lozhnenie grozit bol'­nomu holangitom, povrezhdeniem
kletok pechenochnoj parenhimy, dal'nejshim usugubleniem intoksikacii s razvitiem
pechenochno-pochechnoj nedostatochnosti. Mehanicheskaya zheltuha razvivaetsya ne­redko u
lic pozhilogo i starcheskogo vozrasta, kompensatornye vozmozhnosti organizma u
kotoryh ves'ma ogranicheny. Rannee ope­rativnoe vmeshatel'stvo na fone ostrogo
holecistita s mehani-
cheskoj zheltuhoj predstavlyaet u nih dovol'no bol'shoj risk. V takoj situacii
dovol'no perspektivnym napravleniem yavlyaetsya srochnaya endoskopicheskaya
papillotomiya. CHerez biopsijnyj kanal duodenoskopa vvodyat tonkuyu kanyulyu v bol'shoj
duodenal'nyj so­sochek, posle chego s pomoshch'yu special'nogo papillotoma rassekayut
ego verhnyuyu stenku. Kamni iz protokov othodyat libo samostoya­tel'no, libo ih
udalyayut korzinkoj Dormia ili zondom Fogarti. Takaya manipulyaciya pozvolyaet
likvidirovat' zhelchnuyu i pankrea­ticheskuyu gipertenziyu, umen'shit' zheltuhu i
intoksikaciyu. Vposled­stvii vypolnyayut operaciyu na zhelchnom puzyre v planovom
po­ryadke.
Holecistektomiya--osnovnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo, vy­polnyaemoe pri ostrom
holecistite. Udalenie zhelchnogo puzyrya mozhet predstavlyat' znachitel'nye trudnosti
v svyazi s vyrazhennymi vospalitel'nymi izmeneniyami v zhelchnom puzyre i okruzhayushchih
tkanyah, v svyazi s chem pribegayut k ryadu special'nyh priemov-- udaleniyu zhelchnogo
puzyrya ot dna, udaleniyu zhelchnogo puzyrya posle predvaritel'nogo vskrytiya ego
prosveta. Holecistektomiya obyazatel'no dolzhna byt' dopolnena intraoperacionn'sh
issle­dovaniem vnepechenochnyh zhelchnyh protokov (holangiografiej). Dal'nejshuyu
hirurgicheskuyu taktiku opredelyayut v zavisimosti ot haraktera obnaruzhennyh
izmenenij, uchityvaya takzhe vozrast, obshchee sostoyanie bol'nogo k momentu operacii.
Pri obshchem tyazhe­lom sostoyanii bol'nogo, razlitom peritonite i ser'eznyh
soput­stvuyushchih zabolevaniyah necelesoobrazno stremit'sya k vypolneniyu
hirurgicheskogo vmeshatel'stva v polnom ob®eme v sootvetstvii s harakterom
izmenenij vo vnepechenochnyh zhelchnyh protokah. Ne­obhodimo lish' udalit'
vospalitel'no izmenennyj zhelchnyj pu­zyr', likvidirovat' (esli ona vyyavlena vo
vremya operacii) zhelch­nuyu gipertenziyu. Dlya bor'by s holangitom ostavlyayut drenazh v
obshchem zhelchnom protoke.
Holecistostomiya s udaleniem kamnej i inficirovannogo so­derzhimogo zhelchnogo
puzyrya pokazana v redkih sluchayah v kachestve vynuzhdennoj mery pri obshchem tyazhelom
sostoyanii bol'nogo i mas­sivnom vospalitel'nom infil'trate vokrug zhelchnogo
puzyrya, oso­benno u lic pozhilogo i starcheskogo vozrasta. |ta operaciya
palliativnaya i pozvolyaet lish' likvidirovat' ostrye vospali­tel'nye izmeneniya v
stenke zhelchnogo puzyrya. V otdalennye sroki posle operacii, kak pravilo, vnov' v
zhelchnom puzyre voznikaet obostrenie vospalitel'nogo processa i bol'nyh
prihoditsya po­vtorno operirovat'.
Letal'nost' posle holecistektomii, vypolnennoj v planovom poryadke po povodu
hronicheskogo kal'kuleznogo holecistita, ne prevyshaet 1%, a Holecistektomiya pri
ostrom holecistite sopro­vozhdaetsya letal'nost'yu v 6--8% sluchaev, dostigaya u lyudej
pozhilogo i starcheskogo vozrasta 25%.
BESKAMENNYJ HOLECISTIT
Vydelyayut ostryj i hronicheskij beskamennyj holecistit. Ostryj beskamennyj
holecistit. V ego etiologii opredelennoe znachenie imeet faktor bakterial'noj
infekcii, povrezhdayushchee dejstvie pankreaticheskogo soka na slizistuyu obolochku
zhelchnogo puzyrya pri reflyukse ego iz protoka podzheludochnoj zhelezy v zhelchnye
protoki i zhelchnyj puzyr', razlichnye prepyatstviya ottoku zhelchi iz zhelchnogo puzyrya
(dlinnyj izvitoj puzyrnyj protok, spazm sfinktera Lyutkensa i dr.),
ateroskleroticheskaya okklyuziya puzyrnoj arterii. Klinicheskie proyavleniya ostrogo
beskamennogo stenke zhelchnogo puzyrya (kataral'nyj, flegmonoznyj,
gangrenoz-holecistita analogichny takovym pri ostrom kal'kuleznom hole­cistite,
tak zhe kak i stepen' morfologicheskih izmenenij v nyj holecistit). V diagnostike
i vybore sposoba lecheniya bol'nogo reshayushchee znachenie prinadlezhit dannym
ob®ektivnogo obsledo­vaniya bol'nogo, dinamike klinicheskoj kartiny bolezni na
fone provodimogo lecheniya. Pri destruktivnyh formah holecistita pri­begayut k
hirurgicheskomu lecheniyu. Operaciya vybora -- holecistek-tomiya s intraoperacionnym
issledovaniem prohodimosti zhelchnyh protokov (holangiografiya). Neobhodimost'
intraoperacionnoj holangiografii diktuetsya tem, chto pri beskamennom holecistite
inogda mozhno obnaruzhit' melkie kamni v zhelchnyh protokah, rubcovyj stenoz
bol'shogo duodenal'nogo sosochka, chto trebuet ras­shireniya ob®ema vypolnyaemoj
operacii. Dovol'no chasto ostryj beskamennyj holecistit sochetaetsya s
vospalitel'nymi izmeneniya­mi i v podzheludochnoj zheleze (holecistopankreatit).
Uvelichennaya golovka podzheludochnoj zhelezy sdavlivaet terminal'nyj otdel obshchego
zhelchnogo protoka, vyzyvaya zhelchnuyu gipertenziyu. V etih sluchayah vo vremya operacii
neobhodimo drenirovanie zhelchnyh putej dlya likvidacii zhelchnoj gipertenzii.
