t po gre-beshkovoj linii i otseparovyvayut do verhnego kraya
anal'nogo ka­nala slizistuyu obolochku pryamoj kishki. Perforiruyut myshechnuyu obolochku
kishki nad anal'nym kanalom i otsekayut pryamuyu kishku. Nizvodyat pryamuyu i
sigmovidnuyu kishku cherez zadnij prohod i ot­sekayut sigmovidnuyu kishku na urovne,
opredelennom pri bryushnom etape operacii. Kraya nizvedennoj kishki fiksiruyut po
okruzhnosti anal'nogo kanala.
Operaciya Gartmana. Dostup -- nizhnyaya sredinnaya laparotomiya. Mobilizuyut sigmovidnuyu
kishku i verhnyuyu polovinu pryamoj. Pe­resekayut pryamuyu kishku nizhe opuholi, kul'tyu
kishki ushivayut. Otsekayut porazhennyj otdel kishki i nakladyvayut odnostvol'nyj
protivoestestvennyj zadnij prohod v levoj podvzdoshnoj oblasti.
Palliativnye operacii presleduyut svoej cel'yu lish' prodle­nii zhizni bol'nogo i
umen'shenie ego stradanij. Ih vypolnyayut pri razvitii vyrazhennyh simptomov
kishechnoj neprohodimosti i nevozmozhnosti vypolneniya radikal'noj operacii.
Zaklyuchayutsya v nalozhenii dvustvol'nogo protivoestestvennogo zadnego prohoda na
perednej bryushnoj stenke v levoj podvzdoshnoj oblasti, dlya chego vyvodyat i
vskryvayut sigmovidnuyu kishku.
Kombinirovannoe lechenie raka pryamoj ki­shki. Primenenie predoperacionnoj luchevoj
terapii v nastoya­shchee vremya schitayut celesoobraznym pri mestno rasprostranennom
rake pryamoj kishki. V etom sluchae ona pozvolyaet uvelichit' operabel'nost' i
uluchshit' rezul'taty hirurgicheskogo lecheniya, povy­shaya chastotu 5-letnej
vyzhivaemosti bol'nyh.
Dlya himioterapii raka pryamoj kishki posle radikal'nyh operacii ispol'zovali 5
ftoruracil i ftorafur, odnako dannyh kotorye ubeditel'no svidetel'stvovali by ob
uvelichenii 5 letnej vyzhivaemosti bol'nyh pri takom lechenii, ne polucheno
Prognoz 5 letnyaya vyzhivaemost' posle radikal'nogo hirur gicheskogo lecheniya pri
rake pryamoj kishki sostavlyaet okolo 40 50% Ona zavisit prezhde vsego ot stadii
zabolevaniya, gistolo gicheskoj struktury i formy rosta opuholi Prognoz luchshe,
esli operaciya proizvedena v I--II stadiyah zabolevaniya pri ekzofitnoj opuholi
osobenno esli ona imeet vysokuyu stepen' differenci rovki. Prognoz huzhe u molodyh
bol'nyh osobenno pri anal'nom rake

KISHECHNAYA NEPROHODIMOSTX
Kishechnaya neprohodimost' -- zabolevanie kotoroe harakterizuetsya chastichnym ili
polnym narusheniem prodvizheniya soderzhimogo po zheludochno kishechnomu traktu.
CHastota ostroj kishechnoj neprohodimosti sredi ostryh hirurgi cheskih zabolevanij
organov bryushnoj polosti sostavlyaet 3,5--9% Naibolee chasto kishechnaya neprohodimost'
nablyudaetsya u lic v vozraste 40--60 let. U muzhchin ona byvaet neskol'ko chashche, chem
u zhenshchin. CHislo bol'nyh s ostroj neprohodimost'yu kishechnika naibol'shee v letnie i
osennie (iyul'--oktyabr') mesyacy, chto svyazano s bol'shej v etot period goda
nagruzkoj kishechnika rastitel'noj pishchej soderzhashchej kletchatku.
Vse vidy kishechnoj neprohodimosti podrazdelyayutsya na sleduyushchie osnovnye gruppy:
I. Po proishozhdeniyu -- na vrozhdennye i priobretennye. K vrozhdennoj neprohodimosti
kishechnika otnosyatsya poroki razvitiya, atrezii tonkoj i tolstoj kishki atrezii
zadneprohod nogo otverstiya.
II. Po mehanizmu vozniknoveniya   na mehanicheskie i dinamicheskie.
III. Mehanicheskuyu kishechnuyu neprohodimost' razdelyayut na obturacionnuyu (bez
sdavleniya sosudov bryzhejki) strangulyacionchuyu (so sdavleniem sosudov) i
sochetannuyu (kombinaciya obturacii so strangulyaciej -- invaginaciya).
IV. Po urovnyu neprohodimosti   na vysokuyu (tonkokishechnuyu) i nizkuyu
(tolstokishechnuyu).
V. Po klinicheskomu techeniyu -- na polnuyu i chastichnuyu, na ostruyu i hronicheskuyu.
OSTRAYA KISHECHNAYA NEPROHODIMOSTX
Obturacionnaya kishechnaya neprohodimost' voznikaet pri zaku porke prosveta kishki
opuholyami, ishodyashchimi iz stenki kishki,
Rubcovymi suzheniyami prosveta kishechnika posle zazhivleniya yazv ili hirurgicheskih
vmeshatel'stv, zhelchnymi kamnyami, perforiro­vavshimi stenku zhelchnogo puzyrya i
kishki; koprolitami, klubkami askarid; proglochennymi inorodnymi telami.
Obturacionnaya ne­prohodimost' mozhet razvivat'sya takzhe vsledstvie zakrytiya pro
sveta kishki izvne pri sdavlenii ee spajkami, opuholyami ili bol'­shimi kistami,
ishodyashchimi iz sosednih organov.
Strangulyacionnaya neprohodimost' kishechnika s narusheniem krovoobrashcheniya v sosudah
bryzhejki voznikaet v rezul'tate zavo­rota kishechnoj petli vokrug svoej osi,
obrazovaniya uzla mezhdu neskol'kimi petlyami kishok, ushchemleniya kishechnyh petel' v
gry zhevyh vorotah pri naruzhnyh i vnutrennih gryzhah, ushchemleniya kishki s bryzhejkoj
spajkami.
K sochetannoj mehanicheskoj neprohodimosti kishechnika otnosyat invaginaciyu --
vnedrenie odnoj kishki v druguyu. Pri etom vne­drivshayasya kishka zakuporivaet
prosvet drugoj kishki (imeet mesto obturaciya). Naryadu s zakuporkoj prosveta kishki
proishodit takzhe i sdavlenie sosudov bryzhejki, invaginirovavshejsya petli
(strangulyaciya).
Ryad avtorov vydelyayut spaechnuyu kishechnuyu neprohodimost'. Pri etom podcherkivaetsya
tol'ko etiologicheskij moment voznikno­veniya neprohodimosti -- nalichie spaek v
bryushnoj polosti, ko­torye mogut byt' rezul'tatom hirurgicheskih vmeshatel'stv ili
vospalitel'nyh zabolevanij organov bryushnoj polosti. Spaechnaya neprohodimost'
kishechnika mozhet protekat' po obturacionnomu ili strangulyacionnomu tipu.
