itom. Lechenie: 1) gemostaticheskaya terapiya; 2) korrekciya volemicheskih narushenij (sm. "ZHeludochno-kishechnye krovotecheniya"). Esli pri ostryh iz®yazvleniyah, proyavlyayushchihsya massivnym kro­votecheniem, gemostaticheskaya terapiya neeffektivna, prihoditsya pribegat' k hirurgicheskoj ostanovke krovotecheniya. Odnako gemo-staticheskij effekt operacij dostigaetsya ne vsegda, vysoka posle­operacionnaya letal'nost' . Stress-yazvy. Stressovye situacii, pri kotoryh vozmozhno, razvitie ostryh yazv: shok, tyazhelaya travma ili operaciya (dlitel'­naya, travmatichnaya), psihicheskie perenapryazheniya, travma golovno­go mozga ili intrakranial'nye operacii (yazva Kushinga), ozhogi (yazva Kerlinga), infarkt miokarda, sepsis, infekcii, vozdejstviya luchevoj energii, tyazhelaya fizicheskaya rabota, rezkie kolebaniya temperatury vneshnej sredy. Predpolagayut, chto v osnove razvitiya ostryh erozij i yazv posle cherepno-mozgovoj travmy (operacii) lezhit central'naya stimulya­ciya yader bluzhdayushchih nervov. V pol'zu etoj gipotezy svidetel'­stvuet fakt vyrazhennoj gipersekrecii solyanoj kisloty, umen'sha­yushchejsya pod vliyaniem holinolitikov, preduprezhdayushchih voznikno­venie ostryh yazv u etih bol'nyh. Samym chastym tipom stressovoj yazvy yavlyaetsya ishemicheskaya yazva. Ona razvivaetsya v zheludke i dvenadcatiperstnoj kishke v svyazi s ishemiej slizistoj obolochki. Naibol'shee znachenie v geneze stress-yazv imeet snizhenie sop­rotivlyaemosti gastroduodenal'noj slizistoj obolochki vsledstvie narusheniya ee krovosnabzheniya i obshchih rasstrojstv metaboli­cheskih i troficheskih processov, obuslovlennyh osnovnym zabole­vaniem. Klinika i diagnostika: glavnym klinicheskim proyav­leniem stress-yazvy yavlyaetsya krovotechenie razlichnoj intensiv­nosti. Krovavaya rvota i krovavyj stul s predshestvuyushchim na­rusheniem gemodinamiki voznikayut v sroki mezhdu 2- i 10-m dnem posle pervogo dejstviya stressora (operacii i dr.). Pri ezofago-gastroduodenoskopii obnaruzhivayut mnozhestvennye krovotochashchie iz®yazvleniya slizistoj obolochki, obychno v proksimal'nom otdele zheludka. Vozmozhny iz®yazvleniya v oblasti antral'nogo otdela i v dvenadcatiperstnoj kishke. Lechenie i profilaktika razvitiya ostroj stressovoj yazvy pri stressovoj situacii vklyuchayut te zhe sredstva, kotorye primenyayut pri lechenii yazvennoj bolezni (antiholinergicheskie preparaty, blokatory N2-receptorov gistamina, antacidy, sedativnye sredstva). Esli vozmozhno, otmenit' kortikosteroidy. LEKARSTVENNYE YAZVY Lekarstvennye yazvy imeyut razlichnyj patogenez. Terminom "steroidnye yazvy" ob®edinyayut neodnorodnogo geneza iz®yazvleniya. U ryada bol'nyh glyukokortikoidy vyzyvayut aktivizaciyu pred­shestvovavshej yazvennoj bolezni. V drugih patologicheskih usloviyah glyukokortikoidy okazyvayut permissivnoe dejstvie, sposobstvuya realizacii ul'cerogennyh sposobnostej, svyazannyh s osnovnym za- bolevaniem. CHem bol'shej tyazhest'yu otlichaetsya osnovnoe zabole vanie, tem chashche ono soprovozhdaetsya oslozhnennym techeniem steroidnyh yazv -- krovotecheniem, penetraciej i perforaciej. Zatem nablyudayutsya sobstvenno steroidnye yazvy, svyazannye s primeneni­em steroidnyh preparatov. Dlya etogo tipa harakterny mnozhest­vennye porazheniya, preimushchestvennoe raspolozhenie yazv na bol'­shoj krivizne zheludka, latentnoe techenie. Acetilsalicilovaya kislota (aspirin) mozhet vyzyvat' obrazo­vanie ostryh yazv v zheludke na maloj krivizne, v dvenadcatiperst­noj kishke. Osobenno povrezhdayushchee dejstvie okazyvaet acetil-salicilovaya kislota na slizistuyu obolochku v usloviyah.kisloj sredy i v sochetanii s alkogolem. Razrushaya zashchitnyj bar'er slizistoj obolochki, acetilsalicilovaya kislota sposobstvuet uve­licheniyu obratnoj diffuzii N+-ionov v glub' slizistoj obolochki. Acetilsalicilovaya kislota umen'shaet obrazovanie slizi, uveli chivaet slushchivanie epitelial'nyh kletok, vyzyvaet gemorragii, povyshaet pronicaemost' kapillyarov, izmenyaet strukturu i adge-zivnye svojstva trombocitov, snizhaet protrombin krovi, udlinya­et vremya krovotecheniya. Klinicheski yazva ot acetilsalicilovoj kisloty (aspiri-novaya) proyavlyaetsya sindromom razdrazhennogo zheludka, oslozhnya­etsya krovotecheniem. Takie povrezhdeniya slizistoj obolochki gastroduodenal'noj zony pri otmene lekarstva i naznacheniya protivoyaz-vennogo lecheniya bystro zazhivayut. Butadion narushaet sintez belka v slizistoj obolochke, okazyva­et mestnoe razdrazhayushchee dejstvie. Vyzyvaet medikamentoznyj gastrit, soprovozhdayushchijsya dispepsicheskimi yavleniyami i bolyami v epigastral'noj oblasti. Butadionovye yazvy mogut razvivat'sya v pervye sutki lecheniya (1--2 dnya) ili v konce kursa lecheniya. Loka­lizuyutsya yazvy v zheludke. Butadion mozhet vyzyvat' obostrenie "staryh yazv" dvenadcatiperstnoj kishki. Oslozhneniya: massivnoe krovotechenie, perforaciya, Indometacin (metindol) -- sinteticheskij nesteroidnyj prepa­rat, obladaet protivovospalitel'nym, anal'geziruyushchim i proti-volihoradochnym svojstvami. Ugnetaet slizeobrazovanie bol'she, chem acetilsalicilovaya kislota. Preparat ne sleduet naznachat' bol'nym, u kotoryh v anamneze imeetsya yazvennaya bolezn', tak kak vozmozhno obostrenie zabolevaniya i razvitie ostryh oslozhnenij. Atofan ugnetaet vyrabotku slizi, povyshaet soderzhanie gista mina v slizistoj obolochke, chto sposobstvuet usileniyu kislotoprodukcii i vydeleniyu pepsina. Mozhet vyzyvat' mnozhestvennye erozii i yazvy v zheludke. Pri