсации, оп-ределенной пострадавшему. Нередко это составляет весьма значительные суммы. Значит, они материально заинтересованы в том, чтобы представить нанесенный ущерб как можно более значительным и таким образом добиваться как можно большего денежного возме-щения не только пострадавшему, но и самим себе. Между тем, совершенно непонятно, почему обязательно их участие в случаях, когда известны и никем не оспариваются ни факт происшествия, ни обстоятельства и все детали его, ни виновность лица, ответст-венного за него. И почему именно 33%? Ведь во многих случаях вся работа лойера сводится к составлению нескольких писем и затребованию некоторых медицинских доку-ментов. Приведу пример, касающийся близкого мне человека и известный мне во всех де-талях. Этот мой знакомый, припарковав по всем правилам свой автомобиль на людной улице в дневное время, при выходе из своей машины, был сбит мимо проезжавшим дру-гим автомобилем. Тут же прибыла полиция и служба скорой помощи. На месте проис-шествия было зафиксировано, что пострадавший потерял сознание, и он был доставлен в госпиталь. Там ему была оказана помощь, включая наложение нескольких швов на пов-режденные участки кожи лица. Его сотояние расценивалось настолько серьезным, что его не отпустили сразу домой, а оставили в госпитале на двое суток - для США факт весьма важный. В дальнейшем потребовалось не только длительное амбулаторное лечение, но и участие адвоката - для чего? Адвокат (в данном случае "русский") решил, видимо, что 33 процентов мало, и путем несложных махинаций сумел получить половину всей опреде-ленной суммы за счет части, которая причиталась пострадавшему. Повторим: не исклю-чено, что в определенных обстоятельствах участие лойеров совершенно необходимо для справедливого решения подобных дел. Но во многих случаях это совершенно не обя-зательно и служит на пользу только им. Их участие оправданно, если необходимо дока-зать детали происшествия, имеющие значение для вынесения справедливого решения, или доказать невиновность своего клиента. Во всех других случаях это вряд-ли можно при-знать оправданным необходимостью. Практика других стран доказывает это, на наш взгляд, достаточно убедительно. Но еще существеннее на состояние и стоимость здравоохранения США влияет дейст-вующая система оценки деятельности врачей, нахождения в их действиях признаков ха-латности, медицинских ошибок, отступления от каких-то стандартов. Находясь под пос-тоянной угрозой подобных обвинений (а в Соединенных Штатах, как многократно было доказано, любое мелкое происшествие, вроде опрокинутой на себя чашки кофе, может стать поводом для возбуждения иска), врачи и лечебные учреждедния вынуждены по-разному страховать себя от подобных исков, выплачивая иншюренсным компаниям весь-ма значительные суммы даже в условиях, когда они никаким обвинениям не подвер-гаются. Суммы компенсации в случае признания, что врач допустил ошибку или халат-ность, исчисляются нередка в шести- и даже семизначных числах. У лойеров со стороны истцов появляется весьма существенный материальный стимул, чтобы приложить макси-мальные усилия для того, чтобы добиться успеха любыми средствами, выиграть подобные дела. Но есть и другое последствие этой угрозы, сказывающееся на стоимости меди-цинских услуг. Во избежание вероятных обвинений приходится назначать дополнитель-ные диагностические и прочие процедуры, не всегда необходимые для дела, но способные отвести некоторые вероятные обвинения, которые могут грозить врачу. Чем больше лойеры сумеют получить от иншюренсных компаний, тем выгоднее не только им, но и пострадавшим. Но иншюренсные компании не привыкли и не любят про-игрывать. Судя по стабильности их благополучного существования, они покрывают все свои расходы и "потери" за счет людей, покупающих страховые полисы, т.е. за счет всех работающих американцев и их семей, включая врачей, как мы знаем. Кроме того, общ-ность интересов служит иногда провоцирующим фактором для совершения противозакон-ных, жульнических действий: ведь если к лойерам с пациентами и иншюренсными компа-ниями присоединятся и врачи, такой альянс может фабриковать "происшествия", выгод-ные всем участникам, и подобные возможности, как неоднократно сообщалось уже в печати, иногда используются весьма успешно на пользу всем участникам подобных союзов. Впрочем, этот вид косвенного влияния на стоимость здравоохранения вряд-ли следует преувеличивать. Но есть, как мы уже знаем, другой вид участия лойеров, мно-гоступенчатые результаты которого весьма чувствительно могут сказываться на то, что принято называть "стоимостью здравоохранения", хотя по сути к здравоохранению отно-шения это не имеет. Здесь имеется в виду то, что лойеры включили в сферу своих инте-ресов, как уже указывалось, дела о malpractice. "На помощь" врачам поспешили иншю-ренсные компании, учредив соответствующие виды страхования и, учитывая вероятные суммы возмещения, грозящие врачам, весьма дорогостоящие. В итоге, иншюренсные компании получают солидный доход, т.