chnymi (intramural'nymi). Po
gistologichesko­mu stroeniyu opuholi delyat na epitelial'nye (adenomatoznye
po­lipy, papillomy) i neepitelial'nye (lejomiomy, rabdomiomy, fibromy, lipomy,
gemangiomy, nevrinomy, hondromy, miksomy i dr.). Vnutriprosvetnye opuholi
raspolagayutsya chashche v proksimal'nom ili distal'nom otdele pishchevoda,
vnutristenochnye -- v nizh­nih dvuh tretyah ego. Iz intramural'nyh dobrokachestvennyh
opuho­lej pishchevoda naibolee chastym vidom yavlyaetsya lejomioma, raz­vivayushchayasya iz
gladkih myshechnyh volokon.
Vtoroe po chastote mesto sredi dobrokachestvennyh intramu­ral'nyh obrazovanij
pishchevoda zanimayut kisty (retencionnye, bronhogennye, enterogennye). Kisty
predstavlyayut soboj tonkosten­nye obrazovaniya, soderzhashchie svetluyu tyaguchuyu
zhidkost'. Stenka kisty sostoit iz fibroznoj tkani s primes'yu gladkih myshechnyh
volokon i hryashcha. Vnutrennyaya poverhnost' stenki bronhogennoj kisty vystlana
mercatel'nym epiteliem, enterogennoj -- cilin­dricheskim ili ploskokletochnym
epiteliem. Retencionnye kisty raspolagayutsya v podslizistom sloe pishchevoda i
obrazuyutsya v re­zul'tate zakuporki protokov zhelez. Oni nikogda ne dostigayut
bol'shih razmerov.
Klinika i diagnostika: dobrokachestvennye opuholi i kisty pishchevoda rastut
medlenno, dlitel'noe vremya ne vyzyvayut klinicheskih simptomov i obnaruzhivayutsya
sluchajno pri rentgeno­logicheskom issledovanii zheludochno-kishechnogo trakta.
Kliniche­skie ih proyavleniya zavisyat ot urovnya lokalizacii, velichiny i nalichiya
oslozhnenij (iz®yazvlenie, vospalenie, davlenie na sosed­nie. organy). Naibolee
chastyj simptom -- periodicheskaya, medlenno narastayushchaya na protyazhenii mnogih let
disfagiya. CHashche ona na­blyudaetsya pri vnutriprosvetnyh bol'shih opuholyah na dlinnoj
nozhke. Pri intramural'nyh opuholyah, cirkulyarno ohvayuyvayushchih pishchevod, disfagiya
mozhet no­sit'   postoyannyj   harakter, inogda bol'nye otmechayut boli, oshchushchenie
davleniya ili pere­polneniya za grudinoj, dispep­sicheskie yavleniya. Pri opuho­lyah
shejnogo otdela pishchevoda, imeyushchih dlinnuyu nozhku, mo­zhet voznikat' regurgitaciya
opuholi i razvitie asfiksii. Pri iz®yazvlenii polipa ili povrezhdenii slizistoj
obo­lochki pishchevoda, rastyanutoj nad. bol'shoj intramural'noj opuhol'yu, vozmozhno
krovote­chenie. Kisty pishchevoda mogut nagnaivat'sya. Vsledstvie sdav-livaniya
opuhol'yu organov sre­dosteniya (trahei, bronhov, serd­ca, bluzhdayushchih nervov)
mo­gut voznikat' kashel', odyshka, cianoz, serdcebienie, boli v oblasti serdca,
aritmiya i dru­gie rasstrojstva. Vozmozhno zlokachestvennoe pererozhdenie
dobrokachestvennyh opuholej i kist pishchevoda.
Diagnoz dobrokachestvennoj opuholi pishchevoda stavyat na osnovanii analiza
kliniches­koj kartiny zabolevaniya, dan­nyh rentgenologicheskogo issle­dovaniya i
ezofagoskopii. Dlya dobrokachestvennyh   opuholej pishchevoda harakterny sleduyu­shchie
rentgenologicheskie priz­naki: chetkie rovnye kontury defekta napolneniya,
raspolagayushchegosya na odnoj iz stenok pishchevoda, sohranennost' rel'efa slizistoj
obolochki i elastich­nosti stenok pishchevoda v oblasti defekta, chetkij ugol mezhdu
stenkoj pishchevoda i kraem opuholi (simptom "kozyr'ka"). Pri kinemato­graficheskom
issledovanii dobrokachestvennoe obrazovanie pishche­voda pri glotanii smeshchaetsya
kverhu vmeste so stenkoj pishchevoda. Dlya isklyucheniya sdavleniya pishchevoda izvne
novoobrazovaniem, ishodyashchim iz sredosteniya, ili anomal'no raspolozhennym krup­nym
arterial'nym sosudom ispol'zuyut pnevmomediastinografiyu i aortografiyu. Vsem
bol'nym s dobrokachestvennymi obrazovaniyami pishchevoda pokazana ezofagoskopiya dlya
utochneniya haraktera obrazovaniya, ego lokalizacii i protyazhennosti, sostoyaniya
slizistoj obolochki |zofagokopiya pozvolyaet vyyavit' vnutriprosvetnuyu opuhol',
osmotret' ee osnovanie, ubedit'sya v otsutstvii rigidnos­ti stenok pishchevoda.
Iz®yazvlenie slizistoj obolochki pri dobro­kachestvennyh intramural'nyh opuholyah i
kistah pishchevoda na­blyudaetsya redko. Biopsiyu mozhno proizvodit' tol'ko pri nalichii
destrukcii slizistoj obolochki i pri vnutriprosvetnyh novoobra­zovaniyah.
Lechenie: pri dobrokachestvennyh opuholyah v svyazi s voz­mozhnost'yu razvitiya
krovotecheniya, malignizacii, sdavleniya okru­zhayushchih organov, a pri kistah ih
nagnoeniya i perforacii poka­zano hirurgicheskoe lechenie. Opuholi nebol'shih
razmerov na ton­koj nozhke mogut byt' udaleny cherez ezofagoskop s pomoshch'yu
special'nyh capok i elektrokoagulyacii Pri vnutriprosvetnyh opuholyah na shirokom
osnovanii proizvodyat ih issechenie s uchast­kom stenki pishchevoda Pri intramural'nyh
opuholyah i kistah pi­shchevoda pochti vsegda udaetsya proizvesti ih enukleaciyu bez
po­vrezhdeniya slizistoj obolochki. Otdalennye rezul'taty operacij horoshie.
RAK PISHCHEVODA
Rak sostavlyaet 60--80% zabolevanij pishchevoda. Na dolyu drugih zlokachestvennyh ego
porazhenij (sarkoma, melanoma, zlo­kachestvennaya nevrinoma i dr ) prihoditsya okolo
1%.
Sredi vseh zlokachestvennyh zabolevanij rak pishchevoda v SSSR nahoditsya na
shestom-sed'mom meste. Zabolevanie chashche vse­go razvivaetsya v vozraste 50--60 let V
vozraste do 60 let chashche zabolevayut muzhchiny, a v bolee starshej vozrastnoj gruppe
-- zhenshchiny Smertnost' ot raka pishchevoda zanimaet tret'e mesto posle raka zheludka i
raka legkogo.
Zabolevaemost' rakom pishchevoda neodinakova v raznyh rajonah mira Na territorii
SSSR vysokaya zabolevaemost' otmechaetsya v Turkmenii, Kazahstane, Uzbekistane.
