a zabolevanie nachinaetsya s poyavleniya na meste vnedreniya gribka melkih uzelkov i absces­sov V posleduyushchej stadii uzelki slivayutsya v plotnye infil't- raty, kotorye zatem mestami razmyagchayutsya. Posle vskrytiya gnoj­nikov obrazuyutsya dlitel'no nezazhivayushchie svishchi. Diagnoz stavyat na osnovanii anamneza (aktinomikoz drugih organov) i obnaruzheniya skoplenii druz luchistogo gribka v vyde­leniyah iz svishchej. Lechenie: rezekciya porazhennogo uchastka molochnoj zhelezy, aktinolizaty, bol'shie dozy penicillina, obshcheukreplyayushchaya te­rapiya, immunoterapiya, vitaminoterapiya. Narushenie laktacii Agalaktiya -- polnoe otsutstvie moloka u kormyashchej zhenshchiny Vazhnoe znachenie pridaetsya nejroendokrinnoj regulyacii lakta­cii. Agalaktiya mozhet razvit'sya vsledstvie vrozhdennogo otsut­stviya zhelezistoj tkani ili narusheniya sekrecii prolaktina gipofizom. Gipolaktiya vstrechaetsya u 10--15% kormyashchih zhenshchin. Raz­lichayut pervichnuyu i vtorichnuyu gipolaktiyu. Pri pervichnoj gipo-laktii s samogo nachala posle rodov otmechaetsya nedostatochnoe kolichestvo moloka. Pri vtorichnoj gipolaktii vydelenie moloka v poslerodovom periode postepenno umen'shaetsya ili sovsem prek­rashchaetsya. Prichinami gipolaktii mogut byt' funkcional'naya ne­dostatochnost' molochnyh zhelez, zabolevaniya materi, svyazannye s beremennost'yu, napravil'nyj uhod za molochnymi zhelezami, tre­shchiny soskov, mastit. Imeyut znachenie takzhe pereutomlenie, naru­shenie sna, psihicheskaya travma. Galaktoreya -- samoproizvol'noe vydelenie moloka vne fi­ziologicheskoj laktacii. Galaktoreya mozhet byt' umerennoj, obil'­noj, odnostoronnej, dvustoronnej. V osnove lezhit narushenie funk­cii gipofiza (dlitel'naya sekreciya prolaktina, oksitocina) ili snizhenie estrogennoj aktivnosti yaichnikov. ZHenshchiny, kak pravilo, ne ispytyvayut nikakih bespokojstv, inogda otmechaetsya nabuhanie molochnyh zhelez, tupye boli. Pri obil'nom vydelenii moloka ili moloziva mozhet razvit'sya mace raciya kozhi, ekzema. Lechenie: vyyasnenie prichin i ih ustranenie. Galaktocele. Pri znachitel'nom vydelenii moloka i skople­nii ego v molochnyh hodah proishodit rasshirenie mlechnyh pro­tokov. Poyavlyayutsya kistoznye obrazovaniya razlichnoj velichiny. Pri nadavlivanii na obrazovanie iz soska vydelyaetsya sekret; pri zakuporke vyvodnogo protoka nadavlivanie na obrazovanie ne soprovozhdaetsya vydeleniem sekreta iz soska. Kisty imeyut okrugluyu ili oval'nuyu formu, chetkie kontury, plotnoelasticheskuyu konsistenciyu. Lechenie: hirurgicheskoe. DISGORMONALXNAYA GIPERPLAZIYA MOLOCHNOJ ZHELEZY Mastodiniya izmeneniya molochnyh zhelez s preobladaniem bolevogo sindroma, s nalichiem nevroza i funkcional'nyh izmene­ nij. Zabolevanie chashche nablyudaetsya u nerozhavshih ili maloro­zhavshih zhenshchin, osobenno u zhenshchin s labil'noj nervnoj sistemoj i s zabolevaniyami genitalij. V predmenstrual'nyj period v odnoj ili obeih molochnyh zhelezah poyavlyaetsya pripuh­lost', napryazhenie, intensivnaya bol' s irradiaciej v podkryl'covuyu, nadklyuchichnuyu, podklyuchichnuyu oblasti, plecho. Pri pal'pacii diffuznoe uplotnenie, rezkaya boleznennost' Posle prekrashcheniya menstruacii boli, napryazhenie molochnyh zhelez umen'shayutsya, a inogda ischezayut. S vozrastom zhelezistaya tkan' zameshchaetsya zhirovoj, boli prekrashchayutsya. Mastopatiya (sinonimy: bolezn' Reklyu, bolezn' SHimel'busha, kistoznaya bolezn', fibroadenomatoz, skleroziruyushchij adenomatoz i dr ) Nekotorye formy mastopatii trudno differenciro­vat' ot raka, inogda rak razvivaetsya na fone mastopatii. Masto patiya vstrechaetsya v vozraste 30--50 let. |tiologiya: narushenie central'noj nervnoj regulyacii, funkcii gipotalamo-gipofizarnoj sistemy, yaichnikov, nadpochech­nikov i shchitovidnoj zhelezy. U bol'nyh neredko nablyudayutsya na­rusheniya ovarial'no-menstrual'noj funkcii, narushenie detorod noj funkcii. Vazhnaya rol' v razvitii mastopatii prinadlezhit prolaktinu i narusheniyam v sootnoshenii estrogenov i progeste rona, a takzhe povysheniyu urovnya follikulostimuliruyushchego gor mona gipofiza Pod vliyaniem endokrinnyh narushenij izmenyaetsya ciklichnost' fiziologicheskih processov v tkani molochnoj zhelezy, chto sozdaet usloviya dlya razvitiya disgormonal'noj giperpla­zii. Patologicheskaya anatomiya: razrastaniya plotnoj so­edinitel'noj tkani v vide belesovatyh tyazhej, v kotoryh raspolo­zheny ryhlye sero-rozovye uchastki i kisty s prozrachnoj zhid­kost'yu Razlichayut diffuznuyu i uzlovuyu, proliferativnuyu for­my mastopatii. Klinika i diagnostika: bol' v molochnyh zhelezah poyavlyaetsya v seredine menstrual'nogo cikla i pered menstruaciej, soprovozhdaetsya uplotneniem molochnyh zhelez, inogda vydeleniya­mi iz soskov. Bol' mozhet byt': kolyushchaya, strelyayushchaya, ostraya s irradiaciej v spinu, sheyu. Pri pal'pacii molochnoj zhelezy opredelyayut uplotnenie dol'chatogo haraktera s nerovnoj poverh­nost'yu, tyazhistost' tkani, boleznennost'. Posle menstruacij pri diffuznoj mastopatii bol' neznachitel'naya, vsya molochnaya zheleza ravnomerno uplotnena, tyazhista. Pri uzlovoj mastopatii oprede­lyayut odinochnye ili mnozhestvennye ochagi; oni maloboleznenny, ne svyazany s kozhej, s soskom, podvizhny, v polozhenii lezha bol'­noj ne pal'piruyutsya (simptom Keniga otricatel'nyj). Limfaticheskie uzly ne uvelicheny. Na protyazhenii menstrual'nogo cikla ochagi uplotneniya ne izmenyayutsya. Na mammogrammah vidna ten', na fone kotoroj