operacii dli­tel'nost' zhizni eritrocitov (pust'
dazhe nepolnocennyh, ano­mal'nyh) sushchestvenno uvelichivaetsya, ischezayut anemiya i
zheltuha Esli vo vremya operacii vyyavleny kamni v zhelchnom puzyre, ele duet
dopolnit' splenektomiyu holecistektomiej (esli pozvolyaet obshchee sostoyanie
bol'nogo). Hirurgicheskoe vmeshatel'stvo celeso­obrazno vypolnyat' v period
remissii bolezni, a detyam -- v voz raste 3--4 let.
Prognoz: blagopriyatnyj.
Talassemiya (sredizemnomorskaya anemiya, anemiya Kuli) takzhe yavlyaetsya vrozhdennym
zabolevaniem, nasleduemym po autosomno-dominantnomu priznaku. V osnove bolezni
lezhit vyrabotka nepolno­cennyh eritrocitov vsledstvie geneticheskih narushenij
stroeniya peptidnyh cepej gemoglobina Legkie formy zabolevaniya proteka yut
bessimptomno i mogut byt' vyyavleny tol'ko pri gematologicheskom issledovanii.
Tyazhelye formy bolezni proyavlyayutsya zheltovatoj okraskoj kozhnogo pokrova,
vyrazhennymi narusheniyami stroeniya cherepa (bol'shaya golova, sil'no razvitye
chelyusti, zapadenie kornya nosa). Neredko bol'nye otmechayut chastye infekcionnye
za­bolevaniya. Pri obsledovanii vyyavlyayut uvelichenie v razmerah pe­cheni i
selezenki. Pri gematologicheskom issledovanii obnaruzhi­vayut harakternye kletki
"misheni", osmoticheskaya rezistentnost' eritrocitov okazyvaetsya povyshennoj.
Otmechayut takzhe uvelichenie kolichestva lejkocitov i retikulocitov v krovi, pri
normal'nom soderzhanii trombocitov. Bilirubin krovi neskol'ko vyshe normy,
koncentraciya syvorotochnogo zheleza znachitel'no povyshena. ZHelch­nye kamni voznikayut
u 25% bol'nyh talassemiej.
Splenektomiya pri talassemii yavlyaetsya palliativnym vmesha­tel'stvom i pozvolyaet
lish' umen'shit' kolichestvo gemotransfuzij i likvidirovat' neudobstva, svyazannye s
chrezmerno uvelichennoj selezenkoj.
Priobretennaya gemoliticheskaya anemiya yavlyaetsya autoimmunnym zabolevaniem. V osnove
ego lezhit obrazovanie antitel k sobstven­nym eritrocitam. Bolezn' provociruyut
razlichnye fizicheskie i himicheskie agenty, lekarstva, mikrobnaya infekciya.
|ritrocity bol'nogo s priobretennoj gemoliticheskoj anemiej imeyut v svoem sostave
anomal'nye proteiny, a syvorotka krovi etih bol'nyh soderzhit IgG
(gamma-globuliny), sposobnye vyzyvat' agglyutina ciyu kak sobstvennyh, tak i
normal'nyh donorskih eritrocitov
Klinicheski zabolevanie protekaet pochti tak zhe, kak i vrozhden naya gemoliticheskaya
anemiya. Odnako dlya priobretennoj anemii harakterno nachalo zabolevaniya v zrelom
vozraste (chashche u zhenshchin starshe 50 let), sklonnost' k gemoliticheskim krizam,
bolee tyazhe loe (po sravneniyu s vrozhdennoj formoj) techenie. Splenomegaliya
otmechena u poloviny bol'nyh, pri etom dovol'no chasto vyyavlyayut i gepatomegaliyu.
Znachitel'no rezhe nablyudaetsya uvelichenie lim­faticheskih uzlov. V analizah krovi
vyyavlyayut umerennuyu anemiyu. povyshenie   urovnya nepryamogo bilirubina, osmoticheskaya
re­zistentnost' eritrocitov malo izmenena. Pryamaya i nepryamaya re akciya Kumbsa u
bol'shinstva bol'nyh polozhitel'ny.
Lechenie zaklyuchaetsya v ustranenii sensibiliziruyushchih fakto­rov (vyyavit' i
ustranit' kotorye udaetsya daleko ne vsegda), naz­nachenie sredstv, podavlyayushchih
vyrabotku antitel (kortikosteroidy), transfuzii otmytyh donorskih eritrocitov. V
svyazi s tem, chto agglyutinirovannye antitelami eritrocity pogloshchayutsya i
razrushayutsya vsej retikuloendotelial'noj sistemoj, a ne tol'ko selezenkoj,
splenektomiya daleko ne vsegda privodit k zhelaemym rezul'tatam. Pokazaniem k
splenektomii sluzhit nevozmozhnost' primeneniya kortikosteroidnyh preparatov i
neeffektivnost' steroidnoj terapii, chastye gemoliticheskie krizy, vyrazhennye
yavleniya gipersplenizma. Esli bol'shinstvo eritrocitov razru­shaetsya selezenkoj, a
ne pechen'yu, chto mozhet byt' vyyavleno pri skanirovanii etih organov s primeneniem
eritrocitov, mechen­nyh Sr, mozhno rasschityvat' na horoshij lechebnyj effekt
splenektomii, sushchestvennoe udlinenie periodov remissii. Odnako i posle
splenektomii vozmozhny recidivy bolezni i dazhe razvitie gemoliticheskih krizov,
chto svyazano s sohranennoj funkciej drugih organov retikuloendotelial'noj
sistemy. Vot pochemu posle operacii prihoditsya prodolzhat' steroidnuyu terapiyu.
Trombocitopenicheskaya purpura (bolezn' Verl'gofa) proyavlyaet­sya gemorragicheskim
diatezom. |tiologicheskie faktory zaboleva­niya ne vyyasneny. Izvestno, chto
opredelennaya rol' prinadlezhit nejroendokrinnym narusheniyam, bakterial'noj i
virusnoj infek­cii. Vydelyayut ostruyu i hronicheskuyu formy zabolevaniya. Ostraya
forma vstrechaetsya v osnovnom u detej i razvivaetsya v techenie ne­skol'kih dnej,
nedel' ili dazhe mesyacev. Hronicheskaya forma za­bolevaniya protekaet godami i
obnaruzhivaetsya chashche u zhenshchin, osobenno v period polovogo sozrevaniya i v molodom
vozraste.
V patogeneze gemorragicheskogo sindroma pri bolezni Verl'­gofa vedushchaya rol'
prinadlezhit trombocitopenii, narusheniyu adgezivnyh svojstv trombocitov s
vyrazhennoj gipokoagulyaciej. Pri etom zabolevanii otmechayut povyshennuyu
pronicaemost' i lom­kost' kapillyarov. Rol' selezenki v patogeneze etogo
zabolevaniya do konca ne izvestna. Schitayut, chto selezenka uchastvuet v vyrabot­ke
antitrombocitarnyh antitel, aktivno zahvatyvaet i razrushaet cirkuliruyushchie
trombocity i, vozmozhno, okazyvaet ugnetayushchee dejstvie na
trombocitoobrazovatel'nuyu funkciyu kostnogo mozga.