Neravnomernost' zabolevae­mosti mozhno ob®yasnit' svoeobraziem pitaniya naseleniya
(sostav pishchi, razlichnye primesi k nej, osobennosti prigotovleniya), a tak­zhe
geologo-mineralogicheskimi osobennostyami pochvy i vody.
|tiologiya i patogenez: v razvitii raka pishchevoda bol'shuyu rol' igraet hronicheskoe
vospalenie slizistoj obolochki na pochve mehanicheskogo, termicheskogo ili
himicheskogo razdra­zheniya. Travmatizaciya slizistoj obolochki pishchevoda ploho
perezhe­vannymi pishchevymi massami, pishchej, soderzhashchej melkie kostochki, ochen'
goryachej zhirnoj pishchej, a takzhe chrezmernoe upotreblenie ostryh priprav i alkogolya,
kurenie mogut sposobstvovat' voznik­noveniyu hronicheskogo nespecificheskogo
ezofagita, yavlyayushchegosya predrakovym zabolevaniem.
Otmecheno razvitie raka pishchevoda u bol'nyh ahalaziej kardii (u 4--7%), osobenno
pri znachitel'nom rasshirenii pishchevoda i dlitel'nom zastoe v nem nishchi, a takzhe u
bol'nyh s divertiku­lami pishchevoda, gryzhami pishchevodnogo otverstiya diafragmy i s
vrozhdennym korotkim pishchevodom vsledstvie nalichiya u nih hroni­cheskogo
pepticheskogo ezofagita Vsegda podozritel'ny na vozmozh­nost' malignizacii
dlitel'no ne zazhivayushchie pepticheskie yazvy pishchevoda (osobenno yazva Barreta; sm
"Pepticheskie yazvy pishche­voda")
Odnim iz faktorov, vedushchih k vozniknoveniyu raka pishchevoda yavlyayutsya rubcovye
striktury posle himicheskih ozhogov. Posleozhogovye striktury pishchevoda
rassmatrivayut kak predrak. Poyavlenie u etih bol'nyh dlitel'no nezazhivayushchego
iz®yazvleniya, divertikulopodobnyh vypyachivanij, svishchej, bystroe pohudanie yavlyayutsya
pokazaniem k udaleniyu rubcovo izmenennogo pishchevoda Vyklyuchenie pishchevoda pri
total'noj plastike tolstoj kishkoj pri ozhogovoj strikture ustranyaet vozmozhnost'
malignizacii v svyazi s likvidaciej ezofagita Pri nalichii polipov pishchevoda vsegda
sushchestvuet real'naya opasnost' ih pererozhdeniya, poetomu polip pishchevoda neobhodimo
udalit'.
Predrakovym zabolevaniem schitayut sideropenicheskij sindrom (sindrom
Plammera--Vinsona), kotoryj proyavlyaetsya gipohromnoj anemiej, ahlorgidriej,
atrofiej slizistyh obolochek, a pozdnee giperkeratozom slizistoj obolochki polosti
rta, glotki i pishche­voda Schitayut, chto eto zabolevnie mozhet vozniknut' pri nedosta
tochnom soderzhanii v pishche zheleza i vitaminov, osobenno vitami­nov B2 i S.
V gruppu obligatnogo predraka otnosyat papillomy pishchevoda. Bol'nye s dannym
zabolevaniem podlezhat nablyudeniyu s provede­niem povtornyh biopsij dlya
mikroskopicheskoj diagnostiki.
Patologicheskaya anatomiya: rak pishchevoda razviva­etsya chashche v mestah fiziologicheskih
suzhenij: ust'e pishchevoda, na urovne bifurkacii trahei, nad fiziologicheskoj
kardiej Po chastote porazheniya rakom na pervom meste nahoditsya srednegrudnoj otdel
(u 60%) --na urovne dugi aorty i levogo glavnogo bronha, na vtorom meste --
nizhnegrudnoj i abdominal'nyj otdel pishchevoda (u 30%), na tret'em--shejnyj i
verhnegrudnoj (U 10%)
Po makroskopicheskoj kartine razlichayut tri osnovnye formy raka pishchevoda, uzlovoj
rak (gribovidnyj, papillomatoznyj), yazvennyj, infil'triruyushchij Byvayut smeshannye
formy rosta.
Uzlovye formy sostavlyayut okolo 60% rakov pishchevoda. |ti opu­holi imeyut ekzofitnyj
rost, predstavleny razrastaniyami, po­hozhimi na cvetnuyu kapustu, imeyut bolee
temnuyu okrasku, chem normal'naya slizistaya obolochka. Opuhol' legko travmiruetsya,
pod­verzhena raspadu i postoyanno krovotochit. Opuholevaya infil'tra ciya
rasprostranyaetsya na podslizistuyu i myshechnuyu obolochki. Pri raspade i iz®yazvlenii
uzlov makroskopicheskaya kartina malo otlichaetsya ot kartiny yazvennogo raka.
YAzvennyj tip raka pishchevoda vstrechaetsya priblizitel'no u 30% bol'nyh. V nachal'noj
stadii zabolevaniya predstavlyaet soboj uzelok v tolshche slizistoj obolochki, kotoryj
bystro podvergaetsya iz®yazvleniyu. Opuhol' rastet preimushchestvenno vdol' pishchevoda,
porazhaya vse sloi ego stenki i rasprostranyayas' na okruzhayushchie organy i tkani. Kraya
obrazovavshejsya yazvy plotnye, dno pokryto naletom gryazno-serovatogo cveta.
Opuhol' rano metastaziruet v regionarnye i otdalennye limfaticheskie uzly. V
stenke pishchevoda na protyazhenii 5--6 sm ot kraya opuholi chasto razvivaetsya rakovyj
limfangoit.
Infil'trativnaya forma raka pishchevoda sostavlyaet okolo 10%. Opuhol' razvivaetsya v
glubokih sloyah slizistoj obolochki, bystro porazhaet podslizistyj sloj i
rasprostranyaetsya glavnym obrazom po okruzhnosti pishchevoda. Razrastayas', opuhol'
zahvatyvaet vse sloi stenki pishchevoda, obturiruet ego prosvet. Po dline opuhol'
redko zanimaet bolee 3--4 sm, harakterizuetsya obil'nym razviti­em stromy,
medlenno metastaziruet. V dal'nejshem nastupaet iz®­yazvlenie opuholi i razvitie
perifokal'nogo vospaleniya. Supras-tenoticheskoe rasshirenie pishchevoda pri rake
redko byvaet znachi­tel'nym, tak kak opuhol' razvivaetsya v sravnitel'no korotkij
period vremeni.
Rasprostranenie raka pishchevoda proishodit putem neposredst­vennogo prorastaniya,
limfogennogo i gematogennogo metastazirovaniya.
Opuhol' mozhet rasprostranyat'sya po pishchevodu vverh i vniz, prorastat' vse sloi ego
stenki, sdavlivat' sosednie organy. Sravnitel'no pozdnim oslozhneniem yavlyaetsya
prorastanie opuholi v sosednie organy, kotoroe mozhet privesti k obrazovaniyu
svishcha mezhdu pishchevodom i traheej ili bronhom, k razvitiyu pnevmonii, gangreny i
nagnoitel'nyh processov v legkih i plevre, smertel'­nomu krovotecheniyu pri
prorastanii opuholi v aortu.