opredelyayutsya tyazhi, inogda -- otlozheniya solej kal'ciya. Zatemneniya neredko che­reduyutsya s uchastkami prosvetleniya, obuslovlennymi nalichiem kist. Pri razvitii na fone mastopatii raka plotnost' teni, ee gomogennost' stanovyatsya bolee intensivnymi, teni tyazhej takzhe usilivayutsya i stanovyatsya besporyadochnymi. Morfologicheskoe issledovanie punktata iz uplotnenij moloch­noj zhelezy, vydelenij iz soska pomogayut postavit' diagnoz. Dostovernyj diagnoz pri uzlovoj mastopatii mozhet byt' po­stavlen tol'ko pri gistologicheskom issledovanii udalennogo sektora molochnoj zhelezy. Lechenie: pri uzlovoj mastopatii pokazana sektoral'naya rezekciya so srochnym gistologicheskim issledovaniem makropre­parata. Pri diffuznoj mastopatii lechenie dolzhno byt' naprav­leno na regulyaciyu narushenij funkcij zhelez vnutrennej sek­recii, lechenie zabolevanij zhenskih polovyh organov, podavlenie proliferativnyh processov v molochnoj zheleze. Dlya snyatiya bo­levyh oshchushchenij naznachayut elektroforez s novokainom i jodi-dom kaliya. Dlya umen'sheniya proliferativnyh processov v moloch­noj zheleze u lyudej v vozraste do 40 let rekomenduyut lechenie mikrodozami joda (vodnyj rastvor 0,25% jodida kaliya v techenie mezhmenstrual'nogo perioda po 10 ml 1 raz v den' posle edy v techenie 1 goda). Primenenie mikrodoz joda osnovano na stimulya­cii lyuteiniziruyushchego gormona gipofizom. Lyuteiniziruyushchij gormon normalizuet funkciyu yaichnikov s narushennoj lyuteinovoj fazoj i vosstanavlivaet normal'nuyu ciklichnost' izmenenij v molochnoj zheleze Esli osnovnoj prichinoj vozniknoveniya masto­patii yavlyaetsya nalichie follikulyarnyh kist yaichnikov, produci­ruyushchih bol'shoe kolichestvo estrogenov, lechenie okazyvaet vyra­zhennyj effekt. Inogda lechenie jodom usilivaet proliferativ-nye processy v molochnoj zheleze, chto mozhet byt' svyazano s giper plaziej intersticial'noj tkani yaichnikov i uvelicheniem vyrabot­ki estrogenov. Lechebnyj effekt v etom sluchae mozhet byt' do­stignut androgenami (metiltestosteron ili metilandrostendiol testosteron propionat). Pri nedostatochnosti funkcii zheltogo tela vo vtoroj polovine menstrual'nogo cikla primenyayut progesteron. Profilaktika: svoevremennoe lechenie narushenij funk­cij zhelez vnutrennej sekrecii, rasstrojstv zhenskoj polovoj sfery, sposobstvuyushchih vozniknoveniyu mastopatii. Ginekomastiya -- disgormonal'noe zabolevanie molochnyh zhelez u muzhchin. U mal'chikov ginekomastiya mozhet nablyudat'sya pri gor­monal'no-aktivnyh feminiziruyushchih opuholyah polovyh zhelez. Razvitie ginekomastii mozhet nablyudat'sya pri narushenii funkcii gipofiza, kory nadpochechnikov, vstrechat'sya pri cirroze pe­cheni. Klinicheskie formy ginekomastii: diffuznaya harakterna dlya yunoshej, uzlovaya vstrechaetsya u lyudej zrelogo vozrasta. Lechenie: dolzhno byt' napravleno na normalizaciyu funk­cij endokrinnyh organov. Pri formah, ne poddayushchihsya gormo­nal'nomu lecheniyu, udalyayut molochnuyu zhelezu s sohraneniem soska Neobhodimo srochnoe gistologicheskoe issledovanie makropreparata. DOBROKACHESTVENNYB OPUHOLI MOLOCHNOJ ZHELEZY Fibroadenoma. Nekotorye issledovateli otnosyat fibroadenomu k disgormonal'nym displaziyam Vstrechaetsya chashche v vozraste 15--35 let, u bol'shinstva bol'nyh (u 90%) v vide odinochnogo uzla. Patologicheskaya anatomiya: opuhol' sostoit iz proliferiruyushchih epitelial'nyh elementov i soedinitel'noj tkani. Razlichayut peri- i intrakanalikulyarnye fibroadenomy. Razmery opuholi razlichny: ot mikroskopicheskih do gigantskih Klinika i diagnostika: fibroadenoma chashche byvaet perikanalikulyarnaya. Takaya fibroadenoma imeet okrugluyu formu, chetkie kontury, bezboleznenna pri pal'pacii, ne ischezaet pri pal'pacii molochnoj zhelezy v polozhenii bol'noj lezha (simptom KfHHJ'a polozhitel'nyj). Na mammogramme vidna ten' okrugloj formy s chetkimi konturami. Lechenie: udalenie opuholi s okruzhayushchej ee tkan'yu moloch­noj zhelezy (sektoral'naya rezekciya). Listovidnaya (filloidnaya) fibroadenoma -- raznovidnost' perikanalikulyarnoj fibroadenomy. Opuhol' imeet harakternuyu sloistuyu strukturu, horosho otgranichena ot okruzhayushchih tkanej, odnako nastoyashchej kapsuly ne imeet, bystro uvelichivaetsya v razmerah. Listovidnaya fibroadenoma inogda podvergaetsya zloka­chestvennomu pererozhdeniyu i togda metastaziruet v kosti, legkie i drugie organy Klinika i diagnostika: pri dostatochno bol'shih razmerah vidny istonchenie i sinyushnost' kozhi nad opuhol'yu, odnako poslednyaya redko vovlekaetsya v opuholevyj process. Lechenie: hirurgicheskoe. V zavisimosti ot razmerov opu­holi -- sektoral'naya rezekciya pri malyh razmerah opuholi ili prostaya mastektomiya pri obrazovaniyah diametrom bolee 8--10 sm so srochnym gistologicheskim issledovaniem makropreparata. Pri zlokachestvennom pererozhdenii opuholi dolzhna byt' vypolnena radikal'naya mastektomiya po Holstedu Dal'nejshee lechenie opre­delyaetsya dannymi patomorfologicheskogo issledovaniya limfati­cheskih uzlov. Adenoma molochnoj zhelezy vstrechaetsya redko, ee trudno otli­chit' ot fibroadenomy. Adenoma chetko otgranichena ot okruzhayushchej tkani molochnoj zhelezy. Pravil'nyj diagnoz vozmozhen lish' posle gistologicheskogo issledovaniya makropreparata. Papillomy protokov molochnoj zhelezy razvivayutsya v protokah, svyazannyh s soskom, i v bolee melkih protokah. Klinika i diagnostika: vydeleniya iz soskov zheltovatozelenye, burye, krovyanistye; inogda nebol'shie