Klinicheskaya kartina: zabolevanie proyavlyaetsya podslizistymi i podkozhnymi
krovoizliyaniyami, matochnymi krovote­cheniyami (osobenno u zhenshchin v reproduktivnom
periode), krovote­cheniyami iz nosa, desen. Neskol'ko rezhe byvayut
zheludochno-kishechnye krovotecheniya, makrogematuriya, krovoizliyaniya v mozg.
Harak­terny krovotecheniya iz poverhnostnyh ran i carapin, pri kotoryh u zdorovogo
cheloveka ne byvaet krovotecheniya ili ono byvaet nezna­chitel'nym.
Pri ob®ektivnom issledovanii mozhno obnaruzhit' blednost' kozhnyh pokrovov,
mnozhestvennye podkozhnye krovoizliyaniya, chashche raspolozhennye na perednej
poverhnosti grudi, zhivota, konechno­stej, podslizistye krovoizliyaniya v polosti
rta, glaznyh yablokah. V diametre podkozhnye krovoizliyaniya var'iruyut ot neskol'kih
millimetrov do neskol'kih santimetrov. Pechen' i selezenka ne uvelicheny. Lish' u
2% bol'nyh udaetsya pal'patorno obnaruzhit' uvelichennuyu selezenku. Polozhitel'nyj
simptom zhguta (Konchalovskogo -- Rumpel' -- Leede).
V obshchem analize krovi anemiya, kotoraya mozhet byt' znachitel'­no vyrazhena, snizhenie
chisla trombocitov do 50 • 10®/l, ili 50000 v 1 mm3 i menee. V moment obostreniya
zabolevaniya i oso­benno krovotecheniya chislo trombocitov mozhet snizhat'sya do nulya.
Pri issledovanii svertyvayushchej sistemy krovi vyyavlyayut gipokoagulyaciyu. Harakterno
udlinenie vremeni krovotecheniya, obrazovanie ryhlogo krovyanogo sgustka,
otsutstvie ego retrakcii pri normal'­nom vremeni svertyvaniya krovi i
protrombinovom vremeni. V maz­kah kostnogo mozga vyyavlyayut znachitel'noe snizhenie
chisla trom-bocitoobrazuyushchih form megakariocitov.
Vybor metoda lecheniya trombocitopenicheskoj purpury zavisit ot vozrasta bol'nogo,
dlitel'nosti trombocitopenii, formy zabo­levaniya, effektivnosti provodimogo
lecheniya.
Prognoz: naibolee blagopriyaten u detej v vozraste do 16 let s ostroj formoj
bolezni. Adekvatnaya kortikosteroidnaya te­rapiya pozvolyaet povysit' chislo
trombocitov v krovi, umen'shit' yavleniya gemorragicheskogo diateza, a vposledstvii
dobit'sya vyzdo­rovleniya ili prodolzhitel'noj klinicheskoj remissii pochti u 80%
bol'nyh.
Lechenie: predstavlyaet trudnosti u vzroslyh s ostroj for­moj zabolevaniya. Mozhet
byt' primenena kak steroidnaya terapiya, tak i splenektomiya. Hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo na fone krovo­techeniya predstavlyaet dovol'no bol'shoj risk, odnako
ono neobho­dimo, kogda krovotechenie ne udaetsya ostanovit' medikamentoznymi
sredstvami. Letal'nost' pri operaciyah na vysote krovotecheniya dostigaet 3--5%.
Sredi medikamentoznyh sredstv lecheniya hronicheskih form trombocitopenicheskoj
purpury naibolee effektivna terapiya kortikosteroidnymi preparatami, perelivaniya
krovi i ee komponen­tov. Medikamentoznoe lechenie soprovozhdaetsya povysheniem chisla
trombocitov krovi u 60%, hotya dlitel'nyj klinicheskij effekt nablyudaetsya tol'ko u
15--30% bol'nyh. Pri bezuspeshnosti medi­kamentoznogo lecheniya, chastyh recidivah
zabolevaniya pokazana splenektomiya. Vo vremya vypolneniya operacii neobhodimo
pomnit' o vozmozhnosti sushchestvovaniya dobavochnyh selezenok. Ostavlenie ih mozhet
sluzhit' prichinoj neuspeha operacii. Dlitel'nye re­missii posle splenektomii
nablyudayutsya u 60-90% bol'nyh. |f­fektivna steroidnaya terapiya posle splenektomii,
a takzhe terapii immunodepressantami (azatioprin, ciklofosfan).
Vtorichnyj gipersplenizm pri vospalitel'nyh infekcionnyh zabolevaniyah. Pri
nekotoryh ostryh infekcionnyh zabolevaniyah nablyudayut chastichnyj gemoliz
eritrocitov, a takzhe snizhenie ih vyrabotki kostnym mozgom. |to voznikaet pri
giperreaktivnosti retikuloendotelial'noj sistemy, chto svyazano s razvitiem
splenomegalii i vposledstvii s vtorichnym gipersplenizmom. Adekvatnoe lechenie
ostroj infekcii privodit k ischeznoveniyu simptomov gipersplenizma.
Hronicheskie vospalitel'nye i parazitarnye zabolevaniya mogut soprovozhdat'sya
giperplaziej tkanej retikuloendotelial'noj sis­temy, chto takzhe vedet
vposledstvii k splenomegalii i gipersple-nizmu. Odnoj iz naibolee chastyh prichin
vtorichnogo giperspleniz-ma yavlyaetsya malyariya. Pri malyarii selezenka mozhet
dostigat' ogromnyh razmerov, vyzyvaya vyrazhennye yavleniya gipersplenizma,
sdavlenie okruzhayushchih organov. Krome togo, znachitel'no uveli­chennaya selezenka pri
malyarii predstavlyaet real'nuyu ugrozu spon­tannogo razryva.
Gipersplenizm pri portal'noj gipertenzii i tromboze seleze­nochnoj veny.
Povyshenie davleniya v sisteme vorotnoj veny pri portal'noj gipertenzii, vyzvannoj
chashche vsego cirrozom pecheni, i pri tromboze selezenochnoj veny vsledstvie
perenesennogo infek­
cionnogo zabolevaniya (sindrom Banti) privodit k uvelicheniyu selezenki v razmerah,
splenomegalii i vtorichnomu gipersplenizmu, proyavlyayushchemusya pancitopeniej.
Splenektomiya likvidiruet yavle­niya gipersplenizma. Inogda hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo priho­ditsya dopolnyat' portokaval'nym anastomozom s cel'yu snizheniya
dav­leniya v sisteme vorotnoj veny i lecheniya sindroma portal'noj gi­pertenzii.
Pri sindrome Banti splenektomiya effektivna do raz­vitiya vyrazhennoj portal'noj
gipertenzii. Pri portal'noj giper­tenzii splenektomiya ne privodit k
sushchestvennomu umen'sheniyu venoznogo davleniya v sisteme vorotnoj veny.