Disseminaciya rakovyh kletok po limfaticheskim sosudam v stenke pishchevoda mozhet
proishodit' na 10--15 sm ot vidimoj gra­nicy opuholi. Takoj "rakovyj limfangoit"
chashche vstrechaetsya pri lokalizacii processa v verhnej i srednej treti pishchevoda.
Naryadu s vnutristenochnym rasprostraneniem opuholi v process vovlekayut­sya
poverhnostnye i glubokie limfaticheskie uzly. Opuholi, raspo­lozhennye v shejnom i
verhnegrudnom otdelah pishchevoda, metastaziruyut glavnym obrazom v mediastinal'nye,
nad- i podklyuchichnye limfaticheskie uzly. Rak nizhnej treti pishchevoda metastaziruet
v limfaticheskie uzly, raspolozhennye vokrug pishchevoda i kardii, zabryushinnye
limfaticheskie uzly, po hodu chrevnoj arterii i ee vetvej v pechen'. Pri
lokalizacii opuholi v srednegrudnom otdele pishchevoda metastazy rasprostranyayutsya v
okolotraheal'nye, pri­kornevye i nizhnepishchevodnye limfaticheskie uzly. Odnako pri
ra­ke srednegrudnogo otdela pishchevoda opuhol' mozhet metastazirovat' v
limfaticheskie uzly, raspolozhennye nizhe diafragmy v oblasti kardii, po hodu
chrevnoj arterii i ee vetvej. Vot pochemu nekotorye hirurgi rekomenduyut operaciyu
pri rake pishchevoda vseg­da nachinat' s laparotomii i revizii organov bryushnoj
polosti i zabryushinnogo prostranstva.
Pri rake pishchevoda nablyudayut metastazy po parietal'noj i visceral'noj plevre.
Otdalennye metastazy chashche vsego vstrecha­yutsya v pecheni, rezhe -- v legkih, kostyah i
drugih organah.
Gematogennoe rasprostranenie karcinomy proishodit v pozdnej stadii zabolevaniya.
Gistologicheski u podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh rak pi­shchevoda byvaet
ploskokletochnym. Rezhe vstrechayutsya adenokarcinomy (u 8--10%), kotorye razvivayutsya
iz ostrovkov ektopiro-vannoj v pishchevod slizistoj obolochki zheludka ili iz
kardial'nyh zhelez, imeyushchihsya v nizhnem otdele pishchevoda. Izredka razviva­etsya
kolloidnyj rak. Iz drugih zlokachestvennyh opuholej pishche­voda sleduet otmetit'
adenoakantomu, sostoyashchuyu iz zhelezistyh i ploskokletochnyh elementov, i
karcinosarkomu (sochetanie raka i sarkomy).
Mezhdunarodnaya klassifikaciya raka pishchevoda predusmatriva­et harakteristiku
opuholi po sisteme TNM.
T     -- pervichnaya opuhol'
TIs -- preinvazivnaya karcinoma.
TO -- net proyavlenii pervichnoj opuholi.
T1 -- opuhol' vovlekaet menee 5 sm dliny pishchevoda, ne vyzyvaya suzheniya prosveta.
Net cirkulyarnogo porazheniya stenok pishchevoda. Vnepishchevodnogo raspro­straneniya
opuholi net.
T2 -- opuhol' bolee 5 sm po dline pishchevoda. Opuhol' lyubogo razmera, vy­zyvayushchaya
suzhenie pishchevoda. Opuhol', rasprostranyayushchayasya na vse stenki pishche­voda.
Vnepishchevodnogo rasprostraneniya opuholi net.
TZ -- opuhol' rasprostranyaetsya na sosednie struktury.
N -- regionarnye limfaticheskie uzly
NO -- regionarnye limfaticheskie uzly ne pal'piruyutsya.
N1 -- podvizhnye limfaticheskie uzly na storone porazheniya.
N1a --uvelichennye limfaticheskie uzly ne soderzhat metastazov.
N1b -- uvelichennye limfaticheskie uzly soderzhat metastazy.
N2 -- podvizhnye limfaticheskie uzly na protivopolozhnoj storone ili dvu­storonnie.
N2a -- uvelichennye limfaticheskie uzly ne soderzhat metastazov.
N2b --uvelichennye limfaticheskie uzly soderzhat metastazy.
N3 -- fiksirovannye limfaticheskie uzly.
M -- otdalennye metastazy
MO -- net proyavlenij otdalennyh metastazov v limfaticheskie uzly ili dru­gie
organy.
M1 -- imeyutsya otdalennye metastazy.
M1a -- metastazy v otdalennye limfaticheskie uzly.
M1b--drugie otdalennye metastazy.
Klinika i diagnostika: v klinicheskom proyavlenii raka pishchevoda mozhno vydelit' tri
gruppy simptomov: 1) mest-chye, zavisyashchie ot porazheniya stenok pishchevoda; 2)
vtorichnye, voznikayushchie v rezul'tate rasprostraneniya processa na sosednie organy
i tkani; 3) obshchie.
Nachalo razvitiya raka pishchevoda prohodit bessimptomno. Latentnyj period mozhet
dlit'sya 1--2 goda. Disfagiya (u 70--98% bol'nyh) yavlyaetsya pervym simptomom
zabolevaniya, no po sushchestvu eto pozdnij simptom, voznikayushchij pri zakrytii
prosveta pishche­voda opuhol'yu na 2/3 i bolee, pri etom u 60% bol'nyh imeyutsya
metastazy v limfouzlah. Dlya raka harakterno progressiruyushchee narastanie
neprohodimosti pishchevoda, kotoroe u odnih bol'nyh razvivaetsya bystro, u
drugih--medlenno (v techenie 1 1/2--2 let). Narushenie prohodimosti pishchevoda svyazano
ne tol'ko s suzheniem ego prosveta opuhol'yu, no mozhet byt' obuslovleno razvitiem
pe-rifokal'nogo vospaleniya, vozniknoveniem spazma pishchevoda pri porazhenii
opuhol'yu intramural'nyh nervnyh spletenij. CHashche spasticheskie yavleniya otmechayut
pri endofitnyh opuholyah. V na­chal'nom periode zabolevaniya disfagiya voznikaet pri
proglaty-vanii plotnoj ili nedostatochno perezhevannoj pishchi. Bol'nye oshchushchayut kak
by "prilipanie" ee k stenke pishchevoda ili vremen­nuyu zaderzhku na opredelennom
urovne. Glotok vody obychno ustra­nyaet eti yavleniya. V dal'nejshem perestaet
prohodit' dazhe horosho prozhevannaya pishcha, i bol'nye vynuzhdeny prinimat'
poluzhid­kuyu i zhidkuyu pishchu, disfagiya delaetsya postoyannoj i voznikaet dazhe pri
upotreblenii zhidkosti. Inogda posle stojkogo perioda disfagii voznikaet
uluchshenie prohodimosti pishchi po pishchevodu, svyazannoe s raspadom opuholi.
Vozniknoveniyu disfagii mogut predshestvovat' poyavlyayushchiesya pri proglatyvanii
tverdoj pishchi oshchushcheniya inorodnogo tela v pi­shchevode, chuvstvo "carapaniya" za
grudinoj, boleznennost' na urovne porazheniya.