boli v grudi. Duktografiya daet vozmozhnost' obnaruzhit' defekty napolne­niya v protokah, tochno opredelit' lokalizaciyu papillom. Defekty napolneniya imeyut chetkie kontury, okruglye ochertaniya. Okonchatel'no diagnoz stavyat pri citologicheskom issledovanii vydelenij iz soska i gistologicheskom issledovanii udalennogo central'nogo (podareolyarnogo) uchastka molochnoj zhelezy. Lipoma -- dobrokachestvennaya opuhol' neepitelial'nogo pro­ishozhdeniya; raspolagaetsya nad epitelial'noj tkan'yu molochnoj zhelezy, mezhdu dol'kami tkani molochnoj zhelezy i v retromammar-nom prostranstve. Opuhol' myagkoj konsistencii, dol'chatogo stroe­niya. Vstrechaetsya chashche u pozhilyh lyudej. Na mammogramme vyyavlya­etsya v vide prosvetleniya s chetkimi rovnymi konturami na fone bolee plotnoj zhelezistoj tkani. Lechenie: hirurgicheskoe -- udalenie opuholi. ZLOKACHESTVENNYB OPUHOLI MOLOCHNOJ ZHELEZY Rak molochnoj zhelezy Vo mnogih stranah (Velikobritaniya, Kanada, Avstriya, Daniya, SSHA) rak molochnoj zhelezy nahoditsya na pervom meste sredi zlo­kachestvennyh novoobrazovanij u zhenshchin. V SSSR zabolevaemost' v razlichnyh respublikah var'iruet. Naibolee vysokie pokazateli zabolevaemosti otmecheny v |stonskoj SSR, Latvijskoj SSR, Litovskoj SSR, nizkie -- v Tadzhikskoj SSR, Turkmenskoj SSR. U zhenshchin rak molochnoj zhelezy nahoditsya na vtorom meste posle raka matki. Rak molochnoj zhelezy u muzhchin vstrechaetsya redko (0,2 na 100000 muzhskogo naseleniya). Naibolee chasto rak molochnoj zhelezy u zhenshchin nablyudaetsya v vozraste 50--60 let. |tiologiya: prichinami razvitiya raka molochnoj zhelezy schitayut sochetanie neskol'kih faktorov: nasledstvenno-genetiche­skaya predraspolozhennost', gormonal'nyj disbalans, nedostatoch­nost' reproduktivnoj i laktacionnoj funkcij, organicheskie zabolevaniya polovyh i endokrinnyh organov, izmeneniya so storony nervnoj sistemy. Osnovnym gormonal'nym faktorom yavlyaetsya povyshenie estrogennoj aktivnosti, izbytochnyj sintez polovyh gormonov ili vvedenie ih izvne, chto stimuliruet proliferaciyu epiteliya moloch­nyh zhelez s ego atipiej. Hronicheskie vospalitel'nye izmeneniya v zhenskih polovyh organah, ostrye laktacionnye mastity, pri­vodyashchie k prekrashcheniyu laktacii, rasstrojstva menstrual'no-ovarial'noj funkcii takzhe imeyut bol'shoe znachenie v voznikno­venii raka molochnoj zhelezy. Virusnaya priroda raka molochnoj zhelezy u cheloveka ne dokazana. Nasledstvenno-geneticheskij fak tor izuchen eshche nedostatochno. Patologicheskaya anatomiya: rak molochnoj zhelezy chashche razvivaetsya iz mlechnyh protokov. Dol'kovyj rak razvivaet­sya iz epiteliya al'veol i vstrechaetsya v 1--2% vseh sluchaev raka molochnoj zhelezy, harakterizuetsya mul'ticentricheskim ee rostom. Pravaya i levaya molochnye zhelezy porazhayutsya odinakovo chasto. Dvustoronnee porazhenie molochnyh zhelez vstrechaetsya v 13% na­blyudenij, pri dol'kovoj forme raka neskol'ko chashche. Opuhol' vtoroj molochnoj zhelezy neredko imeet metastaticheskij harakter. Razlichayut uzlovuyu i diffuznuyu formy raka molochnoj zhelezy. Uzlovaya forma nablyudaetsya naibolee chasto. Lokalizaciya opuholi pri uzlovoj forme, raka: v verhnenaruzhnom kvadrante u 47%, v verhnevnutrennem u 12% bol'nyh, ostal'nye otdely molochnoj zhelezy (nizhnevnutrennij, nizhnenaruzhnyj i central'nyj) porazhayutsya odinakovo chasto. Metastazirovanie raka molochnoj zhelezy proishodit glavnym obrazom limfogennym i gematogennym putyami. Naibolee chastye metastazy v kosti, legkie, plevru. Klinika i diagnostika: v doklinicheskoj stadii vyyavlenie opuholi vozmozhno pri special'no organizovannom dispansernom obsledovanii, vklyuchaya flyuoromammografiyu. Pri etom obnaruzhivayut opuholi diametrom do 0,5 sm, kotorye ne mogut byt' vyyavleny pri pal'pacii. Obychno zhenshchina sama obnaruzhivaet opuhol' v molochnoj zhe­leze, chto zastavlyaet ee obratit'sya k vrachu. Inogda opuhol' vyyav­lyayut neozhidanno dlya bol'noj pri profilakticheskom osmotre ili obrashchenii k vrachu po povodu drugogo zabolevaniya. V etot period diametr opuholi obychno uzhe dostigaet 2--5 sm. Uzlovaya forma. Uzel plotnoj konsistencii, chashche bezboleznen­nyj, poverhnost' ego nerovnaya, kontury nechetkie. Morshchinistost' kozhi nad opuhol'yu mozhet poyavlyat'sya uzhe na rannih stadiyah raka. |tot simptom ukazyvaet na to, chto opuhol' rastet naibolee intensivno po napravleniyu k kozhe, prorastaya zhirovuyu kletchatku i raspolozhennye v nej soedinitel'nye kuperovy svyazki. Po mere uvelicheniya razmera opuholevogo uzla kuperovy svyazki vovleka­yutsya v process na bol'shem protyazhenii i proishodit vtyazhenie kozhi-- simptom "umbilikacii". Vsledstvie embolii rakovymi kletkami subareolyarnogo limfaticheskogo spleteniya poyavlyaetsya otek kozhi areoly i soska. Deformaciya soska, ego vtyazhenie vyyav­lyayutsya pri rasprostranenii opuholi po protokam (simptom Pribrama). Simptom "apel'sinovoj korki" --priznak raspro­straneniya processa v glubokih kozhnyh limfaticheskih shchelyah, soprovozhdayushchegosya otekom i rasshireniem kozhnyh follikulov nad opuhol'yu. Nepodvizhnost' molochnoj zhelezy po otnosheniyu k bol'shoj grudnoj myshce (simptom Pajra) ukazyvaet na prorasta­nie v nee opuholi. Diffuznye formy: otechno-infil'trativnaya forma, mastitopodobnyj rak, rozhepodobnyj rak, pancirnyj rak. Otechno-infil'trativnaya forma raka molochnoj zhelezy chashche nablyudaetsya u zhenshchin v molodom vozraste, v period beremennosti, laktacii. Techenie