otmene preparata yazvy bystro za­zhivayut. ULXCEROGENNYE |NDOKRINNYE ZABOLEVANIYA Prichinoj razvitiya pepticheskih yazv v zheludke i dvenadcati­perstnoj kishke mozhet byt' mnozhestvennyj endokrinnyj adenomatoz, harakterizuyushchijsya porazheniem razlichnyh endokrinnyh organov. Vydelyayut dva tipa sindroma mnozhestvennogo endokrin­nogo adenomatoza. Pervyj tip -- porazhenie gipofiza, parashchitovidnyh zhelez i podzheludochnoj zhelezy; soprovozhdaetsya razvitiem peticheskih yazv zheludochno-kishechnogo trakta. Pri vtorom tipe po­razhayutsya nadpochechnik, shchitovidnaya zheleza i parashchitovidnaya zhelezy. Vozmozhny lyubye kombinacii porazheniya endokrinnyh organov v vide razlichnyh razvivayushchihsya v nih processov (gi-perplasticheskogo, adenomatoznogo, neoplasticheskogo). Klinicheskie proyavleniya mnozhestvennogo endokrinnogo porazhe­niya raznoobrazny. Naibolee chasto zabolevanie harakterizuetsya simptomami giperparatireoidizma (u 87%), rezhe nablyudayutsya pepticheskie yazvy raznoj lokalizacii (u 56%), gipoglikemiya (u 36%), akromegaliya (u19%), diareya (u 13%), zatem simptomy gipertireoza i sindroma Icenko--Kushinga. Diagnoz: predstavlyaet trudnosti, trebuetsya primenenie spe­cial'nyh metodov issledovaniya (opredelenie urovnya ioniziro­vannogo kal'ciya v krovi, radioimmunohimicheskih sposobov opre­deleniya soderzhaniya razlichnyh gormonov v krovi, ul'trazvukovoe skanirovanie, komp'yuternaya tomografiya, angiografiya). Pervichnyj giperparatireoz. Odnoj iz klinicheskih form proyavleniya pervichnogo giperparatireoza yavlyaetsya gastrointesti-nal'naya forma s lokalizaciej yazv v zheludke i dvenadcatiperst­noj kishke. Pri etom zabolevanii v parashchitovidnyh zhelezah vstrechayutsya kak edinichnye (u 92%), tak i mnozhestvennye (u 4%) adenomy. U bol'shinstva bol'nyh svyaz' giperparatireoza s iz®yaz­vleniyami zheludochno-kishechnogo trakta obnaruzhivayut pri mnozhe­stvennom endokrinnom adenomatoze. Parashchitovidnye zhelezy vydelyayut paratgormon i reguliruyut tem samym uroven' syvorotochnogo kal'ciya i syvorotochnogo fos­fora. Paratgormon mobilizuet fosfat i kal'cij glavnym ob­razom iz kostej skeleta, tormozit obratnuyu rezorbciyu v pochech­nyh kanal'cah fosfata. Obshchie simptomy giperparatireoidizma: obshchaya myshechnaya sla-bosg', boli v kostyah, karies zubov, golovokruzhenie, rvota, zhazhda, zapory, povyshenie arterial'nogo davleniya, nefrolitiaz. V syvorotke krovi povyshen uroven' ionizirovannogo kal'ciya, paraggormona. Soderzhanie hloridov povysheno v syvorotke krovi i moche. Pokazateli neorganicheskogo fosfora v syvorotke poni­zheny, v moche povysheny. Pri analize zheludochnogo soka vyyavlyayut povyshenie sekrecii solyanoj kisloty. Giperacidnost' zheludochnogo soka obuslovlena povyshennym urovnem v plazme ionizirovannogo kal'ciya, okazy­vayushcheyu kak pryamoe stimuliruyushchee vliyanie na parietal'nye kletki fundal'nyh zhelez, tak i oposredovannoe cherez uvelichenie vysvobozhdeniya gastrina iz G-kletok. Na rentgenogrammah falang, kostej cherepa i pozvonochnika vyyavlyaetsya osteoporoz (dekal'cinaciya). Pri issledovanii pochek obnaruzhivayut kamni. L e ch e n i e. Udalenie adenomy parashchitovidnoj zhelezy privodit k snizheniyu sekrecii solyanoj kisloty i yazvy zazhivayut, no ne vsegda. Pervichnyj giperparatireoidizm u nekotoryh bol'nyh sposobstvuet razvitiyu sindroma Zollingera--|llisona. Sindrom Zollingera--|llisona mozhet byt' odnim iz proyavle­nij mnozhestvennogo endokrinnogo adenomatoza. Osnovnoj harakte­ristikoj sindroma Zollingera--|llisona yavlyaetsya massivnaya gi-persekreciya solyanoj kisloty, obuslovlennaya gipergastrinemiej. V proishozhdenii sindroma Zollingera--|llisona otvodyat reshayu­shchuyu rol' gipofizu, vydelyayushchemu v krov' gormony, tropnye po otnosheniyu k zheludku, podzheludochnoj zheleze i, drugim organam s kletkami APUD-sistemy. Gipergastrinemiya mozhet byt' svyazana s giperplaziej G-kletok antral'nogo otdela zheludka (pervyj tip sindroma Zollinge­ra--|llisona) i s razvitiem opuholi iz D-kletok ostrovkovogo apparata podzheludochnoj zhelezy, produciruyushchih gastrin (II tip sindroma Zollingera--|llisona--gastrinoma). Priblizitel'no 60% opuholej ostrovkovogo apparata yavlyayutsya zlokachestvennymi. U 30% bol'nyh obnaruzhivayut dobrokachestven­nye adenomy odinochnye ili mnozhestvennye i u 10% giperplaziyu D-kletok ostrovkovogo apparata podzheludochnoj zhelezy.Krome to­go, u 20% bol'nyh imeyutsya mikroadenomatoz i giperplaziya ost-rovkovyh D-kletok v dopolnenie k odinochnym dobrokachestven­nym i zlokachestvennym opuholyam. Vot pochemu u nemnogih bol'nyh vozmozhno radikal'noe udalenie opuholi pri rezekcii podzheludoch­noj zhelezy. Gastrinoma mozhet raspolagat'sya vne podzheludochnoj zhelezy, chashche vsego v stenke dvenadcatiperstnoj kishki. U 25% bol'nyh s sindromom Zollingera--|llisona obnaruzhi­vayut adenomy drugih endokrinnyh organov -- parashchitovidnyh zhelez, gipofiza, nadpochechnikov. Iz®yazvleniya mogut lokalizovat'sya na lyubom uchastke pishchevari­tel'nogo trakta, nachinaya ot pishchevoda i konchaya podvzdoshnoj kish­koj. Naibolee chasto yazvu obnaruzhivayut v lukovice dvenadcati­perstnoj kishki. Mnozhestvennye yazvy nablyudayutsya u 10% bol'nyh. Klinicheskie priznaki: bol' v zhivote, diareya. Boli v zhivote imeyut shodstvo s bolyami, voznikayushchimi pri yazvennoj bolezni, odnako u mnogih bol'nyh intensivnost' ih vyrazhena bol'she, bol' rezistentna k antacidnoj terapii. Bol' v zhivote i diareya