Bol' (u 33%) --chastyj simptom raka pishchevoda. Boli za gru­dinoj tupogo tyanushchego
haraktera voznikayut vo vremya priema pi­shchi, mogut irradiirovat' v spinu, sheyu,
levuyu polovinu grudnoj kletki. Mehanizm vozniknoveniya bolej razlichnyj. Boli za
grudi­noj, voznikayushchie vo vremya priema pishchi, obuslovleny travmiro­vannom pishchej
vospalennoj stenki pishchevoda okolo opuholi i ezofagospazmom. Tupye
shvatkoobraznye boli vo vremya priema pi­shchi voznikayut pri obturacii pishchevoda
opuhol'yu. V etom sluchae poyavlenie bolej svyazano s usilennym sokrashcheniem stenki
pishche­voda, napravlennym na prodvizhenie pishchi cherez suzhennyj uchastok. Postoyannye
boli, ne zavisyashchie ot priema pishchi ili usilivayu­shchiesya posle edy, obuslovleny
prorastaniem opuholi v okruzhayu­shchie pishchevod tkani i organy, sdavleniem bluzhdayushchih
i simpati­cheskih nervov, razvitiem periezofagita i mediastinita. Prichinoj bolej
mogut byt' metastazy v pozvonochnik.
Srygivanie pishchej i pishchevodnaya rvota (u 23%) poyavlyayutsya pri znachitel'nom
stenozirovanii prosveta pishchevoda i skoplenii pishchi nad mestom suzheniya. Rvotnye
massy sostoyat iz neperevaren­noj pishchi, slyuny i slizi, inogda s primes'yu krovi.
Nekotorye bol'nye iskusstvenno vyzyvayut rvotu dlya snyatiya oshchushcheniya raspiraniya za
grudinoj i bolej, poyavlyayushchihsya vo vremya edy. Durnoj zapah izo rta otmechaetsya v
svyazi s razlozheniem zaderzhavshejsya nad opuhol'yu pishchi ili raspadom samoj opuholi.
Toshnota i otryzhka nablyudayutsya u bol'nyh pri infil'tracii opuhol'yu stenok
pishche­voda v oblasti fiziologicheskoj kardii.
Usilennoe slyunotechenie, pri rake pishchevoda, kak i pri stenozah drugoj etiologii,
voznikaet v rezul'tate reflektornogo vozbuzhde­niya slyunnyh zhelez pri razdrazhenii
receptorov pishchevoda i bluzhdayushchih nervov. Obil'nye krovotecheniya iz pishchevoda v
svyazi s raspadom opuholi byvayut redko.
Obshchie proyavleniya zabolevaniya (slabost', progressiruyushchee pohudanie (u 51%),
anemiya) yavlyayutsya sledstviem golodaniya i in­toksikacii.
Simptomy raka pishchevoda, voznikayushchie vsledstvie rasprostra­neniya processa na
sosednie organy i tkani, otnosyat k pozdnim proyavleniyam bolezni, obychno oni
svidetel'stvuyut o neoperabel'-nosti opuholi. Pri prorastanii opuhol'yu vozvratnyh
nervov u bol'nyh razvivaetsya ohriplost' golosa, porazhenie uzlov simpati­cheskogo
nerva, proyavlyaetsya sindrom Gornera. Sdavlenie bluzhda­yushchego nerva mozhet vyzyvat'
bradikardiyu, pristupy kashlya, rvo­tu. Prorastanie opuhol'yu diafragmal'nogo nerva
soprovozhda­etsya paralichom diafragmy na sootvetstvuyushchej storone, a pleche­vogo
spleteniya -- bol'yu, paresteziej, a zatem paralichom verhnej konechnosti. Perehod
opuholi na gortan' soprovozhdaetsya izmeneni­em zvuchaniya golosa, poyavleniem odyshki
i stridoroznogo dyhaniya. Pri sdavlenii (prorastanii) trahei i bronhov voznikaet
kashel', odyshka (u 7,2%). Obrazovanie pishchevodno-traheal'nogo ili
pishchevodno-bronhial'nogo svishcha proyavlyaetsya kashlem pri prieme zhid­kosti. |to
oslozhnenie obychno zakanchivaetsya razvitiem pnevmonii, abscessa ili gangreny
legkogo. Vsledstvie perehoda infekcii s pishchevoda mogut razvivat'sya periezofagit,
mediastinit, perikar­dit. Pri razrushenii opuhol'yu stenki krupnogo sosuda
voznikayut massivnye krovotecheniya. Pri srygivaniyah i pishchevodnyh rvotah vozmozhno
popadanie pishchevyh mass v traheobronhial'noe derevo i razvitie tyazhelyh
vospalitel'nyh legochnyh oslozhnenij. Kliniche­skoe techenie bolezni zavisit ot
urovnya porazheniya pishchevoda.
Rak verhnegrudnogo i shejnogo otdelov pishchevoda protekaet osobenno muchitel'no.
Vnachale bol'nye zhaluyutsya na oshchushchenie inorodnogo tela, carapan'e, zhzhenie v
pishchevode vo vremya edy. Pozdnee poyavlyayutsya simptomy glotochnoj nedostatochnosti --
chas­tye srygivaniya, poperhivanie, pristupy asfiksii.
Pri rake srednegrudnogo otdela pishchevoda neredko na pervoe mesto vystupaet
disfagiya, zatem poyavlyayutsya simptomy prorasta­niya opuholi v sosednie organy i
tkani (korni legkih, grudnoj limfaticheskij protok, bluzhdayushchij i simpaticheskij
nervy, pozvo­nochnik i dr.). U etih bol'nyh voznikayut tyazhelye oslozhneniya:
mediastinity, traheo- i bronhopishchevodnye svishchi, krovotecheniya, plevrity i dr., ot
kotoryh oni i umirayut.
Rak nizhnej treti pishchevoda proyavlyaetsya chasto bolyami v epigastral'noj oblasti,
irradiiruyushchimi v levuyu polovinu grudnoj kletki i simuliruyushchimi stenokardiyu.
Proishozhdenie podobnyh bolej svyazano s prorastaniem opuhol'yu diafragmal'nogo
nerva. Upornye boli v levoj polovine grudnoj kletki mogut byt' svyazany s
prorastaniem opuholi v plevru. Pri porazhenii fiziologiches­koj kardii u bol'nyh
otmechaetsya toshno­ta i otryzhka. Prorastanie opuholi v diafragmal'nyj nerv
vyzyvaet ikotu. V pozdnih stadiyah voznikayut disfagiya i pishchevodnaya rvota.
