Domashnij Doktor (spravochnik)
---------------------------------------------------------------
Domashnij Doktor
Sostaviteli sbornika:
Redaktory -- V.F. Tulyankin, T.I. Tulyankina
Recenzenty knigi: chlen-korrespondent Rossijskoj Akademii medicinskih nauk,
zav. kafedroj MMA im. I.M. Sechenova professor N.M. ZHarikov;
direktor Instituta tradicionnyh metodov mediciny professor V.G. Kukes;
zav. otdelom MMA im. I.M. Sechenova professor I.YA. SHahtmejster;
prorektor MMSI im. N.A. Semashko, zav. kafedroj, professor |.V. Lucevich.
AOZT "Paritet", 1997 g.
OCR Palek, 1998 g.
Sm. takzhe sbornik-spravochnik "Domashnij doktor" na stranice
http://greenfox.expr.ru/bbsareas.htm
---------------------------------------------------------------
Uvazhaemye chitateli!
Zadacha predlagaemoj vam knigi "Domashnij doktor" -- sdelat' sovremennuyu
medicinu dostupnoj dlya massovogo chitatelya, dlya kazhdogo, kogo interesuet
drevnyaya "nauka vrachevaniya", pobudit' vnimatel'nee otnosit'sya k svoemu
zdorov'yu, predostavit' informaciyu o zabolevaniyah, kotorym mozhet podvergnut'sya
chelovek.
Nemalo storonnikov u mneniya, soglasno kotoromu tol'ko vrachu dolzhna byt'
dostupna kartina bolezni, a bol'noj dlya svoej zhe pol'zy obyazan prebyvat' v
nevedenii, chto vredno dazhe populyarnoe izlozhenie medicinskih tem v izdaniyah
tipa zhurnala "Zdorov'e". Deskat', to, chto dozvoleno znat' vrachu, ne dano znat'
bol'nomu.
No naskol'ko spravedlivo takoe utverzhdenie? Nachnem s togo, chto medicina --
odna iz vazhnejshih oblastej znaniya. I chelovek s shirokim krugozorom i
opredelennym urovnem kul'tury neizbezhno vklyuchaet ee v orbitu svoih interesov.
Tem bolee, chto rano ili pozdno ego pobudit k etomu sama zhizn' s ee neizbezhnymi
boleznyami.
Prosveshchenie ne mozhet prinesti vred. Prosto delaya medicinu "tajnoj za sem'yu
pechatyami", nekotorye vrachi stremyatsya ogradit' svoi dejstviya ot vozmozhnoj
kritiki, sozdavaya udobnyj dlya sebya vakuum informacii. No lyuboj monopolizm
avtomaticheski vedet k snizheniyu kachestva prinimaemyh reshenij. K tomu zhe
passivnost' pacienta vovse ne bezobidna: ona oslablyaet ego sposobnost' k
soprotivleniyu boleznyam.
Ponimanie svoego sostoyaniya, osvedomlennost' o svoej bolezni tol'ko pomozhet
mobilizovat' duhovnye i fizicheskie resursy organizma dlya protivostoyaniya
nedugu. "Kazhdyj soldat dolzhen znat' svoj manevr", -- tak govoril Suvorov. I s
etim vsegda pobezhdal.
CHeloveku prihoditsya sledit' za svoim zdorov'em vsyu zhizn'. I nash medicinskij
sbornik pomozhet vovremya raspoznat' opasnuyu bolezn', prinyat' mery pervoj
pomoshchi, svoevremenno obratit'sya k sootvetstvuyushchemu specialistu, soznatel'no
sledovat' naznachennomu lecheniyu, pravil'no prinimat' lekarstva.
Dannyj sbornik universalen, kak byli kogda-to universal'ny semejnye vrachi,
uspeshno pol'zovavshie ot vsevozmozhnyh boleznej vseh chad i domochadcev. Poetomu
my nazvali ego "Domashnij doktor". Takuyu knigu dolzhna imet' kazhdaya sem'ya.
Nadeemsya, chto ona zajmet mesto i na vashej knizhnoj polke.
Krome togo, kak specializirovannoe, posobie mozhet byt' polezno i dlya
medicinskih rabotnikov, osobenno v "glubinke", gde trudno poluchit' operativnuyu
konsul'taciyu specialista. Pri vsej populyarnosti izlozheniya "Domashnij doktor"
sootvetstvuet urovnyu sovremennoj mediciny. |ta kniga -- dobroe slovo k vam
vedushchih medikov Rossii, ih zhelanie priobshchit' i vas ko vsemu, chem vladeyut oni
sami. |to ne prizyv "isceli sebya sam", a stremlenie sdelat' vracha i bol'nogo
edinomyshlennikami i soyuznikami v bor'be za zdorov'e.
Nad knigoj rabotali:
akademik Rossijskoj Akademii medicinskih nauk N.N. BAZHANOV;
doktor medicinskih nauk, professor I.B. BOGIN;
doktor medicinskih nauk B.I. ZUDIN;
doktor medicinskih nauk, professor kafedry obshchej hirurgii Moskovskoj
medicinskoj akademii im. I.M. Sechenova YU.V. STRUCHKOV;
doktor medicinskih nauk, professor kafedry psihiatrii i medicinskoj psihologii
Moskovskoj medicinskoj akademii im. I.M. Sechenova NA. TYUVINA; kandidat
medicinskih nauk, zaveduyushchaya mezhklinicheskim otdeleniem ul'trazvukovoj
diagnostiki Moskovskoj medicinskoj akademii im. I.M. Sechenova T.L. STRUCHKOVA;
nauchnyj sotrudnik instituta serdechno-sosudistoj hirurgii im. A.N. Bakuleva
(akdemicheskaya gruppa akademika RAMN, professora A.P. Nesterova) oftal'molog
V.V. NOVODEREZHKIN;
sotrudnik Respublikanskogo detskogo konsul'tativno-diagnosticheskogo Centra
M.V. SAFONOVA;
sotrudniki gospitalya invalidov Otechestvennoj vojny:
zaveduyushchaya terapevticheskim otdeleniem, kandidat medicinskih nauk N.YU.
VOEVODINA, zaveduyushchaya gastroenterologicheskim otdeleniem S.V. RAKITINA,
zaveduyushchij nevrologicheskim otdeleniem A.YU. NEFEDOV, endokrinolog E.N.
SINICINA, nefrolog I.V. NEFEDOVA;
vrach obshchej praktiki (semejnyj) NA. SONNOV, otolaringolog VA. DEBRYANSKIJ,
vrach-ginekolog NL. KAPYRINA, vrach-terapevt N.B. BABAEVA,
provizor, sotrudnik laboratorii firmy "|koprom" E.F. TULYANKINA; a takzhe L.P.
David'yanc, AADavid'yanc, NA. Nogina, V.V. Trushin, N.I. Vasiliva.
OGLAVLENIE. Predmetnyj ukazatel'
Glava 1. Vnutrennie bolezni
Razdel 1. Zabolevaniya organov dyhaniya
Abscess legkogo ostryj
Abscess hronicheskij
Bronhial'naya astma
Bronhit ostryj
Bronhit hronicheskij
Bronhoektaticheskaya bolezn'
Infarkt legkogo
Legochnoe serdce
Plevrit
Pnevmonii: krupoznaya, ochagovaya, hronicheskaya
Rak legkogo
|mfizema legkih
Razdel 2. Zabolevaniya serdechno-sosudistoj sistemy
Aritmii serdca:
Tahikardiya sinusovaya
Bradikardiya sinusovaya
|kstrasistoly
Tahikardiya paroksizmal'naya
Mercatel'naya aritmiya
Fibrillyaciya zheludochkov
Blokady serdca
Ateroskleroz
Bolezn' Rejno
Vnezapnaya smert'. Pervaya pomoshch' (metody iskusstvennogo dyhaniya i massazha
serdca)
Vrozhdennye poroki serdca:
Defekty mezhzheludochkovoj peregorodki
Nezarashchenie mezhpredserdnoj peregorodki
Nezarashchenie arterial'nogo protoka
Koarktaciya (suzhenie pereshejka) aorty
Tetrada Fallo
Gipertopicheskaya bolezn'
Gipotonicheskaya bolezn'
Infarkt miokarda
Ishemicheskaya bolezn' serdca:
Stenokardiya
Kardiomiopatii
Miokardit
Nejrocirkulyatornaya distoniya
Peremezhayushchayasya hromota
Perikardit
Priobretennye poroki serdca:
Mitral'nyj stenoz
Nedostatochnost' mitral'nogo klapana
Aortal'nyj stenoz
Nedostatochnost' aortal'nogo klapana
Kombinirovannyj porok serdca
Prolaps mitral'nogo klapana
Revmatizm, revmokardit
Serdechnaya nedostatochnost'
|ndokardit
Razdel 3. Bolezni organov pishchevareniya
Ahalaziya kardii
Bolezn' operirovannogo zheludka.
Gastrit ostryj
Gastrit hronicheskij
Gastroptoz
Gemohromatoz
Gepatit alkogol'nyj ostryj
Gepatity infekcionnye
Gepatit lekarstvennyj
Gepatit hronicheskij
Gepatoz zhirovoj (zhirovaya distrofiya pecheni)
Gepatozy nasledstvennye pigmentnye
Gryzha pishchevodnogo otverstiya diafragmy
Disbakterioz
Duodenit hronicheskij
ZHelchnaya (pechenochnaya) kolika
ZHelchnokamennaya bolezn'
Kolit hronicheskij
Kolit yazvennyj nespecificheskij
Krona bolezn'
Pankreatit ostryj
Pankreatit hronicheskij
Pechenochnaya nedostatochnost'
Sindrom razdrazhennoj kishki
Holangity
Holecistit ostryj
Holecistit hronicheskij
Cirroz pecheni
|zofagit
|nterit hronicheskij
YAzvennaya bolezn'
Razdel 4. Zabolevaniya sistemy mocheotdeleniya
Amiloidoz pochek
Glomerulonefrit ostryj diffuznyj
Glomerulonefrit hronicheskij
Glomerulonefrit ochagovyj
Pielonefrit ostryj
Pielonefrit hronicheskij
Polikistoz pochek
Pochechnaya nedostatochnost' ostraya
Pochechnaya nedostatochnost' hronicheskaya
Pochechnokamennaya bolezn'
Razdel 5. Revmaticheskie bolezni
Artrit podagricheskij
Artrity reaktivnye
Artrit revmatoidnyj
Dermatomiozit
Krasnaya volchanka sistemnaya
Osteoartroz
Revmatizm, revmokardit
Sklerodermiya sistemnaya
Uzelkovyj periarteriit
Razdel 6. Bolezni sistemy krovetvoreniya
Anemii:
ZHelezodeficitnye anemii
Gemoliticheskie anemii
V12 i folievodeficitnye anemii
Gipoplasticheskie i aplasticheskie anemii
Gemorragicheskie diatezy:
Gemofiliya
Idiopaticheskaya trombocitopenicheskaya purpura
Nasledstvennaya gemorragicheskaya teleangiektaziya
Gemmoragicheskij vaskulit
Lejkozy:
Ostryj lejkoz
Hronicheskij mielolejkoz
Hronicheskij limfolejkoz
Limfogranulematoz
Razdel 7. Bolezni vitaminnoj nedostatochnosti
Nedostatochnost' vitamina A
Nedostatochnost' vitamina B1
Nedostatochnost' vitamina V2
Nedostatochnost' vitamina V3, RR
Nedostatochnost' vitamina V4.
Nedostatochnost' vitamina S
Razdel 8. Bolezni endokrinnoj sistemy
Akromegaliya
Al'dosteronizm pervichnyj (Bolezn' Konna)
Bolezn' Icenko-Kushinga
Giperkorticizm
Gipopituitarizm
Gipotireoz
Insuloma
Nesaharnyj diabet
Ozhirenie
Saharnyj diabet
Tireoidity
Tireotoksikoz
Razdel 9. Luchevaya bolezn'
Glava II. Infekcionnye zabolevaniya
Beshenstvo
Botulizm
Brucellez
Bryushnoj tif
Vetryanaya ospa
Virusnye gepatity
Gemorragicheskie lihoradki
Gripp
Dizenteriya
Difteriya
Iersinioz
Infekcionnyj mononukleoz
Koklyush
Kor'
Krasnuha
Lejshmanioz
Lihoradka KU
Malyariya
Meningokokkovaya infekciya, meningit
ORZ (ostrye respiratornye zabolevaniya)
Ornitoz
Ospa natural'naya
Paratif A i V
Parotit epidemicheskij (svinka)
Pishchevye toksikoinfekcii
Rozha
Sibirskaya yazva
Skarlatina
Stolbnyak
Sypnoj tif
Tulyapemiya
Holera
CHuma
|ncefalit kleshchevoj
YAshchur
Glava III. Tuberkulez
Razdel 1. Tuberkulez organov dyhaniya
Bronhoadenit
Bronhov tuberkulez
Gematogenno-disseminirovannyj tuberkulez
Ipfil'trativno-pnevmonicheskij tuberkulez
Kavernoznyj tuberkulez legkih
Miliarnyj tuberkulez
Ochagovyj tuberkulez
Pervichnyj tuberkuleznyj kompleks
Plevrit tuberkuleznyj
Tvorozhistaya pnevmoniya
Tuberkulema legkogo
Fibrozno-kavernoznyj tuberkulez
Cirroz legkih tuberkuleznyj
Razdel 2. Vnelegochnye formy tuberkuleza
Glaza tuberkulez
Kishechnika tuberkulez
Meningit tuberkuleznyj
Oporno-dvigatel'nogo apparata (kostno-sustavnyj tuberkulez)
Polovyh organov tuberkulez
Pochek i mochevyvodyashchih putej tuberkulez
Razdel 3. Lechenie bol'nyh tuberkulezom
Glava IV. Hirurgicheskie bolezni
Vstupitel'naya stat'ya:
Ponyatie o hirurgii
Antiseptika i aseptika
Anesteziologiya
Patologicheskie processy, lezhashchie v osnove hirurgicheskih boleznej
Predoperacionnyj i posleoperacionnyj periody
Uhod za hirurgicheskimi bol'nymi
Abscess
Abscess appendikulyarnyj
Abscess legkogo
Abscess mozga
Abscess pecheni
Abscess poddiafragmal'nyj
Aktinomikoz
Anaerobnaya gangrena
Angioma
Anevrizma
Ankiloz
Appendicit ostryj
Artrit gnojnyj
Askaridoz
Asfiksiya
Ascit (vodyanka zhivota)
Ateroma
Bursit
Varikoznoe rasshirenie ven
Varikoznoe rasshirenie ven semennogo kanatika
Vodyanka zhelchnogo puzyrya, yaichka
Volch'ya past'
Vyvih
Vypadenie pryamoj kishki
Gangrena
Gemorroj
Gigroma
Gidradenit
Gidronefroz
Gryzha
Deformaciya shejki bedrennoj kosti, kolennogo sustava
Zaderzhka mochi
Zaderzhka yaichek
Zakuporka obshchego zhelchnogo protoka
Zayach'ya guba
Invaginaciya kishechnika
Inorodnye tela
Infekciya v hirurgii
Kamni mochevogo puzyrya
Karbunkul
Kollaps
Kontraktura
Kosolapost' vrozhdennaya
Krivosheya
Krovotecheniya
Limfadenit
Limfangit
Lipoma
Mastit
Mastopatiya
Mediastinit
Nevrinoma
Nederzhanie mochi
Nekroz
Neprohodimost' kishechnika
Nogot' vrosshij
Noma (vodyanoj rak)
Ozhogi
Opuholi
Orhit
Ostanovka serdca
Osteomielit
Ostryj zhivot
Otmorozhenie
Panaricij
Pandaktilit
Papilloma
Paranefrit
Paraproktit
Parafimoz
Parotit
Perelivanie krovi i krovezamenitelej
Perelom
Periostit (vospalenie nadkostnicy)
Peritonit
Ploskaya stopa
Povrezhdenie cherepa, grudi, zhivota i ih organov
Probodenie zheludka, dvenadcatiperstnoj kishki, zhelchnogo puzyrya,
kishechnika, pishchevoda
Prolezhen'
Prostatit
Razryv meniska kolennogo sustava
Rak.
Rana
Rastyazhenie i razryvy (svyazok, fascij, myshc, suhozhilij, nervov)
Sdavlenie (travmaticheskoe)
Sepsis
Skolioz
Slonovost'
Sotryasenie hronicheskoe
Suzhenie pishchevoda
Suzhenie uretry
Tendovaginit krepitiruyushchij
Travma
Treshchina zadnego prohoda
Tromboflebit
Ushib
Fimoz
Flegmona
Furunkul
Cistit
SHok
|lektrotravma
|ndarteriitobliteriruyushchij
|pididimit
|hinokokkoz
YAzva
Glava V. Akusherstvo
Abort
Asfiksiya ploda
Beremennost'
Beremennost' vnematochnaya
Beremennost' sheechnaya
Vypadenie melkih chastej ploda vo vremya rodov
Gigiena beremennyh
Dvojnya
Donoshennost' (zrelost') ploda
ZHeltuha beremennyh. Ostraya distrofiya pecheni
Zaderzhka lohij
Zaderzhka mochi poslerodovaya
Zaderzhka placenty ili ee chasti
Zanos puzyrnyj
Zapozdalye rody
Zashchita promezhnosti v rodah
Zud beremennyh
Krovotechenie v pervoj polovine beremennosti
Krovotechenie vo vtoroj polovine beremennosti i v rodah
Krovotecheniya posle rodov
Mastit laktacionnyj
Obezbolivanie rodov
Ohrana truda beremennyh
Pielit beremennyh
Pielonefrit beremennyh
Povorot ploda
Polozhenie ploda kosoe, poperechnoe
Poslerodovoj period
Poslerodovye (posleabortnye) infekcionnye zabolevaniya
Prezhdevremennaya otslojka normal'no raspolozhennoj placenty
Prezhdevremennye rody
Predlezhanie ploda golovnoe nepravil'noe
Predlezhanie ploda tazovoe
Preeklampsiya
Pupoviny obvitie
Razryv matki, shejki, promezhnosti
Rvota beremennyh
Slabost' rodovoj deyatel'nosti
Slyunotechenie beremennyh
Taz zhenskij
Treshchiny soskov
Tualet novorozhdennyh
|klampsiya
Protivozachatochnye sredstva
Glava VI. Ginekologiya
Adneksit
Adrenogenital'nyj sindrom
Al'godismenoreya
Amenoreya
Anomalii polozheniya polovyh organov
Anomalii razvitiya polovyh organov
Apopleksiya yaichnika
Bartolinit
Besplodie
Vaginit (kol'pit)
Gonoreya
Disfunkcional'nye matochnye krovotecheniya
Kista yaichnika
Klimaktericheskij period
Krauroz vul'vy
Lejkoplakiya vul'vy, shejki matki
Mioma matki
Period polovogo sozrevaniya i ego narusheniya
Polip shejki matki i tela matki
Postkastracionnyj sindrom
Predmenstrual'nyj sindrom
Rak zhenskih polovyh organov
|ndometrioz
|ndometrit
|roziya shejki matki
Glava VII. Glaznye bolezni
Avitaminoz A ("kurinaya slepota")
Allergicheskie zabolevaniya glaz
Astigmatizm
Atrofiya zritel'nogo nerva
Blefarospazm
Vesennij katar
Vospalenie raduzhnoj obolochki (irit) i ciliarnogo tela (ciklit)
Gipertonicheskaya retinopatiya
Glaukoma
Dakriocistit
Dal'nozorkost'
Katarakta
Keratity
Kon®yunktivity
Kosoglazie
Lagoftal'm
Neprohodimost' sosudov setchatki ostraya
Nistagm
Ozhogi glaz
Opuholi orbity (glaznicy).