Bolezn' Goshe. Pri etoj bolezni v krovi bol'nogo poyavlyayutsya anomal'nye lipoidy --
kerozin, kotoryj aktivno zahvatyvaetsya kletkami retikuloendotelial'noj sistemy i
prezhde vsego selezen­koj. V etih organah obrazuyutsya tak nazyvaemye kerozinovye
kletki Goshe. |tiologiya zabolevaniya izuchena malo. Imeyutsya soob­shcheniya o semejnom
ee haraktere. Bolezn' mozhet protekat' v dvuh formah -- v ostroj i hronicheskoj.
Pri ostroj forme bystro raz­vivayutsya splenomegaliya i gipersplenizm, chto
klinicheski proyav­lyaetsya gemorragicheskim diatezom. Zabolevayut chashche deti.
Hroni­cheskaya forma bolezni nachinaetsya v detskom vozraste, protekaet dlitel'no,
inogda neskol'ko desyatkov let. Do razvitiya splenomega­lii simptomy zabolevaniya
ne vyrazheny. V stadii razvernutyh proyavlenij zabolevaniya harakterna zheltovataya
ili korichnevaya okraska kozhi kistej ruk- i lica vsledstvie otlozheniya
gemoside-rina, giperemiya i pripuhlost' kozhi v oblasti krupnyh sustavov,
harakternoe utolshchenie kon®yunktivy, inogda bulavovidnye utol­shcheniya v nizhnej treti
bedra. Harakterny takzhe simptomy umeren­noj anemii, rezhe -- gemmorragicheskogo
diateza.
Pri ob®ektivnom issledovanii vyyavlyayut vyrazhennuyu splenomegaliyu (inogda selezenka
zanimaet pochti vsyu bryushnuyu polost'), umerennoe uvelichenie pecheni. Perifericheskie
limfaticheskie uzly obychno ne uvelicheny. ZHeltuhi i ascita, kak pravilo, ne
byvaet.
V analizah krovi obrashchaet na sebya vnimanie umerennaya ane­miya, lejkopeniya,
trombocitopeniya. Okonchatel'noe podtverzhdenie diagnoza poluchayut pri nahozhdenii
kletok Gjshe v punktate kost­nogo mozga ili selezenki.
Edinstvennym dejstvennym sposobom lecheniya bolezni Goshe yav­lyaetsya splenektomiya,
hotya i ona ne privodit k polnomu vyzdorov­leniyu bol'nogo. Posle operacii
likvidiruyutsya priznaki giper­splenizma i neudobstva, prichinyaemye bol'nomu
chrezmerno uveli­chennoj selezenkoj.
Limfogranulematoz (bolezn' Hodzhkina) -- sistemnoe opuhole­voe zabolevanie
limfoidnoj tkani. Morfologicheski vyyavlyayut infil'traciyu tkani limfaticheskih uzlov
mnogoyadernymi gigant­skimi kletkami Berezovskogo -- SHternberga i ih
predshestvennika­mi odnoyadernymi kletkami Hodzhkina. Opuholevyj process naibo­lee
chasto porazhaet limfaticheskie uzly (shejnye, zabryushinnye, mediastinal'nye,
pahovye), a takzhe organy, bogatye limfoidnoj tkan'yu -- selezenku, pechen', kostnyj
mozg. Porazhenie drugih vnut-
rennih organov nablyudayut krajne redko. Zabolevayut chashche muzhchi­ny v vozraste 20--40
let. Zabolevanie protekaet ciklicheski s pe­riodami remissij i obostrenii i
prodolzhaetsya v srednem 2--5 let. Imeyutsya soobshcheniya o tak nazyvaemyh
"dobrokachestvennyh" va­riantah techeniya bolezni dlitel'nost'yu 10 let i bolee.
Izvestny nablyudeniya chrezvychajno burnogo techeniya limfogranulematoza, kogda smert'
bol'nogo nastupaet na pervom godu razvitiya zabole­vaniya   (ostryj
limfogranulematoz).
V nachale razvitiya bolezni process nosit chashche lokal'nyj, ogra­nichennyj harakter,
s porazheniem opredelennoj gruppy limfati­cheskih uzlov. Na bolee pozdnih stadiyah
v opuholevyj process vov­lekayutsya limfaticheskie uzly razlichnoj lokalizacii,
selezenka, pechen', legkie i dr.
Po Mezhdunarodnoj klinicheskoj klassifikacii vydelyayut che­tyre stadii
limfogranulematoza.
I stadiya (lokal'nye formy) -- porazhenie odnoj ili dvuh smezhnyh grupp
limfaticheskih uzlov, raspolozhennyh po odnu sto­ronu diafragmy.
II stadiya (regionarnye formy)   porazhenie dvuh ili bolee nesmezhnyh grupp,
raspolozhennyh po odnu storonu diafragmy.
III stadiya (generalizovannye formy) -- porazhenie limfati cheskih uzlov po obe
storony diafragmy i vovlechenie v process se­lezenki.
     IV stadiya (disseminirovannye formy) -- porazhenie mnogih grupp limfaticheskih
uzlov i vnutrennih organov.
V kazhdoj stadii zabolevaniya v zavisimosti ot otsutstviya (A) ili ot nalichiya (V)
odnogo ili neskol'kih simptomov intoksikacii (povyshenie temperatury tela do
febril'noj, nochnye prolivnye poty, kozhnyj zud, bystroe pohudanie) vydelyayut
podstadii.
V svoem razvitii limfogranulematoz proyavlyaetsya obshchej sla­bost'yu, nedomoganiem,
snizheniem trudosposobnosti, kozhnym zu­dom. Nablyudaetsya lihoradochnaya reakciya,
kotoraya nosit tipichnyj volnoobraznyj harakter, kogda periody vysokoj gipertermii
sme­nyayutsya periodami s normal'noj temperaturoj tela. Po mere prog-ressirovaniya
zabolevaniya periody gipertermii voznikayut vse cha­shche. Ves'ma harakternym
simptomom lifogranulematoza yavlyaetsya uvelichenie v razmerah limfaticheskih uzlov,
prichem chashche vsego v nachale bolezni process zahvatyvaet shejnye limfaticheskie uzly
(zadnyuyu ih gruppu). Pri pal'pacii limfaticheskie uzly myagko-elasticheskoj
konsistencii, bezboleznenny, podvizhny, V pozdnih stadiyah razvitiya bolezni
limfaticheskie uzly stanovyatsya plot­nymi, spayannymi mezhdu soboj, nepodvizhnymi.
Pri porazhenii mediastinal'noj gruppy limfaticheskih uzlov mozhno obnaruzhit' ryad
simptomov, obuslovlennyh sdavleniem zhiznenno vazhnyh orga­nov sredosteniya --
sindrom verhnej poloj veny, sindrom Gornera, osiplost' golosa i dr. (sm. razdel
"Opuholi sredosteniya"). Pri porazhenii abdominal'nyh i zabryushinnyh grupp
limfaticheskih uzlov voznikaet upornyj ponos. Po mere techeniya bolezni naras­tayut
simptomy intoksikacii, kaheksiya.
Priblizitel'no u 2/3 bol'nyh pri ob®ektivnom issledovanii mozhno obnaruzhit'
splenomegaliyu. Selezenka plotnoelasticheskoi konsistencii, poverhnost' ee
gladkaya, pal'paciya vyzyvaet umerennuyu boleznennost'. Znachitel'no uvelichennaya
selezenka inogda vyzyvaet i spontannye bolevye oshchushcheniya v levom podreber'e.