Osnovnym metodom diagnostiki raka pishchevoda yavlyaetsya rentgenologicheskoe
issledovanie, kotoroe nachinayut s obzor­noj rentgenoskopii grudnoj i bryushnoj
polosti, gde na fone zadnego sredo­steniya v kosyh polozheniyah na fone ga­zovogo
puzyrya zheludka u ryada bol'nyh udaetsya videt' ten' opuholi. Obzornaya
rentgenoskopiya i rentgenografiya grudnoj polosti pozvolyayut vyyavit' metastazy v
legkie i sredostenie. Posle etogo issle­duyut pishchevod s pomoshch'yu vodnoj vzvesi
sul'fata bariya. V nachal'noj stadii ra­ka opredelyayut na vdnoi iz stenok pishche­voda
defekt napolneniya, deformaciyu i nerovnost' konturov slizistoj obolochki. V
oblasti raspolozheniya opuholi imeetsya rigidnost' stenki pishchevoda. Pri
cirku­lyarnom roste opuholi nastupaet suzhenie prosveta pishchevoda, kotoroe ime­et
vid izvitogo i nerovnogo kanala. Pri blyudceobraznyh karcinomah oprede­lyayut
oval'nyj defekt napolneniya, vytya­nutyj po dlinniku pishchevoda, s depo ba­riya
(iz®yazvleniem). Pri bol'shih opu­holyah harakternymi rentgenologicheskimi
priznakami raka yavlyayutsya nerovnost' i iz®edennost' konturov pishchevoda, obryv
skladok slizistoj obolochki v oblasti patologicheskogo processa. Vazhnuyu rol' v
vyyavlenii nachinayushchejsya rakovoj infil'tracii igraet rentgenokinematograficheskoe
issledovanie s pomoshch'yu elek­tronno-opticheskogo preobrazovatelya. Vyshe opuholi
pishchevod neskol'ko rasshiren. Peristal'tika v etom otdele aktivnaya ili dazhe
neskol'ko usilena. V sluchae dlitel'nogo stenoza pishchevod teryaet tonus i
peristal'tika pochti polnost'yu otsutstvuet, nad suzheniem otmechayut zaderzhku
barievoj vzvesi. Dlya opredeleniya rasprostraneniya opuholi na sosednie organy
primenyayut rentge­nologicheskoe issledovanie v usloviyah pnevmomediastinuma, delayut
tomogrammy v pryamoj i bokovoj proekciyah. Rentgenologicheskoe issledovanie ne
vsegda vyyavlyaet rannie stadii raka pishchevoda. U nekotoryh bol'nyh opuhol'
obnaruzhivayut lish' pri povtornyh issledovaniyah. Vot pochemu otsutstvie
rentgenologicheskih dannyh pri nalichii disfagii ili bolej pri prohozhdenii pishchi ne
pozvo­lyaet isklyuchit' rak pishchevoda.
U vseh bol'nyh s podozreniem na rak pishchevoda pokazana ezofagoskopiya. V
zavisimosti ot anatomicheskoj formy raka vid opuholi byvaet razlichnym. Nachal'nye
formy raka mogut vyglya­det' kak nlotnyj belesovatyj bugorok ili polip. Pri
infil'tri­ruyushchej forme otmechayut mestnuyu rigidnost' stenki pishchevoda, vyyavlyaemuyu
pri nadavlivanii koncom ezofagoskopa. Pri dal'nej­shem progressirovanii
ekzofitnoj opuholi vidna bugristaya massa, pokrytaya serovatym ili krovyanistym
naletom. Poverhnost' opuho­li legko krovotochit pri prikosnovenii. Imeetsya
koncentricheskoe ili odnostoronnee suzhenie prosveta pishchevoda. Pri yazvennoj forme
opredelyayut iz®yazvivshuyusya krovotochashchuyu opuhol' s nerov­nymi izrytymi krayami.
Infil'triruyushchaya forma proyavlyaetsya vypyachivaniem nerovnoj krovotochashchej slizistoj
obolochki, suzhe­niem prosveta pishchevoda. Biopsiya legko osushchestvima pri ekzofitnyh
opuholyah, trudnee poluchit' dlya issledovaniya kusochek tka­ni pri yazvennom i
infil'triruyushchem rake. Pri otricatel'nom otvete biopsiyu v somnitel'nyh sluchayah
sleduet povtorit'. Pri ezofagoskopii neobhodimo takzhe proizvesti citologicheskoe
issle­dovanie soderzhimogo pishchevoda i mazkov iz oblasti opuholi.
Citologicheskoe issledovanie v sochetanii s biopsiej u bol'­shinstva bol'nyh
pozvolyaet podtverdit' ili otvergnut' diagnoz raka.
Pri provedenii differencial'nogo diagnoza raka pishchevoda sleduet isklyuchit' drugie
zabolevaniya, soprovozhdayushchiesya disfagiej: ahalaziyu kardii, rubcovye suzheniya posle
himicheskih ozho­gov, dobrokachestvennye stenozy u bol'nyh s pepticheskim ezofagitom
i yazvami pishchevoda, dobrokachestvennye opuholi, tuberkulez.
Differencial'nyj diagnoz s ahalaziej kardii sm. v razdele "Ahalaziya kardii".
Dlya striktur posle ozhoga, travmy pishchevoda harakteren anam­nez. Pri
rentgenologicheskom issledovanii kontury pishchevoda vol­nistye, suzhenie
rasprostranyaetsya na bol'shom protyazhenii. Bol'­nym pokazana ezofagoskopiya dlya
isklyucheniya malignizacii.
U bol'nyh s pepticheskim ezofagitom i yazvami pishchevoda v anamneze imeyutsya ukazaniya
na nalichie yazvennoj bolezni, gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy i drugie
zabolevaniya, sopro­vozhdayushchiesya simptomami reflyuks-ezofagita. Bol'shoe znachenie
Dlya differencial'noj diagnostiki imeet ezofagoskopiya s biop­siej.
Pri dobrokachestvennyh intramural'nyh opuholyah pishchevoda disfagiya narastaet ochen'
medlenno na protyazhenii mnogih let. Obshchee sostoyanie bol'nyh ne narusheno.
Rentgenologicheskoe i endo­skopicheskoe issledovaniya ukazyvayut na otsutstvie
izmenenij sli­zistoj obolochki pishchevoda.
Sleduet isklyuchit' takzhe ottesnenie pishchevoda izvne opuholya­mi zadnego
sredosteniya, vnutrigrudnym zobom, anevrizmoj aorty, uvelichennymi limfaticheskimi
uzlami, zapolnennym divertikulom. Vazhnym rentgenologicheskim priznakom sdavleniya
pishchevoda yavlya­etsya ego smeshchenie Dazhe znachitel'noe uvelichenie sosednih orga­nov
dlitel'noe vremya ne vyzyvaet disfagii, tak kak smeshchae-most' pishchevoda v ryhloj
soedinitel'noj kletchatke dostatochno velika.
Sdavlenie i narushenie prohodimosti pishchevoda mozhet byt' obuslovleno
skleroziruyushchim mediastinitom (rubcovym izmeneni­em kletchatki sredosteniya),
voznikayushchim posle vospalitel'nyh za­bolevanij legkih i limfaticheskih uzlov
sredosteniya. V anamneze u etih bol'nyh imeyutsya ukazaniya na ostrye i hronicheskie
zabole­vaniya legkih, besprichinnye povysheniya temperatury tela. Disfagiya u nih
razvivaetsya bystro. Pri rentgenologicheskom issledova­nii kontury suzhennogo
uchastka pishchevoda rovnye, rezhe -- volnis­tye, rel'ef slizistoj obolochki sohranen,
stenka pishchevoda pri glotanii i dyhanii ne smeshchaetsya, vokrug pishchevoda vidna ten'
uplotnennoj sklerozirovannoj kletchatki.
Pri tuberkuleze pishchevoda klinicheskaya i rentgenologicheskaya kartina zabolevaniya
mogut imet' bol'shoe shodstvo s proyavleniyami raka pishchevoda. Harakternye dlya
tuberkuleza izmeneniya v legkih mogut otsutstvovat'. Okonchatel'nyj diagnoz
vozmozhen tol'ko pos­le ezofagoskopii s biopsiej.