patogeneticheski svyazany s gipersekreciej solyanoj kisloty. Poskol'ku stepen' sekrecii solyanoj kislo­ty prevyshaet normal'nye vozmozhnosti nejtralizacii ee v dvenad­catiperstnoj kishke, soderzhimoe toshchej kishki na znachitel'nom protyazhenii mozhet imet' kisluyu reakciyu. |tot faktor otvetstven za razvitie yazv v distal'nom otdele dvenadcatiperstnoj kishki, v toshchej kishke i za vozniknovenie diarei. Diareya pri sindrome Zollingera--|llisona mozhet razvivat'sya v rezul'tate razlichnyh mehanizmov. Vo-pervyh, giperacidnyj zhe­ludochnyj sok, postupayushchij v dvenadcatiperstnuyu i toshchuyu kishku, vyzyvaet razvitie enterita, uvelichenie kolichestva zhidkosti v ki­shechnike. Izmenenie rN soderzhimogo dvenadcatiperstnoj kishki v kisluyu storonu inaktiviruet fermenty podzheludochnoj zhelezy i kishechnika, v rezul'tate chego voznikaet steatoreya. Vo-vtoryh, vsledstvie gipergastrinemii usilivaetsya peristal'tika kishechni­ka, snizhaetsya vsasyvanie vody v kishechnike, chto mozhet takzhe vyzvat' diareyu. Pri sindrome Zollingera--|llisona otmechaetsya agressivnoe techenie zabolevaniya, oslozhnenie yazv krovotecheniem, probodeniem. U nekotoryh bol'nyh s sindromom Zollingera--|llisona net bur­nogo razvitiya zabolevaniya: bolee 1/4 bol'nyh stradaet peptiche-skoj yazvoj bolee 5 let, a 8%-- 10 let. Harakterny recidivy iz®­yazvlenij, voznikayushchie posle operacij, predprinimaemyh po povo­du predpolagaemoj yazvennoj bolezni. Diagnosticheskoe znachenie imeet opredelenie zheludochnoj sek­recii solyanoj kisloty: 1) za 12 ch sekreciya zheludochnogo soka prevyshaet 1500 ml. Fundal'nye zhelezy zheludka nahodyatsya v sos­toyanii postoyannoj stimulyacii gastrinom; 2) uroven' bazal'noj sekrecii solyanoj kisloty vysokij (bolee 15 mmol'/ch). Posle vvedeniya maksimal'noj dozy gistamina ne proishodit znachitel'no­go uvelicheniya kislotoprodukcii. Pokazatel' bazal'noj sekrecii solyanoj kisloty mozhet sostavlyat' bolee 60% pokazatelya stimuli­rovannoj sekrecii solyanoj kisloty. Rentgenologicheskie priznaki: natoshchak zheludok soderzhit zna­chitel'noe kolichestvo zhidkosti, skladki zheludka rezko gipertrofirovany. YAzvy v pishchevode i zheludke nablyudayutsya redko, chashche yazvy lokalizuyutsya v lukovice dvenadcatiperstnoj kishki. CHem ni­zhe lokalizuetsya yazva, tem bol'she osnovanij podozrevat' sindrom Zollingera--|llisona. Pepticheskaya yazva v toshchej kishke patognomonichna dlya sindroma Zollingera--|llisona. Skladki slizistoj obolochki tonkoj kishki otechny, povysheny tonus i motorika kishech­nika. Naibolee dostovernym metodom dooperacionnoj diagnostiki sindroma Zollingera--|llisona yavlyaetsya radioimmunohimicheskoe opredelenie gastrina v plazme krovi. U zdorovogo cheloveka v 1 ml plazmy soderzhitsya 50--200 pg gastrina (1 pg--10-12 g). U bol'nyh s sindromom Zollingera--|llisona uroven' gastrina vyshe 500 pg/ml. Esli pokazateli gastrina v krovi nahodyatsya v predelah, pogra­nichnyh dlya yazvennoj bolezni i sindroma Zollingera--|llisona, neobhodimo vypolnenie special'nyh testov, stimuliruyushchih vy­delenie gastrina v krov'. |ti testy neobhodimy takzhe dlya dif­ferencial'noj diagnostiki giperplazii G-kletok i gastrinomy, chto imeet znachenie dlya vybora metoda operacii (tabl. 10). Lechenie: pri I tipe sindroma pokazana rezekciya zheludka, pri II tipe -- gastrektomiya. Gastrektomiya pozvolyaet likvidirovat' vozmozhnost' obrazovaniya povtornyh yazv. Prognoz: otnositel'no blagopriyatnyj. Pri neudalennoj puholi podzheludochnoj zhelezy uroven' gastrina snizhaetsya do normy, otmechaetsya regress otdalennyh metastazov. Gastrektomiya yavlyaetsya obshchepriznannym metodom simptomati­cheskogo lecheniya bol'nyh s sindromom Zollingera--|llisona, no ona svyazana s bol'shim operacionnym riskom i nastupayushchimi posle operacii rasstrojstvami pishchevareniya. Polucheny obnadezhivayushchie dannye o vozmozhnosti lecheniya bol'nyh s sindromom Zollingera |llisona antiholinergicheskimi preparatami v sochetanii s blokatorami N2-receptorov gistami-na (cimetidin, tagamet i dr.). Kriterii effektivnosti lecheniya: rubcevanie yazv, otsutstvie diarei, tormozhenie zheludochnoj sekre­cii. Taktika po otnosheniyu k bol'nym s yazvoj dvenadcatiperstnoj kishki i sindromom mnozhestvennogo endokrinnogo adenomatoza pri nalichii giperkal'ciemii i priznakov sindroma Zollingera--|l­lisona mozhet byt' sleduyushchej. Vnachale udalyayut parashchitovidnye zhelezy. V rezul'tate snizhaetsya uroven' kal'ciya v krovi i sni­zhaetsya uroven' gastrina. Mogut ischeznut' yazvennye simptomy i diareya. Vposledstvii prinimaetsya reshenie v otnoshenii adenomy podzheludochnoj zhelezy. BOLEZNI OPERIROVANNOGO ZHELUDKA Recidiv pepticheskoj yazvy Posle operacii po povodu yazvennoj bolezni tyazhelym oslozhne­niem yavlyaetsya recidiv yazvy. Sredi bol'nyh s recidivom yazvy podavlyayushchee bol'shinstvo (95--98%) sostavlyayut bol'nye, pokaza­niem k pervichnoj operacii u kotoryh byla yazva dvenadcatiperst­noj kishki. Prichiny recidiva yazv raznoobrazny. Oni mogut byt' svyazany i s mnozhestvennym endokrinnym adenomatozom (sm. "Ul'cerogennye endokrinnye zabolevaniya"). Simptomy: recidiv yazvy poyavlyaetsya v techenie 2 let posle operacii. Vedushchij simptom bol' v verhnej polovine zhivota. Bol' postoyannaya, usilivaetsya vskore posle priema pishchi, ne obleg­chaetsya pri prieme antacidov ili moloka. V svyazi s penetraciej yazvy bol' po intensivnosti znachitel'no prevoshodit bol', voz­nikavshuyu u bol'nogo do operacii. Krovotechenie byvaet