Opuholevyj process mozhet izbiratel'no porazhat' tol'ko selezen­ku i togda
zabolevanie protekaet naibolee dobrokachestvenno Pri znachitel'nom uvelichenii
selezenki chasto razvivayutsya perisple nit, povtornye infarkty selezenki, chto
klinicheski proyavlyaetsya v vide intensivnyh bolej v levom podreber'e gipertermii.
V analize krovi vyyavlyayut umerennuyu gipohromnuyu anemiyu, nejtrofilez, limfopeniyu,
rezhe -- eozinofiliyu, trombocitopeniyu SO|, kak pravilo, znachitel'no uvelichena. Pri
mediastinal'noi forme limfogranulematoza obnaruzhivayut rasshirenie teni
sredosteniya.
V poslednie gody v programmu klinicheskogo obsledovaniya bol'nyh
limfogranulematozom vvedena operaciya diagnosticheskoj laparotomii s biopsiej
bryzheechnyh, paraaortal'nyh limfatiche skih uzlov, pecheni i splenektomiej. |to
daetvozmozhnost' ustano­vit' rasprostranennost' opuholevogo processa, pozvolyaya
vybrat' optimal'nyj sposob medikamentoznogo lecheniya i ustanovit' prognoz techeniya
zabolevaniya. Splsnektomiya osobenno pokazana pri lokal'noj forme
limfogranulematoza, vyrazhennom gipersplenizme i splenomegalii so sdavleniem
organov grudnoj i bryushnoj polostej. Posle ustanovleniya stadii zabolevaniya
primenyayut rentgenoterapiyu na porazhennuyu gruppu limfaticheskih uzlov i kurs
lecheniya citostatikami.
Prognoz: zavisit ot klinicheskoj stadii i formy techeniya processa. U 80% bol'nyh s
zabolevaniem I--IIIA stadiyami pri pravil'nom lechenii udaetsya dobit'sya
vyzdorovleniya ili stojkih (bolee 10 let) remissij.
Hronicheskij lejkoz yavlyaetsya sistemnym zabolevaniem organov krovetvoreniya.
Vydelyayut dva naibolee chasto vstrechayushchihsya tipa hronicheskih lejkozov: hronicheskij
mielolejkoz i hronicheskim limfolejkoz. Pri mielolejkoze harakterno poyavlenie v
krovi ne zrelyh kletok, voznikayushchih iz kletok-predshestvennic mielopoeza, chto
soprovozhdaetsya giperplaziej kostnogo mozga, selezenki, pecheni, limfaticheskih
uzlov. Pri limfolejkoze v krovi poyavlyayutsya nezrelye kletki limfoidnogo ryada, on
soprovozhdaetsya giperpla­ziej limfoidnogo apparata limfaticheskih uzlov,,
selezenki, pecheni, rezhe drugih organov. Zabolevanie voznikaet v zrelom i
po­zhilom vozraste, porazhaya chashche muzhchin.
Klinicheskaya kartina: bol'nye otmechayut obshchuyu slabost', utomlyaemost', snizhenie
rabotosposobnosti, potlivost', subfebril'nuyu temperaturu. Odnim iz pervyh
simptomov bolezni yavlyaetsya uveli­chenie podkozhnyh limfaticheskih uzlov, chto
osobenno harakterno dlya hronicheskogo limfolejkoza. Pri mielolejkoze uvelichenie
limfaticheskih uzlov ves'ma umerennoe, chasto otmechayutsya boli i kostyah,
obuslovlennye giperplaziej mieloidnoj tkani. Znachitel'no uvelichena v razmerah
pechen' i osobenno selezenka, kotoraya mo­zhet dostigat' gigantskih razmerov,
vyzyvaya sdavlivanie organov grudnoj i bryushnoj polostej, yavleniya gipersplenizma.
Neredko nablyudayutsya perisplenit, povtornye infarkty selezenki. CHrez­merno
uvelichennaya selezenka mozhet vyzyvat' postoyannye tupye boli v levom podreber'e,
sushchestvuet takzhe real'naya ugroza ee razryva s massivnym vnutrennim krovotecheniem
v bryushnuyu po­lost'.
Diagnoz hronicheskogo lejkoza stavyat na osnovanii tshchatel'nogo issledovaniya
gemogrammy, punktata kostnogo mozga, selezenki.
Lechenie: osnovnym sposobom lecheniya hronicheskih lejkozov yavlyaetsya terapiya
citostatikami, kortikosteroidami, pri uveliche­nii limfaticheskih uzlov (pri
limfolejkoze) pokazana rentgeno­terapiya. V sluchayah vyrazhennogo gipersplenizma,
sredi proyavle nij kotorogo na pervom meste stoyat gemorragicheskie oslozhneniya, pri
povtornyh infarktah selezenki voznikayut pokazaniya k udale­niyu selezenki. Bolee
effektivnoj okazyvaetsya splenektomiya pri hronicheskom limfolejkoze. Posle etoj
operacii umen'shaetsya chislo lejkocitov v krovi, znachitel'no umen'shayutsya
gemorragiche­skie i gemoliticheskie yavleniya. Obshchee sostoyanie bol'nyh uluch­shaetsya.
Rentgenoterapiyu na oblast' selezenki primenyayut pri ee znachitel'nom uvelichenii s
yavleniyami gipersplenizma pri nevoz­mozhnosti po tem ili inym prichinam vypolnit'
splenektomiyu. Sochetanie splenektomii s medikamentoznym i luchevym lecheniem
pozvolyaet uluchshit' obshchee sostoyanie bol'nyh, dobit'sya dligel'-noj klinicheskoj
remissii.

BRYUSHINA. ZABRYUSHINNOE PROSTRANSTVO
BRYUSHINA
Bryushina predstavlyaet soboj tonkuyu seroznoyu obolochku, pokryvayushchuyu vnurennyuyu
poverhnost' bryushnoj stenki i raspolozhennye v bryushnoj polosti vnut­rennie organy
Vydelyayut parietal'nuyu bryushinu, pokryvayushchuyu vnutrennyuyu poverhnost' bryushnoj
stenki, i visceral'nuyu, pokryvayushchuyu bol'shuyu chast' vnutrennih organov. Obshchaya
poverhnost' bryushiny sostavlyaet okolo 2 m2. Polost' bryushiny u muzhchin zamknuta, u
zhenshchin soobshchaetsya s vneshnej sredoj cherez ot­verstiya matochnyh trub V bryushnoj
polosti v normal'nyh usloviyah nahoditsya nebol'shoe kolichestvo prozrachnoj
zhidkosti, uvlazhnyayushchej poverhnost' vnutren­nih organov i oblegchayushchej
peristal'tiku zheludka i kishechnika Po otnosheniyu k bryushinnomu pokrovu vnutrennie
organy delyat na tri gruppy: pokrytye so vseh storon bryushinoj, t e raspolozhennye
intraperitoneal'no (zheludok, nachal'nyn otdel dvenadcatiperstnoj kishki, gonkaya,
slepad, poperechnoobodochnaya kishka, sigmovidnaya i proksimal'nyj otdel pryamoj
kishki, selezenka, matka s ee pridatkami), pokrytye bryushinoj s treh storon, t e.
raspolozhennye mezoperitoneal'no (pe chen', voshodyashchij i nishodyashchij otdel
obodochnoj kishki) i pokrytye bryushinoj s odnoj storony, "t. e. raspolozhennye
ekstraperitoneal'no (bol'shaya chast' dvenad catiperstnoj kishki i podzheludochnaya
zheleza).