к. врачам все же выгодней оплачивать дорого-стоящую страховку, чем расплачиваться за вероятную ошибку - дороже обойдется. Лой-еры же находятся в полной готовности, берутся за такие дела весьма охотно и на льготных условиях ("первая консультация бесплатно", "оплата после успешного завершения дела" и т.п.). Это вполне объяснимо, т.к. уже из первого ознакомления с любым делом такого рода нетрудно получить представление о его перспективности. В итоге, судя по много-численным рекламным объявлениям, лойеры находятся в постоянном ожидании и готов-ности действовать с максимальным усердием при наличии даже малейшей "зацепки". Их успехи - "потери" иншюренсных компаний, отнюдь не заинтересованных в этом. Но в их власти, как уже отмечалось, компенсировать эти "потери" (вот почему употреблены ка-вычки), соответственно изменяя стоимость страховых полисов. Госпитали и врачи тоже предпочитают не терять и вынуждены включать эти затраты в стоимость оказываемых ими услуг. В итоге, законные, вроде-бы интересы всех звеньев этой цепи оплачивают, в конечном итоге, пациенты, точнее - народ США. Как было уже отмечено, автор не считает себя достаточно компетентным в делах юриспруденции и иншюренсного бизнеса, и поэтому не претендует на тонкое знание всех особенностей и тонкостей этих весьма сложных дел. Поэтому изложенное здесь может рассматриваться лишь как некая грубая схема деятельности этих институтов, играющих столь существенную роль в жизни Соединенных Штатов Америки. Только именно в та-ком качестве мы рискнули представить свое дилетантское видение их роли в здраво-охранении этой страны на суд читателей. ИНШЮРЕНСНЫЙ БИЗНЕС. Идея страхования (или, по-английски, insurance = ensurance), что можно перевести, как "придание уверенности" или "защитить") на случай непредвиденных обстоятельств, могущих случиться с людьми (пожар, стихийные бедст-вия, несчастные случаи и т.п.), безусловно заслуживает полного и безоговорочного одобрения. Действительно, люди нередко оказываются в ситуациях, когда они (например, лишившись жилища и всего имущества) не могут выжить без помощи со стороны других людей. Не случайно еще в глубокой древности была осознана необходимость благотво-рительности и это было оформлено в виде беспрекословных, императивных требований к верующим людям, возведено в закон. Но тогда человек зависел от того, насколько сочув-ственно к нему отнесутся окружающие его люди, в какой мере они пожелают и смогут ему помочь. В подобном положении оказалась семья моих родителей году в 1910-м, за-долго до моего рождения. Они жили тогда в сельской местности. В одну зимнюю ночь они лишились всего: и дома, и имущества, сгоревших в пожаре. Родители и их маленькие дети спаслись, но почти, как говорят, "в чем мать родила". Помогли, точнее, спасли их в буквальном смысле этого слова, родственники, жившие неподалеку. А не будь побли-зости родственников? Возможно, какую-то помощь кто-то оказал бы, но уверенности (insurence'a) в этом не могло быть, тем более, если учесть, что пожар возник вследствие поджога, и это в определенной мере отражает степень "благожелательности" отношения к ним ближайшего их окружения. Страхование же гарантирует человеку материальную помощь при тех или иных обстоятельствах и в заранее оговоренных формах и размерах. Постепенно страхование распространилось на все сколько-нибудь вероятные ситуа-ции, в которых человек может оказаться, и во многих случаях стало даже обязательным требованием. Например, человек может на протяжении десятков лет не совершать того, что в Советском Союзе называлось дорожно-транспортным происшествием, но обязан все эти годы аккуратно оплачивать соответствующее страхование - без этого он не может пользоваться своим автомобилем. Страховка включена в стоимость авиабилетов всех, видимо, стран, и она взимается со всех