Hronicheskij beskamennyj holecistit. Klinika beskamennogo hronicheskogo
holecistita pohozha na kliniku hronicheskogo kal'­kuleznogo holecistita. Odnako
boli v pravom podreber'e ne nosyat stol' intensivnogo haraktera, no otlichayutsya
dlitel'nost'yu, pochti postoyannym harakterom, usilivayutsya posle pogreshnosti v
diete. V diagnostike naibolee informativny holecistoholangiografiya,
ul'trazvukovaya eholokaciya zhelchnogo puzyrya. Shodnuyu kliniches­kuyu kartinu mogut
davat' mnogie zabolevaniya drugih organov pi­shchevaritel'noj sistemy -- gastrit,
yazvennaya bolezn', gryzhi pishche­vodnogo otverstiya diafragmy, hronicheskij kolit i
dr. Vot pochemu pri podozrenii na hronicheskij beskamennyj holecistit neobho­dimo
tshchatel'noe raznostoronnee obsledovanie bol'nogo. Pri dli­tel'nom upornom techenii
hronicheskogo beskamennogo holecistita, pri neeffektivnosti medikamentoznogo
lecheniya pokazana holecistektomiya.
POSTHOLECIST|KTOMICHESKIJ SINDROM
U podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh zhelchnokamennoj bo­lezn'yu hirurgicheskoe
lechenie privodit k vyzdorovleniyu i polno­mu vosstanovleniyu trudosposobnosti.
Inogda u bol'nyh sohra­nyayutsya nekotorye simptomy bolezni, kotorye byli u nih do
operacii ili poyavlyayutsya novye zhaloby. Prichiny etogo ves'ma raznoobraz­ny, no tem
ne menee dannoe sostoyanie bol'nyh, perenesshih holecistektomiyu, ob®edinyayut
sobiratel'nym ponyatiem "postholecistekto-micheskij sindrom". Sam termin neudachen,
tak kak daleko ne vsegda udalenie zhelchnogo puzyrya sluzhit prichinoj razvitiya
boleznennogo sostoyaniya bol'nogo. Osnovnymi usloviyami razvitiya tak nazyvae­mogo
postholecistektomicheskogo sindroma sluzhat: 1) bolezni or­ganov
zheludochno-kishechnogo trakta: hronicheskij gastrit, yazvennaya bolezn' zheludka i
dvenadcatiperstnoj kishki, gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy, hronicheskij
kolit, reflyuks-ezofagit. |ta gruppa boleznej yavlyaetsya naibolee chastoj prichinoj
postholecist­ektomicheskogo sindroma, 2) organicheskie porazheniya zhelchnyh putej:
ostavlennye pri holecistektomii kamni v zhelchnyh proto­kah (tak nazyvaemye
"zabytye kamni"), striktura bol'shogo duode­nal'nogo sosochka ili terminal'nogo
otdela holedoha, dlinnaya kul'tya puzyrnogo protoka ili dazhe ostavlennaya chast'
zhelchnogo puzyrya, gde vnov' mogut obrazovyvat'sya kamni, yatrogennye povrezh­deniya
gepatikoholedoha s posleduyushchim razvitiem rubcovoj strik­tury |ta gruppa prichin
svyazana s defektami kak operativnoj tehniki, tak i nedostatochnym
intraoperacionnym issledovaniem prohodimosti zhelchnyh protokov; 3) zabolevaniya
organov gepato-pankreatoduodenal'noj zony: hronicheskij gepatit, pankreatit,
diskineziya zhelchnyh protokov, periholedoheal'nyj limfadenit. Lish' prichiny vtoroj
gruppy mozhno pryamo ili kosvenno postavit' v svyazi s vypolnennoj ranee
holecistektomiej, drugie prichiny svyazany s defektami dooperacionnogo
obsledovaniya bol'nyh i svoevremenno nediagnostirovannymi zabolevaniyami sistemy
organov pishchevareniya.
V vyyavlenii prichin, privedshih k razvitiyu postholecistekto­micheskogo sindroma,
pomogaet tshchatel'no sobrannyj anamnez za­bolevaniya, dannye instrumental'nyh
metodov issledovaniya orga­nov pishchevaritel'noj sistemy. Naibolee informativny pri
issle­dovanii sostoyaniya vnepechenochnyh zhelchnyh protokov infuzionnaya
holangiografiya, retrogradnaya pankreatoholangiografiya, pri mehanicheskoj zheltuhe --
chreskozhnaya chrespechenochnaya holangiogra­fiya, ul'trazvukovaya eholokaciya i
komp'yuternaya tomografiya.
Pri vyyavlenii organicheskih porazhenij zhelchnyh protokov bol'nym pokazana povtornaya
operaciya. Harakter operacii zavisit ot konkretnoj prichiny, vyzvavshej
postholecistektomicheskij sind­rom. Kak pravilo, povtornye operacii na zhelchnyh
putyah slozhny i travmatichny,trebuyut vysokoj kvalifikacii hirurga. Pri dlinnoj
kul'te puzyrnogo protoka ili ostavlenii chasti zhelchnogo puzy­rya proizvodyat ih
udalenie, pri holedoholitiaze i stenoze bol'shogo
duodenal'nogo sosochka vypolnyayut te zhe operacii, chto i pri os­lozhnennom
holecistite. Pri protyazhennyh posttravmaticheskih strikturah vnepechenochnyh zhelchnyh
putej vypolnyayut nalozhenie biliodigestivnyh anastomozov s dvenadcatiperstnoj ili
toshchej kishkoj.
V profilaktike postholecistektomicheskogo sindroma vedushchaya rol' prinadlezhit
tshchatel'nomu obsledovaniyu bol'nyh do opera­cii s vyyavleniem soputstvuyushchih
zabolevanij organov pishcheva­ritel'noj sistemy, a takzhe tshchatel'noj metodike
operacii pri zhelchnokamennoj bolezni s obyazatel'nym issledovaniem sostoyaniya
vnepechenochnyh zhelchnyh putej vo vremya operacii.
OPUHOLI ZHELCHNOGO PUZYRYA I ZHELCHNYH PROTOKOV
Dobrokachestvennye opuholi zhelchnogo puzyrya (papillomy, rezhe mnozhestvennye --
papillomatoz, fibromy, miomy, adenomy) ne imeyut specificheskoj klinicheskoj
kartiny, ih vyyavlyayut pri hole cistektomii, predprinyatoj po povodu kal'kuleznogo
holecistita ili na vskrytii. |ti opuholi neredko sochetayutsya s zhelchnokamen­noj
bolezn'yu (osobenno papillomy). Do operacii pravil'nyj diagnoz mozhno postavit' s
pomoshch'yu holecistografii i ul'tra­zvukovoj eholokacii V otlichie ot kamnya zhelchnogo
puzyrya pri holecistografii defekt napolneniya ili ul'trazvukovaya struktura ne
menyayut svoego polozheniya pri izmenenii polozheniya tela bol'­nogo Opuhol' zhelchnogo
puzyrya yavlyaetsya pokazaniem k operacii -- k holecistektomii, tak kak nel'zya
isklyuchit' ee zlokachestvennoe pererozhdenie.