ostroe. Bol' chashche otsutstvuet. Bystro progres­siruet uvelichenie uplotneniya uchastka molochnoj zhelezy bez chetkih granic. Harakteren otek molochnoj zhelezy i kozhi v rezul'tate rasprostraneniya rakovyh kletok po vnutrikozhnym limfaticheskim sosudam i vnutridol'kovym limfaticheskim shchelyam. V regionarnyh limfaticheskih uzlah rano poyavlyayutsya metastazy. Mastitopodobnyj rak chashche vstrechaetsya u molodyh zhenshchin, beremennyh i kormyashchih. Odnako mastit u pozhilyh zhenshchin tre­buet osobogo vnimaniya, tak kak ego trudno otlichit' ot raka. Mastitopodobnyj rak proyavlyaetsya povysheniem temperatury tela, uvelicheniem molochnoj zhelezy v razmerah, otekom, giperemiej kozhi. Bolezn' bystro progressiruet, rano poyavlyayutsya metastazy. Diagnoz podtverzhdaet punkcionnaya biopsiya. Rozhepodobnyj (erizipeloidnyj) rak proyavlyaetsya uplotneniem molochnoj zhelezy, ee infil'traciej, giperemiej kozhi s nerovny­mi, yazykoobraznymi krayami, mestnym povysheniem temperatury kozhi. Opuholevyj uzel ne vyyavlyaetsya pri pal'pacii. Rakovye kletki rasprostranyayutsya preimushchestvenno po vnutrikozhnym lim­faticheskim sosudam (rakovyj limfangoit). Pancirnyj rak. Opuholevaya infil'traciya pri etoj forme raka rasprostranyaetsya na zhelezistuyu tkan', kozhu i podkozhnuyu klet­chatku molochnoj zhelezy, inogda na vtoruyu molochnuyu zhelezu. Molochnaya zheleza umen'shena v razmerah, ogranichenno podvizhna, kozha nad nej uplotnena, poverhnost' nerovnaya, napominaet pancir'. Rak Pedzheta. Vstrechaetsya v 3--5% nablyudenij raka molochnoj zhelezy. Opuhol' razvivaetsya iz epiteliya mlechnyh protokov i po nim rasprostranyaetsya v storonu soska, porazhaet kozhu soska i areoly. V dal'nejshem infil'traciya idet i po mlechnym protokam v glub' molochnoj zhelezy, poyavlyaetsya rakovyj uzel v molochnoj zheleze. Klinicheskie proyavleniya: ekzemopodobnoe porazhenie kozhi (zud, giperemiya, moknutie soska, korochki, cheshujki, poverhnostnye kro­votochashchie yazvochki), deformaciya soska, razrushenie soska, opuhol' v molochnoj zheleze. Metastazy v regionarnyh limfaticheskih uzlah poyavlyayutsya otnositel'no pozdno. Diagnoz podtverzhdaet obnaruzhenie krupnyh puzyr'kovyh "kletok Pedzheta" pri issle­dovanii korochek, cheshuek, soderzhimogo puzyr'kov. Diagnostika: trudnosti pri posta­novke diagnoza raka molochnoj zhelezy voz­nikayut tol'ko v na­chal'nyh stadiyah zabo­levaniya. Opuhol' mo­lochnoj zhelezy diamet­rom 5--10 mm, osoben­no esli ona raspolozhe­na v glubokih otdelah molochnoj zhelezy bol'­shogo razmera, dazhe samyj opytnyj vrach ne mozhet vyyavit' pri pal'pacii. Rannyaya di­agnostika vozmozhna pri dispansernom obsledo­vanii zhenshchin, sostav­lyayushchih gruppu povy­shennogo riska (zhen­shchiny starshe 35 let; zhenshchiny s disgormonal'nymi zabolevaniya­mi molochnoj zhelezy; operirovannye v prosh­lom na molochnoj zhele­ze; stradayushchie zabole­vaniyami matki, pri­datkov, dismenoreej; zhenshchiny, u kotoryh vo vremya massovogo pro­filakticheskogo obsle­dovaniya byli obnaru­zheny teni na flyuorogramme; zhenshchiny s neblagopriyatnoj nas­ledstvennost'yu). Profilakticheskoe dispansernoe obsledova­nie provodyat s pomoshch'yu krupnokadrovoj flyuorografii, pri neobhodimosti vypolnyayut mammografiyu, duktografiyu. V rannem vyyavlenii raka molochnoj zhelezy vazhnaya rol' pri­nadlezhit samoobsledovaniyu, chemu neobhodimo nauchit' zhenshchin. Mammografiya neobhodima pri pal'piruemyh uplotneniyah v molochnoj zheleze. Pri- nesomnennom diagnoze raka molochnoj zhele­zy mammografiyu vypolnyayut s cel'yu utochneniya izmenenij v pro­tivopolozhnoj molochnoj zheleze. Pri pal'piruemom rake na mammogrammah ten' rakovogo uzla chashche odinochnaya, imeet nepravil'nuyu formu i nerovnye kontury, tyazhistost', napravlennuyu k sosku, vtyazhenie kozhi nad uzlom. Inogda opredelyayutsya melkie otlozheniya izvesti (mikrokal'cinaty). Pri diffuznyh formah raka molochnoj zhele­zy ten' uzla chasto ne opredelyaetsya, no vyyavlyayutsya skopleniya mikrokal'cinatov na ogranichennom uchastke, diffuznoe utolshchenie kozhi, perestrojka struktury molochnoj zhelezy. Pri opuholyah, razvivayushchihsya iz mlechnyh protokov, na duktogrammah opredelya­etsya defekt napolneniya v mlechnom protoke, ego suzheyaie ili obturaciya. Pri nepal'piruemom rake molochnoj zhelezy, kogda diametr opuholi ne prevyshaet 0,5 sm, na mammogrammah vidna ten' uzla zvezdchatoj formy s tyazhistost'yu po periferii ili tol'ko skople­niya mikrokal'cinatov na ogranichennom uchastke. Termografiyu primenyayut pri pal'piruemyh obrazovaniyah moloch­noj zhelezy s cel'yu differencial'noj diagnostiki. Metod po­zvolyaet opredelit' povyshenie temperatury kozhi nad limfatiche­skimi uzlami (podkryl'covye, podklyuchichnye, nadklyuchichnye, parasternal'nye) pri nalichii v nih metastazov. Temperatura kozhi nad rakovym uzlom na 1,5--2°S vyshe, chem nad dobrokachestvennym obrazovaniem ili zdorovymi uchastkami molochnyh zhelez. Osobennosti sektoral'noj rezekcii pri nepal'piruemyh obra­zovaniyah molochnoj zhelezy sostoyat v tom, chto uchastok, podlezhashchij udaleniyu, opredelyayut na osnovanii analiza rentgenogramm mo­lochnoj zhelezy, vypolnennyh v dvuh proekciyah i tochno ukazyva­yushchih na lokalizaciyu patologicheskogo ochaga. V den' operacii proizvodyat vnutritkanevuyu markirovku obrazovaniya, podlezhashchego udaleniyu, putem vvedeniya 0,5--1 ml 1% rastvora metilenovogo sinego v smesi s 0,5 ml kontrastnogo veshchestva (60% rastvora