kak by sredi
polnogo zdorov'ya, u drugih razvivaetsya postepenno. Usilenie disfagii u
bol'shinstva bol'nyh otmechayut posle nervnogo vozbuzh­deniya, vo vremya pospeshnoj
edy, pri prieme plotnoj, suhoj i ploho prozhevannoj pishchi. Inogda nablyudaetsya
paradoksal'naya disfa­giya: plotnaya pishcha prohodit v zheludok luchshe, chem zhidkaya i
poluzhidkaya.
U ryada bol'nyh s ahalaziej disfagiya zavisit ot temperatury pishchi: ploho prohodit
ili ne prohodit teplaya pishcha, a holodnaya prohodit, ili naoborot. Bol'nye
postepenno prisposablivayutsya oblegchat' prohozhdenie pishchi v zheludok s pomoshch'yu ryada
priemov (hod'ba, gimnasticheskie uprazhneniya, zaglatyvanie vozduha i slyu­ny, priem
bol'shogo kolichestva teploj vody i dr.). Vyrazhennuyu kaheksiyu pri ahalazii kardii
nablyudayut redko.
Regurgitaciya pri nebol'shom rasshirenii pishchevoda nastupaet posle neskol'kih
glotkov pishchi, pri znachitel'no rasshirennom pi­shchevode byvaet bolee redkoj, no
obil'noj i obuslovlena sil'nymi spasticheskimi sokrashcheniyami pishchevoda,
voznikayushchimi pri ego nepepolnenii. Regurgitaciya v polozhenii lezha i pri sil'nom
na­klone tulovishcha obuslovlena mehanicheskim davleniem soderzhimo­go pishchevoda na
glotochno-pishchevodnyj sfinkter i ego rastyazheniem. Nochnaya regurgitaciya svyazana s
nekotorym snizheniem tonusa glo-tochno-pishchevodnogo sfinktera.
Boli za grudinoj pri ahalazii kardii imeyut raznoobraznyj harakter. Oni mogut
byt' svyazany so spazmom pishchevodnoj muskulatury i ustranyayutsya priemom
nitroglicerina, amilnitrita i atropina. Odnako u bol'shinstva bol'nyh boli
voznikayut pri perepolnenii pishchevoda i ischezayut posle srygivaniya ili prohozh­deniya
pishchi v zheludok. U nekotoryh bol'nyh voznikayut pristupy spontannyh bolej za
grudinoj po tipu bolevyh krizov Podobnye boli chashche nablyudayut v nachal'nom periode
zabolevaniya, inogda eshche do razvitiya disfagii i regurgitacii, kotorye ne vsegda
sni­mayutsya atropinom ili nitroglicerinom, chto pozvolyaet predpolo­zhit' ih svyaz' s
progressiruyushchim distroficheskim processom v intramural'nom nervnom spletenii
pishchevoda. Boli natoshchak ili posle rvoty chashche obuslovleny ezofagitom i snimayutsya
priemom pishchi. Otryzhka vozduhom, toshnota, povyshennoe slyunootdelenie, zhzhenie po
hodu pishchevoda, nepriyatnyj zapah izo rta takzhe obu­slovleny ezofagitom.
U bol'nyh kak s ostrym, tak i s postepennym nachalom zabole­vaniya so vremenem
simptomy progressiruyut: usilivaetsya disfagiya, chashche voznikaet regurgitaciya.
Mnogie bol'nye stesnyayutsya svoego nedostatka, stanovyatsya zamknutymi, boleznenno
obidchivymi. Nai­bolee chastym oslozhneniem zabolevaniya yavlyaetsya zastojnyj
ezofagit, kotoryj voznikaet pri dlitel'noj zaderzhke pishchevyh mass v pishchevode. V
legkih sluchayah on proyavlyaetsya giperemiej i otekom slizistoj obolochki, v bolee
tyazhelyh -- nalichiem grubyh i nerav­nomernyh skladok, erozij, yazv, kotorye obychno
raspolozheny ne­skol'ko vyshe suzhennogo uchastka. V dal'nejshem mogut razvivat'sya
krovotechenie, perforaciya pishchevoda, periezofagit. Hronicheskij ezofagit mozhet
yavit'sya prichinoj vozniknoveniya raka pishchevoda i kardii.
Neredkimi oslozhneniyami ahalazii yavlyayutsya povtornye aspira-cionnye
bronhopnevmonii, abscessy legkih, pnevmoskleroz. Oso­benno chasto eti oslozhneniya
vstrechayutsya u detej. Opisany oslozh­neniya, vyzvannye sdavleniem rasshirennym
pishchevodom vozvratnogo nerva, pravogo glavnogo bronha, verhnej poloj veny,
bluzhdayushchego nerva i dr B. V Petrov­skij vydelyaet chetyre sta­dii zabolevaniya :
I stadiya -- funkcional'nyj nepostoyannyj spazm kardii, rasshireniya pi­shchevoda ne
nablyudaetsya;
II stadiya -- stabil'nyj spazm kardii s nerezkim rasshireniem pishchevoda,
III stadiya -- rubcovye izmeneniya myshechnyh elo ev kardii s vyrazhennym rasshireniem
pishchevoda,
IV stadiya   rezko vyra­zhennyj stenoz kardii s dilataciej    pishchevoda, chasto
S-obraznoj formy, i ezofagitom.
Osnovnymi metodami diagnostiki    ahalazii kardii yavlyayutsya rentgenologicheskoe
issledovanie, ezofagoskopiya, ezofagotonokimografiya, farmakologicheskie proby..
Pri beskontrastnom rentgenologicheskom   is­sledovanii grudnoj klet­ki  bol'nyh s
ahalaziej vyyavlyayut dopolnitel'noe vybuhanie pravogo kontura sredosteniya, nalichie
urovnya zhidkosti v proekcii zadnego sredosteniya, otsut stvie gazovogo puzyrya
zheludka. Osnovnoj rentgenologicheskij priznak ahalazii -- suzhenie terminal'nogo
otdela pishchevoda s chetkimi, rovnymi i elastichnymi konturami ("plamya perevernu­toj
svechi", "myshinyj hvost") Skladki slizistoj obo­lochki v oblasti suzheniya sohraneny
Pervye glotki bariya mogut svobodno postupat' v zheludok, zatem kontrastnaya massa
dlitel'no zaderzhivaetsya v pishchevode. Nad barievoj vzves'yu opredelyayut sloj
zhidkosti i ostatki pishchi. Rasshirenie pishchevoda nad mestom suzheniya ego vyrazheno v
razlichnoj stepeni U ryada bol'nyh otmechayut udlinenie i iskrivlenie pishchevoda.
Peristal'tika pishchevoda u vseh bol'nyh rezko narushena: sokrashcheniya oslableny,
imeyut spasticheskij harakter i nedostatochnuyu amplitudu. Pri razvitii ezofagita
vidny izmeneniya rel'efa slizistoj obolochki pishchevoda: zernistost', utolshchenie i
izvilistost' skladok.
|zofagoskopiya pozvolyaet podtverdit' diagnoz ahalazii, vy­yavit' ee oslozhneniya i
provesti differencial'nyj diagnoz s dru­gimi zabolevaniyami, soprovozhdayushchimisya
disfagiej. |ndoskopicheekaya kartina zavisit ot dlitel'nosti zabolevaniya. V nachale
bo­lezni pishchevod rasshiren neznachitel'no, po mere progressirovaniya zabolevaniya
ego prosvet vse bolee rasshiryaetsya i u nekotoryh bol'­nyh stanovitsya izvitym.
