truden differencial'nyj diagnoz mezhdu periferi­cheskoj karcinomoj,
tuberkulemoj, dobrokachestvennymi opuholyami i kistami legkogo. Pri tuberkuleme do
ee raspada i proryva v bronh, kogda v mokrote poyavlyayutsya mikobakterii
tuberkuleza,
a rentgenologicheski vyyavlyaetsya kaverna v legkom, differen­cial'nyj diagnoz mozhet
byt' proveden tol'ko na osnovanii punk-cionnoi biopsii obrazovaniya v legkom.
Kosvennymi priznakami tuberkulemy yavlyayutsya preimushchestvennaya lokalizaciya
obrazova­niya v kortikal'nyh otdelah legkogo, neravnomernost' tkani, vyyav­lyaemaya
pri rentgenologicheskom issledovanii. Poslednee ob®yasnya­etsya razlichiem
patomorfologicheskih komponentov v tuberkuleme (ot ekssudativnoj pnevmonii do
obyzvestvlennogo kazeoza).
Dobrokachestvennye opuholi legkih   perifericheskie gamarto-my--dolgoe vremya
protekayut bessimptomno, obychno ih sluchajno vyyavlyayut pri rentgenologicheskom
issledovanii. Otlichayut ih ot perifericheskih karcinom ochen' medlennyj rost,
chetkie kontury. Odnako okonchatel'nyj diagnoz vozmozhen tol'ko posle
gistolo­gicheskogo ili citologicheskogo issledovaniya.
Bronhogennye kisty imeyut chetko okrugluyu formu, gomogennuyu strukturu, obychno
vyyavlyayutsya v molodom vozraste. Pri inficirovanii i soobshchenii s bronhom soderzhat
vozduh, zhidkost' s gori­zontal'nym urovnem.
|hinokokkovye kisty differenciruyut ot raka na osnovanii dannyh anamneza,
osobennostej rentgenologicheskoj kartiny (odna ili neskol'ko oval'nyh gomogennyh
tenej v legkom s rovnymi kon­turami, nalichie "simptoma otsloeniya", fenomena
"subkapsulyarno-go kontrastirovaniya"), polozhitel'noj reakcii Kazoni ili testa
lateks-agglyutinacii.
Inogda voznikaet neobhodimost' provesti  differencial'nyj diagnoz mezhdu rakom
legkogo i opuhol'yu sredosteniya. Teratomy i dermoidnye kisty otlichayutsya medlennym
techeniem, na rentgeno­grammah imeyut vid okruglyh ili dol'chatyh obrazovanij,
raspola­gayushchihsya v perednem sredostenii. V opuholyah inogda obnaruzhiva­yut zuby,
fragmenty kostej, v stenkah kisty   ochagi obyzvestvle­niya. Timomy raspolagayutsya
v perednem sredostenii, imeyut oval'­nuyu formu. Nevrinomy raspolagayutsya bol'shej
chast'yu v zadnem sredostenii, medlenno uvelichivayutsya v razmerah, imeyut okrugluyu
formu, tesno svyazany s grudnoj stenkoj, chto vyyavlyaetsya pri vve­denii v
plevral'nuyu polost' nebol'shogo kolichestva vozduha.
Neredko byvaet trudno otlichit' limfogranulematoz sredoste­niya ot
peribronhial'nogo uzlovogo raka v korne legkogo. Pri limfogranulematoze chasto
uvelicheny i drugie gruppy limfati­cheskih uzlov. Nahozhdenie v punktate iz nih
kletok Berezovskogo-SHternberga podtverzhdaet diagnoz limfogranulematoza. Pri
ot­sutstvii uvelichennyh perifericheskih limfaticheskih uzlov dlya utochneniya
diagnoza pokazana mediastinoskopiya s biopsiej odnogo iz porazhennyh limfaticheskih
uzlov.
Lechenie: osnovnym vidom lecheniya yavlyaetsya operativnoe (radikal'naya
pnevmonektomiya, lobektomiya). Protivopokazaniya k nemu mogut byt' obuslovleny
obshchim sostoyaniem bol'nogo: 1) rez­koe istoshchenie, chto obychno svidetel'stvuet o
metastazah v drugie organy; 2) yavno vyrazhennaya, ne poddayushchayasya terapii
legochno-serdechnaya ili serdechnaya nedostatochnost'; 3) neobratimye, rezko
vyrazhennye izmeneniya funkcii pecheni i pochek; 4) preklonnyj vozrast pri nalichii
vyrazhennyh vozrastnyh izmenenij.
Operaciya pri rake legkogo imeet ryad osobennostej, obuslov­lennyh neobhodimost'yu
mer profilaktiki gematogennogo, implantacionnogo i limfogennogo
metastazirovaniya.
Pri manipulyaciyah na porazhennom legkom znachitel'no uvelichi­vaetsya vybros v
sosudistoe ruslo rakovyh kletok i embolov, chto neredko privodit k gematogennoj
disseminacii opuholi. Profi­laktika gematogennogo metastazirovaniya vo vremya
operacii dolzhna zaklyuchat'sya v predvaritel'noj (v samom nachale operacii posle
ustanovleniya operabel'nosti) perevyazke ven, nesushchih krov' ot porazhennyh otdelov
legkogo. Celesoobrazno intra- i posleopera­cionnoe primenenie citostatikov,
snizhayushchih biologicheskuyu ak­tivnost' rakovyh kletok.
Profilaktika implantacionnogo metastazirovaniya zaklyuchaet­sya v tshchatel'noj sanacii
bronhial'nogo dereva vo vremya operacii, chto dostigaetsya primeneniem dlya narkoza
dvuhprosvetnyh intuba-cionnyh trubok, cherez kanaly kotoryh razlichnymi kateterami
proizvodyat aspiraciyu mokroty i slizi iz zdorovogo i porazhenno­go legkogo,
obrabotke bronhial'nogo dereva i plevry citostaticheskimi preparatami.
Profilaktika limfogennogo metastazirovaniya dostigaetsya udaleniem vmeste s legkim
ili dolej ego limfaticheskih uzlov dvuh blizhajshih etapov metastazirovaniya.
Luchevuyu terapiyu pri rake legkogo ispol'zuyut glavnym obra­zom pri lechenii
bol'nyh, ne podlezhashchih operacii, i v posleope­racionnom periode pri
melkokletochnom nedifferencirovannom rake, esli gistologicheskij diagnoz
ustanovlen tol'ko pri gistolo­gicheskom issledovanii udalennoj opuholi. Summarnaya
ochagovaya doza luchevogo vozdejstviya sostavlyaet 60--70 Gr (6000--7000 rad) v techenie
8-10 ned lecheniya.
Himioterapiya mozhet byt' sochetanna s operaciej, provodit'sya v kombinacii s
luchevym lecheniem ili kak samostoyatel'nyj vid lecheniya. Poslednie dva vida lecheniya
ispol'zuyut pri neoperabel'nyh formah raka. Naibolee chasto dlya lecheniya raka
legkogo ispol'­zuyut ciklofosfan, metotreksat, nitrozometilmochevinu.
Prognoz: nelechennye bol'nye posle ustanovleniya diagnoza zhivu-t primerno 1 god.