Zlokachestvennye opuholi zhelchnogo puzyrya (rak, sarkoma). Rak zhelchnogo puzyrya
zanimaet 5--6-e mesto v strukture vseh zlo­kachestvennyh opuholej organov
zheludochno-kishechnogo trakta (2 8% ot vseh zlokachestvennyh opuholej). Otmecheno
uvelichenie chastoty zabolevaemosti rakom zhelchnogo puzyrya sredi naseleniya razvityh
stran, tak zhe kak i uvelichenie chastoty zhelchnokamennoj bolezni. Rakom zhelchnogo
puzyrya boleyut chashche zhenshchiny starshe 40 let, u kotoryh i chashche nablyudaetsya
zhelchnokamennaya bolezn'. Iz etogo sleduet, chto v razvitii raka zhelchnogo puzyrya
sushchest­vennaya rol' prinadlezhit holelitiazu. Po nekotorym soobshcheniyam, rak
zhelchnogo puzyrya v 80--100% sluchaev sochetaetsya s zhelchnoka­mennoj bolezn'yu
Po-vidimomu, chastaya travmatizaciya i hroniches­koe vospalenie slizistoj obolochki
zhelchnogo puzyrya yavlyayutsya puskovym momentom v displazii epiteliya zhelchnogo puzyrya
Rak zhelchnogo puzyrya otlichayut bystroe metastazirovanie opuholi po limfaticheskim
putyam i infil'traciya prilezhashchih otdelov pecheni, chto privodit k razvitiyu
mehanicheskoj zheltuhi. Po gistologi­cheskoj strukture naibolee chasto vstrechayutsya
adenokarcinoma i skirr, rezhe -- slizistyj, solidnyj i nizkodifferencirovannyj
rak.
Klinika i diagnostika: na rannih stadiyah rak zhelch­nogo puzyrya protekaet
bessimptomno ili s priznakami kal'ku leznogo holecistita, chto svyazano s chastym
sochetaniem raka zhelch nogo puzyrya i zhelchnokamennoj bolezni. V bolee pozdnih
stadiyah takzhe ne udaetsya vyyavit' patognomonichnyh simptomov zabolevaniya i lish' v
faze generalizacii raka nablyudayutsya kak obshchie priz­naki rakovogo processa
(slabost', utomlyaemost', otsutstvie ap­petita, pohudanie, anemiya i dr.), tak i
mestnye simptomy (uve­lichennaya bugristaya pechen', ascit i mehanicheskaya zheltuha).
Holecistografiya ne imeet bol'shoj informativnosti v diag­nostike raka zhelchnogo
puzyrya, tak kak i nalichie defekta napol­neniya i "otklyuchennyj" zhelchnyj puzyr'
mogut byt' polucheny kak pri rake zhelchnogo puzyrya, tak i pri kal'kuleznom
holecistite Bol'shaya informaciya mozhet byt' poluchena pri ispol'zovanii
ul'trazvukovoj eholokacii, komp'yuternoj tomografii, gepatoskanirovaniya. Naibolee
cennyj metod issledovaniya -- laparoskopiya, pozvolyayushchaya opredelit' razmery
opuholi, granicy ee raspro­straneniya, nalichie otdalennyh metastazov, proizvesti
pricel'nuyu biopsiyu.
Lechenie: hirurgicheskoe. Radikal'nye operacii udaetsya vypolnit' u neznachitel'nogo
chisla bol'nyh rakom zhelchnogo puzyrya (menee chem u 30%). K radikal'nym operaciyam
pri rake zhelchnogo puzyrya otnosyat holecistektomiyu s rezekciej prilezha shchego
uchastka pecheni, rezhe ob®em udalyaemoj zony pecheni rasshi­ryayut do segmentektomii
ili gemigepatektomii. Vo vremya radikal' noj operacii neobhodimo udalit'
limfaticheskie uzly po hodu pechenochno-dvenadcatiperstnoj svyazki.
Posleoperacionnaya le­tal'nost' dostigaet 35% Otdalennye rezul'taty radikal'nyh
operacij plohie, 5-letnyaya vyzhivaemost' sostavlyaet neskol'ko procentov.
Palliativnye operacii vypolnyayut pri inoperabel'nom rake zhelchnogo puzyrya s
mehanicheskoj zheltuhoj. Ispol'zuyut naruzh­noe drenirovanie zhelchnyh protokov ili
vnutrennie biliodigestivnye anastomozy, odnako tehnicheski eti operacii vypolnimy
v ochen' redkih sluchayah.
Dobrokachestvennye opuholi zhelchnyh protokov vstrechayutsya red­ko Po
gistologicheskomu stroeniyu vydelyayut adenomy, papillomy, miomy, lipomy,
adenofibromy i dr. Harakternoj klinicheskoj kartiny eti opuholi ne imeyut.
Proyavlyayutsya simptomy zhelchnoj gipertenzii i obturacii zhelchevyvodyashchih putej.
Pooperacionnaya diagnostika dobrokachestvennyh opuholej chrezvychajno slozhna, a
differencial'nyj diagnoz so zlokachestvennymi obrazovaniyami mozhet byt' proveden
tol'ko intraoperacionno posle holedohoto-mii ili holedohoskopii s pricel'noj
biopsiej uchastka opuholi
Lechenie: udalenie opuholi v predelah zdorovyh tkanej s posleduyushchim sshivaniem ili
plastikoj protoka. Pokazaniem k operacii sluzhit real'naya vozmozhnost'
malignizacii opuholi, obturacionnaya zheltuha
Rak zhelchnyh protokov vstrechaetsya redko, no chashche, chem rak zhelchnogo puzyrya.
Opuhol' mozhet lokalizovat'sya v lyubom otdele vnepechenochnyh zhelchnyh protokov -- ot
vorot pecheni do terminal'­nogo otdela obshchego zhelchnogo protok. Makroskopicheski
vydelyayut ekzofitnuyu formu, kogda opuhol' rastet v prosvet protoka i dovol'no
bystro vyzyvaet ego obturaciyu, i endofitnuyu, pri ko toroj protok ravnomerno
suzhivaetsya na protyazhenii, stenki ego stanovyatsya plotnymi, rigidnymi. Naibolee
chastye gistologicheskie tipy raka vnepechenochnyh zhelchnyh protokov: adenokarcinoma
i skirr. U 30% bol'nyh otmechaetsya sochetanie s zhelchnokamennoj bolezn'yu. Iz
osobennostej techeniya raka zhelchnyh putej sleduet otmetit' ego otnositel'no
medlennyj rost i pozdnee metastazirovanie v regionarnye limfaticheskie uzly i
pechen'.
Klinicheski rak zhelchnyh protokov proyavlyaetsya pri obturacii prosveta protoka i
narushenii ottoka v zhelchi v dvenadcatiperst nuyu kishku. Osnovnoj simptom
zabolevaniya -- mehanicheskaya zhel­tuha. ZHeltushnost' kozhnogo pokrova poyavlyaetsya bez
predshestvuyu shchego bolevogo pristupa pri rake zhelchnyh protokov v otlichie ot
mehanicheskoj zheltuhi, vyzvannoj holedoholitiazom. Bystro na­rastaet
intensivnost' zheltuhi, u nekotoryh bol'nyh ona nosit intermittiruyushchij harakter,
chto svyazano s raspadom tkani opu­holi i vremennym uluchsheniem prohodimosti
zhelchnyh protokov. V zheltushnoj faze zabolevaniya prisoedinyayutsya obshchie simptomy
rakovogo processa (slabost', apatiya, otsutstvie appetita, pohu­danie, anemiya i
dr.), neredko razvivaetsya holangit, chto sushchest­venno utyazhelyaet techenie bolezni.
Pri lokalizacii opuholi nizhe vpadeniya puzyrnogo protoka v obshchij pechenochnyj
protok mozhno propal'cirovat' uvelichennyj,  napryazhennyj, bezboleznennyj zhelchnyj
puzyr' (simptom Kurvuaz'e). Pechen' takzhe neskol'ko uvelichena, dostupna
pal'pacii. Pri lokalizacii raka v pravom ili levom pechenochnom protoke pri
sohranennoj prohodimosti ob­shchego pechenochnogo protoka zheltuha ne razvivaetsya, chto
zatrudnyaet postanovku pravil'nogo diagnoza.