Slizistaya obolochka imeet priznaki vos­paleniya: skladki utolshcheny, arterii i veny
rasshireny, neredko vidny uchastki giperemii, erozii, lejkoplakii, iz®yazvleniya.
Kak pravilo, konec ezofagoskopa udaetsya provesti cherez suzhennyj uchastok, chto
podtverzhdaet preimushchestvenno funkcional'nyj ha­rakter izmenenij v pishchevode.
Slizistaya obolochka v meste suzheniya chashche vsego ne izmenena.
|zofagotonokimograficheskoe issledovanie -- glavnyj metod rannej diagnostiki
ahalazii pishchevoda, tak kak narusheniya sok­ratitel'noj sposobnosti pishchevoda i
fiziologicheskoj kardii voznikayut znachitel'no ran'she klinicheskih simptomov
zaboleva­niya. Issledovanie provodyat s pomoshch'yu special'nogo mnogokanal'­nogo
zonda s rezinovymi ballonchikami ili "otkrytymi" katete­rami, registriruyushchimi
sokrashcheniya pishchevoda i izmeneniya vnutri-pishchevodnogo davleniya. V norme posle
glotaniya po pishchevodu ras­prostranyaetsya peristal'ticheskaya volna, kardiya v etot
moment ot­kryvaetsya i davlenie snizhaetsya. Posle prohozhdeniya peristal'­ticheskoj
volny kardiya vnov' zakryvaetsya. Pri ahalazii kardii otsutstvuet reflektornoe
rasslablenie kardial'noyu sfinktera pri glotanii, i vnutriprosvetnoe davlenie
ostaetsya na prezhnih cifrah. Drugim harakternym priznakom yavlyaetsya narushenie
pe­ristal'tiki pishchevoda: razlichnoj formy glotatel'nye i vneglota-tel'nye
spasgncheskie sokrashcheniya, bol'shoe kolichestvo mestnyh -- vtorichnyh sokrashchenij
pishchevoda, chto svidetel'stvuet ob ezofagite. U vseh bol'nyh naryadu so
spasticheskimi sokrashcheniyami otme­chayut bol'shoe kolichestvo propul'sivnyh
peristal'ticheskih sokrashchenij pishchevoda.
V somnitel'nyh sluchayah dlya podtverzhdeniya diagnoza ahalazii kardii ispol'zuyut
farmakologicheskie proby. Nitroglicerin, amilnitrit u bol'nyh s ahalaziej kardii
snizhayut tonus pishche­voda i fiziologicheskogo kardial'nogo sfinktera, chto oblegchaet
prohozhdenie soderzhimogo pishchevoda v zheludok. Vvedenie holinotropnyh lekarstvennyh
preparatov (acetilholina, karboholina, meholila) okazyvaet stimuliruyushchee
dejstvie na myshechnyj sloj pishchevodnoj stenki i na kardial'nyj sfinkter. Pri
kardioezofageal'nom rake i organicheskih stenozah pishchevoda obe proby by­vayut
otricatel'nymi.
Differencial'nyj diagnoz: bol'shie trudnosti vstrechayutsya pri provedenii
differencial'nogo diagnoza mezhdu ahalaziej i rakom pishchevoda i kardii. Sleduet
uchityvat' vozrast bol'nyh: bolee molodoj pri ahalazii i pozhiloj pri rake.
Dlitel'nyj anamnez zabolevaniya bolee harakteren dlya ahalazii, chem dlya raka. Pri
rake pervym simptomom obychno yavlyaetsya disfagiya, bol' prisoedinyaetsya pozdnee pri
prorastanii opuhol'yu stenki pishchevoda i nervnyh stvolov. Pri ahalazii kardii
pervym simpto­mom neredko yavlyaetsya bol', disfagiya voznikaet pozzhe. Disfagiya pri
kardioezofageal'nom rake v otlichie ot ahalazii vsegda nosit neuklonno
progressiruyushchij harakter. Dlya raka ne svojstvenna obil'naya i nochnaya
regurgitaciya. Pri ahalazii appetit u bol'shin­stva bol'nyh byvaet sohranen, redko
nastupaet znachitel'noe po-hudanie. Pri rentgenologicheskom issledovanii pishchevoda
pri rake otmechayut asimmetrichnost' suzheniya, nerovnost' ego konturov, razrushenie
rel'efa slizistoj obolochki, rigidnost' stenki ego, otsutstvuet znachitel'noe
rasshirenie i S-obraznoe iskrivlenie pishchevoda, net vyrazhennyh narushenij
peristal'tiki, sohranen gazovyj puzyr' zheludka. Reshayushchee znachenie dlya postanovki
diagnoza imeet ezofagoskopiya s pricel'noj biopsiej dlya gisto­logicheskogo i
citologicheskogo issledovaniya poluchennogo ma­teriala.
Pri dobrokachestvennyh opuholyah pishchevoda rentgenologicheskoe issledovanie vyyavlyaet
okruglyj defekt napolneniya s rovnymi konturami. |zofagoskopiya utochnyaet
predpolozhitel'nyj diagnoz.
Bol'nye s pepticheskim ezofagitom, yazvami i pepticheskim sto nozom pishchevoda
pred®yavlyayut zhaloby na muchitel'nuyu izzhogu, otryzhku vozduhom, srygivanie pishchej,
kotorye voznikayut u nih ili usilivayutsya v polozhenii lezha ili pri sil'nom naklone
tu­lovishcha vpered. Pri razvitii stenoza izzhoga umen'shaetsya, no usilivaetsya
disfagiya. Pri rentgenologicheskom issledovanii opredelyayut strikturu terminal'nogo
otdela pishchevoda. Pri issledovanii v gorizontal'nom polozhenii chasto vyyavlyayut
gryzhu pishchevodnogo otverstiya diafragmy. Bol'shoe znachenie v postanovke diagnoza
imeet ezofagoskopiya.
Dlya striktur pishchevoda posle ozhoga, perenesennoj ostroj in­fekcii, travmy
harakterny sootvetstvuyushchij anamnez i rentgeno­logicheskaya kartina.
Pri ezofagospazme disfagiya mozhet voznikat' v nachale i v konce edy, net
izbiratel'nosti k bolee tverdoj i suhoj pishche, disfagiya nosit peremezhayushchijsya
harakter, soprovozhdaetsya bol'yu, voznikayushchej v moment glotaniya i prohozhdenii pishchi
no pishchevodu. Regurgitaciya, kak pravilo, neobil'naya. Pri rentgenologicheskom
issledovanii otmechayut narushenie dvigatel'noj funkcii i pro hodimosti pishchevoda
vne ego terminal'nogo otdela, mehanizm ras­krytiya kardii ne narushen,
spasticheskie sokrashcheniya neredko pri­chudlivo deformiruyut prosvet pishchevoda
(psevdodnvergikulez, shtoporoobraznyj pishchevod i dr.). Rasshireniya pishchevoda ne
nablyudayut.
U nekotoryh bol'nyh divertikuly pishchevoda proyavlyayutsya simi tomami, shodnymi s
simptomami ahalazii (disfagiya, regurgita­ciya, boli). Odnako rentgenologicheskoe
issledovanie pozvolyaet postavit' pravil'nyj diagnoz.
