chnymi zhelezami pri­menyayut vagotomiyu.
Bluzhdayushchie nervy yavlyayutsya sekretornymi i motornymi nervami zheludka. Sekretornye
vetvi innerviruyut kislotoproduciruyushchuyu zonu slizistoj obolochki tela i
fundal'nogo otdela zheludka, motornye vetvi innerviruyut antral'no-piloricheskij
otdel zheludka.
V nastoyashchee vremya v klinicheskoj praktike rasprostraneny sleduyushchie vidy
vagotomii: a) dvustoronnyaya stvolovaya vagotomiya, b) dvustoronnyaya selektivnaya
zheludochnaya vagotomiya, v) proksimal'naya selektivnaya zheludochnaya vagotomiya.
Stvolovaya vagotomiya. Peresechenie stvolov bluzhdayu­shchih nervov po vsej okruzhnosti
pishchevoda vyshe othozhdeniya ot nih pechenochnoj i chrevnoj vetvej. Stvolovaya vagotomiya
mozhet dat' nezhelatel'nye otricatel'nye posledstviya (narushenie motornoj funkcii
zhelchnogo puzyrya i zhelchevyvodyashchih putej, narusheniya funkcii podzheludochnoj zhelezy,
diareyu).
Selektivnaya zheludochnaya vagotomiya. Peresekayut vse zheludochnye vetvi perednego i
zadnego stvolov bluzhdayushchih ner­vov, sohranyaya vetvi, idushchie k pecheni i chrevnomu
spleteniyu.
Proksimal'naya selektivnaya vagotomiya, ili selek­tivnaya vagotomiya zony
parietal'nyh kletok, -- eto chastichnaya denervaciya zheludka (tela i fundal'nogo
otdela), t. e. otdelov, v kotoryh raspolozheny kislotoproduciruyushchie parietal'nye
klet­ki. Innervaciya antral'nogo otdela sohranyaetsya, chto obespechivaet ego
normal'nuyu dvigatel'nuyu funkciyu.
Pri stvolovoj i selektivnoj zheludochnoj vagotomii naryadu so snizheniem sekretornoj
funkcii zheludka narushaetsya ego motornaya funkciya, poetomu dlya preduprezhdeniya
zastoya v zheludke ih chedo dopolnyat' dreniruyushchej zheludok operaciej:
piloroplasti-oi, gastroduodenostomiej, gastroeyunostomiej.
Piloroplastika po Gejneke--Mikulichu zaklyuchaetsya v prodol'nom rassechenii stenok
zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki proksimal'nee i distal'nee privratnika na 2
sm i sshivanii kraev razreza v poperechnom napravlenii.
Piloroplastika po Finneyu. Posle nalozheniya serozomyshechnyh shvov mezhdu perednimi
stenkami antral'nogo otdela i dvenadcati­   perstnoj kishki dugoobraznym
razre­zom, prohodyashchim cherez privratnik, vskryvayut prosvet zheludka i
dvenad­catiperstnoj kishki. Zatem formiru­yut soust'e.
Gastroduodenostomiya po ZHabule. Anastomoz po tipu bok v bok mezhdu antral'nym
otdelom zhelud­ka i nishodyashchej chast'yu dvenadcati­perstnoj kishki vne zony yazvennoj
infil'tracii stenki kishki.
Gastroeyunostomiya v sochetanii s vagotomiej nahodit vse men'she storonnikov, tak
kak sama gastroeyunostomiya mozhet vyzvat' ryad  oslozhnenij (zastoj v privodyashchej
 petle, neprohodimost'  anastomoza,  zhelchnaya rvota i dr.). Gastroeyunosto­miya kak
dreniruyushchaya zheludok opera­ciya proizvoditsya pri vospalitel'nyh
infil'tratah, grubyh rubcovyh izmeneniyah dvenadcatiperstnoj kishki        i pri
nizko raspolozhennyh yazvah, kogda piloroplastika ne    mozhet byt' vypolnena.
Posle vagotomii s piloroplastikoj letal'nost' sostavlyaet 0,25--0,6%. Dopolnenie
vagotomii dreniruyushchej zheludok operaci­ej v ryade sluchaev vedet  k razvitiyu
demping-sindroma vsledstvie nekontroliruemogo sbrosa zheludochnogo soderzhimogo v
tonkuyu kishku. Razrushenie privratnika ili nalozhenie gastroduodeno-anastomoza
sozdaet usloviya dlya razvitiya duodenogastral'nogo reflyuksa.
Pri yazve dvenadcatiperstnoj kishki operaciej vybora dolzhna byt' selektivnaya
proksimal'naya vagotomiya. Esli net stenoza, selektivnaya prokismal'naya vagotomiya
mozhet byt' vypolnena bez dreniruyushchej zheludok operacii. Posle selektivnoj
proksi-mal'noj vagotomii usloviya dlya duodenogastral'nogo reflyuksa
neznachitel'nye, redko nablyudaetsya razvitie demping-sindroma legkoj stepeni.
Dreniruyushchie operacii pri selektivnoj proksimal'noj vagotomii snizhayut ee
polozhitel'nye kachestva. Posle selektivnoj proksimal'noj vagotomii letal'nost'
sostavlya­et 0,3%.
Klinicheskie rezul'taty posle selektivnoj proksimal'noj va­gotomii (cherez 5 let):
otlichnye i horoshie u 79%, udovletvori­tel'nye u 18,4%, neudovletvoritel'nye u
2,6% bol'nyh.
Vagotomiya v sochetanii s ekonomnoj rezekciej zheludka ispol'­zuetsya pri lechenii
yazvennoj bolezni dvenadcatiperstnoj kishki u bol'nyh s hronicheskoj duodenal'noj
neprohodimost'yu. Operaciyu u etih bol'nyh neobhodimo zavershit' nalozheniem
gastroeyunostomii po Ru (U-obraznym anastomozom. CHastota i vyrazhennost'
postgastrorezekcionnyh sindromov posle ekonom­noj rezekcii zheludka
(piloroantrumektomiya, gemigastroektomiya) men'she, chem posle obshirnoj distal'noj
rezekcii zheludka. Posle­operacionnaya letal'nost' sostavlyaet 1,6%.
Soblyudenie principa: "operaciya dolzhna idti vperedi oslozh­nenij" -- pozvolit rezko
sokratit' chislo ekstrenno operiruemyh po absolyutnym pokazaniyam (krovotechenie,
probodenie). Zadacha vracha-terapevga svoevremenno postavit' pokazaniya k operacii.
YAZVENNAYA BOLEZNX ZHELUDKA
Lokalizaciya. Po klassifikacii Dzhonsona razlichayut tri tipa zheludochnyh yazv: I
tip--mediogastral'naya yazva raspolozhena v oblasti tela zheludka; II tip --
sochetannaya yazvennaya bolezn' zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki; III tip --
prepiloricheskie yazvy i yazvy piloricheskogo kanala.
S lokalizaciej yazvy v zheludke korreliruet kislotnost' zhe­ludochnogo soderzhimogo.
CHem dalee vverh ot privratnika raspolo­zhena yazva, tem nizhe kislotnost'
zheludochnogo soka.
Mediogastral'naya yazva vstrechaetsya v 4 raza rezhe duodenal'­noj yazvy,
preimushchestvenno u lyudej starshe 40 let. Sostavlyaet 57% ot vseh zheludochnyh yazv.