Posle radikal'noj operacii prognoz op­redelyaetsya glavnym obrazom stadiej i
gistologicheskoj strukturoj opuholi. Osobenno neblagopriyatny rezul'taty
hirurgicheskogo le­cheniya bol'nyh s melkokletochnym nizkodifferencirovannym ra­kom.
Pri differencirovannyh formah raka posle operacii, pro­izvedennoj pri
zabolevanii I stadii, 5-letnyaya vyzhivaemost' dostigaet 60--70%, II stadii --
30--40%, III stadii   10--15%.
PLEVRA
Patologicheskie processy, vyzyvayushchie morfologicheskie ee iz meneniya i narusheniya
funkcii, mnogoobrazny Razlichayut trav maticheskie povrezhdeniya plevry,
vospalitel'nye processy, para zitarnye zabolevaniya i novoobrazovaniya plevry
TRAVMATICHESKIE POVREZHDENIYA PLEVRY
Povrezhdeniya plevry voznikayut pri zakrytoj travme grudnoj kletki ili pronikayushchih
ee raneniyah, mogut soprovozhdat'sya odno vremenno povrezhdeniem grudnoj stenki,
legochnoj tkani ili drugih organov, skopleniem v plevral'noj polosti vozduha
(pnevmoto rake), krovi (gemotoraks), krovi i vozduha (gemopnevmotoraks),
hileznoj zhidkosti (hilotoraks), nakopleniem transsudata (gidro toraks), gnoya
(piotoraks), gnoya i vozduha (piopnevmotoraks)
Pnevmotoraks. Razvitie pnevmotoraksa s posleduyushchim nakop leniem krovi ili
ekssudata v plevral'noj polosti mozhet proizoj ti vsledstvie travmy, a takzhe pri
proryve v plevral'nuyu polost' emfizematoznoj bully, abscessa ili kisty legkogo,
razru­shenii stenki bronha pri raspade opuholi ili tuberkuleznogo ocha ga i dr
Pnevmotoraks mozhet byt' rezul'tatom negermetichnosti shvov operacionnoj rany ili
rashozhdeniya ih pri nagnoenii Na konec, on mozhet byt' sozdan iskusstvenno s
diagnosticheskoj ili lechebnoj cel'yu
Po harakteru soobshcheniya s vneshnej sredoj razpichayut zakry tyj i otkrytyj
pnevmotoraks V kachestve osobyh form vydelyayut klapannyj i napryazhennyj
pnevmotoraks
Otkrytyj pnevmotoraks. Pri otkrytom pnevmotorakse imeetsya svobodnoe soobshchenie
plevral'noj polosti s atmosfernym vochdu hom Sdavlenie legkogo atmosfernym
vozduhom (kollaps legkogo) na storone pnevmotoraksa obuslovlivaet razvitie tak
nazyvaemogo paradoksal'nogo dyhaniya Pri vdohe vozduh v legkoe zdorovoj storony
popadaet ne tol'ko iz vneshnej sredy, no i iz legkogo na storone povrezhdeniya, pri
vydohe chast' vozduha iz zdorovogo legkogo popadaet v legkoe na storone
povrezhdeniya, neskol'ko razduvaya ego Takim obrazom, pri otkrytom pnevmotorakse
spav sheesya legkoe sovershaet slabye dyhatel'nye dvizheniya, obratnye legkomu na
zdorovoj storone V rezul'tate rezko umen'shaetsya glubina dyhaniya, narushaetsya
legochnaya ventilyaciya i razvivaetsya anoksicheskaya gipoksiya.
Vsledstvie razdrazheniya obshirnogo receptornogo polya plevry nastupayut tyazhelye
reflektornye narusheniya dyhaniya i serdechnoj deyatel'nosti, neredko voznikaet
flotaciya sredosteniya Smert' nastupaet ot gipoksii i narushenij serdechnoj
deyatel'nosti.
Lechenie: pervaya pomoshch' svoditsya k nalozheniyu oklyuzionnoj povyazki, germetichno
zakryvayushchej ranu, vedushchuyu v plevral'nuyu polost'. Neobhodimym lechebnym
meropriyatiem yavlyaetsya ushivanie rany grudnoj stenki s posleduyushchimi aspiraciyami
vozduha i skaplivayushchegosya v plevral'noj polosti ekssudata. Pri odnovremennom
povrezhdenii legkogo ob®em operacii opredelyaetsya harakterom etogo povrezhdeniya
(ushivanie rany legkogo, rezekciya legkogo)
Klapannyj pnevmotoraks. Voznikaet pri gakom vide ranevogo kanala ili povrezhdeniya
legkogo, kogda vozduh vhodit v plevral'nuyu polost', no vyhodit' iz nee ne mozhet,
tak kak ranevoj kanal pri vydohe prikryvaetsya tkanyami kraev rany grudnoj stenki
(pri naruzhnom klapannom pnevmotorakse) ili tkan'yu legkogo (pri vnutrennem
klapannom pnevmotorakse) V rezul'tate etogo v plev ral'noi polosti skaplivaetsya
vozduh, davlenie v nej postepenno vozrastaet, chto privodit k razvitiyu
napryazhennogo pnevmotoraksa, soprovozhdayushchegosya sdavleniem legkogo, ven
sredosteniya, smeshche­niem sredosteniya v zdorovuyu storonu, tyazhelymi rasstrojstvami
dyhaniya i gemodinamiki (ris 23, a,b).
Klinika i diagnostika: napryazhennyj pnevmotoraks proyavlyaetsya bysgro narastayushchimi
rasstrojstvami dyhaniya i serdechnoj deyatel'nosti Narastayut cianoz, odyshka, pul's
stanovitsya chastym, mapogo napolneniya Pri perkussii na storone napryazhen nogo
pnevmotoraksa opredelyayut vysokij timpanicheskii zvuk, sme shchenie organov
sredosteniya v zdorovuyu storonu.
Lechenie pervaya pomoshch' zaklyuchaetsya v srochnoj punkcii plevral'noj polosti dlya
umen'sheniya napryazhenij v nej. Posleduyushchie lechebnye meropriyatiya zavisyat ot
haraktera imeyushchegosya povrezhdeniya i dolzhny obespechit' likvidaciyu klapannogo
mehanizma, aspiraciyu vozduha iz plevral'noj polosti i raspravlenie legkogo.
Spontannyj pnevmotoraks. Pod spontannym pnevmotoraksom ponimayut skoplenie
vozduha v plevral'noj polosti, voznikayushchee vne zavisimosti ot kakogo libo
proizvodyashchego faktora.
|tiologiya:  obychno spontannyj pnevmotoraks byvaet vsledstvie razryva
subplevral'nyh kist ili tonkostennyh emfi­zematoznyh bull, nablyudayushchihsya pri
otsutstvii drugih izmenenij v legkom. Izredka razvitie spontannogo pnevmotoraksa
obuslovleno proryvom v plevru tuberkuleznyh kavern, razrusheniem stenki bronha
raspadayushchejsya opuhol'yu i drugimi prichinami. Razryv kisty ili bully mozhet
proishodit' vo vremya pristupa kashlya u kuril'shchikov vsledstvie povysheniya pri etom
vnutrilegochnogo davleniya.