Lechenie: konservativnuyu terapiyu pri ahalazii kardii primenyayut tol'ko v nachal'nyh
stadiyah zabolevaniya, a takzhe ispol'zuyut kak dopolnenie k kardiodilatacii i pri
podgotovke bol'nyh k hirurgicheskomu lecheniyu. Pishcha dolzhna byt' mehanichs ski i
termicheski shchadyashchej, bogatoj belkami, vitaminami. Pitanie drobnoe, poslednij
priem pishchi za 3--4 ch do sna. Umen'sheniya disfagii v I--II stadiyah zabolevaniya mozhno
dobit'sya putem pri­meneniya preparatov nitrogruppy -- nitroglicerina, amilnitrita
Pri yavleniyah zastojnogo ezofagita primenyayut promyvanie pishche­voda slabym
rastvorom antiseptikov Terapevticheskij effekt otmechayut posle
fizioterapevticheskih procedur elektroforeza (ionoforeza) s novokainom, glubokoj
diatermii na oblast' kardii, dlinnovolnovoj diatermii i dr.
Osnovnoj metod lecheniya ahalazii kardii -- kardiodilataciya, kotoraya zaklyuchaetsya v
nasil'stvennom rastyazhenii i chastichnom nadryve muskulatury distal'nogo uchastka
pishchevoda i kardii. Kardiodilataciyu mozhno provodit' v lyuboj stadii za­bolevaniya
Protivopokazaniem k ee ispol'zovaniyu yavlyayutsya, por­tal'naya gipertenziya s
varikoznym rasshireniem ven pishchevoda, vyrazhennyj ezofagit, zabolevaniya krovi,
soprovozhdayushchiesya po­vyshennoj krovotochivost'yu Naibol'shee rasprostranenie v SSSR v
nastoyashchee vremya poluchil pnevmaticheskij kardiodilatator, ko­toryj sostoit iz
rentgenokontrastnoj rezinovoj trubki-zonda, na konce kotorogo ukreplen
gantelevidnoj formy ballon Diametr ballona ot 25 do 45 mm Davlenie v sisteme
sozdayut grushej i kontroliruyut manometrom V nachale lecheniya primenyayut rasshiri­teli
men'shego razmera i sozdayut v nih davlenie 180--200 mm rt st , vposledstvii
primenyayut ballony bol'shego diametra i postepenno uvelichivayut v nih davlenie do
300--320 mm rt st Dlitel'­nost' procedury rastyazheniya kardii 30--60 s, promezhutok
mezhdu seansami 2--4 dnya Obychno vo vremya rastyazheniya bol'nye ispyty vayut umerennuyu
bol' za grudinoj i v podlozhechnoj oblasti Posle procedury bol'nym naznachayut
postel'nyj rezhim i golod na 2-3 ch do ischeznoveniya boli. Ob effektivnosti
dilatacii sudyat ne tol'ko po sub®ektivnym oshchushcheniyam bol'nogo, no i po dannym
rentgenologicheskogo i ezofagotonokimograficheskogo issle­dovaniya Vo vremya
kardiodilatacii i v blizhajshie chasy posle nee vozmozhno razvitie oslozhnenij
(razryv pishchevoda s razvitiem mediastinita, ostroe pishchevodno-zheludochnoe
krovotechenie), trebu­yushchih prinyatiya neotlozhnyh mer. K rannim oslozhneniyam
dilatacii otnosyat i nedostatochnost' kardii s razvitiem tyazhelogo
reflyuks-ezofagita V blizhajshie sroki posle kardiodilatacii otlichnye i horoshie
rezul'taty otmechayut pochti u 95% bol'nyh, odnako cherez neskol'ko let u 30--70%
bol'nyh nastupaet recidiv, trebuyushchij povtornogo kursa lecheniya.
Operativnoe lechenie ahalazii kardii yavlyaetsya simptomaticheskim i napravleno na
ustranenie neprohodimosti pishchevodno-zheludochnogo perehoda. Pokazaniyami k nemu
yavlyayutsya 1) nevozmozhnost' provesti kardiodilataciyu, 2) otsutstvie
terapevticheskogo effekta posle povtornyh kursov kardiodilatacii, 3) rano
diagnostirovannye razryvy pishchevoda, voznikayushchie vo vremya rasshire­niya kardii, 4)
vyrazhennye pepticheskie striktury, razvivshiesya posle pererastyazheniya kardii i ne
poddayushchiesya konservativnoj terapii i buzhirovaniyu, 5) rezkoe rasshirenie,
S-obraznoe iskriv­lenie pishchevoda v sochetanii s rubcovymi izmeneniyami v kardii.
Hirurgicheskomu lecheniyu podvergayutsya 15--20% bol'nyh ahalaziej. V nastoyashchee vremya
iz vseh predlozhennyh operacij prime nyayut tol'ko te, kotorye osnovany na idee
vneslizistoj kardiomiotomii. |kstramukoznuyu kardioplastiku po Gelleru vypolnyayut
iz abdominal'nogo dostupa, proizvodya prodol'noe rassechenie my shechnoj obolochki
terminal'nogo otdela pishchevoda po perednej i zadnej stenkam na protyazhenii 8--10 sm
Operaciyu Gellera sochetayut s ezofagofundorafiej ili fundoplikaciej po Nissenu dlya
preduprezhdeniya razvitiya pepticheskogo ezofagita Rezul'taty operacij pri ahalazii
kardii zavisyat ot stepeni dooperacionnyh izmenenij pishchevoda (izmeneniya motoriki
i tonusa, vyrazhennosti vospalitel'nyh yavlenij), a takzhe ot tshchatel'nosti
vypolneniya plasticheskoj operacii
|zofagospazm (diffuznyj) -- zabolevanie pishchevoda, obuslov­lennoe spasticheskimi
sokrashcheniyami ego stenki pri normal'noj funkcii kardii CHashche voznikaet u muzhchin i
v osnovnom u lic srednego i pozhilogo vozrasta. Sostavlyaet 6% iz vseh
funkcio­nal'nyh zabolevanij pishchevoda.
|tiologiya u ryada bol'nyh ezofagospazm obuslovlen viscero-visceral'nymi
refleksami i sochetaetsya s drugimi zaboleva­niyami (yazvennaya bolezn',
novoobrazovaniya pishchevoda i zheludka, holecistit, pepticheskij ezofagit, gryzha
pishchevodnogo otverstiya Diafragmy, ateroskleroz, stenokardiya i dr ) Vsledstvie
etogo on poluchil nazvanie reflektornogo (vtorichnogo) ezofagospazma. Vy­delyayut
takzhe idiopaticheskij (pervichnyj) ezofagospazm, prichinoj kotorogo yavlyayutsya
narusheniya funkcii nervnoj sistemy i innerva­cii pishchevoda.
Patologicheskaya anatomiya: makroskopicheskie izme­neniya v pishchevode otsutstvuyut ili
imeyutsya priznaki ezofagita, inogda otmechayut utolshchenie myshechnoj obolochki
pishchevodnoj sten­ki. Pri mikroskopicheskom issledovanii vyyavlyayut znachitel'nye
distroficheskie izmeneniya vetvej bluzhdayushchego nerva, innerviruyushchih pishchevod.