Patogenez. |tiologicheskimi momentami yavlyayutsya duodeno-gastral'nyj reflyuks, staz
v antral'nom otdele, povrezhdenie sli­zistogo bar'era. Inogda imeyut znachenie
takie faktory, kak grubaya pishcha, alkogol', kurenie.
V razvitii mediogastral'noj yazvy preobladayushchee znachenie imeet znachenie
oslablenie zashchitnyh mehanizmov slizistoj obolochki zheludka protiv dejstviya
kislotno-pepticheskogo faktora. Vozniknoveniyu mediogastral'noj yazvy predshestvuet
bol'shchej chast'yu simptomokompleks, prisushchij normogipersekretornomu hronicheskomu
gastritu. Osobennost'yu hronicheskogo gastrita yavlyaetsya antrokardial'noe
rasprostranenie processa, harakterizuyushchegosya pilorizaciej zheludochnyh (glavnyh)
zhelez. Na styke sohranivshih specifiche­skuyu sekretornuyu aktivnost' i utrativshih
ee uchastkov slizi­stoj obolochki sozdayutsya usloviya dlya naibolee intensivnogo
kislotno-pepticheskogo vozdejstviya. Distal'nee zhe ono oslabevaet v rezul'tate
svyazyvaniya i nejtralizacii solyanoj kisloty vyde­lyayushchimsya zdes' shchelochnym sekretom
antral'nyh zhelez.
Duodenogastrad'nyj reflyuks yavlyaetsya odnoj iz prichin raz­vitiya hronicheskogo
antral'nogo gastrita i yazvy zheludka. V fizi­ologicheskih usloviyah antral'nyj
otdel i piloricheskij sfinkter prepyatstvuyut reflyuksu duodenal'nogo soderzhimogo v
zheludok. Mehanizm razvitiya duodenogastral'nogo reflyuksa svyazan s narusheniem
antroduodenal'noj motoriki. Pri nedostatochnosti piloricheskogo sfinktera
izbytochnoe kolichestvo duodenal'nogo soderzhimogo postupaet v zheludok. Dlitel'nyj
kontakt zhelchi i pankreaticheskogo soka so slizistoj obolochkoj zheludka privodit k
pazvitiyu gactpiticheckix izmenenij slizistoj obolochki s kishech­noj metaplaziej
epiteliya. ZHelch' vysvobozhdaet iz slizistoj obolochki gastrin i gistamin, kotorye
stimuliruyut sekreciyu solyanoj kisloty i pepsina.
Vredonosnoe dejstvie zhelchi na slizistuyu obolochku zheludka obuslovleno tem, chto
zhelch' smyvaet sliz' s poverhnosti slizistoj obolochki, vyzyvaet citoliz kletok
epiteliya. V rezul'tate prory­vaetsya zashchitnyj bar'er slizistoj obolochki i
povyshaetsya obrat­naya diffuziya N+ -ionov v slizistuyu obolochku. Vsledstvie
povy­shennogo postupleniya N+-ionov v slizistuyu obolochku istoshchaetsya ee bufernaya
sistema i voznikaet tkanevoj acidoz. V rezul'tate snizheniya rN i dejstviya
gistamina povyshaetsya pronicaemost' kapillyarov, voznikayut otek, krovoizliyaniya v
slizistoj obolochke, chto delaet ee bolee podverzhennoj dejstviyu ul'cerogennyh
fakto­rov, nahodyashchihsya v polosti zheludka.
S duodenal'nym soderzhimym v polost' zheludka popadaet dizodecitin (promezhutochnyj
produkt perevarivaniya zhirov) -- veshchestvo vysokotoksichnoe dlya kletochnyh membran.
Prichinoj snizheniya rezistentnosti slizistoj obolochki i regeneratornoj sposobnosti
ee mozhet byt' narushenie krovoobrashcheniya. |tot faktor priobretaet znachenie v
starshih vozrastnyh gruppax pri tak nazyvaemyh starcheskih yazvah, razvitie kotoryh
stavyat v zavisimost' s aterosklerozom zheludochnyh arterij.
Shematicheski patogenez mediogastral'noj yazvy mozhno pred­stavit' sleduyushchim
obrazom: duodenogastral'nyj reflyuks - hro­nicheskij antral'nyj gastrit - snizhenie
soprotivlyaemosti slizi­stoj obolochki zheludka kislotno-pepticheskomu vozdejstviyayu
- yazva.
Osobennost' patogeneza mediogastral'noj yazvy v otlichie ot patogeneza yazvy
dvenadcatiperstnoj kishki ta, chto pri yazve zhelud­ka kislotnost' chashche nizhe normy i
znachitel'no nizhe, chem U bol'nyh s yazvoj dvenadcatiperstnoj kishki.
Gipacidnoe sostoyanie zheludochnogo soderzhimogo pri mediogastral'noj yazve mozhet
byt' svyazano s umen'sheniem massy pari­etal'nyh kletok i so snizheniem ih
funkcional'noj aktivnosti, povyshennoj obratnoj diffuziej N+-ionov.
Klinika, diagnostika: mediogastral'naya yazva nachi­naetsya chashche u lyudej starshe 40
let. Osnovnoj simptom zaboleva­niya -- pannyaya bol' v epigastral'noj oblasti.
Voznikaet bol' srazu posle edy ili cherez 15--45 min. CHem blizhe k kardii
raspo­lozhena yazva, tem v bolee korotkij srok posle priema pishchi vozni­kaet bol'.
Prodolzhitel'nost' boli 1--1 1/2 ch. Prekrashchaetsya bol' posle togo, kak pishcha
evakuiruetsya iz zheludka. Bol' voznikaet v zavisimosti ot haraktera i kolichestva
s®edennoj pishchi. Vnachale bol' poyavlyaetsya vsled za pogreshnostyami v diete, zatem
posle obil'noj edy i, nakonec, posle kazhdogo priema pishchi.
Bol' lokalizuetsya mezhdu mechevidnym otrostkom i pupkom chashche neskol'ko levee
srednej linii, irradiiruet za grudinu, v levuyu polovinu grudnoj kletki, v spinu.
Intensivnost' boli razlichnaya, noyushchaya, davyashchaya bol', kak pri gastrite, ili
dovol'no intensivnaya zastavlyayushchaya bol'nogo prinimat' polusognutoe polozhenie,
pridavlivat' bryushnuyu stenku rukoj.
Nablyudayut, no ne zakonomerno sutochnyj ritm boli: pishcha - pokoj - bol' -
oblegchenie i t. d. Utrata sutochnogo ritma boli, po-vidimomu, svyazana s nalichiem
gastrita. Pri periviscerite bol' priobretaet postoyannyj harakter, zona
irradiacii stanovit­sya obshirnoj.
CHasto voznikaet izzhoga, kislaya otryzhka. |pizodicheski na vysote boli nastupaet
rvota. Rvotnye massy soderzhat primes' nedavno s®edennoj pishchi. Posle rvoty boli
prohodyat. Bol'nye, chtoby snyat' boli, vyzyvayut rvotu iskusstvenno.
Pri pal'pacii zhivota vyyavlyaetsya razlitaya boleznennost' v epigastral'noj blasti,
perkutornaya zona boleznennosti sleva ot srednej linii, a Pri kardial'nyh yazvah --
u mechevidnogo otrostka. Lokal'noe napryazhenie myshc bryushnoj stenki obychno ne
vy­yavlyaetsya.