Dinamicheskaya neprohodimost' kishechnika harakterizuetsya libo stojkim spazmom, libo
stojkim parezom kishechnika. V osnove funk cional'nyh rasstrojstv, vedushchih k
dinamicheskoj neprohodimosti, lezhat ostrye vospalitel'nye processy v bryushnoj
polosti (hole­cistit, pankreatit, appendicit, peritonit) i zabryushinnoj
klet­chatke (paranefrit i dr ); travmy i travmaticheskie operacii, in­toksikaciya,
ostrye narusheniya krovoobrashcheniya v organah bryushnoj polosti (tromboz bryzheechnyh
sosudov, infarkt selezenki), za-bryushinnye gematomy i dr. Metabolicheskie
narusheniya (diabetiche­skaya, uremicheskaya koma), intoksikaciya (svincovaya, morfinom)
takzhe mogut privesti k razvitiyu dinamicheskoj kishechnoj nepro­hodimosti.
|tiologiya i patogenez V etiologii ostroj neproho­dimosti kishechnika vydelyayut dve
gruppy faktorov: predraspola­gayushchie i proizvodyashchie.
Predraspolagayushchie faktory vrozhdennye i priobretennye anatomicheskie izmeneniya v
bryushnoj polosti, narusheniya dviga­tel'noj funkcii kishechnika
K vrozhdennym anatomo-morfologicheskim izmeneniyam otnosyat razlichnye poroki
razvitiya ili anomalii: obshchaya bryzhejka slepoj i podvzdoshnoj kishki, dolihosigma,
mal'rotaciya, defekty v di­afragme i bryushine, sposobstvuyushchie obrazovaniyu karmanov
i sh. lej v bryushnoj polosti.
Priobretennymi patologoanatomicheskimi izmeneniyami yavlyayut­sya spajki, rubcovye
tyazhi, srashcheniya v rezul'tate predshestvovav­shego vospalitel'nogo processa ili
travmy, vospalitel'nye in­fil'traty, gematomy, ishodyashchie iz stenki kishki i
okruzhayushchih organov, opuholi, inorodnye tela, zhelchnye i kalovye kamni.
K proizvodyashchim faktoram otnosyat vnezapnoe povyshenie vnu tribryushnogo davleniya, v
rezul'tate chego proishodit peremeshchenie kishechnyh petel'; peregruzku
pishchevaritel'nogo trakta i dr.
Obshchie patofiziologicheskie narusheniya pri ostroj kishechnoj neprohodimosti vyzvany v
osnovnom poterej bol'shogo kolichestva vody, elektrolitov, belka, fermentov,
rasstrojstvami kislotno-shchelochnogo sostoyaniya, intoksikaciej i dejstviem
bakterial'nogo faktora. Vyrazhennost' etih narushenij zavisit ot vida i urovnya
neprohodimosti, a takzhe ot srokov, proshedshih ot nachala zabo­levaniya.
Pri obturacionnoj neprohodimosti osnovnymi faktorami, opredelyayushchimi tyazhest'
obshchego sostoyaniya bol'nyh, yavlyayutsya po teri bol'shogo kolichestva vody,
elektrolitov i belka kak so rvotnymi massami, tak i deponirovanie ih v prosvete
zheludochno-kishechnogo trakta.
Izvestno, chto v techenie sutok u zdorovogo cheloveka v prosvet zheludka i kishechnika
vydelyaetsya ot 8 do 10 l pishchevaritel'nyh sokov, soderzhashchih bol'shoe kolichestvo
fermentov, belka i elek­trolitov. V normal'nyh usloviyah bol'shaya ih chast'
reabsorbiru-etsya v verhnih otdelah zheludochno-kishechnogo trakta
Pri ostroj obturacionnoj neprohodimosti v kishkah vyshe mes­ta prepyatstviya
nachinayut skaplivat'sya gazy, proishodit vzdutie kishechnyh petel' i narushayutsya
processy vsasyvaniya. V svyazi s etim reabsorbcii pishchevaritel'nyh sokov ne
nastupaet, voznika­et tak nazyvaemaya "sekvestraciya" zhidkosti v "tret'e"
prostran­stvo, i oni vyklyuchayutsya iz obmennyh processov. Sekvestraciya zhidkosti v
"tret'em" prostranstve obuslovlena zastoem kishechnogo soderzhimogo v privodyashchej
petle, sdavleniem sosudov v podslizi-stom sloe kishki s otekom i propotevaniem
plazmy v stenku kishki, ee prosvet, bryushnuyu polost'. V privodyashchej petle kishki v
rezul'­tate brozheniya i gnieniya obrazuyutsya osmoticheski aktivnye veshche­stva,
usilivayushchie sekvestraciyu zhidkosti, chemu sposobstvuet takzhe vydelenie biogennyh
aminov (gistamin, triptamin, serotonin).
Za sutki pri neprohodimosti v "tret'em" prostranstve mozhet deponirovat'sya do
8--10 l pishchevaritel'nyh sokov, chto, s odnoj storony, vedet k tyazheloj
degidratacii, a s drugoj -- sozdaet tyazheluyu mehanicheskuyu nagruzku na kishechnuyu
stenku, sdavlivaya sosudy podslizistogo sloya, v pervuyu ochered' -- veny. Esli ne
bu­det proizvedena svoevremennaya dekompressiya, v stenke kishki raz­vivayutsya
nekrobioticheskie izmeneniya i mozhet proizojti perfora­ciya. Poslednyaya v svyazi s
osobennostyami stroeniya sosudov stenki kishki naibolee chasto razvivaetsya v
uchastkah protivolezhashchih mestu vhozhdeniya bryzheechnyh sosudov
V otvet na mehanicheskuyu nagruzku zheludka i kishechnika gazoobraznym i zhidkim
soderzhimym nastupaet razdrazhenie rvotno go centra i poyavlyaetsya mnogokratnaya
rvota. Rvota pri vysokoj (tonkokishechnoj) neprohodimosti nastupaet v bolee rannie
sroki, chem pri nizkoj neprohodimosti.
V rezul'tate "sekvestracii" v prosvet kishechnika i poter' so rvotoj razvivaetsya
tyazhelaya degidrataciya Poslednyaya proishodit za schet umen'sheniya ob®emov
vnekletochnogo (glavnym obrazom) i vnutrisosudistogo sektorov Ustanovleno, chto v
rannem periode ostroj neprohodimosti umen'shenie ob®ema vnekletochnoj zhidkosti
mozhet dostigat' 50% i bolee.
Poterya vody i elektrolitov (nablyudaemaya uzhe v pervye 24 ch) privodit k
gemodinamicheskim rasstrojstvam, snizheniyu klubochkovoj fil'tracii v pochkah i k
umen'sheniyu diureza.
V otvet na ostro razvivshuyusya degidrataciyu, umen'shenie ob®e ma vnekletochnogo
sektora i poteryu ionov natriya nastupaet usi lennaya produkciya i sekreciya
al'dosterona V rezul'tate etogo umen'shaetsya ekskreciya ionov natriya i hlora s
mochoj, proishodit zaderzhka ih v organizme. Odnako parallel'no s ukazannym pro
cessom idet usilennaya ekskreciya s mochoj kaliya, na kotoruyu dej stvie
al'dosteronovogo mehanizma ne rasprostranyaetsya. Poterya ionov kaliya so rvotnymi
massami i s mochoj ochen' bystro privodit k deficitu kaliya v organizme i razvitiyu
gipokaliemii.