авиапассажиров, хотя, к счастью, за редкими тра-гическими исключениями, подавляющее большинство полетов завершается вполне благо-получно. И никого не интересует, каково соотношение между реальными затратами стра-хователей и тем, что они собирают с застрахованных. Так же обстоит с десятками других видов страхования, и постепенно люди во все большей мере попадали в зависимость от соответствующих компаний. Те же, сознавая свои возможности, приобретали все боль-шую мощь и влияние на жизнь общества и в полной мере научились использовать их в собственных интересах. В настоящее время они, в особенности в США, превратились в мощный фактор, влияющий на все сферы жизни общества в целом и каждого члена его в отдельности. В частности, они в значительной мере определяют состояние здравоох-ранения этой страны. Врачи в ней давно осознали свои интересы и возможности, свою "власть", о чем речь шла уже ранее. Сообразно общепринятому в условиях рыночной экономики, они - равно как и работающие во всех других сферах жизни общества - стре-мились к увеличению своих доходов. Это, а также ряд объективных факторов (растущая сложность и, соответственно, стоимость оборудования медицинского учреждения - будь-то скромного офиса врача или огромного госпиталя, а также стоимости помещений меди-цинских учреждений, их эксплуатации и ухода за ними; появление и необходимость ис-пользования новых тестов, требующих растущего ассортимента необходимых приборов, реактивов или иных материалов, а порой и специалистов) приводят закономерно к росту стоимости медицинских услуг. Это, в конечном итоге, не могло не увеличить степени завиcимости людей от страховых компаний: оплатить лечение, во многих случаях стоя-щее десятки, а то и сотни тысяч долларов, большинство населения было бы неспособно или привело бы их к полному разорению. Cтремясь - как и представители любых иных видов бизнеса - к умножению своих доходов, иншюренсные компании не только посте-пенно повышали стоимость своих страховок, но даже получили весьма эффективно дейст-вующие рычаги давления на врачей и на медицинские учреждения. А деятельность лой-еров, их постоянная готовность "мертвой хваткой" вцепиться во врачей при наличии ма-лейших поводов обвинения их в malpractice, еще более повысила зависимость не только пациентов, но и врачей от иншюренсных компаний, вынудило их покупать страховые по-лисы, стоящие - в зависимости от специальности врача - десятки тысяч долларов в год. Они - иншюренсные компании - стали вмешиваться бесцеремонным образом в работу врачей, диктовать им, нужен пациенту тот или иной тест или можно ли и на какое время оставить в госпитале больного после той или иной операции или роженицы после родов. Свой вклад в этот процесс удорожания здравоохранения и подминания врачей и гос-питалей вносят и занявшие очень выгодную стратегическую позицию между пациентом и врачом компании управляемой медицины типа НМО (Эйч-Эм-О), по-русски называемые иногда "лечебно-страховыми учреждениями", для которых самым, даже единственно зна-чимым побудительным мотивом в их деятельности стала собственная выгода. Остальное: качество обслуживания, здоровье пациентов, отошло на второй план. Сообщения об этом не сходят со страниц печати на протяжении многих лет. Дошло до того, что наивысший законодательный орган Соединенных Штатов Америки - Конгресс - рассматривал новые законопроекты, призванные как-то регулировать деятельность подобных компаний. В частности, как сообщалось в газете The Boston Sunday Globe от 29 марта 1998 г., специ-ально рассматривалось требование, чтобы после хирургической операции мастэктомии (удаления грудной железы) НМО разрешали оставлять пациенток в госпитале на двое су-ток. Следует учитывать, что подобные операции выполняются в подавляющем большин-стве случаев, даже как правило, по достаточно серьезному поводу и часто требуют уда-ления региональных лимфатических узлов, что превращает их (операции такого рода) в весьма травматичные и значительно более серьезные вмешательства, чем то, что можно понять из буквального значения их названия. Вряд-ли двое суток - это слишком большой срок наблюдения за пациентками, перенесшими подобное. Но госпитали оценивают стои-мость одних суток пребывания в них в тысячи долларов. Интересам страхователей, равно как и НМО, соответствует максимальное сокращение сроков пребывания пациентов в гос-питалях, чтобы платить как можно меньше. Да