Ochen' vazhno to obstoyatel'stvo, chto dobrokachestvennye i zlokachestvennye
iz®yazvleniya zheludka mogut imet' odinakovuyu simptomatiku.
Rentgenologicheskoe issledovanie. Pryamoj rentgenologicheskij priznak yazvy -- "nisha"
na fone stenki zheludka v vide kratera, zapolnennogo bariem ili "nisha rel'efa" v
vide barie­vogo pyatna. K mestu raspolozheniya "nishi" konvergiruyut skladki
slizistoj obolochki. Pri rentgenologicheskom issledovanii vyyavlyayut razlichnye
deformacii zheludka v rezul'tate rubcovyh processov: dvupolostnoj zheludok (tak
nazyvaemye pesochnye chasy), "ulitkoobraznaya deformaciya" vsledstvie massivnogo
rubcevaniya yazvy maloj krivizny v prodol'nom i poperechnom napravleniyah, askadnyj
zheludok pri svoeobraznom napravlenii rubcevaniya yazvy zadnej stenki zheludka.
Reshayushchee znachenie v diagnostike hronicheskoj yazvy zheludka imeet endoskopicheskoe
issledovanie s biopsiej, dietologicheskoe issledovanie bioptata daet tochnyj
diagnoz v 95%, citologicheskoe issledovanie v 70% sluchaev. Odnako vozmozhny
lozhnootricatel'nye rezul'taty (5--10%), kogda porazhenie zlokachestvennoe, a dannye
gistologicheskogo issledovaniya bioptata ego ne vyyavlyayut. Vot pochemu bol'nye s
hronicheskimi yazvami zheludka nuzhdayutsya v sistematicheskom dispansernom nablyudenii
s rentgenologicheskim i endoskopicheskim issledovaniem zheludka s obyazatel'noj
gastro-biopsiej.
Obostreniya zabolevaniya pri yazve zheludka obychno ne imeyut sezonnoj priurochennosti,
periody remissij korotkie.
Lechenie: stojkoe izlechenie yazv zheludka konservativnymi meropriyatiyami nablyudaetsya
dovol'no redko. Recidiv zabolevaniya i razlichnye oslozhneniya voznikayut u 75--80%
bol'nyh.
Hirurgicheskoe lechenie pokazano bol'nym: a) s dobrokachestven­noj yazvoj, kotoraya
ne rubcuetsya, nesmotrya na provedenie kompleks­nogo konservativnogo lecheniya v
techenie 8 ned; b) pozhilogo vozra­sta s ponizhennoj sekretornoj funkciej zheludka,
osobenno pri nalichii recidivov i oslozhnenij v anamneze; v) s hronicheskoj
recidiviruyushchej yazvoj v antral'nom otdele zheludka; g) pri podozrenii na
malignizaciyu yazvy.
Vybor metoda operacii opredelyaetsya osobennostyami etoj lokalizacii yazvy
(atroficheskie izmeneniya slizistoj obolochki, normal'naya ili dazhe snizhennaya
produkciya solyanoj kisloty, vozmozhnost' rakovogo prevrashcheniya). Distal'naya
rezekciya polovi­ny zheludka s udaleniem antral'nogo otdela i issecheniem yazvy s
gastroduodenoanastomozom po Bil'rot-I yavlyaetsya naibolee rasprostranennym metodom
lecheniya.
Esli hirurg ne imeet absolyutnoj uverennosti v dobrokachest­vennoj prirode yazvy
pri tshchatel'no provedennoj revizii vo vremya operacii, pokazana rezekciya 3/4
zheludka s odnovremennym udale­niem sootvetstvuyushchih uchastkov sal'nika i
regionarnyh limfati­cheskih uzlov.
Sochetannaya yazvennaya bolezn' zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Naibolee chasto
snachala poyavlyaetsya yazvennaya bolezn' dve­nadcatiperstnoj kishki i cherez neskol'ko
let -- yazvennaya bolezn' zheludka (u 93% bol'nyh). Uroven' kislotoprodukcii
vysokij.
patogeneticheskom i klinicheskom otnoshenii sochetannye yazvy analogichny
duodenal'noj. Pri yazve dvenadcatiperstnoj kishki, oslozhnennoj stenozom, yazva v
zheludke razvivaetsya u 6--18% bol'nyh. Pri sochetannyh yazvah vyyavlena gipertrofiya
fundal'nyh zhelez, atrofiya i enterolizaciya piloricheskih zhelez. |to yavlyaetsya
prichinoj vysokoj kislotoprodukcii i snizheniya kislotonejtralizuyushchej funkcii
antral'no-piloricheskogo otdela.
Patogenez: teoriya antral'nogo staza. Snachala voznikaet yazvennaya bolezn'
dvenadcatiperetnoj kishki, yazva pri rubceva­nii vyzyvaet suzhenie
dvenadcatiperstnoj kishki. V svyazi s etim evakuaciya iz zheludka narushaetsya.
Dlitel'nyj staz pishchi v antral'nom otdele, usilenie ego peristal'tiki
sposobstvuyut vydeleniyu gastrina i usileniyu sekrecii solyanoj kisloty. Bufer­nye
svojstva pishchi istoshchayutsya i soderzhimoe zheludka stanovitsya kislym. Proishodit
povrezhdenie slizistoj obolochki kislotno-pepticheskim faktorom i iz®yazvlenie.
V razvitii yazvy v zheludke pri nalichii yazvy v dvenadcati­perstnoj kishke prinimaet
uchastie reflyuks. duodenal'nogo soder­zhimogo v zheludok. Narushenie motoriki
dvenadcatiperstnoj kish­ki i antral'no-piloricheskogo otdela yavlyaetsya prichinoj
duodeno-gastral'nogo reflyuksa. Izbytochnoe kolichestvo duodenal'nogo so­derzhimogo
v zheludke vyzyvaet razvitie gastrita, rasprostranya­yushchegosya v napravlenii k
kardii. YAzva zheludka raspolagaetsya v porazhennoj gastritom zone na granice s
kislotoproduciruyu-shchej slizistoj obolochkoj.
Techenie sochetannyh yazv bolee tyazheloe po sravneniyu s yazvoj dvenadcatiperstnoj
kishki i s yazvoj zheludka.
Klinicheskoe techenie: dva perioda -- v pervyj period proyavlyayutsya priznaki yazvy
dvenadcatiperstnoj kishki, a zatem pri vozniknovenii yazvy zheludka simptomatika
izmenyaetsya Bole voj sindrom vyrazhennyj, dlitel'no sohranyaetsya, udlinyaetsya
peri­od obostreniya, medlenno rubcuyutsya yazvy, otsutstvuet periodich­nost' i
sezonnost' obostrenii, chasto voznikayut oslozhneniya (u 60% bol'nyh)
Esli k momentu obsledovaniya yazva dvenadcatiperstnoj kishki zarubcevalas', a
imeetsya lish' yazva zheludka, pri pal'pacii zhivota voznikaet boleznennost' v
epigastral'noj oblasti, naibo­lee vyrazhennaya sleva ot srednej linii zhivota.