Kalij -- osnovnoj kletochnyj kation, funkcional'noe znachenie kotorogo dlya
organizma chrezvychajno veliko. Kalij uchastvuet vo vseh
okislitel'no-vosstanovitel'nyh processah, vhodit v sostav vseh fermentativnyh
sistem, prinimaet uchastie v sinteze belkov, glikogena, vliyaet na funkcional'noe
sostoyanie nervnoj i myshech­noj sistemy. V usloviyah gipokaliemii razvivayutsya
tyazhelye patofiziologicheskie narusheniya. Vazhnejshie iz nih myshechnaya gipotoniya,
oslablenie suhozhil'nyh refleksov, rezkaya slabost', apatiya, serdechno-sosudistye
rasstrojstva (snizhenie arterial'no go davleniya, narusheniya ritma), ponizhenie
tonusa kishechnoj mus­kulatury, parezy kishechnika.
Dlya podderzhaniya gomeostaza i vosstanovleniya normal'noj kon­centracii kaliya v
plazme krovi i vo vnekletochnoj zhidkosti orga­nizm nachinaet rashodovat' kalij
kletki. Pri etom proishodit peremeshchenie kaliya iz kletki vo vnekletochnuyu
zhidkost', a ionov natriya i vodoroda iz vnekletochnoj zhidkosti v kletku. V svyazi s
peremeshcheniem ukazannyh ionov v organizme izmenyaetsya kislotno-shchelochnoe sostoyanie,
kotoroe zaklyuchaetsya v razvitii vnekletochnogo alkaloza i vnutrikletochnogo
acidoza.
Pri nizkoj (tolstokishechnoj) neprohodimosti rvota v rannem periode zabolevaniya ne
yavlyaetsya harakternoj V svyazi s etim po­teri vody, elektrolitov i belka
proishodyat v men'shem ob®eme, chem pri vysokoj neprohodimosti. Vot pochemu pri etom
vide nepro­hodimosti v rannem periode ne nablyudaetsya tyazhelyh serdechno­sosudistyh
rasstrojstv, narushenij elektrolitnogo balansa i izme­nenij kislotno-shchelochnogo
sostoyaniya.
V dal'nejshem vsledstvie povyshennyh energeticheskih zatrat i narusheniya processa
vsasyvaniya imeyushchiesya zapasy glikogena v organizme bystro ischezayut. Vsled za
glikogenom dlya pokrytiya energeticheskih zatrat nachinayut rashodovat'sya zhiry i
kletochnye belki.
Pri sgoranii belkov i zhirov v organizme nakaplivayutsya kis­lye produkty obmena i
vysvobozhdaetsya endogennaya voda (pri sgo­ranii 1 g zhira vysvobozhdaetsya 1 ml
endogennoj vody). Menyaetsya kislotno-shchelochnoe sostoyanie Vnekletochnyj alkaloz,
imevshijsya v rannem periode neprohodimosti, smenyaetsya acidozom. Poslednij v svyazi
s neizbezhnym snizheniem diureza stanovitsya dekompensirovannym.
Raspad kletochnyh belkov privodit takzhe i k vysvobozhdeniyu bol'shogo kolichestva
kletochnogo kaliya. Pri oligurii kalij. Kak i kislye metabolity, zaderzhivaetsya v
organizme, i v pozdnie sroki neprohodimosti gipokaliemiya smenyaetsya
giperkaliemiej. Po­slednyaya dlya organizma takzhe ves'ma opasna. V usloviyah
giperka-liemii stradaet serdechno-sosudistaya deyatel'nost' i narushaetsya
funkcional'noe sostoyanie central'noj i perifericheskoj nervnoj sistemy.
Poyavlyayutsya aritmiya, serdechnye blokady, fibrillyaciya predserdij, sudorogi i koma.
Razlichiya v rasstrojstvah metabolizma pri vysokoj i nizkoj neprohodimosti
kishechnika, kotorye nablyudalis' v rannem periode, v bolee pozdnem periode
stirayutsya.
Pri ostroj strangulyacionnoj neprohodimosti kishechnika vozni­kayut takie zhe
metabolicheskie rasstrojstva, kak i pri ostroj obturacionnoj neprohodimosti.
Odnako pri strangulyacii nastupaet bolee znachitel'noe umen'­shenie ob®ema
cirkuliruyushchej krovi. Vsledstvie sdavleniya i po vrezhdeniya bryzheechnyh sosudov (v
pervuyu ochered' tonkostennyh ven) v prosvete ushchemlennoj kishki, v ee stenkah i v
bryushnoj po­losti pri tyazhelyh vidah strangulyacionnoj neprohodimosti (uzel,
zavorot ili ushchemlenie neskol'kih kishechnyh petel') mozhet sko­pit'sya bolee 38%
vsej cirkuliruyushchej v sosudah krovi.
V patogeneze obshchih rasstrojstv pri strangulyacii imeyut znache­nie otvetnye reakcii
na bolevoe razdrazhenie, obuslovlennoe sdav-leniem ili perekrutom nervnyh
spletenij bryzhejki kishki, a takzhe nekrobioticheskie izmeneniya v stenke kishki s
posleduyushchim peritonitom i intoksikaciej.
Patologicheskaya anatomiya. Naibolee vyrazhennye izmeneniya proishodyat pri
strangulyacionnoj neprohodimosti ki­shechnika. Oni harakterizuyutsya narusheniyami
krovoobrashcheniya i limfoottoka, al'terativno-destruktivnymi processami i
vospali­tel'nymi reakciyami. Stepen' izmenenij stenki kishechnika zavi­sit ot
srokov strangulyacii, odnako chetkogo sootvetstviya zdes' net. |to mozhet byt'
svyazano s razlichnoj stepen'yu kompressii venoznyh sosudov v zone strangulyacii.
Naibolee vyrazheny izmeneniya v otdelah kishki, podvergshejsya strangulyacii, na meste
lokalizacii strangulyacionnyh borozd i v privodyashchem otdele kishki. Kishechnye petli
otvodyashchego otdela podvergayutsya patologicheskim izmeneniyam v men'shej stepeni.
Izmeneniya v strangulirovannoj petle kishki sm. razdel "Ushchemlennye gryzhi".
V kishechnyh petlyah privodyashchego otdela v pervye chasy zabole­vaniya otmechaetsya
usilennaya peristal'tika i rasshirenie prosveta kishechnyh petel'. V stenkah kishki
voznikaet polnokrovie ven, perehodyashchee v staz krovi. Razvivaetsya otek vseh sloev
stenki kishki. Na slizistoj obolochke poyavlyayutsya nekrozy. V slizistom i
podslizistom sloyah voznikayut krovoizliyaniya, kotorye imeyut razlichnuyu formu i
razmery. V pozdnie sroki neprohodimosti na privodyashchej petle kishechnika poyavlyayutsya
perforacii. Nekrotiche­skie izmeneniya bolee rezko vyrazheny v slizistoj obolochke,
oni rasprostranyayutsya proksimal'nee vidimoj pri vneshnem osmotre zony nekroza na
40--60 sm.