Lechenie: vybor metoda lecheniya raka pishchevoda zavisit ot urovnya lokalizacii
opuholi, stadii processa, nalichiya soputst­vuyushchih zabolevanij Horoshie rezul'taty
hirurgicheskogo lecheniya mozhno ozhidat' v I stadii zabolevaniya, rezhe   vo II i III
stadiyah. Odnako rak pishchevoda redko diagnostiruyut rano, bol'shinstvo bol'nyh
obrashchayutsya za pomoshch'yu spustya polgoda posle poyavleniya pervyh simptomov
zabolevaniya
Neoperabel'nymi bol'nye byvayut po dvum prichinam: 1) prora­stanie opuhol'yu
sosednih organov -- aorty, trahei, legkogo, metastazirovanie v limfaticheskie uzly
vtorogo, tret'ego poryadka i drugie organy (pechen', legkie); vozmozhnost' udaleniya
opuholi (rezektabel'nost') u bol'shinstva bol'nyh stanovitsya okonchatel'­no yasnoj
tol'ko vo vremya operacii; 2) nalichie soputstvuyushchih zabolevanij serdca, legkih,
pochek, pecheni i drugih organov v stadii dekompensacii.
Pri rake shejnogo i verhnegrudnogo otdelov pishchevoda opuhol' bystro prorastaet
okruzhayushchie organy i rano daet metastazy. Rak etoj lokalizacii bolee uspeshno
lechat pri pomoshchi luchevoj terapii.
Pri rake srednegrudnogo otdela pishchevoda proizvodyat opera­ciyu
Dobromyslova-Tereka.  Iz chresplevral'nogo dostu­pa udalyayut grudnoj otdel
pishchevoda i nakladyvayut gastrostomu. Vposledstvii (spustya 3--6 mes) sozdayut
iskusstvennyj pishchevod iz tolstoj ili tonkoj kishki. U krepkih molodyh lyudej
vozmozhno vypolnenie rezekcii pishchevoda s nalozheniem soust'ya mezhdu ostavshejsya
chast'yu pishchevoda i peremeshchennym v pravuyu plevral'nuyu polost' zheludkom (operaciya
L'yuisa).
Pri rake nizhnegrudnogo otdela pishchevoda operaciej vybora yavlyaetsya rezekciya
pishchevoda s odnomomentnym nalozheniem vnutrigrudnogo pishchevodno-zheludochnogo soust'ya
pod dugoj aorty ili na urovne ee .
Polucheny horoshie rezul'taty ot kombinirovannogo luchevogo i hirurgicheskogo
lecheniya. Predoperacionnuyu luchevuyu terapiyu provodyat na betatrone ili
telegammaustanovke v doze 30--50 Gr (3000--5000 rad). Vozdejstvuya na osnovnoj ochag
porazheniya i vozmozhnye ochagi metastazirovaniya, luchevaya terapiya pozvolyaet
perevesti opuhol' iz somnitel'no rezektabel'noj v rezektabel'nuyu, ustranit'
soputstvuyushchie vospalitel'nye izmeneniya. Hirur­gicheskoe vmeshatel'stvo proizvodyat
cherez 2--3 ned posle okon­chaniya luchevoj terapii.
Pri inoperabel'noj opuholi, pri nalichii protivopokazanij k radikal'noj operacii
proizvodyat palliativnye vmeshatel'stva s cel'yu vosstanovleniya prohodimosti
pishchevoda, uluchsheniya pitaniya bol'nogo. K palliativnym operaciyam otnosyat:
palliativnye rezek­cii, rekanalizaciyu opuholi lavsanovym protezom
(endoproteziro-vanie), nalozhenie gastrostomy.
Luchevoe lechenie primenyayut kak pri radikal'noj, tak i pri palliativnoj terapii
raka pishchevoda. Naibolee blagopriyatnye rezul'taty polucheny pri ispol'zovanii
istochnikov vysokih ener­gij (gamma-terapii, tormoznogo izlucheniya i bystryh
elektronov), obespechivayushchih podvedenie k opuholi pishchevoda vysokoj dozy
iz­lucheniya.
Pri ploskokletochnom rake verhnej treti pishchevoda posle na­lozheniya gastrostomy
bol'nym provodyat radikal'nuyu luchevuyu terapiyu v summarnoj doze 60--70 Gr
(6000--7000 rad) pri ezhe­dnevnoj doze 1,5--2 Gr (150--200 rad).
Pri ploskokletochnom rake srednej treti pishchevoda bol'nym nakladyvayut gastrostomu,
a zatem provodyat palliativnuyu luchevuyu terapiyu v doze 20--40 Gr (2000--4000 rad),
glavnaya cel' ko­toroj snyatie disfagii, bolej i zamedlenie progressirovaniya
opuholevogo processa. Lechenie daet bystryj klinicheskij effekt za schet snyatiya
perifokal'nogo vospaleniya i umen'sheniya razmerov opuholi.
Pri adenokarcinome pishchevoda luchevaya terapiya neeffektivna. Protivopokazana
luchevaya terapiya pri tyazhelyh zabolevaniyah serdechno-sosudistoj i dyhatel'noj
sistem, parenhimatoznyh or­ganov, central'noj nervnoj sistemy, raspade opuholi,
krovote­chenii.
Pri nevozmozhnosti vypolneniya hirurgicheskogo ili luchevogo lecheniya pri rake
pishchevoda mozhet byt' primenena v kachestve pal­liativnogo sredstva himioterapiya
(kombinaciya antimetabolitov pirimidinovogo ryada -- 5-ftoruracil ili ftorafur s
metatreksatom i kolhaminom). Himioterapiya raka pishchevoda do nastoyashchego vremeni
malorezul'tativna v svyazi s nizkoj chuvstvitel'nost'yu opuholi k izvestnym
protivoopuholevym preparatam.
U vseh bol'nyh s neoperabel'noj formoj raka pishchevoda po­kazano provedenie
simptomaticheskoj terapii, napravlennoj na snyatie bolej, likvidaciyu narushenij
pitaniya. Pyatiletnyaya vyzhi­vaemost' posle radikal'nyh operacij sostavlyaet menee
10%.
SARKOMA PISHCHEVODA
Sarkoma -- zlokachestvennaya neepitelial'naya opuhol', sos­tavlyaet 1--1,5% vseh
zlokachestvennyh opuholej pishchevoda, chashche vstrechaetsya u muzhchin (u 75%).
Patologicheskaya anatomiya: sarkomy pishchevoda ochen' raznoobrazny po gistologicheskomu
stroeniyu. Oni razvivayutsya iz myshechnoj tkani (lejomiosarkoma, rabdomiosarkoma),
iz soedinitel'noj tkani (fibrosarkoma, hondrosarkoma, liposarkoma, osteosarkoma,
miksosarkoma), iz sosudov (angiosarkoma),vstrechaetsya opuholevyj retikulez
pishchevoda (limfosarkoma,retikulosarkoma). Iz zlokachestvennyh neepitelial'nyh
opuholej naibolee chasto v pishchevode raz­vivaetsya lejomiosarkoma, lo­kalizuyushchayasya
v osnovnom v srednej i nizhnej tretyah ego,         imeyushchaya polipovidnuyu for­mu.