Razlitaya bolez­nennost' pri pal'pacii epigastral'noj oblasti voznikaet pri
obostrenii yazv obeih lokalizacij, t.e. v dvenadcatiperstnoj kishke i v zheludke.
Trudnosti rentgenologicheskoj diagnostiki obuslovleny nevoz­mozhnost'yu isklyuchit'
pervichno-yazvennuyu formu raka zheludka, razvivayushchegosya v vide yazvy, imeyushchego
klinicheskie simptomy pepticheskoj yazvy.
|ndoskopicheskoe issledovanie bolee rezul'tativno- mozhno vyyavit' ploskie defekty
slizistoj obolochki, proizvesti biopsiyu dlya citologicheskogo i gistologicheskogo
issledovaniya bioptatov. Odnako pri stenoze dvenadcatiperstnoj kishki ne vsegda
vozmozhno obsledovat' dvenadcatiperstnuyu kishku.
Differencial'naya diagnos ika. prm sochetannyh yazvah provodyat s sindromom
Zolingera-|llisona(sm. "Ul'ce-rogennye endokrinnye zabolevaniya").
Lechenie: konservativnoe maloeffektivno, a pri nalichii stenoza dvenadcatiperstnoj
kishki ono besperspektivno Primenya­yut rezekciyu zheludka s udaleniem yazv obeih
lokalizacij. Pri vnelukovichnyh yazvah i vysokoraspolozhennyh yazvah zheludka
rezekciya zheludka predstavlyaet tehnicheski slozhnoe i travmatichnoe vmeshatel'stvo.
Posleoperacionnaya letal'nost' dostigaet 6%.
YAzva zheludka yavlyaetsya vtorichnoj po otnosheniyu k yazve dvenad catiperstnoj kishki, i
pri sochetannyh yazvah obychno byvaet povy­shena kislotoprodukciya, poetomu
predlagayut primenyat' vagotomiyu s dreniruyushchimi zheludok operaciyami.
Prepiloricheskie yazvy i yazvy piloricheskogo kanala po pato­genezu i klinicheskim
simptomam analogichny yaz­vam dvenadcatiperstnoj kishki Otlichiem yavlyaetsya ih
bol'shaya vozmozhnost' malignizacii (v 3% sluchaev)
Differencial'naya diagnostika: provodyat mezh­du dobrokachestvennoj i
malignizirovannoj yazvoj Primenyayut gastroskopiyu s mnozhestvennoj biopsiej dlya
citologicheskogo i gistologicheskogo issledovaniya bioptatov.
Lechenie: pokazaniya k operacii i metody hirurgicheskih vmeshatel'stv takie zhe, kak
i pri yazve dvenadcatiperstnoj kishki
OSLOZHNENIYA PEPTICHESKOJ YAZVY
Oslozhneniyami pepticheskoj yazvy yavlyayutsya- krovotechenie (u 20%), perforaciya (u
10%), stenoz vyhodnogo otdela zheludka (u 10%), penetraciya yazvy, malignizaciya
yazvy (pri yazvennoj bolezni dvenadcatiperstnoj kishki u 0,3%, pri yazvennoj bolezni
zheludka u 3--15% bol'nyh)
ZHeludochno-kishechnye krovotecheniya
Pri yazvennoj bolezni krovotecheniya byvayut skrytymi i yavnymi (umerennymi i
massivnymi) Istochniki krovotecheniya arterii, veny, kapillyary
Krovopoteri iz kapillyarov per diapedesin mogut byt' vyyavleny himicheskimi probami
v soderzhimom zheludka i v kalovyh massah skrytoe krovotechenie) Pri nebol'shih
(malyh) krovopoteryah (men'she 50 ml) oformlennye kalovye massy imeyut chernuyu
okrasku. Pri poteryah krovi bolee 50 ml zhidkie chernogo cveta isprazhneniya
priobretayut deggeobraznyj vid (melena).
Hronicheskie poteri nebol'shih kolichestv krovi postepenno vedut k razvitiyu anemii,
proyavlyayushchejsya obshchimi simptomami, snizheniem kolichestva eritrocitov, gemoglobina.
Differenal'nyj diagnoz provodyat s drugimi vidami anemii hronicheskie krovotecheniya
pri bezuspeshnosti konservativnogo lecheniya yazvennoj bolezni delayut pokazaniya k
hirurgicheskomu  lecheniyu  bol'nogo osobenno nastoyatel'nymi v svyazi s vozmozhnost'yu
vozniknoveniya ostrogo krovotecheniya
Ostrye zheludochno-kishechnye krovotecheniya. Prichiny krovotechenij: pepticheskaya yazva
dvenadcatiperstnoj kishki, zheludka, posleoperacionnaya yazva toshchej kishki (u
55--75%), gemorragicheskij erozivnyj gastrit (u 17%); sindrom Mellori - Vejsa (u
11%), varikoznoe rasshirenie ven pishchevoda pri portal'noj gipertsnzii, opuholi
zheludka; divertikuly pishchevoda, zheludka, dvenadcati­perstnoj kishki;
paraezofageal'nye gryzhi; bolezni krovi i dr.
CHastota oslozhnenij yazvennoj bolezni ostrym krovotecheniem dostigaet 20%.
Krovotecheniya kak neposredstvennaya prichina smerti bol'nyh yazvennoj bolezn'yu
nahodyatsya na pervom meste.
Ostraya krovopoterya soprovozhdaetsya gipovolemiej. Znanie ob etih autoregulyatornyh
zakonomernostej zashchitnyh i kompensatornyh reakcij organizma na krovopoteryu
oblegchaet diagnostiku volemicheskih narushenij i yavlyaetsya osnovoj dlya provedeniya
le­chebnyh meropriyatij.
V normal'nyh usloviyah ob®em cirkuliruyushchej krovi (OCK) i serdechnyj vybros imeyut
postoyannye velichiny. Pri krovopotere aktiviruyutsya autoregulyatornye
nejrogumoral'nys mehanizmy adaptacii i zashchity. Imeyut znachenie velichina i
skorost' krovopoteri.
Poteri 10--15% ob®ema massy krovi ne vyzyvayut rezkih naru­shenij gemodinamiki.
Deficit OCK kompensiruetsya za schet umen'­sheniya emkosti sosudistogo rusla
vsledstvie spazma emkostnyh sosudov kozhi, organov bryushnoj polosti, otkrytiya
arteriovenoz-nyh shuntov. "Centralizaciya krovoobrashcheniya" obespechivaet nor­mal'noe
krovosnabzhenie zhiznenno vazhnyh organov (miokarda, mozga). Pri potere bolee 15%
OCK arterial'noe davlenie snizha etsya na 15 30% (do 90 85/45 40 mm rt. st.).
Zashchitnaya reakciya proyavlyaetsya generalizovannym spazmom krovenosnyh sosudov,
perehodom v sosudistoe ruslo mezhtkanevoj zhidkosti (spontannaya gemodilyuciya), a
takzhe krovi iz estestven­nyh depo i limfy iz limfaticheskih sosudov, vozrastaniem
chisla serdechnyh sokrashchenij.
Spazm emkostnyh i arterial'nyh sosudov rezko snizhaet tka­nevoyu perfuziyu, v
rezul'tate kletochnyj metabolizm v svyazi s nedostatkom kisloroda osushchestvlyaetsya
po anaerobnomu tipu, i v krovi uvelichivaetsya kolichestvo "neletuchih kislot",
snizhaetsya bufernaya emkost' krovi (metabolicheskij acidoz).