Izmeneniya vo vnutrennih organah pri ostroj neprohodimosti kishechnika nespecifichny
i otrazhayut yavleniya gipovolemicheskogo shoka, metabolicheskih rasstrojstv i
peritonita.
Klinika i diagnostika. Vedushchie simptomy ostroj kishechnoj neprohodimosti:
shvatkoobraznyee boli (boli poyavlyayut­sya v moment peristal'ticheskoj volny,
opredelyaemoj pri auskul'tacii bryushnoj polosti, rvota, giperperistad'tika,
zaderzhka stula i gazov.
Ukazannye simptomy nablyudayutsya pri vseh formah neprohodi­mosti kishechnika, no
stepen' ih vyrazhennosti byvaet razlichnoj i zavisit ot vida i haraktera
neprohodimosti, urovnya i srokov, proshedshih s nachala zabolevaniya.
Boli naibolee rannij i postoyannyj simptom ostroj neproho­dimosti kishechnika. Oni
nachinayutsya vnezapno, chasto bez vidimyh prichin.
Pri obturacionnoj neprohodimosti boli nosyat shvatkoobraznyj harakter. Mezhdu
periodami shvatok boli utihayut i na korot­koe vremya (na 2--3 min) mogut polnost'yu
ischezat'. Pri strangulyacionnoj neprohodimosti, kogda strangulyacii podvergaetsya
kish­ka vmeste s bryzhejkoj i prohodyashchimi v nej sosudami i nervami, boli byvayut
chrezvychajno intensivnymi. Vne perioda shvatok boli polnost'yu ne ischezayut i nosyat
postoyannyj ostryj harakter.
Rvota byvaet u bol'shinstva bol'nyh (u 70%),s ostroj nepro­hodimost'yu kishechnika.
Pri vysokoj neprohodimosti rvota mnogo­kratnaya i ne prinosit oblegcheniya. Pri
nizkoj neprohodimosti rvota redkaya i v rannem periode inogda mozhet
otsutstvovat'. Pri dalekozashedshih formah kishechnoj neprohodimosti rvotnye massy
imeyut "fekaloidnyj" harakter vsledstvie gnilostnogo razlozheniya soderzhimogo
privodyashchego otdela kishechnika.
Zaderzhka stula i gazov vazhnyj, no ne absolyutno dostovernyj simptom zabolevaniya.
V pervye chasy zabolevaniya stul mozhet byt' samostoyatel'nym, mogut chastichno
othodit' gazy, chto ob®yasnyaetsya libo nepolnym zakrytiem prosveta kishki, libo
oporozhneniem ot soderzhimogo otdelov kishechnika, nahodyashchihsya nizhe mesta prepyat­
stviya. Osvobozhdenie kishechnika ot soderzhimogo u etih bol'nyh ne oblegchaet
stradanij i ne prinosit chuvstva polnogo oporozhne­niya. Pri nizkih formah
tolstokishechnoj neprohodimosti (sigmo-vidnaya kishka) stula obychno ne byvaet.
Obshchee sostoyanie pri neprohodimosti kishechnika u bol'shinstva bol'nyh byvaet
tyazhelym. Bol'nye prinimayut vynuzhdennoe polo­zhenie, bespokojny. Temperatura tela
v nachale zabolevaniya nor­mal'naya ili subnormal'naya (35,5--35,8°S). Pri oslozhnenii
ne­prohodimosti peritonitom temperatura tela povyshaetsya do 38-- 40°S. Pul's i
arterial'noe davlenie mogut kolebat'sya. Vyrazhen­naya tahikardiya i nizkie
pokazateli arterial'nogo davleniya uka­zyvayut na gipovolemicheskj ili septicheskij
shok.
YAzyk pri vyrazhennoj klinicheskoj kartine suhoj, pokryt zhel­tym naletom. V
terminal'nyh stadiyah zabolevaniya poyavlyayutsya treshchiny slizistoj obolochki, afty,
chto ukazyvaet na tyazheluyu in­toksikaciyu, obezvozhivanie i nalichie peritonita.
Vzdutie zhivota -- odin iz harakternyh priznakov ostroj ne­prohodimosti kishechnika.
Stepen' vyrazhennosti etogo simptoma byvaet razlichnoj. Lish' pri vysokoj
tonkokishechnoj neprohodimo­sti vzdutie zhivota mozhet otsutstvovat', pri
neprohodimosti v nizhnih otdelah tonkoj kishki otmechaetsya simmetrichnoe vzdutie
zhivota. Asimmetriya zhivota vyrazhena pri tolstokishechnoj nepro­hodimosti. V
zavisimosti ot urovnya neprohodimosti mozhet byt' vzduta tol'ko pravaya polovina
obodochnoj kishki ili vsya obodoch­naya kishka. V pozdnie sroki pri vozniknovenii
nedostatochnosti ileocekal'nogo klapana (bauginievoj zaslonki) zhivot stanovitsya
simmetrichno vzdutym. Pri zavorotah sigmovidnoj kishki otmecha­etsya vzdutie verhnih
otdelov pravoj ili levoj poloviny zhivota i togda zhivot prinimaet harakternyj
"perekoshennyj" vid.
Pri dinamicheskoj paraliticheskoj neprohodimosti vzdutie zhi­vota ravnomernoe. Pri
ego osmotre inogda vidna peristal'tika ki­shechnika. Osobenno vyrazhennym simptom
"vidimoj peristal'tiki" byvaet pri podostryh i hronicheskih formah obturacionnoj
ne­prohodimosti, pri kotoroj uspevaet razvit'sya gipertrofiya myshech­nogo sloya
privodyashchego otdela kishechnika. Pri etom peristal'ti­cheskuyu volnu u hudyh bol'nyh
s atonichnoj bryushnoj stenkoj mozh­no prosledit' do urovnya obturacii.
Bryushnaya stenka pri poverhnostnoj pal'pacii obychno myagkaya, bezboleznennaya. Pri
glubokoj pal'pacii inogda mozhno obnaru­zhit' naibol'shuyu boleznennost' v meste
raspolozheniya kishechnyh petel', podvergshihsya strangulyacii. U ryada bol'nyh udaetsya
pro­shchupat' fiksirovannuyu i rastyanutuyu v vide ballona petlyu kishki (simptom Valya),
pri perkussii nad kotoroj slyshen timpanicheskij zvuk s metallicheskim ottenkom
(polozhitel'nyj simptom Kivulya). V pozdnie sroki zabolevaniya pri sil'nom
rastyazhenii ki­shechnika opredelyaetsya harakternaya rigidnost' bryushnoj stenki
(polozhitel'nyj simptom Mondora), kotoraya pri pal'pacii napo­minaet konsistenciyu
nadutogo myacha.
Peristal'ticheskie shumy v pervye chasy zabolevaniya usileny, neredko slyshny na
rasstoyanii. Pri auskul'tacii mozhno oprede­lit' usilennuyu peristal'tiku (urchanie,
perelivanie, bul'kanie, shum padayushchej kapli). Burnaya peristal'tika bolee
harakterna dlya obturacii. Pri strangulyacii usilenie peristal'ticheskih shumov
nablyudayut v nachale zabolevaniya. V dal'nejshem vsledstvie nekroza kishki i
peritonita peristal'ticheskie shumy oslabevayut i ischezayut (simptom "grobovoj
tishiny"), pri auskul'tacii zhi­vota horosho slyshny dyhatel'nye i serdechnye shumy
(polozhi­tel'nyj simptom Lotejssena).