v vide gematemezis, meleny, skrytogo krovotecheniya. V rezul'tate voznika­et anemiya. Vozmozhno oslozhnenie yazvy perforaciej. Pri issledovanii zheludochnoj sekrecii nahodyat sohranenie kislotoproduciruyushchej funkcii operirovannogo zheludka. Rent­genologicheskij simptom recidiva yazvy -- nisha, kotoruyu, odnako, byvaet trudno vyyavit' iz-za rubcovoj deformacii operirovannyh organov. Naibolee informativnym metodom diagnostiki recidiva yazvy yavlyaetsya endoskopicheskoe issledovanie. Lechenie: kurs medikamentoznoj terapii provodyat s cel'yu resheniya voprosa o pokazaniyah k operacii, a takzhe v kachestve predoperacionnoj podgotovki dlya umen'sheniya periul'ceroznogo infil'trata v tkanyah i organah, v kotorye penetrirovala yazva. Posle distal'noj rezekcii zheludka po metodu Bil'rot-I yazvy voznikayut v oblasti gastroduodenal'nogo anastomoza. Prichinoj recidiva yazvy yavlyaetsya sohranenie kislotoproduciruyushchej funk­cii zheludka vsledstvie ekonomnoj ego rezekcii. Operaciya -- poddiafragmal'naya stvolovaya vagotomiya, kotoraya daet polozhitel'nyj rezul'tat (yazva zazhivaet). Posle distal'noj rezekcii zheludka po metodu Bil'rot-II yazvy razvivayutsya v toshchej kishke ili v oblasti gastroeyunal'nogo anastomoza. Prichinami recidiva yazv mogut byt' libo ekonomnaya rezekciya zheludka, libo ostavlenie nad kul'tej dvenadcatiperst­noj kishki uchastka antral'nogo otdela, yavlyayushchegosya istochnikom gastrina, stimuliruyushchego parietal'nye kletki fundal'noj sli­zistoj obolochki. Pepticheskaya yazva toshchej kishki. Simptomy: bol' v verhnej polovine zhivota, irradiiruet v levuyu polovinu poyasnichnoj oblasti, v levuyu polovinu grudnoj kletki. Pri pal'pacii zhivota v levom verhnem kvadrante voznikaet napryazhenie myshc i bolez­nennost' v oblasti proekcii na bryushnuyu stenku gastroeyunal'­nogo anastomoza. Inogda mozhno proshchupat' vospalitel'nyj in­fil'trat. Lechenie konservativnoe: kak pravilo, neeffektivno. Cel' operacii -- snizhenie kislotoproduciruyushchej funkcii rezeci­rovannogo zheludka, rezekciya uchastka toshchej kishki, nesushchego yazvu, vosstanovlenie nepreryvnosti zheludochno-kishechnogo trakta s po­moshch'yu metoda, obespechivayushchego prohozhdenie pishchi po dvenadca­tiperstnoj kishke (rekonstrukciya gastroeyunal'nogo anastomoza v gastroduodenal'nyj anastomoz ili rekonstruktivnaya gastroeyunoduodenoplastika). Dlya snizheniya kislotoproduciruyushchej funk­cii operirovannogo zheludka vypolnyayut stvolovuyu vagotomiyu; nekotorye hirurgi proizvodyat rerezekciyu zheludka. ZHeludochno-tonko-tolstokishechnyj svishch obrazuetsya v rezul'tate penetracii posleoperacionnoj pepticheskoj yazvy toshchej kishki v poperechnuyu obodochnuyu kishku. Simptomy: umen'shenie ili ischeznovenie ranee nablyudav­shejsya boli v verhnej polovine zhivota, obuslovlennoj pepticheskoj yazvoj toshchej kishki, ponos posle kazhdogo priema pishchi, vydele­nie s kalovymi massami neperevarennoj nedavno prinyatoj pishchi, nepriyatno pahnushchaya otryzhka, rvota s primes'yu tolstokishechnogo soderzhimogo (kalovaya rvota), progressiruyushchee pohudanie. Glav­nyj faktor bystrogo uhudsheniya sostoyaniya bol'nogo -- isklyuchenie prohozhdeniya pishchi po tonkoj kishke, ponos. Bol'noj istoshchen, anemichen, na nogah oteki. V levom verhnem kvadrante zhivota napryazhenie myshc bryushnoj stenki, boleznennost' pri pal'pacii. Pri issledovanii vyyavlyayut anemiyu. V zheludoch­nom soderzhimom obnaruzhivayut primes' tolstokishechnogo soderzhi­mogo. V kalovyh massah vidny kusochki nedavno prinyatoj pishchi. Diagnoz: osnovnym metodom, utochnyayushchim diagnoz, yavlyaetsya rentgenologicheskoe issledovanie. Prinyataya vodnaya vzves' sul'fa­ta bariya popadaet cherez svishch v tolstuyu kishku. Pri irrigoskopii kontrastnaya vzves' pronikaet cherez svishch v zheludok. Vvedenie v pryamuyu kishku vozduha vyzyvaet peremeshchenie ego cherez svishch v zheludok, v rezul'tate chego proishodit uvelichenie razmerov ga­zovogo puzyrya zheludka. Dlya vyyavleniya svishcha mogut byt' primeneny proby s krasyashchi­mi veshchestvami. Posle priema rastvora metilenovogo sinego rast­vor mozhno obnaruzhit' v kalovyh massah. Pri klizmah s rastvo­rom metilenovogo sinego ego mozhno obnaruzhit' v soderzhimom zheludka. Gastroskopicheskoe issledovanie sochetayut s vvedeniem krasyashche­go veshchestva cherez pryamuyu kishku, chto oblegchaet obnaruzhenie svishcha. Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Cel' operacii -- raz®edi­nenie organov, obrazuyushchih svishch, vypolnenie operacii na zhelud­ke, napravlennoj na snizhenie kislotoproduciruyushchej funkcii. Dlya etogo mozhet byt' primenena vagotomiya. Nekotorye hirurgi otdayut predpochtenie rerezekcii zheludka, hotya eta operaciya bolee travmatichna. Operaciyu celesoobrazno zavershat' gastroduodenostomiej ili gastroeyunoduodenoplastikoj. Pri recidive yazvy posle vagotomii s operaciyami, dreniruyu­shchimi zheludok, lokalizuyutsya v oblasti stomy ili v zheludke. Prichiny recidiva yazvy: nepolnoe peresechenie zhelu­dochnyh vetvej bluzhdayushchih nervov, neadekvatnoe drenirovanie zheludka. Narushenie evakuacii iz zheludka mozhet byt' svyazano s ugne­teniem motornoj aktivnosti zheludka vsledstvie vagotomii, s naru­sheniem motoriki dvenadcatiperstnoj kishki (duodenostaz) ili s rubcovym suzheniem gastroduodenal'nogo soust'ya. Vsledstvie gastrostaza pri sohranennoj kislotoproduciruyushchej funkcii ope­rirovannogo zheludka sozdayutsya usloviya dlya razvitiya yazvy v