Postgemorragicheskaya gipotoniya vyzyvaet povyshennoe vydele­nie kortikosteroidov,
al'dosterona, antidiursticheskogo gormona (ADG). Pod dejstviem etih gormonov
uvelichivaetsya reabsorbshchtya v pochechnyh kanal'cah natriya i vody, snizhaetsyadiurez.
Sledstviem etih adaptacionnyh i kompensatornyh reakcii yavlyaetsya uvelichenie OCK,
vozrastanie minutnogo ob®ema serdca, normalizaciya arterial'nogo davleniya,
uluchshenie perfuzii tkanej
Esli deficit OCK ne kompensiruetsya, nastupaet istoshchenie zashchitnyh mehanizmov,
napravlennyh na bor'bu s gipovolemiej. Arterial'noe davlenie snizhaetsya do
kriticheskogo urovnya -- 50 60 mm rt, st. Nastupaet dekompensaciya krovoobrashcheniya v
mikrocirkulyatornom rusle V paretichnyh kapillyarah obrazuyutsya agregaty
eritrocitov, prekrashchaetsya organnyj krovotok, razviva­yutsya nekrogicheskie processy
v organah i tkanyah. V pecheni, pochkah mogut vozniknut' neobratimye izmeneniya, v
kishechnike proishodit ottorzhenie slizistoj obolochki. V svyazi s rezkoj gipoksiej
miokarda nastupaet ostanovka serdca.
Kompensatornye vozmozhnosti i otvetnaya zashchitnaya reakciya na krovopoteryu sugubo
individual'ny, u bol'nyh starshe 60 let oni snizheny.
Krov', izlivshayasya v kishechnik, yavlyaetsya istochnikom toksiche skih produktov,
vyzyvayushchih intoksikaciyu. Iz krovi pod dejstvi­em fermentov i bakterij v
kishechnike obrazuyutsya produkty gidroliza (ammiak ch dr.), kotorye postupayut cherez
vorotnuyu venu v pechen'.
V normal'no funkcioniruyushchej pecheni iz ammiaka obrazuetsya mochevina, kotoraya
vyvoditsya s mochoj. U bol'nyh yazvennoj bolezn'yu neredko funkcii pecheni byvayut
narusheny, vsledstvie krovotecheniya oni usugublyayutsya i poetomu sintez mocheviny iz
ammiaka zatrudnen. Pri snizhennom diureze uroven' ammiaka v krovi mozhet dostigat'
vysokoj koncentracii. Priznaki intoksi­kacii: psihicheskie rasstrojstva,
bespokojstvo, koma.
Osnovnye rasstrojstva, razvivayushchiesya pri krovotechenii: 1) gipovolemicheskij shok
vsledstvie umen'sheniya ob®ema cirkuli­ruyushchej krovi; 2) pochechnaya nedostatochnost'
vsledstvie snizheniya fil'tracii i gipoksii parenhimy pochek; S) pechenochnaya nedosta
tochnost' vsledstvie umen'sheniya pechenochnoyu krovotoka i gipoksii, 4) kislorodnoe
golodanie miokarda - infarkt miokarda; 5) gipoksiya mozga - otek mozga; 6)
intoksikaciya produktami gidroliza belkov krovi, izlivshejsya v kishechnik.
Klinika, diagnostika, lechenie. Rannimi priznakami krovotecheniya yavlyayutsya obshchie
priznaki anemizacii: slabost', golovokruzhenie, serdcebienie, obmorok.   Pozzhe
voznikaet krovavaya rvota pri perepolnenii zheludka krov'yu, a zatem melena.
Harakter rvotnyh mass pri lokalizacii istochnika krovoteche­niya v zheludke.: krov'
alogo cveta i sgustki temno-vishchnevogo cveta, zhidkost' cveta kofejnoj gushchi.
Krovavaya rvota mozhet ot­sutstvovat' pri nebol'shom krovotechenii iz zheludka, kogda
krov' uspevaet evakuirovat'sya iz zheludka.
Krovavaya rvota mozhet nablyudat'sya i pri lokalizacii istoch­nika krovotecheniya v
dvenadcatiperstnoj kishke vsledstvie za­brosa duodenal'nogo soderzhimogo v
zheludok.
Mnogokratnaya rvota s prisoedineniem vposledstvii obil'nogo zhidkogo
degtsobraznogo stula nablyudaetsya pri massivnom krovote­chenii. Rvota,
povtoryayushchayasya cherez korotkie promezhuchki vremeni, pokazatel' prodolzhayushchegosya
krovotecheniya. Dlitel'nye promezhut­ki mezhdu rvotoj -- priznak vozobnovleniya
krovotecheniya.
Pri obil'nom krovotechenii krov' sposobstvuet bystromu raskrytiyu privratnika,
uskoreniyu peristal'tiki kishechnika i neproizvol'nomu aktu defekacii krov'yu- ili
kalovymi massami s primes'yu maloizmenennoj krovi.
U bol'nyh imeetsya yazvennyj anamnez razlichnoj dlitel'nosti, odnako krovotechenie
mozhet byt' pervym priznakom zabolevaniya protekayushchego bessimptomno ili ostro
voznikshego.
Istochnikom krovotecheniya u bol'nyh molodogo vozrasta chashche yavlyaetsya yazva
dvenadcatiperstnoj kishki, u bol'nyh starshe 40 let -- yazva zheludka.
Bol'nye yazvennoj bolezn'yu pered vozniknoveniem krovotecheniya neredko otmechayut
usilenie boli v epigastral'noj oblasti, a s momenta nachala krovotecheniya --
umen'shenie ili ischeznovenie boli. Krov' umen'shaet ili ustranyaet bol'
pepticheskogo haraktera v svyazi s tem, chto, yavlyayas' buferom, svyazyvaet solyanuyu
kislotu.
Dannye fizikal'nogo issledovaniya. Bol'noj ispugan, bespoko­en. Kozhnye pokrovy
blednye i cianotichnye, vlazhnye holodnye. Pul's uchashchen. Arterial'noe davlenie
mozhet byt' normal'nym, ponizhennym, nizkim. SHokovyj indeks (otnoshenie pul'sa k
sisto­licheskomu arterial'nomu davleniyu) bol'she 0,5 -- pokazatel' sni­zheniya ob®ema
cirkuliruyushchej krovi.
Pri deficite OCK do 30% shokovyj indeks povyshen do 1 (cha­stota pul'sa i
sistolicheskoe davlenie okolo 100), shokovyj indeks, ravnyj 2,0, sootvetstvuet
deficitu ob®ema cirkuliruyushchej krovi do 70%. Dyhanie uchashcheno. Pri znachitel'noj
krovopotere bol'noj ispytyvaet zhazhdu (priznak kletochnoj degidratacii), otmechaet
suhost' slizistyh obolochek polosti rta. Napryazhenie myshc bryush­noj stenki mozhet
byt' pri penetracii yazvy za predely organa. Diurez snizhen.
Na dogospital'nom etape obsledovaniya tyazhest' sostoyaniya bol'nogo opredelyayut na
osnovanii dannyh rassprosa i fizikal'­nogo obsledovaniya.