Pri perkussii zhivota nad rastyanutymi kishechnymi petlyami opredelyayut vysokij
timpanit. Odnovremenno s etim nad rastyanu­tymi kishechnymi petlyami slyshen "shum
pleska", chto svidetel'­stvuet o skoplenii v privodyashchej petle zhidkosti i gaza.
Pri pal'cevom issledovanii pryamoj kishki inogda mozhno opre­delit' prichinu
neprohodimosti: opuhol', kalovyj kamen', inorod­noe telo, a v sluchae invaginacii
krov' ili krovyanistoe soderzhi­moe. Pri zavorotah sigmovidnoj kishki neredko
nablyudaetsya bal-lonoobraznoe rasshirenie ampuly pryamoj kishki i ziyanie
zadne­prohodnogo otverstiya vsledstvie oslableniya tonusa sfinktera prya­moj kishki
(polozhitel'nyj simptom Obuhovskoj bol'nicy).
Pri issledovanii krovi v svyazi s degidrataciej i gemokon-centraciej obnaruzhivayut
uvelichenie kolichestva eritrocitov (do 5-6*109/l, ili 5--6 mln. v 1 mm3),
povyshenie soderzhaniya gemoglobina, vysokij uroven' gematokrita, a v bolee pozdnih
stadiyah pri razvitii vospalitel'nyh izmenenij lejkocitoz-- 10--20*109/l
(10000--20000 v 1 mm3) i uvelichenie SO|.
V svyazi s tyazhelymi patofiziologicheskimi sdvigami uzhe v ran­nie sroki zabolevaniya
pri laboratornyh issledovaniyah nablyuda­yutsya umen'shenie ob®ema cirkuliruyushchej
plazmy, razlichnye ste­peni degidratacii, snizhenie soderzhaniya kaliya i hloridov
krovi, gipoproteinemiya, azotemiya i izmeneniya kislotno-shchelochnogo sosto­yaniya v
storonu kak alkaloza, tak i acidoza. Po mere uvelicheniya srokov zabolevaniya
ukazannye izmeneniya narastayut.
V techenii ostroj neprohodimosti kishechnika prinyato vydelyat' tri perioda: pervyj
period (nachal'nyj)   opredelyaetsya pri strangulyacionnoj neprohodimosti.
Preobladayut bolevoj sindrom i obshchie rasstrojstva reflektornogo haraktera. Vtoroj
period -- promezhutochnyj. Preobladayut rasstrojstva krovoobrashcheniya v ki­shechnike,
narushenie ego motoriki, rasstrojstva vodno-solevogo i belkovogo obmenov i
nachal'nye narusheniya funkcional'nogo so­stoyaniya zhiznenno vazhnyh organov. Tretij
period (terminal'­nyj) -- period peritonita i tyazhelogo toksikoza. Nablyudayutsya
tyazhelye narusheniya vseh zhiznenno vazhnyh funkcij organizma. CHasto neobratimye
rasstrojstva gomeostaza.
Diagnoz: osnovyvaetsya na analize dannyh anamneza i kli­nicheskogo issledovaniya.
Osoboe znachenie pri ostroj kishechnoj ne­prohodimosti imeet rentgenologicheskoe
issledovanie, kotoroe dolzhno byt' provedeno posle togo, kak tol'ko vozniknet
podozre­nie na eto zabolevanie.
Rentgenologicheskoe issledovanie pri ost­roj kishechnoj neproho­dimosti zaklyuchaetsya
v obzornoj rentgenosko pii i rentgenografii bryushnoj polosti i v diagnosticheski
slozh­nyh situaciyah v kont­rastnom issledovanii tonkogo i tolstogo ki­shechnika
putem intesti-noskopii i irrigeskopii.
Obzornoe rentgeno­logicheskoe issledova­nie zhivota s cel'yu polucheniya bol'shej
in­formativnosti vypol­nyayut v vertikal'nom i gorizontal'nom (v lateropozicii)
polozhe­nii issleduemogo. Ob­naruzhivayut otdel'nye petli ikshechnika, napolnennye
zhidkost'yu i gazom. V norme gaz imeetsya lish' v obodoch­noj kishke. Poyavlenie gaza v
tonkoj kishke ukazyvaet na neproho dimost'. Skopleniya ga za nad gorizontal'ny mi
urovnyami zhidkosti imeyut harakternyj vid perevernutyh chash (cha­shi Klojbera),
kotorye yavlyayutsya odnim iz ran nih rentgenologicheskih priznakov ostroj ki­shechnoj
neprohodimo-
sti Oni poyavlyayutsya pri strangulyaciyah cherez 1--2 ch posle nachala zabolevaniya, pri
obturacii -- cherez 3--5 ch Po razmeram chashch Klojbera, ih forme i lokalizacii mozhno
sudit' ob urovne nepro hodimosti.
Pri tonkokishechnoj neprohodimosti chashi Klojbera nebol'shih razmerov, shirina
gorizontal'nogo urovnya zhidkosti bol'she, chem vysota stolba gaza nad nim.
Gorizontal'nye urovni zhidkosti rovnye. Na fone gaza horosho vidny skladki
slizistoj obolochki (skladki Kerkringa), prinimayushchie formu rastya nutoj spirali
Pri neprohodimosti toshchej kishki gorizontal'nye urovni zhidkosti lokalizuyutsya v
levom podreber'e i epigastral'-noj oblasti Pri neprohodimosti v terminal'nom
otdele pod­vzdoshnoj kishki urovni zhidkosti raspolozheny v oblasti mezogastriya.
Pri tonkokishechnoj neprohodimosti, krome chash Klojbera, na rentgenogrammah vidny
rastyanutye gazom kishechnye petli, pri­nimayushchie formu  "arkad" ili "organnyh
trub".
Pri tolstokishechnoj_neprohodimosti gorizontal'nye urovni zhidkosti raspolozheny po
periferii bryushnoj polosti, v bokovyh otdelah zhivota Kolichestvo ih men'she, chem
pri tonkokishechnoj neprohodimosti. Vysota chash Klojbera preobladaet nad shirinoj Na
fone gaza vidny polulunnye skladki slizistoj obolochki ("gaustry"). Urovni
zhidkosti ne imeyut rovnoj poverhnosti ("zer­kala"), chto obuslovleno nalichiem v
tolstoj kishke plotnyh kusoch­kov kala, plavayushchih na poverhnosti zhidkogo kishechnogo
soder­zhimogo.
Pri dinamicheskoj paraliticheskoj neprohodimosti v otlichie ot mehanicheskoj
gorizontal'nye urovni zhidkosti nablyudayutsya odnovremenno kak v tonkoj, tak i v
obodochnoj kishke.