Opuholi setchatki
Opuholi sosudistogo trakta
Otslojka setchatki
Panoftal'mit
Periostit orbity
Retinit (vospalenie setchatki)
Retinopatiya diabeticheskaya
Refrakciya
Sklerit
Slezotechenie
Travmy glaz, orbity
Trahoma
Flegmona vek, glaznicy, sleznogo meshka
Halyazion (gradina)
|kzoftal'm
|ndoftal'mit
YAzva rogovoj obolochki
YAchmen'
Glava VIII. Bolezni uha, gorla, nosa
Razdel 1. Bolezni glotki
Abscess peritonzillyarnyj (angina flegmonoznaya)
Adenoidy
Angina
Gipertrofiya nebnyh mindalin
Difteriya gortani
Inorodnye tela glotki
Inorodnye tela gortani
Kandidoz glotki
Krup istinnyj
Krup lozhnyj
Laringit ostryj
Laringit hronicheskij
Tonzillit hronicheskij
Faringit
Fonasteniya
Razdel 2. Bolezni nosa i pridatochnyh pazuh
Allergicheskie sinusopatii
Anosmiya
Gajmorit
Gematoma i abscess nosovoj peregorodki
Inorodnye tela nosa
Iskrivlenie nosovoj peregorodki
Krovotechenie nosovoe
Nasmork (allergicheskij i vazomotornyj)
Nasmork atroficheskij prostoj
Nasmork ostryj
Obonyaniya rasstrojstva
Polipy nosa
Sinusit
Frontit
Razdel 3. Bolezni uha
Gluhonemota
Gluhota vnezapnaya
Kandidoz uha
Krovotechenie iz uha
Labirintit
Mastoidit
Men'era bolezn'
Nevrit sluhovogo nerva
Otit adgezivnyj srednij
Otit ostryj gnojnyj srednij
Otit srednij gnojnyj hronicheskij
Otit kataral'nyj srednij ostryj
Otit ostryj naruzhnyj ogranichennyj
Otit ostryj naruzhnyj razlitoj
Otomikoz
Otoskleroz
Sernaya probka
Tugouhost'
Furunkul uha
SHum v ushah
Glava IX. Stomatologiya
Abscess
Abscess polosti rta
Abscess neba
Abscess shcheki
Abscess yazyka
Al'veolit
Vyvih chelyusti
Gajmorit hronicheskij odontogennyj
Gingivit
Zapah izo rta
Zubnaya bol'
Zubnoj kamen'
Karies
Kista chelyusti
Krovotechenie posle operacii udaleniya zuba
Krovotochivost' desen
Nekarioznoe porazhenie zubov
Opuholi chelyustno-licevoj oblasti
Parodontit
Parotit (neepidemicheskij)
Perelomy chelyusti
Periodontit
Plomba
Prorezyvanie zubov
Prorezyvanie zatrudnennoe zuba "mudrosti"
Pul'pit
Sepsis rotovoj
Stomatit
Suhost' vo rtu
Glava X. Kozhnye bolezni
Razdel 1. Anatomiya kozhi
Razdel 2. Fiziologiya kozhi
Razdel 3. Principy diagnostiki i lecheniya boleznej kozhi,
farmakologicheskie sredstva, procedury
Razdel 4. Allergicheskie bolezni kozhi
Allergicheskie dermatity
Atopicheskij dermatoz (nejrodermit)
Krapivnica
Toksidermii
|kzema
Razdel 5. Infekcionnye i parazitarnye zabolevaniya kozhi
Aktinomikoz
Bolezn' Borovskogo
Borodavki
Gerpes opoyasyvayushchij
Gerpes prostoj
Kandidoz
Karbunkul
Kontagioznyj mollyusk
Lepra (prokaza)
Mikrosporiya
Mnogoformnaya ekssudativnaya eritema
Ostiofollikulit
Otrubevidnyj raznocvetnyj lishaj
Piodermii atipicheskie hronicheskie
Piodermity streptokokkovye
Rozovyj lishaj
Rubromikoz
Sikoz
Trihofitiya
Tuberkulez kozhi
Favus
Follikulit
Furunkul
CHesotka
|pidermofitiya pahovaya
|pidermofitiya stop
|ritrazma
Razdel 6. Bolezni volos
Volosy lomkie
Vrozhdennye anomalii
Gipertrihoz
Pleshivost' (oblysenie)
Posedenie volos
Razdel 7. Bolezni potovyh zhelez
Angidroz
Gidradenit
Gipergidroz (chrezmernoe potootdelenie)
"Krovavyj pot" (hromidroz)
Nepriyatnyj zapah
Potnica
Razdel 8. Bolezni sal'nyh zhelez
Rozacea (rozovye ugri)
Seboreya
Ugri obyknovennye (yunosheskie)
Razdel 9. Zabolevanie nogtej
Anonihiya
Atrofiya nogtej
Oniholizis
Onihomikoz
Panaricij
Pigmentnye anomalii nogtej
Razdel 10. Rasstrojstva pigmentacii kozhi
Al'binizm
Vesnushki
Vitiligo
Vrozhdennye pigmentnye pyatna (nevus)
Karotinodermiya
Kseroderma pigmentnaya
Lentiginoznye pyatna
Melanodermii
Toksidermiya pigmentnaya
Hloazma
Razdel 11. Travmaticheskie i drugie sostoyaniya kolei
Kozhnyj zud
Mozol'
Oprelost'
Perhot'
Potertost'
Prostoj (artificial'nyj) dermatit
Razdrazhepie ot ukusov vshej
Razdel 12. Novoobrazovaniya kozhi
Melanoma
Sarkoma Kaloshi
|pitelioma
Razdel 13. Bolezni kozhi neizvestnoj etiologii
Gerpetiformnyj dermatoz (bolezn' Dyuringa)
Krasnaya volchanka
Krasnyj ploskij lishaj
Psoriaz (cheshujchatyj lishaj)
Puzyrchatka
Sklerodermiya
Glava XI. Bolezni, peredavaemye polovym putem
Gardnerellez
Gepatit V
Gerpes genitalij
Gonoreya
Infekciya, vyzyvaemaya virusami immunodeficita cheloveka (VICH-infekciya, SPID)
Kandidoz
Kontagioznyj mollyusk
Lobkovaya vshivost'
Mikoplazmoz
Ostrokonechnye kondilomy
Sifilis
Trihomoniaz
Hlamidioz
Citomegalovirusnaya infekciya
CHesotka
SHankroid
Principy lecheniya i profilaktika venericheskih boleznej
Glava XII. Nervnye bolezni
Abscess mozga
Arahnoidit
Ataksiya
Ateroskleroz sosudov golovnogo mozga
Afaziya
Bessonica
Bokovoj amiotroficheskij skleroz
Bul'barnyj i psevdobul'barnyj paralich
Vegetativno-sosudistaya disfunkciya
Golovnaya bol'
Golovokruzhenie
Detskij cerebral'nyj paralich
Zaikanie
Ikota
Insul't
Koma
Meningity
Miasteniya
Migren'
Mielit
Miopatiya
Nevralgii
Nevrit
Nejrorevmatizm
Nejrosifilis
Obmoroki i obmorokopodobnye sostoyaniya
Opuholi golovnogo mozga
Osteohondroz
Ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniya
Parkinsonizm (bolezn' Parkinsona)
Polinevrity
Poliomielit
Postvakcional'nye porazheniya nervnoj sistemy
Posttravmaticheskie narusheniya nervnoj sistemy
Rasseyannyj skleroz
Siringomieliya
Travmy golovnogo mozga
|lektrotravma
|ncefality
Glava XIII. Psihicheskie bolezni
Ponyatie o psihiatrii
Alkogolizm
Alkogol'nye psihozy
Dismorfofobiya i dismorfomaniya
Involyucionnye (predstarcheskie) psihozy
Maniakal'no-depressivnyj psihoz
Narkomaniya itoksikomaniya
Nevrozy
Nervnaya anoreksiya
Oligofreniya:
Debil'nost'
Imbecil'nost'
Idiotiya
Progressivnyj paralich
Psihosomaticheskie bolezni
Somatogennye psihozy
Psihicheskie rasstrojstva pri porazhenii sosudov golovnogo mozga
Psihicheskie rasstrojstva pri cherepno-mozgovyh travmah
Psihoendokrinnye rasstrojstva:
Psihoendokrinnyj sindrom
Predmenstrual'nyj sindrom
Psihicheskie narusheniya v period beremennosti
Poslerodovye psihozy
Klimaktericheskij sindrom
Postkastracionnyj sindrom
Sostoyanie posle gisterektomii
Psihopatiya
Reaktivnye psihozy
Starcheskie (senil'nye) psihozy:
Bolezn' Pika
Bolezn' Al'cgejmera
Starcheskoe slaboumie
Seksual'nye narusheniya i izvrashcheniya
SHizofreniya
|pilepsiya
|kspertiza psihicheskih bol'nyh
Lechenie psihicheskih zabolevanij
Glava XIV. Detskie bolezni
Razdel 1. Novorozhdennye deti
Principy uhoda v domashnih usloviyah
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti donoshennyh detej
Fizicheskoe i psihomotornoe razvitie
Osobennosti adaptacii i razvitiya nedonoshennyh detej
Uhod za nedonoshennymi det'mi posle vypiski iz roddoma
Razdel 2. Fiziologicheskie (perehodnye) sostoyaniya novorozhdennyh:
Al'buminuriya
ZHeltuha fiziologicheskaya
Zatrudnennoe dyhanie
Izmenenie kozhnyh pokrovov (eritemy, shelushenie)
Mochekislyj infarkt pochek
Polovye krizy
Tranzitornoe ponizhenie temperatury, tranzitornaya lihoradka
Fiziologicheskaya dispepsiya, disbakterioz
Fiziologicheskaya poterya massy tela
Razdel 3. Bolezni perioda novorozhdennosti:
Asfiksiya
Atelektaz legkih
Atreziya zhelchevyvodyashchih putej
Atreziya zadneprohodnogo otverstiya, pryamoj kishki
Atreziya pishchevoda
Gemoliticheskaya bolezn' novorozhdennyh
Gemorragicheskaya bolezn' novorozhdennyh
Kefalogematoma
Krovoizliyaniya vnutricherepnye
Listerioz
Mekonievaya neprohodimost'
Molochnica
Neprohodimost' kishechnika (vrozhdennaya)
Oprelosti
Pemfigus (puzyrchatka) novorozhdennyh
Pilorospazm
Pilorostenoz
Pnevmonii novorozhdennyh
Potnica
Pupok. Vrozhdennye defekty razvitiya
Pupok. Priobretennye zabolevaniya
Sepsis
Skleredema
Sklerema
Toksoplazmoz
Flegmona novorozhdennyh
Citomegaliya novorozhdennyh
|ksfoliativnyj dermatit Rittera
YAzvenno-nekroticheskij enterokolit
Razdel 4. Grudnye deti
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti
Vozdushnye vanny, zakalivanie i gimnastika
Razdel 5. Deti starshego yasel'nogo vozrasta
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti
Razdel 6. Deti doshkol'nogo vozrasta
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti
Razdel 7. Deti mladshego shkol'nogo vozrasta
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti
Razdel 8. Deti starshego shkol'nogo vozrasta
Anatomo-fiziologicheskie osobennosti
Razdel 9. Bolezni detej rannego i starshego vozrasta:
Anemii
Anoreksiya
Bronhial'naya astma
Bronhity
Boli v zhivote
Gemorragicheskie diatezy
Gidrocefaliya
Gipotrofiya
Glistnye zabolevaniya
Dermatomiozit
Diatez ekssudativno-kataral'nyj
Dispepsiya
Zapory
Krovotechenie nosovoe
Krup
Laringospazm
Nochnoe nederzhanie mochi
Pielit, pielonefrit
Plevrit
Ploskostopie
Pnevmonii
Rahit
Toksicheskij sindrom
SHagrena bolezn'
Glava XV. Pervaya gomoshch' pri neschastnyh sluchayah i vnezapnyh zabolevaniyah
Bol' v zhivote
Bol' v spine
Vnezapnye rody
Vyvih
Vyvih chelyusti
Glaza ozhog, termicheskij, himicheskij
Glaza sorinka
Glaza travma
Golovnaya bol' vnezapnaya
Zaderzhka mochi
Zanoza
Zamerzanie
Zapadanie yazyka
Zuba krovotechenie
Ikota
Inorodnye tela glaza, uha, gorla, nosa, dyhatel'nyh putej, zheludochno-kishechnogo
trakta, kozhi
Insul't
Infarkt miokarda
Iskusstvennoe dyhanie (metod "rot v rot"), massazh serdca
Kollaps
Koma
Krovotechenie
Ozhogi
Otek Kvinke (gigantskaya krapivnica)
Otek legkih
Otmorozhenie
Perelomy
Peritonit
Povrezhdenie cherepa i golovnogo mozga
Poterya soznaniya
Pochechnaya kolika
Probodenie zheludka, dvenadcatiperstnoj kishki, zhelchnogo puzyrya, kishechnika,
pishchevoda
Rany
Rastyazheniya i razryvy svyazok
Rvota
Sdazlenie travmaticheskoe
Sepsis
Serdechno-sosudistaya nedostatochnost'
Stolbnyak
Travma
Udary solnechnyj i teplovoj
Udush'e (utoplenie, udushenie, zavalivanie zemlej i td.)
Ukusy beshenymi zhivotnymi
Ukusy komarov
Ukusy os i pchel
Ukusy yadovityh zmej
Ushib
SHok
|lektricheskim tokom i molniej porazhenie
|pilepticheskij pripadok
Glava XVI. Ostrye otravleniya, neotlozhnaya pomoshch' i lechenie
Razdel 1. Principy neotlozhnoj pomoshchi pri otravlenayah:
Pervaya dovrachebnaya pomoshch'
Metody uskorennogo vyvedeniya yada iz organizma
Reanimacionnye meropriyatiya i simptomaticheskoe lechenie
Razdel 2. Otravlenie medikamentami
Razdel 3. Otravleniya alkogolem i ego surrogatami
Razdel 4. Otravleniya organicheskimi rastvoritelyami
Razdel 5. Otravlenie anilinom
Razdel 6. Otravleniya produktami nefti i uglya
Razdel 7. Otravleniya yadohimikatami (pesticidami)
Razdel 8. Otravleniya kislotami
Razdel 9. Otravleniya shchelochami
Razdel 10. Otravleniya metallami i ih solyami
Razdel 11. Otravleniya cianidami
Razdel 12. Otravleniya razdrazhayushchimi i udushayushchimi gazami
Razdel 13. Pishchevye otravleniya
Razdel 14. Otravleniya gribami
Razdel 15. Otravleniya yadovitymi rasteniyami
Razdel 16. YAdovitye ukusy, uzhalivaniya
Glava XVII. Lekarstvennye sredstva i ih primenenie
Razdel 1. Ponyatie o farmakologii
Razdel 2. Klassifikaciya i harakteristika lekarstvennyh sredstv
Antisepticheskie sredstva
Adsorbiruyushchie i obvolakivayushchie sredstva
Gorechi
Nenarkoticheskie anal'getiki
ZHelchegonnye sredstva
Mochegonnye sredstva
Rvotnye i otharkivayushchie sredstva
Slabitel'nye sredstva
Razdrazhayushchie sredstva
Protivomikrobnye sredstva (sul'fanilamidy, nitrofurany, antibiotiki)
Razdel 3. Lekarstvennaya terapiya (dozy, individual'naya chuvstvitel'nost',
vozrast bol'noyu i t.d.)
Razdel 4. Oslozhneniya lekarstvennogo lecheniya
Domashnyaya aptechka
Glava XVIII. Laboratornye analizy
Issledovanie kala
Issledovanie krovi
Issledovanie mokroty
Issledovanie mochi
Issledovanie soka zheludochnogo
Issledovanie cerebrospinal'noj zhidkosti
Glava XIX. Sovremennye metody issledovaniya
Angiografiya
Angiokardiografiya
Audiometriya
Biopsiya
Bronhoskopiya
Vektorkardiografiya
Gisterosal'pingografiya
Kateterizaciya serdca
Kol'poskopiya
Laparoskopiya
Monitornoe nablyudenie
Opredelenie glaznogo davleniya
Punkciya
Radioizotopnaya diagnostika
Rentgenodiagnostika
Reografiya
Termografiya
Tomografiya komp'yuternaya
Ul'trazvukovaya diagnostika
Urografiya
Fonokardiografiya
Holegrafiya
|lektrokardiografiya
|lektroencefalografiya
|ndoskopicheskie metody obsledovaniya
YAdernyj magnitnyj rezonans
Glava XX. Uhod za bol'nymi, lechebno-diagnosticheskie procedury
Banki
Baroterapiya
Gazootvedenie
Gorchichniki
Grelka
Zondirovanie duodenal'noe
Zondirovanie zheludka
Ingalyacii
In®ekcii
Kateterizaciya mochevogo puzyrya
Kislorodnaya terapiya
Klizmy
Kompressy
Piyavki
Promyvanie zheludka
Pul'sa opredelenie
Sprincevanie
Temperatury tela opredelenie
Glava XXI. Fizioterapevticheskie procedury
Vodolechenie
Gryazelechenie
Lechebnaya fizkul'tura
Massazh
Svetolechenie
Ul'trazvukovaya terapiya
|lektrolechenie
Glava XXII. Dieticheskoe pitanie
Glava XXIII. Sanatorno-kurortnoe lechenie
Slovar' medicinskih terminov
Predmetnyj ukazatel' po glavam i razdelam
Glava 1. Vnutrennie bolezni:
Razdel 1. Zabolevaniya organov dyhaniya
Razdel 2. Zabolevaniya serdechno-sosudistoj sistemy
Razdel 3. Bolezni organov pishchevareniya
Razdel 4. Zabolevaniya sistemy mocheotdeleniya
Razdel 5. Revmaticheskie bolezni
Razdel 6. Bolezni sistemy krovetvoreniya
Razdel 7. Bolezni vitaminnoj nedostatochnosti
Razdel 8. Bolezni endokrinnoj sistemy
Razdel 9. Luchevaya bolezn'
Glava II. Infekcionnye zabolevaniya
Glava III. Tuberkulez:
Razdel 1. Tuberkulez organov dyhanimya
Razdel 2. Vnelegochnye formy tuberkuleza
Razdel 3. Lechenie bol'nyh tuberkulezom
Glava IV. Hirurgicheskie bolezni
Glava V. Akusherstvo
Glava VI. Ginekologiya
Glava VII. Glaznye bolezni
Glava VIII. Bolezni uha, gorla, nosa:
Razdel 1. Bolezni glotki
Razdel 2. Bolezni nosa i pridatochnyh pazuh
Razdel 3. Bolezni uha
Glava IX. Stomatologiya
Glava X. Kozhnye bolezni:
Razdel 1. Anatomiya kozhi
Razdel 2. Fiziologiya kozhi
Razdel 3. Principy diagnostiki i lecheniya boleznej kozhi
Razdel 4. Allergicheskie bolezni kozhi
Razdel 5. Infekcionnye i parazitarnye zabolevaniya kozhi
Razdel 6. Bolezni volos
Razdel 7. Bolezni potovyh zhelez
Razdel 8. Bolezni sal'nyh zhelez
Razdel 9. Zabolevaniya nogtej
Razdel 10. Rasstrojstva pigmentacii kozhi
Razdel 11. Travmaticheskie i drugie sostoyaniya kozhi
Razdel 12. Novoobrazovaniya kozhi
Razdel 13. Bolezni kozhi neizvestnoj etiologii
Glava XI. Bolezni, peredavaemye polovym putem
Glava XII. Nervnye bolezni
Glava XIII. Psihicheskie bolezni
Glava XIV. Detskie bolezni:
Razdel 1. Novorozhdennye deti
Razdel 2. Fiziologicheskie (perehodnye) sostoyaniya novorozhdennyh
Razdel 3. Bolezni perioda novorozhdennyh
Razdel 4. Grudnye deti
Razdel 5. Deti starshego yasel'nogo vozrasta
Razdel 6. Deti doshkol'nogo vozrasta
Razdel 7. Deti mladshego shkol'nogo vozrasta
Razdel 8. Deti starshego shkol'nogo vozrasta
Razdel 9. Bolezni detej rannego i starshego vozrasta
Glava XV. Pervaya pomoshch' pri neschastnyh sluchayah i vnezapnyh zabolevaniyah
Glava XVI. Ostrye otravleniya, neotlozhnaya pomoshch' i lechenie
Glava XVII. Lekarstvennye sredstva i ih primenenie
Glava XVIII. Laboratornye analizy
Glava XIX. Sovremennye metody issledovaniya
Glava XX. Uhod za bol'nymi. Lechebnodiagnosticheskie procedury
Glava XXI. Fizioterapevticheskie procedury
Glava XXII. Dieticheskoe pitanie
Glava XXIII. Sanatorno-kurortnoe lechenie
Abort -- gl. V
Abscess appendikulyarnyj -- gl. IV
Abscess dna polosti rta -- gl. IX
Abscess legkogo -- gl. 1 (razd. 1) i gl. GU
Abscess mozga -- gl. XII
Abscess neba -- gl. IX
Abscess peritonzillyarnyj (angina flegmonoznaya) -- gl. VIII (razd. 1)
Abscessy pecheni -- gl. IV
Abscess poddiafragmal'nyj -- gl. IV
Abscess shcheki -- gl. IX
Abscess yazyka -- gl. IX
Avitaminoz A ("kurinaya slepota") -- gl. VII i gl. 1 (razd. 7)
Avitaminozy V, S, RR-gl. 1 (razd. 7) i gl. XIV (razd. 9, Anemii)
Adenoidy -- gl. USH (razd. 1)
Adneksit -- gl. VI
Adrenogenital'nyj sindrom -- gl. VI
Akromegaliya -- gl. 1 (razd. 8)
Aktinomikoz -- gl. IV i gl. H (razd. 5)
Alkogolizm -- gl. XIII
Alkogol'nye psihozy -- gl. XIII
Allergicheskie dermatity -- gl. H (razd. 4)
Allergicheskie zabolevaniya glaz -- gl. VII
Allergicheskie sinusopatii -- gl. VIII (razd. 2)
Allergicheskij nasmork -- sm. Nasmork
Al'binizm -- gl. H (razd. 10)
Al'buminuriya -- gl. XIV (razd. 2)
Al'veolit -- gl. IX
Al'godismenoreya -- gl. VI
Al'dosteronizm pervichnyj (bolezn' Konna) -- gl. 1 (razd. 8)
Al'cgejmera bolezn' -- sm. Starcheskie psihozy
Amenoreya -- gl. VI
Amiloidoz pochek -- gl. 1 (razd. 4)
Anaerobnaya gangrena -- gl. IV
Anatomiya kozhi -- gl. H (razd. 1)
Angidroz -- gl. H (razd. 7)
Angina -- gl. VIII (razd. 1)
Angiografiya -- gl. XIX
Angiokardiografiya -- gl. XIX
Angioma -- gl. IV
Anevrizma -- gl. IV
Anemii -- gl. 1 (razd. 6) i gl. XIV (razd. 9)
Anomalii polozheniya polovyh organov -- gl. VI
Anomalii razvitiya polovyh organov -- gl. VI
Anonihiya -- gl. H (razd. 9)
Anoreksiya -- gl. XIV (razd. 9) i gl. XIII
Anosmiya -- sm. Obonyaniya rasstrojstva
Aortal'nyj stenoz -- sm. Priobretennye poroki serdca
Apopleksiya yaichnika -- gl. VI
Appendicit ostryj -- gl. IV
Arahnoidit -- gl. XII
Aritmii serdca -- gl. 1 (razd. 2)
Artrit gnojnyj -- gl. IV
Artrit podagricheskij -- gl. 1 (razd. 5)
Artrity reaktivnye -- gl. 1 (razd. 5)
Artrit revmatoidnyj -- gl. 1 (razd. 5)
Askaridoz -- gl. IV i gl. XIV (razd. 9)
Astigmatizm -- gl. VII
Asfiksiya -- gl. IV
Asfiksiya novorozhdennyh -- gl. XIV
Asfiksiya ploda -- gl. V
Ascit -- gl. IV
Ataksiya -- gl. XII
Atelektaz legkih -- gl. XIV (razd. 3)
Ateroma -- gl. IV
Ateroskleroz -- gl. 1 (razd. 2)
Ateroskleroz sosudov golovnogo mozga -- gl. XII
Atonicheskij dermatoz -- gl. H (razd. 4)
Atreziya zhelchevyvodyashchih putej -- gl. HIV (razd. 3)
Atreziya zadneprohodnogo otverstiya, pryamoj kishki -- gl. XIV (razd. 3)
Atreziya pishchevoda -- gl. XIV (razd. 3)
Atrofiya zritel'nogo nerva -- gl. VII
Atrofiya nogtej -- gl. H (razd. 9)
Audiometriya -- gl. XIX
Afaziya -- gl. XII
Ahalaziya kardii -- gl. 1 (razd. 3)
Banki lechebnye -- gl. XX
Baroterapiya -- gl. XX
Bartolinit -- gl. VI
Beremennost' -- gl. V
Beremennost' vnematochnaya -- gl. V
Beremennost' sheechnaya -- gl. V
Besplodie -- gl. VI
Bessonnica -- gl. XII
Beshenstvo -- gl. II i gl. XV
Biopsiya -- gl. XIX
Blefarospazm -- gl. VII
Blokady serdca -- sm. Aritmii serdca
Bokovoj amiotroficheskij skleroz -- gl. XII
Bolezn' Borovskogo -- sm. Lejshmanioz
Bolezn' Dyuringa -- sm, Gerpetiformnyj dermatoz
Bolezn' Icenko-Kushinga -- gl. 1 (razd. 8)
Bolezn' Konna -- sm. Al'dosteronizm pervichnyj
Bolezn' operirovannogo zheludka -- gl. 1 (razd. 3)
Bolezn' Rejno -- gl. 1 (razd. 2)
Boli v zhivote -- gl. XIV (razd. 2) i gl. XV
Bol' v spine -- sm. Osteohondroz
Borodavki -- gl. H (razd. 5)
Botulizm -- gl. II
Bradikardiya sinusovaya -- sm. Aritmii serdca
Bronhoadenit -- gl. III (razd. 1)
Bronhial'naya astma -- gl. 1 (razd. 1) i gl. XIV (razd. 9)
Bronhity -- gl. XIV (razd. 9) i gl. 1 (razd. 1)
Bronhov tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
Bronhoskopiya -- gl. XIX
Bronhoektaticheskaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 1)
Brucellez -- gl. II
Bryushnoj tif -- gl. II
Bul'barnyj i psevdobul'barnyj paralich -- gl. XII
Bursit -- gl. IV
Vaginit -- gl. VI
Varikoznoe rasshirenie ven -- gl. IV
Varikoznoe rasshirenie ven semennogo kanatika -- gl. IV
Vegeto-sosudistaya disfunkciya -- gl. XII
Vektokardiografiya -- gl. XIX
Vesennij katar -- gl. VII
Vesnushki -- gl. H (razd. 10)
Vetryanaya ospa -- gl. II
VICH -- infekciya (SPID) -- gl. XI
Vnezapnaya smert' (metody iskusstvennogo dyhaniya) -- gl. 1 (razd. 2) i gl. XV
Vnezapnye rody -- gl. XV i gl. V
Virusnye gepatity -- gl. II i gl. XI
Vitiligo -- gl. H (razd. 10)
Vodolechenie -- gl. XXI
Vodyanka zhelchnogo puzyrya, yaichka -- gl. IV
Volosy lomkie -- gl. H (razd. 6)
Volch'ya past' -- gl. IV
Vospalenie nadkostnicy -- sm. Periostit
Vospalenie raduzhnoj obolochki i ciliarnogo tela glaza -- gl. VII
Vrozhdennye anomalii volos -- gl. H (razd. 6)
Vrozhdennye pigmentnye pyatna (nevus) -- gl. H (razd. 10)
Vrozhdennye poroki serdca -- gl. 1 (razd. 2)
Vyvih -- gl. IV i gl. XV
Vyvih chelyusti -- gl. IX
Vypadenie melkih chastej ploda vo vremya rodov -- gl. V
Vypadenie pryamoj kishki -- gl. IV
Gazootvedenie -- gl. XX
Gajmorit -- gl. VIII (razd. 2) i gl. IX
Gangrena -- gl. IV
Gardnellez -- gl. XI
Gastrit -- gl. 1 (razd. 3)
Gastroptoz -- gl. 1 (razd. 3)
Gematoma i abscess nosovoj peregorodki -- gl. VIII (razd. 2)
Gematogenno-disseminirovannyj tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
Gemoliticheskaya bolezn' novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Gemorragicheskie diatezy -- gl. 1 (razd. 6) i gl. XIV (razd. 9)
Gemorragicheskie lihoradki -- gl. II
Gemorragicheskij vaskulit -- sm. Gemorragicheskie diatezy
Gemorroj -- gl. IV
Gemofiliya -- sm. Gemorragicheskie diatezy
Gemohromatoz -- gl. 1 (razd. 3)
Gepatit alkogol'nyj -- gl. 1 (razd. 3)
Gepatity infekcionnye -- gl. II i gl. XI
Gepatit lekarstvennyj -- gl. 1 (razd. 3)
Gepatit hronicheskij -- gl. 1 (razd. 3) gl. X
Gepatozy -- gl. 1 (razd. 3)
Gerpes genitalij -- gl. XI
Gerpes opoyasyvayushchij, prostoj (razd. 5)
Gerpetiformnyj dermatoz (Bolezn' Dyuringa) -- gl. H (razd. 13)
Gigiena beremennyh -- gl. V
Gigroma -- gl. IV
Gidradenit -- gl. IV i gl. H (razd. 7)
Gidronefroz -- gl. IV
Gidrocefaliya -- gl. XIV (razd. 9)
Gingivit -- gl. IX
Gipergidroz -- gl. H (razd. 7)
Giperkorticizm -- gl. 1 (razd. 8)
Gipertonicheskaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 2)
Gipertonicheskaya retinopatiya -- gl. VII
Gipertrihoz -- gl. H (razd. 6)
Gipertrofiya nebnyh mindalin -- gl. VIII (razd. 1)
Gipopituitarizm -- gl. 1 (razd. 8)
Gipotireoz -- gl. 1 (razd. 8)
Gipotonicheskaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 2)
Gipotrofiya -- gl. XIV (razd. 9)
Gisterosal'pingografiya -- gl. XIX
Glaza tuberkulez -- gl. III (razd. 2)
Glaukoma -- gl. VII
Glistnye zabolevaniya -- gl. XIV (razd. 9) i gl. IV (Askaridoz. |hinokokkoz)
Glomerulonefrit -- gl. 1 (razd. 4)
Gluhonemota -- gl. VIII (razd. 3)
Gluhota vnezapnaya -- gl. VIII (razd. 3)
Golovnaya bol' -- gl. XII
Golovokruzhenie -- gl. XII
Gonoreya -- gl. VI i gl. XI
Gorchichniki -- gl. XX
Grelki -- gl. XX
Gripp -- gl. II
Gryzha -- gl. IV
Gryzha pishchevodnogo otverstiya diafragmy -- gl. 1 (razd. 3)
Gryazelechenie -- gl. XII
Dakriocistit -- gl. VII
Dal'nozorkost' -- gl. VII
Dvojnya -- gl. V
Demenciya senil'naya -- sm. Starcheskie psihozy
Demping-sindrom-sm. Bolezn' operirovannogo zheludka
Dermatit -- sm. Prostoj (artificial'nyj) dermatit
Dermatomiozit -- gl. 1 (razd. 5) i gl. XIV (razd. 9)
Detskij cerebral'nyj paralich -- gl. XII
Defekty mezhzheludochkovoj peregorodki -- sm. Vrozhdennye poroki serdca
Deformaciya shejki bedrennoj kosti, kolennogo sustava -- gl. IV
Diatez ekssudativno-kataral'nyj -- gl. XIV (razd. 9)
Dizenteriya -- gl. II
Disbakterioz -- gl. 1 (razd. 3)
Dismorfofobiya -- gl. XIII
Dispepsiya -- gl. XIV (razd. 9)
Dispepsiya novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Difteriya -- gl. II
Difteriya gortani -- sm. Krup istinnyj,
Krup lozhnyj (Laringit ostryj)
Disfunkcional'nye matochnye krovotecheniya-gl. VI
Donoshennost' (zrelost') ploda -- gl V
Duodenit hronicheskij -- gl. 1 (razd. 3)
ZHeltuha beremennyh. Ostraya distrofiya pecheni -- gl. V
ZHeltuha novorozhdennyh (fiziologicheskaya) -- gl. XIV (razd. 2)
ZHelchnaya (pechenochnaya) kolika -- gl. 1 (razd. 3)
ZHelchnokamennaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 3)
Zaderzhka lohij -- gl. V
Zaderzhka mochi -- gl. IV i gl. XV
Zaderzhka mochi poslerodovaya -- gl. V
Zaderzhka placenty i ee chastej -- gl. V
Zaderzhka yaichek -- gl. IV
Zaikanie -- gl. XII
Zakuporka obshchego zhelchnogo protoka -- gl. IV
Zamerzanie -- gl. XV
Zanoza -- sm. Inorodnye tela
Zanos puzyrnyj -- gl. V
Zapadanie yazyka -- sm. Asfiksiya
Zapah izo rta -- gl. IX
Zapozdalye rody -- gl. V
Zapory -- gl. XIV (razd. 9)
Zatrudnenie dyhaniya novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 2)
Zashchita promezhnosti v rodah -- gl. V
Zayach'ya guba -- gl. IV
Zondirovanie duodenal'noe -- gl. XX
Zondirovanie zheludka -- gl. XX
Zuba krovotoechenie -- gl. IX
Zubnaya bol' -- gl. IX
Zubnoj kamen' -- gl. IX
Zud beremennyh -- gl. V
Zud kozhnyj -- sm. Kozhnyj zud
Idiopaticheskaya trombocitopenicheskaya purpura -- sm. Gemorragicheskie diatezy
Idiotiya -- sm. Oligofreniya
Iersinioz -- gl. II
Izmeneniya kozhnyh pokrovov novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 2)
Ikota -- gl. XII
Imbecil'nost' -- sm. Oligofreniya
Invaginaciya kishechnika -- gl. IV
Involyucionnye (predstarcheskie) psihozy -- gl. XIII
Ingalyaciya -- gl. XX
Inorodnye tela -- gl. IV i gl. XV
Inorodnye tela glotki -- gl. VIII (razd. 1)
Inorodnye tela gortani -- gl. VIII (razd. 1)
Inorodnye tela nosa -- gl. VIII (razd. 2)
Insuloma -- gl. 1 (razd. 8)
Insul't -- sm. Ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniya
Infarkt legkogo -- gl. 1 (razd. 1)
Infarkt miokarda -- gl. 1 (razd. 2) i gl. XV
Infekcionnyj mononukleoz -- gl. II
Infekciya v hirurgii -- gl. IV
Infil'trativno-pnevmonicheskij tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
In®ekcii -- gl. XX
Irit -- sm. Vospalenie raduzhnoj obolochki glaza
Iskrivlenie nosovoj peregorodki -- gl. VIII (razd. 2)
Iskusstvennoe dyhanie, nepryamoj massazh serdca. -- sm. Vnezapnaya smert' i
Ostanovka serdca.