Bol'noj s gastroduodenal'nym krovotecheniem dolzhen byt' ekstrenno
gospitalizirovan v hirurgicheskoe otdelenie. Bol'nomu neobhodimo pridat'
gorizontal'noe polozhenie.
Vo vremya transportirovki bol'nogo v reanimacionnoj mashine pri nalichii pokazanij
srazu pristupayut k vnutrivennomu vliva­niyu krovezamenitelej. Rano nachataya
infuzionnaya terapiya pozvo­lyaet predotvratit' ili umen'shit' vozmozhnost' razvitiya
narushe­nij krovotoka v sisteme mikrocirkulyacii.
Pri postuplenii v hirurgicheskoe otdelenie bol'nogo s krovote­cheniem iz verhnego
otdela pishchevaritel'nogo trakta vrach dolzhen naryadu s diagnostikoj zabolevaniya,
oslozhnivshegosya krovote­cheniem, provodit' korrekciyu volemicheskih narushenij i
gemostaticheskuyu terapiyu. |ti diagnosticheskie i lechebnye meropri­yatiya dolzhny
vypolnyat'sya sinhronno.
V priemnom otdelenii provodyat obshcheklinicheskoe obsledovanie bol'nogo. Pri sbore
anamneza napravlenno vyyavlyayut vozmozhnye prichiny krovotecheniya (yazvennaya bolezn'
dvenadcatiperstnoj kishki, yazvennaya bolezn' zheludka, lechenie antikoagulyantami,
acetilsalicilovoj kislotoj, butadionom, steroidnymi preparata­mi i dr.).
Opredelyayut gemodinamicheskie pokazateli (pul's, arterial'noe davlenie,
elektrokardiogramma). Odnovremenno proizvodyat issle­dovanie gematologicheskih
pokazatelej (gemoglobin, gematokrit, gruppa krovi i rezus-prinadlezhnost',
koagulogramma, kislotno-shchelochnoe sostoyanie, elektrolity, kreatinin, mochevina).
Pri tyazheloj postgemorragicheskoj anemii i prodolzhayushchemsya krovotechenii
issledovanie bol'nogo dolzhno provodit'sya pri odnovremennom perelivanii krovi i
drugih gemostaticheskih sredstv (epsilon-aminokapronovoj kisloty, fibrinogena i
dr.).
Nemedlenno provesti sleduyushchie meropriyatiya: 1) kateterizaciyu podklyuchichnoj veny,
provedenie vospolneniya deficita ob®ema cirkuliruyushchej krovi, izmerenie
central'nogo venoznogo davle­niya: 2) zondirovanie zheludka, promyvanie zheludka
holodnoj vodoj; 3) ekstrennuyu ezofagogastroduodenoskopiyu; 4) kislorodoterapiyu 5)
autotransfuziyu (bintovanie nog); 6) kardioterapiyu; 7) opredelenie stepeni
krovopoteri; 8) postoyannuyu kateterizaciyu mochevogo puzyrya.
Pri vyrazhennoj arterial'noj gipotonii osnovnaya zadacha pervoj pomoshchi --
vospolnenie OCK. Transfuzionnuyu terapiyu nachinayut s vnutrivennogo vvedeniya
krovezamenitelej (preparatov dekstrana, krahmala, zhelatiny, polivinilovyh
soedinenij). Perelivanie krovi proizvodyat posle opredeleniya gruppy krovi i
rezus-faktora.
Zondirovanie zheludka i promyvanie ego holodnoj vodoj (3--4 l) proizvodyat s
diagnosticheskoj i gemostaticheskoj cel'yu. Vvedenie zonda v zheludok pozvolyaet
diagnostirovat' krovote­chenie iz verhnego otdela pishchevaritel'nogo trakta i
opredelit' kolichestvo krovi, nahodivshejsya v zheludke.
Promyvanie zheludka do polucheniya chistoj vody sozdaet neob­hodimye usloviya dlya
tshchatel'nogo osmotra vseh ego otdelov vo vremya endoskopicheskogo issledovaniya.
Sleduyushchim diagnostiches­kim meropriyatiem yavlyaetsya ekstrennaya
ezofagogastroduodenosko-piya ili rentgenologicheskoe issledovanie.
|zofagogastroduodenoskopiya naibolee informativnyj metod diagnostiki
(effektivnost' vyyavleniya na vysote krovotecheniya lokalizacii istochnika
krovotecheniya i prichiny krovotecheniya dostigaet 98%).
Poluchennye pri endoskopicheskom issledovanii dannye pozvolya­yut ne tol'ko
diagnostirovat' zabolevanie, no i prognozirovat' do nekotoroj stepeni
vozmozhnosti ili bezuspeshnost' ostanovki kro­votecheniya konservativnymi
meropriyatiyami. Vo vremya endoskopii mogut byt' provedeny mestnye lechebnye
meropriyatiya, napravlen­nye na ostanovku krovotecheniya (diatermokoagulyaciya ili
lazer­naya koagulyaciya istochnika krovotecheniya, vozdejstvie gemostaticheskimi i
sosudosuzhivayushchimi preparatami, primenenie plenko­obrazuyushchih aerozol'nyh
preparatov i biologicheskogo kleya).
Istochniki krovotecheniya, vyyavlyaemye vo vremya endoskopii pri pepticheskoj yazve,
razlichny. Aroziya stenki krupnogo sosuda v dne yazvy obychno soprovozhdaetsya
obil'nym krovotecheniem. Ob­razuyushchiesya svezhie tromby ne obespechivayut nadezhnogo
gemostaza. Povtornost' krovotecheniya v etih sluchayah obuslovlena tem, chto v
kalleznoj yazve stenki arozirovannogo sosuda vospa­litel'no izmeneny, uplotneny,
maloelastichny, okruzheny rubcovoj tkan'yu i poetomu ne spadayutsya. Na obrazuyushchiesya
sve­zhie tromby okazyvaet perevarivayushchee dejstvie zheludochnyj sok.
Krovotecheniem chashche oslozhnyayutsya yazvy, raspolozhennye na zadnej stenke
dvenadcatiperstnoj kishki, penetriruyushchie v go­lovku podzheludochnoj zhelezy, v
pechenochno-dvenadcatiperstnuyu svyazku. V etih sluchayah krovotechenie voznikaet iz
a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. Pri lokalizacii yazv v zheludke
krovotechenie voznikaet iz a.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. Pri arozii
krupnogo sosuda v dne kalleznoj yazvy konservativnye meropriyatiya ne mogut
obespechit' stojkij gemostaticheskij effekt.
Krovotechenie iz povrezhdennyh kapillyarov i venoznyh sosudov granulyacionnoj tkani,
okruzhayushchej yazvu, redko byvaet massiv­nym. Konservativnoe lechenie obychno daet
gemostaticheskij effekt.
Diffuznoe krovotechenie iz slizistoj obolochki zheludka, dve­nadcatiperstnoj kishki
pri gemorragicheskom gastroduodenite, so­chetayushchemsya s krovotochashchej ili s
hronicheskoj yazvoj, mozhet byt' umerennym ili obil'nym. Ono mozhet yavit'sya
pokazaniem k ekst­rennoj operacii v sluchae neeffektivnosti konservativnogo
leche­niya.
Ostrye yazvy inogda soprovozhdayutsya obil'nym krovotecheniem. Prichinoj vnezapnogo
krovotecheniya mozhet byt' prodol'nyj raz­ryv slizistoj obolochki
kardioezofageal'noj zony (sindrom Mellori -- Vejsa). Poyavleniyu krovotecheniya
predshestvuet obil'­naya rvota, chashche posle priema alkogolya.