V diagnosticheski slozhnyh sluchayah primenyayut kontrastnoe is­sledovanie tonkoj i
obodochnoj kishki. Pri neprohodimosti tonkoj kishki intestinoskopiya daet
vozmozhnost' vyyavit' rasshirenie kishki nad mestom prepyatstviya, dlitel'nyj passazh
kontrastnogo veshchestva po kishke (svyshe 4 ch). Celesoobrazno ispol'zovat'
vodo­rastvorimye kontrastnye veshchestva. Pri neprohodimosti tolstoj kishki
irrigoskopiya pomogaet ustanovit' uroven' i prichinu nepro hodimosti Na
rentgenogrammah mozhno obnaruzhit' suzheniya i de­fekty napolneniya, obuslovlennye
nalichiem opuholi v kishke, su­zhenie distal'nogo otdela sigmovidnoj kishki v vide
"klyuva" pri ee zavorotah defekty napolneniya v vide "poluluniya", "dvuzubca",
"trizubca" pri ileocekal'noj invaginacii.
U otdel'nyh bol'nyh s cel'yu rannej diagnostiki neprohodi mosti obodochnoj kishki i
vyyasneniya ee prichiny sleduet primenyat' rekto- i kolonoskopiyu.
Prakticheski vazhnoe znachenie imeet provedenie differencial'­nogo diagnoza mezhdu
mehanicheskoj i dinamicheskoj neprohodimo­st'yu kishechnika. Tochnyj dooperacionnyj
diagnoz ochen' vazhen, tak kak taktika, metody predoperacionnoj podgotovki i
lechenie etih dvuh vidov neprohodimosti razlichny.
V otlichie ot mehanicheskoj neprohodimosti kishechnika pri dinamicheskoj
paraliticheskoj neprohodimosti boli v zhivote no­syat, kak pravilo, postoyannyj
harakter, shvatkoobraznoe ih usi­lenie ne vyrazheno Imeyutsya simptomy osnovnogo
zabolevaniya, vyzvavshego dinamicheskij ileus. Pri paraliticheskoj neprohodi­mosti
zhivot vzdut ravnomerno, myagkij, peristal'tika s samogo nachala oslablena ili
otsutstvuet (ochen' vazhno). Pri spastiches­koj neprohodimosti boli
shvatkoobraznogo haraktera, zhivot ne vzdut, a inogda byvaet vtyanutym. Oshibki v
diagnostike kishech­noj neprohodimosti chasto svyazany s otsutstviem dinamicheskogo
nablyudeniya za bol'nym s neyasnoj klinicheskoj kartinoj zabole­vaniya. |to
dinamicheskoe nablyudenie dolzhno vklyuchat' pal'paciyu, perkussiyu, auskul'taciyu
zhivota, a takzhe povtornye obzornye rentgenoskopii organov bryushnoj polosti.
Lechenie: dolzhno byt' patogeneticheskim i provodit'sya s uchetom kak mestnyh
izmenenij v kishechnike i bryushnoj polosti, tak i obshchih patofiziologicheskih
narushenij v organizme. Pered nachalom lecheniya neobhodimo chetko predstavlyat', s
kakim vidom neprohodimosti prihoditsya imet' delo. Pri strangulyacionnoj
neprohodimosti ili obosnovannom podozrenii na nee pokazana ekstrennaya operaciya,
ibo zaderzhka hirurgicheskogo vmeshatel'stva mozhet privesti k nekrozu kishki i
razlitomu peritonitu. Dopusti­ma lish' kratkovremennaya predoperacionnaya
podgotovka, chtoby privesti bol'nogo v operabel'noe sostoyanie.
Pri obturacionnoj kishechnoj neprohodimosti mozhno popytat'­sya ispol'zovat'
konservativnoe lechenie s cel'yu likvidacii ki­shechnoj neprohodimosti s posleduyushchim
ustraneniem vyzvavshej ee prichiny Dlya etogo ispol'zuyut: postoyannuyu aspiraciyu
zheludochnogo i kishechnogo soderzhimogo. Ona pozvolyaet u ryada bol'nyh vosstanovit'
motornuyu funkciyu zheludka i kishechnika pri ih atonii.
Pri evakuacii soderzhimogo zheludka, dvenadcatiperstnoj kish­ki i tonkogo kishechnika
horoshie rezul'taty neredko daet tonkij dvuhprosvetnyj zond s vmontirovannym na
ego konce razduvnym rezinovym ballonchikom (zond Millera -- |bbotta) : sifonnuyu
klizmu, kotoraya pozvolyaet pri obturacionnoj opuholevoj kishech­noj neprohodimosti
vyvesti za suzhennyj uchastok gazy i kishechnoe soderzhimoe; vnutrivennoe vvedenie
poliionnyh i plazmo-zameshchayushchih rastvorov, pozvolyaet vosstanovit' ob®em
cirku­liruyushchej krovi i likvidirovat' gidroionnye narusheniya Vve­denie tol'ko
poliionnyh rastvorov i 5--10% rastvorov glyukozy privodit k usileniyu sekvestracii
zhidkosti v "tret'em" prost­ranstve (za schet vysokogo osmoticheskogo davleniya v
prosvete kish­ki), poetomu ih neobhodimo ispol'zovat' v sochetanii s plazmoj i
plazmozameshchayushchimi rastvorami.
Konservativnoe lechenie (promyvanie zheludka, aspiraciya duo­denal'nogo i kishechnogo
soderzhimogo, sifonnye klizmy, spazmoli tiki ili antiholinesteraznye sredstva) v
sluchae otsutstviya vy­razhennogo effekta dolzhno provodit'sya ne bolee 2 ch.
Prodolzhenie konservativnogo lecheniya svyshe ukazannogo sroka opasno iz-za
vozmozhnosti razvitiya neobratimyh izmenenii v kishechnike v bryushnoj polosti i v
zhiznenno vazhnyh organah. Opredelit' effektivnost' konservativnogo lecheniya
pozvolyaet kontrol'noe rentgenologicheskoe issledovanie organov bryushnoj polosti;
sohra­nenie tonkokishechnyh urovnej obychno ukazyvaet na otsutstvie rezul'tata ot
konservativnoj terapii.
Absolyutnymi protivopokazaniyami k konservativnomu metodu lecheniya kak k osnovnomu
v lechenii kishechnoj neprohodimosti yavlyayutsya priznaki narastayushchej intoksikacii i
peritonita.
Lechenie hirurgicheskoe kak osnovnoj metod. Operaciya pri vseh vidah mehanicheskoj
neprohodimosti, za isklyucheniem teh nemnogih, kotorye mogut byt' ustraneny
konservativnymi mero­priyatiyami (sm. vyshe).
Osnovnoj vid obezbolivaniya pri operaciyah po povodu ostroj neprohodimosti
kishechnika -- kombinirovannyj zndotraheal'nyj narkoz s primeneniem myshechnyh
relaksantov. |tot vid obez­bolivaniya obespechivaet dostatochnuyu glubinu narkoza i
horoshuyu relaksaciyu myshc bryushnoj stenki.
Operativnyj dostup pri neprohodimosti kishechnika zavisit ot haraktera i
lokalizacii prepyatstviya v kishechnike. Naibolee chasto ispol'zuyut shirokuyu srednyuyu
sredinnuyu laparotomiyu, pozvolyayushchuyu s naimen'shej travmatichnost'yu i bolee bystro
vypolnit' polnocennuyu reviziyu i proizvesti ves' neobhodimyj ob®em operacii.
Posle laparotomii s cel'yu blokady refleksogennyh zon proizvodyat anesteziyu
bryzhejki tonkoj i tolstoj kishki, ob­lasti solnechnogo spleteniya 100--150 ml 0,25%
rastvora novo­kaina. |to meropriyatie predotvrashchaet razvitie shoka vo vremya
operacii i v blizhajshie sroki posle nee.