urografina, verografina). Pravil'nost' markirovki kontroliru­yut povtorno rentgenografiej. Proizvodyat sektoral'nuyu rezekciyu molochnoj zhelezy. CHtoby proverit' pravil'nost' udaleniya name­chennogo uchastka, delayut rentgenogrammu udalennogo sektora. Rezecirovannyj sektor napravlyayut dlya gistologicheskogo issledo­vaniya, posle kotorogo reshaetsya vopros o dal'nejshej taktike. Mezhdunarodnaya klassifikaciya raka moloch­noj zhelezy Pri opredelenii stadii zabolevaniya uchityvayut stepen' rasprostraneniya processa (T--tumor), sostoyanie regionarnyh limfaticheskih uzlov (N--nodulus) i nalichie otdalennyh metastazov (M--metastasis). T -- pervichnaya opuhol'. Tis--prein.vazivnaya .karcinoma (carcinoma in situ), neinfil'trativnaya vnutri- protokovaya karcinoma ili rak soska (rak Pedzheta), kogda pal'patorno opuhol' v molochnoj zheleze ne opredelyaetsya. TO -- opuhol' v molochnoj zheleze ne opredelyaetsya. T1 -- opuhol' diametrom do 2 sm. T2 -- opuhol' diametrom ot 2 do 5 sm, rak Pedzheta, rasprostranyayushchijsya za predely soska. TZ -- opuhol' diametrom ot 5 do 10 sm. T4 -- opuhol' diametrom bolee 10 sm ili porazhenie kozhi, prevoshodyashchee razmery opuholi. N -- regionarnye limfaticheskie uzly. NO -- podmyshechnye limfaticheskie uzly na storone porazheniya ne pal'piruyutsya. N1 -- podmyshechnye limfaticheskie uzly na storone porazheniya pal'piruyutsya, plotnye. N2 _ podmyshechnye limfaticheskie uzly na storone porazheniya bol'shie, svyazany mezhdu soboj, ogranichenno podvizhnye. N3 -- limfaticheskie uzly pal'piruyutsya nad ili pod klyuchicej ili imeetsya otek ruki na storone porazheniya. M -- otdalennye metastazy. M0 -priznakov otdalennyh metastazov net. M1-imeyutsya otdalennye metastazy. porazhenie kozhi za predelami molochnoj zhelezy, metastazy v protivopolozhnuyu molochnuyu zhelezu i regionarnye limfaticheskie uzly. V SSSR prinyata kliniko-anatomicheskaya klassifikaciya raka molochnoj zhelezy, v kotoroj vydelyayut chetyre stadii rasprostra­neniya opuholevogo processa. I stadiya -- opuhol' diametrom menee 3 sm, raspolagayushchayasya v tolshche tkani molochnoj zhelezy, ne perehodyashchaya na okruzhayushchuyu kletchatku i kozhnye pokrovy; Pa stadiya -- opuhol' diametrom ot 3 do 5 sm, perehodyashchaya na okruzhayu­shchuyu kletchatku, s nalichiem kozhnyh simptomov, bez metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly. 116 stadiya -- opuhol' togo zhe razmera i vida ili men'shih razmerov, no s nalichiem metastazov v podmyshechnye limfaticheskie uzly; Ilia stadiya -- opuhol' diametrom ot 5 do 10 sm ili lyubogo razmera, pro­rastayushchaya kozhu, no bez metastazov v regionarnye limfaticheskie uzly; 1116 stadiya -- opuhol' lyubogo razmera s mnozhestvennymi metastazami v podkryl'covye, podklyuchichnye i podlopatochnye limfaticheskie uzly; P1v stadiya -- opuhol' lyubogo razmera s metastazami v limfaticheskie uzly nadklyuchichnoj oblasti: IV stadiya -- rasprostranennoe porazhenie molochnoj zhelezy s dissemina-ciej po kozhe ili obshirnym iz®yazvleniem; opuhol' s otdalennymi metastazami. Privedennaya klassifikaciya udobna v prakticheskoj deyatel'­nosti, tak kak predusmatrivaet dlya kazhdoj stadii zabolevaniya opredelennye lechebnye meropriyatiya. CHetyrem stadiyam raka molochnoj zhelezy sootvetstvuyut sleduyu­shchie sochetaniya TNM po Mezhdunarodnoj klassifikacii. I stadiya -- T1 --2NOMO II stadiya -- T1 -- 2NIMO III stadiya -- T1 -- 2N2 - ZMO IV stadiya--lyuboe sochetanie T i N pri znachenii Ml. Primechanie. Stepeni T i N utochnyayutsya pri gistologicheskom issledova­nii udalennogo preparata. Lechenie: vybor metoda lecheniya raka molochnoj zhelezy zavisit ot rasprostranennosti processa, morfologicheskogo stroe­niya opuholi, vozrasta bol'noj, sostoyaniya menstrual'noj i ova-rial'noj funkcij, obshchego sostoyaniya, soputstvuyushchih zabole­vanij. Metody lecheniya: hirurgicheskij, kombinirovannyj (so­chetanie operacii s luchevoj terapiej ili s lekarstvennoj te­rapiej) i kompleksnyj (sochetanie operacii s luchevoj, lekarst­vennoj i gormonal'noj terapiej). Vedushchim v lechenii raka moloch­noj zhelezy yavlyaetsya hirurgicheskij metod. V I i Pa stadiyah pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Naibol'shee rasprostrane­nie poluchila radikal'naya mastektomiya, predlozhennaya V. Holstedom i V. Mejerom, -- udalenie molochnoj zhelezy edinym blokom s maloj i bol'shoj grudnymi myshcami i kletchatkoj (s limfati­cheskimi uzlami) podkryl'covoj, podklyuchichnoj i podlopatochnoj oblastej. Pri nepal'piruemom rake molochnoj zhelezy i pri rake I, ²²a stadij, u pozhilyh lyudej, pri dvustoronnem rake operaciej vybora mozhet byt' operaciya po Pejti -- udalenie molochnoj zhelezy edi­nym blokom s maloj grudnoj myshcej i kletchatkoj (s limfati­cheskimi uzlami) podmyshechnoj, podklyuchichnoj i podlopatochnoj oblastej. Vyzhivaemost' bol'nyh posle operacii po Pejti ne ustupaet rezul'tatam operacii Holsteda. Luchshie funkcional'nye i kosmeticheskie rezul'taty dayut vozmozhnost' shire ispol'zovat' operaciyu Pejti U pozhilyh bol'nyh s tyazhelymi soputstvuyushchimi zabolevaniyami i povyshennym riskom operacii vypolnyayut prostuyu mastektomiyu s udaleniem kletchatki podmyshechnoj oblasti. V I i ²²a stadiyah pri lokalizacii opuholi v central'nyh i medial'nyh otdelah molochnoj zhelezy nekotorye onkologi pri­menyayut rasshirennuyu (podkryl'covo-grudinnuyu) mastektomiyu po Urbanu. Molochnuyu zhelezu udalyayut vmeste s maloj i bol'shoj grudnymi myshcami, regionarnymi