Diagnostika: naibolee informativny pri rake zhelchnyh protokov ul'trazvukovaya
eholokaciya, chreskozhnaya chrespechenochnaya holangiografiya, retrogradnaya
pankreatoholangiografiya, laparo-skopicheskaya punkciya zhelchnogo puzyrya s
posleduyushchej holangio|grafiej. Morfologicheskoe podtverzhdenie diagnoza vozmozhno
tol'ko vo vremya operacii posle holedohotomii ili holedohosko­pii s pricel'noj
biopsiej opuholi. Osobye trudnosti voznikayut pri infil'triruyushchem roste opuholi,
kogda prihoditsya issekat' chast' stenki protoka s posleduyushchim mikroskopicheskim
izucheniem neskol'kih srezov.
Lechenie: hirurgicheskoe -- issechenie opuholi v predelah zdorovyh tkanej s
posleduyushchim sshivaniem ili plastikoj protoka, ili nalozheniem biliodigestivnogo
anastomoza (s toshchej ili dve­nadcatiperstnoj kishkoj). Pri lokalizacii opuholi v
terminal'­nom otdele obshchego zhelchnogo protoka edinstvennoj radikal'noj operaciej
valyaetsya pankreatoduodenal'naya rezekciya (sm. razdel "Rak podzheludochnoj zhelezy").
Palliativnye operacii vypolnyayutsya v zapushchennyh stadiyah zabolevaniya, oni
napravleny na likvidaciyu mehanicheskoj zheltuhi. Primenyayut rekanalizaciyu opuholi
na transpechenochnom drenazhe, naruzhnuyu holangiostomiyu, biliodigestivnye
anastomozy.
Rak bol'shogo duodenal'nogo sosochka nablyudaetsya v 40% sluchaev zlokachestvennogo
porazheniya pankreatoduodenal'noj zony. Opuhol' mozhet ishodit' iz epiteliya
terminal'nogo otdela obshchego zhelchnogo protoka, distal'nogo otdela protoka
podzheludochnoi zhelezy iz slizistoj obolochki dvenadcatiperstnoj kishki, pokry
vayushchej bol'shoj duodenal'nyj sosochek. Gistologicheski chashche vsego vyyavlyayut
adenokarcinomu i skirr. Rak bol'shogo duodenal'nogo sosochka rastet otnositel'no
medlenno i pozdno daet metastazy v regionarnye limfaticheskie uzly i otdalennye
organy.
Klinika i diagnostika: v nachale bolezni do razvi tiya mehanicheskoj zheltuhi
poyavlyayutsya tupye noyushchie boli v epigastral'noj oblasti i pravom podreber'e.
Pozdnee na pervoe mesti vystupayut simptomy obturacii zhelchnyh putej: mehanicheskaya
zheltuha, soprovozhdayushchayasya intensivnym kozhnym zudom, uvelichenie v razmerah
pecheni, chasto mozhno propal'pirovat' uvelichennyj bezboleznennyj zhelchnyj puzyr',
neredko razvivaetsya holangit Na zheltushnoj stadii bolezni bolevye oshchushcheniya u
bol'shinstva bol'nyh otsutstvuyut ili vyrazheny neznachitel'no, bystro
pro­gressiruyut obshchie simptomy rakovogo processa, intoksikaciya, ka­heksiya, chto
svyazano s narusheniem postupleniya v prosvet kishech nika zhelchi i pakreaticheskogo
soka, neobhodimyh dlya gidroliza zhirov i belkov. V svyazi s narusheniem
belkovosinteticheskoj funk­cii pecheni voznikayut holemicheskie krovotecheniya.
Narushaetsya vsasyvanie zhirorastvorimyh vitaminov.
Sredi instrumental'nyh metodov diagnostiki naibol'shee znachenie imeet
paraliticheskaya duodenografiya, gastroduodenoskopiya, chreskozhnaya chrespechenochnaya
holangiografiya.
Lechenie: na rannih stadiyah bolezni, kogda opuhol' nebol' shih razmerov (do 2 2,5
sm) ne prorastaet vse sloi stenki dvenad catiperstnoj kishki, ne infil'triruet
golovku podzheludochnoj zhelezy i ne daet regionarnyh i otdalennyh metastazov,
prime pyayut operaciyu papillektomii. Pri etom opuhol' issekayut v pre delah
zdorovyh tkanej vmeste s terminal'nym otdelom obshchego zhelchnogo protoka, protoka
podzheludochnoj zhelezy i prilezhashchim uchastkom zadnej stenki dvenadcatiperstnoj
kishki. Zatem vshivayut obshchij zhelchnyj protok podzheludochnoj zhelezy v zadnyuyu stenku
dvenadcatiperstnoj kishki. Pri invazii opuholi v okruzhayushchie tkani vypolnyayut
pankreatoduodenal'nuyu rezekciyu. V zapushchennyh stadiyah bolezni pri obshchem tyazhelom
sostoyanii bol'nyh vypolnyayut palliativnye operacii -- biliodigestivnye anastomozy
-- hole-cistoeyunostomiyu, holedohoeyunostomiyu. Pyatiletnyaya vyzhivae­most' pri
radikal'nyh operaciyah sostavlyaet okolo 5--8%.
ZHELTUHA
ZHeltuhoj nazyvayut okrashivanie kozhi i slizistyh obolochek, skler v zheltovatyj cvet
vsledstvie nakopleniya v tkanyah izbytochnogo kolichestva bplirubina. Uroven'
bilirubina v krovi pri etom povyshen. ZHeltuha yavlyaetsya klinicheskim sindromom,
harakternym dlya ryada zabolevanij vnutrennih organov. Prakticheskomu vrachu
chrezvychajno vazhno znat' osnovnye prichiny vozniknoveniya zheltu­hi, osobennosti
klinicheskogo techeniya i diagnostiki razlichnogo vida zheltuh.
V zavisimosti ot prichiny povysheniya urovnya bilirubina v krovi vydelyayut tri
osnovnyh tipa zheltuh.
Gemoliticheskaya (nadpechenochnaya) zhelguha voznikaet v rezul'ta te itensivnogo
raspada eritrocitov i chrezmernoj vyrabotki neprya­mogo bilirubina |ti yavleniya
voznikayut pri giperfunkcii kletok retikuloendotelial'noj sistemy (prezhde vsego
selezenki), pri pervichnom i vtorichnom gipersplenizme. Tipichnym primerom' mogut
sluzhit' razlichnye gemoliticheskie anemii Pri etom obra­zovanie nepryamogo
bilirubina nastol'ko veliko, chto pechen' ne. uspevaet prevratit' ego v svyazannyj
(pryamoj) bilirubin. Prichinami gemoliticheskoj zheltuhi mogut byt' takzhe razlichnye
fakto­ry, vedushchie k gemolizu: gemoliticheskie yady, vsasyvanie v krov' produktov
raspada obshirnyh gematom.
