porazhaetsya revmaticheskim processom
redko.
Mitral'nyj stenoz. Izolirovannyj mitral'nyj stenoz sostav­lyaet 44--68% ot vseh
mitral'nyh porokov serdca. V norme plo­shchad' levogo predserdno-zheludochkovogo
(atrioventrikulyarnogo) otverstiya.sostavlyaet 4--6 sm2.
Suzhennoe mitral'noe otverstie yavlyaetsya prepyatstviem dlya iz­gnaniya krovi iz
levogo predserdiya v levyj zheludochek, poetomu davlenie v levom predserdii
povyshaetsya do 20--25 mm rt. st. Progressiruyushchee umen'shenie razmerov levogo
predserdno-zhelu­dochkovogo otverstiya vyzyvaet dal'nejshij rost davleniya v polosti
levogo predserdiya (do 40 mm rt. st.), chto privodit k povysheniyu davleniya v
legochnyh sosudah i v pravom zheludochke. Esli velichina kapillyarnogo davleniya
prevysit onkoticheskoe davlenie krovi, razvivaetsya otek legkih. Spazm arteriol
sistemy legochnoj arte­rii predohranyaet legochnye kapillyary ot chrezmernogo
povysheniya davleniya i povyshaet soprotivlenie v sisteme legochnoj arterii. Davlenie
v pravom zheludochke mozhet dostigat' 150 mm rt. st. Znachitel'naya nagruzka na
pravyj zheludochek pri mitral'nom ste­noze privodit k nepolnomu oporozhneniyu ego vo
vremya sistoly, povysheniyu diastolicheskogo davleniya i razvitiyu otnositel'noj
nedostatochnosti trehstvorchatogo klapana. Zastoj krovi v venoznoj chasti bol'shogo
kruga krovoobrashcheniya privodit k uvelicheniyu pecheni i poyavleniyu otekov.
Klinika i diagnostika: pri neznachitel'nom suzhenii mitral'nogo klapana normal'naya
gemodinamika podderzhivaetsya usilennoj rabotoj levogo predserdiya, i bol'nye mogut
ne pred®yav­lyat' nikakih zhalob. Pri progressirovanii suzheniya i povyshenii davleniya
v malom kruge krovoobrashcheniya poyavlyayutsya odyshka, pri­stupy serdechnoj astmy,
kashel', suhoj ili s otdeleniem mokroty, soderzhashchej prozhilki krovi, slabost',
povyshennaya utomlyaemost' pri fizicheskoj nagruzke, serdcebienie (u 10% bol'nyh),
rezhe boli v oblasti serdca.
Pri ob®ektivnom issledovanii obrashchaet vnimanie harakter­nyj rumyanec s lilovym
ottenkom na blednom lice, cianoz kon­chika nosa, gub i pal'cev. Pri pal'pacii
oblasti serdca otmechayut drozhanie v oblasti verhushki -- "koshach'e murlykan'e". Pri
aus-kul'tacii I ton usilen (hlopayushchij). Na verhushke slyshen ton otkrytiya
mitral'nogo klapana. Hlopayushchij I ton v sochetanii so II tonom i tonom otkrytiya
sozdayut na verhushke serdca harakter­nuyu trehchlennuyu melodiyu "ritm perepela". Pri
povyshenii dav­leniya v legochnoj arterii vo vtorom mezhreber'e, sleva ot grudiny
slyshen akcent II tona. K harakternym auskul'tativnym simptomam pri mitral'nom
stenoze otnosyat diastolicheskij shum, kotoryj mo­zhet voznikat' v razlichnye periody
diastoly.
Na elektrokardiogramme elektricheskaya os' serdca otklonena vpravo, zubec R
uvelichen i rasshcheplen. Fonokardiograficheskoe issledovanie registriruet gromkij I
ton, diastolicheskij shum nad verhushkoj serdca, akcent II tona nad legochnoj
arteriej, mitral'­nyj shchelchok.
Harakternymi ehokardiograficheskimi osobennostyami poroka yavlyayutsya
odnonapravlennoe diastolicheskoe dvizhenie stvorok mit­ral'nogo klapana, snizhenie
skorosti rannego diastolicheskogo za­krytiya perednej mitral'noj stvorki, snizhenie
obshchej ekskursii dvizheniya mitral'nogo klapana, umen'shenie diastolicheskogo
ras­hozhdeniya mitral'nyh stvorok i uvelichenie razmera polosti levo­go predserdiya.
Pri rentgenologicheskom issledovanii serdca v perednezadnej proekcii vidno
sglazhivanie talii serdca, vybuhanie III dugi levogo kontura serdca za schet
uvelicheniya levogo, predserdiya. Pri vysokoj legochnoj gipertenzii vyyavlyayut
uvelichenie vtoroj dugi levogo kontura -- vybuhanie dugi legochnoj arterii.
Dlya opredeleniya stepeni suzheniya predserdno-zheludochkovogo otverstiya provodyat
zondirovanie i vnutriserdechnoe kontrastnoe issledovanie. Po special'nym formulam
i tablicam vychislyayut ploshchad' otverstiya v kvadratnyh santimetrah (sm2).
Poluchennye rezul'taty sopostavlyayut s dolzhnymi dlya bol'nogo velichinami i
opredelyayut stepeni stenoza.
Techenie mitral'nogo stenoza zavisit ot stepeni suzheniya mit- . ral'nogo otverstiya
i znachitel'no uhudshaetsya pri razvitii oslozh­nenij: mercatel'noj aritmii, grubogo
fibroza i kal'cinoza stvorok mitral'nogo klapana, obrazovanii trombov v levom
pred­serdii s epizodami arterial'noj embolii, legochnoj gipertenzii i
ateroskleroza legochnyh arterij s prisoedineniem otnositel'noj ili organicheskoj
nedostatochnosti trikuspidal'nogo klapana. Smert' nastupaet ot progressiruyushchej
serdechnoj nedostatochnosti, oteka legkih, istoshcheniya.
Lechenie: vybor metoda lecheniya mitral'nogo stenoza oprede­lyaetsya tyazhest'yu
sostoyaniya bol'nyh, stepen'yu narusheniya gemodi­namiki. V kardiohirurgii v
zavisimosti ot sostoyaniya bol'nyh vydelyayut pyat' stadij, ili klassov, razvitiya
poroka serdca .(klas­sifikaciya N'yu-Jorkskoj associacii kardiologov,
1951--1964,,gg.).
I stadiya -- "bessimptomnaya", ploshchad' klapana 2--2,5 sm2 Kli­nicheskie priznaki
zabolevaniya otsutstvuyut Pri auskul'tacii nad proekciej klapana vyslushivayut shum.
Bol'nye etoj stadii operacii ne podlezhat.
II stadiya -- "staticheskoj nesostoyatel'nosti", ploshchad' klapana 1,5--2 sm2 Narusheniya
pri povyshennoj fizicheskoj nagruzke Ope­raciya predotvrashchaet progressirovanie
processa i daet nailuchshie rezul'taty.