Tkan' bryushiny predstavlyaet soboj soedinitel'notkannyj sloj, pokrytyj po
ligonal'nym mezoteliem, obil'no snabzhena krovenosnymi i limfaticheskimi so
sudami, nervami. Bogataya vaskulyarizaciya bryushinnogo listka obuslovlivaet  ego
spobnost' k vsasyvaniyu zhidkosti, nahodyashchejsya v bryushnoj polosti, i k transsudacii
(pri vospalitel'nyh processah). Naibolee aktivnoj sposobnost'yu vsasyvaniya
zhidkosti obladaet diafragmal'naya bryushina, v men'shej stepeni tazovaya. |ta
osobennost' diafragmal'noj bryushiny vkupe s razvetvlennoj set'yu limfati chsskih
sosudov, svyazyvayushchih proksimal'nye otdely bryushinnogo listka i bazal' nye otdely
plevral'nogo, obuslovlivayut vozmozhnost' perehoda vospalitel'nogo processa iz
verhnego etazha bryushnoj polosti v plevral'nuyu polost'. Parietal'naya bryushina
pnnerviruetsya chuvstvitel'nymi somaticheskimi nervami (vetvyami mezhre­bernyh
nervov) Vsledstvie etoyu parietal'naya bryushina chuvstvitel'na k lyubomu vidu
vozdejstviya (mehanicheskomu, himicheskomu i dr ), a voznikayushchie pri etom boli
chetko lokalizovany (somaticheskie boli). Visceral'naya bryushina imeet vegetativnuyu
innervaciyu (parasimpaticheskuyu i simpaticheskuyu) i ne imeet somati­cheskoj Vot
pochemu boli, voznikayushchie pri razdrazhenii visceral'noj bryushiny, nosyat razlitoj
harakter, ne lokalizovany (visceral'nye boli). Tazovaya bryushina ne imeet
somaticheskoj innervacii. |ta osobennost' ob®yasnyaet otsutstvie zashchit nogo
napryazheniya myshc perednej bryushnoj stenki (visceromotornoyu refleksa) pri
vospalitel'nyh izmeneniyah tazovoj bryushiny. Bryushina obladaet vyrazhenny­mi
plasticheskimi svojstvami. V blizhajshie chasy posle naneseniya mehanicheskoj ili
himicheskoj travmy na poverhnosti bryushiny vypadaet fibrin, chto privodit k
skleivaniyu soprikasayushchihsya seroznyh poverhnostej i otgranicheniyu vospalitel'­nogo
processa. Bryushina i produciruemaya eyu zhidkost' obladayut i antimikrobnym
svojstvom.
ANOMALII RAZVITIYA BRYUSHINY
Anomalii razvitiya bryushiny yavlyayutsya odnoj iz prichin voz­niknoveniya vnutrennih ili
naruzhnyh vrozhdennyh gryzh zhivota. Pri narushenii razvitiya perednej bryushnoj stenki
i pokryvayu­shchej ee parietal'noj bryushiny formiruyutsya tak nazyvaemye embrional'nye
gryzhi pupochnogo kanatika. Pri nezarashchenii vla­galishchnogo otrostka bryushiny
voznikayut vrozhdennye pahovye gryzhi i soobshchayushchayasya vodyanka obolochek semennogo
kanatika. Pri naru­shenii normal'nogo processa povorota kishechnoj trubki v
embrio­nal'nom periode voznikayut razlichnye varianty anomalij raspo­lozheniya
bryzhejki i kishechnyh petel' (mal'rotaciya i nonrotaciya togo ili inogo otdela
pishchevaritel'noj trubki). Ukazannaya anoma­liya mozhet privodit' k kompressii togo
ili inogo uchastka kishech­nika s razvitiem ostroj ili hronicheskoj kishechnoj
neprohodi­mosti ili k obrazovaniyu vnutrennih bryushnyh gryzh (gryzhi Trejca,
mezhsigmovidnye i dr.).
POVREZHDENIYA BRYUSHINY
Povrezhdeniya bryushiny byvayut dvuh tipov --otkrytye i zakrytye. Otkrytye povrezhdeniya
(pronikayushchie raneniya) zhivota, kak pravilo, sochetayutsya s raneniem vnutrennih
organov, chto dik­tuet neobhodimost' ekstrennogo hirurgicheskogo vmeshatel'stva
(la-parotomiya i reviziya organov bryushnoj polosti). Klinika otkry­tyh povrezhdenij
zavisit ot haraktera travmy, nanesennoj vnut­rennim organam.
Pri zakrytoj travme zhivota mogut voznikat' povrezhdeniya bryushiny, kotorye chasto
sochetayutsya s travmami vnutrennih orga­nov. V zavisimosti ot haraktera
povrezhdenij na pervoe mesto vystupayut simptomy vnutrennego krovotecheniya,
peritonita i dr.
Krome mikrobnyh peritonitov, obuslovlennyh proniknoveniem v bryushnuyu polost' togo
ili inogo vida bakterij, vydelyayut asepticheskie (abakterial'nye) peritonity,
vyzyvannye popadaniem v bryushnuyu polost' razlichnyh neinficirovannyh agentov,
obladayu­shchih agressivnym dejstviem na bryushinu, -- krovi, mochi, zhelchi,
pankreaticheskogo soka.
Po harakteru vypota v bryushnoj polosti vydelyayut seroznyj, fibrinoznyj,
fibrinozno-gnojnyj, gnojnyj, gemorragicheskij i gnilostnyj peritonit.
Dlya klinicheskoj praktiki vazhna klassifikaciya peritonitov po rasprostranennosti
vospalitel'nogo processa na poverhnosti bryushiny. Vydelyayut otgranichennye i
diffuznye (razlitye) pe­ritonity. Otgranichennyj peritonit (abscess) chetko
otgranichen ot ostal'nyh otdelov bryushnoj polosti spajkami, fibrinoznymi
na­letami, bol'shim sal'nikom i drugimi organami bryushnoj polosti. Naibolee chasto
vstrechayutsya periappendikulyarnye, poddiafrag. mal'nye, podpechenochnye, tazovye
mezhkishechnye abscessy.
Diffuznyj ili razlitoj peritonit mozhet porazhat' bol'shuyu, ili men'shuyu ploshchad'
bryushiny bez chetkih anatomicheskih granic i tendencii k otgranicheniyu. Diffuznyj
peritonit, lokalizovan­nyj tol'ko v neposredstvennoj blizosti ot istochnika
infekcii, zanimayushchij tol'ko odnu anatomicheskuyu oblast' zhivota, mozhet byt' nazvan
mestnym. Diffuznyj peritonit, zanimayushchij ne­skol'ko anatomicheskih oblastej
zhivota, nazyvayut rasprostranen­nym. Porazhenie vsej bryushiny nazyvayut obshchim
peritonitom.