Harakter porazheniya nervnyh stvolov i splete­nij pishchevoda pri ezofagospazme i
ahalazii kardii razlichnyj, chto podtverzhdaet samostoyatel'nost' etih zabolevanij.
Klinika i diagnostika: v klinicheskoj kartine zabo­levaniya preobladayut boli,
kotorye poyavlyayutsya za grudinoj vo vremya prohozhdeniya pishchi po pishchevodu, imeyut
razlichnuyu inten­sivnost', mogut irradiirovat' v spinu, chelyusti, sheyu, ruki i dr.
Inogda boli voznikayut vne priema pishchi, togda ih byvaet trudno otdifferencirovat'
ot bolej, obuslovlennyh stenokardiej. Dlya ezofagospazma harakterny nepostoyanstvo
disfagii i neredko ee paradoksal'nyj harakter, chto pozvolyaet otdifferencirovat'
dan­noe zabolevanie ot raka, striktur pishchevoda i ahalazii kardii, pri kotoryh
huzhe prohodit plotnaya pishcha, a zapivanie ee vodoj prinosit oblegchenie. Vo vremya
sil'nyh spasticheskih sokrashchenij pishchevoda mozhet byt' regurgitaciya nebol'shogo
kolichestva tol'ko chto prinyatoj pishchi v rot. Ona nikogda ne byvaet obil'noj,
s®eden­noj za neskol'ko chasov do regurgitacii ili nakanune.
Rentgenologicheskoe issledovanie vyyavlyaet izmeneniya pishchevoda v vide "chetok",
"psevdodi-vertikulov", "shtopora". Diametr pishche­voda vyshe i nizhe suzhennyh
uchastkov ne izmenen, stenki pishche­voda elastichny, skladki slizistoj obolochki
prodol'nye, peris­tal'tika neravnomernaya i neregulyarnaya. Pri povtornyh
rentgeno­logicheskih issledovaniyah obychno sohranyaetsya odin  i tot zhe tip
narusheniya peristal'tiki.
|zofagoskopiya pri etom zabolevanii maloinformativna i imeet znachenie tol'ko dlya
isklyucheniya organicheskih zabolevanij pishchevoda, chasto ona byvaet zatrudnena iz-za
sil'nyh zagrudinnyh bolej, voznikayushchih vo vremya issledovaniya. Slizistaya obolochka
pishchevoda ne izmenena ili imeyutsya priznaki vospaleniya.
|zofagotonokimograficheskoe issledovanie pozvolyaet vyyavit' spasticheskie
sokrashcheniya pishchevoda v vide voln razlichnoj formy i amplitudy, odnovremenno
registriruyut i peristal'ticheskie sok­rashcheniya. Postoyanno opredelyaetsya
reflektornoe rasslablenie kardial'nogo sfinktera (raskrytie kardii).
Farmakologicheskaya pro­ba s acetilholinom i karboholinom otricatel'na.
U bol'nyh s ezofagospazmom chasto obnaruzhivayut gryzhi pishche­vodnogo otverstiya
diafragmy, vozmozhno sochetanie zabolevaniya s divertikulom pishchevoda. Oslozhneniem
ezofagospazma yavlyayutsya ezofagit, pristupy reflektornoj stenokardii.
Techenie zabolevaniya dlitel'noe, disfagiya vremenami to usili­vaetsya, to ischezaet
pochti bessledno. Pri vtorichnoj (reflektor­noj) diskinezii pishchevoda ee simptomy
obychno prohodyat pri iz­lechenii osnovnogo zabolevaniya. Trudosposobnost', kak
pravilo, ne narushena.
Lechenie: dolzhno byt' napravleno na normalizaciyu motoriki pishchevoda. Kompleksnoe
lechenie bol'nyh s idiopaticheskim (pervichnym) ezofagospazmom vklyuchaet naznachenie
shchadyashchej die­ty, spazmoliticheskih i sedativnyh preparatov, vitaminov,
fizio­terapevticheskih procedur. Pri otsutstvii polozhitel'nogo effek­ta ot
konservativnoj terapii proizvodyat ezofagomiotomiyu (po tipu operacii Gellera) do
urovnya dugi aorty.
Nedostatochnost' kardii (halaziya). Zabolevanie svyazano s na­rusheniem
zamykatel'noj funkcii fiziologicheskogo kardial'nogo sfinktera, chto privodit k
vozniknoveniyu zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa i razvitiyu funkcional'nyh i
organicheskih izmenenij pishchevoda.
Nizhnij pishchevodnyj sfinkter obladaet "odnostoronnej pro­hodimost'yu". Dlya
prodvizheniya soderzhimogo pishchevoda cherez kar-diyu dostatochno davlenie v 4 mm rt.
st., v obratnom zhe napravlenii dvizhenie vozmozhno lish' pri povyshenii davleniya do
80 mm rt. st. V norme davlenie v oblasti fiziologicheskoj kardii vyshe, chem v
pishchevode i dne zheludka, i ravno v srednem 22--28 mm rt. st. Ono obuslovleno
tonicheskim sokrashcheniem cirkulyarnyh myshechnyh vo­lokon, prepyatstvuyushchim
zheludochno-pishchevodnomu reflyuksu. Nai­bol'shee znachenie imeet poddiafragmal'naya
chast' fiziologiche­skoj kardii, kotoraya prepyatstvuet reflyuksu pri znachitel'noj
raznosti davleniya v grudnoj i bryushnoj polosti. Normal'noe anatomicheskoe
raspolozhenie pishchevoda po otnosheniyu k diafragme ochen' vazhno dlya pravil'nogo
funkcionirovaniya zamykayushchego mehanizma fiziologicheskoj kardii. Popadaniyu
zheludochnogo so­derzhimogo v pishchevod prepyatstvuyut takzhe nalichie "slizistoj
rozetki" v oblasti pishchevodno-zheludochnogo soust'ya, ostryj ugol Gisa, nalichie
klapana Gubareva -- skladki slizistoj obolochki u mesta soedineniya pishchevoda s
zheludkom, zamykatel'nyj refleks na kardiyu pri razdrazhenii slizistoj obolochki
subkardial'nogo otdela zheludka pishchej i dr.
Naibolee chasto (u 50% bol'nyh) nedostatochnost' kardii, privodyashchuyu k
reflyuks-ezofagitu i pepticheskoj yazve pishchevoda, nablyudayut pri gryzhah pishchevodnogo
otverstiya diafragmy (sm. razdel "Gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy").
Reflyuks-ezofagit (pepticheskii ezofagit): zabolevanie obus­lovleno povtornymi
vozdejstviyami na slizistuyu obolochku pi­shchevoda zheludochnogo soka, a takzhe zhelchi,
kishechnogo ili pankrea­ticheskogo soka. Techenie zabolevaniya podostroe ili
hronicheskoe.
|tiologiya i patogenez: prichinoj reflyuks-ezofagita yavlyaetsya zheludochno-pishchevodnyj
reflyuks, kotoryj u chasti bol'­nyh svyazan s narusheniem zamykatel'noj funkcii
fiziologiche­skoj kardii, u drugih voznikaet posle razlichnyh hirurgiche­skih
vmeshatel'stv (rezekciya kardii, ezofagogastrostomiya, proksimal'naya rezekciya
zheludka, gastrektomiya i dr.), kardiodilatacii. Pepticheskij ezofagit naibolee
chasto nablyudaetsya pri gry­zhah pishchevodnogo otverstiya diafragmy, neredko pri
yazvennoj bolezni zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki, pilorospazme,
piloroduodenal'nom stenoze, holecistite.