Ob®ektivnaya ocenka tyazhesti sostoyaniya bol'nogo i velichiny krovopoteri vozmozhny
pri uchete klinicheskih dannyh v sochetanii s pokazatelyami OCK i ego komponentov, v
chastnosti globulyar­nogo ob®ema.
Stepeni tyazhesti krovotecheniya (po V. I. Struchkovu, |. V. Lucevichu).
Stepen' 1 -- krovotechenie, vyzyvayushchee neznachitel'nye izmeneniya gemodinamiki.
Obshchee sostoyanie udovletvoritel'noe. Pul's neskol'ko uchashchen, arterial'noe
davlenie normal'noe. Deficit OCK ne bolee 5% ot dolzhnogo. Gemoglobin vyshe 100
g/l (10g%). Kapillyaroskopiya: rozovyj fon, 3--4 kapillyarnye petli s bystrym
gomogennym krovotokom.
Stepen' ²² -- vyrazhennoe krovotechenie. Obshchee sostoyanie srednej tyazhesti, vyalost',
golovokruzhenie, obmorochnoe sostoyanie. Blednost' kozhnyh pokrovov. Znachitel'noe
uchashchenie pul'sa. Snizhenie arterial'nogo davleniya do 90 mm rt. st. Bol'noj s
odnokratnoj neobil'noj rvotoj ili degteobraznym stulom. Defi­cit OCK 15% ot
dolzhnogo, gemoglobina 80 g/l (8%). Kapillya­roskopiya: blednyj fon, umen'shenie
kolichestva kapillyarov. Krovotok bystryj, gomogennost' ego narushena.
Stepen' III -- obshchee sostoyanie tyazheloe. Kozhnye pokrovy blednye, pokryty holodnym
potom. Slizistye obolochki blednye. Bol'noj zevaet, ispytyvaet zhazhdu. Pul's
chastyj, nitevidnyj. Arterial'noe davlenie snizheno do 60 mm rt. st. Deficit OCK
30% ot dolzhnogo, gemoglobina 50 g/l (5g%). Kapillyaroskopiya: fon blednyj, na nem
1-2 petli s trudno razlichimoj arteri­al'noj i venoznoj chastyami. CHastaya rvota,
degteobraznyj stul. Krovotechenie soprovozhdaetsya obmorochnym sostoyaniem.
Stepen' IV -- obil'noe krovotechenie s dlitel'noj poterej soznaniya. Obshchee
sostoyanie krajne tyazheloe, granichit s agonal'nym. Ischeznovenie pul'sa i
arterial'nogo davleniya. Deficit OCK bol'she 30% ot dolzhnogo. Kapillyaroskopiya: fon
seryj, otkrytye petli kapillyarov ne vidny.
Posle provedennogo endoskopicheskogo issledovaniya pri otsutst­vii pokazanij k
ekstrennoj operacii prodolzhayut konservativnoe lechenie i nablyudenie za bol'nym.

Provedenie meropriyatij zaklyuchaetsya v sleduyushchem: 1) intravenoznoe vospolnenie
deficita cirkuliruyushchej krovi (plazma, al'bumin, krov', rastvory kristalloidov);
2) kislorodoterapiya; 3) postoyannoe zondirovanie zheludka; 4) kardioterapiya;
5)autotransfuziya (bintovanie nog); 6) podavlenie zheludochnoj sekre­cii (blokatory
N2-receptorov gistamina), antacidy; 7) nizkoe polozhenie golovy; 8) ochistitel'nye
klizmy dlya udaleniya iz­livshejsya krovi iz kishechnika; 9) preduprezhdenie poteri
tepla (no ne sogrevanie grelkami); 10) kateterizaciya mochevogo pu­zyrya.
Neobhodimo nablyudenie za pokazatelyami gemodinamiki (pul's, arterial'noe i
venoznoe davlenie, shokovyj indeks, |KG) i za po­kazatelyami analizov krovi
(gemoglobin, gematokrit, kislotno-shchelochnoe sostoyanie, elektrolity, kreatinin,
mochevina, koagulo-gramma).
Pokazaniya k gemotransfuzii, ee ob®em i skorost' vvedeniya opredelyayut v
zavisimosti ot stepeni gipovolemii, srokov, pro­shedshih posle nachala
krovotecheniya. Sleduet perelivat' odnogruppnuyu krov'. Na kazhdye 400--500 ml
vvedennoj donorskoj krovi nado vvodit' 10 ml 10% rastvora hlorida kal'ciya dlya
nsitra lizacii citrata natriya. Pri massivnyh gemotransfuziyah vozmozhno
toksicheskoe dejstvie nitratnoj krovi. Pri vlivanii krovi ot ne­skol'kih donorov
vozmozhny immunnye konflikty i razvitie sindroma gomologichnoj krovi s letal'nym
ishodom.
Krovopoteri v predelah 10% OCK ne trebuyut vozmeshcheniya krov'yu i krovezamenitelyami.
Pri potere OCK (20%) i gema tokrite 30% dostatochno vvedeniya preparatov krovi
(plazma, al'bumin i dr.).
Krovopoteri do 1500 ml (25--35% OCK) vozmeshchayut erit rocitnoj massoj (polovinu
ob®ema) i vvodyat dvojnoj ob®em krovezamenitelej (kolloidnye i kristalloidnye
rastvory).
Massivnye krovopoteri (okolo 40% OCK) predstavlyayut bol'­shuyu opasnost' dlya zhizni
bol'nogo: ispol'zuyut cel'nuyu krov', posle vospolneniya--globulyarnogo ob®ema i
plazmennogo ob®ema krovi v blizhajshie 24 ch vozmeshchayut deficit vnekletochnoj
zhid­kosti izotonicheskim rastvorom glyukozy, hlorida natriya i laktasola (dlya
umen'sheniya metabolicheskogo acidoza).
Transfuzionnaya terapiya dolzhna provodit'sya s uchetom izme­nenij OCK i ego
komponentov v razlichnye periody posle krovo­techeniya. V pervye 2 sut nablyudaetsya
gipovolemiya v rezul'tate deficita OCK i ob®ema cirkuliruyushchej plazmy. Pokazano
pere­livanie cel'noj krovi i krovezamenitelej. Na 3 5-e sutki nab­lyudaetsya
oligocitemicheskaya normo- ili gipovolemiya, poetomu celesoobrazno perelivat'
eritrocitnuyu massu. Posle 5-h sutok pokazano perelivanie eritrocitnoj massy,
cel'noj krovi.
Korrekciya volemicheskih narushenij dolzhna provodit'sya pod kontrolem izmereniya
central'nogo venoznogo davleniya (CVD) Lechenie bol'nyh s gastroduodenal'nymi
krovotecheniyami osushchest­vlyaetsya v usloviyah reanimacionnogo otdeleniya.
Hirurgicheskaya taktika pri gastroduodenal'nyh krovotecheniyah vklyuchaet: opredelenie
pokazanij k operacii, srok provedeniya operacii, vybor metoda operacii.
Lechenie vseh bol'nyh s gastroduodenal'nymi krovotecheniyami nachinayut s provedeniya
kompleksa konservativnyh meropriyatij.