Ishemicheskaya bolezn' serdca -- gl. 1 (razd. 2)
Kavernoznyj tuberkulez legkih -- gl. III (razd. 1)
Kamni mochevogo puzyrya -- gl. IV
Kandidoz -- gl. H (razd. 5) i gl. XI
Kandidoz glotki -- gl. VIII (razd. 1)
Kandidoz uha -- gl. VIII (razd. 3)
Karotinodermiya -- gl. H (razd. 10)
Karbunkul -- gl. IV i gl. H (razd. 5)
Kardiomiopatii -- gl. 1 (razd. 2)
Karies -- gl. IX
Katarakta -- gl. VII
Kateterizaciya mochevogo puzyrya -- gl. XX
Kateterizaciya serdca -- gl. XIX
Keratity -- gl. VII
Kefalogematoma -- gl. XIV (razd. 3)
Kislorodnaya terapiya -- gl. XX
Kista chelyusti -- gl. IX
Kistoma yaichnika -- gl. VI
Kishechnika tuberkulez -- gl. III (razd. 2)
Klizmy -- gl. XX
Klimaktericheskij period (sindrom) -- gl. VI i gl. HIII (Psihoendokrinnye
rasstrojstva)
Koarktaciya aorty -- sm. Vrozhdennye poroki serdca
Kozhnyj zud -- gl. H (razd. II)
Koklyush -- gl. II
Kollaps -- gl. IV i gl. XV
Kolity -- gl. 1 (razd. 3)
Kol'poskopiya -- gl. XIX
Koma -- gl. XII i gl. XV
Kompressy gl. XX
Kontagioznyj mollyusk -- gl. H (razd. 5) i gl. XI
Kontraktura -- gl. IV
Kon®yunktivity -- gl. VII
Kosoglazie -- gl. VII
Kosolapost' vrozhdennaya -- gl. IV
Kor' -- gl. II
Kostno-sustavnyj tuberkulez -- sm. Opornodvigatel'nogo apparata tuberkulez
Krapivnica -- gl. H (razd. 4)
Krasnaya volchanka sistemnaya -- gl. 1 (razd. 5) i gl. H (razd. 13)
Krasnyj ploskij lishaj -- gl. H (razd. 13)
Krauroz vul'vy -- gl. VI
Krivosheya -- gl. IV
Krovavyj pot (hromidroz) -- gl. H (razd. 7)
Krovoizliyanie v mozg -- sm. Ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniya
Krovoizliyanie vnutricherepnoe (novorozhdennyh) -- gl. XIV (razd. 3)
Krovotechenie -- gl. IV i gl. XV
Krovotechenie vo vremya beremennosti, rodov -- gl. V
Krovotechenie nosovoe -- gl. VIII (razd. 2) i gl. XIV (razd. 9)
Krovotechenie posle udaleniya zuba -- gl. IX
Krovotechenie iz uha -- gl. VIII (razd. 3)
Krovotochivost' desen -- gl. IX
Krona bolezn' -- gl. 1 (razd. 3)
Krup istinnyj, Krup lozhnyj -- gl. VII i gl. XIV (razd. 9)
Kseroderma pigmentnaya -- gl. H (razd. 10)
Kurinaya slepota -- sm. Avitaminoz A
Lagoftal'm -- gl. VII
Labirintit -- gl. VIII (razd. 3)
Laparoskopiya -- gl. XIX
Laringit -- VIII (razd. 1)
Laringospazm -- gl. XIV (razd. 9)
Legochnoe serdce -- gl. 1 (razd. 1)
Lejkozy -- gl. 1 (razd. 6)
Lejkoplakiya vul'vy, shejki matki -- gl. VI
Lejshmanioz -- gl. II
Lentiginoznye pyatna -- gl. H (razd. 10)
Lepra -- gl. H (razd. 5)
Lechebnaya fizkul'tura -- gl. XXI
Limfadenit -- gl. IV
Limfogranulematoz -- gl 1 (razd. 6)
Lipoma -- gl. IV
Listerioz novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Lihoradka KU-gl. II
Lihoradka tranzitornaya novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 2) sm. Ostanovka
Lishaj raznocvetnyj -- sm. Otrubevidnyj raznocvetnyj lishaj
Lishaj rozovyj -- sm. Rozovyj lishaj
Lishaj strigushchij -- sm. Mikrosporiya
Lobkovaya vshivost' -- gl. XI
Luchevaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 9)
Malyariya -- gl. II
Maniakal'no-depressivnyj psihoz -- gl. XIII
Massazh -- gl. XXI
Massazh serdca nepryamoj -- serdca i Vnezapnaya smert'.
Mastit -- gl. IV i gl. V
Mastoidit -- gl. VIII (razd. 3)
Mastopatiya -- gl. IV
Mediastinit -- gl IV
Mekonievaya neprohodimost' -- gl. XIV (razd. 3)
Melanodermiya -- gl. H (razd. 10)
Melanoma -- gl. H (razd. 12)
Meningit, meningokokkovaya infekciya -- gl. II i gl. XII
Meningit tuberkuleznyj -- gl. III (razd. 2)
Menisk -- sm. Razryv meniska
Men'era bolezn' -- gl. VIII (razd. 3)
Mercatel'naya aritmiya -- sm. Aritmii serdca
Miasteniya -- gl. XII
Migren' -- gl. XII
Mielit -- gl. XII
Mikoplazmoz -- gl. XI
Mikrosporiya -- gl. H (razd. 5)
Miliarnyj tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
Miokardit -- gl. 1 (razd. 2)
Mioma matki -- gl. VI
Miopatiya -- gl. XII
Mitral'nyj stenoz -- sm. Priobretennye poroki serdca
Mnogoformnaya ekssudativnaya eritema -- gl. H (razd. 5)
Mozol' -- gl. H (razd. II)
Molochnica -- gl. XIV (razd. 3) i gl. H (razd. 5, Kandidoz)
Monitornoe nablyudenie -- gl. XIX
Narkomaniya i toksikomaniya -- gl. XIII
Nasmork, allergicheskij, vazomotornyj i dr. -- gl. VIII (razd. 2)
Nevralgiya -- gl. XII
Nevrinoma -- gl. GU
Nevrit -- gl. XII
Nevrit sluhovogo nerva -- gl. VIII (razd. 3)
Nevrozy -- gl. XIII
Nederzhanie mochi -- gl. IV i gl. XIV (razd. 9)
Nedostatochnost' mitral'nogo klapana -- sm. Priobretennye poroki serdca
Nezarashchenie aortal'nogo protoka -- sm. Vrozhdennye poroki serdca
Nezarashchenie mezhpredserdnoj peregorodki -- sm. Vrozhdennye poroki serdca
Nejrorevmatizm -- gl. XII
Nejrosifilis -- gl. XII
Nejrocirkulyatornaya distoniya -- gl. 1 (razd. 2)
Nekarioznoe porazhenie zubov -- gl. IX
Nekroz -- gl. IV
Nepryatnyj zapah -- gl. H (razd. 7)
Neprohodimost' kishechnika -- gl. IV
Neprohodimost' kishechnika vrozhdennaya -- gl. XIV (razd. 3)
Neprohodimost' sosudov setchatki ostraya -- gl. VII
Nesaharnyj diabet -- gl. 1 (razd. 8)
Nistagm -- gl. VII
Obezbolevanie rodov -- gl. V
Obmoroki i obmorokopodobnye sostoyaniya -- gl. XII
Ozhirenie gl. 1 (razd. 8)
Ozhogi -- gl. IV i gl. XV
Ozhogi glaz -- gl. VII
Oligofreniya -- gl. XIII
Oniholizis -- gl. H (razd. 9)
Onihomikoz -- gl. H (razd. 9)
Oporno-dvigatel'nogo apparata (kostnosustavnyj) tuberkulez -- gl. III (razd. 2)
Opredelenie glaznogo davleniya -- gl. XIX
Oprelosti -- gl. XIV (razd. 3) i gl. H (razd. II)
Opuholi -- gl. IV
Opuholi golovnogo mozga -- gl. XII
Opuholi orbity (glaznicy) gl. VII
Opuholi setchatki glaza -- gl, VII
Opuholi sosudistogo trakta glaza -- gl. VII
Opuholi chelyustno-licevoj oblasti -- gl. IX
ORZ (ostrye respiratornye zabolevaniya) -- gl. II
Ornitoz -- gl. II
Orhit -- gl. IV
Ospa natural'naya -- gl. II
Ostanovka serdca -- gl. IV
Osteoartroz -- gl. 1 (razd. 5)
Osteomielit -- gl. IV
Osteohondroz -- gl. XII
Ostiofollikulit -- gl. H (razd. 5)
Ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniya -- gl. XII
Ostrokonechnye kondilomy -- gl. XI
Ostryj zhivot -- gl. IV
Otek Kvinke -- gl. XV i gl. H (razd. 4, Krapivnica)
Otek legkih -- gl. XV
Otity -- gl. VIII (razd. 3)
Otmorozhenie -- gl. IV i gl. XV
Otomikoz -- gl. VIII (razd. 3)
Otoskleroz -- gl. VIII (razd. 3)
Otrubevidnyj raznocvetnyj lishaj -- gl. H (razd. 5)
Otslojka setchatki glaza -- VII
Ohrana truda beremennyh -- gl. V
Ochagovyj tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
Panaricij -- gl. IV
Pandaktilit -- gl. IV
Pankreatit -- gl. 1 (razd. 3)
Panoftal'mit -- gl. VII
Papilloma -- gl. IV
Paranefrit -- gl. IV
Paraproktit -- gl. IV
Parafimoz -- gl. IV
Parkinsonizm, bolezn' Parkinsona -- gl. HII
Parodontit -- gl. IX
Paronihij -- sm. Panaricij
Parotit -- gl. IV
Parotit neepidemicheskij -- gl. IX
Parotit epidemicheskij (svinka) -- gl. II
Parsha (favus) -- gl. H (razd. 5)
Pedikulez -- sm. Razdrazhenie ot ukusov vshej
Pemfigus (puzyrchatka) novorozhdennyh -- gl. HIII (razd. Z)
Pervichnyj tuberkuleznyj kompleks -- gl. III (razd. 1)
Perelivanie krovi -- gl. IV
Perelomy -- gl. IV i gl. XV
Perelomy chelyusti -- gl. IX
Peremezhayushchayasya hromota -- gl. 1 (razd. 2)
Perikardit -- gl. 1 (razd. 2)
Period polovogo sozrevaniya i ego narusheniya -- gl. VI
Periodontit -- gl. IX
Periostit (vospalenie nadkostnicy) -- gl. IV
Periostit orbity glaza -- gl. VII
Peritonit -- gl. IV
Perhot' -- gl. H (razd. II)
Pechenochnaya kolika -- sm. ZHelchnaya kolika
Pechenochnaya nedostatochnost' -- gl. 1 (razd. 3)
Pigmentnye anomalii nogtej -- gl. H (razd. 9)
Pielit. Pielonefrit -- gl. 1 (razd. 4), gl. V, gl. XIV (razd. 9)
Pika bolezn' -- sm. Starcheskie psihozy
Pilorospazm -- gl. XIV (razd. 3)
Pilorostenoz -- gl. XIV (razd. 3)
Piodermii -- gl. H (razd. 5)
Piodermity -- gl. H (razd. 5)
Pishchevye toksikoinfekcii -- gl. II
Piyavki -- gl. XX
Plevrit -- gl. 1 (razd. 1) i gl. XIV (razd. 9)
Plevrit tuberkuleznyj -- gl. III (razd. 1)
Pleshivost' -- gl. H (razd. 6)
Plomba -- gl. IX
Ploskostopie -- gl. XIV (razd. 9) i gl. IV
Pnevmonii -- gl. 1 (razd. 1) i gl. XIV (razd. 9)
Pnevmonii novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Povorot ploda -- gl. V
Povrezhdenie cherepa, grudi, zhivota i ih organov -- gl. IV i gl. XV
Polikistoz pochek -- gl. 1 (razd. 4)
Polinevrity -- gl. XII
Poliomielit -- XII
Polipy nosa -- gl. VIII (razd. 2)
Polip shejki i tela matki -- gl. VI
Polipoz zheludka -- sm. Gastrit hronicheskij
Polozhenie ploda kosoe, poperechnoe -- gl. V
Polovye krizy novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 2)
Polovyh organov tuberkulez -- gl. III (razd. 2)
Posedenie volos -- gl. H (razd. 6)
Poslerodovoj period -- gl. V
Poslerodovye (posleabortnye) infekcionnye zabolevaniya -- gl. V
Poslerodovye psihozy -- sm. Psihoendokrinnye rasstrojstva
Postvakcional'nye porazheniya nervnoj sistemy -- gl. XII
Postkastracionnyj sindrom -- gl. VI i gl. XIII (Psihoendokrinnye rasstrojstva)
Posttravmaticheskie porazheniya nervnoj sistemy -- gl. XII
Postholecistektomicheskij sindrom -- sm. ZHelchnokamennaya bolezn'
Poterya soznaniya -- sm. Obmoroki i obmorokopodobnye sostoyaniya
Potertost' -- gl. H (razd. II)
Potnica -- gl. H (razd. 7) i gl. XIV (razd. 3)
Pochek i mochevyvodyashchih putej tuberkulez -- gl. III (razd. 2)
Pochechnaya nedostatochnost' -- gl. 1 (razd. 4)
Pochechnokamennaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 4)
Puzyrchatka -- gl. H (razd. 13)
Pul'pit -- gl. IX
Pul'sa opredelenie -- gl. XX
Punkciya -- gl. XIX
Pupoviny obvitie -- gl. V
Prezhdevremennaya otslojka placenty
Prezhdevremennye rody -- gl. V
Predlezhanie ploda golovnoe -- gl. V
Predlezhanie ploda tazovoe -- gl. V
Predmenstrual'nyj sindrom -- gl. VI i gl. XIII (Psihoendokrinnye rasstrojstva)
Preeklampsiya -- sm. |klampsiya
Priobretennye poroki serdca -- gl. 1 (razd. 2)
Probodenie zheludka, dvenadcatiperstnoj kishki, zhelchnogo puzyrya, kishechnika,
pishchevoda -- gl. IV i gl. 1 (razd. 3) GL. V
Progressivnyj paralich -- gl. XIII
Prolaps mitral'nogo klapana -- gl. 1 (razd. 2)
Prolezhen' -- gl. IV
Promyvanie zheludka -- gl. XX
Prorezyvanie zatrudnennoe zuba "mudrosti" -- gl. IX
Prorezyvanie zubov -- gl. IX i gl. XIV (razd. 4)
Prostatit -- gl. IV
Prostoj (artificial'nyj ) dermatit -- gl. H (razd. II)
Protivozachatochnye sredstva -- gl. V
Psihicheskie narusheniya v period beremennosti -- sm. Psihoendokrinnye
rasstrojstva.
Psihicheskie rasstrojstva pri porazhenii sosudov golovnogo mozga -- gl. XIII
Psihicheskie rasstrojstva pri somaticheskih zabolevaniyah -- gl. XIII
Psihicheskie rasstrojstva pri cherepnomozgovyh travmah -- gl. XIII
Psihicheskih zabolevanij lechenie-sm. Lechenie psihicheskih zabolevanij -- gl.
XIII
Psihozy, reaktivnye, somatogennye i dr. -- gl. XIII
Psihopatiya -- gl. XIII
Psihosomaticheskie bolezni -- gl. XIII
Psihoendokrinnye rasstrojstva -- gl. XIII
Psoriaz (cheshujchatyj lishaj) -- gl. H (razd. 13)
Radikulit -- sm. Osteohondroz
Radioizotopnaya diagnostika -- gl. XIX
Razdrazhenie ot ukusov vshej -- gl. H (razd. II)
Razryv matki, shejki, promezhnosti -- gl. V
Razryv meniska kolennogo sustava -- gl. IV
Rak -- gl. IV
Rak zhenskih polovyh organov -- gl. V
Rak kozhi -- gl. H (razd. 12, Novoobrazovaniya kozhi)
Rak legkogo -- gl. 1 (razd. 1)
Rak yazyka, slizistoj obolochki polosti rta -- sm. Opuholi chelyustno-licevoj
oblasti
Rany -- gl. IV i gl. XV
Rasseyannyj skleroz -- gl. XII
Rastyazheniya i razryvy (svyazok, fascij, myshc, suhozhilij, nervov) -- gl. IV i gl. XV
Rahit -- gl. XIV (razd. 9)
Rvota -- gl. XV
Rvota beremennyh -- gl. V
Revmatizm, revmokardit -- gl. 1 (razd. 5)
Rentgenodiagnostika -- gl. XIX
Reografiya -- gl. XIX
Retinit -- gl. VII
Retinopatiya diabeticheskaya -- gl. VII
Refrakciya glaza -- gl. VII
Rozha -- gl. II
Rozacea -- gl. H (razd. 8)
Rozovyj lishaj -- gl. H (razd. 5)
Rubromikoz -- gl. H (razd. 5)
Sarkoma Kaposhi -- gl. H (razd. 12)
Saharnyj diabet -- gl. 1 (razd. 8)
Svetolechenie -- gl. XXI
Sdavlenie (travmaticheskoe) -- gl. IV i gl. XV
Seboreya -- gl. H (razd. 8)
Seksual'nye narusheniya i izvrashcheniya -- gl. XIII
Sepsis -- gl. IV
Sepsis novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Sepsis rotovoj -- gl. IX
Serdechnaya nedostatochnost' -- gl. 1 (razd. 2) i gl. XV
Sernaya probka -- gl. VIII (razd. 3)
Sibirska yazva-gl. II
Sikoz -- gl. H (razd. 5)
Sindrom razdrazhennoj kishki -- gl. 1 (razd. 3)
Sinusit -- gl. VIII (razd. 2)
Siringomieliya -- gl. XII
Sifilis -- gl. XI
Skleredema novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Sklerema novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Sklerit -- gl. VII
Sklerodermiya-gl. 1 (razd.5) i gl. H (razd. 13)
Skolioz -- gl. IV
Slabost' rodovoj deyatel'nosti -- gl. V
Slezotechenie -- gl. VII
Slonovost' -- gl. IV
Slyunotechenie beremennyh -- gl. V
Sotryasenie mozga -- gl. IV i gl. XII
Sotryasenie hronicheskoe -- gl. IV
Srok beremennosti i rodov -- gl. V
SPID -- sm. VICH-infekciya
Sprincevanie -- gl. XX
Starcheskie (senil'nye) psihozy -- gl. XIII
Stenokardiya -- sm. Ishemicheskaya bolezn' serdca
Stolbnyak -- gl. II
Stomatit -- gl. IX
Suzhenie pishchevoda -- IV
Suzhenie uretry -- gl. IV
Suhost' vo rtu -- gl. IX
Sypnoj tif -- gl. II
Taz zhenskij -- gl. V
Tahikardiya paroksizmal'naya -- sm. Aritmii serdca
Tahikardiya sinusovaya -- sm. Aritmii serdca
Tvorozhistaya pnevmoniya -- gl. IV (razd. 1)
Temperatury opredelenie -- gl. XX
Tendovaginit -- sm. Panaricij
Tendovaginit kreptiruyushchij -- gl. IV
Termografiya -- gl. XIX
Tetrada Fallo -- sm. Vrozhdennye poroki serdca
Tireoidity -- gl. 1 (razd. 8)
Tireotoksikoz -- gl. 1 (razd. 8)
Toksidermii -- gl. H (razd. 4)
Toksidermiya pigmentnaya -- gl. H (razd. 10)
Toksicheskij sindrom u detej -- gl. XIV (razd. 9)
Toksoplazmoz novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Tomografiya komp'yuternaya -- gl. XIX
Tonzillit -- gl. VIII (razd. 1)
Travma -- gl. IV i gl. XV
Travmy glaz -- gl. VII
Travmy golovnogo i spinnogo mozga -- gl. XII
Trahoma -- gl. VII
Treshchina zadnego prohoda -- gl. IV
Treshchiny soskov -- gl. V
Trihomoniaz -- gl. XI
Trihofitiya -- gl. H (razd. 5)
Tromboflebit -- gl. IV
Tualet novorozhdennyh -- gl. V i gl. XIV (razd. 1)
Tuberkulez kozhi -- gl. H (razd. 5)
Tuberkulema legkih -- gl. III (razd. 1)
Tugouhost' -- gl. VIII (razd. 3)
Tulyaremiya -- gl. II
Ugri obyknovennye (yunosheskie) -- gl. H (razd. 8)
Udary solnechnyj i teplovoj -- gl. XV
Udush'e (utoplenie, udushenie, zavalivanie zemlej i t.d.) -- gl. XV
Uzelkovyj periarteriit -- gl. 1 (razd. 5)
Ukusy zmej -- gl. XV i gl. XVI
Ukusy nasekomyh -- gl. XV i gl. XVI
Ul'trazvukovaya diagnostika -- gl. XIX
Ul'trazvukovaya terapiya -- gl. XXI
Urografiya -- gl. XIX
Uhod za hirurgicheskimi bol'nymi -- gl. IV
Favus -- gl. H (razd. 5)
Faringit -- gl. VIII (razd. 1)
Fibrozno-kavernoznyj tuberkulez -- gl. III (razd. 1)
Fimoz -- gl. IV
Flegmona -- gl. IV
Flegmona vek, glaznicy, sleznogo meshka -- gl. VII
Flegmona novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Follikulit -- gl. H (razd. 5)
Fonasteniya -- gl. VIII (razd. 1)
Frontit -- gl. VIII (razd. 2)
Furunkul -- gl. IV i gl. H (razd. 5)
Furunkul uha -- sm. Otit ostryj naruzhnyj
Hlamidioz -- gl. XI
Hloazma -- gl. H (razd. 10)
Holangity -- gl. 1 (razd. 3)
Holera -- gl. II
Holecistity -- gl. 1 (razd. 3)
Holyazion -- gl. VII
Cirroz legkih tuberkuleznyj -- gl. III (razd. 1)
Cirroz pecheni -- gl. 1 (razd. 3)
Cistit -- gl. IV
Citomegaliya novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
Citomegalovirusnye infekcii -- gl. XI
CHesotka -- gl. H (razd. 5) i gl. XI
CHuma -- gl. II
SHankroid -- gl. XI
SHegrena bolezn' -- gl. XIV (razd. 9)
SHizofreniya -- gl. XIII
SHok -- gl. IV i gl. XV
SHum v ushah -- gl. VIII (razd. 3)
|kzema -- gl. H (razd. 4)
|kzoftal'm -- gl. VII
|klampsiya -- gl. V
|kspertiza psihicheskih bol'nyh -- gl. XIII
|ksfoliativnyj dermatit Rittera -- gl. XIV (razd. 3)
|lektrolechenie -- gl. XXI
|lektrotravma -- gl. IV, gl. XII i gl. XV
|mfizema legkih -- gl. 1 (razd. 1)
|ndarteriit obliteriruyushchij -- gl. IV
|ndokardit -- gl. 1 (razd. 2)
|ndometrioz -- gl. V
|ndometrit -- gl. V
|ndoftal'mit -- gl. VII
|nterit -- gl. 1 (razd. 3)
|ncefalit kleshchevoj -- gl. II
|ncefality -- gl. XII
|zofagit -- gl. 1 (razd. 3)
|pidermofitiya pahovaya -- gl. H (razd. 5)
|pidermofitiya stop -- gl. H (razd. 5)
|pididimit -- gl. IV
|pilepsiya -- gl. XIII
|pilepticheskij pripadok -- gl. XV
|pitelioma-gl. H (razd. 12)
|ritema -- sm. Mnogoformnaya ekssudativnaya eritema
|ritrazma -- gl. H (razd. 5)
|roziya shejki matki -- gl. V
|hinokokkoz -- gl. IV
YAzva -- gl. IV
YAzva rogovoj obolochki glaza -- gl. VII
YAzvennaya bolezn' -- gl. 1 (razd. 3)
YAzvenno-nekroticheskij enterokolit novorozhdennyh -- gl. XIV (razd. 3)
YAchmen' -- gl. VII
YAshchur -- gl. II
* Glava I. VNUTRENNIE BOLEZNI
Razdel 1. ZABOLEVANIYA ORGANOV DYHANIYA
Abscess legkogo ostryj (abscediruyushchaya pnevmoniya). Nazyvaetsya bolee ili menee
ogranichennaya polost', obrazuyushchayasya v rezul'tate gnojnogo rasplavleniya legochnoj
tkani. Vozbuditel' -- razlichnye mikroorganizmy (chashche vsego zolotistyj
stafilokokk). Harakterno snizhenie obshchih i mestnyh zashchitnyh funkcij organizma
iz-za popadaniya v legkie i bronhi inorodnyh tel, slizi, rvotnyh mass -- pri
alkogol'nom op'yanenii, posle sudorozhnogo pripadka ili v bessoznatel'nom
sostoyanii. Sposobstvuyut hronicheskie zabolevaniya i infekcii (saharnyj diabet,
bolezni krovi), narushenie drenazhnoj funkcii bronhov, dlitel'nyj priem
glyukokortikoidov, citostatikov i immunodepressantov.