Patologicheskaya anatomiya: v legkih sluchayah otmechayut umerennuyu giperemiyu i otek
slizistoj obolochki, v tyazhe­lyh -- vospalitel'nye izmeneniya ne tol'ko slizistoj
obolochki, no i podlezhashchih sloev, nalichie erozij i iz®yazvlenij, rubcy, v ryade
sluchaev proishodit ukorochenie pishchevoda Izmeneniya lokalizuyutsya preimushchestvenno v
distal'nom otdele pishchevoda, oni mogut byt' diffuznymi, zahvatyvayushchimi
znachitel'nuyu chast' slizistoj obolochki pishchevoda vyshe kardii, i ogranichennymi.
Klinika i diagnostika: naibolee chastoj zhaloboj yavlyaetsya izzhoga ili oshchushchenie
zhzheniya v epigastral'noj oblasti, za grudinoj ili po hodu vsego pishchevoda; vsled
za izzhogoj poyavlya­etsya bol'. Simptomy voznikayut ili usilivayutsya pri naklone
tulovishcha vpered (simptom "shnurovaniya botinka"), obuslovleny vozdejstviem na
vospalennuyu slizistuyu obolochku pishchevoda zhe­ludochnogo ili kishechnogo soka s
zhelch'yu. Pristupy bolej mogut byt' svyazany s sil'nymi spasticheskimi sokrashcheniyami
pishchevoda (ezofagospazm), chto podtverzhdaet rentgenologicheskoe i
ezofagoto-nokimograficheskoe issledovanie. Boli mogut irradiirovat' v spi­nu,
mezhdu lopatok, v sheyu, chelyusti, vverh po pishchevodu, v levuyu polovinu grudnoj
kletki. Pochti vsegda otmechaetsya regurgitaciya. Pri srygivanii v nochnoe vremya
mozhet proishodit' aspiraciya pi­shchevyh mass i zheludochnogo soka v dyhatel'nye puti,
chto vyzyvaet sil'nyj kashel'. Zabolevanie svyazano s nedostatochnost'yu
zamykatel'nogo mehanizma fiziologicheskoj kardii i poetomu usloviya,
sposobstvuyushchie obratnomu postupleniyu soderzhimogo iz zheludka v pishchevod (polozhenie
lezha, naklon tulovishcha vpered), vyzyvayut vozniknovenie osnovnyh simptomov. |to
pozvolyaet differenciro­vat' zabolevanie ot ezofagita drugoj etiologii. Izzhogu i
boli mozhno kupirovat' izmeneniem polozheniya tela bol'nogo, priemom pishchi, shchelochnyh
vod, sody, slabyh rastvorov solyanoj ili orga­nicheskih kislot (pri zabrose v
pishchevod pankreaticheskogo ili shchelochnogo kishechnogo soka). CHastoj zhaloboj yavlyaetsya
pustaya ot­ryzhka. S techeniem vremeni u bol'nyh poyavlyayutsya simptomy dis-fagii,
kotorye vnachale obuslovleny funkcional'nymi narushe­niyami, a zatem vyrazhennym
vospalitel'nym otekom slizistoj obo­lochki i razvitiem rubcovyh izmenenij v
pishchevode. Rubcovoe su­zhenie pishchevoda privodit k umen'sheniyu izzhogi, osnovnymi
simp­tomami zabolevaniya stanovyatsya disfagiya, boli, srygivaniya.
Esli zabolevanie voznikaet na fone yazvennoj bolezni, gryzhi pishchevodnogo otverstiya
diafragmy, holecistita i dr., to v klini­cheskoj kartine mogut preobladat'
simptomy osnovnogo zabole­vaniya.
Pri otsutstvii svoevremennogo lecheniya i progressirovanii zabolevaniya mogut
voznikat' oslozhneniya ezofagita. Naibolee chastym oslozhneniem yavlyaetsya
krovotechenie. Skrytye krovotecheniya obnaruzhivayut pochti postoyanno, vyrazhennye (s
rvotoj ili mele­noj) -- redko. Dlitel'nyj vospalitel'nyj process mozhet privesti k
rubcovym izmeneniyam v pishchevode, ego ukorocheniyu i razvitiyu ili progressirovaniyu
gryzhi pishche vodnogo otverstiya dia­fragmy.
Perforaciya pishchevoda pri pepticheskom ezofagite obychno ne byvaet. Diagnoz
pepticheskogo ezofagita ustanavlivayut pri nalichii u bol'nyh harakternyh
simptomov zabolevaniya, dannyh rent­genologicheskogo issledo­vaniya i
ezofagoskopii. Rentgenologicheskoe issle­dovanie pozvolyaet obna­ruzhit'
zheludochno-pishchevodnyj reflyuks, osoben­no pri issledovanii bol'­nyh a polozhenii
lezha, simptom.y eyufagita (sglazhennost', ili deformaciya skladok slizistoj
obolochki, lokal'noe ili diffuznoe utolshchenie pishchevodnoi stenki, nedostatochnaya
elastichnost' stenki porazhenno­go uchastka, suzhenie prosveta pishchevoda i dr.) Pri
ezofagosko­pii otmechayut razlichnoj stepeni i rasprostranennosti vospali­tel'nye
izmeneniya slizistoj obolochki pishchevoda: 0 stadiya _ nor­mal'naya slizistaya
obolochka; I stadiya -- solitarnye neslivayushchie sya defekty slizistoj obolochki; II
stadiya -- slivayushchiesya, no ne cirkulyarnye defekty, III stadiya--cirkulyarnye
defekty'slizis toj obolochki; IV stadiya -- oslozhneniya reflyuksnoj bolezni (yazvy,
striktury, korotkij pishchevod, cilindrokletochnaya metaplaziya epi' teliya). Pri
ezofagotonokimograficheskom issledovanii otmechayut snizhenie tonusa kardial'nogo
sfinktera, narushenie peristal'­tiki pishchevoda tipa ezofagospazma,
zheludochno-pishchevodnyj ref­lyuks, kotoryj takzhe mozhet byt' podtverzhden dannymi
vnutripi shchevodnoj rN-metrii (snizhenie rN do 4,0 i nizhe) (metodiku sm v razdele
"Special'nye metody issledovaniya").
Lechenie: pervostepennym meropriyatiem yavlyaetsya lechenie osnovnogo zabolevaniya,
sozdayushchego usloviya dlya zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa (gryzha pishchevodnogo
otverstiya diafragmy, pi-loroduodenal'nyj stenoz, pilorospazm). Konservativnoe
lechenie napravleno na snizhenie reflyuksa, umen'shenie proyavlenij ezofa­gita,
preduprezhdenie povysheniya vnutribryushnogo davleniya. Bol'­nym rekomenduyut izbegat'
polozhenij tela, oblegchayushchih voznikno­venie reflyuksa, spat' s vysoko pripodnyatym
izgolov'em krovati.