zhe­ludke. Hirurgicheskoe lechenie pokazano pri bezuspeshnosti konserva­tivnogo. Pri recidive yazvy posle vagotomii s dreniruyushchej opera­ciej vsledstvie suzheniya gastroduodenal'nogo soust'ya ili duodenostaza pokazana revagotomiya s piloroantrumektomiej. Pri recidi­ve yazvy posle selektivnoj proksimal'noj vagotomii vsledstvie neadekvatnosti vagotomii pokazana stvolovaya vagotomiya v so­chetanii s dreniruyushchej zheludok operaciej. Pri nalichii prizna­kov duodenostaza pokazana stvolovaya vagotomiya s piloroantrum­ektomiej s Y-obraznym anastomozom po Ru. Postgastrorezekcionnye i postvagotomicheskie sindromy Patologicheskie sindromy posle operacij na zheludke--eto osobyj vid oslozhnenij, svyazannyh s perestrojkoj pishchevareniya vsledstvie operacii. Razlichnye operacii na zheludke vnosyat svojstvennye tipu operacii izmeneniya v anatomicheskie i funkcio­nal'nye vzaimootnosheniya mezhdu organami pishchevaritel'nogo trakta. V rezul'tate nedostatochnosti processov adaptacii i kompen­sacii posle operacii proishodyat izmeneniya v deyatel'nosti pishche­varitel'noj sistemy i razvivayutsya razlichnye rasstrojstva funk­cij pishchevaritel'noj i drugih sistem organizma cheloveka. Pri analize patogeneza posleoperacionnyh patologicheskih sindromov neobhodimo uchityvat' sleduyushchie fiziologicheskie dan­nye. 1. ZHeludok yavlyaetsya rezervuarom, v kotorom pishcha, prinyataya v techenie neskol'kih minut, dlitel'noe vremya podvergaetsya per­vichnomu perevarivaniyu, izmel'cheniyu, razbavleniyu. ZHeludochnyj sok obladaet baktericidnymi svojstvami blagodarya nalichiyu v nem solyanoj kisloty. V dvenadcatiperstnoj kishke osushchestvlyaetsya dal'nejshee pere­varivanie pod vliyaniem pankreaticheskogo soka i zhelchi, podgotov­ka himusa k vnutripolostnomu, pristenochnomu perevarivaniyu i vsasyvaniyu. Znachenie rN himusa stanovitsya blizkim k nejtral'­nomu (rN 6,0), osmolyarnost' himusa uravnivaetsya s osmolyar-nost'yu plazmy. 2. Blagodarya processam, proishodyashchim v zheludke i dvenad­catiperstnoj kishke, nizhelezhashchie otdely kishechnika predohra­nyayutsya ot povrezhdayushchego vozdejstviya mehanicheskih, himicheskih i osmoticheskih faktorov prinyatoj pishchi. 3. Pervye 100 sm tonkoj kishki yavlyayutsya vazhnoj zonoj izbi­ratel'nogo i maksimal'nogo vsasyvaniya. Zdes' osushchestvlyaetsya vsasyvanie produktov gidroliza uglevodov (100%), zhirov (90-- 95%), belkov (80--90%), vodo- i zhirorastvorimyh vitaminov). V dvenadcatiperstnoj kishke vsasyvaetsya kal'cij, magnij, zhelezo. 4. ZHeludok i dvenadcatiperstnaya kishka -- glavnoe zveno gor­monal'noj sistemy zheludochno-kishechnogo trakta. Rezekciya zheludka naryadu s izlecheniem ot yazvy cenoj utraty 2/3 ego porozhdaet ryad tyazhelejshih, tak nazyvaemyh, postgastrorezekcionnyh sindromov, tyazhest' techeniya kotoryh neredko prevy­shaet tyazhest' zabolevaniya, po povodu kotorogo proizvedena ope­raciya. Razvitie postgastrorezekcionnyh sindromov svyazano s tremya osnovnymi prichinami. 1. Vsledstvie distal'noj obshirnoj rezekcii zheludka udalya­etsya antral'nyj otdel -- osnovnoj istochnik gastrina i bol'shaya chast' kislotoproduciruyushchej zony zheludka. 2. U perenesshih rezekciyu zheludka bol'nyh prinyataya pishcha vsledstvie utraty rezervuarnoj funkcii zheludka i isklyucheniya zheludochnogo pishchevareniya bystro popadaet v tonkuyu kishku bez neobhodimoj predvaritel'noj obrabotki. V rezul'tate mozhet voz­niknut' demping-reakciya (sm. nizhe) i posleduyushchie defekty v perevarivanii i vsasyvanii. 3. Vsledstvie rezekcii zheludka po sposobu Bil'rot-- II chast' vazhnogo proksimal'nogo otdela tonkoj kishki -- dvenadcatiperst­naya kishka ostaetsya v storone ot prodvigayushchegosya po kishechniku himusa. V rezul'tate dvenadcatiperstnaya kishka ne prinimaet dolzhnogo uchastiya v nejrogumoral'noj regulyacii processov pishche­vareniya i vsasyvaniya. CHem obshirnee rezekciya zheludka, tem bol'she risk voznik­noveniya postgastrorezekcionnyh rasstrojstv. Posle rezekcij zhe­ludka, zavershennyh nalozheniem gastroeyunal'nogo anastomoza, postgastrorezekcionnye sindromy nablyudayutsya chashche, chem posle rezekcij zheludka s gastroduodenal'nym anastomozom. Sindrom "malogo" zheludka obuslovlen umen'sheniem emkosti polosti zheludka posle rezekcii. Vo vremya priema pishchi bystroe zapolnenie nebol'shoj polosti zheludka privodit k rastyazheniyu ego stenok, voznikaet chuvstvo perepolneniya v verhnej polovine zhivota, diskomfort, otryzhka, toshnota, rvota. Lechenie: priem pishchi nebol'shimi porciyami; pri zaderzhke evakuacii, svyazannoj so stenozom zheludochno-kishechnogo soust'ya, pokazano hirurgicheskoe lechenie -- rasshirenie zheludochno-kishech­nogo soust'ya ili nalozhenie novogo zheludochno-kishechnogo soust'ya. Demping-sindrom rannij i pozdnij. U operirovannyh bol'nyh priem pishchi mozhet vyzyvat' reakcii razlichnoj stepeni vyrazhen­nosti. V zavisimosti ot vremeni poyavleniya simptomov posle prie­ma pishchi razlichayut rannyuyu i pozdnyuyu formy postalimentarnyh sindromov (tabl. 12). Demping-sindrom (sin. rannij demping-sindrom) posle rezek­cii zheludka nablyudaetsya u bol'shinstva operirovannyh vo vremya vyzdorovleniya, pozdnee u 30% legkoj stepeni i u 10% tyazheloj stepeni. Posle vagotomii s dreniruyushchimi zheludok operaciyami demping-sindrom nablyudaetsya u 12%, redko tyazheloj stepeni. Pos- Tablica 12 Postalimentarnye sindromy Osnovnye kriteriiRannij demping-sindrom (sin. demping-sindrom)Pozdnij demping sindrom (sin. gipoglikemicheskii