и какое им дело до всего этого - с их точки зрения ситуация выгдядит, видимо, приблизительно так: пациент поступил в госпиталь для удаления, скажем, желчного пузыря, так? Так. Операция выполнена? Да, выполнена. Значит, все, пациент сполна получил то, чего, с точки зрения посредников, он хотел. Он может идти домой: пусть там кто угодно занимается им, позаботится о нем - за допол-нительную плату, разумеется. Между тем, вряд-ли полностью потеряло значение настав-ление хирурнов прошлого, считавших, что "не так важно прооперировать больного, как выходить его после операции". В итоге, ныне действующая в США система едицинского страхования, как и любой иной бизнес, действует, в первую очередь, в своих собственных интересах, а не в интере-сах людей, поставленных в такие условия: "или плати, или не езди на своем автомобиле"; "или плати, или лишись доступа к достойной человека медицинской помощи", и т.п. Но это далеко не все: есть еще одно важное негативное следствие частного медицинского страхования. Однажды, в первые месяцы своего пребывания в США, я в кругу своих зна-комых как-то выразил свое удивление (если не употребить более сильного выражения) по поводу стоимости хорошо знакомых мне, достаточно простых, не требующих больших за-трат времени и материальных средств, медицинских диагностических процедур. Преус-певающий и давно уже живущий в США сын моего друга укорызненно сказал мне: "А что вы так переживаете? Ведь никто из своего кармана за это не платит. Это делает иншю-ренсная компания. И вы платить за это тоже не будете, заплатит Медикэйд". Солидарное отношение к этому мнению окружающих породило у меня сомнение в своей правоте, в обоснованности моего недовольства, напомнило, что "в чужой монастырь со своим уста-вом не ходят". Но вскоре мне попалась статья весьма осведомленного американца - сена-тора Фила Грэма "Why We Need Medical Accounts" ("Почему мы нуждаемся в медицин-ских счетах"), опубликованная в New Engl. J.of Med.(1994, V.329, # 24, p.-1752). Под-черкнув имеющиеся недостатки действующей системы медицинского страхования, он наз-вал одной из главных причин, породивших их, то, что пациент платит не из своего карма-на, деньгами, которые ему уже не принадлежат и ни при каких обстоятельствах принад-лежать не будут. В этих условиях его действительно, как поучал меня "американскому уму-разуму" сын моего друга, не очень-то могут интересовать цены, насколько они спра-ведливы и соответствуют ли они истинной стоимости и значимости сделанного. Такое положение развращающе действует не только на пациентов, но и на врачей. С одной сто-роны, как подчеркивает сенатор Грэм, они не испытывают сдерживающего влияния потре-бителей при назначении цен за оказанные услуги. Но это не все: если им заплатят, они - врачи - порой готовы "оказывать помощь", которая обходится в сотни тысяч долларов, даже в совершенно безнадежных, абсолютно лишенных какой-либо перспективы случаях. Об этом можно судить по материалу, представленному из источника, заинтересованного в сохранении статус кво - от авторитетного представителя иншюренсного бизнеса - Стефена Д. Борена (Stephen D. Boren, M.D.). О мере его осведомленности в рассматриваемом воп-росе можно судить по тому, что он сам пишет, представляясь читателю в статье "Я имел сегодня трудный день, Хиллари" ("I HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Мое главное занятие отличается от такового большинства врачей: я являюсь помощником ме-дицинского директора очень большой иншюренсной компании". Т.е. он должен решать, должна ли компания оплачивать представленные лечебными учреждениями счета за диаг-ностику и лечение того или иного пациента. Иначе говоря, его нельзя даже заподозрить в поддержке существенных изменениий системы. Его позиция представлена в следующей аргументации неприемлемости намечавшейся и обсуждавшейся в то время реформы сис-темы здравоохранения США: "Президент и Mrs. Клинтон были весьма красноречивы, говоря о распространении существующей системы здравоохранения на всех граждан, рав-но как и на нелегальных жителей этой страны. При этом они хотят также понизить затра-ты. Они хотят включить лечение всех психических заболеваний в число покрываемых бенефитов. Администрация Клинтона ничего не говорила о рационализации, но хочет, чтобы иншюренсные компании сизили свои расценки". Очевидно, что это позиция чело-века, полагающего существующее положение вполне