Spontannyj pnevmotoraks mozhet razvit'sya v lyubom vozraste. Opisyvayut sluchai ego
razvitiya u novorozhdennyh pri provedenii im reanimacionnyh meropriyatij, svyazannyh
s rezkim povysheniem vnutrilegochnogo davleniya.
Osobenno ser'eznymi posledstviyami grozit razvitie spontan nogo pnevmotoraksa u
lic pozhilogo vozrasta pri nalichii soput­stvuyushchih zabolevanij: serdechnoj
nedostatochnosti, rasprostranen­noj emfizemy legkih, pnevmoskleroza. Pri razryve
legochnoj tkani ili soderzhashchih sosudy plevrolegochnyh spaek voznikaet
krovo­izliyanie v plevral'nuyu polost', razvivaetsya gemopnevmotoraks.
Klinika i diagnostika: pri proryve kisty ili bully v ogranichennuyu spajkami chast'
plevral'noj polosti bol'nye ne otmechayut kakih-libo narushenij, esli kolichestvo
vozduha, postupivsheyu v plevral'nuyu polost', ne prevyshaet 5--15% ee ob®ema. Pri
bolee znachitel'nom kolichestve vozduha voznikaet kollaps legkogo, narushaetsya
gazoobmen i razvivaetsya gipoksiya, chemu sposobstvuyut sleduyushchie faktory.
1. Kollaps (sdavlenie, spadenie) legkogo privodit k rasstroj­stvam dyhaniya,
poskol'ku pri nem rezko vozrastaet ob®em tak nazyvaemogo mertvogo dyhatel'nogo
prostranstva
2. Pri kollapse legkogo otkryvayutsya nefunkcioniruyushchie arteriovenoznye shunty,
cherez kotorye proishodit sbros krovi iz le1ochnyh arterij v veny, minuya
kapillyarnoe ruslo, gde ona oboga­shchaetsya kislorodom.
Pri nalichii klapannoyu mehanizma, obrazuyushchegosya iz razor­vavshejsya stenki kisty
ili bully, vozduh cherez razryv pri kazhdom vdohe pokupaet v plevral'nuyu polost',
no obratno iz nee ne vyhodit. Davlenie v plevral'noj polosti narastaet.
Razvivaetsya napryazhennyj pnevmotoraks, harakterizuyushchijsya rezkimi narushe­niyami
dyhaniya, smeshcheniem sredosteniya, umen'sheniem venoznogo vozvrata krovi v serdce.
Esli ne prinyat' srochnye mery, bol'noj pri etom bystro pogibaet.
V zavisimosti ot stepeni ukazannyh rasstrojstv bol'noj mozhet zhalovat'sya na
odyshku, serdcebieniya, inogda boli v boku. Pri ob®ektivnom issledovanii viden
cianoz kozhi lica, kistej ruk, pri tyazhelyh rasstrojstvah dyhaniya emu soputstvuyut
bled­nost', holodnyj Hoi, tahikardiya. Pri perkussii grudnoj kletki nad oblast'yu
skopleniya vozduha opredelyayut timpanit, dyhanie ne provoditsya ili rezko
oslableno.
Rentgenoskopiya pomogaet utochnyat' diagnoz. Pri spontannom pnevmotorakse viden
kollaps legkogo, v to vremya kak pri kistah, dostigayushchih dazhe ochen' bol'shih
razmerov, vozdushnost' legochnoj tkani sohranyaetsya.
Lechenie: zavisit ot haraktera i ob®ema pnevmotoraksa. Pri bessimptomnom
nebol'shom pnevmotorakse (v predelah 5-- 20% plevral'noj polosti) special'nyh
lechebnyh meropriyatij ne trebuetsya. Vozduh obychno vsasyvaetsya v techenie
neskol'kih dnej i legkoe raspravlyaetsya samostoyatel'no. Inogda byvaet neobhodimo
uskorit' evakuaciyu vozduha 1--2 plevral'nymi punkciyami.
Esli, nesmotrya na proizvedennye punkcii, pnevmotoraks uder­zhivaetsya, neobhodimo
na 2--3 dnya drenirovat' plevral'nuyu polost'. Rezinovyj drenazh obychno provodyat vo
vtorom -- tret'em mezhreber'yah po sredneklyuchichnoj linii s pomoshch'yu troakara. Ego
soedinyayut s opushchennoj pod vodu trubkoj s klapanom na konce. Klapan mozhet byt'
sdelan iz pal'ca rezinovoj perchatki; on obespe­chivaet sbros vozduha iz plevry
pod vodu. Klapan garantiruet ot prisasyvaniya vozduha v obratnom napravlenii -- v
plevral'nuyu polost'. Mozhet byt' primenen takzhe lyuboj vakuum-apparat,
obespechivayushchij otricatel'noe davlenie v 20--30 sm vod. st. Ispol'zovat'
vakuum-aspiratory, sozdayushchie vysokoe otricatel'­noe davlenie, pri spontannom
pnevmotorakse ne sleduet, tak kak ono mozhet vyzvat' otek legkih.
Dlya preduprezhdeniya inficirovaniya plevry v plevral'nuyu polost' vvodyat antibiotiki
ili antiseptiki. Bol'she 4 sut drenazh derzhat' ne rekomenduyut, tak kak posle etogo
sroka on nachinaet sluzhit' vhodnymi vorotami dlya infekcii.
Pri neuspehe vakuum-aspiracii, nalichii neustranyaemogo gemo­toraksa,
obnaruzhivaemyh rentgenologicheski bol'shih izmeneniyah v legkih pokazana operaciya.
Ona zaklyuchaetsya'v shirokoj torako-tomii, tshchatel'nom ushivanii defektov legochnoj
tkani, rezekcii uchastkov, porazhennyh bullami ili kistami. Posle tshchatel'noj
proverki aerostaza rekomenduyut s pomoshch'yu skal'pelya ili marle­vyh tamponov
udalit' poverhnostnye sloi mezoteliya s visceral'­noj i parietal'noj plevry, chto
sposobstvuet spayaniyu poverhnosti legkogo s grudnoj stenkoj i tem samym
preduprezhdaet recidivy pnevmotoraksa.
|MPIEMA PLEVRY (OSTRAYA)
Razlichnye po svoemu proishozhdeniyu i osobennostyam techeniya vospalitel'nye processy
plevry ob®edinyayut odnim nazvaniem -- plevrit (pleuritis). Izvestny chetyre
osnovnyh vida reakcii plevry v otvet na dejstvie povrezhdayushchih agentov: razvitie
fibrinoznogo, seroznogo, gemorragicheskogo i gnojnogo plevrita.
V hirurgicheskoj klinike lechat preimushchestvenno bol'nyh s gnojnymi plevritami.
Poskol'ku pri gnojnom plevrite nakoplenie gnoya proishodit v anatomicheski
predugotovlennoj polosti, ego nazyvayut empiemoj plevry.
|tiologiya  vedushchim etiologicheskim faktorom empiemy plevry yavlyaetsya proniknovenie
v plevru mikrobnoj flory i nalichie blagopriyatnyh uslovij dlya ee razvitiya
(prisutstvie ekssudata, snizhenie reaktivnosti organizma i dr.) V zavisimosti ot
istoch­nika inficirovaniya razlichayut- a) pervichnye empiemy plevry, kogda imeet
mesto pervichnoe inficirovanie plevry pri pronika­yushchih raneniyah ili
transplevral'nyh operaciyah, a takzhe bakteri­emiya i b) vtorichnye, pri kotoryh
istochnikom inficirovaniya yavlyaetsya uzhe sushchestvuyushchij gnojno-infekcionnyj ochag v
or­ganizme.