podkryl'covymi, podlopatoch­nymi, podklyuchichnymi i okologrudinnymi limfaticheskimi uzlami, raspolozhennymi po hodu vnutrennih grudnyh arterij i ven. |ta operaciya ne poluchila shirokogo rasprostraneniya iz-za travma tichnosti. Tot zhe effekt mozhet byt' poluchen pri uchete vozmozhnogo nalichiya metastazov v parasternal'nye limfaticheskie uzly, prove­deniem posle radikal'noj mastektomii po Holstedu ili po Pejti luchevoj terapii. Pri rake molochnoj zhelezy ²²b, ²²a, ²²²b stadij operaciyu sochetayut s luchevoj ili himioterapiej. Pri rake ²²²b stadii pokazano kompleksnoe lechenie: luchevaya terapiya, radikal'­naya mastektomiya, himioterapiya, gormonoterapiya. Radikal'naya mastektomiya protivopokazana u bol'nyh so stadiyami zabolevaniya T4N1--3 i TZ--4N1M1, pri total'nom po­razhenii molochnoj zhelezy, fiksacii ee k grudnoj stenke, meta-stazah v podkryl'covye limfaticheskie uzly i molochnuyu zhelezu protivopolozhnoj storony, pri nalichii nadklyuchichnyh metastazov, pri otechnyh formah raka, oteke ruki. U etih bol'nyh osnovnym metodom lecheniya sleduet schitat' sochetanie luchevoj, himio- i gor­monoterapii. Gormonoterapiya pri rake molochnoj zhelezy u menstruiruyushchih zhenshchin, a takzhe pri menopauze do 10 let zaklyuchaetsya v podavle­nii ekstrogennoj. aktivnosti putem vvedeniya gormonal'nyh prepa­ratov, a pri bystro progressiruyushchem zabolevanii -- dvustoronnej ovariektomii. Dlya isklyucheniya kompensatornogo usileniya funkcii nadpochechnikov i tormozheniya ekskrecii gonadotropinov srazu pos­le ovariektomii bol'nym naznachayut kortikosteroidy ili androgeny. Bol'nym s ugasayushchej funkciej yaichnikov, nahodyashchimsya v menopauze 10 let i bolee, ovariektomiya ne pokazana. V etom sluchae pokazano lechenie ekstrogenami, yavlyayushchimisya ingibitorami follikulostimuliruyushchego gormona gipofiza. Gormonoterapiyu provodyat v techenie vsej zhizni bol'noj. U bol'nyh s generalizovannym metastazirovaniem sochetanie gormonoterapii s himioterapiej i oblucheniem vedet k remissii bolee chem v polovine nablyudenij. Himioterapiya -- primenyayut kak dopolnitel'nyj metod v kom binirovannom lechenii pervichno-operabel'nogo raka molochnoj zhe­lezy, a takzhe pri lechenii bol'nyh s recidivami raka. Protivo­opuholevye preparaty: vinkristin, metotreksat, 5-ftoruracil, tiofosfamid, ciklofosfamid. SHiroko ispol'zuyut polihimiote­rapiyu -- sochetanie 3--4 preparatov s raznym mehanizmom dejst­viya. Luchevaya terapiya -- primenyayut v kompleksnom lechenii raka mo­lochnoj zhelezy, ispol'zuyut inogda v pred- i posleoperacionnom periodah s cel'yu profilaktiki recidivov metastazov, a takzhe pri ih vyyavlenii. Luchevuyu terapiyu provodyat istochnikami mega-vol'tnogo izlucheniya (gamma-ustanovki, betatrony, linejnye usko­riteli). Summarnaya ochagovaya doza na molochnuyu zhelezu 25 Gr' (2500 rad), na kryl'covuyu oblast' 21 Gr (2100 rad). Nadklyuchich­nuyu i parasternal'nuyu oblasti obluchayut tol'ko posle operacii, summarnaya doza do 45 Gr (4500 rad). Pri vyyavlenii raka molochnoj zhelezy u beremennoj sleduet rekomendovat' srochnoe preryvanie beremennosti, a zatem reshat' vopros o haraktere operacii i dal'nejshem lechenii. Naibolee chastym oslozhneniem v posleoperacionnom periode posle radikal'noj mastektomii yavlyaetsya razvitie oteka ruki na storone operacii, chto svyazano s narusheniem limfoottoka. |tim bol'nym rekomenduyut vozvyshennoe polozhenie ruki, bintovanie elasticheskim bintom, po pokazaniyam antikoagulyantnuyu i protivo­vospalitel'nuyu terapiyu. S razvitiem mikrohirurgicheskoj tehniki stali nahodit' primenenie operacii sozdaniya limfovenoznogo anastomoza. Recidivy raka chashche nablyudayutsya v pervye 3--5 let posle operacii. Lechenie: luchevaya, himio-, gormonoterapiya. Prognoz: otdalennye rezul'taty lecheniya raka molochnoj zhelezy zavisyat ne stol'ko ot metoda lecheniya, skol'ko ot stadii zabolevaniya. Nailuchshie rezul'taty polucheny pri lechenii nepal'­piruemogo raka molochnoj zhelezy, opuhol' diametrom ne bolee 5 mm so stroeniem dol'kovogo ili protokovogo raka kak neinvazivnogo (rak in situ), tak i raka s nachal'nymi priznakami inva­zii. Pyatiletnyaya vyzhivaemost' posle operacii, vypolnennoj pri rake molochnoj zhelezy I i Pa stadij, sostavlyaet sootvetstvenno 93 i 84%, v to vremya kak pri opuholyah Pb stadii 60--65%, a pri opuholyah III stadii vsego 35--40%. Rak molochnoj zhelezy u muzhchin voznikaet chashche v pozhilom vozraste, chasto razvivaetsya na fone ginekomastii, harakterizu- Po Mezhdunarodnoj sisteme edinic (SI) pogloshchennaya doza izlucheniya, poka­zatel' pogloshchennoj dozy vyrazhaetsya v greyah (Gr), 0,01 Gr = 1 rad etsya chastotoj pervichno-mnozhestvennogo opuholevogo rosta, vysokoj gormonal'noj zavisimost'yu. Malye razmery molochnoj zhelezy, otsutstvie obil'noj kletchatki sozdayut usloviya dlya byst­rogo rasprostraneniya opuholi na okruzhayushchie tkani. CHasty metastazy v podkryl'covye limfaticheskie uzly. Diagnoz osnovyvayut na dannyh klinicheskogo i citologicheskogo issledovanij punktatov. Na rannih stadiyah zabolevaniya pokazana radikal'naya mastektomiya po Holstedu. Pri nalichii metastazov pokazana kombinirovan­naya i kompleksnaya terapiya. Naibol'shij effekt daet orhidektomiya s posleduyushchej terapiej kortikosteroidami. SARKOMA MOLOCHNOJ ZHELEZY Zlokachestvennaya opuhol'; sostavlyaet okolo 1% vseh zlokachest­vennyh opuholej molochnoj zhelezy. Konsistenciya opuholi ot myagkoj do plotnoelasticheskoj. Granicy opuholi dlitel'noe