Parenhimatoznaya (pechenochnaya) zheltuha razvivaetsya v rezul'tate povrezhdeniya
gepatocitov, sposobnost' kotoryh svyazyvat' svo bodnyj bilirubin krovi i
perevodit' ego v bilirubin   glyukuronid (pryamoj bilirubin) umen'shaetsya. Pri etom
obrazovavshijsya pryamoj bilirubin lish' chastichno postupaet v zhelchnye kapillyary, a
bol'shaya ego chast' vozvrashchaetsya obratno v krovyanoe ruslo. Naibolee chastymi
prichinami parenhimatoznoj zheltuhi yavlyayutsya virusnyj gepatit, leptospiroz
(bolezn' Vasil'eva - Vejlya), cirroz pecheni, otravlenie nekotorymi vidami yadov
(chet'grehhloristyj uglerod, tetrahloretan, soedineniyami mysh'yaka, fosfora i dr.).
Mehanicheskaya (podpechenochnaya, obturacionnaya) zheltuha razvi­vaetsya v rezul'tate
chastichnoj ili polnoj neprohodimosti zhelche-vyvodyashchih putej s narusheniem passazha
zhelchi v kishechnik Meha­nicheskaya zheltuha chashche obuslovlena holedoholitiazom,
strikturoj bol'shogo duodenal'nogo sosochka, opuhol'yu golovki podzheludochnoj zhelezy
i zhelchevyvodyashchih putej.
Na praktike legche vsego postavit' diagnoz gemoliticheskoj zheltuhi. Pri
differencial'noj diagnostike parenhimatoznoj i mehanicheskoj zheltuhi voznikayut
dovol'no znachitel'nye slozh­nosti.
Pri gemoliticheskoj zheltuhe kozhnyj pokrov priobretaet limonno-zheltuyu okrasku,
zheltuha vyrazhena umerenno, kozhnogo zuda net. Pri vyrazhennoj anemii mozhno
opredelit' nekotoruyu bled­nost' kozhnogo pokrova i slizistyh obolochek na fone
imeyushchejsya zheltuhi. Pechen' normal'nyh razmerov ili neskol'ko uvelichena. Selezenka
umerenno uvelichena. Pri nekotoryh vidah vtorichnogo gipersplenizma (sm. razdel
"Gipersplenizm") mozhet byt' vyyavle­na vyrazhennaya splenomegaliya. Mocha imeet
temnyj cvet za schet povyshennoj koncentracii urobilinogena i sterkobilinogena.
Reakciya mochi na bilirubin otricatel'naya. Kal intensivno temno-burogo cveta,
koncentraciya sterkobilina v nem rezko povyshena.
V analizah krovi povyshenie urovnya nepryamogo bilirubina, koncentraciya pryamogo
biliburina ne povyshena. Anemiya, kak pravilo, umerenno vyrazhena, retikulocitoz.
SO| neskol'ko uve­lichena. Pechenochnye proby, holesterin krovi v predelah normy.
Uroven' syvorotochnogo zheleza krovi povyshen.
Pri parenhimatoznoj zheltuhe kozhnyj pokrov shafranovo-zheltogo cveta s rubinovym
ottenkom. Kozhnyj zud vyrazhen nezna­chitel'no. Takoj harakter zheltuhi otmechayut
tol'ko na rannih sta­diyah ee razvitiya, a po proisshestvii 3--4 ned i bolee okraska
kozh nogo   pokrova   priobretaet   zheltovato-zelenovatyj   ottenok vsledstvie
nakopleniya v tkanyah biliverdina. Pechen' uvelichena i uplotnena, boleznenna (pri
virusnom gepatite, holangite), mozhet byt' i umen'shena, bezboleznennaya pri
pal'pacii (pri cirroze pecheni). Selezenka u bol'shinstva bol'nyh dostupna
pal'pacii. Dostupnaya pal'pacii uvelichennaya selezenka pochti navernyaka pozvolyaet
isklyuchit' mehanicheskij harakter zheltuhi. Neredko pri parenhimatoznoj zheltuhe,
obuslovlennoj cirrozom pecheni, poyav­lyayutsya simptomy portal'noj gipertenzii
(varikoznoe rasshirenie ven pishchevoda, gemorroidal'nye krovotecheniya, rasshirenie
podkozh­nyh ven perednej bryushnoj stenki).
V analizah krovi opredelyayut uvelichenie SO|, povyshenie urovnya pryamogo i nepryamogo
bilirubina, holesterin, kak pravilo, ne povyshen. Uroven' zheleza syvorotki krovi
v norme ili neskol'­ko povyshen, koncentraciya protrombina snizhena. Uroven' trans
aminaz krovi povyshen, osobenno znachitel'no pri parenhimatoznoj zheltuhe,
obuslovlennoj virusnym gepatitom.
V moche reakciya na prisutstvie urobilina i urobilinogena rezko povyshena.
Bilirubinuriya imeet peremezhayushchijsya harakter. Pri tyazhelom porazhenii pechenochnoj
parenhimy net bilirubinurii Funkcional'nye proby pecheni imeyut vazhnoe
differencial'no diagnosticheskoe znachenie tol'ko na rannih stadiyah razvitiya
zhel­tuhi. Pri mehanicheskoj zheltuhe dlitel'nost'yu bolee 4 ned za schet vtorichnogo
povrezhdeniya gepatocitov funkcional'nye proby izme­nyayutsya tak zhe, kak i pri
parenhimatoznoj zheltuhe.
Pri mehanicheskoj zheltuhe kozhnyj pokrov priobretaet zheltovato-zelenuyu okrasku, a
pri obturiruyushchih zhelchevyvodyashchie puti opuholyah -- harakternyj zemlistyj ottenok.
Pri ochen' dlitel'noj mehanicheskoj zheltuhe kozhnyj pokrov priobretaet
chernovato-bronzovuyu okrasku.
Pri obturacionnoj zheltuhe, obuslovlennoj zhelchnokamennoi bolezn'yu, v nachale
zabolevaniya poyavlyayutsya harakternye pristu­poobraznye boli po tipu pechenochnoj
koliki, inogda zheltuha po yavlyaetsya na fone ostrogo holecistita. Pri opuholyah
pankreato duodenal'noj zony zheltuha poyavlyaetsya bez predshestvuyushchih bo
levyh oshchushchenij. Kozhnyj zud vyrazhen, osobenno pri vysokom urovne bilirubinemii.
Pechen' u bol'shinstva bol'nyh ne uveli­chena. U poloviny bol'nyh s opuholyami
pankreatoduodenal'noj zony vyyavlyayut polozhitel'nyj simptom Kurvuaz'e. Selezenka
pri meha­nicheskoj zheltuhe ne uvelichena, ne pal'piruetsya, limfaticheskie uzly ne
uvelicheny. Isprazhneniya imeyut svetluyu okrasku, a pri polnoj neprohodimosti
zhelchnyh putej (chashche vyzvannoj opuhol'yu) aholichnye. Mocha priobretaet temnuyu
okrasku (cveta piva).