Klinicheskaya kartina: peritonit prohodit ryad sta­dij, razgranichenie kotoryh,
osnovano na ob®ektivnyh proyavleniyah bolezni v zavisimosti ot vremeni, proshedshego
s nachala razvitiya peritonita, i stepeni patofiziologicheskih sdvigov v
gomeostaze.
Vydelyayut tri stadii peritonita: I stadiya -- reaktivnaya (ha­rakterna dlya pervyh
chasov ot nachala razvitiya peritoniga); II sta­diya -- toksicheskaya; III stadiya -
terminal'naya (bolee 72ch).
Osobye formy peritonita: karcinomatoznyj (pri karcinomatoze bryushiny, harakterom
dlya inoperabel'nogo raka vnutrennih organov), pri revmatizme, fibroplasticheskij
(pri popadanii na bryushinu tal'ka ili krahmala s perchatok hirurga) i dr.
V klinicheskoj praktike naibolee chasto nablyudaetsya razlitoj gnojnyj peritonit.
Samaya chastaya ego prichina -- destruktivnyj appendicit (bolee 60% vseh sluchaev
peritonita). Dalee sleduyut: destruktivnyj holecistit (10%), zabolevaniya zheludka
i dvenad­catiperstnoj kishki (yazva, rak), oslozhnivshiesya perforaciej (7%), ostryj
pankreatit (3%), divertikulez i rak obodochnoj kishki s perforaciej (2%), tromboz
sosudov kishechnika, proni­kayushchie raneniya zhivota, nesostoyatel'nost' shvov
anastomozov pos­le operacij na organah bryushnoj polosti.
Patogenez: slozhnyj, mul'tifaktornyj. On mozhet sushchest­venno menyat'sya v
zavisimosti ot istochnika infekcii, haraktera i virulentnosti mikroflory,
reaktivnosti organizma bol'nogo, rasprostranennosti patologicheskogo processa po
bryushine i dr.
Ishodya iz etogo vryad li mozhno privesti edinuyu shemu patogeneza stol' slozhnogo i
mnogoobraznogo zabolevaniya, oboznachaemogo ter­minom "razlitoj peritonit"
V techenie peritonita orientirovochno mozhno vydelit' tri stadii.
Stadiya I (reaktivnaya) -- reakciya organizma na inficirovanis bryushnoj polosti |ta
stadiya chetko vyrazhena pri vnezapnom infi-cirovanii bryushnoj polosti -- perforacii
pologo organa Po­padanie na bryushinu mikrobnyh tel vyzyvaet vospalitel'nuyu
reakciyu okruzhayushchih tkanej s tipichnymi priznakami: giperemiej, povysheniem
pronicaemosti kapillyarov, otekom, ekssudaciej. |ks­sudat vnachale imeet seroznyj
harakter, a po mere nakopleniya v nem bakterij i lejkocitov priobretaet gnojnyj
harakter. Podrob­no mestnye mikroskopicheskie izmeneniya pri razvitii peritonita
izlozheny v kurse patologicheskoj anatomii.
 K mestnym proyavleniyam zashchitnoj reakcii organizma otnosyat otek i infil'traciyu
blizlezhashchih organov (bol'shogo sal'nika, petli kishki ili ee bryzhejki vypadenie
fibrina, sposobstvuyu­shchie skleivaniyu organov vokrug ochaga infekcii i ego
otgraniche-niyu, fagocitarnuyu aktivnost' lejkocitov i makrofagov, naprav­lennuyu na
unichtozhenie mikrobnyh tel, bar'ernuyu funkciyu retikuloendotelial'noj sistemy
slizistoj obolochki kishechnika, bryu­shiny, pecheni i selezenki.
K obshchim mehanizmam zashchitnoj reakcii na rannih stadiyah techeniya peritonita otnosyat
nespecificheskuyu reakciyu gipotalamo-gipofizarno-nadpochechnikovoj sistemy v otvet
na stressornoe vozdejstvie |ti sdvigi harakterny dlya reaktivnoj stadii
peri­tonita i destruktivnyh izmenenij v organah bryushnoj polosti pri
zabolevaniyah, predshestvuyushchih razvitiyu peritonita.
Stadiya II (toksicheskaya) -- reakciya organizma v otvet na postuplenie v obshchij
krovotok ekzo-, endotoksinov i fermentov, produciruemyh bakteriyami, produktov
belkovoj prirody, obrazuyu­shchihsya pri kletochnom raspade (lshossmal'nyh fermentov,
proteaz, polipeptidov i dr.), toksicheskih veshchestv, nakaplivayushchihsya v tkanyah za
schet narusheniya normal'nyh processov metabolizma. |tot vid reakcii organizma
protekaet s tipichnymi priznakami endotoksinovogo shoka, razvivaegsya
preimushchestvenno vo vremya toksicheskoj stadii peritonita. Parallel'no etim
izmeneniyam prodol­zhaetsya razvitie mestnyh i obshchih reakcij organizma, nachavshih­sya
na bolee rannej stadii. Eshche bolee aktivno vklyuchayutsya mest­nye zashchitnye
mehanizmy, ot kotoryh vo mnogom zavisit stepen' rasprostraneniya peritonita i
vozmozhnost' ego otgranicheniya. Lo­kalizacii vospalitel'nogo processa sposobstvuyut
mestnoe ili ob­shchee ugnetenie sokratitel'noj deyatel'nosti kishechnika, a takzhe
anatomicheskie predposylki razgranichenie bryushnoj polosti na dva etazha bryzhejkoj
poperechno-obodochnoj kishki, a nizhnego eta­zha bryushnoj polosti -- na pravyj i levyj
otdely bryzhejkoj ton­koj kishki. Sposobstvuet otgranicheniyu infekcionnogo ochaga
takzhe bol'shoj sal'nik, kotoryj, obladaya dostatochnoj velichinoj i podvizhnost'yu,
sposoben okutat' vospalitel'no izmenennyj organ, pri­payat'sya k nemu, izolirovav
poslednij ot drugih otdelov bryushnoj polosti.
Na vtoroj faze razvitiya peritonita znachitel'no aktiviziruet­sya sostavlyayushchaya
chast' obshchih mehanizmov zashchity organizma -- immunologicheskaya zashchita.
Immunologicheskie sdvigi, otrazhayushchie zashchitnuyu reakciyu organizma, poyavlyayutsya uzhe v
pervye chasy ot nachala peritonita, no ih maksimal'noe razvitie nastupaet imenno
na II, toksicheskoj, stadii techeniya peritonita. Limfaticheskij ap­parat,
soderzhashchijsya v slizistoj obolochke kishki, limfaticheskih uzlah bryzheek, selezenke
obrazuet kak by edinuyu funkcional'­nuyu edinicu immunologicheskoj zashchity
organizma, produciruyu­shchuyu gumoral'nye antitela -- immunoglobuliny.
Stadiya III (terminal'naya) -- reakciya organizma na raznoob­raznye neblagopriyatnye
faktory, svojstvennye terminal'noj sta­dii techeniya peritonita s preobladaniem
priznakov septicheskogo shoka. Mestnye i obshchie mehanizmy zashchity ot infekcionnoj
agres­sii okazyvayutsya neeffektivnymi.