V zavisimosti ot stepeni ezofagita naznachayut mehanicheski i himicheski shchadyashchuyu
dietu (stol No 1a, 16, 1 po Pevzneru). Pitanie dolzhno byt' chastym (4--6 raz v
den'), poslednij priem pishchi za 3--4 ch do sna. Naznachayut oshchelachivayushchie,
obvolakivayu­shchie, vyazhushchie sredstva, spazmolitiki, cerukal, mestnoanesteziruyushchie
preparaty, sedativnye, antigistaminnye sredstva, vitaminy. Pri krovotecheniyah i
anemizacii provodyat krovoostanavlivayushchuyu terapiyu, pri stenozah -- buzhirovanie.
 Pri oslozhneniyah reflyuksnoj bolezni (yazva, krovotechenie), vyrazhennoj gryzhe
pishchevodnogo otverstiya diafragmy, a takzhe bezuspeshnosti dlitel'noj konservativnoj
terapii pokazano hirur­gicheskoe lechenie.  Vypolnyayut fundoplikaciyu  po Nissenu.
Operaciya zaklyuchaetsya v okutyvanii abdominal'nogo otdela pishchevoda stenkoj dna
zheludka. ZHeludok fiksiruyut k diafragme vokrug pishchevodnogo otverstiya neskol'kimi
shvami. Horoshie rezul'taty otmecheny bolee chem u 90% operirovannyh.
PEPTICHESKIE YAZVY PISHCHEVODA
Pepticheskie yazvy pishchevoda sostavlyayut okolo 1,5% zabole­vanij glotki i pishchevoda.
CHashche zabolevayut muzhchiny, preimu­shchestvenno srednego i pozhilogo vozrasta.
|tiologiya i patogenez: v razvitii yazvy pishchevoda imeet znachenie dejstvie
pepticheskogo faktora. Zabolevanie chasto sochetaetsya s yazvennoj bolezn'yu zheludka i
dvenadcatiperstnoj kishki, s gryzhej pishchevodnogo otverstiya diafragmy, vrozhdennym
korotkim pishchevodom, nablyudaetsya posle operacij, narushayushchih funkciyu
fiziologicheskoj kardii, posle nalozheniya ezofagogastro-anastomoza, t. e. v teh
sluchayah kogda imeetsya zheludochno-pishchevod-nyj reflyuks. Nesomnenno nalichie u
bol'nyh narushenij nervnoj regulyacii trofiki pishchevodnoj stenki i izmenenij v
central'nyh otdelah nervnoj sistemy (v kore golovnogo mozga, gipotalamiche-skoj
oblasti, serom bugre).
Patologicheskaya anatomiya: yazvy lokalizuyutsya v bryushnom otdele pishchevoda
neposredstvenno nad kardiej ili ne­skol'ko vyshe. Oni obychno odinochnye, no mogut
byt' i mnozhest­vennymi, imeyushchimi odnu i tu zhe stadiyu razvitiya. Diametr ih ne
prevyshaet 0,5--1 sm, no byvayut yazvy bol'shih razmerov. Forma yazv chashche okruglaya ili
slegka oval'naya. Slizistaya obolochka vo­krug yazvy vospalena, distal'nyj kraj yazvy
podryt, dno pokryto serovato-zheltym naletom, kotoryj legko snimaetsya. Prosvet
pishche­voda na urovne yazvy suzhen vsledstvie vospalitel'nogo oteka sli­zistoj
obolochki i rubcovoj deformacii. Zazhivlenie yazvy sopro­vozhdaetsya eshche bolee
znachitel'nym suzheniem prosveta pishchevoda.
V krayah yazvy mozhet proishodit' cilindrokletochnaya metaplaziya epiteliya (yazva
Barreta), u nekotoryh bol'nyh otmechaetsya odno­vremennoe prodol'noe smorshchivanie
pishchevoda (sindrom Barreta) U 8--10% etih bol'nyh na fone yazvy razvivaetsya rak.
Klinika i diagnostika: naibolee chastyj simptom -- bol' za grudinoj ili v
epigastral'noj oblasti, mozhet irradiirovat' v spinu, v oblast' serdca. Bol'
voznikaet ili usilivaetsya vo vremya edy vsledstvie travmy stenki pishchevoda
prohodyashchim pishchevym komkom, a takzhe v polozhenii lezha, kogda legche voznika­et
zheludochno-pishchevodnyj reflyuks.
Disfagiya pri pepticheskoj yazve pishchevoda obuslovlena vospali­tel'nym otekom stenki
pishchevoda v oblasti yazvy, formirovaniem stenoza pishchevoda, prisoedineniem
ezofagospazma.
Bol'nyh chasto bespokoyat izzhoga, srygivaniya pishchevodnym so derzhimym (pri strikture
pishchevoda) ili soderzhimym zheludka pri nedostatochnosti kardii). Techenie
zabolevaniya medlennoe, odnoobraznoe. Obostreniya chashche voznikayut v vesennij i
osennij periody.
Oslozhneniya pepticheskoj yazvy pishchevoda: stenoz, perforaciya, krovotechenie,
malignizaciya. Vyrazhennyj stenoz pishchevoda razvivaetsya u 25% bol'nyh, proyavlyaetsya
disfagiej i perypitaciej. Po mere narastaniya stenoza pishchevoda progressiruet
disfagiya, narushaetsya pitanie bol'nyh. Rubcovo-vospalitel'nye izmeneniya stenki
pishchevoda mogut privesti k ego ukorocheniyu ("priobretennyj korotkij pishchevod") i
obrazovaniyu gryzhi pishche­vodnogo otverstiya diafragmy.
U 15% bol'nyh nablyudaetsya perforaciya yazvy pishchevoda v sre­dostenie, znachitel'no
rezhe -- v levuyu plevral'nuyu polost', aortu, serdce, krajne redko -- v bryushnuyu
polost' Perforaciya proyavlya­etsya vnezapnoj bol'yu za grudinoj ili mechevidnym
otrostkom, usilivayushchejsya pri glotanii, krovavoj rvotoj, podkozhnoj emfi­zemoj,
tahikardiej Pri rentgenologicheskom issledovanii oprede­lyayut zatekanie
kontrastnogo veshchestva v sredostenie ili v plev­ral'nuyu polost'.
Krovotechenie, chashche vnezapnoe, voznikaet pochti u 50% bol'­nyh. Pri vydelenii aloj
krovi izo rta trudno provesti dif­ferencial'nyj diagnoz s legochnym
krovotecheniem. Pri popadanii krovi v zheludok rvotnye massy mogut priobretat'
cvet kofej­noj gushchi, v etom sluchae trudno otlichit' pishchevodnoe krovoteche­nie ot
zheludochnogo. Profuznoe krovotechenie mozhet privesti k tyazheloj anemii i
zakonchit'sya smert'yu bol'nogo Na fone hroni­cheskoj yazvy pishchevoda mozhet razvit'sya
rak.