Razlichayut sleduyushchie puti rasprostraneniya infekcionnogo agenta po protyazheniyu
(parapnevmonicheskie -- razvivayushchiesya od­novremenno s pnevmoniej i
metapnevmonicheskie -- razvivayushchiesya posle pnevmonii empiemy plevry, empiemy pri
gnojnyh zabole­vaniyah sredosteniya i grudnoj stenki), gematogennyj i limfogennyj
zanos infekcii pri gnojnyh zabolevaniyah otdalennyh orga­nov.
Naibolee chastym istochnikom vtorichnoj empiemy yavlyaetsya ab­scess legkogo ili
nagnoivshijsya bronhoektaz, prorvavshijsya v plevral'nuyu polost', a takzhe pnevmoniya
|ti processy sluzhat prichinoj razvitiya zabolevaniya bolee chem u 90% bol'nyh
Gematogennyj zanos infekcii v plevru (pri mastitah, osteomielite, karbunkulah i
dr ) nablyudaetsya primerno u 5% bol'nyh.
Vid vozbuditelya pri ostroj empieme plevry v znachitel'noj mere opredelyaetsya
harakterom pervichnogo zabolevaniya.
Pri pervichnyh empiemah, obuslovlennyh pronikayushchim rane­niem grudnoj kletki,
mikrobnaya flora mozhet byt' raznoobraz­noj, osoboj tyazhest'yu otlichayutsya empiemy,
vyzvannye anaerobnoj floroj. Pri vtorichnyh empiemah naibolee chasto iz gnoya
vysevayut stafilokokki, gramotricatel'nuyu palochku, streptokokk kak v vide
monokul'tur, tak i v razlichnyh sochetaniyah.
|mpiemy podrazdelyayut na A. Ostrye (dlitel'nost' zaboleva­niya do 8 ned) i B.
Hronicheskie (dlitel'nost' zabolevaniya bo­lee 8 ned).
Kak ostrye, tak i hronicheskie empiemy razdelyayut na sleduyu­shchie gruppy
I Po harakteru ekssudata: a) gnojnye; b) gnilostnye.
II Po harakteru mikroflory: a) specificheskie (tuberkulez­nye, aktinomikoticheskie
i dr ); b) nespecificheskie (stafilokok­kovye, diplokokkovye, anaerobnye i dr ),
v) vyzvannye smeshan­noj floroj
III Po proishozhdeniyu: a) pervichnye; b) vtorichnye.
IV Po harakteru soobshcheniya s vneshnej sredoj: a) ne soobshcha­yushchiesya s vneshnej sredoj
(sobstvenno empiemy), b) soobshchayushchiesya s vneshnej sredoj (piopnevmotoraks).
V Po rasprostranennosti processa: a) svobodnye empiemy (to­tal'nye,
subtotal'nye, malye); b) ogranichennye (osumkovannye)empiemy: pristenochnye,
bazal'nye (mezhdu diafragmoj i poverh­nost'yu legkogo), interlobarnye (v
mezhdolevoj borozde), apikal' nye (nad verhushkoj legkogo), mediastinal'nye
(prilezhashchie k sredosteniyu) i mnogokamernye (kogda gnojnye skopleniya v
plevral'noj polosti razdeleny mezhdu soboj spajkami)
Patologicheskaya anatomiya gnoerodnaya bakterial'­naya infekciya, popavshaya v
plevral'nuyu polost', vyzyvaet ot­vetnuyu reakciyu. Nachinaetsya slushchivanie mezoteliya
s poverhnosti plevry, gibel' ee kletochnyh elementov, poverhnost' plevry sta
novitsya sherohovatoj, tuskloj V otvet na povrezhdenie razvi vayutsya giperemiya,
narusheniya mikrocirkulyacii (atoniya kapil­lyarov, zastoj krovi v kapillyarah,
povyshenie pronicaemosti ih stenki, ekssudaciya), v zone vospaleniya poyavlyaetsya v
bol'shom kolichestve ekssudat Na meste slushchennogo endoteliya obrazuyutsya fibroznye
nalozheniya, a v tolshche plevry voznikaet tipichnaya vospalitel'naya lejkocitarnaya
reakciya.
V nachal'noj stadii vospaleniya znachitel'naya chast' ekssudata vsasyvaetsya. Na
poverhnosti plevry ostaetsya lish' fibrin. Lim­faticheskie shcheli, "vsasyvayushchie" lyuki
parietal'noj plevry, kak by zakuporivayutsya svernuvshimsya fibrinom, sdavlivayutsya v
svyazi s otekom Vsasyvanie iz plevral'noj polosti rezko sokrashchaetsya. V svyazi s
etim v nej nakaplivaetsya ekssudat, kotoryj sdavlivaet legkoe i smeshchaet organy
sredosteniya.
V teh mestah, gde ekssudat ne raz®edinyaet plevral'nye listki i ostavlyaet ih v
soprikosnovenii, proishodit skleivanie plevral'nyh poverhnostej za schet
vypavshego fibrina Vskore v spajkah nachinayut razvivat'sya soedinitel'notkannye
elementy Tak proishodit obrazovanie osumkovannyh i mnogokamernyh empiem
K koncu 1-j--nachalu 2-j nedeli processy produktivnoyu vospaleniya v plevre
narastayut, usilivaetsya kollagenizaciya volo kon molodoj soedinitel'noj tkani,
prorastayushchej fibrinnye plenki.
|ti processy rasprostranyayutsya na grudnuyu stenku i legochnuyu tkan' -- formiruetsya
svoego roda piogennaya membrana,otranichivayushchaya vospalitel'nyj ochag v plevre.
Esli nakoplenie ekssudata proishodit bystro, spajki mogut ne obrazovat'sya i
gnojnyj ekssudat zapolnyaet bol'shuyu chasg' plevral'noj polosti.
Na 3-j nedele nachinaetsya oformlenie granulyacionnoj tkani idet intensivnoe
razvitie kollagenovyh volokon v poverhnost nyh i glubokih sloyah plevry,
narushaetsya arhitektonika ee sloev. Fibroznye rubcovye nalozheniya uplotnyayutsya,
sdavlivayug legkoe, ogranichivayut dyhatel'nye dvizheniya. Mezhutochnaya legochnaya tkan'
takzhe uplotnyaetsya V etom periode ostraya empiema perehodit v hronicheskuyu V
rubcovo-izmenennoj plevre v pozdnej stadii bolezni poyavlyaetsya otlozhenie solej.
Gnojno-destruktivnyj process v plevre (svoevremenno ne lechennyj) obuslovlivaet
razvitie v organizme ryada tyazhelyh izmenenij so storony serdca, pecheni, pochek,
harakternyh dlya dli­tel'noj gnojnoj intoksikacii.