sindrom) Svyaz' s priemom pishchi Vo vremya ili neposredstvenno posle priema pishchi Posle priema pishchi v te­chenie 2-go chasa ili pozzhe Provociruyushchie faktory Obil'naya, osobenno zhidkaya pishcha, legko usvoyaemye ugle­vody, moloko Uglevody Osnovnye simptomy sindromov CHuvstvo napolneniya v epigastral'noj oblasti, epizo­dicheskie kishechnye koliki, diareya, slabost', golovokru­zhenie, tahikardiya, chuvstvo "priliva zhara", pot CHuvstvo pustoty v epiga-stral'noj oblasti, toshno­ta, golod, slabost', tremor (drozh'), oznob, pot Faktory, oblegchayu­shchie sostoyanie Gorizontal'noe polozheniePovtornyj priem pishchi Faktory, uhudshayushchie sostoyanieDal'nejshij priem pishiFizicheskaya nagruzka le selektivnoj proksimal'noj vagotomii on nablyudaetsya redko v osnovnom v legkoj stepeni. Klinicheskie proyavleniya: harakterny. Priem pishchi vyzyvaet u bol'nyh svoeobraznuyu reakciyu. Vo vremya ili posle edy cherez 10--15 min, osobenno posle priema sladkih, molochnyh blyud, voznikayut slabost', golovokruzhenie, golovnaya bol', sputan­nost' soznaniya, inogda obmorochnoe sostoyanie, bol' v oblasti serd­ca, serdcebienie, "prilivy zhara" vo vsem tele, obil'nyj pot. Naryadu s etimi simptomami poyavlyaetsya oshchushchenie tyazhesti i raspiraniya v epigastral'noj oblasti, toshnota, skudnaya rvota, ur­chanie i kolikoobraznaya rezhushchaya bol' v zhivote, ponos. Iz-za vy­razhennoj myshechnoj slabosti bol'nye vynuzhdeny prinimat' go­rizontal'noe polozhenie. Patogenez: osnovnoj prichinoj razvitiya simptomov demping-reakcii yavlyaetsya postuplenie iz operirovannogo zheludka znachi­tel'nogo kolichestva neperevarennoj pishchi v verhnij otdel tonkoj kishki. |to vyzyvaet neadekvatnoe razdrazhenie receptorov kishki, povyshenie osmolyarnosti ee soderzhimogo s posleduyushchim peremeshcheniem v prosvet kishki vnekletochnoj zhidkosti dlya dosti­zheniya osmoticheskogo ravnovesiya, rastyazhenie stenok kishki i vy­delenie iz slizistoj obolochki biologicheski aktivnyh veshchestv -- gistamina, serotonina, kininov, vazoaktivnogo kishechnogo polipeptida i dr. V rezul'tate proishodit vazodilataciya, snizhaetsya ob®em cirkuliruyushchej plazmy, povyshaetsya motornaya aktivnost' kishechnika. Snizhenie ob®ema cirkuliruyushchej plazmy na 15--20% yavlyaetsya reshayushchim v vozniknovenii vazomotornyh simptomov: slabosti, golovokruzheniya, obmorochnogo sostoyaniya, kollapsa, serdcebieniya, labil'nosti arterial'nogo davleniya vnachale s ten­denciej k gipotenzii, zatem smenyayushchejsya povysheniem arterialy-nogo davleniya glavnym obrazom za schet sistolicheskogo. Usilenie motoriki tonkoj kishki yavlyaetsya prichinoj kishechnyh kolik i diarei. Poslepishchevaya rannyaya reakciya razvivaetsya na fone byst­rogo narastaniya urovnya sahara v krovi. Vsledstvie asinhro-nizma mezhdu postupleniem v tonkuyu kishku pishchi i pankreati­cheskogo soka s zhelch'yu, snizheniya soderzhaniya fermentov v pank­reaticheskom soke, uskorennogo prohozhdeniya himusa po tonkoj kish­ke narushaetsya perevarivanie belkov, zhirov, uglevodov i snizhaet­sya vsasyvanie produktov ih gidroliza. V rezul'tate etogo pro­gressiruet pohudanie, razvivaetsya avitaminoz, anemiya. Diagnostika: osnovyvaetsya na harakternyh simptomah demping-reakcii, voznikayushchej na priem pishchi. Dlya ob®ektivnoj harakteristiki stepeni tyazhesti demping-reakcii mogut byt' is­pol'zovany izmeneniya pokazatelej gemodinamiki po sravneniyu s ishodnymi dannymi (chastota pul'sa, arterial'noe davlenie, ob®­em cirkuliruyushchej plazmy). Dlya provokacii demping-reakcii bol'nomu dayut vypit' 150 ml 50% rastvora glyukozy. Izmenenie chastoty pul'sa yavlyaetsya postoyannym priznakom demping-reakcii, vozrastanie chastoty pul'sa tem bol'shche, chem tyazhelee demping-reakcii. Normalizaciya chastoty pul'sa do ishod­nogo pokazatelya proishodit v bolee dlitel'noe vremya u bol'nyh s vyrazhennoj demping-reakciej. Dlitel'naya tahikardiya (bolee 1 ch) yavlyaetsya ob®ektivnym kriteriem tyazheloj stepeni demping-reakcii. Dannye rentgenologicheskogo issledovaniya yavlyayutsya vazhnym dopolneniem k klinicheskoj ocenke tyazhesti demping-sindroma. Ispol'zovanie vodnoj vzvesi sul'fata (sernokislogo) bariya pozvolyaet vyyavit' harakter ranee perenesennoj bol'nym operacii, anatomicheskie i funkcional'nye izmeneniya so storony zheludka i tonkoj kishki. Naibolee chasto nablyudaetsya uskorennoe opo­rozhnenie operirovannogo zheludka, usilenie peristal'tiki tonkoj kishki, smenyayushcheesya inertnost'yu. Diagnosticheskoe znachenie imeet fakt bystroj evakuacii po tipu "provala" pervoj porcii zhelu­dochnogo soderzhimogo, kogda 1/3 ili bol'shee kolichestvo ego po­stupaet v tonkuyu kishku. Obychno eto nablyudaetsya u bol'nyh s vyrazhennym demping-sindromom, razvivshimsya posle rezekcii zheludka s gastroeyunal'nym anastomozom. Issledovanie s rentge-nokontrastnoj pishchevoj smes'yu vyzyvaet u bol'nyh demping-reakciyu, stepen' tyazhesti kotoroj mozhet sootvetstvovat' tyazhesti obychno nablyudaemoj rannej reakcii na priem pishchi. Passazh rentgenokontrastnoj pishchevoj smesi po tonkoj kishke proishodit bystree v 5 raz po sravneniyu s prohozhdeniem vodnoj vzvesi sul'fata bariya, pri etom nablyudaetsya nakoplenie zhidkosti v prosvete kishechnika i ego rastyazhenie. Neredko nablyudaetsya po­vyshenie motornoj aktivnosti tolstoj kishki, klinicheski proyavlya­yushcheesya ponosom, voznikayushchim uzhe cherez 15 min posle priema pi­shchevoj rentgenokontrastnoj smesi. Vydelyayut tri stepeni tyazhesti