III stadiya -- "progressiruyushchej nesostoyatel'nosti", ploshchad' klapana 1 1,5 sm2
Narusheniya v pokoe, narastayut pri obychnoj aktivnosti Prisoedinyayutsya oslozhneniya:
mercatel'naya aritmiya, obrazovanie pristenochnyh i sharovidnyh trombov v
predserdii, arterial'nye embolii, fibroz legkogo Medikamentoznoe lechenie daet
vremennoe oblegchenie Naibolee ' blagopriyatnye sroki dlya operacii propushcheny,
odnako ona yavlyaetsya neobhodimoj.
IV stadiya   "terminal'noj nesostoyatel'nosti", ploshchad' kla pana menee 1 sm2
Narusheniya v pokoe i pri malejshej aktivnosti Medikamentoznoe lechenie daet
neznachitel'nyj i kratkovremennyj effekt Poslednyaya stadiya, kogda eshche vozmozhna
operaciya, no ona nenadolgo prodlevaet zhizn'
V stadiya -- "neobratimaya" U bol'nogo imeyutsya tyazhelye dege nerativnye izmeneniya v
parenhimatoznyh organah i v serdce Medikamentoznoe lechenie neeffektivno.
Operaciya protivopokazana.
Pri otsutstvii vyrazhennyh fibroznyh izmenenij stvorok i kal'cinoza mitral'nogo
klapana u bol'nyh s sinusovym ritmom vypolnyayut zakrytuyu mitral'nuyu
komissurotomiyu (ris 38) V oslozhnennyh sluchayah pokazana operaciya v usloviyah
iskusstven nogo krovoobrashcheniya Plasticheskaya operaciya pri mitral'nom stenoze
napravlena na vosstanovlenie funkcii stvorok i podklapannyh struktur Pri
vyrazhennyh izmeneniyah klapana, obuslov­lennyh kal'cinozom i soputstvuyushchej
regurgitaciej, vypolnyayut protezirovanie klapana.
Mitral'naya nedostatochnost'. Prichinoj vozniknoveniya orga­nicheskoj formy
mitral'noj nedostatochnosti u 75% bol'nyh yavlya­etsya revmatizm.
Nepolnoe smykanie stvorok mitral'nogo klapana obuslovlivaet obratnyj tok krovi
iz zheludochka v predserdie vo vremya sistoly zheludochkov Velichina obratnogo toka
(regurgitaciya) opredelyaet tyazhest' mitral'noj nedostatochnosti. Levyj zheludochek
vynuzhden postoyanno vybrasyvat' bol'shee kolichestvo krovi, tak kak chast' ee v
sistolu vozvrashchaetsya v levoe predserdie i vnov' postupaet v levyj zheludochek
Uvelichennyj pritok krovi v levyj zheludochek vyzyvaet ego gipertrofiyu i
posleduyushchuyu dilataciyu. Porok dli­tel'noe vremya kompensiruetsya moshchnym levym
zheludochkom. Poste­penno razvivaetsya znachitel'noe uvelichenie levogo predserdiya i
zheludochka. Davlenie v polosti levogo predserdiya povyshaetsya i dalee retrogradno
peredaetsya na legochnye veny; povyshaetsya dav­lenie v legochnoj arterii,
razvivaetsya gipertrofiya pravogo zhelu­dochka.
Klinika i diagnostika: v stadii kompensacii poroka bol'nye mogut vypolnyat'
znachitel'nuyu fizicheskuyu nagruzku i za­bolevanie vrach chasto vyyavlyaet sluchajno pri
profilakticheskom osmotre. Pri snizhenii sokratitel'noj funkcii levogo zheludochka i
povyshenii davleniya v malom kruge krovoobrashcheniya bol'nye zhaluyutsya na odyshku pri
fizicheskoj nagruzke i serdcebienie. Pri narastanii zastojnyh yavlenij v malom
kruge krovoobrashcheniya mogut poyavlyat'sya odyshka v pokoe i pristupy serdechnoj astmy.
Oblast' serdechnogo tolchka uvelichena do 3--4 sm. Verhushechnyj smeshchen vlevo. Pri
auskul'tacii I ton oslablen, akcent II tona nad legochnoj arteriej umerenno
vyrazhen i voznikaet pri razvi­tii zastojnyh yavlenij v malom kruge
krovoobrashcheniya. CHasto u verhushki serdca vyslushivaetsya III ton. Naibolee
harakternym auskul'tativnym simptomom pri mitral'noj nedostatochnosti yavlya­etsya
sistolicheskij shum.
Pri neznachitel'no i umerenno vyrazhennom poroke na elektro­kardiogramme
nablyudayutsya priznaki gipertrofii levogo predser­diya i levogo zheludochka.
Na fonokardiogramme amplituda I tona znachitel'no umen'she­na. Sistolicheskij shum
nachinaetsya srazu posle I tona i zanimaet vsyu sistolu ili bol'shuyu ee chast' (ris.
39). Izolirovannaya mit-ral'naya nedostatochnost' na ehokardiogramme
harakterizuetsya di-lataciej levyh otdelov serdca, izbytochnoj ekskursiej
mezhzhelu-dochkovoj peregorodki, raznonapravlennym diastolicheskim dvizhe­niem
utolshchennyh mitral'nyh stvorok i zametnym otsutstviem ih sistolicheskogo smykaniya.
Pri rentgenologicheskom issledovanii v perednezadnej proek­cii nablyudaetsya
zakruglenie IV dugi po levomu konturu serdca vsledstvie dilatacii i gipertrofii
levogo zheludochka. Krome togo, uvelichenie levogo predserdiya obuslovlivaet
vybuhanie III dugi. Uvelichenie levogo predserdiya osobenno chetko vyyavlyaetsya v
pervoj kosoj ili levoj bokovoj proekcii, gde etot otdel serdca smeshchaet
kontrastirovannyj pishchevod po duge bol'shogo radiusa (bol'she 6 sm). Pri bol'shom
uvelichenii levogo predserdiya ten' poslednego mozhet vystupat' za pravyj kontur
serdca v vide doba­vochnoj teni. Pri rentgenoskopii v sluchayah vyrazhennoj
mitral'­noj nedostatochnosti mozhno nablyudat' sistolicheskoe vybuhanie levogo
predserdiya.
Pri vnutriserdechnom issledovanii opredelyayut ob®em regurgi-tacii iz levogo
zheludochka v levoe predserdie, ploshchad' mitral'-nogo otverstiya, davlenie v
polostyah serdca i v legochnoj arterii. Po kolichestvu kontrastirovannoj krovi,
postupayushchej v moment sistoly iz levogo zheludochka v predserdie, razlichayut chetyre
stepeni regurgitacii.
Uvelichenie serdca, razvitie mercatel'noj aritmii, pristupy oteka legkih privodyat
k vyrazhennoj dekompensacii krovoobrashche­niya, kaheksii i smerti ot ostroj
serdechnoj nedostatochnosti.
Lechenie: vybor metoda lecheniya mitral'noj nedostatochnosti opredelyaetsya stadiej
razvitiya bolezni (sm. Lechenie mitral'nogo stenoza). Bol'nye s zabolevaniem I
stadii hirurgicheskomu leche­niyu ne podlezhat. Operaciya pokazana preimushchestvenno
pri II i III stadiyah. Pri IV stadii operaciya ploho perenositsya bol'nymi i
stojkogo polozhitel'nogo effekta ne daet. Pri V stadii v svyazi s neobratimymi
izmeneniyami v serdce i parenhimatoznyh organah operaciya protivopokazana.