Mesto prepyatstviya v kishke opredelyayut po sostoyaniyu kishech­nyh petel'. Vyshe mesta
neprohodimosti kishechnye petli razduty, nizhe nahodyatsya v spavshemsya sostoyanii.
Neredko podrobnaya revi­ziya i opredelennye mesta neprohodimosti byvayut zatrudneny
iz-za rezkogo vzdutiya kishechnika. Vot pochemu eshche do provedeniya revizii proizvodyat
dekompressiyu razdutyh kishechnyh petel'. Oporozhnenie razdutyh petel' tonkoj kishki
vo vremya operacii osushchestvlyayut libo cherez zaranee vvedennyj cherez rot tonkij
rezinovyj zond (zond Millera--|bbotta), libo s pomoshch'yu special'nogo
dvuhprosvetnogo zonda, vvedennogo vo vremya opera­cii.
Principy operativnogo lecheniya ostroj mehanicheskoj kishechnoj neprohodimosti:
1) Likvidaciya mehanicheskogo prepyatstviya ili sozdanie obhod­nogo puti dlya
kishechnogo soderzhimogo. Pri tonkokishechnoj nepro­hodimosti sleduet stremit'sya k
polnoj likvidacii prichiny, vyzvavshej ee, vplot' do rezekcii kishki s nalozheniem
mezhki­shechnogo anastomoza (rassechenie spaek, rezekciya kishki pri opu­holi,
rassechenie kishki s udaleniem zhelchnogo kamnya i dr.). |to pravilo ne otnositsya k
tolstokishechnoj neprohodimosti, pri lechenii kotoroj odnomomentnoe nalozhenie
mezhkishechnogo anasto­moza privodit k nedostatochnosti shvov i razvitiyu peritonita.
Tol'ko pri pravostoronnej lokalizacii opuholi, obturiruyushchej obodochnuyu kishku, u
molodyh bol'nyh pri nezapushchennoj kishechnoj neprohodimosti dopustima
pravostoronnyaya gemikolektomiya s nalo­zheniem ileotransverzoanastomoza. V
ostal'nyh sluchayah bolee ce­lesoobrazny: a) dvuhetapnye i b) trehetapnye
operacii.
Dvuhetapnaya operaciya -- rezekciya kishki, nesushchej opuhol', s nalozheniem
protivoestestvennogo zadnego prohoda na privodya­shchuyu petlyu, vtorym etapom --
nalozhenie anastomoza mezhdu pri­vodyashchej i otvodyashchej petlej.
Trehetapnaya operaciya -- razgruzochnaya cekostoma ili protivo­estestvennyj zadnij
prohod proksimal'nee mesta obturacii;
rezekciya uchastka obodochnoj kishki s opuhol'yu s nalozheniem mezhkishechnogo
anastomoza; zakrytie cekostomy ili protivoestest­vennogo zadnego prohoda.
2. Udalenie nekrotizirovannyh ili podozritel'nyh na nekroz uchastkov kishechnika.
Neobhodimost' v rezekcii mozhet voznik­nut' kak pri strangulyacionnoj, tak i pri
obturacionnoj ne­prohodimosti (nekroz privodyashchej petli kishki). Priznaki
nezhiz­nesposobnosti petli kishki sm. "Ushchemlennye gryzhi".
3. Razgruzka dilatirovannogo uchastka kishechnika sposobstvuet vosstanovleniyu
mikrocirkulyacii v stenke kishki, tonusa stenki kishki i peristal'tiki. Dobit'sya
razgruzki dilatirovannogo seg­menta mozhno transnazal'nym vvedeniem v tonkuyu
kishku vo vremya operacii perforirovannyh zondov ili vvedeniem analogichnyh zondov
cherez gastro- ili cekostomu.
Lechenie bol'nyh operativnoj likvidaciej neprohodimosti ne zakanchivaetsya. V
posleoperacionnom periode patogeneticheskoe le­chenie provodyat po tem zhe
principam, chto i v dooperacionnom periode.
Osnovnoj zadachej posleoperacionnogo vvedeniya yavlyaetsya likvi­daciya tyazhelyh
patofiziologicheskih narushenij, vosstanovlenie normal'nogo vodno-solevogo,
belkovogo i uglevodnogo obmenov. Oso­boe znachenie priobretayut meropriyatiya,
napravlennye na rannyuyu aktivizaciyu kishechnoj peristal'tiki, dezintoksikaciyu,
profilakti­ku tromboembolicheskih i vospalitel'nyh oslozhnenij.
S cel'yu vosstanovleniya motornoj funkcii zheludka i kishech­nika v posleoperacionnom
periode provodyat postoyannuyu (na protyazhenii 3--4 sut) aspiraciyu
zheludochno.kishechnogo soderzhimo­go cherez nazogastral'nyj zond, naznachayut
antiholinesteraznye preparaty, seansy elektrostimulyacii kishechnika.
Dezintoksikaciya dostigaetsya vosstanovleniem normal'nogo diureza, dlya chego
neobhodimo tshchatel'noe vozmeshchenie vodnyh poter'. Horoshij dezintoksikacionnyj
effekt dostigayut stimulya­ciej forsirovannogo diureza vvedeniem laziksa (30--40
mg) pri umerennoj gemodilyucii. Sinteticheskie plazmozameniteli (reopoliglyukin,
gemodez) yavlyayutsya horoshimi adsorbentami toksinov, sposobstvuyut ih vyvedeniyu
pochkami.
profilaktiku tromboembolicheskih oslozhnenii osushchestvlyayut kompleksom meropriyatii:
elasticheskoj kompressiej ven nizhnih konechnostej, aktivnym rezhimom, naznacheniem
dezagregantov, anti­koagulyantov pryamogo i nepryamogo dejstviya.
Dlya bor'by s infekciej i profilaktiki ee naznachayut anti­biotiki shirokogo spektra
dejstviya: vnutrivenno, vnutrimyshechno i mestno v bryushnuyu polost' cherez vvedennye
v nee vo vremya opera­cii mikroirrigatory.
Prognoz: letal'nost' posle operacij po povodu ostroj kishechnoj neprohodimosti
ostaetsya vysokoj i sostavlyaet v srednem 13--18%. Dlya snizheniya posleoperacionnoj
letal'nosti bol'shoe znachenie imeet organizaciya okazaniya skoroj medicinskoj
pomoshchi. Rannyaya gospitalizaciya i rannee hirurgicheskoe vmeshatel'stvo imeyut
osnovnoe znachenie dlya blagopriyatnogo ishoda lecheniya. Po dannym krupnyh
statistik, letal'nost' sredi bol'nyh s ostroj kishechnoj neprohodimost'yu,
operirovannyh v pervye 6 ch, sostav­lyaet 3,5%, a sredi operirovannyh posle 24 ch --
24,7% i bolee.