нормальным, уверенного, что люди, неспособные оплачивать свое лечение, не могут и не должны получать его, во всяком случае, в достаточном и достойном виде. В описываемый им "трудный" день автор, как обычно, должен был решать порученные ему вопросы оплаты. Он приводит примеры, когда на лечение абсолютно безнадежных больных выставлялись счета на шестизначные суммы. Например, трехнедельный ребенок, родившийся с пороком развития, несовмес-тимым с жизнью - с недоразвитым левым желудочком сердца. Можно понять стремление родителей какой угодно ценой превратить его в жизнеспособного, здорового ребенка. Лечение его, включая пересадку сердца, обошлось в $666,000, но он умер через несколько недель, как пишет автор. Между тем, как он указывает, обычно подобные пороки раз-вития диагностируются еще задолго до рождения ребенка, и матери, как правило, пре-рывают такие беременности. Не видя реальных шансов, врачи Великобритании, пишет он, в такие бесперспективные дела не вкладывают больших средств. Подобных этому случаев в тот день было у доктора Борена семь, правда, в них речь шла о менее, но все же достаточно внушительных - тоже шестизначных - суммах. Онажды мне довелось сидеть в приемной комнате реабилитационного учреждения в ожидании жены, навестившей свою приятельницу, проходившей там завершающий курс лечения после перелома шейки бедра. Время было вечернее, посетителей не было, и дежу-рившая сотрудница явно скучала. Найдя во мне собеседника, она рассказала, среди про-чего, следующую историю. Лет двадцать назад молодая семья попала в тяжелую автомо-бильную катастрофу. Родители погибли сразу, и только их малолетний сын подавал при-знаки жизни. Врачам удалось то ли спасти его, то ли - что не менее верно - не дать ему умереть: настолько серьезно пострадал и он. За все последующие годы он не подавал ни малейших признаков разума. Он ни разу не только не встал на ноги, но даже не присел. Физически развиваясь в таких условиях, он, по словам видевшей его сотрудницы данного учреждения, приобрел совершенно уродливые формы. Я спросил: "а что, врачи надеются на то, что им удастся улучшить его состояние?" "Нет, - отвечала сотрудница, - Все дело, пояснила она, в том, что за продление его такого, чисто биологического существования на один день, учреждение получает от государства 800 долларов (т.е. почти 300,000 в год!). У меня нет сомнений в том, что человеческая жизнь бесценна, и должно быть сделано все возможное для ее сохранения. Но можно ли считать таковой искусственно поддержи-ваемое с помощью всего арсенала врачебных средств сугубо вегетативное существование этого бывшего мальчика? Вполне допускаю, что согласно религиозным законам и выс-шим требованиям гуманизма жизнь и такого существа должна сохраняться, и это можно было бы вполне одобрить, если это делалось бы из чисто человеколюбивых побуждений. Но в данном случае это существование поддерживалось исключительно из корыстных интересов, и в этом видится нечто, по меньшей мере, сомнительное. И такая деятельность тоже ложится финансовым бременем на народ США по статье "здравоохранение". Приведенная ранее статья доктора Борена - одна из лавины подобных, обрушивших-ся на план президента Клинтона по реформированию системы здравоохранения США. Против него выступили не только врачи, но и все "примкнувшие к ним", с совершенно разных позиций план был изображен как разрушительный, неприемлемый, таящий чуть-ли не угрозу существованию США. Нашлись и мощные лоббирующие силы в высших структурах власти, и коллективными усилиями план был провален. Но это, естественно, не ликвидировало проблем. О них вспоминают по разным поводам. Так, например, в "The Boston Globe" от 12 марта 1996 года читаем в статье "Health insurance revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul": "Какие изменения год выборов мо-жет принести. Осторожный подход к изменениям в сочетании с отклонениями направле-ния политического ветра, возвысили значение проблем экономической безопасности, и это возвело проблему медицинского страхования на первые места в повестке дня Кон-гресса". Говоря о системе здравоохранения США, невозможно обойти молчанием мощные организации НМО. Судя по названию - Health Maintenance Organizations - своей главной задачей они должны были поставить сохранение здоровья людей. Знающие люди сразу же поняли, что ничего хорошего эти НМО людям не несут. Приведем лишь заголовки двух публикаций 