Pri razrushenii piogennoj obolochki bakterial'nymi fer­mentami gnoj mozhet vyjti za
predely plevral'noj polosti, obrazuya gnojniki mezhdu myshcami grudnoj kletki, pod
kozhej ili vskryvaetsya naruzhu (empyema necessitatis). Vozmozhen takzhe spon­tannyj
proryv gnojnogo skopleniya v polost' perikarda, pishchevod, cherez diafragmu.
Patogenez: razvitie empiemy plevry soprovozhdaetsya narusheniem funkcii
serdechno-sosudistoj sistemy, dyhaniya, peche­ni, pochek i endokrinnyh organov. |ti
narusheniya mogut razvi­vat'sya ostro ili postepenno. Osobenno tyazhelye narusheniya
voz­nikayut pri proryve v plevral'nuyu polost' abscessa legkogo, imeyushchego shirokoe
soobshchenie s vozduhonosnymi putyami. Voz­nikayushchij pri etom piopnevmotoraks
soprovozhdaetsya tyazhelymi rasstrojstvami, kotorye mogut byt' oharakterizovany kak
shok. Prichinami shoka yavlyayutsya razdrazhenie receptorov plevry atmo­sfernym
vozduhom, bakterial'nymi toksinami, sdavlenie verhnej poloj veny, rasstrojstva
dyhaniya. Postuplenie toksinov v plev­ral'nuyu polost' i posleduyushchee ih vsasyvanie
vyzyvaet obshchuyu tyazheluyu toksemiyu s porazheniem miokarda, pecheni, pochek. Tokse­miya
privodit k vybrosu kateholaminov, pryamoj stimulyacii simpatiko-adrenalovoj
sistemy, etomu zhe sposobstvuet gipovole­miya, razvivayushchayasya vsledstvie ekssudacii
v plevral'nuyu polost'.
Pod vliyaniem produktov autoliza bakterij proishodit osvo­bozhdenie plazmennyh
kininov, chto obuslovlivaet narusheniya mik­rocirkulyacii, gemodinamicheskie
narusheniya, iz kotoryh osnov­nymi yavlyayutsya uvelichenie perifericheskogo
soprotivleniya, umen'­shenie serdechnogo vybrosa. Uhudshenie krovoobrashcheniya pochek i
or­ganov bryushnoj polosti bystro privodit k metabolicheskim
ras­strojstvam-dekompensirovannomu acidozu.
Ostroe sdavlenie verhnej poloj veny razvivaetsya pri nali­chii napryazhennogo
pnevmotaraksa, kotoryj vozmozhen, esli stenka polosti vskryvshegosya abscessa
legkogo obrazuet podobie klapana, propuskayushchego vozduh lish' v plevral'nuyu
polost'. Povyshenie davleniya v plevral'noj polosti vedet k smeshcheniyu sredosteniya i
sdavleniyu sosudov ego i v pervuyu ochered' naibolee podatlivoj verhnej poloj veny.
V rezul'tate narushaetsya pritok krovi iz sosudov verhnej poloviny tela v pravoe
predserdie, rezko sni­zhaetsya ob®em cirkuliruyushchej krovi. Umen'shenie ili
otsutstvie ventilyacii sdavlennogo ekssudatom i vozduhom legkogo narushaet
dostavku kisloroda i udalenie uglekisloty iz al'veolyarnogo vozduha. Krome togo,
v rezul'tate sdavleniya legkogo proishodit sbros krovi iz arteriol v venuly,
minuya kapillyarnoe ruslo, chto takzhe umen'shaet soderzhanie kisloroda v krovi,
ottekayushchej ot legkogo.
Bol'shie narusheniya voznikayut v belkovom i gidroionnom ob­mene. Poteri belka i v
pervuyu ochered' al'bumina s ekssudatom snizhayut onkoticheskoe davlenie krovi, chto
privodit k poteryam zhidkosti i uvelichivaet gipovolemiyu. Poteri zhidkosti svyazany s
poteryami natriya. Vsledstvie etogo pochka nachinaet zaderzhivat' natrij i vmesto
nego vydelyat' s mochoj kalij, chto vedet k gipokaliemii. Narushaetsya process
myshechnogo sokrashcheniya, v tom chisle sokratitel'naya sposobnost' myshcy serdca.
Takim obrazom, pri empieme plevry nastupayut tyazhelye naru­sheniya funkcii ryada
sistem organizma, okazyvayushchie bol'shoe vliyanie na techenie zabolevaniya.
Klinika i diagnostika: vse formy ostroj empiemy plevry imeyut obshchie cherty--dlya nih
tipichny intoksikaciya, kashel', nerejko s vydeleniem mokroty, odyshka, boli v
grudi, povyshenie temperatury tela. ZHaloby bol'nogo ne vsegda mozhno svyazat' s
nachalom vospalitel'nogo processa v plevre. Oni mogut byt' priznakom zabolevaniya,
oslozhneniem kotorogo yavlyaetsya em­piema plevry.
Boli pri pervichnyh empiemah obuslovleny glavnym obrazom povrezhdeniem myagkih
tkanej grudnoj kletki. Pri vtorichnyh empiemah boli v porazhennoj polovine grudnoj
kletki nosyat postoyannyj harakter, usilivayas' pri dyhanii, kashle, peremene
polozheniya tela.
Obychno bol'nye otdelyayut nebol'shoe kolichestvo mokroty. Dlitel'nye i chastye
pristupy kashlya s otdeleniem znachitel'nogo kolichestva mokroty, kak pravilo,
svidetel'stvuyut o nalichii bronhoplevral'nogo svishcha. Pri etom osobenno bol'shoe
koliche­stvo mokroty bol'nye otdelyayut v polozhenii na zdorovom boku.
Odyshka   obuslovlena ryadom faktorov (sm. "Patogenez"). Neobhodimo otmetit', chto
ona mozhet byt' rezko vyrazhennoj i pri malom kolichestve gnoya v plevral'noj
polosti, kak eto byvaet, naprimer, pri bazal'nyh plevritah, kogda glubokoe
dyhanie nevozmozhno iz-za rezkih bolej.
Pri ob®ektivnom issledovanii obrashchaet vnimanie polozhenie bol'nogo. V pervye dni
zabolevaniya do nachala lechebnyh punkcij plevry, esli imeetsya total'naya empiema,
bol'nye iz-za rezkih bolej ne mogut lezhat' i prinimayut polusidyachee polozhenie.
Neredko pri etom mozhno otmetit', chto bol'noj upiraetsya rukami o postel' s cel'yu
fiksirovat' plechevoj poyas i tem samym vklyu­chit' v akt dyhaniya vspomogatel'nye
myshcy. Pri otgranichennyh empiemah bolevoj sindrom vyrazhen slabee, bol'nye ne
prinimayut vynuzhdennogo polozheniya i chashche lezhat na porazhennoj polovine grudnoj
kletki, chto rezko ogranichivaet ee dyhatel'nye ekskursii, a vmeste s etim
umen'shaet boli. Nesmotrya na dachu kisloroda, U bol'shinstva bol'nyh imeetsya odyshka
v pokoe, cianoz gub i kistej ruk, svidetel'stvuyushchie o kislorodnom golodanii i
acidoze. Inogda bol'noj bleden, pokryt lipkim potom, chto takzhe yavlyaetsya
priznakom acidoza.