Sredstva konservativnoj terapii napravleny na ostanovku krovotecheniya i korrekciyu
volemicheskih narushenij. Oni vklyu­chayut: mestnoe fizicheskoe vozdejstvie
(promyvanie zheludka holod­noj vodoj, vvedenie v zheludok vazokonstriktorov,
endoskopi­cheskie metody ostanovki krovotecheniya), bystroe vospolnenie deficita
OCK s sohraneniem kolloidno-osmoticheskogo davleniya, dopustimogo urovnya
kislorodnoj emkosti, vospolnenie reologiches­kih i koaguliruyushchih svojstv krovi,
preparaty, snizhayushchie sekreciyu solyanoj kisloty, priem antacidov.
Pri otsutstvii pokazanij k ekstrennoj ili srochnoj operacii dal'nejshie lechebnye
meropriyatiya dolzhny byt' napravleny na umen'shenie veroyatnosti recidiva
krovotecheniya i kompleksno" protivoyazvennoe lechenie.
Bol'nym s priznakami gipokoagulyacii pokazano vnutrivennoe vvedenie rastvorov
hlorida kal'ciya, epsilon-aminokapronovoj kisloty, vnutrimyshechnye in®ekcii
vikasola U bol'nyh s na­klonnost'yu k arterial'noj gipertonii provodyat
upravlyaemuyu gipotoniyu v techenie neskol'kih dnej. Dlya predotvrashcheniya lizisa
tromba zheludochnym sokom vvodyat pitatel'nye smesi (oh­lazhdennoe moloko, slivki,
belkovye preparaty, smes' Burzhe) cherez postoyannyj zheludochnyj zond, kotoryj
sluzhit i dlya kont­rolya za recidivom krovotecheniya.
Pokazaniya k neotlozhnomu hirurgicheskomu vmeshatel'stvu:
besperspektivnost' ili bezuspeshnost' konservativnogo lecheniya (krovotechenie ne
udaetsya ostanovit' ili posle ostanovki imeetsya ugroza ego recidiva); massivnost'
k rovopoteri; lokalizaciya yazvy v opasnyh zonah s obil'nym krovosnabzheniem;
neblago­priyatnye endoskopicheskie priznaki (glubokaya yazva s obnazhennymi ili
trombirovannymi sosudami) ; pozhiloj vozrast bol'nogo.
Operaciya dolzhna byt' vypolnena v optimal'nye dlya bol'nogo sroki. |kstrennaya
operaciya pokazana u bol'nyh: v sostoyanii gemorragicheskogo shoka; s massivnym
krovotecheniem, kogda konser­vativnye meropriyatiya neeffektivny; s recidivom
krovotecheniya, nastupivshim posle ego ostanovki v rezul'tate konservativnogo
lecheniya v stacionare
Srochnuyu operaciyu celesoobrazno proizvesti v techenie 24-48 ch (period vremeni,
neobhodimyj dlya podgotovki) pri massiv­nyh krovotecheniyah, kogda, nesmotrya na
perelivanie 1500 ml krovi, sostoyanie bol'nogo ne stabiliziruetsya, OCK i
gemoglobin osta­yutsya na prezhnem urovne ili snizhayutsya, mochi vydelyaetsya 60-- 70
ml/ch
Osobenno nastoyatel'nymi dolzhny byt' pokazaniya k srochnoj operacii u bol'nyh
starshe 60 let, u kotoryh autoregulyatornye mehanizmy adaptacii k krovopotere
snizheny, a istochnikom krovo­techeniya chashche yavlyayutsya bol'shie kalleznye yazvy,
lokalizuyushchiesya v zone krupnyh sosudov.
Pri vybore metoda operacii neobhodimo uchityvat' osobenno­sti klinicheskoj
situacii, opredelyayushchie stepen' operacionnogo riska: ob®em krovopoteri, vozrast
bol'nogo i soputstvuyushchie zabolevaniya, intraoperacionnye tehnicheskie usloviya
(lokalizaciya yazvy, penetraciya yazvy), lichnyj opyt hirurga.
Cel'yu operacii yavlyayutsya, vo pervyh, ostanovka krovotecheniya i spasenie zhizni
bol'nogo, vo-vtoryh, izlechenie bol'nogo ot yazvennoj bolezni.
Metody operacij Pri yazve dvenadcatiperstnoj kishki: proshivanie krovotochashchego
sosuda (ili issechenie yazvy pered­nej stenki) v sochetanii s piloroplastikoj i
vagotomiej. Pri sochetannyh yazvah dvenadcatiperstnoj kishki i zheludka -- vagotomiya
s piloroantrumektomiej.
Pri yazve zheludka: 1) rezekciya zheludka s udaleniem krovoto­chashchej yazvy u bol'nyh s
otnositel'no nebol'shoj stepen'yu opera­cionnogo riska; 2) u pozhilyh bol'nyh s
vysokoj stepen'yu opera­cionnogo riska -- issechenie yazvy v sochetanii s
piloroplastikoj i vagotomiej ili cherez gastrotomicheskoe otverstie proshivanie
krovotochashchego so­suda v vysoko raspolozhen­noj yazve v sochetanii s vagotomiej i
piloroplastikoj.
V tyazheloj klinicheskoj situacii pri operaciyah na vysote krovotecheniya mogut byt'
ispol'zovany shchadya­shchie operacii, napravlen­nye na spasenie zhizni bol'nogo:
gastrotomiya s proshivaniem krovotochashchego sosuda, klinovidnoe issechenie yazvy.
Tyazhelobol'nym pri chrezmernom riske operacii proizvodyat embolizaciyu krovotochashchego
sosuda vo vremya angiografii.
Esli gemostaticheskaya terapiya effektivna, krovotechenie ns vozobnovilos', bol'nyh
pri nalichii pokazanij k hirurgicheskomu lecheniyu yazvennoj bolezni operiruyut v
planovom poryadke posle predoperacionnoj podgotovki v techenie 10--12 dnej. Bol'nym
s korotkim anamnezom yazvennoj bolezni ili bez nego, s krovoteche­niem I--II
stepeni, posle ostanovki krovotecheniya pokazana konser­vativnaya terapiya.
Perforaciya yazvy
Klassifikaciya klinicheskih form perforacii yazvy. perforaciya v svobodnuyu bryushnuyu
polost', prikrytaya perfo­raciya.
Perforiruyut chashche yazvy perednej stenki dvenadcatiperstnoj kishki (2/3 sluchaev),
zatem--prepiloricheskie yazvy. YAzvy pered­nej stenki tela zheludka redko oslozhnyayutsya
perforaciej v svobod­nuyu bryushnuyu polost'. YAzvy zadnej stenki zheludka mogut
perfori­rovat' v sal'nikovuyu sumku. Vozmozhna mnozhestvennaya perforaciya neskol'kih
odnovremenno sushchestvuyushchih yazv.
Diametr obrazovavshegosya otverstiya byvaet razlichnym -- ot 2 mm do 2 sm.
Podvergayutsya perforacii ostrye yazvy i hronicheskie.
Perforaciya yazvy voznikaet v period obostreniya yazvennoj bo­lezni, no mozhet
nastupat' u lyudej, ne imevshih ranee simptomov pepticheskoj yazvy (chastota "nemoj
yazvy" sostavlyaet okolo 20%).
Op