Pri neoslozhnennyh formah mitral'noj nedostatochnosti, pri otsutstvii vyrazhennogo
kal'cinoza stvorok, rezkih izmenenij podklapannyh struktur vypolnyayut
rekonstruktivnuyu operaciyu. Klapanosohranyayushchaya operaciya zaklyuchaetsya v suzhivanii
fibroz­nogo predserdno-zheludochkovogo (atrioventrikulyarnogo) kol'ca opornym
kol'com, ukorochenii hord, za schet chego dostigayut sopo­stavleniya stvorok
mitral'nogo klapana. Pri nalichii kal'cinoza i fibroza v oblasti klapana pokazana
zamena mitral'nogo klapa­na protezom. Vse operacii pri mitral'noj
nedostatochnosti vy­polnyayut v usloviyah iskusstvennogo krovoobrashcheniya.
Aortal'nye poroki serdca. Nablyudayutsya u 15--20% bol'nyh. Prichinoj vozniknoveniya
aortal'nyh porokov serdca mogut byt' revmatizm, bakterial'nyj endokardit,
ateroskleroz.
Naibolee chasto voznikayut revmaticheskie porazheniya aortal'­nogo klapana. Po
chastote porazheniya revmaticheskim processom aortal'nyj klapan stoit na vtorom
meste posle mitral'nogo. Zabolevanie u muzhchin nablyudaetsya v 3--5 raz chashche, chem u
zhen­shchin. Stvorki aortal'nogo klapana podvergayutsya obyzvestvleniyu, neredko
massivnomu, s perehodom kal'cinoza na fibroznoe kol'co klapana, stenku aorty,
miokard levogo zheludochka, perednyuyu stvorku mitral'nogo klapana.
Razlichayut stenoz aortal'nogo klapana, nedostatochnost' aor­tal'nogo klapana i
kombinirovannye porazheniya, kogda odnovre­menno imeetsya stenozirovanie i
nedostatochnost'.
Klinika i diagnostika: bol'nye zhaluyutsya na nalichie odyshki, bolej
stenokarditicheskogo haraktera v oblasti serdca, serdcebieniya i pereboi,
golovokruzheniya i obmoroki. Odyshka mo­zhet nosit' paroksizmal'nyj harakter
(pristupy serdechnoj astmy) i zavershat'sya razvitiem oteka legkih. Pri aortal'nyh
porokah smert' inogda nastupaet vnezapno na fone kazhushchegosya blagopo­luchiya.
Pri osmotre bol'nyh obnaruzhivayut razlitoj pripodymayushchij verhushechnyj tolchok
serdca, kotoryj smeshchen vniz i vlevo v shes­tom--sed'mom mezhreber'e po perednej
aksillyarnoj linii. Pri vyrazhennoj nedostatochnosti aortal'nogo klapana nablyudayut
usi­lennuyu pul'saciyu vseh arterij; horosho zametna karotidnaya
pul'saciya. Pri nedostatochnosti aortal'nogo klapana sistoliche­skoe davlenie
povysheno, harakterno snizhenie diastolicheskogo davleniya (neredko do nulya) i
sootvetstvenno znachitel'noe uveli­chenie pul'sovogo davleniya. V proekcii
aortal'nogo klapana pri aortal'nom stenoze slyshen grubyj sistolicheskij shum,
kotoryj rasprostranyaetsya na sonnye arterii.
Na fonokardiogramme etot shum imeet rombovidnuyu formu Pri nedostatochnosti
aortal'nogo klapana vyslushivayut i regist­riruyut fonokardiograficheski
diastolicheskij shum, kotoryj sle­duet srazu za II tonom i mozhet zanimat' vsyu
diastolu. |tot shum, obychno ubyvayushchij, rasprostranyayas' vdol' levogo kraya grudiny,
obrazovan struej krovi, vozvrashchayushchejsya iz aorty v polost' le­vogo zheludochka vo
vremya diastoly
Pri zapisi pul'sacii sonnoj arterii (sfigmografii) otme chayut zamedlennoe
povyshenie voshodyashchego kolena krivoj, zazubri­ny na ee verhushke ("petushinyj
greben'") pri aortal'nom steno­ze i, naoborot, bystryj, krutoj pod®em i takoj zhe
krutoj spad krivoj s ostroj vershinoj pri aortal'noj nedostatochnosti.
Rentgenologicheski vyyavlyayut uvelichenie razmerov serdca za schet uvelicheniya levogo
zheludochka, voshodyashchej aorty i ee dugi. Taliya serdca horosho vyrazhena, serdce
priobretaet tak nazyvae­muyu aortal'nuyu konfiguraciyu Issledovanie s
elektronno-opti­cheskim preobrazovatelem pozvolyaet uvidet' otlozhenie solej
kal'­ciya v proekcii aortal'nogo klapana.
|hokardiograficheskoe issledovanie pomogaet opredelit' ste­pen' rasshireniya aorty
i levogo zheludochka, preobladanie proces­sa gipertrofii ili dilatacii miokarda,
ocenit' ego sokratimost', diagnostirovat' obyzvestvlenie klapana i ego
rasprostranenie na sosednie struktury serdca.
Kateterizaciyu polostej serdca i angiokardiografiyu prime­nyayut dlya utochneniya
stepeni stenoza ili nedostatochnosti i ocenki sostoyaniya sokratimosti miokarda,
vyyavleniya zon akinezii levoyu zheludochka. Pri stenokardii vypolnyayut koronarografiyu
dlya vy yavleniya soputstvuyushchih narushenij prohodimosti koronarnyh arterij.
Pri aortal'nyh porokah progressiruyushchaya gipertrofiya mio­karda levogo zheludochka
privodit k otnositel'noj koronarnoj nedostatochnosti, stenokardii, ochagovym
Rubcovym izmeneniyam miokarda i smerti ot ostroj levozheludochkovoj
nedostatochnosti.
Lechenie: operativnoe lechenie aortal'nyh porokov provo­ditsya v osnovnom vo II i
III stadiyah razvitiya bolezni. Pri izoli­rovannom stenoze operaciya pokazana pri
gradiente davleniya mezh­du levym zheludochkom i aortoj, prevyshayushchem 30 mm rt. st.,
pri nedostatochnosti -- regurgitaciya II stepeni. Operaciyu proizvodyat v usloviyah
iskusstvennogo krovoobrashcheniya. Pri aortal'nom ste­noze, esli stvorki klapana
izmeneny neznachitel'no, vozmozhna klapanosohranyayushchaya operaciya -- razdelenie
srashchennyh stvorok po komissuram. Pri obyzvestvlenii stvorok, aortal'noj
nedosta­tochnosti, sochetanii stenoza i nedostatochnosti klapana proizvodyat
protezirovanie aortal'nogo klapana. V nastoyashchee vremya ispol' zuyut sharovye i
diskovye aortal'nye iskusstvennye klapany serdca, biologicheskie protezy iz
aortal'nyh gomo- i geteroklapa-nov ili klapany, sformirovannye iz perikarda na
opornyh karka­sah. Implantirovannye protezy polnost'yu ustranyayut imevshiesya
narusheniya vnutriserdechnoj gemodinamiki i sposobstvuyut norma lizacii raboty
serdca, umen'sheniyu ego razmerov, ischeznoveniyu alevshihsya do operacii narushenij.