Simptomy i techenie. CHashche vstrechaetsya u muzhchin srednego vozrasta, 2/3 bol'nyh
zloupotreblyayut alkogolem. Bolezn' nachinaetsya ostro: oznob, povyshenie
temperatury, boli v grudi. Posle proryva gnoya v bronh vydelyaetsya bol'shoe
kolichestvo gnojnoj mokroty, inogda s primes'yu kropi i nepriyatnym zapahom. Nad
zonoj porazheniya legkih vnachale vyslushivaetsya oslablennoe dyhanie, posle
proryva abscessa -- bronhial'noe dyhanie i vlazhnye hripy. V techenie 1-3
mesyacev mozhet nastupit' blagopoluchnyj ishod: tonkostennaya kista v legkom ili
ochagovyj pnevmoskleroz; neblagopriyatnyj ishod -- abscess stanovitsya
hronicheskim (sm.)
Raspoznavanie. Pri rentgenografii legkih vyyavlyaetsya v nachal'noj stadii
massivnoe zatemnenie, posle proryva abscessa -- polost' s urovnem zhidkosti v
nej. Bronhoskopiya chashche vsego pokazyvaet vospalitel'nye izmeneniya stenki
bronha, svyazannogo s abscessom. V analize krovi -- lejkocitoz, sdvig
lejkocitarnoj formuly vlevo, uvelichenie soe.
Lechenie. Uluchshenie dreniruyushchej funkcii bronhov (bronholitiki, otharkivayushchie,
ingalyacii, povtornye lechebnye bronhoskopii). Pri raspolozhenii abscessa v
nizhnih dolyah provodyat drenazh polozheniem, pripodnimaya nozhnoj konec krovati na
20-30 sm. Antibiotiki v bol'shih dozah, stimulirovanie zashchitnyh sil organizma
(vysokokalorijnoe pitanie, belki, vitaminy, levomizol, T-aktivin,
antistafilokokkovye plazma i gammaglobulin, gemosorbciya, plazmaferez). Pri
neeffektivnosti cherez 2-3 mesyaca-hirurgicheskoe lechenie.
Abscess hronicheskij. Dlitel'no tekushchij nagnoitel'nyj process, kotoryj yavlyaetsya
ishodom ostrogo abscessa.
Simptomy i techenie. Presekaet s obostreniyami i uluchsheniyami. Vo vremya remissii
-- zhaloby na kashel' s nebol'shim kolichestvom mokroty, inogda krovoharkan'e,
nebol'shoe povyshenie temperatury tela, potlivost', zyabkost', odyshka pri
fizicheskoj nagruzke. V periody obostrenij (ohlazhdenie, virusnaya infekciya)
povyshaetsya temperatura, znachitel'no uvelichivaetsya kolichestvo mokroty. Nad
zonoj abscessa zhestkoe, inogda bronhial'noe dyhanie, vlazhnye hripy.
Raspoznavanie. Na rentgenogramme legkih -- polost' s urovnem zhidkosti v nej,
okruzhennaya zonoj vospaleniya. Pri bronhoskopii iz dreniruyushchego bronha
vydelyaetsya gnoj. V krovi -- snizhenie urovnya gemoglobina, lejkocitoz ( v period
obostreniya), sdvig formuly vlevo, uvelichenie SO|.
Lechenie. Konservativnoe -- atibiotiki, lechebnye bronhoskopii razreshayut
kupirovat' obostrenie. Osnovnoj metod ostaetsya hirurgicheskim: issechenie
porazhennogo uchastka legkogo.
Bronhial'naya astma. Hronicheskoe recidiviruyushchee zabolevanie s pristupami udush'ya
ili astmaticheskim statusom iz-za spazma bronhov, oteka ih slizistoj,
povyshennogo vydeleniya bronhial'noj slizi. Provociruyut spazm bronhov
nespecificheskie allergeny: pyl'cevye (pyl'ca cvetov, polevyh trav, derev'ev),
pylevye (domashnyaya pyl', sherst' koshki, sobaki i t.d.), pishchevye (yajca,
citrusovye, ryba, moloko i dr.), lekarstvennye (aspirin, anal'gin i t.d.),
mehanicheskie i himicheskie veshchestva (metallicheskaya, drevesnaya, silikatnaya,
hlopkovaya pyl', pary kislot, shchelochej, dymy), fizicheskie i meterologicheskie
faktory (izmenenie temperatury i vlazhnosti vozduha, kolebaniya barometricheskogo
davleniya, magnitnogo polya Zemli i dr.), allergeny kleshchej, nasekomyh, zhivotnyh,
nervnopsihicheskie vozdejstviya. V osnove bolezni -- nasledstvennye, vrozhdennye
i (ili) priobretennye defekty chuvstvitel'nosti bronhov.
Simptomy i techenie. Vydelyayut 2 formy bronhial'noj astmy --
infekcionno-allergicheskuyu i atonicheskuyu s pristupami udush'ya razlichnoj
intensivnosti, mezhdu kotorymi sostoyanie bol'nyh mozhet byt' udovletvoritel'nym.
Pristup mozhet nachinat'sya obil'nym vydeleniem zhidkosti iz nosa, neuderzhimym
kashlem, zatrudnennym othozhdeniem mokroty, odyshkoj. Vdoh -- korotkij, vydoh --
zatrudnennyj, medlennyj i sudorozhnyj, soprovozhdaetsya gromkimi, svistyashchimi
hripami, slyshimymi na rasstoyanii. Bol'noj prinimaet vynuzhdennoe polozhenie s
fiksirovannymi myshcami plechevogo poyasa dlya oblegcheniya dyhaniya. Lico
odutlovatoe, blednoe, s sinyushnym ottenkom, pokryto holodnym potom, vyrazhaet
chuvstvo straha. Pul's uskoryaetsya. Pri astmaticheskom sostoyanii (statuse)
narastaet nevospriimchivost' k bronhorasshiryayushchej terapii, kashel' neproduktiven.
Status mozhet vozniknut' pri tyazheloj allergii ili peredozirovke
simpatomimeticheskih preparatov (ingalyatory berotek, astmopent, alupent i
t.p.), rezkoj otmene glyukokortikoidov. Pri otsutstvii adekvatnoj intensivnoj
terapii mozhet zakonchit'sya smert'yu bol'nogo.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na tipichnyh pristupah udush'ya s zatrudnennym
vydohom, povyshenii chisla eozinofil'nyh lejkocitov v krovi i mokrote, dannyh
allergologicheskogo obsledovaniya (provedeniya allergologicheskih prob,
issledovaniya immun noglobul i nov).
Lechenie. Pri atonicheskoj bronhial'noj astme -- po vozmozhnosti prekrashchenie
kontakta s allergenom. Esli allergen izvesten i svyazan s predmetami byta
(kovry, cvety i t.d.), domashnimi zhivotnymi ("koshach'ya astma", allergiya na
sobach'yu sherst') ili pishchej (yajca, moloko, citrusovye), professional'nymi
faktorami ("ursolovaya" astma mehovshchikov), to isklyuchenie kontakta s allergenom
mozhet polnost'yu izbavit' ot pristupov bronhial'noj astmy. Pri allergii na
pyl'cu rastenij, rastushchih v dannoj mestnosti, na specificheskie veshchestva,
soderzhashchiesya v vozduhe (gazy, dymy, specificheskie zapahi) takogo effekta
pomogaet dobit'sya peremena mesta zhitel'stva (pereezd v drugoj rajon goroda, v
drugoj tip doma -- iz derevyannogo v kirpichnyj i naoborot, pereezd v druguyu
klimaticheskuyu zonu). Inogda provoditsya specificheskaya desensibilizaciya v
specializirovannyh allergologicheskih uchrezhdeniyah (vne fazy obostreniya).
Naznachayutsya bronholitiki (eufillin i ego proizvodnye, teofedrin),
otharkivayushchie sredstva (termopsis, mukaltin, bagul'nik, mat'-i-macheha),
antigistaminnye sredstva, intal, zaditen, dozirovannye aerozoli dlya ingalyacij
(berotek, berodual, astmopent, sal'butamol i dr.). Pri obostrenii
vospalitel'nogo processa -- antibiotiki. V tyazhelyh sluchayah primenyayut
glyukokortikoidnye gormony, plazmaferez, gemosorbciyu -- sposoby t.n.
"gravitacionnoj hirurgii", pozvolyayushchie "ochistit'" krov' ot cirkuliruyushchih v nej
immunnyh kompleksov antigen-antitelo, vyzyvayushchih pristupy udush'ya. SHiroko
primenyaetsya fizioterapevticheskoe lechenie: ingalyacii, elektroprocedury,
iglorefleksoterapiya. Rekomenduetsya sanatorno-kurortnoe lechenie.
Bronhit ostryj. Ostroe vospalenie slizistoj obolochki bronhov. Vyzyvaetsya
virusami, bakteriyami, inogda razvivaetsya pod vozdejstviem fizicheskih (suhoj,
goryachij vozduh v litejnyh, staleplavil'nyh cehah, holodnyj vozduh v sil'nyj
moroz) i himicheskih faktorov (okisly azota, sernistyj gaz, laki, kraski i
t.p.). Predraspolagayut k zabolevaniyu kurenie, ohlazhdenie, zloupotreblenie
alkogolem, hronicheskie vospalitel'nye zabolevaniya nosoglotki, deformacii
grudnoj kletki.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya na fone nasmorka, laringita. Bespokoit sadnenie
za grudinoj, suhoj, inogda vlazhnyj kashel', chuvstvo razbitosti, slabost',
povyshaetsya temperatura. Pri tyazhelom techenii temperatura mozhet byt' vysokoj,
znachitel'nee vyrazheno obshchee nedomoganie, sil'nee suhoj kashel' s zatrudneniem
dyhaniya i odyshkoj. Bol' v nizhnih otdelah grudnoj kletki i bryushnoj stenki
svyazana s perenapryazheniem myshc pri kashle. So vremenem kashel' stanovitsya
vlazhnym, nachinaet othodit' slizisto-gnojnaya ili gnojnaya mokrota. Dyhanie
zhestkoe, suhie i vlazhnye melkopuzyrchatye hripy. Ostrye simptomy obychno stihayut
k 3-4 dnyu i pri blagopriyatnom techenii polnost'yu ischezayut k 7-10 dnyu.
Prisoedinenie bronhospazma privodit k zatyazhnomu techeniyu i sposobstvuet
perehodu ostrogo bronhita v hronicheskij.
Raspoznavanie na osnovanii tipichnyh zhalob, klinicheskoj kartiny. V krovi i pri
rentgenografii legkih znachimyh izmenenij net.
Lechenie. Postel'nyj rezhim, obil'noe pit'e, aspirin, polivitaminy, pri snizhenii
temperatury -- gorchichniki, banki na grudnuyu kletku. Otharkivayushchie sredstva,
pri neproduktivnom kashle -- libeksin, ingalyacii podogretoj mineral'noj vody,
rastvora pit'evoj sody, evkaliptovogo masla. Vozmozhno ispol'zovanie
special'nogo ingalyatora "Ingalipt". Pri tyazhelom bronhite naznachayut
antibiotiki, sul'fanilamidy, aptigistaminnye, bronholiticheskie preparaty.
Bronhit hronicheskij. Dlitel'no tekushchee, neobratimoe porazhenie vseh krupnyh,
srednih i melkih bronhov. O hronicheskom bronhite govoryat, esli v techenie dvuh
let podryad kashel' prodolzhaetsya ne menee 3 mesyacev v godu. Svyazan s
dolgovremennym razdrazheniem slizistoj obolochki bronhov razlichnymi vrednymi
faktorami (kurenie, vdyhanie vozduha, zagryaznennogo pyl'yu, dymom, okislami
ugleroda, sery, azota i drugimi himicheskimi soedineniyami) i provociruetsya
infekciej (virusy, bakterii, griby). Negativnuyu rol' igraet patologiya verhnih
dyhatel'nyh putej. Otmechaetsya nasledstvennaya predraspolozhennost'.
Simptomy i techenie. Nachalo postepennoe: kashel' po utram s otdeleniem slizistoj
mokroty, kotoryj postepenno nachinaet voznikat' i noch'yu, i dnem, usilivayas' v
holodnuyu i syruyu pogodu, s godami stanovitsya postoyannym. Mokrota slizistaya, v
periody obostreniya -- slizisto-gnojnaya ili gnojnaya. Poyavlyaetsya i progressiruet
odyshka. Vydelyayut prostuyu neoslozhnennuyu formu hronicheskogo bronhita, gnojnuyu i
giojno-obstruktivnuyu. Dlya poslednej harakterny stojkie narusheniya prohozhdeniya
vozduha po bronham iz-za spazma i oteka ego slizistoj obolochki. Nad legkimi
vyslushivaetsya zhestkoe dyhanie, suhie hripy.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na harakternoj klinicheskoj kartine. Pri
rentgenografii v legkih izmenenij mozhet ne byt', vposledstvii otmechaetsya
razvitie pnevmoskleroza, v krovi pri obostrenii mozhet povyshat'sya kolichestvo
lejkocitov, v mokrote preobladayut nejtrofil'pye lejkocity. Diagnoz
podtverzhdaetsya pri bronhoskopii, issledovanii funkcii vneshnego dyhaniya
(spirografiya).
Lechenie. V period obostreniya naznachayut antibiotiki, sul'fanilamidy,
otharkivayushchie sredstva, bronholitiki (bronholitin, alupent, astmopent,
eufillin, teofillin i dr.) sredstva, razzhizhayushchie mokrotu (bromgeksin,
bisol'von, ingalyacii rastrovov pit'evoj sody, povarennoj soli), obil'noe
pit'e. Vozmozhno provedenie lechebnyh bronhoskopij. Dyhatel'naya gimnastika,
fizioterapevticheskoe lechenie (ingalyacii, elektroprocedury). V domashnih
usloviyah primenyayut banki, gorchichniki, gorchichnye obertyvaniya, krugovye
sogrevayushchie kompressy.
Broihoektatpcheskaya bolezn'. Priobretennoe zabolevanie, harakterizuyushcheesya
hronicheskim nagnoitel'nym processom v neobratimo izmenennyh (rasshirennyh,
deformirovannyh) i funkcional'no nepolnocennyh bronhah preimushchestvenno nizhnih
otdelov legkih. Prichinoj ego ne yavlyayutsya drugie zabolevaniya (tuberkulez,
abscess i dr.). Boleyut preimushchestvenno v detskom i molodom vozraste, chashche
muzhchiny.
Simptomy i techenie. Pri obostrenii, chashche v vesenne-osennij period, bol'nye
zhaluyutsya na kashel' s gnojnoj mokrotoj, othodyashchej posle nochnogo sna i v
"drenazhnom polozhenii", pri kotorom mokrota luchshe ottekaet iz porazhennyh
bronhov; obshchee nedomoganie, povyshenie temperatury tela. Mozhet poyavit'sya
krovoharkan'e, legochnoe krovotechenie. Odyshka pri fizicheskoj nagruzke, cianoz.
Nad legkimi vyslushivayutsya raznokalibernye vlazhnye hripy, umen'shayushchiesya posle
otkashlivaniya.
Raspoznavanie. Rentgenologicheskoe obsledovanie pokazyvaet grubyj
pnevmoskleroz, umen'shenie ob®ema porazhennoj doli legkogo. Pomogayut diagnozu
bronhografiya, bronhoskopiya.
Lechenie. Konservativnoe -- vklyuchaet v sebya antibiotiki, bronholitiki i
sredstva, razzhizhayushchie mokrotu, lechebnuyu fizkul'tutu, massazh grudnoj kletki.
Fizioterapevticheskoe lechenie vozmozhno tol'ko pri normalizacii temperatury i
otstutstvii krovoharkan'ya. Pri ogranichennyh porazheniyah doli, segmenta legkogo
provoditsya hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
Infarkt legkogo. Zabolevanie, razvivayushcheesya v rezul'tate obrazovaniya tromba
(tromboz) v sisteme legochnoj arterii ili zanosa ego iz perifericheskih ven
(tromboemboliya). K etomu predraspolagayut hirurgicheskie vmeshatel'stva,
poslerodovyj period, serdechnaya nedostatochnost', perelomy dlinnyh trubchatyh
kostej, zlokachestvennye opuholi, dlitel'nyj postel'nyj rezhim. Zakrytie
prosveta sosuda trombom vedet k povysheniyu davleniya v sisteme legochnoj arterii
i sposobstvuet krovoizliyaniyu v legochnuyu tkan'. Prisoedinenie bakterial'noj
infekcii vyzyvaet vospalenie etogo uchastka (pnevmoniyu).
Simptomy i techenie opredelyayutsya kalibrom, raspolozheniem i chislom zakrytyh
trombom sosudov, ishodnymi zabolevaniyami legkih i serdca. Samye chastye
priznaki: vnezapno voznikshaya odyshka (vnezapno usilivshayasya), bol' v grudi,
blednost' s pepel'nym ottenkom kozhi, cianoz, narusheniya ritma serdca (uchashchenie,
mercatel'naya aritmiya, ekstrasistoliya), snizhenie arterial'nogo davleniya,
izmeneniya so storony nervnoj sistemy, povyshenie temperatury tela, kashel' so
slizistoj ili krovyanistoj mokrotoj, krovoharkan'e. Mozhet vyslushivat'sya shum
treniya plevry, melkopuzyrchatye hripy na ogranichennom uchastke.
Raspoznavanie. Rentgenografiya legkih (rasshirenie kornya legkogo, treugol'naya
ten' infarktnoj pnevmonii, priznaki plevrita). Reshayushchaya rol' prinadlezhit
selektivnoj angiopul'mografii, scintigrafii legkih.
Lechenie. Srochnaya gospitalizaciya pri pervyh priznakah. Fibrinoliticheskie
(rastvoryayushchie tromb) sredstva: streptokinaza, streptodekaza, al'vezin,
fibrinolizin i t.p. v sochetanii s geparinom, eufillinom, reopoliglyukinom,
antibiotikami. Posle uluchsheniya obshchego sostoyaniya i ustraneniya zhiznenno opasnyh
proyavlenij bolezni lechenie provoditsya po obshchim pravilam lecheniya pnevmonij.
Legochnoe serdce. Sostoyanie peregruzki i gipertrofii pravyh otdelov serdca,
voznikayushchee pri hronicheskih nespecificheskih zabolevaniyah legkih, tromboembolii
legochnoj arterii i td. V osnove -- povyshenie davleniya v malom kruge
krovoobrashcheniya. Razlichayut ostroe (v techenie neskol'kih chasov, dnej), podostroe
(v techenie neskol'kih nedel', mesyacev) i hronicheskoe (v techenie mnogih let)
razvitie legochnogo serdca. K nemu privodyat: zabolevaniya, porazhayushchie legochnuyu
tkan' (hronicheskij obstruktivnyj bronhit, emfizema legkih, pnevmoskleroz,
infarkt legkogo, obshirnye pnevmonii); izmeneniya kosgno-myshechnoj sistemy,
obespechivayushchej ventilyaciyu legkih (tyazhelye formy iskrivleniya pozvonochnika);
pervichnye porazheniya legochnyh sosudov.
Simptomy i techenie. Pri ostrom i podostrom legochnom serdce -- simptomy,
harakternye dlya infarktnoj pnevmonii (sm.). Narastayut priznaki nedostatochnosti
pravyh otdelov serdca, nabuhayut shejnye veny, uvelichivaetsya pechen'. Pri
hronicheskom legochnom serdce otmechaetsya odyshka, cianoz, uvelichenie chisla
eritrocitov, gemoglobina v perifericheskoj krovi, zamedlenie SO|.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskih dannyh, izmenenij
elektrokardiogrammy i rentgenogrammy legkih.
Lechenie ostrogo i podostrogo legochnogo serdca yavlyaetsya prezhde vsego lecheniem
tromboembolii legochnoj arterii, a hronicheskogo -- vklyuchaet v sebya serdechnye,
mochegonnye sredstva, primenenie geparina, girudina, piyavok, krovopuskanij,
kislorodoterapii i napravleno na umen'shenie proyavlenij kislorodnogo golodaniya
tkanej i nedostatochnosti krovoobrashcheniya. Fizicheskie nagruzki ogranichivayut.
Plevrit. Vospalenie plevry (obolochki, vystilayushchej grudnuyu polost' iznutri i
pokryvayushchej legkie) s obrazovaniem fibrinoznogo naleta na ee poverhnosti ili
vypota (zhidkosti) v ee polosti. Vsegda vtorichen, yavlyaetsya proyavleniem ili
oslozhneniem mnogih boleznej. Mozhet vydvigat'sya v klinicheskoj kartine na pervyj
plan, tem samym maskiruya osnovnoe zabolevanie. Vozbuditeli plevrita
(mikobakterii tuberkuleza, pnevmokokki, stafilokokki i dr., blednaya treponema,
virusy, griby) pronikayut v plevru kontaktnym putem, cherez limfu, krov' ili pri
narushenii celostnosti plevry (pronikayushchee ranenie grudnoj kletki, perelomy
reber). CHastoj prichinoj plevrita byvayut sistemnye zabolevaniya soedinitel'noj
tkani (revmatizm, sistemnaya krasnaya volchanka), a takzhe novoobrazovaniya,
tromboemboliya i tromboz legochnoj arterii.
Simptomy i techenie opredelyayutsya lokalizaciej, rasprostranennost'yu, harakterom
vospaleniya plevry, izmeneniem funkcii sosednih organov. Osnovnye formy
plevritov: suhie, ili fibrinoznye, i vypotnye, ili ekssudativnye.
Suhoj, ili fibrinoznyj, plevrit. Osnovnoj simptom -- bol' v boku,
usilivayushchayasya pri vdohe, kashle, kotoraya umen'shaetsya v polozhenii na porazhennom
boku. Dyhanie uchashchennoe, poverhnostnoe, mozhet vyslushivat'sya shum treniya plevry
(napominaet skrip snega ili novoj kozhi). Pri suhom diafragmal'nom plevrite
bol' mozhet rasprostranyat'sya v zhivot, chto daet povod dlya oshibochnogo diagnoza
ostrogo zabolevaniya bryushnoj polosti (holecistit, appendicit). Inogda
nablyudaetsya boleznennaya ikota, boli pri glotanii. Obshchee sostoyanie stradaet
neznachitel'no. Izmenenij rentgenologicheskoj kartiny net, a v krovi oni
minimal'nye. Techenie "izolirovannogo" suhogo plevrita neprodolzhitel'noe -- ot
neskol'kih dnej do 2-3 nedel'.
Pri ekssudativnom (vypotnom) plevrite bol'nye na fone obshchego nedomoganiya
zhaluyutsya na suhoj kashel', oshchushchayut chuvstvo tyazhesti, perepolneniya v porazhennoj
storone grudi. Pri znachitel'nom kolichestve ekssudata (zhidkosti) poyavlyaetsya
odyshka, uchashchaetsya pul's, bol'nye prinimayut vynuzhdennoe polozhenie na bol'nom
boku. Lico priobretaet sinyushnyj ottenok, nabuhayut shejnye veny, vypyachivayutsya
mezhreber'ya v zone skopleniya vypota. Serdce i sredostenie smeshchayutsya v
protivopolozhnuyu ot plevrita storonu. Dyhanie nad zonoj porazheniya rezko
oslableno ili ne vyslushivaetsya sovsem.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh rentgenologicheskogo obsledovaniya,
Issledovanie plevral'noj zhidkosti s pomoshch'yu punkcii pozvolyaet sudit' o nalichii
i haraktere vypota, a inogda i opredelit' prichinu zabolevaniya.