demping-sindroma na osnovanii ocenki vyrazhennosti i prodolzhitel'nosti demping-reakcii na priem pishchi, velichiny deficita massy tela, trudosposobnosti, effektivnosti kompleksnogo konservativnogo lecheniya . Demping-sindrom pozdnij ili gipoglikemicheskii razvivaetsya cherez 2--3 ch posle priema pishchi, smenyaya rannyuyu demping-reak­ciyu. Patogenez: svyazyvayut s izbytochnym vydeleniem insulina vo vremya rannej demping-reakcii, soprovozhdayushchejsya povysheniem Urovnya sahara krovi. V rezul'tate giperinsulinemii proishodit snizhenie urovnya sahara krovi do subnormal'nyh pokazatelej. Simptomy: slabost', rezkoe chuvstvo goloda, sosushchaya bol' v epigastral'noj oblasti, drozh', golovokruzhenie, serdcebienie, snizhenie arterial'nogo davleniya, inogda bradikardiya, blednost' kozhnyh pokrovov, pot. |ti simptomy bystro prohodyat posle prie­ma nebol'shogo kolichestva pishchi, osobenno uglevodistoj. CHtoby predotvratit' vyrazhennye proyavleniya gipoglikemicheskogo sind­roma, bol'nye starayutsya chashche pitat'sya, nosyat s soboj sahar, pechen'e ili hleb i prinimayut ih pri vozniknovenii pervyh pri-enakov gipoglikemii. Diagnostika: osnovana na harakternyh zhalobah bol'nogo, na dannyh nablyudeniya za bol'nym v moment pristupa, nizkom Tablica 13 Klassifikaciya demping-sindroma po stepeni tyazhesti Stepen' tyazhestiHarakteristika sostoyaniya bol'nogoIzmeneniya gemo­dinamikiProdol zhitel'nost'MassaTrudo-nost'Rezul'taty medikamenty) Legkaya Demping-reak­ciya na priem tol'ko slad­kih i moloch­nyh blyud leg­kaya: voznika­et neznachi­tel'naya sla­bost' Uchashchenie pul'sa na 15 v minutu 15--30 min Norma ili de­ficit ne bolee 5 kg So­hra­nena |ffektivno isklyuchenie iz pishchevogo ra­ciona blyud, provociruyu­shchih demping-reakciyu SrednyayaDemping-re­akciya na pri­em lyuboj pi­shchi vyrazhen­naya; na vy­sote demping-reakcii bol'­nye vynuzhde­ny lozhit'syaUchashchenie pul'sa na 20-- 24 v min, AD labil'noe s tendenciej k povysheniyu sistolichesko­go45--60 min Defi­cit do 10kgSni­zhena Stacionarnoe i sanatornoe lechenie daet kratkovremen­noe uluchshenie TyazhelayaDemping-reak­ciya na priem lyuboj pishchi tyazhelaya: iz-za vyrazhennoj slabosti bol'­nye vynuzhde­ny prinimat' pishchu lezha i nahodit'sya v gorizontal'­nom polozhe­nii 1 '/a --3 chUchashchenie pul'sa bolee chem na 30 v mi­nutu. AD la­bil'noe, po­vyshenie sis­tolicheskogo i snizhenie dia-stolicheskogo s vozrastani­em pul'sovogo davleniya na 10 mm rt. st. i bolee; inogda bradikardiya, gipotoniya, kollaps1/2- 3 chDefi­cit bol ee 10 kgUtra­chenaStacionarnoe i sanatornoe lechenie neef­fektivno urovne sahara krovi (0,75--0,50 g/l, ili 75--50 mg%) v eto vremya. Vyrazhennost' simptomov gipoglikemicheskogo sindroma raz­lichna: ot epizodicheski voznikayushchej slabosti, bystro prohodya­shchej, do tyazhelyh proyavlenii, nablyudayushchihsya ezhednevno. Posto­yannoe sochetanie gipoglikemicheskogo sindroma s demping-sindromom obuslovleno ih patogeneticheskoj obshchnost'yu, pri etom vedushchim stradaniem yavlyaetsya demping-sindrom, na kotoryj dolzhny byt' napravleny lechebnye meropriyatiya. U bol'nyh s demping-sindromom nablyudayutsya nervno-psihiche­skie rasstrojstva, osnovnymi iz nih yavlyayutsya asteno-nevroticheskij sindrom, isteroformnyj sindrom, depressivnyj sindrom, ipohondricheskij sindrom. Lechenie: konservativnoe i hirurgicheskoe demping-sindroma. Principy konservativnogo lecheniya sleduyushchie. 1. Lechebnoe pitanie s cel'yu preduprezhdeniya ili umen'sheniya proyavlenij demping-reakcii. Dieta fiziologicheski polnocennaya, mehanicheski ne shchadyashchaya. Himicheskij sostav diety: vysokoe so­derzhanie belkov (130--140 g), normal'noe soderzhanie zhirov (100--115 g), ogranichenie slozhnyh uglevodov (310g), znachitel'noe ogranichenie ili isklyuchenie prostyh uglevodov, normal'noe soder­zhanie soli (15 g). Isklyuchenie produktov i blyud, vyzyvayushchih razvitie demping-sindroma. Kalorijnost' okolo 2800--3200 kkalo-rij. Vse blyuda gotovyat v varenom vide ili na paru. Pishchu podayut teploj. Izbegat' goryachih i holodnyh blyud. Razdel'nyj priem pishchi plotnoj i zhidkoj, nebol'shimi porciyami, 5--6 raz v den', v polozhenii lezha. 2. Dlya umen'sheniya reakcii na bystroe postuplenie pishchi v tonkuyu kishku naznachayut pered priemom pishchi novokain, aneste­zin, antigistaminnye preparaty (pipol'fen, dimedrol, supras-tin), rezerpin, insulin podkozhno. 3. Zamestitel'naya terapiya: zheludochnyj sok, solyanaya kislota s pepsinom, pankreatin, panzinorm, abomin, vitaminy gruppy V, askorbinovaya kislota, folievaya kislota, zhirorastvorimye vita­miny, preparaty zheleza, kal'ciya, magniya, kaliya, belkovye pre­paraty -- plazma, protein, belkovye gidrolizaty. 