Pri aortal'nyh porokah neredko imeyutsya soputstvuyushchie na­rusheniya prohodimosti
koronarnyh arterij, grozyashchie razvitiem infarkta miokarda. Oni podlezhat
hirurgicheskoj korrekcii, -- proizvodyat odnomomentnoe aortokoronarnoe autovenoznoe
shuntiro vanie stenozirovannyh koronarnyh arterij.
HRONICHESKAYA ISHEMICHESKAYA BOLEZNX SERDCA
Ateroskleroticheskoe porazhenie koronarnyh arterij vedet k ih postepennomu suzheniyu
i umen'sheniyu krovosnabzheniya miokar­da. V nachale ishemicheskoj bolezni serdca
reshayushchee znachenie imeet spazm venechnyh arterij s razvitiem ishemicheskih bolej pri
nagruzke (stenokardiya napryazheniya) ili v pokoe (stenokardiya pokoya). Po mere
suzheniya koronarnoj arterii nastupaet nesoot­vetstvie mezhdu potrebnost'yu miokarda
v kislorode i vozmozhno­styami ego dostavki, kotoraya limitiruetsya snizhennym
koronarnym krovotokom. Progressirovanie koronarnogo stenoza, spazmy koro­narnyh
arterij privodyat k vozniknoveniyu aritmij, narusheniyu provodimosti, razvitiyu
koronarokardioskleroza i infarkta mio­karda, serdechnoj nedostatochnosti i inogda
k vnezapnoj smerti
Klinika i diagnostika: simptomy--zhaloby na pri­stupy zagrudinnyh bolej, .kotorye
vremenno prekrashchayutsya posle priema validola, nitroglicerina, pereboi, pristupy
serdcebie­nij. Pri auskul'tacii tony serdca oslableny, shumov ne vyslu shivaetsya.
Vazhnuyu informaciyu daet tshchatel'noe izuchenie elektrokardio­grammy, proizvedennoj v
pokoe i pri dozirovannoj fizicheskoj nagruzke na veloergometre. Analiz
elektrokardiogrammy daet voz­mozhnost' opredelit' vyrazhennost' ishemicheskih
izmenenij mio­karda, stepen' narusheniya provodimosti, ochagovost' izmenenij,
harakter aritmij. Odnako elektrokardiogramma ne daet polnoj informacii ob
anatomicheskih izmeneniyah koronarnyh arterij.
Dlya utochneniya stepeni i lokalizacii suzheniya koronarnyh arterij, sostoyaniya
perifericheskogo i kollateral'nogo krovoob­rashcheniya proizvodyat selektivnuyu
koronarografiyu. Obyazatel'no takzhe vypolnenie levoj ventrikulografii, dayushchej
vozmozhnost' opredelit' stepen' narusheniya sokratitel'noj funkcii miokarda i
sostoyanie klapannogo apparata. Radioizotopnoe issledovanie po stepeni nakopleniya
izotopa pomogaet utochnit' rasprostranen­nost' ochaga porazheniya miokarda.
Progressiruyushchee segmentarnoe suzhenie koronarnyh arterii neizbezhno privodit k
infarktu miokarda. Sud'ba bol'nogo za­visit ot obshirnosti i lokaliza­cii
infarkta, stepeni narusheniya funkcii vnutrennih organov.
Lechenie: pri segmentarnom suzhenii, prevyshayushchem 50% prosveta, ili okklyuzii
koronar­nyh arterii, obuslovlennoj po­stepennym uvelicheniem ateroskleroticheskoj
blyashki, naibolee effektivnym metodom lecheniya yavlyaetsya aortokoronarnoe
shuntirovanie. Otrezok autoveny vshi­vayut v voshodyashchuyu aortu i so­edinyayut s
koronarnoj arteriej distal'nee suzheniya ili okklyu­zii. Inogda vozmozhno soedinit'
anastomozom distal'nyj konec vnutrennej grudnoj arterii i koronarnuyu arteriyu.
Pri mnozhestvennom porazhenii odnovremenno sozdayut 4--5 shuntov, dobivayas' polnoj
revaskulyarizacii miokarda. Sushchestvuet metodika mnozhestvennogo shuntirovaniya odnim
autovenoznym transplantatom Ego konec vshivayut v razrez voshodyashchej aorty, a dalee
posledovatel'no anastomoziruyut bok v bok s pravoj koronarnoj, ogibayushchej,
diagonal'noj arteriyami i zakanchivayut anastomozom konec v bok s perednej
mezhzheludochkovoj vetv'yu levoj koronarnoj arterii. Operaciya effektivno
vosstanavlivaet koronarnoe krovoobrashchenie, izbav­lyaet bol'nogo ot pristupov
stenokardii, rezko snizhaet opasnost' vozniknoveniya infarkta miokarda. V
nastoyashchee vremya provodyat­sya poiski novyh sosudistyh protezov dlya
aortokoronarnogo shun-tirovaniya, v tom chisle i sinteticheskih. U 80--90% bol'nyh
posle operacii umen'shayutsya ili ischezayut yavleniya stenokardii.
V poslednie gody s razvitiem endovaskulyarnoj rentgenoangiohirurgii dlya lecheniya
striktur koronarnyh sosudov stali prime­nyat' ih rastyazhenie s pomoshch'yu special'nyh
zondov s ballonami, kotorye vvodyat v prosvet koronarnyh arterij. Napolnyaya ballon
kontrastnym veshchestvom (dlya kontrolya), dobivayutsya rastyazheniya prosveta arterii i
vosstanovleniya ee prohodimosti.
Pri razvitii u bol'nogo predynfarktnogo sostoyaniya dlya obna­ruzheniya lokalizacii
tromboza vypolnyayut ekstrennuyu koronarografiyu i v koronarnuyu arteriyu k mestu
zakuporki vvodyat streptokinazu. Takim putem, udaetsya dobit'sya rekanalizacii
koronar­noj arterii, umen'shit' zonu ishemii. Vposledstvii vypolnyayut
aortokoronarnoe shuntirovanie.
Pri razvitii u bol'nogo infarkta miokarda s yavleniyami kardiogennogo shoka
ispol'zuyut metod vremennoj kontrpul'sacii, pozvolyayushchij uluchshit' gemodinamiku,
vypolnit' diagnosticheskie issledovaniya i koronarog-rafiyu, a zatem operaciyu
aortokoro­narnogo shuntirovaniya.
Dlya kontrpul'sacii primenyayut special'nuyu apparaturu -- pul's-duplikator,
soedinennyj s kateterom, snabzhennym razdu­vayushchimsya ballonchikom, i
sinhronizirovannyj s rabotoj serdca. CHerez bedrennuyu arteriyu kateter s
ballonchikom provodyat v grud­nuyu aortu. Pul's-dublikator sinhronno s rabotoj
serdca podaet uglekislotu po kateteru k ballonchiku, kotoryj razduvaetsya v
diastolu i blagodarya slozhnomu gidrodinamicheskomu mehanizmu sozdaet
dopolnitel'nuyu gemodinamicheskuyu volnu, uluchshayushchuyu koronarnoe krovoobrashchenie.