Lechenie. Soblyudenie postel'nogo i polupostel'nogo rezhima, primenenie
protivovospalitel'nyh (indometacin, brufen, butadion i dr.),
desensibiliziruyushchih sredstv (suprastin, dimedrol, tavegil), antibiotikov,
anal'getikov. Pri vypotnom plevrite provoditsya punkciya dlya udaleniya zhidkosti
iz polosti plevry, pri etom vozmozhno vvedenie tuda lekarstvennyh sredstv
(antibiotikov, antiseptikov, protivoopuholevyh preparatov). Dlya umen'sheniya
nakopleniya ekssudata vozmozhno primenenie nebol'shih doz prednizolona vnutr', a
posle udaleniya ekssudata -- neposredstvennoe vvedenie glyukokortikoidov v
plevral'nuyu polost'. V period vyzdorovleniya -- fizioterapevticheskoelechenie i
lechebnaya gimnastika.
Pnevmoniya -- vospalenie legkih. Gruppa zabolevanij, harakterizuyushchihsya
porazheniem respiratornoj chasti legkih, delitsya na krupoznye (dolevye) i
ochagovye. Vozbuditeli -- razlichnye mikroorganizmy: pnevmo i streptokokki,
klebsiella pnevmonii, kishechnaya palochka i dr. bakterii, rikketsii, virusy,
mikoplazmy, griby. Himicheskie i fizicheskie agenty (vozdejstvie na legkie
himicheskih veshchestv, termicheskih faktorov, radioaktivnogo izlucheniya) obychno
sochetayutsya s infekcionnymi. Pnevmonii takzhe mogut byt' sledstviem
allergicheskih reakcij v legkih ili proyavleniem sistemnyh zabolevanij.
Vozbuditeli pronikayut v legochnuyu tkan' po bronham, cherez krov' ili limfu.
Simptomy i techenie zavisyat ot prirody, haraktera i stadii zabolevaniya,
rasprostranennosti porazheniya i ego oslozhnenij (legochnoe nagnoenie, plevrit,
pnevmotoraks, ostraya sosudistaya i serdechnaya nedostatochnost').
Krupoznaya pnevmoniya (dolevaya, plevropnevmoniya) nachinaetsya ostro, neredko posle
ohlazhdeniya: chelovek ispytyvaet potryasayushchij oznob, temperatura tela povyshaetsya
do 39-40XS. Bol' pri dyhanii na storone porazhennogo legkogo usilivaetsya pri
kashle, vnachale suhom, zatem s "rzhavoj" ili gnojnoj vyazkoj mokrotoj s
prozhilkami krovi. Sostoyanie bol'nogo, kak pravilo, tyazheloe, Otmechaetsya
pokrasnenie lica, cianoz, neredko poyavlenie "lihoradki" -- prostogo gerpesa na
gubah ili kryl'yah nosa. Dyhanie s samogo nachala bolezni uchashchennoe,
poverhnostnoe, s razduvaniem kryl'ev nosa. Porazhennaya storona grudnoj kletki
otstaet v akte dyhaniya ot zdorovoj. V zavisimosti ot stadii bolezni
vyslushivaetsya usilennoe ili oslablennoe dyhanie, krepitaciya (zvuk
razlipayushchihsya al'veol), shum treniya plevry. Pul's uchashchennyj, neredko snizhaetsya
arterial'noe davlenie. V krovi vyyavlyayutsya znachitel'nye izmeneniya: lejkocitoz
so sdvigom formuly vlevo, uskorenie SO|. Pri rentgenologicheskom issledovanii
vidno zatemnenie vsej porazhennoj doli ili ee chasti.
Ochagovye pnevmonii, bronhopnevmonii, voznikayut kak oslozhnenie ostryh ili
hronicheskih vospalenij verhnih dyhatel'nyh putej i bronhov, u bol'nyh s
zastojnymi legkimi, tyazhelymi, istoshchayushchimi zabolevaniyami, v posleoperacionnom
periode. Temperatura tela povyshaetsya do 3839XS, rezhe vyshe. Poyavlyaetsya ili
usilivaetsya kashel', suhoj ili so slizisto-gnojnoj mokrotoj. Vozmozhna bol' v
grudnoj kletke pri kashle i na vdohe. Pri slivnoj ochagovoj pnevmonii sostoyanie
bol'nyh rezko uhudshaetsya: vyrazhennaya odyshka, cianoz. Dyhanie mozhet byt'
usilennym vezikulyarnym s uchastkami bronhial'nogo, vyslushivayutsya melko-- i
srednepuzyrchatye hripy.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na klinicheskoj kartine, dannyh rentgenologicheskogo
obsledovaniya (ochagi vospalitel'noj infil'tracii v legochnoj tkani, pri slivnoj
pnevmonii -- slivayushchiessya mezhdu soboj). V krovi vyyavlyayut lejkocitoz, uskorenie
soe.
Lechenie. Pri legkom techenii mozhet osushchestvlyat'sya na domu, no bol'shinstvo
bol'nyh nradaetsya v gospitalizacii. V razgar bolezni neobhodimy postel'nyj
rezhim, shchadyashchaya dieta s dostatochnym kolichestvom vitaminov A i S, obil'noe
pit'e, provedenie terapii antibiotikami (s uchetom chuvstvitel'nosti k nim
mikroflory), drugimi antibakterial'nymi preparatami. Mozhet vozniknut'
neobhodimost' vvedeniya gammaglobulina, provedeniya dezintoksikacionnoj terapii.
S ischeznoveniem ili znachitel'nym umen'sheniem yavlenij intoksikacii rasshiryayut
rezhim, naznachayut lechebnuyu fizkul'turu, fizioterapevticheskoe lechenie
(ingalyacii, UVCH, korotkovolnovaya diatermiya). V sluchae neobhodimosti mogut
provodit'sya lechebnye bronhoskopii.
Pnevmoniyahronicheskaya. K nej otnosyat recidiviruyushchee vospalenielegkih odnoj i
toj zhe lokalizacii s porazheniem vseh strukturnyh legochnyh elementov,
oslozhnyayushcheesya razvitiem pnemoskleroza.
Simptolsh i techenie. Proyavlyayutsya periodicheskim povysheniem temperatury tela
obychno do subfebril'nyh cifr, usileniem mnogoletnego kashlya s vydeleniem
slizisto-gnojnoj mokroty, potlivost'yu, neredko tupoj bol'yu v grudnoj kletke na
storone porazheniya. Pri vyslushivanii opredelyaetsya zhestkoe dyhanie, vlazhnye
melkopuzyrchatye hripy. S prisoedineniem hronicheskogo bronhita i emfizemy
legkih poyavlyaetsya odyshka.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskoj kartiny (povtoryayushchiesya
pnevmonii odnoj i toj zhe lokalizacii). Obostrenie bolezni mozhet soprovozhdat'sya
lejkocitozom, uvelicheniem SO|, izmeneniyami na rentgenogramme (ochagi
pnevmonicheskoj infil'tracii v sochetanii s polyami pnevmoskleroza, vospaleniem i
deformaciej bronhov, rezhe s ih rasshireniem -- bronhoektazami).
Lechenie v period obostreniya provoditsya kak pri ostroj ochagovoj pnevmonii. Vne
fazy obostreniya bol'nym pokazana lechebnaya fizkul'tura, sanatorno-kurortnoe
lechenie.
Rak legkogo. Odna iz naibolee chastyh lokalizacij zlokachestvennyh
novoobrazovanij u muzhchin i zhenshchin v vozraste starshe 40 let. Veroyatnost' ego
znachitel'no vyshe u kuryashchih. Pri vykurivanii 2 i bolee pachek sigaret v den'
veroyatnost' raka legkogo vozrastaet v 25-125 raz. Drugie faktory riska --
rabota na asbestovom proizvodstve, obluchenie.
Simptomy i techenie. Kashel', vydelenie mokroty s primes'yu krovi, bol' v grudnoj
kletke, povtornye epizody pnevmonii i bronhita chashche vsego poyavlyayutsya pri
daleko zashedshej stadii zabolevaniya. Rannie formy mogut byt' malosimptomnymi,
vyyavlyayushchimisya tol'ko pri rentgenograficheskom issledovanii. Poetomu zhelatel'no
regulyarnoe flyuorograficheskoe obsledovanie, osobenno posle 40 let i u kuryashchih.
Razlichayut central'nyj rak legkogo, rastushchij iz bronha (80% sluchaev) i
perifericheskij (opuhol' samoj tkani legkogo). Rak legkogo metastaziruet v
limfaticheskie uzly kornya legkogo, na bolee pozdnih etapah -- v otdalennye
tkani i organy (pechen', nadklyuchichnye limfouzly, golovnoj mozg i dr.).
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii kompleksnogo rentgenologicheskogo
obsledovaniya (rentgenografiya, tomografiya legkih), bronhoskopii s biopsiej
opuholi, dannyh citologicheskogo i gistologicheskogo issledovaniya.
Lechenie zavisit ot formy i stadii bolezni. Na rannih etapah vozmozhno
himioterapevticheskoe, luchevoe, hirurgicheskoe, pri poyavlenii metastazov --
simptomaticheskoe.
|mfizema legkih. Organicheskoe porazhenie legochnoj tkani, vyrazhayushcheesya
znachitel'nym izmeneniem stenki al'veol, chto privodit k rasshireniyu prostranstv,
raspolozhennyh nizhe bronhiol. Razlichayut pervichnuyu (idiopaticheskuyu) emfizemu,
razvivayushchuyusya bez predshestvuyushchego zabolevaniya legkih, i vtorichnuyu
(obstruktivnuyu) emfizemu -- chashche vsego oslozhnenie hronicheskogo obstruktivnogo
bronhita. V zavisimosti ot rasprostranennosti mozhet byt' diffuznoj (porazhaet
vse otdely legkih) i ochagovoj. K razvitiyu emfizemy predraspolagayut narusheniya
mikrocirkulyacii sosudov legkih, vrozhdennyj deficit fermenta al'fa-1-tripsina,
gazoobraznye veshchestva (soedineniya kadmiya, okisly azota i dr.), tabachnyj dym,
pylevye chasticy vo vdyhaemom vozduhe. Drugie faktory sposobstvuyut povysheniyu
davleniya v legkih i usilivayut rastyazhenie al'veol, al'veolyarnyh hodov,
respiratornyh (dyhatel'nyh) bronhiol.
Simptomy i techenie. Tipichny odyshka, bochkoobraznaya grudnaya kletka, umen'shenie
ee dyhatel'noj ekskursii -- malaya "podvizhnost'" na vdohe, rasshirenie
mezhrebernyh promezhutkov, vybuhanie nadklyuchichnyh oblastej, oslablennoe dyhanie.
Neredko bol'nye proizvodyat vydoh pri somknutyh gubah, "pyhtyat" pri nebol'shoj
nagruzke ili dazhe v pokoe. Pervichnaya emfizema chashche vstrechaetsya u muzhchin v
srednem i molodom vozraste, pri vtorichnoj emfizeme, bolee harakternoj dlya
pozhilogo vozrasta, razvivaetsya legochnoe serdce.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na klinicheskoj kartine, dannyh rentgenologicheskogo
obsledovaniya (nizkoe stoyanie diafragmy, umen'shenie ee podvizhnosti, povyshennaya
prozrachnost' legochnyh polej), a takzhe dannyh issledovaniya funkcii vneshnego
dyhaniya (spirografiya).
Lechenie. Kategoricheskij otkaz ot kureniya, isklyuchit' kontakty s
proizvodstvennymi vrednostyami. Ogranichenie fizicheskoj aktivnosti i
racional'noe trudoustrojstvo (ili vyhod na pensiyu). Pokazana special'naya
dyhatel'naya gimnastika, napravlennaya na ukreplenie dyhatel'noj muskulatury, i
obuchenie bol'nogo racional'nomu dyhaniyu s maksimal'nym uchastiem diafragmy. Pri
znachitel'noj dyhatel'noj nedostatochnosti -- kursy kislorodoterapii.
Razdel 2. ZABOLEVANIYA SERDECHNO-SOSUDISTOJ SISTEMY
Aritmii serdca. Narusheniya chastoty, ritmichnosti i posledovatel'nosti sokrashchenij
otdelov serdca. Prichiny ee -- vrozhdennye anomalii ili strukturnye izmeneniya
provodyashchej sistemy serdca pri razlichnyh zabolevaniyah, a takzhe vegetativnye,
gormonal'nye ili elektrolitnye narusheniya pri intoksikaciyah i vozdejstviyah
nekotoryh lekarstv. V norme elektricheskij impul's, rodivshis' v sinusovom uzle,
raspolozhennom v pravom predserdii, idet po myshce v predserdno-zheludochkovyj
uzel, a ottuda po puchku Gisa neposredstvenno k zheludochkam serdca, vyzyvaya ih
sokrashchenie. Izmeneniya mogut proizojti na lyubom uchastke provodyashchej sistemy, chto
vyzyvaet raznoobraznye narusheniya ritma i provodimosti. Oni byvayut pri
nejrocirkulyatornoj distonii, miokarditah, kardiomiopatiyah, endokarditah,
porokah serdca, ishemicheskoj bolezni serdca. Aritmii chasto yavlyayutsya
neposredstvennoj prichinoj smerti. Glavnyj metod raspoznavaniya --
elektrokardiografiya, inogda v sochetanii s dozirovannoj nagruzkoj
(veloergometriya, tredmil), s chrezpishchevodnoj stimulyaciej predserdij;
elektrofiziologicheskoe issledovanie.
Normal'nyj ritm sinusovogo uzla u bol'shinstva zdorovyh vzroslyh lyudej v pokoe
sostavlyaet 60-75 ud. v 1 minutu.
Sipusovaya tahikardiya -- sinusovyj ritm s chastotoj bolee 90-100 ud. v minutu. U
zdorovyhlyudej ona voznikaet pri fizicheskoj nagruzke i emocional'nom
vozbuzhdenii. CHasto byvaet proyavleniem vegeto-sosudistoj distonii, v etom
sluchae ona zametns umen'shaetsya pri zaderzhke dyhaniya. Bolee stojkaya sinusovaya
tahikardiya sluchaetsya pri povyshenii temperatury tela, tireotoksikoze,
miokarditah, serdechnoj nedostatochnosti, anemii, tromboembolii legochnoj
arterii. Bol'nye pri etom mogut oshchushchat' serdcebienie.
Lechenie. V pervuyu ochered' -- zabolevaniya, vyzvavshego tahikardiyu.
Neposredstvennaya terapiya -- sedatavnye preparaty, betaadrenoblokatory
(anaprilin, obzidan), verapamil.
Sinusovaya bradasardiya -- sinusovyj ritm s chastotoj menee 55 udarov v minutu.
Neredko otmechaetsya u zdorovyh, osobenno u fizicheski trenirovannyh lic (v
pokoe, vo sne), mozhet byt' proyavleniem nejrocirkulyatornoj distonii, a takzhe
voznikat' pri infarkte miokarda, sindrome slabosti sinusovogo uzla, pri
povyshenii vnutricherepnogo davleniya, snizhenii funkcii shchitovidnoj zhelezy
(gipotireoz), pri nekotoryh virusnyh zabolevaniyah, pod vliyaniem ryada lekarstv
(serdechnye glikozidy, betaadrenoblokatory, verapamil, rezerpin). Vremenami
bradikardiya proyavlyaetsya kak nepriyatnye oshchushcheniya v oblasti serdca.
Lechenie napravleno na osnovnoe zabolevanie. Inogda effektivny belloid,
alupent, eufillin. V tyazhelyh sluchayah (osobenno pri sindrome slabosti
sinusovogo uzla) byvaet pokazana vremennaya ili postoyannaya
elektrokardiostimulyaciya (iskusstvennyj voditel' ritma).
|kstrasistoly -- prezhdevremennye sokrashcheniya serdca, pri kotoryh elektricheskij
impul's ishodit ne iz sinusovogo uzla. Mogut soprovozhdat' lyuboe zabolevanie
serdca, a v polovine sluchaev ne svyazany s etim voobshche, otrazhaya vliyanie na
serdce vegetativnyh i psihoemocional'nyh narushenij, a takzhe balansa
elektrolitov v organizme, lekarstvennogo lecheniya, alkogolya i vozbuzhdayushchih
sredstv, kureniya.
Simptomy i techenie. Bol'nye libo ne oshchushchayut ekstrasistol, libo oshchushchayut ih kak
usilennyj tolchok v oblasti serdca ili ego zamiranie. |tomu sootvetstvuet pri
issledovanii pul'sa oslablenie ili vypadenie ocherednoj pul'sovoj volny, pri
vyslushivanii serdca -- prezhdevremennye serdechnye tony. Znachenie ekstrasistol
razlichno.
Sluchayushchiesya izredka pri zdorovom serdce obychno ne sushchestvenny, no ih uchashchenie
inogda ukazyvaet na obostrenie imeyushchegosya zabolevaniya (ishemicheskoj bolezni
serdca, miokardita) ili peredozirovku serdechnyh glikozidov. CHastye predserdnye
ekstrasistoly (impul's ishodit iz predserdiya, po ne iz sinusovogo uzla)
neredko predveshchayut mercanie predserdij. Osobenno neblagopriyatny chastye
raznoobraznye zheludochkovye ekstrasistoly (impul's ishodit iz pravogo ili
levogo zheludochka), kotorye mogut byt' predvestnikami mercaniya zheludochkov --
sm. nizhe.
Lechenie v pervuyu ochered' osnovnogo zabolevaniya. Redkie ekstrasistoly
special'nogo lecheniya ne trebuyut. V kachestve antiaritmicheskih sredstv primenyayut
belloid (pri bradikardii), pri nadzheludochkovyh ekstrasistolah -- obzidan,
verapamil, hipidip, pri zheludochkovyh -- lidokain, novokainamid, difenin,
etmozin, etacizin. Pri vseh vidah mozhno primenyat' kordaron (amiodaron),
dizopiramid (ritmilen, norpase).
Esli ekstrasistoly voznikli na fone priema serdechnyh glikozidov, to ih
vremenno otmenyayut, naznachayut preparaty kaliya.
Paroksizmal'naya tahikardiya -- pristupy uchashchennyh serdcebienij pravil'nogo
ritma 140-240 udarov v minutu s vnezapnym otchetlivym nachalom i takim zhe
vnezapnym okonchaniem. Prichiny i mehanizmy razvitiya podobny takovym pri
ekstrasistolii. Mozhet byt' nadzheludochkovaya (istochnik impul'sov nahoditsya vyshe
predserdno-zheludochkovogo soedineniya) i zheludochkovaya (istochnik impul'sov -- v
myshce zheludochkov).
Simptomy i techenie. Paroksizm tahikardii oshchushchaetsya kak usilennoe serdcebienie
s prodolzhitel'nost'yu ot neskol'kih sekund do neskol'kih dnej. Nadzheludochkovaya
tahikardiya neredko soprovozhdaetsya potlivost'yu, obil'nym mocheispuskaniem v
konce pristupa, "urchaniem" v zhivote, zhidkim stulom, nebol'shim povysheniem
temperatury tela. Zatyanuvshiesya pristupy mogut soprovozhdat'sya slabost'yu,
obmorokami, nepriyatnymi oshchushcheniyami v oblasti serdca pri ego zabolevaniyah --
stenokardiej, poyavleniem ili narastaniem serdechnoj nedostatochnosti.
ZHeludochkovaya tahikardiya nablyudaetsya rezhe i vsegda svyazana s zabolevaniem
serdca, mozhet byt' predvestnikom mercaniya (fibrillyacii) zheludochkov.
Lechenie. Pokoj, otkaz ot fizicheskih nagruzok; paroksizm nadzheludochkovoj
tahikardii mozhno prekratit' reflektornymi metodami: natuzhit'sya, sdavit'
bryushnoj press, zaderzhat' dyhanie, nadavlivat' na glaznye yabloki, vyzvat'
rvotnye dvizheniya. Pri neeffektivnosti primenyayut medikamentoznye sredstva:
propranolol (obzidan, anaprilin), verapamil, novokainamid, ritmilen, inogda
digoksin. V tyazhelyh sluchayah provodyat vnutripredserdnuyu ili chrezpishchevodnuyu
sverhchastuyu stimulyaciyu predserdij, elektroimpul'snuyu terapiyu. Pri zheludochkovoj
tahikardii vvodyat lidokain, etacizin, etmozin, takzhe provodyat
elektroimpul'snuyu terapiyu.
Mercanie i trepetanie predserdij (mercatel'naya aritmiya) -- haotichnoe
sokrashchenie otdel'nyh grupp myshechnyh volokon, pri kotorom predserdiya v celom ne
szhimayutsya, a zheludochki rabotayut neritmichno, obychno s chastotoj ot 100 do 150
udarov v minutu. Mercanie predserdij mozhet byt' stojkim ili pristupoobraznym.
Nablyudaetsya pri mitral'nyh porokah serdca, ishemicheskoj bolezni serdca,
tireotoksikoze, alkogolizme.
Simptomy i lechenie. Mercatel'naya aritmiya mozhet ne oshchushchat'sya bol'nym ili
oshchushchat'sya kak serdcebienie. Pul's nepravil'nyj, zvuchnost' tonov serdca
izmenchiva. CHastyj ritm sokrashcheniya zheludochkov sposobstvuet poyavleniyu ili
narastaniyu serdechnoj nedostatochnosti. Otmechaetsya sklonnost' k obrazovaniyu
trombov.
Lechenie. V bol'shinstve sluchaev cel' -- ne vosstanovlenie pravil'nogo ritma, a
ego urezhenie. Dlya etogo ispol'zuyut digoksin (vnutrivenno i vnutr'). Lechenie
osnovnogo zabolevaniya -- tireotoksikoza, miokardita, operativnoe ustranenie
porokov serdca, prekrashchenie priema alkogolya. Dlya vosstanovleniya pravil'nogo
ritma primenyayut hinidin, novokainamid, verapamil, dizopiramid (ritmilen,
norpase). Provodyat chastuyu vnutripredserechnuyu ili chrezpishchevodnuk) stimulyaciyu
predserdij, elektroimpul'snuyu terapiyu.
Mercanie i trepetanie zheludochkov (fibrillyaciya zheludochkov) mogut vozniknut' pri
lyubom tyazhelom zabolevanii serdca (chashche v ostroj faze infarkta miokarda), pri
tromboembolii legochnoj arterii, peredozirovke serdechnyh glikozidov i
protivoaritmicheskih sredstv, pri elektrotravme, narkoze, vnutriserdechnyh
manipulyaciyah.
Simptomy i techenie. Vnezapnoe prekrashchenie krovoobrashcheniya, kartina klinicheskoj
smerti: otsutstvie pul'sa, serdechnyh tonov, soznaniya, hriploe agonal'noe
dyhanie, inogda sudorogi, rasshirenie zrachkov.
Lechenie svoditsya k nemedlennomu nepryamomu massazhu serdca, iskusstvennomu
dyhaniyu (sm. "vnezapnaya smert'"). Vvoditsya lidokain, preparaty kaliya,
adrenalin, glyukonat kal'ciya vnutriserdechno, provoditsya lechenie kislorodom.
Blokady serdca -- narusheniya serdechnoj deyatel'nosti, svyazannye s zamedleniem
ili prekrashcheniem provedeniya impul'sa po provodyashchej sisteme serdca. Razlichayut
blokady sinoatrial'nye (na urovne myshechnoj tkani predserdij),
predserdno-zheludochkovye (na urovne predserdno-zheludochkovogo soedineniya) i
vnutrizheludochkovye. Po vyrazhennosti byvayut -- 1) blokada 1 stepeni: kazhdyj
impul's zamedlenno provoditsya v nizhelezhashchie otdely provodyashchej sistemy, 2)
blokada II stepeni, nepolnaya: provoditsya lish' chast' impul'sov, 3) blokada III
stepeni, polnaya: impul'sy ne provodyatsya. Vse blokady mogut byt' stojkimi i
prehodyashchimi. Voznikayut pri miokarditah, kardioskleroze, infarkte miokarda, pod
vozdejstviem nekotoryh lekarstv (serdechnye glikozidy, betaadrenoblokatory,
verapamil). Vrozhdennaya polnaya poperechnaya blokada ochen' redka.
Simptomy i techenie. Pri nepolnyh poperechnyh blokadah otmechaetsya vypadenie
pul'sa i serdechnyh tonov. Pri polnoj poperechnoj blokade znachitel'na stojkaya
bradikardiya (pul's rezhe 40 v minutu). Snizhenie krovenapolneniya organov i
tkanej proyavlyaetsya pristupami Morgan'i-|demsa-Stoksa (obmoroki, sudorogi).
Mozhet voznikat' stenokardiya, serdechnaya nedostatochnost', vnezapnaya smert'.
<...>
(osobenno pri sindrome slabosti sinusovogo uzla) byvaet pokazana vremennaya
ili postoyannaya elektrokardiostimulyaciya (iskusstvennyj voditel' ritma).
|kstrasistoly -- prezhdevremennye sokrashcheniya serdca, pri kotoryh elektricheskij
impul's ishodit ne iz sinusovogo uzla. Mogut soprovozhdat' lyuboe zabolevanie
serdca, a v polovine sluchaev ne svyazany s etim voobshche, otrazhaya vliyanie na
serdce vegetativnyh i psihoemociopal'nyh narushenij, a takzhe balansa
elektrolitov v organizme, lekarstvennogo lecheniya, alkogolya i vozbuzhdayushchih
sredstv, kureniya.
Simptomy i techenie. Bol'nye libo ne oshchushchayut ekstrasistol, libo oshchushchayut ih kak
usilennyj tolchok v oblasti serdca ili ego zamiranie. |tomu sootvetstvuet pri
issledovanii pul'sa oslablenie ili vypadenie ocherednoj pul'sovoj volny, pri
vyslushivanii serdca -- prezhdevremennye serdechnye tony. Znachenie ekstrasistol
razlichno.