V analize krovi otmechaetsya uvelichenie SO|, lejkocitoz (pri ostrom holecistite v
sochetanii s holedoholitiazom). Koncentra­ciya pryamogo i nepryamogo bilirubina v
krovi rezko povyshena, oso­benno pri obturiruyushchih opuholyah pankreatoduodenal'noj
zony (bo­lee 0,15--0,20 g/l, ili 15--20 mg%). Pri holedoholitiaze, oso­benno pri
tak nazyvaemyh "ventil'nyh" kamnyah, bilirubinemiya nosit remittiruyushchij harakter,
bilirubinuriya i urobilinuriya imeyut peremezhayushchijsya harakter. Pri opuholyah,
vyzyvayushchih polnuyu neprohodimost' zhelchevyvodyashchih putej, urobilinuriya ot­sutstvuet
pri sohranennoj bilirubinurii. Uroven' holesterina v krovi povyshen, koncentraciya
syvorotochnogo zheleza v norme ili dazhe neskol'ko snizhena. Transaminazy krovi
umerenno uvelicheny, a pri dlitel'noj zheltuhe mogut vozrastat' bolee znachitel'no.
Sushchestvenno (svyshe 12 edinic) povyshaetsya uroven' shchelochnoj fosfatazy, osobenno
vyrazheno povyshenie etogo fermenta pri zheltuhah opuholevoj prirody, chto svyazano
so znachitel'noj giper-bilirubinemiej. Al'dolaza povyshena neznachitel'no.
Koncentra­ciya protrobina v krovi snizhena.
Osobennosti klinicheskogo techeniya togo ili inogo vida zheltuhi obuslovleny
harakterom zabolevaniya, vyzvavshego zheltuhu. |tot fakt sozdaet dopolnitel'nye
trudnosti v differencial'noj diag­nostike zheltuh. Krome vyshe perechislennyh
klinicheskih i labora­tornyh metodov diagnostiki zheltuh, vazhnaya rol' prinadlezhit
rentgenologicheskim (v tom chisle i angiograficheskim), endosko­picheskim,
radiologicheskim, ul'trazvukovym metodam issledovaniya pozvolyayushchim poluchit' cennuyu
informaciyu, neobhodimuyu dlya differencial'noj diagnostiki razlichnyh vidov zheltuh.
V klinicheskoj praktike hirurg chashche vsego imeet delo s meha­nicheskoj zheltuhoj,
rezhe -- s parenhimatoznoj, vyzvannoj holesta-ticheskim gepatitom, holangitom.
Izvestno, chto zheltuha vyzyvaet vyrazhennye narusheniya obmena veshchestv i prezhde
vsego belkovogo, uglevodnogo, zhirovogo, obmena vitaminov, narushaet svertyvayu­shchuyu
sistemu krovi, neredko soprovozhdaetsya holangitom. Vsledst­vie etogo v
predoperacionnnom periode vo vremya obsledovaniya bol'nogo neobhodimo provodit'
kompleks meropriyatij, napravlen­nyj na normalizaciyu narushennyh funkcij
organizma, na bor'bu s holangitom, gemorragicheskimi rasstrojstvami,
obuslovlennymi narusheniyami svertyvayushchej i antisvertyvayushchej sistemy krovi.
Tshchatel'naya predoperacionnaya podgotovka bol'nyh s zheltuhoj pozvolyaet vypolnit'
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo v bolee bez­opasnyh usloviyah, umen'shit' chastotu
posleoperacionnyh oslozh­nenij.

PODZHELUDOCHNAYA ZHELEZA
Podzheludochnaya zheleza raspolozhena zabryushinno na urovne I-II poyasnichnyh pozvonkov,
prostirayas' v poperechnom napravlenii ot dvenadcatiperstnoj kishki do vorot
selezenki. Dlina ee ot 15 do 23 sm, shirina ot 3 do 9 sm a tolshchina ot 2 do 3 sm.
Massa  zhelezy v srednem 70--90 g.
V podzheludochnoj zheleze razlichayut golovku, telo i hvost. Golovka raspolozhena v
podkove dvenadcatiperstnoj kishki i imeet molotkoobraznuyu formu. Telo
podzheludochnoj zhelezy perednej poverhnost'yu prilezhit k zadnej stenke zheludka. |ti
organy otdeleny drug ot druga uzkoj shchel'yu -- bursae omentalis zadnyaya poverhnost'
pritezhit k poloj vene, aorte i solnechnomu spleteniyu a nizh nyaya soprikasaetsya s
nizhnej gorizontal'noj chast'yu dvenadcatiperstnoj kishki. Hvost podzheludochnoj
zhelezy neredko gluboko vdaetsya v vorota selezenki. Pozadi zhelezy na urovne
perehoda golovki v telo prohodyat verhnie mezenterial'nye sosudy. Verhnyaya
mezenterial'naya vena slivaetsya s selezenochnoj, obrazuya osnovnoj stvol v.portae.
Ha urovne verhnego kraya zhelezy po napravleniyu k hvostu idet se pechenochnaya
arteriya i nizhe ee selezenochnaya vena. |ti sosudy imeyut mnozhestvo vetvej. Ih
raspolozhenie neobhodimo uchityvat' pri operaciyah na podzheludochnoj zheleze.
Glavnyj   protok zhelezy  (d.Wirsungi) obrazuetsya iz sliyaniya melkih dol'kovyh
protokov. Dlina ego 9-23 sm. Diametr kolebletsya ot 0-5 do 2 mm hvostovoj chasti
do 2--8 mm v oblasti ust'ya. V golovke podzheludochnoj zhe tezy glavnyj protok
soedinyaetsya s dobavochnym protokom (d. accessorius Santorini) i zatem vpadaet v
obshchij zhelchnyj protok, kotoryj prohodit cherez golovku zhelezy blizhe k ee zadnej
poverhnosti i otkryvaetsya na vershine bol'shogo duodenal'nogo soska (papilla
yateri). V ryade sluchaev dobavochnyj protok vpadaet v dvenadcati perstnuyu kishku
samostoyatel'no otkryvayas' na nebol'shom sosochke   papilla duodenalis minoris,
raspolozhennom na 2--3 sm vyshe bol'shogo duodenal'nogo so sochka (fat'rova soska). V
10% sluchaev dobavochnyj protok beret na sebya osnovnoyu drenazhnuyu funkciyu
podzheludochnoj zhelezy. Vzaimootnosheniya konechnyh otdelov obshchego zhelchnogo i
glavnogo pankreaticheskogo protokov razlichny. Naibolee chasto oba protoka vpadayut
v kishku sovmestno, obrazuya obshchuyu ampulu kotoraya svoej konechnoj chast'yu
otkryvaetsya na bol'shom duodenal'nom sosochke (67%). Inogda oba protoka slivayutsya
v stenke dvenadcatiperstnoj kishki, obshchaya ampula otsutstvuet (30%). Obshchij zhelchnyj
i protok podzheludochnoj zhelezy (virsungov protok) mogut vpadat' v
dvenadcatiperstnuyu kishku razdel'no ili slivayutsya drug s drugom v tkani
podzheludochnoj zhelezy na znachitel'nom rasstoyanii ot duodenal' nogo sosochka (3%).
Krovosnabzhenie podzheludochnoj zhelezy osushchestvlyaetsya vetvyami arterij pechenoch naya
(a. hepatica) snabzhaet krov'yu bol'shuyu chast' golovki zhelezy, verhnyaya bryzheechnaya
(a inesenterica superior) krovosnabzhaet golovku i telo podzheludochnoj zhelezy i
selezenochnaya (a. lienalis) snabzhaet krov'yu telo i hvost podzheludochnoj zhelezy.
Veny podzheludochnoj zhelezy idut sovmestno s arteriyami i vpadayut v verhnyuyu
bryzheechnuyu (v mesentenca superior) i selezenochnuyu (a lienalis) veny, po kotorym
krov' iz podzheludochnoj zhelezy ottekaet v vorotnuyu venu (v. portae).