Sarkomy mogut raspola­gat'sya intramural'no i rasti za predely stenki pishchevoda,
infil'triruya kletchatku sredo­steniya i prilezhashchie organy. Metastaziruyut sarkomy
pishche­voda rezhe, chem rakovye opu­holi.
            Klinika i diagnos­tika: disfagiya -- osnovnoj    simptom zabolevaniya.
Boli za grudinoj, v podlozhechnoj ob­        lasti poyavlyayutsya v daleko za­
 shedshej stadii. Drugimi pro­          yavleniyami zabolevaniya byva­      yut
slabost', progressiruyushchaya       poterya massy tela, anemiza-            ciya. Pri
raspade opuholi,
prorastayushchej v dyhatel'nye puti, nastupaet obrazovanie pishchevodno-traheal'nogo
ili pishchevodno-bronhial'nogo svishcha.
Diagnoz sarkomy pishchevoda stavyat na osnovanii analiza kli­nicheskoj kartiny,
dannyh rentgenologicheskogo issledovaniya i ezo­fagoskopii s biopsiej.
Lechenie: principy hirurgicheskogo lecheniya pri sarkome takie zhe, kak i pri rake
pishchevoda. Nekotorye vidy sarkom horo­sho poddayutsya luchevoj terapii. V zapushchennyh
sluchayah zaboleva­niya provodyat simptomaticheskuyu terapiyu.
DIAFRAGMA
Diafragma -- suhozhil'no-myshechnoe obrazovanie, razdelyayushchee grudnuyu i bryushnuyu
polosti. Myshechnaya chast' diafragmy nachinaetsya po okruzhnos­ti nizhnej apertury
grudnoj kletki ot grudiny, vnutrennej poverhnosti hryashchej VII--XII reber i
poyasnichnyh pozvonkov (grudinnyj, rebernyj i poyasnichnyj otdely diafragmy).
Myshechnye puchki idut kverhu i radial'no i zakanchivayutsya suho­zhil'nym centrom,
obrazuya sprava i sleva kupoloobraznye vypuklosti. Mezhdu grudinnym i rebernym
otdelom imeetsya grudinorebernoe prostranstvo (treugol'­nik Morgan'i, Larreya),
zapolnennoe kletchatkoj. Poyasnichnyj i rebernyj otdely razdeleny
poyasnichno-rebernym prostranstvom (treugol'nik Bohdaleka). Poyasnich­nyj otdel
diafragmy sostoit s kazhdoj storony iz treh nozhek: naruzhnoj (late­ral'noj),
promezhutochnoj i vnutrennej (medial'noj). Suhozhil'nye kraya obeih vnutrennih
(medial'nyh) nozhek diafragmy obrazuyut na urovne I poyasnichnogo pozvonka levee ot
sredinnoj linii dugu, ogranichivayushchuyu otverstie dlya aorty i grudnogo
limfaticheskogo protoka. Pishchevodnoe otverstie diafragmy obrazovano v bol'shinstve
sluchaev za schet pravoj vnutrennej (medial'noj) nozhki diafragmy, levaya nozhka
uchastvuet v ego obrazovanii lish' v 10% sluchaev. CHerez pishchevodnoe
otverstie diafragmy prohodyat takzhe bluzhdayushchie nervy. CHerez mezhmyshechnye shcheli
poyasnichnogo otdela diafragmy prohodyat simpaticheskie stvoly, chrevnye ner­vy,
neparnaya i poluneparnaya veny. Otverstie dlya nizhnej poloj veny raspolozheno v
suhozhil'nom centre diafragmy.
Sverhu diafragma pokryta vnutrigrudnoj fasciej, plevroj i perikardom, snizu --
vnutribryushnoj fasciej i bryushinoj. K zabryushinnoj chasti diafragmy prilezhat
podzheludochnaya zheleza, dvenadcatiperstnaya kishka, okruzhennye zhirovoj kapsuloj
pochki i nadpochechniki. K pravomu kupolu diafragmy prilezhit pechen', k levomu --
selezenka, dno zheludka, levaya dolya pecheni. Mezhdu etimi organami i diafragmoj
imeyutsya sootvetstvuyushchie svyazki. Pravyj kupol diafragmy raspolo­zhen vyshe
(chetvertoe mezhreber'e), chem levyj (pyatoe mezhreber'e). Vysota stoyaniya diafragmy
zavisit ot konstitucii, vozrasta, nalichiya razlichnyh patologicheskih processov v
grudnoj i bryushnoj polostyah.
Krovosnabzhenie diafragmy osushchestvlyayut verhnyaya i nizhnyaya diafragmal'nye arterii,
othodyashchie ot aorty, myshechno-diafragmal'naya i perikardo-diafragmal'naya arterii,
othodyashchie ot vnutrennej grudnoj, a takzhe shest' nizhnih mezhrebernyh arterij.
Ottok venoznoj krovi proishodit po odnoimennym venam, po neparnoj i
polu­neparnoj venam, a takzhe po venam pishchevoda.
Limfaticheskie sosudy diafragmy obrazuyut neskol'ko setej: podplevral'nuyu,
plevral'nuyu, vnutriplevral'nuyu, podbryushinnuyu, bryushinnuyu. Po limfati­cheskim
sosudam, raspolozhennym vdol' pishchevoda, aorty, nizhnej poloj veny i drugih sosudov
i nervov, prohodyashchih cherez diafragmu, vospalitel'nyj process mozhet
rasprostranit'sya iz bryushnoj polosti v plevral'nuyu i naoborot. Limfa­ticheskie
sosudy otvodyat limfu sverhu cherez prelateroretroperikardial'nye i zadnie
mediastinal'nye uzly, snizu -- cherez paraaortal'nye i okolopishchevodnye. Innervaciyu
diafragmy osushchestvlyayut diafragmal'nye i mezhrebernye nervy.
Vydelyayut staticheskuyu i dinamicheskuyu funkcii diafragmy. Statisticheskaya funkciya
diafragmy sostoit v podderzhanii raznicy davleniya v grudnoj i bryushnoj polostyah i
normal'nyh vzaimootnoshenij mezhdu ih organami. Ona zavisit ot to­nusa diafragmy.
Dinamicheskaya funkciya diafragmy obuslovlena vozdejstviem dvizhushchejsya pri dyhanii
diafragmy na legkie, serdce i organy bryushnoj polosti. Dvizheniya diafragmy
osushchestvlyayut ventilyaciyu legkih, oblegchayut postuplenie ve­noznoj krovi v pravoe
predserdie, sposobstvuyut otooku venoznoj krovi ot pecheni, sele­zenki i organov
bryushnoj polosti, dvizheniyu gazov v zheludochno-kishechnom trakte, aktu defekacii,
limfoobrashcheniyu.
METODY ISSLEDOVANIYA
Pri perkussii mozhno opredelit' uroven' raspolozheniya diaf­ragmy, zapodozrit'
peremeshchenie organov bryushnoj polosti v grud­nuyu.
Rentgenologicheskoe issledovanie yavlyaetsya osnovnym metodom diagnostiki
povrezhdenij i zabolevanij diafragmy. Vershina pra­vogo kupola diafragmy speredi
raspolagaetsya na urovne V rebra, levogo -- na odno rebro nizhe. Pri spokojnom
dyhanii ekskursiya diafragmy ravna 1--2 sm, pri forsirovannom dostigaet 6 sm.