1995 года: "Система НМО убивает качество лечения" и "Порабощение медицины?" Тем не менее, эти организации не только состоялись, но набрали огромную силу, хотя, судя по уже приводившимся данным, мрачные прогнозы об их влиянии на состояние здравоохранения вполне оправдались и это вызывает крайнюю озабоченность не только пациентов, но и врачебной общественности, проявленную, в частности, в "При-зыве к действию", о котором было сказано ранее. Дошло до того, что Высший Законо-дательный Орган страны - Конгресс - пытается как-то ограничить их деятельность. Как сообщала газета "The Boston Sunday Globe" в статье от 29 марта 1998 года "Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Фирмы управляемого здравоохранения объединяются в противостоянии по-току законопроектов: Конгресс рассматривает новые законы, но НМО предупреждают, что стоимость лечения будет расти"). Между тем, законопроекты эти назвать ради-кальными нет ни малейших оснований. Речь идет в них всего лишь об облегчении дос-тупа пациентов к специалистам, о праве обращаться в независимые лечебные учреждения в случаях, когда НМО не оказывает помощи и т.п. Все эти, наряду с ранее перечислен-ными, факторы не могут не сказываться на том, что называется "стоимостью здравоох-ранения", хотя во многих случаях они не имеют к нему никакого отношения, а порой даже оказывают негативное влияние на него. В росте этой стоимости не только заинтересованы все "примкнувшие" - они взаимно стимулируют не только друг друга в этой гонке, но и врачей. Действительно, представим себе, что среднего врача вполне устраивал бы "чис-тый" (как говорили в СССР, т.е. то, что остается после всех обязательных вычетов) годо-вой доход, скажем, в $100,000. Но он - врач - даже при безукоризненной работе, должен оплачивать страховку на случай обвинения в malpractice, скажем, 20,000 в год. Он должен также оплачивать все дорожающую аренду занимаемого помещения или - при наличии собственного офиса - эксплуатацию и уход за ним. Чтобы быть "на уровне", он непременно должен приобретать и обновлять оборудование своего лечебного учреждения. Это в равной мере относится как к небольшим личным врачебным офисам, так и к госпи-талям и медицинским центрам. Неизбежно также внедрение новых методик диагностики и лечения, что, разумеется, тоже связано с затратами на новое оборудование и материалы. Цены на все перечисленное тоже не стабильны, а при наличии у производителей и рас-пространителей соответствующей продукции реальной возможности (растущего спроса на нее, в первую очередь), эти цены нередко проявляют вполне закономерную тенденцию к росту. Это вынуждает условного ВРАЧА (имея в виду все и любые лечебные учрежде-ния) повышать стоимость своих услуг. Страховые компании, тоже отнюдь не склонные снижать свои доходы, а, скорее, стремящиеся к их умножению, в подобных условиях при-бегают к повышению стоимости медицинских страховок. Разумеется, все изложенное здесь - это не научный анализ ситуации, а лишь схема-тическое изображение ее. Но эта схема подтверждается многими фактами, и вне ее трудно объяснить причины, темпы и неуклонность роста затрат на здравоохранение, отражаемые постоянно в официально публикуемых статистических данных, часть которых была пред-ставлена ранее. Роста, отражаемого не только в абсолютных показателях, которые можно было бы объяснить увеличением численности населения, инфляцией и рядом других объективных факторов, повышающих истинную стоимость медицинского обслуживания. Но отчетливо прослеживается неуклонный рост этих затрат и в относительном исчис-лении - в виде процента валового национального продукта, "съедаемого" на эти цели. Это в полной мере объяснить влиянием перечисленных факторов вряд-ли, на наш взгляд, мож-но. И все это оплачивает условный ПАЦИЕНТ - народ, идет ли речь о средствах, затра-чиваемых на эти цели из бюджета, или о сотнях миллиардов долларов, выплачиваемых иншюренсным компаниям, или о более скромных, но вовсе не ничтожных суммах, выпла-чиваемых непосредственно пациентами. Эта нагрузка настолько выросла за последние годы, что даже для процветающих мощных компаний оплата медицинского страхования своих сотрудников становится непосильным бременем. Как видно, не только (а, быть может, не столько) лица, непосредственно осуществля-ющие функции здравоохранения (врачи и их помощники в деле диагностики и лечения, а также предупреждения болезней) определяют стоимость