Ottok limfy iz podzheludochnoj zhelezy osushchestvlyaetsya v limfaticheskie uzly,
raspolozhennye po verhnemu krayu zhelezy mezhdu golovkoj podzheludochnoj zhelezy i
dvenadcatiperstnoj kishki v vorotah selezenki. Limfaticheskaya sistema
podzheludochnoj zhelezy imeet tesnuyu svyaz' s limfaticheskoj sistemoj zheludka
kishechnika dvenadcatiperstnoj kishki i zhelchevyvodyashchih putej, chto imeet znachenie
pri razvitii patologicheskih processov v etih organah.
Innervaciya podzheludochnoj zhelezy proishodit za schet vetvej chrevnogo, peche nochnogo
selezenochnogo i verhnebryzheechnogo spletenij. Iz etih spltenij k zheleze othodyat
kak simpaticheskie tak i parasimpaticheskie nervnye volokna kotorye vstupayut v
podzheludochnuyu zhelezu vmeste s krovenosnymi sosudami soprovozhdayut ih i pronikayut
k dol'kam zhelezy. Innervaciya pankreaticheskih ostrovkov (ostrovkov Langergansa)
osushchestvlyaetsya otdel'no ot innervacii zhelezis tyh kletok. Imeetsya tesnaya svyaz' s
innervaciej podzheludochnoj zhelezy, dvenad catiperstnoj kishki pecheni,
zhelchevyvodyashchih putej i zhelchnogo puzyrya, chto vo mnogom opredelyaet ih
funkcional'nuyu vzaimozavisimost'.
Parenhima zhelezy sostoit iz mnozhestva dolek otdelennyh drug ot druga pro
slojkami soedinitel'noj tkani. Kazhdaya dol'ka sostoit iz epitetial'nyh kletok,
obrazuyushchih acinusy. Obshchaya ploshchad' sekretornyh kletok sostavlyaet 10--12 m2. Za
sutki zheleza vydelyaet 1000-1500 ml pankreaticheskogo soka. Sredi parenhima toznyh
kletok podzheludochnoj zhelezy imeyutsya osobye kletki kotorye obrazuyut skopleniya
velichinoj ot 0-1 do 1 mm nazyvayushchiesya pankreaticheskimi ostrovkami. Naibolee
chasto oni imeyut okrugluyu ili oval'nuyu formu. Pankreaticheskie ostrovki ne imeyut
vyvodnyh protokov i raspopagayutsya neposredstvenno v parenhime dolek. V nih
vydelyayut chetyre tipa tetok al'fa, beta, gamma,  del'ta  kletki obpadayushchie
razlichnymi funkcional'nymi svojstvami.
Podzheludochnaya zheleza -- organ vneshnej i vnutrennej sekrecii. Ona vydelyaet v
dvenadcatiperstnuyu kishku pankreaticheskij sok (rN 7,8--84) osnovnymi fermentami
kotorogo yavlyayutsya tripsin, kalikrein, lipaza, laktaza, mal'taza, invertaza,
erepsin i dr. Proteoliticheskie fermenty predstavleny tripsinom, himotrip sinom,
karboksipeptidazoj i sposobstvuyut rasshchepleniyu belkov do aminokislot.
Proteoliticheskte fermenty vydelyayutsya v prosvet dvenadcatiperstnoj kishki v
neaktivnom sostoyanii, aktivaciya ih nastupaet pod vliyaniem enterokinazy kishech
nogo soka. Lipaza takzhe vydelyaetsya v prosvet kishechnika v neaktivnom sostoyanii
aktivatorom ee yavlyayutsya zhelchnye kisloty. V prisutstvii poslednih lipaza ras
shcheplyaet nejtral'nye zhiry na glicerin i zhirnye kisloty. Amalaza v otlichie ot
drugih fermentov vydelyaetsya kletkami podzheludochnoj zhelezy v aktivnom sostoyanii,
rasshcheplyaet krahmal do mal'tozy. Poslednyaya pod vliyaniem fermenta mal'tazy
rasshcheplyaetsya do glyukozy.
Mehanizm regulyacii pankreaticheskoj sekrecii dvojnoj -- gumoral'nyj i nervnyj.
Gumoral'nyj osushchestvlyaetsya pod vliyaniem sekretina (pankreozimina), nervnyj -- pod
vliyaniem bluzhdayushchego nerva. Prinyato schitat', chto soderzhanie belka i ferumentov v
pankreaticheskom soke reguliruetsya bluzhdayushchim nervom a kolichestvennyj sostav
zhidkoj chasti i bikarbonatov sekretinom.
Vnutrennyaya sekreciya podzheludochnoj zhelezy zaklyuchaetsya v vyrabotke gormo nov
insulina glyukagona lipokaina kotorye imeyut bol'shoe znachenie v yglevodnom i
lipidnom obmenah. Insulin vyrabatyvaetsya beta (v)-kletkami pankreati­cheskih
ostrovkov, a glyukagon--al'fa (a)-kletkami. Po svoemu dejstviyu oba eti gormona
yavlyayutsya antagonistami i blagodarya etomu sohranyayut sbalansi­rovannyj uroven'
sahara v krovi. Harakternym svojstvom insulina yavlyaetsya ego sposobnost' snizhat'
kolichestvo sahara v krovi, uvelichivat' fiksaciyu glikogena v pecheni, uvelichivat'
pogloshchenie sahara krovi tkanyami i umen'shat' lipemiyu. Glyukagon v
protivopolozhnost' insulinu sposobstvuet vydeleniyu glyukozy iz zapasov glikogena v
pecheni i tem samym preduprezhdaet vozniknovenie gipogli­kemii. Lipokain
obrazuetsya v al'fa-kletkah podzheludochnoj zhelezy. On okazyvaet lipotropnoe
dejstvie. V chastnosti, ustanovleno, chto lipokain predohranyaet orga­nizm ot
giperlipemii i zhirovogo pererozhdeniya pecheni.
SPECIALXNYE METODY ISSLEDOVANIYA
Laboratornye metody issledovaniya. Vneshnesekretornuyu funk­ciyu podzheludochnoj
zhelezy v klinicheskih usloviyah izuchayut s po­moshch'yu kolichestvennogo opredeleniya
soderzhaniya fermentov (dia­stazy, lipazy, tripsina i ego ingibitora) v syvorotke
krovi, v duodenal'nom soderzhimom i v moche. O sostoyanii vnutrennej sekre­cii
sudyat po pokazatelyam sahara krovi i po saharnym krivym s odnokratnoj i dvojnoj
saharnoj nagruzkoj.
Pri ostryh zabolevaniyah podzheludochnoj zhelezy vazhnoe zna­chenie dlya diagnostiki
imeet izuchenie soderzhaniya diastazy (ami­lazy), tripsina i lipazy v krovi i moche.
Pri hronicheskih zabo­levaniyah, krome togo, bol'shoe znachenie imeet izuchenie
fermentov v duodenal'nom soderzhimom na fone stimulyacii pankreaticheskoj sekrecii
sekretinom ili pankreoziminom.