Pul's obychno uchashchen do 110--120 v minutu. Temperatura, kak pravilo, vysokaya i
inogda, osobenno pri gnilostnyh infek­ciyah, imeet gekticheskij harakter.
Otsutstvie temperaturnoj re­akcii svidetel'stvuet obychno ob areaktivnosti
organizma, odnako mozhet byt' i pri razvitii empiemy na fone lecheniya pnevmonii
antibiotikami.
Pri issledovanii grudnoj kletki otmechayut otstavanie pora­zhennoj ee poloviny pri
dyhanii. Mezhrebernye promezhutki ras­shireny i sglazheny vsledstvie davleniya
ekssudata i rasslable­niya mezhrebernyh myshc. Oshchupyvanie pozvolyaet dopolnit'
dan­nye, poluchennye pri osmotre. Pri sravnenii dvuh skladok kozhi, vzyatyh na
simmetrichnyh mestah obeih polovin grudnoj kletki, mozhno otmetit', chto na
porazhennoj storone kozhnaya skladka ne­skol'ko tolshche, a issledovanie bolee
boleznenno.
Pri empyema necessitatis i obrazovanii subpektoral'noj flegmony myagkie tkani
grudnoj kletki v oblasti nachinayushchegosya proryva gnoya iz plevry stanovyatsya
plotnymi, pal'paciya v etoj oblasti boleznenna. Vposledstvii poyavlyaetsya simptom
flyuk­tuacii.
Issledovanie golosovogo drozhaniya pomogaet provesti diffe­rencial'nyj diagnoz
mezhdu ogranichennymi formami gnojnogo plevrita i pnevmoniej. Oslablenie ili
otsutstvie golosovogo drozhaniya vsegda sootvetstvuet skopleniyu ekssudata.
Perkussiej vypot v plevral'noj polosti s polnoj uveren­nost'yu mozhno opredelit'
pri soderzhanii v nej ne menee 250-- 300 ml ekssudata. Esli soderzhimym plevral'noj
polosti yavlyaet­sya tol'ko ekssudat, verhnyaya granica tuposti sootvetstvuet linii
|llisa--Damuazo--Sokolova Ochen' bol'shie skopleniya gnoya v plevre privodyat k
smeshcheniyu sredosteniya v zdorovuyu storonu. Poetomu vnizu u pozvonochnika na
neporazhennoj storone opre­delyaetsya treugol'noj formy uchastok ukorocheniya
perkutornogo zvuka (treugol'nik Grokko--Rauhfussa). Po mere nakopleniya v
plevral'noj polosti zhidkost' postepenno ottesnyaet knaruzhi i vverh vozdushnoe
legkoe, chastichno kollabiruya ego kortikal'nye otdely. Takoe sdavlenie legkogo
vyrazhaetsya poyavleniem nad li­niej Damuazo pri perkussii timpanicheskogo zvuka
(fenomen SHkoda). Pri otkryvanii rta etot zvuk usilivaetsya i priobretaet
harakternyj zvuk razbitogo gorshka.
Pri nebol'shih ogranichennyh empiemah skopleniya gnoya perkutorno ustanovit' inogda
ochen' trudno. Pri pnevmotorakse perkutornye dannye tipichny -- tupost' s verhnej
gorizontal'noj granicej i timpanicheskij zvuk nad nej sootvetstvenno skopleniyu
vozduha.
Auskul'taciya vyyavlyaet oslablenie ili pochti polnoe otsut­stvie dyhatel'nyh shumov
v mestah naibol'shego skopleniya ekssu­data. U bol'nyh s empiemoj plevry pri
nalichii bronhoplevral'nogo svishcha, esli polost' horosho dreniruetsya cherez bronh,
mozhno otmetit' usilennoe bronhial'noe dyhanie tipa amforicheskogo, chto
obuslovleno rezonansom, kotoryj sozdaetsya v bol'shoj polosti  pri prohozhdenii
vozduha cherez bronhial'nyj svishch.
Izmeneniya krovi pri empieme plevry tipichny dlya ostrogo gnojnogo processa;
kolichestvo lejkocitov obychno prevyshaet 10 • 109 (10000), otmechayutsya rezkij sdvig
lejkocitarnoj formu­ly vlevo, uvelichenie SO|. Neredko u bol'nyh imeet mesto
anemiya. Soderzhanie belka v plazme umen'shaetsya do 50--60 g/l (5--6 g%) glavnym
obrazom za schet al'buminovoj frakcii; uvelichivaetsya kolichestvo a1- i
a2-globulinov.
Neredko izmenyaetsya immunoreaktivnost'. Ponizhenie fagoci­tarnoj aktivnosti
lejkocitov, umen'shenie chisla limfocitov, transformirovannyh v blasty,
svidetel'stvuyut o ee snizhenii, v to vremya kak uvelichenie etih pokazatelej
yavlyaetsya priznakom dostatochno aktivnoj mobilizacii zashchitnyh sil organizma.
Naryadu s simptomami, harakternymi dlya vseh empiem plevry, otdel'nye formy ee
imeyut svoi osobennosti.
Piopnevmotoraks. Razlichayut tri formy piopnevmotoraksa :ostruyu, myagkuyu i stertuyu.
Ostraya forma byvaet togda, kogda v plevral'nuyu polost' vskryvaetsya bol'shoj
abscess, imeyushchij soobshchenie s krupnym bronhom. Pri etom razvivaetsya shok, nered­ko
vsledstvie obrazovaniya klapannogo mehanizma -- napryazhennyj pnevmotoraks s
tipichnoj dlya nego kartinoj.
Myagkaya forma piopnevmotoraksa voznikaet pri proryve nebol'shogo abscessa, ne
imeyushchego soobshcheniya s krupnym bronhom. Klinicheskaya kartina v etih sluchayah ne
soprovozhdaetsya yavleniya­mi shoka i rezkimi rasstrojstvami dyhaniya. Bol'nogo
bespokoyat usilenie odyshki i bolej v grudi. Pri ob®ektivnom issledovanii vyyavlyayut
zonu ukorocheniya perkutornogo zvuka s uchastkom timpani­ta nad nej.
Stertaya forma piopnevmotoraksa nablyudaetsya obychno u pozhi­lyh lyudej, perenesshih
ranee zabolevaniya legkih. Ona obuslovle­na vskrytiem v ogranichennyj spajkami
otdel plevral'noj polosti nebol'shogo subplevral'nogo abscessa.
Ogranichennye empiemy. Pomimo obshchih simptomov, dlya nih harakterno nalichie
boleznennosti i ukorocheniya perku­tornogo zvuka v oblasti skopleniya gnoya. Pri
verhushechnoj em­pieme neredko otmechayutsya otek ruki i nadklyuchichnoj oblasti,
yavleniya pleksita, v zastarelyh sluchayah -- sindrom Gornera. Pri bazal'nom plevrite
boli lokalizuyutsya v nizhnej chasti grudnoj kletki i podreber'e, neredko
irradiiruyut v lopatku, plecho. Glu­bokij vdoh nevozmozhen.
Posleranevaya empiema. Pri shiroko otkrytom pnevmotorakse posleranevaya empiema
imeet burnoe techenie. Gnojnyj process neredko perehodit na grudnuyu stenku,
razvivaetsya flegmona. Bystro narastaet intoksikaciya, obuslovlennaya ranevym
sepsi­som, ot kotorogo bol'noj pogibaet.