vremya ostayutsya chetkimi. V pozdnie sroki poyavlyaetsya svyaz' opuholi s soskom i kozhej, metastazy v regionarnye limfaticheskie uzly. Sarkoma dostigaet bol'shoj velichiny. Sostoit iz odnogo ili neskol'kih uzlov, kak by slivayushchihsya vmeste. Citologicheskoe issledovanie punktata podtverzhdaet diagnoz. Lechenie: hirurgicheskoe, kombinirovannoe s luchevoj i hi­mioterapiej pri soblyudenii teh zhe principov, chto i pri rake molochnoj zhelezy. TRAHEYA, LEGKIE, PLEVRA Pravoe i levoe legkie zanimayut bol'shuyu chast' grudnoj kletki i po forme pohozhi na rassechennyj v sagittal'noj ploskosti konus. Kazhdoe legkoe zaklyucheno v plevral'nyj meshok. Naruzhnyj (parietal'nyj) ego listok vystilaet grudnuyu kletku iznutri, a vnutrennij (visceral'nyj) plotno srastaetsya so vseh storon s tkan'yu legkogo V oblasti kornya legkogo oba listka plevry perehodyat odin v drugoj, prichem knizu ot kornya legkogo obrazuetsya v vide duplikatury plevry legochnaya svyazka. Vnizu svobodnym kraem ona pochti dohodit do diafragmy. V parietal'noj plevre razlichayut rebernuyu, diafragmal'nuyu i sredostennuyu (mediastinal'nuyu) chasti. Rebernaya plevra pokryvaet iznutri rebra, mezhreber nye myshcy i fasciyu, s kotoroj ona svyazana sloem ryhloj kletchatki. |to oblegcha­et vydelenie legkogo vmeste s plevroj pri srashcheniyah. V nizhnih otdelah grudnoj polosti imeyutsya prostranstva, ob®em kotoryh izmenyaetsya pri dyhanii. |ti prostranstva obrazuyutsya listkami parietal'noj plevry K nim otnosyat reberno-diafragmal'nyj sinus, raspolozhennyj v meste perehoda diafragmal'noj plevry v rebernuyu, reberno-sredinnyj sinus, lezhashchij u mesta perehoda rebernoj plevry v sredostennuyu. Mezhdu listkami plevry v norme soderzhitsya 20-25 ml zhidkosti, obespechi vayushchej besprepyatstvennoe dvizhenie legkogo pri akte dyhaniya. Kompleks obra­zovanij, raspolozhennyh mezhdu plevral'nymi meshkami s bokov, grudinoj speredi, pozvonochnikom szadi i suhozhil'noj chast'yu diafragmy snizu, nazyvayut sredo­steniem. Traheya i bronhi. Na urovne VI VII shejnyh pozvonkov gortan' perehodit v traheyu. Traheya -- otrezok dyhatel'noj trubki ot gortani do glavnyh bronhov Gortan', krome fonacii, obespechivaet preduprezhdenie aspiracii v tra­heyu inorodnyh chastic, igraet bol'shuyu rol' v mehanizme kashlya. Traheya - fibro-muskulyarnaya trubka dlinoj v srednem 10--12 sm i shirinoj 13--22 mm Prosvet ee sohranyaetsya blagodarya nalichiyu v stenke 15--20 traheal'nyh hryashchej, zanimayushchih 2/3,4/5 ee okruzhnosti i obrazuyushchih perednie i bokovye otdely Zadnij otdel nazyvaetsya pereponchatoj chast'yu. Mezhdu hryashchami raspolozheny kol'cevidnye svyazki Snaruzhi traheya pokryta soedinitel'notkannym futlyarom, iznutri -- eli zistoj obolochkoj, raspolagayushchejsya na ryhlom podslizistom sloe V poslednem nahodyatsya limfoidnye follikuly i al'veolyarno trubchatye zhelezy, produciruyu shie belkovo-slizistyj sekret. Podslizistyj sloj bez rezkoj granicy perehodit v plotnuyu nadhryashchnicu traheal'nyh hryashchej. |pitelij slizistoj obolochki -- mnogoryadnyj cilindricheskij s poverhnost nym mercatel'nym sloem Postoyannye kolebatel'nye dvizheniya ego resnichek spo­sobstvuyut prodvizheniyu melkih pylevyh chastic i obrazuyushchejsya slizi v napravlenii gortani. Krovosnabzhenie trahei osushchestvlyaetsya vetvyami nizhnih shchitovidnyh arterij i vetvyami bronhial'nyh arterij, berushchih nachalo ot nishodyashchej aorty ili verhnih mezhrebernyh arterij Venoznaya krov' ottekaet glavnym obrazom v venoznye spleteniya, raspolo zhennye vokrug trahei i pishchevoda, otkuda postupaet v nizhnie venoznye spleteniya shchitovidnoj zhelezy, neparnuyu i poluneparnuyu veny. Ottok limfy iz trahei idet v centrostremitel'nom ventrodorsal'nom napravlenii. Puti ottoka limfy iz trahei tesno svyazany s limfaticheskimi putyami pishchevoda, gortani, shchitovidnoj zhelezy. Innervaciya trahei osushchestvlyaetsya vetvyami vozvratnyh i verhnegortannyh nervov Krome togo, traheya imeet simpaticheskuyu i parasimpaticheskuyu innerva ciyu CHast' nervnyh volokon spinnomozgovye (ot S, do Dg) Razlichayut shejnyj i grudnoj otdely trahei. Poslednij delyat na verhne grudnuyu i nadbifurkacionnuyu chasti Raspolozhenie trahei na shee i v grudnoj polosti obuslovlivaet ee vzaimosvyazi s organami shei i grudnoj kletki Na shee speredi ee prikryvayut peresheek shchitovidnoj zhelezy, perednie shchitovidnye veny, sboku -- doli shchitovidnoj zhelezy i sonnye arterii (aa carotis), szadi pishchevod s vozvratnymi nervami, lezhashchimi v borozde mezhdu pishchevodom i traheej V grudnom otdele speredi trahei raspolozheno nachalo bezymyannoj arterii (a apoputa) i levoj sonnoj arterii, szadi pishchevod, sleva duga aorty, levaya obshchaya sonnaya arteriya, levyj vozvratnyj nerv, sprava -- bezymyannaya arteriya, pravyj bluzhdayushchij nerv. U pozhilyh lyudej v trahee otkladyvayutsya soli kal'ciya. Ona pri rentgenologicheskom issledovanii daet bolee plotnuyu ten'. Rasshirennaya aorta, anev rizmy, opuholi mogut smestit' ee v storonu. Pravyj glavnyj bronh othodit ot trahei pod bolee ostrym uglom, chem levyj, i yavlyaetsya kak by ee prodolzheniem |to vedet k bolee chastomu popadaniyu v vetvi pravogo glavnogo bronha inorodnyh tel, zatekaniyu rvotnyh mass Lim­faticheskie uzly, raspolozhennye pod bifurkaciej trahei, pri nalichii v nih metastazov delayut ugol deleniya bronhov bolee tupym, zakruglyayut ego vershinu Nad levym bronhom nahoditsya duga aorty, nad pravym, perekidyvayas' cherez