Patogenez peritonita chrezvychajno slozhen i, konechno, ne mo­zhet byt' opisan v
predelah privedennoj shemy, gde lish' ukazy­vaetsya na harakter otvetnyh reakcij
organizma v otvet na mikrobnuyu agressiyu. Uzhe na rannej stadii razvitiya
peritonita vozni­kayut narusheniya funkcional'nogo sostoyaniya zhiznenno vazhnyh
or­ganov i sistem.
V samom nachale razvitiya peritonita proishodyat izmeneniya gemodinamiki,
harakternye dlya reakcii organizma na stressornoe vozdejstvie (uchashchenie pul'sa,
povyshenie arterial'nogo davleniya, uvelichenie udarnogo i minutnogo ob®ema
serdechnogo vybrosa i dr.). Vskore gipertenziya smenyaetsya gipotenziej,
obuslovlennoj vyrazhennoj gipovolemiej. Gipovolemiya v svoyu ochered' svyazana s
vospalitel'nym otekom bryushiny, ekssudaciej, deponirovaniem zhidkosti v bryushnoj
polosti v prosvete kishechnika za schet parali­ticheskoj kishechnoj neprohodimosti i
snizheniya skorosti portal'­nogo krovotoka. Vse eto privodit k snizheniyu venoznogo
vozvrata k serdcu, uvelicheniyu tahikardii i k glubokim izmeneniyam v
serdech­no-sosudistoj sisteme. V toksicheskoj i terminal'noj fazah teche­niya
peritonita prisoedinyaetsya neposredstvennoe povrezhdayushchee dejstvie toksicheskih
agentov na miokard (ekzo- i endotoksinov bakterij). V geneze gemodinamicheskih
sdvigov vazhnaya rol' pri­nadlezhit tkanevym gormonam i biologicheski aktivnym
veshchest­vam -- kininam, serotininu, kateholaminam, gistaminu i dr.
Izmeneniya v sisteme organov dyhaniya razvivivayutsya v osnov­nom na pozdnih stadiyah
razvitiya peritonita, oni vo mnogom svya­zany s narusheniyami gemodinamiki
(gipovolemiej, narusheniem perfuzii legkih), s vyrazhennymi metabolicheskimi
rasstrojstva­mi, gipoksiej. Tyazhelye izmeneniya so storony dyhatel'noj sistemy
poyavlyayutsya pri narushenii mikrocirkulyacii v legochnoj tkani, otkrytii
arteriovenoznyh shuntov, poyavlenii intersticial'nogo legochnogo oteka (kartina
"shokovogo legkogo"). Vse eti faktory yavlyayutsya predraspolagayushchimi k razvitiyu
legochnoj ili legochno serdechnoj nedostatochnosti. Osobenno neblagopriyatny v etom
otnoshenii soputstvuyushchie zabolevaniya serdca i legkih (ishemicheskaya bolezn' serdca,
hronicheskij bronhit, emfizema legkih, pnevmo skleroz) Ustanovleno, chto v
organizme bol'nyh peritonitom po­yavlyayutsya specificheskie faktory (faktory
ugneteniya), izbira­tel'no narushayushchie funkcii miokarda i legkih.
Narusheniya funkcii pecheni mozhno vyyavit' uzhe na rannej sta­dii peritonita. Oni
razvivayutsya v rezul'tate gipovolemii i gi­poksii tkani pecheni Pri usugublenii
mikrocirkulyatornyh naru­shenij vydelyaemye tkanevye biologicheskie veshchestva
privodyat k eshche bol'shej gipoksii pecheni i k vyrazhennym distroficheskim izmeneniyam
v ee parenhime.
Narushenie funkcii pochek. Pervoprichinoj razvitiya narushenij yavlyaetsya spazm sosudov
i ishemiya korkovogo sloya, voznikayushchie na reaktivnoj stadii techeniya peritonita kak
sledstvie obshchej reakcii organizma na stressornye vozdejstviya. Dal'nejshee
uhud­shenie funkcional'nogo sostoyaniya pochek proishodit za schet gipo­volemii,
gipotonii. Vyrazhennye rasstrojstva mikrocirkulyacii, nablyudayushchiesya na pozdnih
stadiyah techeniya peritonita, privodyat k dal'nejshej ishemii korkovogo sloya pochki.
|ti faktory mogut privesti k ostroj pochechnoj ili ostroj pechenochno-pochechnoj
nedosta­tochnosti, chto omrachaet prognoz zabolevaniya.
Narushenie motornoj aktivnosti zheludochno-kishechnogo trakta proishodit uzhe v samom
nachale razvitiya peritonita Voznikayu­shchaya atoniya kishechnika kak reakciya na
imeyushchijsya v bryushnoj polo­sti vospalitech'nyj ochag nosit reflektornyj harakter i
mozhet sposobstvovat' otgranicheniyu patologicheskogo processa. Vposled­stvii v
rezul'tate vozdejstviya toksinov na nervno-myshechnyj ap­parat kishki, narusheniya
krovoobrashcheniya v ee stenke, rasstrojstva metabolizma v myshechnyh voloknah i
nervnyh kletkah kishki nastupaet stojkij parez zheludochno-kishechnogo trakta.
Sledstviem etogo yavlyaetsya deponirovanie bol'shogo ob®ema zhidkosti v pro­svete
kishok, gipovolemiya, vyrazhennye narusheniya vodnogo i elekt­rolitnogo obmena,
rasstrojstva kislotno-shchelochnogo sostoyaniya |nteral'noe pitanie bol'nyh v etih
usloviyah nevozmozhno Pri peritonite narushaetsya belkovyj, uglevodnyj obmen,
poyavlyayutsya simptomy disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvaniya, chto
sushchestvenno utyazhelyaet techeniya bolezni i trebuet sootvetstvuyushchej korrekcii v
processe lecheniya peritonita Iz skazannogo vyshe vidno, chto peritonit, nachavshis'
kak lokal'noe zabolevanie, do­vol'no bystro vyzyvaet vyrazhennye narusheniya
deyatel'nosti vseh organov i sistem organizma.
Razlitoj gnojnyj peritonit zanimaet odno iz vedushchih mest v strukture vseh
peritonitov Istochniki vozniknoveniya i rasprost­raneniya infekcii pri razlitom
peritonite ves'ma raznoobrazny, poetomu i klinika peritonita budet razlichna pri
zhelchnom, kalovom ili appendikulyarnom peritonite. Tol'ko v terminal'noj sta­dii
peritonita, kogda preobladayug obshchie rasstrojstva gomeostaza, klinika zabolevaniya
budet identichna. Na simptomatiku bolez­ni vliyaet virulentnost' mikrobov,
sostoyanie reaktivnosti orga­nizma, vremya, proshedshee s nachala vospalitel'nogo
processa v bryushnoj polosti.
Klinika i diagnostika pri rassprose bol'nyh mozh­no vyyavit' zhaloby, harakternye
dlya zabolevaniya togo ili inogo organa bryushnoj polosti, posluzhivshego prichinoj
razvitiya peri­tonita.