Uluchshayutsya pokazateli gemodinami­ki i funkciya serdca. Kontrpul'saciyu prodolzhayut
v techenie vsej operacii, za isklyucheniem perioda kardioplegii, a v rannem
po­sleoperacionnom periode do normalizacii pokazatelej gemodina­miki, zatem
postepenno otklyuchayut. Kontrpul'saciya v sochetanii so svoevremenno vypolnennoj
effektivnoj operaciej pozvolyaet spasti krajne tyazhelobol'nyh v sostoyanii
kardiogennogo shoka.
Postinfarktnaya anevrizma serdca. Zabolevanie yavlyaetsya re­zul'tatom perenesennogo
infarkta miokarda. Velichina anevrizmy zavisit ot rasprostranennosti infarkta i
mozhet dostigat' veli­chiny serdca bol'nogo. Nekrotizirovannyj uchastok miokarda
za­meshchaetsya rubcovoj tkan'yu, na meste kotoroj pod vliyaniem dav­leniya krovi v
polosti levogo zheludochka obrazuetsya vypyachivanie. Vnutrennyuyu poverhnost'
anevrizmaticheskogo meshka chasto vysti­layut tromby. Otryv kusochka tromba privodit
k arterial'noj embolii. Anevrizma mozhet razvit'sya v techenie pervyh nedel' posle
perenesennogo infarkta (ostraya anevrizma serdca) i pri­vesti k razryvu stenki i
tamponade serdca izlivshejsya v peri­kard krov'yu. Dlitel'no sushchestvuyushchaya --
hronicheskaya -- anevriz­ma opasna vozniknoveniem embolij, snizheniem funkcii
miokarda i razvitiem nedostatochnosti krovoobrashcheniya.
Klinika i diagnostika: zhaloby bol'nogo na boli v oblasti serdca, zagrudinnye
boli, odyshku, pereboi naryadu s anamnesticheskimi dannymi, ukazyvayushchimi na
perenesennyj in­farkt i dlitel'no sushchestvuyushchuyu koronarnuyu nedostatochnost',
pozvolyayut zapodozrit' anevrizmu serdca. Pri osmotre i oshchupy-vanii inogda udaetsya
opredelit' prekardial'nuyu patologicheskuyu pul'saciyu v chetvertom mezhreber'e sleva
otdel'no ot verhushechnogo tolchka; neredko vyslushivayut sistolicheskij shum,
svyazannyj s izmeneniyami papillyarnoj myshcy, .prolabirovaniem stvorki mit-ral'nogo
klapana v levoe predserdie s vozniknoveniem mitral'-noj nedostatochnosti.
Osnovnye elektrokardiograficheskie pri­znaki anevrizmy serdca: nalichie zubca QS,
stojkogo pod®ema in­tervala S--T i otricatel'nogo zubca T v grudnyh otvedeniyah.
Pri rentgenoskopicheskom issledovanii otmechayut izmenenie konfiguracii teni serdca
za schet meshkovidnogo vypyachivaniya, kotoroe v sistolu sovershaet dvizhenie,
nazyvaemoe paradoksal'noj pul'saciej. Pri nalichii tromba v polosti anevrizmy
pul'saciya ee rezko snizhena. Po rentgenokinogramme opredelyayut harakter pul'sacii
stenki anevrizmy miokarda zheludochkov serdca.
Selektivnaya koronarografiya pozvolyaet utochnit' lokalizaciyu stenoza ili okklyuzii
koronarnoj arterii, ocenit' izmeneniya so­sudistogo koronarnogo rusla, a levaya
ventrikulografiya daet voz­mozhnost' tochno ustanovit' velichinu anevrizmy,
lokalizaciyu, iz­menenie miokarda vsledstvie patologicheskogo processa, ocenit' v
celom sokratitel'nuyu sposobnost' ostavshejsya chasti miokarda levogo zheludochka. |ti
dannye neobhodimy dlya ustanovleniya po­kazanij k operacii.
V techenie pervyh 2--3 let posle obrazovaniya anevrizmy bol'­nye umirayut. Naibolee
chasto prichinoj smerti yavlyaetsya povtornyj infarkt miokarda, emboliya v
arterial'nuyu sistemu i serdechnaya nedostatochnost'.
Lechenie: operaciya zaklyuchaetsya v issechenii stenki anevriz­my i ushivanii
obrazovavshegosya defekta. Pri nalichii stenoziruyushchego processa v koronarnyh
arteriyah odnomomentno obyaza­tel'no vypolnyayut aortokoronarnoe shuntirovanie. Pri
infarkte, zahvatyvayushchem papillyarnuyu myshcu, s razvitiem mitral'noj
ne­dostatochnosti pokazano protezirovanie mitral'nogo klapana.
Narusheniya ritma i provodimosti. Serdechnye aritmii mogut voznikat' v rezul'tate:
1) narushenij obrazovaniya impul'sov, 2) narusheniya provedeniya impul'sov, 3)
kombinirovannyh naru­shenij obrazovaniya i provedeniya impul'sov.
Osnovnym metodom diagnostiki aritmij yavlyaetsya elektrokar­diografiya v obychnyh 12
otvedeniyah so skorost'yu dvizheniya bu­magi 50--25 mm/s. Dlya obnaruzheniya i
opredeleniya haraktera i proishozhdeniya narushenij ritma i provodimosti
osushchestvlyayut zapis' elektrokardiogrammy na magnitnuyu lentu v techenie
dli­tel'nogo perioda vremeni (12--24 ch).
V normal'nyh usloviyah "voditelem ritma" yavlyaetsya sinusovyj uzel. Vsledstvie
ateroskleroza, infarkta miokarda, povrezh­deniya provodyashchih putej vo vremya
vnutriserdechnoj operacii mozhet vozniknut' predserdno-zheludochkovaya
(atrioventrikulyarnaya) blo­kada s redkim pul'som (20--40 v minutu). V podobnyh
sluchayah na elektrokardiogramme cherez ravnye promezhutki vremeni regist­riruyutsya
zubcy R i kompleksy QRS, odnako mezhdu nimi nikakoj zavisimosti net.
Pri polnoj predserdno-zheludochkovoj blokade sokrashcheniya zhe­ludochkov periodicheski
prekrashchayutsya, i esli vozobnovlyayutsya cherez 5--8 s, to bol'noj teryaet soznanie
(pristup Morgan'i--Adamsa-Stoksa). Takoj pristup mozhet zakonchit'sya smert'yu. Pri
vozob­novlenii sokrashchenij zheludochkov k bol'nomu postepenno vozvra­shchaetsya
soznanie.
Lechenie: stojkie, ne kupiruyushchiesya konservativnymi me­todami lecheniya rasstrojstva
ritma (polnaya poperechnaya blokada serdca, tahiaritmii), obuslovlennye narusheniyami
obrazovaniya i provedeniya impul'sov, podlezhat hirurgicheskomu lecheniyu. V
za­visimosti ot prichiny, vyzvavshej blokadu, i ee haraktera pri­menyaetsya
vremennaya ili postoyannaya, sinhronnaya ili asinhronnaya elektrokardiostimulyaciya.