OBTURACIONNAYA NEPROHODIMOSTX KISHECHNIKA
Arteriomezenterial'naya neprohodimost' obuslovlena sdavleniem nizhnej
gorizontal'noj vetvi dvenadcatiperstnoj kishki verh­nej bryzheechnoj arteriej,
othodyashchej u takih bol'nyh ot aorty pod ostrym uglom. Inogda etot variant
kishechnoj neprohodimosti voznikaet ostro, posle obil'nogo priema pishchi (zheludochnoe
so­derzhimoe, postupayushchee v kishechnik, ottyagivaet ego knizu, pere-davlivaya
natyagivayushchejsya pri etom verhnej bryzheechnoj arteriej dvenadcatiperstnuyu kishku). V
klinicheskoj kartine preobladayut rezkie boli v verhnej polovine zhivota i obil'naya
rvota s pri­mes'yu zhelchi. Sostoyanie bol'nogo dovol'no bystro uluchshaetsya pri
prinyatii gorizontal'nogo ili kolenno-loktevogo polozheniya. Rentgenologicheski v
ostrom periode otmechaetsya znachitel'noe rasshirenie zheludka i dvenadcatiperstnoj
kishki, pri kontrast­nom issledovanii otmechaetsya zaderzhka evakuacii kontrasta iz
dvenadcatiperstnoj kishki v vertikal'nom polozhenii i uluchshenie evakuacii v
kolenno-loktevom. Vozmozhno hronicheskoe techenie za­bolevaniya.
Lechenie: konservativnoe -- chastoe drobnoe pitanie, posle edy otdyh v
gorizontal'nom polozhenii, luchshe na pravom boku. Pri neeffektivnosti
konservativnyh meropriyatij pokazano hi­rurgicheskoe vmeshatel'stvo -- nalozhenie
duodenoeyunoanastomoza.
Prognoz: blagopriyatnyj.
Obturaciya zhelchnymi kamnyami sostavlyaet 0,5--2% ot vseh slu­chaev kishechnoj
neprohodimosti.
|tiologiya: pri hronicheskih holecistitah vsledstvie dest­ruktivnyh izmenenij v
zhelchnom puzyre proishodit spayanie ego stenki s organami zheludochno-kishechnogo
trakta i zatem obrazuetsya puzyrno-duodenal'nyj svishch, po kotoromu kamen',
nahodyashchijsya v zhelchnom puzyre, othodit v prosvet kishechnika Obturaciyu vyzyvayut
kamni diametrom 3--4 sm. Zastrevaniyu kamnya v prosve­te kishki i razvitiyu ostroj
kishechnoj neprohodimosti sposob­stvuet vtorichnyj spazm kishechnoj stenki.
Naibolee chasto obturaciya zhelchnymi kamnyami proishodit na urovne terminal'nogo
otrezka podvzdoshnoj kishki, chto ob®yasnyayut sravnitel'noj uzost'yu prosveta etogo
otdela kishechnika.
Klinika i diagnostika: yavleniya obturacionnoj ne­prohodimosti pri zakuporke
zhelchnymi kamnyami voznikayut, kak pravilo, ostro i protekayut so shvatkoobraznymi
bolyami, mnogo­kratnoj rvotoj. YAvleniya neprohodimosti inogda nosyat
peremezhayu­shchijsya harakter.
Pri obzornoj rentgenoskopii zhivota obnaruzhivayut razdutye gazom petli tonkoj
kishki s harakternym "spiralevidnym" risun­kom skladok slizistoj obolochki.
Neredko imeetsya gaz v proekcii zhelchevyvodyashchih protokov i v otdel'nyh sluchayah na
fone gaza v kishechnike vidna ten' kamnya, obturiruyushchego prosvet kishki.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Proizvodyat enterotomiyu distal'nee kamnya, udalenie
ego i dekompressiyu kishechnika. V dal'­nejshem vypolnyayut po pokazaniyam
holecistektomiyu.
Zakuporki, kalovymi kamnyami byvaet preimushchestvenno v tol­stoj kishke. |tot vid
neprohodimosti nablyudaetsya u pozhilyh lyu­dej, stradayushchih hronicheskim
enterokolitom, upornymi zaporami. Predraspolagayushchimi faktorami chasto byvayut
anomalii razvitiya (megakolon, megasigma, vrozhdennye membrany slizistoj obo­lochki
i dr.).
Klinika i diagnostika: sud'ba koprolitov razlichna. Neredko oni, nahodyas' v
prosvete kishki godami, ne vyzyvayut bo­leznennyh simptomov. Koprolity mogut
samostoyatel'no othodit' so stulom. V ryade sluchaev koprolity privodyat k razvitiyu
prolezh­nej stenki kishki i kalovomu peritonitu. Oni mogut vyzyvat' ostruyu
neprohodimost' tolstoj kishki, simptomy i klinicheskoe ,techenie kotoroj imeet vse
harakternye osobennosti nizkoj neprohodimosti kishechnika: shvatkoobraznye boli,
polnaya zaderzh­ka stula i gazov, usilennaya, dlitel'no sohranyayushchayasya
peristal'tika, rezkoe vzdutie sigmovidnoj i obodochnoj kishki, prinimayushchih formu
razdutoj avtomobil'noj shiny, pustaya, ballonoobrazno razdutaya ampula pryamoj
kishki.
Lechenie: pri obturacii kalovymi kamnyami operaciya poka­zana v redkih sluchayah,
esli konservativnye metody lecheniya (si­fonnye i maslyanye klizmy, popytka
pal'cevogo udaleniya kamnej cherez pryamuyu kishku dazhe pod narkozom) ne dayut
effekta.
Hirurgicheskoe lechenie zaklyuchaetsya v kolotomii, udalenii kam­nej i nalozhenii
kolostomy ili protivoestestvennogo zadnego prohoda.
Obturaciya kishechnika opuhol'yu sostavlyaet 9--10% ot vseh form ostroj kishechnoj
neprohodimosti. Obturaciyu chashche vyzyva­yut zlokachestvennye opuholi, lokalizuyushchiesya
v tonkoj ili tol­stoj kishke (chashche v sigmovidnoj kishke).
Klinika i diagnostika simptomy kishechnoj nepro­hodimosti pri obturacii opuholyami
razvivayutsya postepenno, podostro. Obychno oni sochetayutsya s simptomami
zlokachestvennoj opuholi, kotoraya vyzyvaet istoshchenie, krovotechenie i
intoksika­ciyu bol'nogo. Neredko neprohodimost' yavlyaetsya pervym simptomom opuholi
obodochnoj kishki.
Neprohodimost' na pochve opuholi v zavisimosti ot lokaliza­cii mozhet protekat' po
tipu kak vysokoj, tak i nizkoj neproho­dimosti. Rezkoe vzdutie obodochnoj kishki
pri opuholi, obturiruyushchej sigmovidnuyu kishku, privodit k rezkim narusheniyam
mikro­cirkulyacii v stenke kishechnika i perforaciyam, kotorye chashche lo­kalizuyutsya v
slepoj kishke, chem v neposredstvennoj blizosti ot opuholi.
Lechenie: tol'ko hirurgicheskoe. Pri tonkokishechnoj obturacii proizvodyat rezekciyu s
pervichnym mezhkishechnym anastomozom. Pri rake slepoj i voshodyashchej
kishki--gemikolektomiyu (sm.vyshe). V sluchae nalichiya neoperabel'noj opuholi
nakladyvayut ob­hodnoj anastomoz. Pri neprohodimosti na urovne levyh otdelov
obodochnoj kishki proizvodyat dvuh- i trehetapnye