Klinicheskaya kartina zabolevaniya pozvolyaet zapodozrit' na­lichie pepticheskoj yazvy
pishchevoda. Osnovnym rentgenologicheskim simptomom yazvy pishchevoda yavlyaetsya nalichie
nishi s vospalitel'­nym valom vokrug. Mozhno takzhe nablyudat' usilenie
peristal'­tiki stenok pishchevoda, lokal'noe rasshirenie ego prosveta nad yazvoj,
konvergenciyu skladok slizistoj obolochki k osnovaniyu nishi Podtverdit' diagnoz
pepticheskoj yazvy pishchevoda i provesti differencial'nyj diagnoz s ezofagitom i
zlokachestvennoj opu­hol'yu pomogaet ezofagoskopiya s biopsiej. |zofagoskopiya,
ezofagotonokimograficheskoe issledovanie i farmakologicheskaya proba pomogayut
provesti differencial'nyj diagnoz s ahalaziej kardii Pri yazve bol'shih razmerov
sleduet isklyuchit' divertikul pishche­voda, dlya kotorogo harakterno vyyavlyaemoe pri
rentgenologi­cheskom issledovanii postoyanstvo ego formy i velichiny, otsutst­vie
uchastka spasticheskogo sokrashcheniya pishchevoda Sleduet pomnit' o vozmozhnosti razvitiya
nervno-troficheskih yazv pri opuholyah, travme i vospalitel'nyh zabolevaniyah
central'noj nervnoj sis­temy, prolezhnyah, a takzhe yazvah, obrazuyushchihsya pri
tuberkuleze, sifilise i gribkovyh porazheniyah pishchevoda.
Lechenie: bol'shinstvu bol'nyh s neoslozhnennoj pepti­cheskoj yazvoj pishchevoda
provodyat konservativnoe lechenie dieta (stol 1a, 1, "pishchevodnyj"), drobnoe
pitanie, oshchelachivayushchie, obvolakivayushchie, vyazhushchie sredstva, antacidnye preparaty,
vita­miny, sedativnaya terapiya V period stihaniya klinicheskih simp­tomov i
rubcevaniya yazvy provodyat fizioterapevticheskoe lechenie. Vsem bol'nym rekomenduyut
izbegat' polozhenij, sposobstvuyushchih vozniknoveniyu zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa.
Pri yazvennom krovotechenii provodyat krovoostanavlivayushchuyu terapiyu, koagulya­ciyu
krovotochashchego sosuda cherez ezofagoskop Pri nalichii striktury pishchevoda horoshij
effekt dayut buzhirovanie, dilataciya Vesnoj i osen'yu rekomenduyut provedenie
profilakticheskih kursov lecheniya Hirurgicheskoe lechenie pokazano pri otsutstvii
effekta ot konservativnoj terapii, pri nalichii oslozhnenij zabolevaniya
(perforaciya, ne prekrashchayushcheesya obil'noe krovotechenie, raspro­stranennye
striktury, otsutstvie effekta ot buzhirovaniya), sochetanii yazvy pishchevoda s
nedostatochnost'yu kardii, gryzhej pishchevodnogo otverstiya diafragmy, vrozhdennym ili
priobre­tennym korotkim pishchevodom. Proizvodyat fundoplikaciyu po Nissenu v
sochetanii s selektivnoj proksimal'noj vagotomiej ili pri grubyh anatomicheskih
izmeneniyah rezekciyu pishchevoda s ezofagoplastikoj.
DIVERTIKULY PISHCHEVODA
Divertikul pishchevoda -- ogranichennoe vypyachivanie pishchevodnoj stenki. Razlichayut
pul'sionnye i trakcionnye divertikuly. Pul'sionnye divertikuly obrazuyutsya
vsledstvie vypyachivaniya pi­shchevodnoj stenki pod dejstviem vysokogo
vnutripishchevodnogo dav­leniya, voznikayushchego vo vremya ego sokrashcheniya. Razvitie
frak­cionnyh divertikulov svyazano s vospalitel'nym processom v okru­zhayushchih
tkanyah i obrazovaniem rubcov, kotorye vytyagivayut stenku pishchevoda v storonu
porazhennogo organa (mediastinal'nyj limfadenit, hronicheskij mediastinit,
plevrit) Trakcionnyj me­hanizm nablyudaetsya v samom nachale razvitiya divertikula,
zatem prisoedinyayutsya pul'sionnye faktory, vsledstvie chego divertikul stanovitsya
pul'sionno-trakcionnym. Divertikuly podrazdelyayut v zavisimosti ot raspolozheniya
na glotochno-pishchevodnye (cenkerovskie), epibronhial'nye (bifurkacionnye,
srednepishchevodnye), epifrenal'n'yu (epidiafragmal'nye) Razlichayut istinnye
diver­tikuly, stenka kotoryh soderzhit vse sloi stenki pishchevoda, i dozhnye, v
stenke kotoryh otsutstvuet myshechnyj sloj. Podavlyayu­shchee bol'shinstvo divertikulov
priobretennye, vrozhdennye diver­tikuly vstrechayutsya krajne redko. Pri narusheniyah
motoriki pi­shchevoda (ezofagospazm) nablyudayut psevdodivertikuly, voznikayu­shchie
tol'ko v moment sokrashcheniya piishchevoda, pri rasslablenii pishchevoda oni ischezayut.
Divertikuly nablyudayutsya redko v vozraste do 30 let i chasto posle 50 let; sredi
bol'nyh preobladayut muzhchiny. Naibolee chasto divertikuly byvayut v grudnom otdele
pishchevoda.
Patologicheskaya  anatomiya:  glotochno-pishchevodnye (cenkerovskie) divertikuly
razvivayutsya medlenno, obrazuyutsya v zadnej stenke glotki, neposredstvenno nad
vhodom v pishchevod, chashche v oblasti treugol'nika Lan'e--Gakkermana, gde myshechnaya
obolochka glotki predstavlena slabymi myshechnymi puchkami nizh­neyu konstriktora
glotki, rezhe--v oblasti treugol'nika Lajmepa, ogranichennogo sverhu
m.cricopharyngeus, a s bokov -- pro­dol'nymi myshechnymi voloknami pishchevodnoj
stenki. Osnovnoe znachenie v obrazovanii cenkerovskih divertikulov imeet ahalaziya
perstnevidno-glotochnoj muskulatury (narushenie raskrytiya verh­nego pishchevodnogo
sfinktera v otvet na glotanie). Divertikuly spuskayutsya vniz mezhdu zadnej stenkoj
pishchevoda i pozvonochnikom, mogut smeshchat'sya pod bokovye myshcy shei. Velichina ih
razlichna, oni imeyut shirokoe ust'e. Stenka divertikula ne soderzhit myshech­nyh
volokon, obychno ne srashchena s okruzhayushchimi tkanyami, vnut­rennyaya ee poverhnost'
pokryta slizistoj obolochkoj glotki, na nej mogut byt' poverhnostnye erozii ili
rubcy.
|pibronhial'nye divertikuly chashche raspolagayutsya na perednej ili levoj bokovoj
stenke pishchevoda, diametr ih redko prevyshaet 1--2 sm. Dno divertikula obychno
napravleno vverh i srashcheno s so­sednimi organami, stenka imeet stroenie stenki
pishchevoda. Polost' divertikula shiroko soobshchaetsya s prosvetom pishchevoda. Pri
divertikulite slizistaya ego obolochka vospalena, mozhet byt' erozirovana.
|pifrenal'nye divertikuly u bol'shinstva bol'nyh raspola­gayutsya na perednej ili
na pravoj bokovoj stenke pishchevoda, imeyut okrugluyu ili slegka vytyanutuyu formu.