Rentgenologicheskoe issledovanie pozvolyaet vyyavit' pryamye i kosvennye
rentgenovskie priznaki zabolevaniya podzheludochnoj zhelezy. Inogda uzhe pri obychnoj
rentgenografii bryushnoj polosti vyyavlyayut uchastki obyzvestvleniya tkani
podzheludochnoj zhelezy, kamni v protokah. Neredko kamni v protokah byvayut
mnozhestven­nye i na obzornyh rentgenogrammah vidny na urovne I--II poyas­nichnyh
pozvonkov s obeih storon ot pozvonochnika. Kosvennye rentgenologicheskie priznaki
izmeneniya podzheludochnoj zhelezy proyavlyayutsya simptomami sdavleniya ili smeshcheniya
zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Pri uvelichenii golovki podzheludochnoj zhelezy
pod vliyaniem vospalitel'nogo ili opuholevogo processa harakternymi yavlyayutsya
deformaciya, smeshchenie i rasshirenie petli (tak nazyvaemoj podkovy)
dvenadcatiperstnoj kishki. Osobenno chasto eti priznaki vyyavlyayut, vyzvav vremennuyu
iskusstvennuyu gipotoniyu dvenadcatiperstnoj kishki putem vvedeniya antropina ili
antiholinergicheskogo preparata. V usloviyah "paraliti­cheskoj duodenografii" yasnee
vidny kontury dvenadcatiperst­noj kishki, skladki ee slizistoj obolochki, mesto
raspolozheniya bol'shogo duodenal'nogo sosochka, ego forma i razmery, ih izme­neniya,
obuslovlennye patologicheskim processom v podzheludochnoj zheleze.
Pri uvelichenii tela i hvosta podzheludochnoj zhelezy na rentge­nogrammah zheludka
neredko mozhno videt' defekt napolneniya, obuslovlennyj davleniem na zadnyuyu stenku
zheludka. Pri issle­dovanii v bokovoj proekcii pri patologicheskih processah v
pod­zheludochnoj zheleze otmechayut uvelichenie rasstoyaniya mezhdu po­zvonochnikom i
zadnej stenkoj zheludka. Esli ukazannoe rasstoya­nie prevyshaet shirinu pozvonochnika
(5--6 sm), to eto svidetel'­stvuet ob uvelichenii ob®ema tela podzheludochnoj
zhelezy.
Retroperitoneal'naya pankreatopnevmografiya zaklyuchaetsya v rentgenologicheskom
issledovanii podzheludochnoj zhelezy v uslo­viyah vvedeniya v zabryushinnuyu kletchatku
vozduha ili kisloroda. Kontury podzheludochnoj zhelezy pri etom stanovyatsya bolee
chetkimi, chem na obychnyh snimkah.
Komp'yuternaya tomografiya pri zabolevaniyah podzheludochnoj zhelezy daet vozmozhnost'
sudit' o ee razmerah, izmeneniyah struk­tury, nalichii plotnyh vklyuchenij, svyazi s
sosednimi organami. Proizvodyat ee na urovne raspolozheniya zhelezy, t. e. na urovne
I--II poyasnichnyh zvonkov, vypolnyayut 6--12 snimkov s intervalami poluchaemyh srezov
v 0,5--1,5 sm v zavisimosti ot razreshayushchej sposobnosti komp'yutera.
Ul'trazvukovoe skanirovanie podzheludochnoj zhelezy takzhe daet informaciyu o
razmerah i izmenenii struktury podzheludoch­noj zhelezy. Poskol'ku ono yavlyaetsya
neinvazivnym metodom issle­dovaniya, vozmozhno neodnokratnoe ego povtorenie dlya
ocenki di­namiki processa.
Retrogradnaya pankreatoholangiografiya. Primenenie gibkih fibroduodenoskopov
pozvolyaet ne tol'ko osmotret' slizistuyu obolochku dvenadcatiperstnoj kishki,
bol'shoj duodenal'nyj sosochek, no i vvesti v ego ust'e tonkij
rentgenokont-rastnyj zond. CHerez nego v protoki podzheludochnoj zhelezy vvodyat
vodorastvorimye kontrastnye veshchestva i poluchayut rentgenovskoe izobrazhenie
zhelchnyh i pankreaticheskih protokov.
Selektivnaya angiografiya vetvej chrevnogo stvola i verhnej bryzheechnoj arterii
pozvolyaet izuchit' arhitektoniku vne- i vnutriorgannyh krovenosnyh sosudov
podzheludochnoj zhelezy i ee izme­neniya, vyzvannye patologicheskim processom.
Naibolee chasto angi­ografiyu provodyat po sposobu Sel'dingera.
ANOMALII I POROKI RAZVITIYA PODZHELUDOCHNOJ ZHELEZY
Dobavochnaya podzheludochnaya zheleza, kak pravilo, ne svyazana s osnovnoj tkan'yu
zhelezy i raspolagaetsya v organah i tkanyah verhnego etazha bryushnoj polosti (v
stenkah zheludka i dvenadca­tiperstnoj kishki, bryzhejkah, v bol'shom i malom
sal'nikah i dr.). Ona mozhet nahodit'sya v zabryushinnoj kletchatke i dazhe v
kletchatke sredosteniya.
Naibolee chasto dobavochnye zhelezy proyavlyayutsya klinicheskimi simptomami,
obuslovlennymi davleniem na tot ili inoj organ, suzheniem prosveta pologo organa,
v stenke kotorogo eta zheleza raspolagaetsya, inogda razvitiem invaginacionnoj
neprohodimosti
kishechnika. Neredki oslozhneniya v dobavochnoj podzheludochnoj zhe­leze: otek,
krovoizliyaniya, vospalenie s posleduyushchim nekrozom, razvitie dobrokachestvennyh i
zlokachestvennyh opuholej. Neko­torye opuholi dobavochnyh zhelez
gormonal'no-aktivnye i vyzy­vayut yavleniya giperinsulinizma i gipoglikemii,
sindrom Zollin-gera -- |llisona.
Lechenie dobavochnyh pankreaticheskih zhelez v sluchae ih kli­nicheskogo proyavleniya
tol'ko hirurgicheskoe. Pokazaniyami k opera­cii sluzhat: morfologicheskie izmeneniya
opuholevogo i vospali­tel'nogo haraktera, a takzhe funkcional'nye rasstrojstva,
koto­rye vyzyvaet dobavochnaya zheleza.
Kol'cevidnaya podzheludochnaya zheleza -- redkij porok razvitiya, pri kotorom
nishodyashchaya chast' dvenadcatiperstnoj kishki okazy­vaetsya chastichno ili polnost'yu
okruzhennoj golovkoj podzheludoch­noj zhelezy v rezul'tate nedostatochnoj rotacii v
embriogeneze ventral'nogo segmenta. Dvenadcatiperstnaya kishka okazyvaetsya
suzhennoj, chto yavlyaetsya prichinoj chastichnoj hronicheskoj duode­nal'noj
neprohodimosti. Poslednyaya v sluchae prisoedineniya vto­richnyh vospalitel'nyh
izmenenij v golovke podzheludochnoj zhe­lezy mozhet perehodit' v polnuyu. Diagnostike
pomogaet rentgeno­logicheskij metod, s pomoshch'yu kotorogo ustanavlivayut cirkulyarnoe
suzhenie nishodyashchej chasti dvenadcatiperstnoj kishki, znachitel'­noe rasshirenie i
uvelichenie zheludka, motorika kotorogo chasto byvaet snizhennoj.
Lecheni