Sluchayushchiesya izredka pri zdorovom serdce obychno ne sushchestvenny, no ih uchashchenie
inogda ukazyvaet na obostrenie imeyushchegosya zabolevaniya (ishemicheskoj bolezni
serdca, miokardita) ili peredozirovku serdechnyh glikozidov. CHastye predserdnye
ekstrasistoly (impul's ishodit iz predserdiya, no ne iz sinusovogo uzla)
neredko predveshchayut mercanie predserdij. Osobenno neblagopriyatny chastye
raznoobraznye zheludochkovye ekstrasistoly (impul's ishodit iz pravogo ili
levogo zheludochka), kotorye mogut byt' predvestnikami mercaniya zheludochkov --
sm. nizhe.
Lechenie v pervuyu ochered' osnovnogo zabolevaniya. Redkie ekstrasistoly
special'nogo lecheniya ne trebuyut. V kachestve antiaritmicheskih sredstv primenyayut
belloid (pri bradikardii), pri nadzheludochkovyh ekstrasistolah -- obzidan,
verapamil, hinidip, pri zheludochkovyh -- lidokain, novokainamid, difenin,
etmozin, etacizin. Pri vseh vidah mozhno primenyat' kordaron (amiodaron),
dizopiramid (ritmilen, norpase). Esli ekstrasistoly voznikli na fone priema
serdechnyh glikozidov, to ih vremenno otmenyayut, naznachayut preparaty kaliya.
Paroksizmal'naya tahikardiya -- pristupy uchashchennyh serdcebienij pravil'nogo
ritma 140-240 udarov v minutu s vnezapnym otchetlivym nachalom i takim zhe
vnezapnym okonchaniem. Prichiny i mehanizmy razvitiya podobny takovym pri
ekstrasistolii. Mozhet byt' nadzheludochkovaya (istochnik impul'sov nahoditsya vyshe
predserdno-zheludochkovogo soedineniya) i zheludochkovaya (istochnik impul'sov -- v
myshce zheludochkov).
Simptomy i techenie. Paroksizm tahikardii oshchushchaetsya kak usilennoe serdcebienie
s prodolzhitel'nost'yu ot neskol'kih sekund do neskol'kih dnej. Nadzheludochkovaya
tahikardiya neredko soprovozhdaetsya potlivost'yu, obil'nym mocheispuskaniem v
konce pristupa, "urchaniem" v zhivote, zhidkim stulom, nebol'shim povysheniem
temperatury tela. Zatyanuvshiesya pristupy mogut soprovozhdat'sya slabost'yu,
obmorokami, nepriyatnymi oshchushcheniyami v oblasti serdca pri ego zabolevaniyah --
stenokardiej, poyavleniem ili narastaniem serdechnoj nedostatochnosti.
ZHeludochkovaya tahikardiya nablyudaetsya rezhe i vsegda svyazana s zabolevaniem
serdca, mozhet byt' predvestnikom mercaniya (fibrillyacii) zheludochkov.
Lechenie. Pokoj, otkaz ot fizicheskih nagruzok; paroksizm nadzheludochkovoj
tahikardii mozhno prekratit' reflektornymi metodami: natuzhit'sya, sdavit'
bryushnoj press, zaderzhat' dyhanie, nadavlivat' na glaznye yabloki, vyzvat'
rvotnye dvizheniya. Pri neeffektivnosti primenyayut medikamentoznye sredstva:
propranolol (obzidan, anaprilin), verapamil, novokainamid, ritmilen, inogda
digoksin. V tyazhelyh sluchayah provodyat vnutripredserdnuyu ili chrezpishchevodnuyu
sverhchastuyu stimulyaciyu predserdij, elektroimpul'snuyu terapiyu. Pri zheludochkovoj
tahikardii vvodyat lidokain, etacizin, etmozin, takzhe provodyat
elektroimpul'snuyu terapiyu.
Mercanie i trepetanie predserdij (mercatel'naya aritmiya) -- haotichnoe
sokrashchenie otdel'nyh grupp myshechnyh volokon, pri kotorom predserdiya v celom ne
szhimayutsya, a zheludochki rabotayut neritmichno, obychno s chastotoj ot 100 do 150
udarov v minutu. Mercanie predserdij mozhet byt' stojkim ili pristupoobraznym.
Nablyudaetsya pri mitral'nyh porokah serdca, ishemicheskoj bolezni serdca,
tireotoksikoze, alkogolizme.
Simptomy i lechenie. Mercatel'naya aritmiya mozhet ne oshchushchat'sya bol'nym ili
oshchushchat'sya kak serdcebienie. Pul's nepravil'nyj, zvuchnost' tonov serdca
izmenchiva. CHastyj ritm sokrashcheniya zheludochkov sposobstvuet poyavleniyu ili
narastaniyu serdechnoj nedostatochnosti. Otmechaetsya sklonnost' k obrazovaniyu
trombov.
Lechenie. V bol'shinstve sluchaev cel' -- ne vosstanovlenie pravil'nogo ritma, a
ego urezhenie. Dlya etogo ispol'zuyut digoksin (vnutrivenno i vnutr'). Lechenie
osnovnogo zabolevaniya -- tireotoksikoza, miokardita, operativnoe ustranenie
porokov serdca, prekrashchenie priema alkogolya. Dlya vosstanovleniya pravil'nogo
ritma primenyayut hinidin, novokainamid, verapamil, dizopiramid (ritmilen,
norpase). Provodyat chastuyu vnutripredserdechnuyu ili chreznishchevodnuyu stimulyaciyu
predserdij, elektroimpul'snuyu terapiyu.
Mercanie i trepetanie zheludochkov (fibrillyaciya zheludochkov) mogut vozniknut' pri
lyubom tyazhelom zabolevanii serdca (chashche v ostroj faze infarkta miokarda), pri
tromboembolii legochnoj arterii, peredozirovke serdechnyh glikozidov i
protivoaritmicheskih sredstv, pri elektrotravme, narkoze, vnutriserdechnyh
manipulyaciyah.
Simptomy i techenie. Vnezapnoe prekrashchenie krovoobrashcheniya, kartina klinicheskoj
smerti: otsutstvie pul'sa, serdechnyh tonov, soznaniya, hriploe agonal'noe
dyhanie, inogda sudorogi, rasshirenie zrachkov.
Lechenie svoditsya k nemedlennomu nepryamomu massazhu serdca, iskusstvennomu
dyhaniyu (sm. "vnezapnaya smert'"). Vvoditsya lidokain, preparaty kaliya,
adrenalin, glyukonat kal'ciya vnutriserdechno, provoditsya lechenie kislorodom.
Blokady serdca -- narusheniya serdechnoj deyatel'nosti, svyazannye s zamedleniem
ili prekrashcheniem provedeniya impul'sa po provodyashchej sisteme serdca. Razlichayut
blokady sinoatrial'nye (na urovne myshechnoj tkani predserdij),
predserdno-zheludochkovye (na urovne predserdno-zheludochkovogo soedineniya) i
vnutrizheludochkovye. Po vyrazhennosti byvayut -- 1) blokada 1 stepeni: kazhdyj
impul's zamedlenno provoditsya v nizhelezhashchie otdely provodyashchej sistemy, 2)
blokada II stepeni, nepolnaya: provoditsya lish' chast' impul'sov, 3) blokada III
stepeni, polnaya: impul'sy ne provodyatsya. Vse blokady mogut byt' stojkimi i
prehodyashchimi. Voznikayut pri miokarditah, kardioskleroze, infarkte miokarda, pod
vozdejstviem nekotoryh lekarstv (serdechnye glikozidy, begaadrenoblokatory,
verapamil). Vrozhdennaya polnaya poperechnaya blokada ochen' redka.
Simptomy i techenie. Pri nepolnyh poperechnyh blokadah otmechaetsya vypadenie
pul'sa i serdechnyh tonov. Pri polnoj poperechnoj blokade znachitel'na stojkaya
bradikardiya (pul's rezhe 40 v minutu). Snizhenie krovenapolneniya organov i
tkanej proyavlyaetsya pristupami Morgan'i-|demsa-Stoksa (obmoroki, sudorogi).
Mozhet voznikat' stenokardiya, serdechnaya nedostatochnost', vnezapnaya smert'.
Lechenie. Lechat osnovnoe zabolevanie, ustranyayut faktory, privedshie k blokade.
Vremenno -- atropin, izadrin, alupent, eufillin. Polnye poperechnye blokady
yavlyayutsya pokazaniem k primeneniyu vremennoj ili postoyannoj zheludochkovoj
elektrostimulyacii (iskusstvennyj voditel' ritma).
Ateroskleroz. Rasprostranennoe zabolevanie, vyrazhayushcheesya v razrastanii v
stenke krupnyh i srednih arterij soedinitel'noj tkani (skleroz) v sochetanii s
zhirovym propityvaniem ih vnutrennej obolochki (atero-). Iz-za utolshchenij
uplotnyayutsya stenki sosudov, suzhaetsya ih prosvet i neredko obrazuyutsya tromby. V
zavisimosti ot togo, v kakoj zone raspolagayutsya porazhennye arterii, stradaet
krovosnabzhenie togo ili inogo organa ili uchastka tela s ego vozmozhnym nekrozom
(infarkt, gangrena). Ateroskleroz vstrechaetsya naibolee chasto u muzhchin v
vozraste 50-60 let i u zhenshchin starshe 60 let, no v poslednee vremya i ulic
gorazdo molozhe (30-40 let). Otmechaetsya semejnaya sklonnost' k aterosklerozu. K
nemu takzhe predraspolagayut: arterial'naya gipertoniya, ozhirenie, kurenie,
saharnyj diabet, povyshenie urovnya lipidov v krovi (narushenie obmena zhira i
zhirnyh kislot). Razvitiyu skleroticheski izmenennyh sosudov sposobstvuet
malopodvizhnyj obraz zhizni, izbytochnoe emocional'noe perenapryazhenie, inogda --
lichnostnye osobennosti cheloveka (psihologicheskij tip "lidera").
Simptomy i techenie. Kartina bolezni polnost'yu zavisit ot mesta i
rasprostranennosti ateroskleroticheskogo porazheniya, no vsegda proyavlyaetsya
posledstviyami nedostatochnosti krovosnabzheniya tkani ili organa.
Ateroskleroz aorty skazyvaetsya postepenno narastayushchej arterial'noj
gipertoniej, shumom, vyslushivaemym nad voshodyashchim i bryushnym otdelom aorty.
Ateroskleroz aorty mozhet oslozhnit'sya rasslaivayushchej anevrizmoj aorty s
vozmozhnoj smert'yu bol'nogo. Pri skleroze vetvej dugi aorty nablyudayutsya
priznaki nedostatochnosti krovosnabzheniya golovnogo mozga (insul'ty,
golovokruzheniya, obmoroki) ili verhnih konechnostej.
Ateroskleroz bryzheechnyh arterij, to est' pitayushchih kishechnik, proyavlyaetsya dvumya
glavnymi sostoyaniyami: vo-pervyh, trombozom arterial'nyh vetvej s infarktom
(nekrozom) stenki kishki i bryzhejki; vo-vtoryh, bryushnoj zhaboj -- pristupom
kolikopodobnyh bolej v zhivote, voznikayushchih vskore posle edy, neredko so rvotoj
i vzdutiem kishechnika. Bol' oblegchaetsya nitroglicerinom, golodanie prekrashchaet
pristupy bryushnoj zhaby.
Ateroskleroz pochechnyh arterij narushaet krovosnabzhenie pochek, vedet k stojkoj,
ploho poddayushchejsya lecheniyu arterial'noj gipertonii. Ishod etogo processa --
nefroskleroz i hronicheskaya pochechnaya nedostatochnost'.
Ateroskleroz arterij nizhnih konechnostej -- sm. "Peremezhayushchayasya hromota".
Ateroskleroz koronarnyh (venechnyh) arterij serdca -- sm. "Ishemicheskaya bolezn'
serdca".
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskoj kartiny, issledovaniya
spektra lipidov krovi. Pri rentgenografii inogda otmechaetsya otlozhenie solej
kal'ciya v stenkah aorty, drugih arterij.
Lechenie v pervuyu ochered' napravleno na faktory, sposobstvuyushchie razvitiyu
ateroskleroza: arterial'nuyu gipertoniyu, saharnyj diabet, snizhenie massy tela
pri ozhirenii. Neobhodimy -- fizicheskaya aktivnost', otkaz ot kureniya,
racional'noe pitanie (preobladanie zhirov rastitel'nogo proishozhdeniya,
potreblenie morskoj i okeanicheskoj ryby, bogataya vitaminami malokalorijnaya
pishcha). Sleduet tshchatel'no sledit' za regulyarnym oporozhneniem kishechnika. Pri
znachitel'nom i neproporcional'nom povyshenii urovnya lipidop krovi -- priem
special'nyh preparatov, ego snizhayushchih (v zavisimosti ot vida narusheniya obmena
zhira i zhirnyh kislot). Pri suzhenii (stenoze) magistral'nyh arterij vozmozhno
hirurgicheskoe lechenie (udalenie vnutrennej obolochkoj arterij --
eidarterektomiya, nalozhenie obhodnyh putej krovosnabzheniya -- shuntov,
ispol'zovanie iskusstvennyh protezov sosudov).
Bolezn' Rejno. Pristupoobraznye rasstrojstva arterial'nogo krovosnabzheniya
kistej i (ili) stop, voznikayushchie pod vozdejstviem holoda ili volneniya. ZHenshchiny
boleyut chashche muzhchin. Kak pravilo sindrom Rejno yavlyaetsya vtorichnym fenomenom,
razvivayushchimsya pri razlichnyh diffuznyh zabolevaniyah soedinitel'noj tkani
(prezhde vsego sklerodermii), porazhenii shejnogo otdela pozvonochnika,
perifericheskoj nervnoj sistemy (gangliopity), endokrinnoj sistemy
(gipertireoz, diencefal'nye rasstrojstva), pal'cevyh arteriitah,
arteriovenoznyh anevrizmah, dobavochnyh shejnyh rebrah, pri krioglobulinemii.
Esli otsutstvuyutopredelennye prichiny dlya razvitiya sindroma Rejno, to govoryat i
bolezni Rejno, ee obyazatel'nyj priznak -- simmetrichnost' porazheniya
konechnostej.
Silttomy i techenie. Vo vremya pristupa snizhaetsya chuvstvitel'nost' pal'cev, oni
nemeyut, v konchikah poyavlyaetsya oshchushchenie pokalyvaniya, kozha stanovitsya
mertvennoblednoj i sinyushnoj, pap'cy -- holodnymi, a posle pristupa --
boleznenno goryachimi i otechnymi. Porazhayutsya preimushchestvenno 2-5 pal'cy kistej,
stop, rezhe -- drugie vystupayushchie uchastki tela (nos, ushi, podborodok).
Postepenno razvivayutsya rasstrojstva pitaniya kozhi: uploshchenie ili dazhe vtyazhenie
podushechek konchikov pal'cev, kozha zdes' teryaet svoyu elastichnost', ona
stanovitsya suhoj, shelushitsya, pozzhe razvivayutsya gnojnichki vozle nogtej
(paronihii), ploho zazhivayushchie yazvochki.
Raspoznavanie na osnovanii klinicheskih dannyh. Provoditsya obsledovanie,
isklyuchayushchee ili podtverzhdayushchee zabolevaniya, soprovozhdayushchiesya sindromom Rejno.
Lechenie. V pervuyu ochered' -- osnovnogo zabolevaniya. Prinimayut lekarstva,
uluchshayushchie mestnoe krovoobrashchenie: spazmolitiki (no-shpa, papaverin),
simpatoliticheskie sredstva (rezerpin, metildofa, guapetidip), preparaty,
soderzhashchie kallikrein (andekalin, kallikrein-depo), antiagreganty (aspirin,
kurantil, dekstran), blokatory kal'cievyh kanalov (nifedipin, korinfar,
kordipin i t.p.).
Vnezapnaya smert'. Vse sostoyaniya, trebuyushchie meropriyatij serdechno-legochnoj
reanimacii, ob®edinyayutsya ponyatiem "klinicheskaya smert'", kotoraya
harakterizuetsya prekrashcheniem dyhaniya i krovoobrashcheniya. Pod etim podrazumevayut
ne tol'ko polnuyu mehanicheskuyu ostanovku serdca, no i takoj vid serdechnoj
deyatel'nosti, kotoryj ne obespechivaet minimal'no neobhodimogo urovnya
krovoobrashcheniya. Takoe sostoyanie mozhet razvit'sya pri razlichnyh opasnyh dlya
zhizni narusheniyah serdechnogo ritma: fibrillyacii zheludochkov, polnoj poperechnoj
(predserdno-zheludochkovoj) blokade, soprovozhdayushchejsya pristupami
Morgan'i|demsa-Stoksa, paroksizmal'noj zheludochkovoj tahikardii i dr. Naibolee
chastoj kardiogennoj prichinoj prekrashcheniya krovoobrashcheniya yavlyaetsya infarkt
miokarda.
Simptomy i techenie. Dlya vnezapnoj ostanovki serdca harakterny sleduyushchie
priznaki: poterya soznaniya, otsutstvie pul'sa na krupnyh arteriyah (sonnaya,
bedrennaya) i topov serdca, ostanovka dyhaniya ili vnezapnoe poyavlenie dyhaniya
agonal'nogo tipa, rasshirenie zrachkov, izmenenie cveta kozhi (seryj s sinyushnym
ottenkom). Dlya ustanovleniya fakta ostanovki serdca dostatochno nalichiya pervyh
treh priznakov (otsutstvie soznaniya, pul'sa na krupnyh arteriyah, serdechnoj
deyatel'nosti). Vremya, zatrachennoe na poiski pul'sa na krupnoj arterii, dolzhno
byt' minimal'nym. Esli pul'sa net, to nel'zya tratit' vremya na vyslushivanie
tonov serdca, izmerenie arterial'nogo davleniya, snyatie elektrokardiogrammy.
Neobhodimo pomnit', chto v bol'shinstve sluchaev vnezapnoj smerti potencial'no
zdorovyh lyudej srednyaya prodolzhitel'nost' perezhivaniya polnogo prekrashcheniya
krovoobrashcheniya sostavlyaet okolo 5 minut, posle chego voznikayut neobratimye
izmeneniya v central'noj nervnoj sisteme. |to vremya rezko sokrashchaetsya, esli
ostanovke krovoobrashcheniya predshestvovali kakie-libo ser'eznye zabolevaniya
serdca, legkih ili drugih organov ili sistem.
Pervaya pomoshch' pri ostanovke serdca dolzhna byt' nachata nemedlenno, eshche do
priezda brigady skoroj medicinskoj pomoshchi, tak kak vazhno ne tol'ko
vosstanovit' krovoobrashchenie i dyhanie bol'nogo, no i vozvratit' ego k zhizni
kak polnocennuyu lichnost'. Bol'nomu provoditsya iskusstvennaya ventilyaciya legkih
i zakrytyj massazh serdca. Ego ukladyvayut na zhestkuyu poverhnost' gorizontal'no
na spinu, golovu maksimal'no zaprokidyvayut, nizhnyuyu chelyust' maksimal'no
vydvigayut vpered i vverh. Dlya etogo zahvatyvayut nizhnyuyu chelyust' dvumya rukami u
ee osnovaniya; zuby nizhnej chelyusti dolzhny raspolagat'sya vperedi zubov verhnej
chelyusti. Dlya iskusstvennoj ventilyacii luchshe ispol'zovat' metod "oto rta ko
rtu", pri etom nozdri bol'nogo dolzhny byt' zazhaty pal'cami ili prizhaty shchekoj
ozhivlyayushchego. Esli grudnaya kletka bol'nogo rasshiryaetsya, znachit vdoh osushchestvlen
pravil'no. Intervaly mezhdu otdel'nymi dyhatel'nymi ciklami dolzhny sostavlyat' 5
sekund (12 ciklov za 1 minutu). Provedenie nepryamogo massazha serdca
predvaryaetsya sil'nym udarom kulaka po grudine. Bol'noj nahoditsya v
gorizontal'nom polozhenii na zhestkom, ruki provodyashchego reanimaciyu raspolagayutsya
na nizhnej treti grudiny, strogo po srednej linii. Odnuladon' kladut na druguyu
i provodyat davlenie na grudinu, ruki v loktyah ne sgibayut, davlenie proizvodyat
tol'ko zapyast'ya. Temp massazha -- 60 massazhnyh dvizhenij v minutu. Esli
reanimaciyu provodit odin chelovek, to sootnoshenie ventilyacii i massazha -- 2:12;
esli reanimiruyut dvoe, to eto sootnoshenie sostavlyaet 1:5, to est' na odno
vduvanie prihoditsya 5 sdavlivanij grudnoj kletki. Dlya prodolzheniya intensivnoj
terapii bol'nogo gospitaliziruyut v otdelenie reanimacii.
Vrozhdennye poroki serdca. Zabolevaniya, voznikayushchie iz-za razlichnyh narushenij
normal'nogo formirovaniya serdca i othodyashchih ot nego sosudov vo vnutriutrobnom
periode ili ostanovki ego razvitiya posle rozhdeniya. Rech' idet ne o geneticheski
unasledovannom zabolevanii, a anomaliyah, prichinoj kotoryh mogut byt'
perenesennye vo vremya beremennosti travmy, infekcii, nedostatok v pishche
vitaminov, luchevye vozdejstviya, gormonal'nye rasstrojstva. Ni odno iz vneshnih
ili vnutrennih vozdejstvij ne vyzyvaet kakogo-libo specificheskogo poroka.
Vse zavisit ot fazy razvitiya serdca, vo vremya kotoroj proizoshlo povrezhdenie
ploda. Vse vrozhdennye poroki serdca razdelyayut na 2 gruppy: poroki s pervichnym
cianozom ("sinie") i poroki bez pervichnogo cianoza ("blednogo" tipa).
Izolirovannyj defekt mezhzheludochkovoj peregorodki odin iz dovol'no chastyh
porokov serdca "blednogo" tipa, pri kotorom imeetsya soobshchenie mezhdulevym i
pravym zheludochkom. Mozhet nablyudat'sya izolirovanno i v sochetanii s drugimi
porokami serdca.
Nebol'shoj defekt mezhzheludochkovoj peregorodki (bolezn' Tolochinova-Rozhe) --
otnositel'no blagopriyatnyj vrozhdennyj porok serdca. ZHalob obychno net. Razvitiyu
rebenka porok ne meshaet, mozhet obnaruzhit'sya pri sluchajnom osmotre. Serdce
normal'nyh razmerov. Vyslushivaetsya i oshchushchaetsya gromkij, rezkij shum vdol'
levogo kraya grudiny (III-IV mezhreber'e). V kachestve oslozhneniya mozhet razvit'sya
bakterial'nyj (infekcionnyj) endokardit s porazheniem kraev defekta
mezhzheludochkovoj peregorodki ili revmaticheskij endokardit.
Raspoznavaniyu defekta pomogaet fonokardiografiya, ehokardiografiya, v redkih
sluchayah -- kateterizaciya polostej serdca, angiokardiografiya, kardiomanometriya.
Vysoko raspolozhennyj defekt mezhzheludochkovoj peregorodki soprovozhdaetsya tem,
chto chast' krovi iz levogo zheludochka postupaet ne v aortu, a neposredstvenno v
legochnuyu arteriyu ili zhe iz pravogo zheludochka v aortu. Lish' v nekotoryh sluchayah
dolgoe vremya protekaet bessimptomno. U grudnyh detej chasto nablyudaetsya sil'naya
odyshka, oni ploho sosut i ne pribavlyayut v vese, neredki pnevmonii. Sostoyanie
ih bystro uhudshaetsya i mozhet zakonchit'sya v kratchajshij srok smertel'nym
ishodom. Mnogie deti s bol'shim defektom mezhzheludochkovoj peregorodki pogibayut i
techenie pervyh 2 let zhizni. Esli oni perezhivayut kriticheskij period, ih
sostoyanie mozhet znachitel'no uluchshit'sya: ischezaet odyshka, normalizuetsya
appetit, fizicheskoe razvitie. Odnako dvigatel'naya aktivnost' postepenno
snizhaetsya i k periodu polovogo sozrevaniya mogut razvit'sya znachitel'nye
rasstrojstva. Oslozhneniya vysokogo defekta mezhzheludochkovoj peregorodki --
bakterial'nyj endokardit, serdechnaya nedostatochnost', redko --
predserdpo-zheludoch kopaya blokada.
Nezarashchenne mezhdserdechnoj peregorodki. Odin iz chastyh (10%) vrozhdennyh porokov
serdca iz gruppy "blednogo" tipa, pri kotorom imeetsya soobshchenie mezhdu pravym i
levym predserdiyami. Obnaruzhivaetsya ne ran'she zrelogo vozrasta (20-40 let),
sluchajno, nablyudaetsya v 4 raza chashche u zhenshchin, chem u muzhchin.
Simptomy itechenie. Bol'nyezhaluyutsya na odyshku, osobenno pri fizicheskoj
nagruzke, mogut otmechat'sya serdcebieniya (ekstrasistoliya, pristupoobraznaya --
paroksizmal'naya mercatel'naya aritmiya). Imeetsya sklonnost' k obmorokam. V
redkih sluchayah -- zvonkij kashel' s ohriplost'yu golosa. Inogda byvaet
krovoharkan'e. Bol'nye obychno hrupkogo teloslozheniya, s nezhnoj, poluprozrachnoj
i neobychno blednoj kozhej. Sinyushnosti v sostoyanii pokoya bol'shej chast'yu ne
byvaet. Pri plache, krike, smehe ili kashle, natuzhivanii, fizicheskoj nagruzke
ili vo vremya beremennosti mozhet poyavit'sya prehodyashchaya sinyushnost' kozhi i
slizistyh obolochek. CHasto obrazuetsya "serdechnyj gorb" -- vybuhanie perednih
otrezkov reber nad oblast'yu serdca. Razmery serdca uvelichivayutsya,
vyslushivaetsya shum vo vtorom mezhreber'e sleva. Neredko defekt mezhpredserdnoj
peregorodki oslozhnyaetsya revmaticheskim porazheniem serdca, voznikayut
raznoobraznye narusheniya ego ritma i provodimosti. Vozmozhny recidiviruyushchie
bronhity i pnevmonii. Otmechaetsya sklonnost' k obrazovaniyu trombov v polostyah
pravogo predserdiya i pravogo zheludochka, v samoj legochnoj arterii i ee vetvyah.