.Naibol'shee rasprostranenie poluchila endokardial'naya elektrokardiostimulyaciya,
pri kotoroj elektrod elektrokardiostimulyatora, soderzhashchij tokoprovodnuyu stal', s
pomoshch'yu igly dostatochno bol'shogo diametra, provodnikov i spe­cial'nogo
venorasshiritelya vvodyat cherez magistral'nuyu venu (cha­shche vsego podklyuchichnuyu) v
pravye otdely serdca do soprikosno­veniya koncevogo kontakta s endokardom pravogo
zheludochka. Na­ruzhnyj konec elektroda soedinyayut s elektrokardiostimulyatorom.
Poslednij pri postoyannoj elektrokardiostimulyacii implanti-ruetsya v myagkie tkani
podklyuchichnoj oblasti ili perednej bryush­noj stenki. Otlichie sinhronnyh
stimulyatorov ot asinhronnyh sostoit v tom, chto pervye otklyuchayutsya pri
vozobnovlenii spon­tannogo ritma, a vtorye generiruyut impul'sy postoyannoj
chastoty. Sushchestvuyut i drugie tipy stimulyatorov, prednaznachennye dlya
odnovremennoj stimulyacii predserdij i zheludochkov pri slozhnyh narusheniyah ritma.
Istochnik pitaniya v elektrokardiostimulyatore himicheskij ili yadernyj.
PERIKARDITY
Perikardit -- vospalenie visceral'nogo i parietal'nogo list­kov perikarda.
Razlichayut pervichnye perikardity i vtorichnye, voznikayushchie kak oslozhneniya
patologicheskih processov v mio­karde, legkih, plevre, pishchevode i drugih organah.
V zavisimosti ot osobennostej klinicheskogo techeniya vydelyayut ostrye i
hroniche­skie perikardity.
OSTRYE PERIKARDITY
|tiologiya: ostrye vospaleniya serdechnoj sumki naibolee chasto byvayut
revmaticheskogo ili tuberkuleznogo proishozhdeniya. Hirurgi chashche nablyudayut
vtorichnye perikardity, kotorye voz­nikayut pri tyazhelyh vospalitel'nyh
zabolevaniyah sosednih or­ganov ili sepsise. Znachitel'no rezhe prichinoj ostrogo
perikardi­ta byvaet voennaya ili bytovaya travma.
Fibrinoznyj (suhoj) perikardit. Harakterizuetsya otlozheniya­mi fibrina na
visceral'nom i parietal'nom listkah peri­karda.
Zabolevanie protekaet s nebol'shim i kratkovremennym po­vysheniem temperatury
tela. CHastym simptomom yavlyayutsya kolyu-SHCHie ili rezhushchie boli v oblasti serdca,
kotorye usilivayutsya pri glubokom vdohe, kashle, umerennaya tahikardiya i uchashchennoe
dyhanie. Osnovnoj simptom fibrinoznogo perikardita -- shum tre­niya perikarda. SHum
imeet grubyj harakter, sinhronen s serdech­nymi sokrashcheniyami, usilivaetsya pri
naklone bol'nogo vpered i v otlichie ot plevral'nyh shumov ne ischezaet pri
zaderzhke dy­haniya. Na fonokardiogramme shum treniya perikarda registriruyut v obeih
fazah serdechnogo cikla. Imeetsya vyrazhennoe usilenie shuma v peristole. Na
elektrokardiogramme obnaruzhivayut sme­shchenie intervala 5--T vverh v I i II
standartnyh otvedeniyah, de­formacii zubca T, kotorye svidetel'stvuyut o
narusheniyah krovo­obrashcheniya v subendokardial'nyh sloyah miokarda. Ishod
zabole­vaniya blagopriyatnyj. Odnako ostryj fibrinoznyj perikard ne­redko yavlyaetsya
nachal'noj stadiej drugih form zabolevaniya.
Seroznyj perikardit. Naryadu s vospalitel'nymi izmeneniyami harakterizuetsya
obrazovaniem i skopleniem v polosti perikarda seroznogo ili serozno-fibrinoznogo
vypota.
Osnovnymi simptomami yavlyayutsya bol' i odyshka. Boli po svoemu harakteru ostrye,
narastayut v svoej intensivnosti, irradiiruyut v spinu i nadplech'ya. Iz-za bolej
bol'noj prinimaet vy­nuzhdennoe sognutoe kperedi polozhenie. Pri sdavlenii
perikar-dial'nym ekssudatom pishchevoda, vozvratnyh i diafragmal'nyh nervov mogut
nablyudat'sya zatrudneniya pri glotanii, ikota, oh­riplost' golosa. Pri
obsledovanii vyyavlyayut umerennyj cianoz, vybuhanie mezhrebernyh promezhutkov v
oblasti serdca. Verhu­shechnyj tolchok oslablen ili ne proshchupyvaetsya. Pri skoplenii
v perikarde znachitel'nogo kolichestva vypota (svyshe 300 ml) otmechayut rasshirenie
absolyutnoj serdechnoj tuposti. Tony serdca stanovyatsya gluhimi, shum treniya
perikarda mozhet sohranyat'sya. Pri rentgenologicheskom issledovanii nahodyat
rasshirenie teni serdca, kontury kotoroj priobretayut treugol'nuyu ili sharovid­nuyu
formu. Rentgenokimogramma registriruet snizhenie pul'sacii serdca. Na
elektrokardiogramme po mere nakopleniya ekssudata opredelyayut snizhenie vol'tazha
osnovnyh zubcov, smeshchenie in­tervala S--T i deformaciyu zubca T, chto
svidetel'stvuet ob umen'shenii diastolicheskogo rasslableniya serdca i narushenii
pitaniya miokarda. Pri laboratornyh issledovaniyah nahodyat lej­kocitoz s
nejtrofil'nym sdvigom formuly krovi vlevo, uveliche­nie SO|.
Techenie ostrogo vypotnogo perikardita menee blagopriyatnoe, chem fibrinoznogo. Pri
bystrom nakoplenii v polosti perikarda bol'shogo kolichestva ekssudata mozhet
razvit'sya tyazhelaya kartina tamponady serdca. Klinicheski ona proyavlyaetsya
narastayushchej tahikardiej, snizheniem arterial'nogo davleniya, rezkim ciano­zom,
nabuhaniem shejnyh ven, uvelicheniem pecheni, simptomami razvivayushchegosya oteka
legkih.
Gnojnyj perikardit. Pervichnyj gnojnyj perikardit vozni­kaet v rezul'tate
inficirovaniya perikarda pri nozhevyh i ogne­strel'nyh raneniyah. Vtorichnyj -- v
rezul'tate zanosa infekcii limfogennym ili gematogennym putem. K gnojnomu
perikarditu mogut vesti mediastinity, plevrity, raspadayushchiesya opuholi leg­kih i
pishchevoda. Gematogennye perikardity voznikayut pri osteo­mielitah, pnevmokokkovyh
pnevmoniyah, difterii i dr.