Na I stadii techeniya peritonita (reaktivnoj) bol'nye zhaluyut­sya na intensivnuyu
bol' postoyannogo haraktera, usilivayushchuyusya pri peremene polozheniya tela. Osnovnaya
lokalizaciya boli zavisit ot lokalizacii pervichnogo vospalitel'nogo ochaga. Bol'
svyazana s massivnym razdrazheniem mnogochislennyh nervnyh okonchanij bryu­shiny.
Lyuboe izmenenie polozheniya tela soprovozhdaetsya rchstyazhe niem togo ili inogo
uchastka vospalitel'no izmenennoj parietal' noj bryushiny, vyzyvaet razdrazhenie
ogromnogo receptornogo polya, chto usilivaet bol'. Dlya umen'sheniya rastyazheniya
bryushny myshc i parietal'noj bryushiny bol'nye starayutsya nepodvizhno lezhat' na spine
ili na boku s privedennymi k zhivotu nogami, izbegaya lishnih dvizhenij.
Pri fizikal'nom issledovanii otmechayut tahikardiyu do 100-- 110 v minutu,
arterial'noe davlenie mozhet byt' povysheno, a pri mezenterial'nom tromboze,
perforacii pologo organa ponizheno. Gipotoniya pri etih sostoyan'yah mozhet byt'
ob®yasnena odnovremen nym razdrazheniem bol'shogo kolichestva nervnyh receptorov i
otvetnoj reakciej organizma po tipu shoka s sootvetstvuyushchimi izmeneniyami
gemodinamiki.
Pri osmotre polosti rta mozhno otmetit' suhost' slizistyh obolochek, chto svyazano s
deponirovaniem zhidkosti i razvivayushchej sya degidrataciej. Pri issledovanii zhivota
otmechayut ogranichenie  podvizhnosti bryushnoj .stenki, bolee vyrazhennoe v zone
proekcii osnovnogo vospalitel'nogo ochaga Pri perkussii mozhno obnaruzhit' zonu
boleznennosti, sootvetstvuyushchuyu oblasti vospalitel'no izmenennoj bryushiny, vysokij
timpanit (za schet pareza kishechnika), a takzhe prituplenie perkutornogo zvuka pri
skoplenii znachitel'nogo kolichestva ekssudata (750--1000 ml) v toj ili inoj
oblasti zhivota.
Pri poverhnostnoj pal'pacii zhivota opredelyayut zashchitnoe napryazhenie myshc perednej
bryushnoj stenki sootvetstvenno zone vospalitel'no izmenennoj parietal'noj
bryushiny. Osobenno vyra­zhena myshechnaya zashchita pri perforacii pologo organa
("doskoobraznyj zhivot"). Zashchitnoe napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki mozhet
byt' neznachitel'nym pri lokalizacii vospalitel'­nogo processa v malom taze, pri
porazhenii zadnej parietal'noj bryushiny V pervom sluchae v diagnostike peritonita
cennym okazyvaetsya rektal'noe issledovanie, pri kotorom mozhno opre­delit'
navisanie perednej stenki pryamoj kishki za schet skopleniya ekssudata,
boleznennost' pri davlenii na stenki pryamoj kishki. U zhenshchin pri vaginal'nom
obsledovanii mozhno obnaruzhit' navisanie zadnego svoda vlagalishcha, boleznennost'
pri smeshchenii shejki matki. Dlya vyyavleniya priznakov vospaleniya zadnej
parie­tal'noj bryushiny nado opredelit' tonus myshc zadnej bryushnoj stenki. Dlya
etogo vrach pomeshchaet ladoni na poyasnichnoj oblasti bol'nogo v polozhenii ego na
spine i pri legkom davlenii sravni­vaet tonus myshc sprava i sleva.
Pri pal'pacii perednej bryushnoj stenki mozhno opredelit' vospalitel'nyj infil'trat
ili abscess pri otgranichennom peri­tonite, uvelichennyj organ (destruktivno
izmenennyj zhelchnyj puzyr'). Harakternym simptomom peritonita yavlyaetsya simptom
SHCHetkina -- Blyumberga, mehanizm kotorogo svyazan s izmeneniem stepeni rastyazheniya
vospalitel'no izmenennoj parietal'noj bryushiny. |tot simptom osobenno vyrazhen v
zone proekcii osnov­nogo vospalitel'nogo ochaga, stepen' ego vyrazhennosti
umen'shaet­sya po mere udaleniya ot naibolee izmenennyh otdelov bryushiny. Simptom
SHCHetkina - Blyumberga. mozhno opredelit' i pri vospale­nii zadnej parietal'noj
bryushiny. V etom sluchae metodika ego opredeleniya analogichna takovoj pri
opredelenii tonusa myshc zadnej bryushnoj stenki. Pri auskul'tacii zhivota
opredelyayut oslablennye peristal'ticheskie shumy; na pozdnih stadiyah peri­tonita
kishechnye shumy ne vyslushivayutsya.
Pri peritonite, kak i pri lyubom ostrom hirurgicheskom zabo­levanii organov
bryushnoj polosti, neobhodimo vypolnit' rek­tal'noe, a u zhenshchin i vaginal'noe
issledovanie. |ti metody dovol'no chasto okazyvayutsya ves'ma informativnymi v
otnoshenii opredeleniya haraktera izmenenij v bryushnoj polosti i zony
rasprostraneniya vospalitel'nyh izmenenij na oblast' malogo taza.
V obshchem analize krovi vyyavlyayut lejkocitoz (chislo lejkocitov do 16--18*109/l, ili
do 16000--18000 v 1 mm3), nejtrofilez, sdvig formuly beloj krovi vlevo,
uvelichenie SO|. Obyazatel'no rentgenologicheskoe issledovanie. Pri obzornoj
rentgenografii zhivota mozhno opredelit' skoplenie gaza pod pravym--ili levym
kupolom diafragmy (pri perforacii pologo organa), ogranichenie podvizhnosti
diafragmy (pri lokalizacii patologicheskogo pro­cessa v verhnem etazhe bryushnoj
polosti) i vysokoe stoyanie kupola diafragmy na storone porazheniya, sochuvstvennyj
plevrit v vide bol'shego ili men'shego kolichestva zhidkosti v kostodia-fragmal'nom
sinuse, diskovidnye atelektazy v legkom. Mozhno opredelit' paretichnuyu, razdutuyu
gazom kishku, prilezhashchuyu k ochagu vospaleniya, a v pozdnih stadiyah peritonita --
urovni zhid­kosti s gazom v petlyah kishechnika (chashi Klojbera), harakternye dlya
paraliticheskoj kishechnoj neprohodimosti.
Laparoskopiya pokazana pri otsutstvii uverennosti v diagnoze, kogda neinvazivnye
sposoby issledovaniya okazyvayutsya neinfor­mativnymi. Pri laparoskopii mozhno
osmotret' pochti vse organy bryushnoj polosti, ocenit' sostoyanie parietal'noj i
visceral'noj bryushiny, vyyavit' nalichie ili otsutstvie ekssudata. Bolee pro­stym
sposobom issledovaniya yavlyaetsya laparocentez -- prokol bryushnoj stenki s vvedeniem
v bryushnuyu polost' tonkogo