Srednyaya prodolzhitel'nost' zhizni etih bol'nyh bez lecheniya sostavlyaet v srednem
36 let.
Raspoznavanie. Glavnym yavlyaetsya analiz dannyh angiokardiografii, zondirovaniya
polostej serdca, ehokardiografii, rentgenologicheskogo issledovaniya serdca.
Lechenie. Ogranichit' fizicheskie nagruzki. Simptomaticheskaya terapiya (serdechnye
glikozidy, mochegonnye, antiaritmicheskie preparaty). Pri plohoj perenosimosti
poroka neobhodimo hirurgicheskoe lechenie (plastika defekta).
Nezvrashchenie arterial'nogo (botallova) protoka -- vrozhdennyj porok serdca iz
gruppy "blednogo tipa", pri kotorom posle rozhdeniya ne zarastaet i ostaetsya
funkcionirovat' protok, soedinyayushchij aortu s legochnoj arteriej. Odin iz
naibolee rasprostranennyh defektov (10%). U zhenshchin vstrechaetsya chashche, chem u
muzhchin.
Simptomy i techenie zavisyat ot velichiny protoka i stepeni nagruzki na serdce. V
neoslozhnennyh sluchayah zhalob net ili oni neznachitel'ny. V takih sluchayah porok
obnaruzhivaetsya sluchajno. Pri znachitel'nom rasshirenii arterial'nogo protoka
vozmozhno obshchee tormozhenie rosta i razvitiya so znachitel'no ponizhennoj
fizicheskoj trudosposobnost'yu. Bol'nye, kak pravilo, hudoshchavye, ih massa nizhe
normal'noj. Naiboleechasty zhaloby na serdcebieniya, pul'saciyu sosudov na shee i v
golove, oshchushchenie tyazhesti v grudi, kashel', odyshku pri fizicheskoj nagruzke,
bystro voznikayushchee chuvstvo ustalosti. Byvayut golovokruzheniya, sklonnost' k
obmorokam. Sinyushnosti net. Vyslushivaetsya gromkij dlitel'nyj shum sleva ot
grudiny (II-III mezhreber'e). Nezarashchenie arterial'nogo protoka mozhet
oslozhnyat'sya revmaticheskim i septicheskim endokarditom, serdechnoj
nedostatochnost'yu. Srednyaya prodolzhitel'nost' zhizni men'she, chem u zdorovyh lic.
Raspoznavanie -- dannye fonokardiografii, kateterizacii polostej serdca,
angiokardiografii.
Lechenie hirurgicheskoe -- iskusstvennoe zakrytie arterial'nogo protoka
(perevyazka, peresechenie). Konservativnoe lechenie provoditsya lish' pri
oslozhneniyah.
Koarktaciya aorty -- vrozhdennyj stenoz (suzhenie) pereshejka aorty (iz gruppy
porokov "blednogo" tipa) vplot' do polnogo zakrytiya prosveta aorty, sostavlyaet
6-7% vseh sluchaev vrozhdennyh porokov serdca. CHashche otmechaetsya u muzhchin, po
sravneniyu s zhenshchinami sootnoshenie 2:1.
Simptomy i techenie. Pri umerennoj koarktacii zhaloby otsutstvuyut. Poyavlenie
simptomov obuslovleno arterial'noj gipertoniej i nedostatochnym krovosnabzheniem
nizhnih konechnostej. Bolezn' daet o sebe znat' mezhdu 10-20 godami zhizni.
Naiboolee chasto bol'nye zhaluyutsya na zvon v ushah, prilivy krovi, zhzhenie i zhar
lica i ruk, pul'saciyu sosudov shei i golovy, chuvstvo tyazhesti v nej, golovnuyu
bol', golovokruzhenie, serdcebienie, odyshku. V bolee tyazhelyh sluchayah --
pristupy toshnoty, rvoty, sklonnost' k obmorokam. Mogut byt' nosovye
krovotecheniya ili krovoharkan'ya. Odnovremenno s etim bespokoit chuvstvo
onemeniya, holoda, slabosti v nogah, sudorogi pri fizicheskoj nagruzke, rany na
nih zazhivayut ploho. Peremezhayushchayasya hromota byvaet redko. Vneshne bol'nye mogut
vyglyadet' normal'no. Inogda u nih horosho razvity myshcy plechevogo poyasa i slabo
nozhnye. Na grudnoj kletke i zhivote vidny pul'siruyushchie arterii. Nad oblast'yu
serdca vyslushivaetsya shum, kotoryj provoditsya na sosudy shei, v oblast' mezhdu
lopatkami. Ochen' vazhnyj priznak -- raznyj po sile pul's na verhnih i nizhnih
konechnostyah, arterial'noe davlenie na rukah povysheno, a na nogah -- ponizheno.
Vozmozhny razlichnye oslozhneniya -- krovoizliyaniya v mozg, serdechnaya
nedostatochnost', rannij ateroskleroz sosudov, anevrizmy (rasshireniya) sosudov,
infekcionnyj endokardit, revmaticheskij process. Srednyaya prodolzhitel'nost'
zhizni bez lecheniya ne prevyshaet 35 let.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na klinicheskih priznakah, pri rentgenologicheskom
issledovan ii-rasshirenie voshodyashchej chasti aorty i dugi ee, reshayushchee znachenie
imeet aorgografiya.
Lechenie. Edinstvennym radikal'nym i effektivnym metodom yavlyaetsya
hirurgicheskij, kotoryj pokazan vo vseh sluchayah vyyavlennoj koarktacii aorty.
Optimal'nyj dlya operacii vozrast 8-14 let.
Tetrada Fallo (samyj chastyj "sinij" porok) -- eto sochetanie 4 priznakov:
stenoz (suzhenie) legochnoj arterii vplot' do polnogo zakrytiya prosveta,
dekstropoziciya aorty (aorta kak by sidit verhom na pravom i levom zheludochkah,
to est' soobshchaetsya s nimi oboimi), defekt mezhzheludochkovoj peregorodki i
gipertrofiya (uvelichenie) pravogo zheludochka. Soprovozhdaetsya s rannego detstva
stojkim cianozom i sovmestim so sravnitel'no prodolzhitel'noj zhizn'yu.
Simptomy i techenie. Odyshka poyavlyaetsya eshche v detstve, obychno svyazana dazhe s
nebol'shoj fizicheskoj nagruzkoj, inogda nosit harakter udush'ya. Deti zachastuyu
ishchut oblegcheniya v polozhenii sidya na kortochkah, privykayut sidet', podlozhiv pod
sebya skreshchennye nogi, i spat' s podtyanutymi k zhivotu kolenyami. Oni nemoshchny,
zyabki, u nih neredki obmoroki i sudorogi. Na samochuvstvie neblagopriyatno
vliyayut izmeneniya atmosfernyh uslovij, chrezmernaya zhara, holod -- usilivaetsya
odyshka, obshchaya slabost', sinyushnost'. Mogut poyavit'sya nervnye rasstrojstva. U
detej byvayut narusheniya pishchevaritel'noj sistemy, u podrostkov -- serdcebieniya,
chuvstvo tyazhesti v oblasti serdca pri myshechnoj nagruzke. Zaderzhivaetsya
fizicheskoe razvitie i rost rebenka, zapazdy saet umstvennoe i polovoe.
Obrashchaet yaa sebya vnimanie nesootvetstvenno dlinnye i ton'she konechnosti,
osobenno nizhnie. Vazhnye priznaki -- sinyushnye pal'cy, utolshchennye v vide
barabannyh palochek. Nad serdcem vyslushivaetsya grubyj shum. Oslozhneniya poroka --
komy, szyazakpye so snizheniem soderzhaniya kisloroda v krovi, trombozy, chastye
pnevmonii, infekcnoniyi endokardit, serdechnaya nedostatochnost'. Srednyaya
prodolzhitel'nost' zhizni 12 let.
Raspoznavanie poroka proizvoditsya pri zondirovanii polostej serdca,
angiokardiografii.
Lechenie hirurgicheskoe.
Gipertonicheskaya bolezn' (essencial'naya gipertoniya) sostavlyaet do 90% vseh
sluchaev hronicheskogo povysheniya arterial'nogo davleniya. V ekonomicheski razvityh
stranah 18-20 % vzroslyh lyudej stradayut gipertopicheskoj bolezn'yu, to est'
imeyut povtornye pod®emy AD do 160/95 mm rt. st. i vyshe. Orientiruyutsya na
velichiny tak nazyvaemogo "sluchajnogo" davleniya, izmeryaemogo posle
pyatiminutnogo otdyha, v polozhenii sidya, trizhdy podryad (v raschet berutsya samye
nizkie velichiny), pri pervom osmotre bol'nyh -- obyazatel'no na obeih rukah,
pri neobhodimosti -- i na nogah. U zdorovyh lyudej v 20-40 let "sluchajnoe" AD
obychno nizhe 140/90 mm rt. st., v 41-60 let -- nizhe 145/90 mm rt. st., starshe
60 let -- ne vyshe 160/95 mm rt. st.
Simptomy i techenie. Gipertonicheskaya bolezn' voznikaet obychno v vozraste 30-60
let, protekaet hronicheski s periodami uhudsheniya i uluchsheniya. Stadiya 1 (legkaya)
harakterizuetsya pod®emami AD v predelah 160-180/95-105 mm rt. st. |tot uroven'
neustojchiv, vo vremya otdyha postepenno normalizuetsya. Bespokoyat bol' i shum v
golove, plohoj son, snizhenie umstvennoj rabotosposobnosti. Izredka --
golovokruzhenie, krovotecheniya iz nosa. Stadiya II (srednyaya) -- bolee vysokij i
ustojchivyj uroven' AD (180200/105-115 mm rt. st. v pokoe). Narastayut golovnye
boli i v oblasti serdca, golovokruzheniya. Vozmozhny gipertonicheskie krizy
(vnezapnye i znachitel'nye pod®emy AD). Poyavlyayutsya priznaki porazheniya serdca,
central'noj nervnoj sistemy (prehodyashchie narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya,
insul'ty), izmeneniya na glaznom dne, snizhenie krovotoka v pochkah. Stadiya SH
(tyazhelaya) -- bolee chastye vozniknoveniya sosudistyh katastrof (insul'ty,
infarkty). AD dostigaet 200-230/115-130 mm rt. st., samostoyatel'noj
normalizacii ego ne byvaet. Takaya nagruzka na sosudy vyzyvaet neobratimye
izmeneniya v deyatel'nosti serdca (stenokardiya, infarkt miokarda, serdechnaya
nedostatochnost', aritmii), mozga (insul'ty, encefalopatii), glaznogo dna
(porazhenie sosudov setchatki -- retinopatii), pochek (ponizhenie krovotoka v
pochkah, snizhenie klubochkovoj fil'tracii, hronicheskaya pochechnaya
nedostatochnost').
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh sistematicheskogo opredeleniya AD,
vyyavleniya harakternyh izmenenij na glaznom dne, elektrokardiogramme.
Gipertonicheskuyu bolezn' neobhodimo otlichat' ot vtorichnyh arterial'nyh
gipertonij (simptomaticheskih), voznikayushchih pri zabolevaniyah pochek, pochechnyh
sosudov, endokrinnyh organov (bolezn' Icepko-Kushinga, akromegaliya, pervichnyj
al'dosteropizm, tireotoksikoz), rasstrojstvah krovoobrashcheniya (ateroskleroz
aorty, nedostatochnost' klapanov aorty, polnaya predserdno-zheludochkovaya blokada,
koarktaciya aorty).
Lechenie. Nelekarstvennoe: snizhenie massy tela, ogranichenie potrebleniya
povarennoj soli, sanatorno-kurortnoe lechenie, fizioterapevticheskie procedury
(vanny, massazh vorotnikovoj zony). Medikamentoznoelechenie vklyuchaet
betaadrenoblokatory (obzidan, anaprilin, visken, atenolol, spesikor, betalok,
kordanum i dr.), mochegonnye (gipotiazid, brinal'diks, triampur i dr.),
antagonisty kal'cievyh kanalov (verapamil, nifedipin), preparaty central'nogo
dejstviya (klofelin, dopegit, rezerpin), prazozin (adverzuten), kaptopril
(kapoten), apressin. Vozmozhen priem kompleksnyh preparatov -- adel'fana,
sinepresa, kristepina, brinerdina, trirezida. Pri etom podbor terapii dolzhen
provodit'sya sugubo individual'no.
Gipotonicheskaya bolezn' (pervichnaya hronicheskaya gipotenziya, essencial'naya
gipotoniya). Zabolevanie, svyazannoe s narusheniem funkcij nervnoj sistemy i
nejrogormonal'noj regulyacii tonusa sosudov, soprovozhdayushcheesya snizheniem
arterial'nogo davleniya. Ishodnym fonom takogo sostoyaniya yavlyaetsya asteniya,
svyazannaya s psihotravmiruyushchimi situaciyami, hronicheskimi infekciyami i
intoksikaciyami (proizvodstvennye vrednosti, zloupotreblenie alkogolem),
nevrozy.
Silttomy i techenie. Bol'nye vyaly, apatichny, ih odolevaet krajnyaya slabost' i
utomlennost' po utram, ne chuvstvuyut bodrosti dazhe posle dlitel'nogo sna;
uhudshaetsya pamyat', chelovek delaetsya rasseyannym, ego vnimanie neustojchivym,
ponizhaetsya rabotosposobnost', postoyanno oshchushchenie nehvatki vozduha, narushaetsya
potenciya i polovoe vlechenie u muzhchin i menstrual'nyj cikl u zhenshchin.
Preobladaet emocional'naya neustojchivost', razdrazhitel'nost', povyshennaya
chuvstvitel'nost' k yarkomu svetu, gromkoj rechi. Privychnaya golovnaya bol' chasto
svyazana s kolebaniyami atmosfernogo davleniya, obil'nym priemom pishchi, dlitel'nym
prebyvaniem v vertikal'nom polozhenii. Protekayushchaya po tipu migreni, s toshnotoj
i rvotoj, umen'shaetsya posle progulki na svezhem vozduhe ili fizicheskih
uprazhnenij, rastiranij visochnyh oblastej uksusom, prikladyvaniya l'da ili
holodnogo polotenca na golovu. Byvayut golovokruzheniya, poshatyvanie pri hot'be,
obmoroki. AD obychno slegka ili umerenno snizheno do 90/60-50 mm rt. st.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskih priznakov i isklyuchenii
zabolevanij, soprovozhdayushchihsya vtorichnoj arterial'noj gipotoniej (bolezn'
Addisona, nedostatochnost' gipofiza, bolezn' Simmondsa, ostrye i hronicheskie
infekcii, tuberkulez, yazvennaya bolezn' i dr.).
Lechenie. Pravil'nyj rezhim truda i otdyha. Primenyayut sedativnye preparaty i
trankvilizatory, adrenomimetiki: mezaton, efedrin, fetanol; gormony
nadpochechnikov: korgin, DOKSA; sredstva, vozbuzhdayushchie central'nuyu nervnuyu
sistemu: nastojka zhen'-shenya, kitajskogo limonnika, zamanihi, pantokrin i dr.
Vozmozhno fizioterapevticheskoe (vanny, massazh), sanatorno-kurortnoe lechenie,
lechebnaya fizkul'tura.
Infarkt miokarda. Zabolevanie serdca, vyzvannoe nedostatochnost'yu ego
krovosnabzheniya s ochagom nekroza (omertveniya) v serdechnoj myshce (miokarde);
vazhnejshaya forma ishemicheskoj bolezni serdca. K infarktu miokarda pri vodit
ostraya zakuporka prosveta koronarnoj arterii trombom, nabuhshej
ateroskleroticheskoj blyashkoj.
Simptomy i techenie. Nachalom infarkta miokarda schitayut poyavlenie intensivnoj i
prodolzhitel'noj (bolee 30 minug, neredko mnogochasovoj) zagrudinnoj boli
(anginoznoe sostoyanie), ne kupiruyushchejsya povtornymi priemami nitroglicerina;
inogda v kartine pristupa preobladaet udush'e ili bol' v podlozhechnoj oblasti.
Oslozhneniya ostrogo pristupa: kardiogennyj shok, ostraya nedostatochntast' levogo
zheludochka vplot' do oteka legkih, tyazhelye aritmii so snizheniem arterial'nogo
davleniya, vnezapnaya smert'. V ostrom periode infarkta miokarda nablyudayutsya
arterial'naya gipertoniya, ischezayushchaya posle stihaniya bolej, uchashchenie pul'sa,
povyshenie temperatury tela (2-3 sutki) i chisla lejkocitov v krovi, smenyayushcheesya
povysheniem soe, uvelichenie aktivnosti fermentov kreatinfosfokinazy,
aspartataminotrasferazy, laktatdegidrogenazy i dr. Mozhet vozniknut'
epistenokarditicheskij perikardit (bol' v oblasti grudiny, osobenno pri
dyhanii, neredko vyslushivaetsya shum treniya perikarda). K oslozhneniyam ostrogo
perioda otnosyat, krome vysheperechislennyh: ostryj psihoz, recidiv infarkta,
ostraya anevrizma levogo zheludochka (vypyachivanie ego istonchennoj
nekrotizirovannoj chasti), razryvy -- miokarda, mezhzheludochkovoj peregorodki i
papillyarnyh myshc, serdechnaya nedostatochnost', razlichnye narusheniya ritma i
provodimosti, krovotecheniya iz ostryh yazv zheludka i dr. Pri blagopriyatnom
techenii process v serdechnoj myshce perehodit v stadiyu rubcevaniya. Polnocennyj
rubec v miokarde formiruetsya k koncu 6 mesyaca posle ego infarkta.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii analiza klinicheskoj kartiny, harakternyh
izmenenij elektrokardiogrammy pri dinamicheskom nablyudenii, povysheniya urovnya
kardiospecificheskih fermentov. V somnitel'nyh sluchayah provoditsya
ehokardiografiya (vyyavlenie "nepodvizhnyh" zon miokarda) i radioizotopnoe
issledovanie serdca (scintigrafiya miokarda).
Lechenie. Neobhodima srochnaya gospitalizaciya bol'nogo. Do priezda skoroj pomoshchi
neobhodimo dat' bol'nomu nitroglicerin (ot odnoj do neskol'kih tabletok s
intervalom 5-6 minut). Validol v etih sluchayah neeffektiven. V stacionare
vozmozhny popytki vosstanovleniya prohodimosti koronarnyh sosudov ( rasplavlen
ie trombov s pomoshch'yu streptokinazy, stretodekazy, al'vezina, fibrinolizina i
dr., vvedenie geparina, srochnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo -- neotlozhnoe
aorto-koronarnoe shuntirovanie). Obyazatel'ny obezbolivayushchie preparaty
(narkoticheskie analyegiki, anal'gin i ego preparaty, vozmozhen narkoz zakis'yu
azota i dr., peridural'naya anesteziya -- vvedenie obezbolivayushchih veshchestv pod
obolochki spinnogo mozga), primenyaetsya nitroglicerin (vnutrivenno i vnutr'),
antagonisty kal'cievyh kanalov (veraiamil, nifedipin, senzit),
betaadrenoblokatory (obzidap, anaprilin), antiagreganty (aspirin), provodyat
lechenie oslozhnenij. Bol'shoe znachenie imeet reabilitaciya (vosstanovlenie
stabil'nogo urovnya zdorov'ya i trudosposobnosti bol'nogo). Aktivnost' bol'nogo
v posteli -- s pervogo dnya, prisazhivanie -- so 2-4 dnya, vstavanie i hod'ba --
na 7-9-11 dni. Sroki i ob®em reabilitacii podbirayutsya strogo individual'no,
posle vypiski bol'nogo iz stacionara ona zavershaetsya v poliklinike ili
sanatorii.
Ishemichsskaya bolezn' serdca. Hronicheskaya bolezn', obuslovlennaya
nedostatochnost'yu krovosnabzheniya miokarda, v podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev
(97-98 %) yavlyaetsya sledstviem ateroskleroza koronarnyh arterij serdca.
Osnovnye formy -- stenokardiya, infarkt miokarda (sm.), ateroskleroticheskij
kardioskleroz. Oni vstrechayutsya u bol'nyh kak izolirovanno, tak i v sochetanii,
v tom chisle i s razlichnymi ih oslozhneniyami i posledstviyami (serdechnaya
nedostatochnost', narusheniya serdechnogo ritma i provodimosti, tromboembolii).
Stenokardiya -- pristup vnezapnoj boli v grudi, kotoryj vsegda otvechaet
sleduyushchim priznakam: imeet chetko vyrazhennoe vremya vozniknoveniya i prekrashcheniya,
poyavlyaetsya pri opredelennyh obstoyatel'stvah (pri hod'be obychnoj, posle edy ili
s tyazheloj noshej, pri uskorenii dvizheniya, pod®eme v goru, rezkom vstrechnom
vetre, inom fizicheskom usilii); bol' nachinaet stihat' ili sovsem prekrashchaetsya
pod vliyaniem nitroglicerina (cherez 1-3 minuty posle priema tabliki pod yazyk).
Bol' raspolagaetsya za grudinoj (naibolee tipichno), inogda -- v oblasti shei,
nizhnej chelyusti, zubah, rukah, nadplech'e, v oblasti serdca. Harakter ee --
davyashchij, szhimayushchij, rezhe zhguchij ili tyagostno oshchutimyj za grudinoj.
Odnovremenno mozhet povysit'sya arterial'noe davlenie, kozha bledneet,
pokryvaetsya isparinoj, kolebletsya chastota pul'sa, vozmozhny ekstrasistoly (sm.
Aritmii).
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii rassprosa bol'nogo. Izmeneniya na
elektrokardiogramme nespecifichny, byvayut ne vsegda. Utochneniyu diagnoza mogut
pomoch' proby s dozirovannoj fizicheskoj nagruzkoj (veloergometriya --
"velosiped", tredmil -- "begushchaya dorozhka"), chrezpishchevodnoj stimulyaciej
predserdij. Vyyavit' stepen' i rasprostranennost' ateroskleroticheskogo
porazheniya koronarnyh arterij, a takzhe vozmozhnosti hirurgicheskogo lecheniya
pozvolyaet koronarografiya.
Lechenie. Kupirovanie pristupa stenokardii: pod yazyk -- tabletka
nitroglicerina, korinfara (kordafena, kordipina, foridona), korvatona
(sidnofarma). Pri neobhodimosti priem tabletok mozhno povtorit'. V
mezhpristupnyj period -- prolongirovannye nitropreparaty (nitrosorbid,
izodinit, sustak, nitrong, sustonit i dr.), betaadrenoblokatory (obzidan,
anaprilin, atenolol, spesikor i dr.), antagonisty kal'ciya (verapamil,
nifedipin, senzit), korvaton (sidnofarm). Pri vozmozhnosti provoditsya
hirurgicheskoe lechenie -- aorto-koronarnoe shuntirovanie (nalozhenie puti
krovosnabzheniya miokarda v obhod suzhennyh uchastkov koronarnyh arterij).
Kardiomiopatii -- pervichnye nevospalitel'nye porazheniya miokarda neizvestnoj
prichiny, kotorye ne svyazany s defektom klapanov ili vrozhdennymi porokami
serdca, ishemicheskoj bolezn'yu serdca, arterial'noj ili legochnoj gipertoniej,
sistemnymi zabolevaniyami. Mehanizm razvitiya kardiomiopatij neyasen. Vozmozhno
uchastie geneticheskih faktorov, narushenij gormonal'noj regulyacii organizma. Ne
isklyuchaetsya vozmozhnoe vozdejstvie virusnoj infekcii i izmenenij immunnoj
sistemy.
Simptomy i techenie. Razlichayut osnovnye formy kardiomiopatij: gipertroficheskuyu
(obstruktivnuyu i neobstruktivnuyu), zastojnuyu (dilatacionnuyu) i restriktivnuyu
(vstrechaetsya redko).
Gipertroficheskaya kardiomiochatiya. Dlya neobstruktivnoj (ne vyzyvayushchej
zatrudnenij dlya dvizheniya krovi vnutri serdca) harakterno uvelichenie razmerov
serdca iz-za utolshcheniya stenok levogo zheludochka, rezhe tol'ko verhushki serdca.
Mozhet vyslushivat'sya shum. Pri gipertrofii mezhzheludochkovoj peregorodki s
suzheniem putej ottoka krovi iz levogo zheludochka (obstruktivnaya forma)
voznikayut boli za grudinoj, pristupy golovokruzheniya so sklonnost'yu k
obmorochnym sostoyaniyam, pristupoobraznaya nochnaya odyshka, gromkij sistolicheskij
shum. Neredki aritmii i narusheniya vnutriserdechnoj provodimosti (blokady).
Progressirovapie kardiomiopatij privodit k razvitiyu serdechnoj nedostatochnosti.
Na elektrokardiogramme vyyavlyayutsya priznaki gipertrofii levogo zheludochka,
inogda izmeneniya napominayut takovye pri infarkte miokarda ("infarkgopodobnaya"
|KG).
Zastojnaya (dilatacioichaya) kardiomiopatiya proyavlyaetsya rezkim rasshireniem vseh
kamer serdca v sochetanii s ih neznachitel'noj gipertrofiej i neuklonno
progressiruyushchej, ne poddayushchejsya lecheniyu serdechnoj nedostatochnost'yu, razvitiem
trombozov i tromboembolij. Prognoz pri progressiruyushchej serdechnoj
nedostatochnosti neblagopriyatnyj. Pri vyrazhennyh formah nablyudayutsya sluchai
vnezapnoj smerti.
Raspoznavanie. Utochneniyu diagnoza pomogaet ehokardiografiya, radioizotopnaya
ventrikulografiya. Neobhodimo razlichat' zastojnuyu kardiomiopatiyu i miokardity,
tyazhelyj kardioskleroz.