его. В этом большое участие принимают мощная фармацевтическая, электронная, оптическая и многие другие отрасли промышленности, заинтересованные в сохранении не только стстус кво, но и действую-щих тенденций все большего удорожания соответствующих товаров и услуг. Мощь этой объединенной силы проявилась в полной мере, когда Президент Клинтон предпринял пер-вую попытку реформирования системы здравоохранения США. Чуть-ли не все органы пе-чати этой страны запестрели статьями, рисовавшими ужасающие последствия не для ра-ботников и учреждений этой сферы, а для народа, якобы неизбежные в случае осущест-вления этих планов. Нашлись также мощные и влиятельные силы в органах власти, встав-шие на защиту существующей системы, и общими усилиями проект этот, как известно, был отметен. Между тем, затраты на здравоохранение продолжали расти и превысили один три-ллион долларов! Число же американцев, лишенных медицинской страховки, тоже про-должало расти и перевалило за 40 миллионов. Снабжение медицинскими страховками своих сотрудников стало, как уже упоминалось, непосильным бременем для все большего числа работодателей, включая многие мощные компании и фирмы. При этом каждый участник этого альянса, называемого иногда "индустрией здравоохранения", считает свое положение не подлежащим каким-либо изменениям, независимо от происходящего за его пределами. Так, превращение все большего числа хирургических операций в амбула-торные процедуры, после которых пациент в тот же день отправляется домой, привело к тому, что все большая часть госпитальных коек пустует, т.е. работы персоналу достается все меньше. Тем не менее, медицинские сестры активно, устраивая даже забастовки, про-тивятся уменьшению числа их в госпиталях. В этих условиях даже далеко не радикаль-ные изменения в пользу пациентов осуществляются законодателями с большим трудом, преодолевая мощное сопротивление. (См. статью "Фирмы управляемого здравоохранения объединяются, чтобы противостоять потоку законопроектов" в "The Boston Sunday Globe" от 29 марта 1998 г.). В этих условиях вполне понятно появление другой статьи, заголовок ко-торой кратко отражает ее содержание: "Политика здравоохранения: результаты. Пре-зидент Клинтон готов предпринять новую попытку, но сейчас с планом более умеренным и отражающим интересы скорее имеющих медицинские страховки, чем тех (амери-канцев), которые таковых не имеют". ("U.S. News and World Report", December 1, 1997). Т.е. нужны особые обстоятельства, чтобы серьезные изменения в системе здравоохра-нения США стали возможными. Думается, такие обстоятельства неизбежно возникнут, и шаг за шагом, медленно, с трудом, преодолевая мощное сопротивление, что-то все же изменять придется. Многие, вероятно, не согласятся с тем, что написано в этой главе. Кто-то, возможно, решит, что краски в ней сгущены. Но уместно опять вспомнить слова одного из великих мыслителей (если не ошибаютсь, Баруха (Бенедикта) Спинозы: "Не плакать, не возму-щаться, а - понимать!". В данном случае необходимо понимать, во-первых, что почти все, изложенное здесь со знаком минус, делается с соблюдением действующих законов. Во-вторых, что все негативное, представленное здесь, это обратная сторона, неотторжимая тень всего хорошего и замечательного, что есть в жизни общества Соединеных Штатов Америки, в том числе - в медицине и здравоохранении этой страны. В других главах этой книги приводились факты наличия как положительных, так и негативных сторон также и в системах здравоохранения ряда других стран. Этой сфере жизни общества свойственны имманентные противоречия: между желаниями всех людей быть здоровыми и реальными - во все времена неизбежно ограниченными в той или иной мере - возможностями врачей; между экономическими интересами индустрии здравоохранения с одной стороны, и пот-ребителей - с другой. Мы пытались показать, что все - как положительное, так и отрицательное в здра-воохранении вообще достигло в США наивысшего предела: оно во многом действительно лучшее в мире, но оно неоправданно дорого обходится народу США, и при этом огром-ный процент населения этой великой и богатейшей страны - более 40 миллионов людей - несмотря на такие затраты, лишены полноценной медицинской помощи. Проблема здра-воохранения в США не сходит с повестки дня государственной политики, и когда-то ее придется решать. Для этого, думается, не следует себя убаюкивать тем, что здравоох-ранение зд