Diametr ih bol'she, chem u epibronhial'nyh divertikulov, v oblasti shejki chasto
imeetsya nebol'shoe suzhenie. Dazhe pri bol'shih razmerah v divertikulah redko
otmechaetsya zaderzhka i razlozhenie pishchevyh mass. Stenka imeet stroenie stenki
pishchevoda, myshechnaya obolochka mozhet byt' ploho vyrazhena ili otsutstvuet Slizistaya
obolochka u bol'­shinstva bol'nyh ne izmenena Srashchenij divertikulov s sosed­nimi
organami obychno ne otmechaetsya.
Klinika i diagnostika: nebol'shoj glotochno-pishchevodnyj divertikul proyavlyaetsya
chuvstvom persheniya, carapaniya v gorle, suhim kashlem, oshchushcheniem inorodnogo tela v
glotke, povyshennoj salivaciej, inogda spasticheskoj disfatiej. Po mere
uve­licheniya divertikula napolnenie ego pishchej mozhet soprovozhdat'sya bul'kayushchim
shumom pri glotanii, privodit' k razvitiyu disfagii raznoj stepeni vyrazhennosti, k
poyavleniyu vypyachivaniya na shee pri otvedenii golovy nazad. Vypyachivanie imeet
myagkuyu konsisten­ciyu, umen'shaetsya pri nadavlivanii, posle priema vody pri
per­kussii nad nim mozhno opredelit' shum pleska. Vozmozhna spontan­naya
regurgitaciya neperevarennoj pishchi iz prosveta divertikula pri opredelennom
polozhenii bol'nogo, zatrudnenie dyhaniya iz-za sdavlivaniya trahei, poyavlenie
osiplosti golosa pri sdavlenii vozvratnogo nerva Pri prieme pishchi u bol'nyh mozhet
razvit'sya "fenomen blokady", proyavlyayushchijsya pokrasneniem lica, oshchushcheni­em
nehvatki vozduha, golovokruzheniem, obmorochnym sostoyaniem, ischezayushchim posle rvoty
Pri dlitel'noj zaderzhke pishchi v diver­tikule poyavlyaetsya gnilostnyj zapah izo rta.
U bol'shinstva bol'­nyh narushaetsya pitanie, chto privodit ih k istoshcheniyu.
|pibronhial'nye divertikuly chashche vsego harakterizuet bessimptomnoe techenie,
vozmozhny yavleniya disfagii, boli za grudi­noj ili v spine, pri hronicheskom
divertikulite -- proryv v traheyu, aspiraciya, razvitie bronhopnevmonii, abscessa
legkogo.
|pifrenal'nye divertikuly takzhe u bol'shinstva bol'nyh protekayut bessimptomno, no
mogut proyavlyat'sya bolyami za nizhnej chas­t'yu grudiny, aerofagiej, toshnotoj,
rvotoj, reflektornoj odysh­koj, serdcebieniem, bronhospazmom, simptomami
sdavleniya pishche­voda i kardiospazma. Techenie zabolevaniya medlennoe, bez
sushchest­vennogo progressirovaniya.
Cenkerovskie divertikuly mogut oslozhnyat'sya razvitiem divertikulita, kotoryj v
svoyu ochered' mozhet stat' prichinoj fleg­mony shei, mediastinita, razvitiya
pishchevodnogo svishcha, sepsisa. Regurgitaciya i aspiraciya soderzhimogo divertikula
privodyat k hronicheskim bronhitam, povtornym pnevmoniyam, abscessam legkih
Vozmozhny krovotechenie iz erozirovannoj slizistoj obolochki di­vertikula, razvitie
v nem polipov, malignizaciya ego stenki.
Pri dlitel'noj zaderzhke pishchevyh mass v epibronhial'nyh i epifrenal'nyh
divertikulah mogut voznikat' oslozhneniya: divertikulit, mediastinal'nyj abscess s
proryvom v bronh, pishchevod, perikard i drugie organy sredosteniya, massivnoe
krovotechenie Hronicheskij divertikulit predraspolagaet k vozniknoveniyu raka.
Glotochno-pishchevodnye divertikuly inogda mozhno obnaruzhit' pri osmotre i pal'pacii
shei. Osnovnym metodom diagnostiki di­vertikulov pishchevoda yavlyaetsya kontrastnoe
rentgenologicheskoe is­sledovanie, ustanavlivayushchee nalichie divertikula, shirinu
shejki, dlitel'nost' zaderzhki v nem bariya, stepen' narusheniya prohodi­mosti
pishchevoda, priznaki razvitiya v divertikule polipa i raka, formirovanie
pishchevodno-bronhial'nogo i pishchevodno mediasti nal'nyh svishchej.
|ndoskopicheskoe issledovanie daet vozmozhnost' ustanovit' nalichie divertikula,
obnaruzhit' iz®yazvlenie ego slizistoj obo­lochki, nalichie krovotecheniya,
diagnostirovat' polip ili rak v di­vertikule. Provodit' issledovanie nuzhno ochen'
ostorozhno v svyazi s vozmozhnost'yu perforacii divertikula.
Lechenie pri nebol'shih razmerah divertikulov, otsutstvii oslozhnenij, absolyutnyh
protivopokazaniyah k hirurgicheskomu le­cheniyu provodyat konservativnuyu terapiyu,
napravlennuyu na profi­laktiku zaderzhki pishchevyh mass v divertikule i umen'shenie
vozmozhnosti razvitiya divertikulita. Pishcha dolzhna byt' polno­cennoj, mehanicheski,
himicheski i termicheski shchadyashchej. Bol'nym rekomenduyut pitat'sya horosho izmel'chennoj
pishchej Posle edy sle­duet vypivat' neskol'ko glotkov vody, prinimat' polozhenie,
sposobstvuyushchee oporozhneniyu divertikula. Pri bol'shih razmerah divertikulov inogda
voznikaet neobhodimost' v promyvanii polos­ti divertikula.
Pokazaniya k hirurgicheskomu lecheniyu divertikulov pishchevoda: oslozhneniya
(perforaciya, penetraciya, krovotechenie, stenoz pishche­voda, rak, razvitie svishchej),
bol'shie divertikuly, oslozhnennye hotya by kratkovremennoj zaderzhkoj v nih pishchevyh
mass, dlitel'­naya zaderzhka pishchi v divertikule nezavisimo ot ego razmerov.
V zavisimosti ot lokalizacii divertikula vybirayut operacion­nyj dostup: pri
glotochno-pishchevodnyh -- shejnyj, pri epibronhial'nyh -- pravostoronnij
transtorakal'nyj, pri epifrenal'nyh -- levostoronnij transtorakal'nyj. Primenyayut
divertikulektoomiyu: vydelyayut divertikul iz okruzhayushchih tkanej do shejki,
proizvodyat miotomiyu, issekayut ego i ushivayut otverstie v stenke pishchevoda. Pri
znachitel'nom myshechnom defekte ili atrofii my­shechnyh volokon pishchevoda proizvodyat
plasticheskoe vosstanovlenie ego stenki loskutom diafragmy, plevry. Invaginaciyu
primenyayut tol'ko pri nebol'shih razmerah divertikulov. Letal'nost' posle operacii
sostavlyaet 1--1,5%.
DOBROKACHESTVENNYE OPUHOLI I KISTY PISHCHEVODA
Dobrokachestvennye opuholi pishchevoda i kisty nablyudayutsya redko.
Patologicheskaya anatomiya: opuholi po otnosheniyu k stenke pishchevoda mogut byt'
vnutriprosvetnymi (polipoobraznymi) i vnutristeno