V bolee blagopriyatnyh sluchayah, kogda udaetsya zakryt' shiro­ko otkrytyj
pnevmotoraks, posleranevaya empiema po svoej simp­tomatike shodna so svobodnym
piopnevmotoraksom drugogo prois­hozhdeniya.
Diagnostika: osnovnoj metod diagnostiki -- rentgenolo­gicheskoe issledovanie. Dlya
polucheniya polnoj informacii o lo­kalizacii i rasprostranenii processa ono dolzhno
byt' vypol­neno minimum v dvuh proekciyah v polozhenii stoya, a takzhe na
lateroskope. Pri etom issledovanii gomogennaya ten', obuslovlen­naya ekssudatom,
peremeshchaetsya vniz i obrazuet gorizontal'nyj uroven', chto pomogaet provesti
differencial'nyj diagnoz s pnev­moniej.
V zavisimosti ot lokalizacii gnoya i nalichiya vozduha rentge­nologicheskaya kartina
grudnoj kletki pri empieme razlichna.
Pri svobodnoj empieme nalichie ekssudata v plevral'noj po­losti opredelyaetsya v
vide zatemneniya s dugoobraznoj (kosoj) verhnej granicej Bol'shoe skoplenie daet
intensivnoe, gomogen­noe zatemnenie, verhnyaya granica kotorogo predstavlyaet pochti
pryamuyu liniyu; ten' sredosteniya smeshchena v zdorovuyu storonu, diafragma ottesnena
knizu i kupol ee ne differenciruetsya.
Pri pristenochnyh ogranichennyh empiemah, kotorye chashche raspolozheny v zadnih ili
naruzhnyh otdelah grudnoj kletki, ten' ekssudata neredko imeet
poluveretenoobraznuyu formu s shirokim osnovaniem u grudnoj stenki, vnutrennij
kontur ee vypuklyj i kak by vdavlivaetsya v legkoe.
Ogranichennye empiemy v drugih otdelah plevral'noj polosti mogut davat' ten'
razlichnoj formy (treugol'nuyu, polusharovid­nuyu i dr.)
Kak pri ogranichennom, tak i pri svobodnom pnevmotorakse rentgenologicheskaya
kartina harakterizuetsya zatemneniem s gori zontal'nym verhnim urovnem i
prosvetleniem nad nim v rezul'­tate skopleniya vozduha, eto osobenno horosho
vyyavlyaetsya v lateropozicii.
Rentgenologicheskie metody issledovaniya, osobenno tomografiya, a pri podozrenii na
bronhoplevral'nyj svishch bronhografiya pomogayut utochnit' harakter izmenenij v
legkih (abscess, bronhoektazy, pnevmoniya), chto neobhodimo dlya vybora metoda
lecheniya.
Cennym metodom, dopolnyayushchim rentgenologicheskoe issledo­vanie, yavlyaetsya
radioizotopnoe skanirovanie legkih, kotoroe daet vozmozhnost' opredelit' stepen'
narusheniya krovoobrashcheniya v legkom.
Okonchatel'no podtverzhdaetsya diagnoz punkciej plevry. |kssu­dat, poluchennyj pri
punkcii, dolzhen byt' issledovan bakteriologicheski (dlya opredeleniya vida flory i
ee chuvstvitel'nosti k antibiotikam), a takzhe citologicheski (mogut byt'
obnaruzheny rakovye kletki, druzy aktinomicet, skoleksy ehinokokka pri razryve
nagnoivshejsya kisty i dr.).
Pri total'noj empieme punkciyu proizvodyat po zadneaksillyarnoj linii v shestom --
sed'mom mezhreber'yah, pri ogranichennyh empiemah(v meste naibol'shego ukorocheniya
perkutornogo zvuka i opredelyaemogo rentgenologicheski zatemneniya.
Mesto punkcii anesteziruyut 0,5% rastvorom novokaina i Delayut prokol steril'noj
igloj po verhnemu krayu nizhelezhashchego Rebra, chtoby ne poranit' mezhrebernye sosudy,
raspolozhennye U nizhnego kraya vyshelezhashchego rebra. Pri punkcii igloj pol'­zuyutsya
shpricem ili nadetoj na iglu i zazhatoj rezinovoj trubkoj,
chtoby ne vpustit' v plevral'nuyu polost' vozduh. Otkachivanie zhidkosti proizvodyat
vakuum-otsosom ili shpricem ZHane.
Vo izbezhanie gemorragii ex vacuo ne rekomenduetsya za odin priem udalyat' bolee
1500 ml zhidkosti. Pri poyavlenii golovo­kruzheniya, uchashchenii pul'sa otkachivanie
plevral'nogo soderzhimo­go dolzhno byt' prekrashcheno.
Lechenie: nezavisimo ot etiologii i formy ostroj empie­my plevry pri lechenii ee
neobhodimo obespechit' sleduyushchie us loviya: 1) rannee polnocennoe udalenie
ekssudata iz plevral'noj polosti punkciej ili drenirovaniem ee. Udalenie
ekssudata byst­ro umen'shaet intoksikaciyu, daet vozmozhnost' legkomu raspra­vit'sya
i likvidirovat' polost' empiemy; 2) provedenie meropriya­tij, napravlennyh na
skorejshee raspravlenie legkogo (vakuum-otsos, forsirovannoe dyhanie, lechebnaya
fizkul'tura), chem dosti­gaetsya soprikosnovenie visceral'nogo i parietal'nogo
listkov plevry, ih spayanie i likvidaciya polosti empiemy; 3) provede­nie
racional'noj antibakterial'noj terapii, napravlennoj kak na podavlenie infekcii
v plevral'noj polosti (mestno), tak i na lechenie vospalitel'nogo processa
(pnevmoniya, abscess, osteomie­lit i dr.), posluzhivshego prichinoj razvitiya
empiemy; 4) prove­denie obshcheukreplyayushchej i podderzhivayushchej terapii (racional'­noe
pitanie, perelivanie krovi i krovezamenitelej, vozmeshchayu­shchih poteri belka;
serdechnye sredstva), 5) povyshenie zashchitnyh sil organizma (lechebnye syvorotki i
dr.).
Naibolee prostym i dostupnym metodom udaleniya ekssudata iz plevral'noj polosti
yavlyayutsya povtornye punkcii s otsasyva­niem maksimal'no vozmozhnogo kolichestva
ekssudata i vvedeniem v polost' antibiotika v sootvetstvii s chuvstvitel'nost'yu
flory. Beli flora neizvestna, celesoobrazno pri pervyh punkciyah vvo­dit'
kanamicin, gentamicin i drugie antibiotiki shirokogo spektra dejstviya ili
antiseptiki (dioksidin--do 100 mg v 100--150 ml rastvora i dr ).
S cel'yu vyzvat' lizis sgustkov gnoya i povysit' effekt dejstviya antibiotika k
rastvoru poslednego dobavlyayut odin iz proteoliticheskih fermentov. Gnoj posle
etogo stanovitsya bolee zhidkim i legche otsasyvaetsya. Punkcii povtoryayut ezhednevno
do teh por, poka ne perestanet nakaplivat'sya ekssudat i legkoe polnost'yu ne
raspravitsya.