Klinicheskie proyavleniya: takie zhe, kak i lyubogo drugogo ekssudativnogo
perikardita. Odnako techenie zabolevaniya bolee tyazheloe. Preobladayut simptomy
intoksikacii i vyrazhen­nye narusheniya gemodinamiki. V celyah differencial'noj
diag­nostiki s drugimi formami perikardita proizvodyat probnye punkcii perikarda.
Prognoz: plohoj. Dazhe v sluchayah blagopriyatnogo techeniya gnojnogo perikardita
neredko nablyudaetsya perehod v hronicheskuyu formu zabolevaniya.
Lechenie: pri ostryh formah zabolevaniya u bol'shinstva bol'nyh konservativnoe --
naznachayut anal'getiki, serdechnye sred­stva, antibiotiki shirokogo spektra
dejstviya, oksigenoterapiyu, mochegonnye. Po pokazaniyam provodyat specificheskuyu
protivo­vospalitel'nuyu terapiyu.
Pri gnojnyh perikarditah i ugroze tamponady serdca proiz­vodyat odnokratnye ili
povtornye punkcii perikarda, kotorye predprinimayutsya s cel'yu evakuacii vypota i
mestnogo vvedeniya antibakterial'nyh preparatov.
Naibolee chasto punkciyu perikarda proizvodyat v levom reberno-mechevidnom uglu.
Posle infil'tracionnoj anestezii pod pryamym uglom prokalyvayut kozhu i myagkie
tkani na glubinu 2--2,5 sm. Zatem napravlenie igly menyayut i, prodvigaya ee vdol'
zadnego kraya grudiny eshche na 3--5 sm, dostigayut perikarda. V etot moment prokola
perikarda poyavlyaetsya chuvstvo provala. V celyah profilaktiki raneniya serdca
punkciyu osushchestvlyayut pod kontro­lem elektrokardiogrammy. Pri soprikosnovenii
konchika igly s epikardom menyaetsya normal'nyj vid elektrokardiograficheskoj
krivoj.
Esli povtornye punkcii effekta ne dayut, proizvodyat perikardiotomiyu: posle
rezekcii VII rebernogo hryashcha shiroko rasseka­yut parietal'nyj listok perikarda;
vypot aspiriruyut, polost' perikarda promyvayut i dreniruyut.
HRONICHESKIE PERIKARDITY
Razlichayut hronicheskij vypotnoj i sdavlivayushchij, perikar­dity.
Hronicheskij vypotnoj perikardit. Naibolee chastaya prichina zabolevaniya --
revmatizm. Obychno hronicheskij perikardit yavlya­etsya ishodom ostrogo
ekssudativnogo perikardita, rezhe s samogo nachala imeet hronicheskoe techenie.
Patologicheskaya anatomiya: hronicheskij vypotnoj perikardit harakterizuetsya rezkim
utolshcheniem parietal'nogo listka perikarda, kotoryj preterpevaet
soedinitel'notkannoe pe­rerozhdenie, spaivaetsya s okruzhayushchimi tkanyami, stanovitsya
ri-gidnym i ne spadaetsya posle povtornyh udalenij ekssudata. Obo­lochki perikarda
ne soprikasayutsya drug s drugom, v polosti pos­lednego mozhet skaplivat'sya ot 2 do
4 l zhidkosti.
Klinika i diagnostika: naibolee chastye simptomy zabolevaniya -- odyshka, kolyushchie
boli v oblasti serdca, pristupy serdcebieniya. Pri osmotre bol'nogo otmechayut
nebol'shoj cianoz, umerennyj otek lica, shei, verhnih konechnostej |ti simptomy
obychno voznikayut posle dlitel'nogo lezhaniya na spine. V takom polozhenii
proishodit bol'shee sdavlenie verhnej poloj veny Verhushechnyj tolchok ischezaet ili
oslablen perkutorno, oblast' serdechnoj tuposti znachitel'no rasshirena. Tony
serdca gluhie. Pul's u bol'nyh obychno uchashchen, sistemnoe arterial'noe davle nie
snizheno, a venoznoe povysheno. U nekotoryh bol'nyh otmechaet­sya uvelichenie pecheni,
nebol'shoj ascit.
Pri rentgenologicheskom issledovanii vyyavlyayut znachitel'noe rasshirenie konturov
serdca, snizhenie amplitudy serdechnyh so­krashchenij na rentgenogramme (ris. 41). Na
elektrokardiogramme vidno snizhenie vol'tazha osnovnyh zubcov, chto svidetel'stvuet
o narushenii obmennyh processov v miokarde.
Techenie zabolevaniya remittiruyushchee. Periody uhudsheniya sme­nyayutsya periodami
otnositel'nogo blagopoluchiya
Lechenie: hirurgicheskoe. Operaciej vybora yavlyaetsya perikardektomiya -- shirokoe
issechenie parietal'nogo listka perikar­da, podvergshegosya neobratimym izmeneniyam.
Sdavlivayushchij perikardit. YAvlyaetsya odnoj iz naibolee chas­tyh form hronicheskogo
zabolevaniya serdechnoj sumki, privodit k stojkim rasstrojstvam serdechnoj
deyatel'nosti i narusheniyam krovoobrashcheniya, kotorye neredko zakanchivayutsya
letal'nym is hodom.
|tiologiya: prichinoj sdavlivayushchego perikardita chashche vsego yavlyaetsya tuberkulez,,
na vtorom meste nahoditsya revmatizm, rezhe -- nespecificheskaya infekciya
Sdavlivayushchij perikardit mo­zhet takzhe razvivat'sya posle perenesennoj travmy grudi
i peri­karda, kotorye soprovozhdalis' obrazovaniem gemoperikarda. Ne­redko
prichina zabolevaniya ostaetsya nevyyasnennoj
Patologicheskaya anatomiya: sdavlivayushchij perikar­dit predstavlyaet soboj konechnuyu
(skleroticheskuyu) stadiyu pere­nesennogo ranee fibrinoznogo, serozno-fibrinoznogo
ili gnojnogo perikardita. V rezul'tate perehoda processa v fazu produktiv­nogo
hronicheskogo vospaleniya nastupaet fibroznoe izmenenie pa­rietal'nogo i
visceral'nogo listkov perikarda. |ti obolochki utolshchayutsya, teryayut svoyu
elastichnost' i neredko obyzvestvlyayutsya. Pri etom listki perikarda srastayutsya
drug s drugom na shirokom protyazhenii i polost' serdechnoj sumki obliteriruetsya.