nego, neparnaya vena (v. azygos), kotoraya vlivaetsya v verhnyuyu poluyu venu. Glavnye bronhi delyatsya na dolevye, pravyj -- na tri, levyj - na dve vetvi Prodolzhaya delit'sya na segmentarnye i subsegmentarnye, oni umen'shayutsya v diametre, perehodyat v melkie bronhi, a zatem v bronhioly. Legkie glubokoj borozdoj legkie delyatsya na dve neravnye doli - verhnyuyu i nizhnyuyu. Krome togo, v pravom legkom verhnyaya dolya delitsya dopolnitel'no na verhnyuyu i srednyuyu. V levom legkom net srednej doli, no sootvetstvenno ej imeetsya ne otdelennyj chetkoj mezhdolevoj borozdoj yazychkovyj segment verhnej doli Legochnyj segment osnovnaya morfologicheskaya edinica legochnoj tkani V ee sostav vhodit anatomicheskij kompleks, imeyushchij otdel'nyj bronh, arteriyu, veny, nervy i limfaticheskie sosudy Po forme segment napominaet nepravil'noj formy konus ili mnogogrannuyu piramidu s vershinoj, napravlennoj k kornyu, i osnovaniem k periferii legkogo. Bronhioly pogranichnye i vozduhonosnye (terminal'nye i respiratornye) vet vyatsya vnutri dolek legkogo. Delenie zakanchivaetsya al'veolyarnymi hodami, Tablica 1: Klassifikaciya segmentov legkih Pravoe legkoeLevoe legkoe dolya segmentdolyasegment Verhnyaya Srednyaya Nizhnyaya 1. Verhnij 2. Zadnij 3. Perednij 4. Lateral'nyj 5. Medial'nyj 6. Verhnij 7. Mediobazal'nyj (serdechnyj) 8 Perednebazal'nyj 9 Lateral'no-bazal'nyj 10 Zadnebazal'nyjVerhnyaya YAzychkovyj segment Nizhnyaya 1--2. Zadneverhushechnyj 3. Perednij 4. Verhnij 5, Nizhnij 6. Verhnij 7 Otsutstvuet 8. Perednebazal'nyj 9. Lateral'nobazal'nyj 10. Zadnebazal'nyj perehodyashchimi v al'veolyarnye meshki, stenki kotoryh vypyachivayutsya i obrazuyut al'veoly. Stenki al'veol imeyut tri sloya. Iznutri al'veola vystlana odnoslojnym al'veolyarnym epiteliem, raspolozhennym na bazal'noj membrane, osnovu stenki sostavlyaet intersticial'naya tkan' iz elasticheskih kollagenovyh volokon. Na ruzhnym sloem yavlyaetsya bazal'naya membrana kapillyara i ego epitelii Takim obrazom, krov', protekayushchaya po sosudam, otdelena ot vozduha, nahodyashchegosya v al'veolah, ochen' tonkoj peregorodkoj, cherez kotoruyu osushchestvlyaetsya gazoobmen. Krovoobrashchenie v legkih: venoznaya krov' iz verhnej i nizhnej polyh ven popadaet v pravyj zheludochek, a zatem cherez legochnuyu arteriyu i ee vetvi -v legkie. Kazhdomu bronhu sootvetstvuet vetochka legochnoj arterii, kotoraya i it vmeste s bronhami i v konce koncov raspadaetsya na legochnye kapillyary, okutyvayushchie al'veoly Na etom urovne proishodit obmen gazov, posle chego obogashchennaya kislo­rodom arterial'naya krov' postupaet iz kapillyarov v veny legkogo. Kazhdoe legkoe imeet dve legochnye veny verhnyuyu i nizhnyuyu, kotorye vlivayutsya v levoe predser­die, otkuda bogataya kislorodom krov' postupaet v levyj zheludochek i zatem v bol'shoj krug krovoobrashcheniya. Stenki bronhov i intersticial'naya tkan' legkogo snabzhayutsya arterial'noj krov'yu iz bronhial'nyh arterij. Ottok krovi iz sosudov krupnyh bronhov proishodit po bronhial'nym venam, vpadayushchim v neparnuyu i poluneparnuyu veny, a iz kapillyarov melkih bronhov neposredst­venno v vetvi legochnyh ven Mezhdu vetvyami melkih legochnyh arterij i ven imeyutsya arteriovenoznye shunty, kotorye v norme ne funkcioniruyut i otkryvayutsya lish' pri nalichii ryada patologicheskih sostoyanij. Kak iz legochnyh sosudov v bron­hial'nye, tak i naoborot, iz bronhial'nyh arterij v legochnye sosudy, vozmozhen sbros krovi Limfaticheskaya sistema legkogo horosho razvita i sostoit iz: 1) nachal'nyh setej limfaticheskih kapillyarov, 2) vnutriorgannyh spletenij, 3) otvodyashchih sosudov, kotorye vlivayutsya v limfaticheskie protoki. Vydelyayut chetyre gruppy trahsobronhial'nyh limfaticheskih uzlov: 1) vnutrilegochnye, raspolozhennye v parenhime legkih i v mestah razdeleniya bron­hov, 2) bronhopul'monal'nye, lezhashchie v oblasti vorot i kornya legkogo, v yglax razdeleniya glavnogo i dolevyh bronhov, 3) traheobronhial'nye, raspolozhennye v meste bifurkacii trahei, 4) paratraheal'nye, raspolozhennye vdol' trahei. Tok limfy idet ot periferii k kornyu legkogo i do vpadeniya v limfatiches­kij protok prohodit hotya by cherez odin iz limfa gicheskih uzlov. Bol'shaya chast' limfy ottekaet iz legkih v pravyj limfaticheskij protok, tol'ko ot verhnej chasti levogo legkogo ottok limfy osushchestvlyaetsya po levoj paratraheal'noi cepi limfaticheskih uzlov Iz nizhnih dolej oboih legkih limfa ottekaet takzhe po sosudam, idushchim vniz v listkah legochnyh svyazok k uzlu, raspolozhennomu v zadnem sredostenii pozadi pishchevoda i diafragmy. Legkie imeyut parasimpaticheskuyu, simpaticheskuyu i chuvstvitel'nuyu innerva­ciyu. CHuvstvitel'naya innervaciya legkih proishodit glavnym obrazom za schet gpinal'nyh nervov. Vse perechislennye nervy obrazuyut u kornya legkih moshchnye perednee i zadnee legochnye spleteniya. Rasshirenie legkih pri vdohe obespechivaetsya nalichiem otricatel'nogo davleniya v plevral'noj polosti (2--5 mm rt st.). Vo vremya umen'sheniya ob®ema grudnoj kletki al'veoly spadayutsya, davlenie nih prevyshaet atmosfernoe i proishodit vydoh V rezul'tate legochnoj ventilya­cii obnovlyaetsya al'veolyarnyj vozduh. Dlya normal'nogo gazoobmena trebuetsya, chtoby davlenie kisloroda v al'veolyarnom vozduhe sostavlyalo 110 mm rt. st., a uglekisloty 40 mm rt. st. Gazoobmen v al'veolah proishodit po fizicheskim zakonam diffuzii. Gazy prohodyat cherez al'veolyarnuyu stenku pod vozdejstviem