Vy­sokoe raspolozhenie obeix kupolov diafragmy otmechayut pri bere­mennosti,
ascite, peritonite, paraliticheskoj kishechnoj neproho­dimosti. Vysokoe stoyanie
odnogo iz kupolov diafragmy byvaet pri parezah, paralichah, relaksacii diafragmy,
opuholyah, kistah i abscessah pecheni, poddiafragmal'nyh abscessah.
Nizkoe raspolozhenie diafragmy otmechayut pri emfizeme legkih, bol'shih gryzhah
perednej bryushnoj stenki, visceroptoze, zstenicheskoj konstitucii.
Paradoksal'noe dvizhenie diafragmy (pod®em pri vdohe i opuskanie pri vydohe)
byvaet pri paralichah i ee relaksacii.
Dlya izucheniya haraktera dvizhenij diafragmy i ee funkcio­nal'nogo sostoyaniya
ispol'zuyut special'nye rentgenologicheskie metody issledovaniya:
rentgenokimografiyu, tomografiyu.
O polozhenii i sostoyanii diafragmy sudyat pri kontrastnom rentgenologicheskom
issledovanii pishchevoda, zheludka, kishechnika, pri nalozhenii iskusstvennogo
pnevmoperitoneuma, pnevmotoraksa i pnevmomediastinuma.
Izmenenie polozheniya i funkcii diafragmy soprovozhdaetsya umen'sheniem dyhatel'nogo
ob®ema legkih, izmeneniyami |KT.
POVREZHDENIYA DIAFRAGMY

Zakrytye povrezhdeniya diafragmy voznikayut pri avtodorozh­nyh travmah, padenii s
vysoty, vozdushnoj kontuzii, sdavlenii zhivota. Razryv diafragmy v etih sluchayah
obuslovlen vnezapnym povysheniem vnutribryushnogo davleniya. Povrezhdeniya chashche
raspo­lagayutsya v oblasti suhozhil'nogo centra ili v meste ego perehoda v myshechnuyu
chast' diafragmy. V 90--95% sluchaev proishodit razryv levogo kupola diafragmy.
CHasto odnovremenno voznikayut povrezhdeniya grudnoj kletki, kostej taza, organov
bryushnoj po­losti. Pri razryvah i raneniyah diafragmy vsledstvie otrica­tel'nogo
vnutrigrudnogo davleniya nastupaet peremeshchenie v plev­ral'nuyu polost' zheludka,
tonkoj ili tolstoj kishki, sal'nika, selezenki, chasti pecheni. Peremeshchenie organov
mozhet vozniknut' kak neposredstvenno posle travmy, tak i spustya kakoj-libo
prome­zhutok vremeni.
Otkrytye povrezhdeniya diafragmy byvayut pri koloto-rezanyh i ognestrel'nyh
torakoabdominal'nyh raneniyah. Oni v bol'shinst­ve sluchaev sochetayutsya s
povrezhdeniem organov grudnoj i bryushnoj polosti.
Klinika i diagnostika, v ostrom periode preobla­dayut simptomy soputstvuyushchej
travmy (plevropul'monal'nyj shok, serdechno-sosudistaya i dyhatel'naya
nedostatochnost', krovotechenie, peritonit, gemopnevmotoraks, perelomy kostej).
Imeyut diagnosti­cheskoe znachenie simptomy sdavleniya legkogo i smeshcheniya organov
sredosteniya. Mozhet vozniknut' ushchemlenie vypavshih v plevral'­nuyu polost' organov.
Zapodozrit' ranenie diafragmy mozhno pri nalichii nad grud­noj kletkoj timpanita
pri perkussii, kishechnyh shumov pri auskul'tacii, pri razvitii simptomov kishechnoj
neprohodimosti, voz­niknovenii gemo- ili pnevmotoraksa pri raneniyah zhivota.
Rent­genologicheskoe issledovanie yavlyaetsya osnovnym metodom diagnos­tiki
povrezhdenij diafragmy. Ego nachinayut s obzornoj rentgeno­skopii i rentgenografii
organov grudnoj i bryushnoj polosti, za­tem pri neobhodimosti v otdalennye sroki
provodyat rentgenokont-
rastnoe issledovanie zheludka, tonkoj i tolstoj kishki. Pri po­vrezhdeniyah pravogo
kupola diafragmy o polozhenii pecheni sudyat po dannym rentgenologicheskogo,
ul'trazvukovogo issledovanij i skanirovaniya.
Lechenie: pri razryvah i raneniyah diafragmy pokazana srochnaya operaciya,
zaklyuchayushchayasya v ushivanii defekta otdel'ny­mi shvami iz nerassasyvayushchego shovnogo
materiala posle nizvede­niya bryushnyh organov. V zavisimosti ot prevalirovaniya
simptomov soputstvuyushchih povrezhdenij organov bryushnoj ili grudnoj polosti operaciyu
nachinayut s laparo- ili torakotomii.
DIAFRAGMALXNYE GRYZHI
Diafragmal'naya gryzha -- peremeshchenie bryushnyh organov v grudnuyu polost' cherez
defekty ili slabye zony diafragmy. Istinnaya gryzha harakterizuetsya nalichiem
gryzhevyh vorot, gry­zhevogo meshka i gryzhevogo soderzhimogo. Pri otsutstvii
gryzhevo­go meshka gryzhu nazyvayut lozhnoj. Pri istinnoj gryzhe gryzhevoj meshok
obrazovan parietal'noj bryushinoj, sverhu pokrytoj parie­tal'noj plevroj.
Po proishozhdeniyu gryzhi diafragmy delyat na travmaticheskie (sm. razdel
"Povrezhdeniya diafragmy") i netravmaticheskie.
Sredi netravmaticheskih gryzh vydelyayut: lozhnye vrozhdennye gryzhi (defekty)
diafragmy, istinnye gryzhi slabyh zon diaf­ragmy, istinnye gryzhi atipichnoj
lokalizacii, gryzhi estestven­nyh otverstij diafragmy (pishchevodnogo otverstiya,
redkie gryzhi estestvennyh otverstij).
Lozhnye vrozhdennye gryzhi (defekty) diafragmy obrazuyutsya v rezul'tate nezarashcheniya
sushchestvuyushchih v embrional'nom periode soobshchenij mezhdu grudnoj i bryushnoj polost'yu.
Istinnye gryzhi slabyh zon diafragmy voznikayut pri povy­shenii vnutribryushnogo
davleniya i vyhozhdenii bryushnyh organov cherez grudinno-rebernoe prostranstvo
(gryzha Larreya -- Morgan'i--retrokostosternal'naya gryzha), poyasnichno-rebernoe
pro­stranstvo (gryzha Bohdaleka), neposredstvenno v oblasti slabo­razvitoj
grudinnoj chasti diafragmy (retrosternal'naya gryzha). Soderzhimym gryzhevogo meshka
mogut byt' sal'nik, poperechnaya obodochnaya kishka, predbryushinnaya zhirovaya kletchatka
(parasternal'naya lipoma).
Istinnye gryzhi atipichnoj lokalizacii vstrechayutsya redko i otlichayutsya ot
relaksacii diafragmy nalichiem gryzhevyh vorot, a sledovatel'no, vozmozhnost'yu
razvitiya ushchemleniya.
Gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy vydelyayut v otdel'­nuyu gruppu, tak kak oni
voznikayut naibolee chasto, imeyut osoben­no