Neredko mezhdu dvumya sklerozirovannymi, utolshchennymi i smorshchennymi obolochkami
perikarda obrazuetsya eshche tret'ya, kotoraya poyavlyaetsya vsledstvie organizacii i
obyzvestvleniya fibrina i suhogo detri ta, ostayushchegosya v polosti posle
rassasyvaniya perikardial'nogo ekssudata. |ti obolochki mogut dostigat' tolshchiny v
1,5 2 sm i bolee, obrazuyut tolstyj soedinitel'notkannyj pancir' (pancir­noe
serdce), kotoryj vsledstvie progressiruyushchego smorshchivaniya fibroznoj tkani
sdavlivaet serdce Perikardial'nye srashcheniya mogut ravnomerno ohvatyvat' vse
otdely serdca ili lokalizo­vat'sya tol'ko v oblasti verhushki serdca,
predserdno-zheludochko-voj borozdy ili ust'ya polyh ven Odnovremenno s
vnutriperi-kardial'nymi srashcheniyami voznikayut i srashcheniya perikarda s okruzhayushchimi
tkanyami, chto vedet k razvitiyu mediastinoperikardita. Mediastinoperikardial'nye
srashcheniya fiksiruyut perikard k mediastinal'noj plevre, legkim, rebram,
pozvonochniku, chto zna­chitel'no zatrudnyaet rabotu serdca i privodit k eshche
bol'shemu sdavleniyu i peregibam ego sosudov.
Patogenez: intra- i ekstraperikardial'nye srashcheniya, pre­terpevaya processy
postoyannogo rubcovogo smorshchivanii, postepen­no sdavlivayut serdce i ego sosudy i
prepyatstvuyut normal'nym serdechnym sokrashcheniyam. V bol'shej stepeni pri
sdavlivayushchem perikardite narushaetsya rasslablenie serdca v fazu diastoly. |to
vedet k zatrudneniyu pritoka krovi k pravym otdelam serd­ca, povysheniyu venoznogo
davleniya i poyavleniyu simptomov ne­dostatochnosti krovoobrashcheniya. V bol'shinstve
sluchaev techenie sdavlivayushchego perikardita byvaet progressiruyushchim. Sostoyanie
bol'nyh postepenno uhudshaetsya i so vremenem oni stanovyatsya invalidami. V
miokarde i v parenhimatoznyh organah (pecheni, pochkah i dr.) razvivayutsya
vtorichnye neobratimye izmeneniya, i bol'nye pogibayut ot serdechnoj ili pechenochnoj
nedostatochnosti.
Klinika i diagnostika: osnovnye zhaloby: chuvstvo davleniya v oblasti serdca,
odyshka, obshchaya slabost'. Pri osmotre otmechayut umerennyj cianoz, rasshirenie
podkozhnyh ven, uveliche­nie zhivota (ascit) i v daleko zashedshih sluchayah oteki na
nogah. Neredko imeetsya sistolicheskoe vtyazhenie mezhrebernyh promezhut­kov,
rasshirenie i pul'saciya ven shei, chto svyazano s nalichiem u bol'nyh
ekstraperikardial'nyh srashchenii. Pul's obychno sla­bogo napolneniya i napryazheniya.
CHasto otmechaetsya paradoksal'nyj pul's: na vdohe napolnenie pul'sa umen'shaetsya, a
na vydohe uvelichivaetsya. |to ukazyvaet na rezkoe snizhenie diastoliche-skogo
napolneniya pravyh otdelov serdca U '/z bol'nyh nablyul ch-yutsya yavleniya
mercatel'noj aritmii.
Granicy serdca, kak pravilo, ne rasshireny, verhushechnyj tolchok na glaz i
pal'patorno ne opredelyaetsya. Tony serdca priglusheny, shumov net. Pechen'
zastojnaya, znachitel'no uvelichena v razmerah. V bryushnoj polosti opredelyayut
nalichie ascita. Sistem­noe arterial'noe davlenie snizheno. Harakterno dlya
sdavlivayu­shchego perikardita stojkoe povyshenie venoznogo davleniya, velichi­na
kotorogo mozhet dostigat' 300--400 mm vod. st. V biohimiche­skih analizah krovi
opredelyayut gipoproteinemiyu i snizhenie ob­shchego belka plazmy krovi do 20 g/l (2
g%).
Pri rentgenologicheskom issledovanii nahodyat maloe s chetki­mi konturami serdce. I
duga po pravomu konturu serdca uvelichena za schet vybuhaniya verhnej poloj veny.
CHasto imeyutsya otlozheniya izvesti v perikarde v vide otdel'nyh ostrovkov ili
sploshnoj plastiny (ris. 42). Na rentgenokimogramme snizhenie amplitudy zubcov
serdechnyh sokrashchenij. V plevral'nyh polostyah umerennyj vypot.
Na elektrokardiogramme registriruyut znachitel'noe snizhenie vol'tazha krivoj,
smeshchenie intervala S--T vniz ot izoelektriche-skoj linii, otricatel'nyj zubec T.
Pri ul'trazvukovom skanirovanii serdca obnaruzhivayut raz­lichnuyu tolshchinu
perikardial'nyh srashchenij nad raznymi otdela­mi serdca, uchastki obyzvestvleniya v
tolshche miokarda predserdij i zheludochkov. Analogichnye rezul'taty poluchayut pri
komp'yuter­noj tomografii.
Pri neuverennosti v diagnoze proizvodyat kateterizaciyu pra­vyh otdelov serdca.
Dlya sdavlivayushchego perikardita harakterno nalichie priznakov umen'sheniya
diastolicheskogo napolneniya serd­ca: rezkoe i bystroe snizhenie vnutriserdechnogo
davleniya v na­chale diastoly s posleduyushchim bystrym ego povysheniem i ob­razovaniem
plato na urovne 30--40 mm rt. st.
Differencial'nyj diagnoz sleduet provodit' s vypotnym perikarditom, porokami
serdca, miokarditami i ekstrakardial'nymi zabolevaniyami, soprovozhdayushchimisya
dekompensaciej krovo­obrashcheniya po bol'shomu krugu (portal'noj gipertenziej,
opuho­lyami sredosteniya).
Lechenie: hirurgicheskoe. Perikardektomiyu vypolnyayut iz prodol'noj sternotomii.
Operaciya zaklyuchaetsya v radikal'nom udalenii izmenennogo perikarda. Dlya etogo
izmenennye oboloch­ki perikarda otdelyayut ot levogo zheludochka, perednej
poverh­nosti serdca i pravogo predserdiya. Obyazatel'no vydelenie iz srashchenij
aorty, legochnoj arterii i ust'ya polyh ven. Posle ta­kogo vysvobozhdeniya serdca iz
srashchenij ono poluchaet vozmozh­nost' polnocenno sokrashchat'sya. Pri vypolnenii
operacii sledu­et soblyudat' ostorozhnost' v svyazi s vozmozhnost'yu raneniya
mio­karda i koronarnyh arterij. V oblasti srashchenij s koronarnymi arteriyami
dopustimo ostavlenie uchastkov obyzvestvlennogo peri­karda v vide izolirovannyh
ostrovkov.
Polozhitel'nyj effekt ot radikal'noj perikardektomii nastu­paet uzhe v blizhajshem
posleoperacionnom periode. V otdalennye sroki 90% operirovannyh bol'nyh
vozvrashchayutsya k obychnoj zhiz ni, trudu i uchebe.

AORTA I PERIFERICHESKIE ARTERII
Fiziologicheskoe prednaznachenie arterii sostoit v obespechenii organov i tkanej
krov'yu, bogatoj kislorodom i pitatel'nymi veshchestvami, neobhodimymi dlya
zhiznedeyatel'nosti organizma. Stenki arterii sostoyat iz treh sloev na