4. Lechenie psihopatologicheskih sindromov po soglasovaniyu s psihiatrom. Principy hirurgicheskogo lecheniya sleduyushchie. Hirurgicheskoe lechenie demping-sindroma tyazheloj i srednej stepeni pokazano pri neeffektivnosti lechebnogo pitaniya i kompleksnogo medikamen­toznogo lecheniya. Cel' operacii -- ustranenie anatomicheskih uslo­vij, sposobstvovavshih razvitiyu demping-sindroma. Pri demping-sindrome, voznikshem posle rezekcii zheludka s gastroeyunal'nym anastomozom, dlya ustraneniya bystroj evakuacii pishchi iz kul'ti zheludka v toshchuyu kishku i uluchsheniya perevariva­niya pishchi primenyayut gastroeyunoduodenoplastiku, obespechivayushchuyu prohozhdenie pishchi cherez dvenadcatiperstnuyu kishku. Pri demping-sindrome, razvivshemsya posle rezekcii zheludka s gastroduodenal'nym anastomozom, takzhe mozhet byt' vypolnena gastroeyunoduodenoplastika. U bol'nyh, kotorym ranee byla vypolnena rezekciya zheludka po povodu pepticheskoj yazvy dvenadcatiperstnoj kishki, rekonstruk­tivnaya gastroeyunoduodenoplastika mozhet sposobstvovat' vossta­novleniyu kislotoobrazuyushchej funkcii slizistoj obolochki kul'ti zheludka. V svyazi s etim dlya profilaktiki vozniknoveniya pepti­cheskoj yazvy v tonkokishechnom transplantate rekonstruktivnuyu gastroeyunoduodenoplastiku nado dopolnit' vagotomiej. Tonkokishechnyj transplantat obespechivaet porcionnuyu evakuaciyu soderzhimogo zheludka v dvenadcatiperstnuyu kishku. V rezul'tate gastroeyunoduodenoplastiki postupayushchaya iz zheludka v dvenadcatiperstnuyu kishku pishcha smeshivaetsya s pankreaticheskim sokom i zhelch'yu, proishodit vyravnivanie osmolyarnosti soder­zhimogo dvenadcatiperstnoj kishki s osmolyarnost'yu plazmy, osu­shchestvlyaetsya gidroliz vseh ingredientov pishchi v nizhelezhashchih ot­delah toshchej kishki. Blagodarya etomu v toshchej kishke uluchshayutsya processy pishchevareniya i vsasyvaniya produktov gidroliza pishchi, vitaminov, elektrolitov. U bol'nyh, perenesshih rekonstruktivnuyu gastroeyunoduodenoplastiku, demping-reakciya na priem pishchi sta­novitsya menee vyrazhennoj ili ne voznikaet, massa tela uvelichi­vaetsya. Eyuno- i duodenogastral'nyi shchelochnoj reflyuks-gastrit i reflyuks-ezofagit razvivayutsya posle operacij na zheludke, sopro­vozhdayushchihsya razrusheniem ili narusheniem funkcii privratnika i nizhnego pishchevodnogo sfinktera. K takim operaciyam otnosyat re­zekciyu zheludka i gastrektomiyu, vagotomiyu v sochetanii s dreni­ruyushchimi zheludok operaciyami (s piloroplastikoj, s gastroduodenostomiej, s gastroenteroanastomozom). Patogenez: reflyuks duodenal'nogo soderzhimogo v zheludok ili v ostavshuyusya chast' ego posle rezekcii zheludka vyzyvaet tyazheloe povrezhdenie slizistoj obolochki zheludka i nizhnego otdela pishchevoda. Vazhnym etiologicheskim faktorom yavlyaetsya zhelch', osobenno v sochetanii s solyanoj kislotoj i pepsinom. ZHelch' povrezhdaet zashchitnyj bar'er slizistoj obolochki, rastvo­ryaya sloj slizi i vyzyvaya citoliz poverhnostnogo epiteliya. Pro­nikaya v slizistuyu obolochku, zhelchnye kisloty sposobstvuyut vysvo­bozhdeniyu iz kletok gistamina. Vsledstvie dejstviya gistamina na kapillyary povyshaetsya ih pronicaemost', poyavlyayutsya otek, krovo­izliyaniya v slizistoj obolochke, krovotechenie per diapedesin. V re­zul'tate uvelichivaetsya obratnaya diffuziya iz polosti zheludka v slizistuyu obolochku N+-ionov, vyzyvayushchih dal'nejshee povrezhde­nie slizistoj obolochki s razvitiem erozij i iz®yazvlenij. Pod vliyaniem mestnoj stimulyacii holinergicheskih struktur intramural'nyh nervnyh spletenij vydelyaetsya acetilholin. Gistamin i acetilholin stimuliruyut sekreciyu solyanoj kisloty i pepsina i v rezul'tate izmeneniya v slizistoj obolochke eshche bolee usugublya­yutsya. Povtornye vozdejstviya zhelchi na slizistuyu obolochku zheludka, osobenno v oblasti anastomoza, mogut vyzyvat' erozivnyj gastrit, a vposledstvii privesti k atroficheskim izmeneniyam slizistoj obolochki s kishechnoj metaplaziej. |rozivnyj gastrit soprovozhda­etsya poterej krovi i sposobstvuet razvitiyu gipohromnoj anemii. Pri hronicheskom atroficheskom gastrite umen'shaetsya kolichestvo parietal'nyh kletok, vyrabatyvayushchih vnutrennij faktor, i ime­etsya tendenciya k snizheniyu v krovi urovnya vitamina V12 s posle­duyushchim razvitiem megaloblasticheskoj anemii. U bol'nyh s reflyuksom zhelchi v operirovannyj zheludok cherez 5--25 let posle operacii mozhet razvit'sya opuhol' v zheludke s bol'shej veroyatnost'yu po sravneniyu s neoperirovannymi bol'­nymi, stradayushchimi hronicheskim atroficheskim gastritom. Klinika i diagnostika: osnovnymi simptomami yavlya­yutsya bol' zhguchego haraktera v epigastral'noj oblasti, neustra­nyaemaya priemom antacidov, rvota s primes'yu zhelchi, pohudanie. Prisoedinenie ezofagita vyzyvaet izzhogu, disfagiyu. Issledova­nie soderzhimogo zheludka natoshchak mozhet dat' shchelochnoe znache­nie rN, pri stimulyacii zheludochnoj sekrecii -- normo-, gipo- ili ahlorgidriyu. U bol'nyh, perenesshih vagotomiyu, test s insulinovoj gipoglikemiej mozhet byt' otricatel'nym. Rentgenologi­cheskoe issledovanie zheludka maloinformativno, no ono mozhet isklyuchit' iz®yazvlenie. |ndoskopicheskoe issledovanie i biopsiya slizistoj obolochki yavlyayutsya osnovnymi metodami v diagnostike shchelochnogo reflyuks-gastrita i reflyuks-ezofagita. Pri endoskopii vidna zhelch' v pishchevode, zheludke, giperemiya i otechnost' slizistoj obolochki, erozii. Pri gistologicheskom issledovanii bioptatov slizistoj obolochki vyyavlyayut atrofiyu zhelez, vospalenie, erozii. Lechenie: konservativnye meropriyatiya prinosyat minimal'­nyj uspeh tol'ko v legkih sluchayah. Ispol'zuyut holestiramin dlya svyazyvaniya zhelchnyh kislot, antagonisty N1- i N2-receptorov gistamina, karbenoksalon dlya usileniya sinteza zheludochnoj slizi, no primenenie ego ogranicheno iz-za al'dosteronovogo pobochnogo effekta. Hirurgicheskoe lechenie shchelochnogo reflyuks-gastrita dolzhno byt' napravleno na otvedenie duodenal'nogo soderzhimogo ot operirovannogo zheludka. U bol'nyh, ranee perenesshih rezekciyu zheludka, eto osushchestvlyayut s pomoshch'yu U-obraznogo gastroeyunal'-nogo anastomoza ili interpozicii izoperistal'ticheski raspolo­zhennogo tonkokishechnogo transplantata mezhdu kul'tej zhelud