Pri nalichii napryazhennogo piopnevmotoraksa, a takzhe sver­nuvshegosya gemotoraksa,
fibrinnyh tel, legochnyh sekvestrov v plevral'noj polosti lechenie punkciyami
neeffektivno. V etih sluchayah primenyayut zakrytoe (bez dostupa atmosfernogo
vozduha) Drenirovanie plevral'noj polosti Drenazh provodyat s pomoshch'yu troakara,
kotorym delayut prokol grudnoj stenki v meste skople­niya ekssudata. Nailuchshie
rezul'taty daet takoe drenirovanie pri odnovremennom ispol'zovanii aktivnoj
aspiracii s pomoshch'yu vakuum-otsosa.
Mozhno proizvodit' otsasyvanie gnoya iz plevry i s pomoshch'yu sifona-drenazha po
Byulau. Dlya ego vvedeniya v plevral'nuyu polost' neobhodimo podnadkostnichno
rezecirovat' na protyazhenii 5--6 sm rebro (obychno VII ili VIII) i rassech' na 1 1,5
sm zadnyuyu stenku ego lozha Posle vvedeniya drenazhnoj trubki v plevral'nuyu polost'
ranu poslojno germetichno ushivayut vokrug drenazha Do statochno bol'shoj ego diametr
obespechivaet horoshie usloviya dlya drenirovaniya
Pri svobodnyh empiemah plevry poluchil rasprostranenie tak­zhe metod postoyannogo
promyvaniya plevral'noj polosti cherez dve trubki, vvedennye v nee (plevral'nyj
lavazh) CHerez zadnenizh-nyuyu trubku (v sed'moe -- vos'moe mezhreber'e)
antisepticheskuyu zhidkost' vvodyat, cherez verhneperednyuyu (ustanovlennuyu vo vtorom
mezhreber'e) otsasyvayut Posle 2--3 dnej obe trubki stavyat na otsos i dobivayutsya
polnogo raspravleniya legkih Primenyaya etu metodiku, chasto udaetsya bystro
spravit'sya s infekciej v plevre, odnako pri nalichii bronhial'nogo svishcha metod
protivopokazan iz-za vozmozhnosti popadaniya zhidkosti v bronhial'noe derevo.
SHirokaya toraktomiya s rezekciej reber, tualetom plevral'noj polosti i posleduyushchim
drenirovaniem pokazana tol'ko pri nalichii bol'shih legochnyh sekvestrov i sgustkov
krovi v plevral'­noj polosti, a takzhe pri anaerobnoj empieme.
HRONICHESKAYA |MPIEMA PLEVRY
|mpiemu plevry schitayut hronicheskoj, kogda dlitel'nost' zabolevaniya prevyshaet 2
mes.
|tiologiya: hronicheskaya empiema voznikaet iz ostroj. Prichiny perehoda ostroj
empiemy v hronicheskuyu mogut byt' obuslovleny: 1) osobennostyami patologicheskogo
processa i 2) oshibkami, dopushchennymi pri lechenii bol'nogo s ostroj empiemoj
plevry
K pervoj gruppe prichin otnosyat: nalichie bol'shogo bronhoplev-ral'nogo svishcha,
prepyatstvuyushchego raspravleniyu legkogo i obus­lovlivayushchego postoyannoe
inficirovanie plevry, rasprostranen nuyu destrukciyu legochnoj tkani s obrazovaniem
bol'shih legoch­nyh sekvestrov, rezkoe umen'shenie elastichnosti visceral'noj
plevry, mnogopolostnye empiemy, snizhenie reaktivnosti orga­nizma bol'nogo.
Ko vtoroj gruppe prichin otnosyat, nedostatochno polnoe udalenie ekssudata i
vozduha iz plevral'noj polosti pri pro­vedenii lechebnyh punkcij; neracional'nuyu
antibakterial'nuyu te­rapiyu, nedostatochno aktivnoe provedenie meropriyatij,
naprav­lennyh na raspravlenie legkogo i lechenie processa, obuslovivshego razvitie
empiemy plevry, rannie shirokie torakotomii, posle kotoryh ne sozdayutsya usloviya
dlya germetizacii plevral'noj polosti.
Patogenez: dlitel'noe vospalenie plevry vedet k obra­zovaniyu tolstyh
nepodatlivyh rubcovyh shvart, kotorye uderzhi vayut legkoe, v spavshemsya sostoyanii i
sohranyayut gnojnuyu polost'. |to privodit k postepennomu istoshcheniyu bol'nogo
vsledstvie poter' belka s gnojnym otdelyaemym, intoksikacii, amiloidozu.
V svyazi s vyklyucheniem legkogo ili chasti ego iz dyhaniya imeyut mesto bolee ili
menee vyrazhennye narusheniya krovoobrashcheniya i dyhaniya.
Klinika i diagnostika: temperatura tela mozhet byt' subfebril'noj ili dazhe
normal'noj. Pri narushenii ottoka gnoya ona stanovitsya gekticheskoj Neredko
bol'nogo bespo­koit kashel' s otdeleniem gnojnoj mokroty Esli ono stanovitsya
osobenno obil'nym pri polozhenii bol'nogo na zdorovom boku, sleduet predpolozhit'
nalichie bronhoplevral'nogo svishcha.
Pri osmotre obrashchayut na sebya vnimanie simptomy gnojnoj intoksikacii blednost'
bol'nogo, cianoz slizistyh obolochek, inogda bezbelkovye oteki na nogah Grudnaya
kletka deformirovana   na storone empiemy vsledstvie fibroza mezhreber'ya
oka­zyvayutsya suzhennymi .U detej razvivaetsya skolioz pozvonochnika s vypuklost'yu v
nepovrezhdennuyu storonu.
Perkutornye dannye zavisyat ot stepeni napolneniya polosti gnoem Pri nalichii
bronhoplevral'nogo svishcha nad polost'yu mozhno otmetit' korobochnyj zvuk Pri
auskul'tacii dyhatel'nye shumy nad polost'yu ne vyslushivayutsya, odnako pri
bronhoplevral'nom svishche inogda byvaet amforicheskoe dyhanie.
Utochnit' nalichie bronhoplevral'nogo svishcha pomogaet vve­denie v empiematoznuyu
polost' 0,3--0,5 ml efira Poyavlenie zapaha efira v vydyhaemom vozduhe
svidetel'stvuet o nalichii svishcha.
Dlya utochneniya razmerov empiematoznoj polosti pri hronicheskoj empieme, pomimo
obychnoj rentgenogrammy, neobhodimo pro­izvesti plevrografiyu v polozhenii bol'nogo
lezha na spine, a zatem na boku Primenyayut lyuboe vodorastvorimoe kontrastnoe
veshchestvo Pri podozrenii na nalichie bronhoplevral'nogo svishcha, bronhoektazov ili
polosti v tkani legkogo neobhodimo vypol­nenie bronhografii.
Lechenie, pri hronicheskoj empieme dlitel'nost'yu ot 2 do 4 mes celesoobrazno
popytat'sya provesti gshchatel'noe dre­nirovanie plevral'noj polosti s posleduyushchim
ee promyvaniem antibiotikami i antiseptikami i vakuum-aspiraciej Odnovre­menno
provodyat dyhate