Lechenie. Pri gipertroficheskoj kardiopatii primenyayut betaadrenoblokatory
(anaprilin, obzidan, inderal), pri narushenii putej ottoka krovi iz serdca
vozmozhen hirurgicheskij metod. Pri razvitii serdechnoj nedostatochnosti
ogranichivayut fizicheskie nagruzki, potreblenie soli i zhidkosti, primenyayut
perifericheskie vazodilatatory (nitraty, kapoten, prazozin, apressii,
molsidomin), mochegonnye sredstva, antagonisty kal'ciya (izoptin, verapamil).
Serdechnye glikozidy prakticheski neeffektivny. Pri zastojnoj kardiopatii
vozmozhna peresadka serdca.
Miokardit. Vospalitel'noe porazhenie serdechnoj myshcy. Razlichayut revmaticheskij,
infekcionnyj (virusnyj, bakterial'nyj, rikketsioznyj i dr.), allergicheskij
(lekarstvennyj, syvorotochnyj, postvakcinal'nyj), pri diffuznyh zabolevaniyah
soedinitel'noj tkani, travmah, ozhogah, vozdejstvii ioniziruyushchej radiacii.
Vydelyayut takzhe idiopaticheskij (to est' nevyyasnennoj prirody) miokardit
Abramova-Fidlera. Vedushaya rol' v razvitii vospalitel'nogo processa prinadlezhit
allergii i narusheniyu immuniteta.
Simptomy i techenie. Miokardit nachinaetsya na fone infekcii ili vskore posle nee
s nedomoganiya, inogda upornyh bolej v serdce, serdcebieniya i pereboev v ego
rabote i odyshki, izredka -- boleznennosti v sustavah. Temperatura tela
normal'naya ili slegka povyshennaya. Nachalo zabolevaniya mozhet byt' nezametnym ili
skrytym. Rano uvelichivayutsya razmery serdca. Vazhnymi, no ne postoyannymi
priznakami yavlyayutsya narusheniya serdechnoyu ritma (tahikardiya -- ego uchashchenie,
bradikardiya -- ego urezhenie, mercatel'naya aritmiya, ekstrasistoliya) i
provodimosti (razlichnye blokady). Mogut poyavit'sya akusticheskie simptomy --
gluhost' tonov, ritm galopa, sistolicheskij shum. Miokardit mozhet oslozhnit'sya
razvitiem serdechnoj nedostatochnosti, poyavleniem trombov v polostyah serdca,
kotorye, v svoyu ochered', raznesennye tokom kropi, vyzyvayut omertvenie
(infarkty) drugih organov (tromboembolii). Techenie bolezni mozhet byt' ostrym,
podostrym, hronicheskim (recidiviruyushchim).
Raspoznavanie. Net strogo specificheskih priznakov miokardita. Diagnoz stavyat
na osnovanii klinicheskih priznakov, izmenenij elektrokardiogrammy,
ehokardiografii, nalichii laboratornyh priznakov vospaleniya.
Lechenie. Postel'nyj rezhim. Rannee naznachenie glyukokortikoidnyh gormonov
(prednizolon), nesteroidnye protivovospalitel'nye sredstva (aspirin, butadion,
ibuprofen, indometacin). Provoditsya lechenie serdechnoj nedostatochnosti,
narushenij serdechnogo ritma i provodimosti. Primenyayut sredstva, uluchshayushchie
processy vosstanovleniya obmena veshchestv v myshce serdca: retabolil, nerabol,
riboksin, vitaminy gruppy V i S. Pri zatyazhnom techenii bolezni -- delagil,
plakvenil.
Nejrocirkulyatornaya dpstonnya (NCD, vegeto-sosudistaya distoniya). Imeet
funkcional'nuyu prirodu, dlya nee harakterny rasstrojstva nejroendokrinnoj
regulyacii deyatel'nosti serdechno-sosudistoj sistemy.
U podrostkov i yunoshej NCD chashche vsego obuslovlena rassoglasovaniem fizicheskogo
razvitiya i stepen'yu zrelosti nervno-endokrinnogo apparata. V drugom vozraste
razvitiyu distonii mogut sposobstvovat' nervno-psihicheskoe istoshchenie v ishode
ostryh i hronicheskih infekcionnyh zabolevanij i intoksikacij, nedosypanie,
pereutomlenie, nepravil'nye rezhimy pitaniya, polovoj zhizni, fizicheskoj
aktivnosti (snizhennaya ili slishkom intensivnaya).
Simptomy i techenie. Bol'nyh bespokoyat slabost', utomlyaemost', rasstrojstva
sna, razdrazhitel'nost'. V zavisimosti ot reakcii serdechno-sosudistoj sistemy
vydelyayut 3 tipa NCD: kardial'nyj, gipotenzivnyj i gipertenzivnyj.
Kardial'nyj tip -- zhaloby na serdcebienie, pereboi v oblasti serdca, inogda
oshchushchenie nehvatki vozduha, mogut otmechat'sya izmeneniya serdechnogo ritma
(sinusovaya tahikardiya, vyrazhennaya dyhatel'naya aritmiya, nadzheludochkovaya
ekstrasistoliya). Na elektrokardiogramme izmenenij net ili zhe inogda otmechayutsya
izmeneniya zubca T.
Gipotenzivnyj tip -- utomlyaemost', myshechnaya slabost', golovnaya bol' (neredko
provociruetsya golodom), zyabkost' kistej i stop, sklonnost' k obmorochnym
sostoyaniyam.
Kozha obychno blednaya, kisti ruk holodnye, ladoni vlazhnye, otmechaetsya snizhenie
sistolicheskogo AD nizhe 100 mm rt.st.
Gipertenzivnyj tip -- harakterno prehodyashchee povyshenie arterial'nogo davleniya,
kotoroe pochti u poloviny bol'nyh ne sochetaetsya s izmeneniem samochuvstviya i
vpervye obnaruzhivaetsya vo vremya medicinskogo osmotra. Na glaznom dne v otlichie
ot gipertonicheskoj bolezni izmenenij net. V nekotoryh sluchayah vozmozhny zhaloby
na golovnuyu bol', serdcebienie, utomlyaemost'.
Lechenie. Preimushchestvenno nemedikamentoznye metody: normalizaciya obraza zhizni,
zakalivayushchie procedury, zanyatiya fizkul'turoj i nekotorymi vidami sporta
(plavanie, legkaya atletika). Ispol'zuetsya fizioterapiya, bal'neoterapiya,
sanatornokurortnoe lechenie. Pri razdrazhitel'nosti, rasstrojstvah sna --
preparaty valeriany, pustyrnika, valokordin, inogda trankvilizatory. Pri
gipotenzivnom tipe -- lechebnaya fizkul'tura, belloid, kofein, fetanol. Pri
gipertenzivnom tipe -- begaadrenoblokatory, preparaty rauvol'fii.
Peremezhayushchayasya hromota. Voznikaet pri obliteriruyushchem ateroskleroze,
obliteriruyushchem endarteriite. Osnovnoj priznak -- vozniknovenie bolej v
ikronozhnyh myshcah pri hod'be, kotorye ischezayut ili umen'shayutsya pri ostanovke.
Poyavleniyu peremezhayushchejsya hromoty sposobstvuet saharnyj diabet, povyshennoe
soderzhanie lipidov v krovi, ozhirenie, kurenie, pozhiloj i starcheskij vozrast.
Obychno obliteriruyushchij ateroskleroz sochetaetsya s suzheniem sosudov golovnogo
mozga, serdca, pochek.
Simptomy i techenie zavisyat ot tyazhesti narusheniya krovoobrashcheniya v konechnostyah.
1 stadiya -- snizhenie i otsutstvie pul'sa na sosudah nog. 2 stadiya --
sobstvenno peremezhayushchayasya hromota (bol' v ikronozhnyh myshcah i yagodichnoj
oblasti pri hod'be -- bol'noj mozhet projti ot 30 do 100 m), 3 stadiya -- bol' v
pokoe i po nocham narastayushchej intensivnosti, 4 stadiya -- znachitel'naya bol' v
pokoe, fizicheskaya nagruzka prakticheski nevozmozhna: vyrazhennye narusheniya
pitaniya myagkih tkanej, omertvenie tkanej (nekrozy) na pal'cah i stope,
razvitie gangreny.
Raspoznavanie: angiografiya, dopplerografiya sosudov nizhnih konechnostej.
Lechenie. Osnovnoe -- hirurgicheskoe, pri ego nevozmozhnosti -- konservativnoe:
spazmolitiki (no-shpa, papaverin, galidor), obezbolivayushchie, ganglioblokatory
(diprofen, dikolin), antiagreganty (trental, kurantil, aspirin), sredstva,
uluchshayushchie processy pitaniya vtkanyah (vitaminy, komplamin, solkoseril).
Provodyat fizioterapevticheskie procedury, giperbaricheskuyu oksigenaciyu (lechenie
kislorodom v barokamere), sanatorpo-kurortnoe lechenie.
Perikardit. Ostroe ili hronicheskoe vospalenie perikarda (okoloserdechnoj sumki,
naruzhnoj obolochki serdca). Razlichayut suhoj (slipchivyj, v tom chisle i
konstriktivnyj -- sdavlivayushchij) i vypotnoj (ekssudativnyj) perikardit.
Prichinami perikardita mogut byt' infekcii (virusy, bakterii, mikobakterii
tuberkuleza, griby, prostejshie, rikketsii), revmatizm, revmatoidnyj artrit,
sistemnaya krasnaya volchanka, infarkt miokarda, uremiya, travma (v tom chisle
operacionna", luchevaya), opuholi, avitaminozy S i B1. Mehanizm razvitiya
perikardita chasto allergicheskij ili autoimmuppyj.
Simptomy i techenie opredelyayutsya osnovnym zabolevaniem i harakteromzhidkosti v
perikarde, ego kolichestvom (suhoj ili ekssudativnyj) i tempom nakopleniya
zhidkosti. Vnachale bol'nye zhaluyutsya na nedomoganie, povyshenie temperatury tela,
boli za grudinoj ili v oblasti serdca, neredko svyazannye s fazami dyhaniya
(usilivayutsya na vdohe), inogda boli napominayut stenokardiyu, chasto
vyslushivaetsya shum treniya perikarda. Poyavlenie zhidkosti v polosti perikarda
soprovozhdaetsya ischeznoveniem bolej i shuma treniya perikarda, voznikaet odyshka,
sinyushnost', nabuhayut shejnye veny, byvayut razlichnye narusheniya ritma (mercanie,
trepetanie predserdij). Pri bystrom narastanii ekssudata mozhet razvit'sya
tamponada serdca s vyrazhennoj sinyushnost'yu, uchashcheniem pul'sa, muchitel'nymi
pristupami odyshki, inogda poterej soznaniya. Postepenno narastaet narushenie
krovoobrashcheniya -- poyavlyayutsya oteki, ascit, uvelichivaetsya pechen'. Pri
dlitel'nom techenii perikardita mozhet nablyudat'sya otlozhenie solej kal'ciya
(pancirnoe serdce).
Raspoznavaniyu pomogayut rentgenografiya serdca, ehokardiografiya.
Lechenie. Primenyayut nesteroidnye protivovospalitel'nye sredstva (aspirin,
reopirin, ibuprofen, indometacin i dr.), v tyazhelyh sluchayah --
glyukokortikoidnye gormony (prednizolon). Pri infekcionnyh perikarditah --
antibiotiki. Pri ugroze tamponady proizvodyat punkciyu perikarda. Provodyat
lechenie serdechnoj nedostatochnosti (mochegonnye, perifericheskie vazodilatatory,
veroshpirop, krovopuskaniya). Pri konstriktivnom i gnojnom processe vozmozhno
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
Priobretennye poroki serdca. Porazheniya serdechnogo klapana (klapanov), stvorki
kotorogo okazyvayutsya nesposobnymi k polnomu raskrytiyu (stenoz) klapannogo
otverstiya ili k smykaniyu (nedostatochnost' klapana) ili k tomu i drugomu
(sochetannyj porok). Naibolee chastoj prichinoj defekta yavlyaetsya revmatizm, rezhe
-- sepsis, ateroskleroz, travma, sifilis. Stenoz obrazuetsya vsledstvie
rubcovogo srashcheniya, nedostatochnost' klapana voznikaet iz-za razrusheniya ili
povrezhdeniya ego stvorok. Prepyatstviya na puti prohozhdeniya krovi vyzyvayut
peregruzku, gipertrofiyu i rasshirenie lezhashchih vyshe klapana struktur.
Zatrudnennaya rabota serdca narushaet pitanie gipertrofirovannogo miokarda i
privodit k serdechnoj nedostatochnosti.
Mitral'nyj porok -- porazhenie mitral'nogo klapana, soprovozhdayushcheesya
zatrudnennym prohozhdeniem krovi iz malogo kruga v bol'shoj na urovne levogo
atrioventrikulyarnogo otverstiya. U bol'nyh -- odyshka, serdcebienie, kashel',
oteki i bol' v pravom podreber'e. Nalico vozmozhen cianoticheskij rumyanec,
otmechayutsya aritmii (mercatel'naya, ekstrasistol iya).
Mitral'nyj stenoz -- suzhenie levogo atrioventrikulyarnogo otverstiya.
Specificheskie akusticheskie priznaki -- ritm perepela ("hlopayushchij" 1 top
serdca, II ton i shchelchok otkrytiya mitral'nogo klapana) i diastolicheskij shum.
Pri neznachitel'nom suzhenii levogo atrioventrikulyarnogo otverstiya odyshka
poyavlyaetsya tol'ko pri bol'shih fizicheskih nagruzkah. Bolee znachitel'nye suzheniya
vyzyvayut odyshku pri umerennoj, a zatem i pri legkoj nagruzke, vposledstvii i v
pokoe. Vo vremya pristupa udush'ya bol'nye zanimayut vynuzhdennoe polusidyachee
polozhenie, oblegchayushchee dyhanie.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii akusticheskoj kartiny, dannyh
fonokardiografii, ehokardiografii.
Lechenie pri rezkom i umerennom stenoze -- hirurgicheskoe (mitral'naya
komissurotomiya); pri serdechnoj nedostatochnosti -- mochegonnye, perifericheskie
vazodilatatory, antiaritmicheskie preparaty, pri neobhodimosti --
elektroimpul'snaya terapiya; lechenie i profilaktika osnovnyh zabolevanij,
privodyashchih k razvitiyu poroka.
Nedostatochnost' mitral'nogo klapana. Pri neznachitel'noj -- zhalob net, s
progressirovaniem nedostatochnosti mogut vozniknut' serdcebieniya, povyshennaya
utomlyaemost', umerennaya odyshka, zaderzhka zhidkosti. Poyavlyayutsya oteki,
uvelichivaetsya pechen' i razmery serdca za schet ego levogo zheludochka.
Vyslushivaetsya sistolicheskij shum.
Sochetanie stenoza i nedostatochnosti nazyvayut sochetannym mitral'nym porokom,
dlya kotorogo harakterno nalichie priznakov i togo i drugogo porazheniya
mitral'nogo klapana.
Raspoznavanie -- na osnovanii dannyh analiza akusticheskoj kartiny,
fonokardiografii, ehokardiografii.
Lechenie konservativnoe, pri vyrazhennoj nedostatochnosti mitral'nogo klapana --
ego protezirovanie.
Aortal'nyj porok -- simptomy i techenie zavisyat ot formy poroka i tyazhesti
rasstrojstv krovoobrashcheniya.
Aortal'nyj stenoz byvaet revmaticheskim, ateroskleroticheskim ili vrozhdennym.
Suzhenie nachal'nogo otdela aorty zatrudnyaet oporozhnenie levogo zheludochka, a
nepolnyj vybros krovi v aortu obuslavlivaet nedostatochnost' mozgovogo i
koronarnogo krovoobrashcheniya. Bol'nye zhaluyutsya na golovokruzhenie, potemnenie v
glazah, boli za grudinoj pri fizicheskoj nagruzke. Progressirovanie poroka
privodit k "mitralizacii", to est' poyavleniyu priznakov mitral'noj
nedostatochnosti (odyshka, pristupy udush'ya, mercatel'naya aritmiya). Akusticheskim
simptomom aortal'nogo stenoza yavlyaetsya specificheskij grubyj sistolicheskij shum,
kotoryj vyslushivaetsya nad aortoj i provoditsya na sosudy shei.
Raspoznavanie na osnovanii dannyh ehokardiograficheskogo,
fonokardiograficheskogo issledovaniya.
Lechenie. Pri znachitel'nyh stenozah -- hirurgicheskoe (komissurotomiya,
iskusstvennyj aortal'nyj klapan). Medikamentoznaya terapiya vklyuchaet v sebya
nitraty, antagonisty kal'ciya, blokatory betaadrenergicheskih struktur,
mochegonnye.
Nedostatochnost' aortal'nogo klapana. Prichina chasto revmaticheskaya, a takzhe
porazhenie aorty pri sifilise, septicheskom endokardite, ateroskleroze. Bol'nyh
bespokoit odyshka, byvayut pristupy udush'ya i bolej za grudinoj (stenokardiya),
serdcebieniya, oshchushcheniya pul'sacii v golove. Harakternym akusticheskim priznakom
yavlyaetsya "nezhnyj" diastolicheskij shum. Razmery serdca uvelichivayutsya za schet
rasshireniya polosti levogo zheludochka. Tipichno snizhenie diastolicheskogo AD (nizhe
60 mm rt. st.). Bystro razvivaetsya "mitralizaciya" poroka (sm. aortal'nyj
stenoz).
Raspoznavanie na osnovanii akusticheskih dannyh, vyyavlenii priznakov peregruzki
levogo zheludochka, pokazanij fonokardiografii, ehokardiografii.
Lechenie. Vozmozhna hirurgicheskaya korrekciya poroka (implantaciya iskusstvennogo
klapana). Konservativnaya terapiya vklyuchaet v sebya primenenie nitratov,
antagonistov kal'ciya, perifericheskih vazodilatatorov, mochegonnyh, serdechnyh
glikozidov.
Pri sochetanii defektov na raznyh klapanah govoryat o kombinirovannom poroke
serdca (kombinirovannyj mitralyyu-aortal'nyj porok i t.p.). Simptomy i techenie
bolezni zavisyat ot vyrazhennosti i stepeni porazheniya togo ili inogo klapana.
Prolaps mntral'nogo klapana. Vybuhanie, vypyachivanie ili dazhe vyvorachipanie
odnoj ili obeih stvorok mitral'nogo klapana v polost' levogo predserdiya vo
vremya sokrashcheniya levogo zheludochka. Vstrechaetsya u lic molodogo vozrasta (15-30
let), u zhenshchin v 9-10 raz chashche, chem u muzhchin. Poyavlenie prolapsa obychno
svyazyvayut libo s udlineniem suhozhil'nyh nitej i narusheniem dvizheniya stvorok
klapana, libo s povrezhdeniem tak nazyvaemyh sosochkovyh myshc, libo s
umen'sheniem razmera polosti levogo zheludochka.
Simptomy i techenie. Vozmozhny zhaloby na boleznennye oshchushcheniya v oblasti serdca,
voznikayushchie obychno na fone emocional'nyh perezhivanij, ne svyazannye s
fizicheskoj nagruzkoj i ne snimayushchiesya nitroglicerinom. Boli chasto postoyannye,
soprovozhdayutsya vyrazhennoj trevogoj i serdcebieniem. Vozmozhny oshchushcheniya pereboev
v rabote serdca. Pri vyslushivanii serdca opredelyaetsya na verhushke "shchelchok" v
seredine sistoly (sokrashcheniya serdca), vsled za kotorym voznikaet shum. U 90 %
bol'nyh prolaps mitral'nogo klapana protekaet dobrokachestvenno, ne prichinyaya
ushcherba ih zdorov'yu i trudosposobnosti.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh fonokardiografii i
ehokardiografii.
Lechenie pri malom prolapse mitral'nogo klapana i otsutstvii narushenij ritma
aktivnogo lecheniya ne trebuetsya. Pri vyrazhennom prolapse, soprovozhdayushchemsya
bolyami, narusheniyami ritma, primenyayut betaadrenoblokatory (anaprilin, obzidan).
Revmatizm, revmokardit -- sm. nizhe razdel "Revmaticheskie bolezni".
Serdechnaya nedostatochnost'. Sostoyanie, obuslovlennoe nedostatochnost'yu serdca
kak nasosa, obespechivayushchego neobhodimoe krovoobrashchenie. YAvlyaetsya sledstviem i
proyavleniem zabolevanij, porazhayushchih miokard ili zatrudnyayushchih ego rabotu:
nshemicheskoj bolezni serdca i ego porokov, arterial'noj gipertonii, diffuznyh
zabolevanij legkih, miokardita, kardiomiopatij.
Simptomy i techenie. Razlichayut ostruyu i hronichekuyu serdechnuyu nedostatochnost' v
zavisimosti ot tempov ee razvitiya. Klinicheskie proyavleniya neodinakovy pri
preimushchestvennom porazhenii pravyh ili levyh otdelov serdca.
Levozheludochkovaya nedostatochnost' voznikaet pri porazhenii i peregruzke levyh
otdelov serdca. Zastojnye yavleniya v legkih -- odyshka, pristupy serdechnoj astmy
i oteka legkih i ih priznaki na rentgenogramme, uchashchenie pul'sa razvivayutsya
pri mitral'nyh porokah serdca, tyazhelyh formah ishemicheskoj bolezni serdca,
miokarditah, kardiomiopatiyah. Levozheludochkovaya nedostatochnost' vybrosa
proyavlyaetsya snizheniem mozgovogo krovoobrashcheniya (golovokruzhenie, potemnenie v
glazah, obmoroki) i koronarnogo krovoobrashcheniya (stenokardiya), ona harakterna
dlya aortal'nyh porokov, ishemicheskoj bolezni serdca, arterial'noj gipertonii,
obstruktivnoj kardiopatii. Oba vida levozheludochkovoj nedostatochnosti mogut
sochetat'sya drug s drugom.
Pravozheludochkovaya nedostatochnost' voznikaet pri peregruzke ili porazhenii
pravyh otdelov serdca. Zastojnaya pravozheludochkovaya nedostatochnost' (nabuhanie
shejnyh ven, vysokoe venoznoe davlenie, sinyushnost' pal'cev, konchika nosa, ushej,
podborodka, uvelichenie pecheni, poyavlenie nebol'shoj zheltushnosti, oteki raznoj
stepeni vyrazhennosti) obychno prisoedinyaetsya k zastojnoj levozheludochkovoj
nedostatochnosti i tipichna dlya porokov mitral'nogo i trehstvorchatogo klapana,
konstriktivpogo perikardita, miokarditov, zastojnoj kardiomiopatii, tyazheloj
ishemicheskoj bolezni serdca. Pravozheludochkovaya nedostatochnost' vybrosa
(priznaki ee vyyavlyayutsya v osnovnom pri rentgenologicheskom issledovanii i na
elektrokardiogramme) harakterna dlya stenozov legochnoj arterii legochnoj
gipertonii.
Distroficheskaya forma -- konechnaya stadiya pravozheludochkovoj nedostatochnosti, pri
kotoroj razvivaetssya kaheksiya (istoshchenie vsego organizma), distroficheskie
izmeneniya kozhi (istonchenie, blesk, sglazhennost' risunka, dryablost'), oteki --
rasprostranennye vplot' do anasarki (total'nye oteki kozhi i polostej tela),
snizhenie urovnya belka v krovi (al'buminov), narushenie vodno-solevogo balansa
organizma.
Raspoznavanie i ocenka stepeni tyazhesti serdechnoj nedostatochnosti provoditsya na
osnove klinicheskih dannyh, utochnyayutsya pri dopolnitel'nyh issledovaniyah
(rentgenografii legkih i serdca, elektrokardioi ehokardiografii).
Lechenie. Ogranichenie fizicheskih nagruzok, dieta, bogataya belkami i vitaminami,
kaliem s ogranicheniem solej natriya (povarennoj soli). Lekarstvennoe lechenie
vklyuchaet v sebya priem perifericheskih vazodilatatorov (nitraty, apressin,
korinfar, prazozin, kapoten), mochegonnyh (furosemid, gipotiazid, triampur,
uregit), veroshpirona, serdechnyh glikozidov (strofantin, digoksin, digitoksin,
celanid i dr.).
|ndokardit. Vospalenie i vnutrennej obolochki serdca (endokarda) pri
revmatizme, rezhe pri infekcii (sepsis, gribkovye porazheniya), pri diffuznyh
zabolevaniyah soedinitel'noj tkani, intoksikaciyah (uremii).
Podostryj (zatyazhnoj) septicheskij endokardit (infekcionnyj endokardit) --
septicheskoe zabolevanie s raspolozheniem osnovnogo ochaga infekcii na klapanah
serdca. CHashche vsego vozbuditelyami bolezni yavlyayutsya streptokokki, stafilokokki,
rezhe-kishechnaya palochka, si negnojnaya palochka, protej i dr.
Znachitel'no chashche porazhayutsya izmenennye klapany pri priobretennyh i vrozhdennyh
porokah serdca, klapannye protezy.
Simptomy i techenie. Harakterno povyshenie temperatury, neredko s oznobom i
potom, s bolyami v sustavah, blednost'yu kozhi i slizistyh obolochek. Pri
porazhenii klapanov poyavlyayutsya priznaki, harakternye dlya porokov serdca.
Vospalenie samoj myshcy serdca proyavlyaetsya aritmiej, narusheniyami provodimosti,
priznakami serdechnoj nedostatochnosti. Pri vovlechenii v process sosudov
voznikayut vaskulity (vospaleniya stenki sosuda), trombozy, anevrizmy
(rasshireniya sosuda), gemorragicheskie vysypaniya na kozhe (sinyaki), infarkty
pochek i selezenki. CHasto otmechayutsya priznaki diffuznogo glomerulonefrita,
uvelichivaetsya pechen', selezenka, poyavletsya nebol'shaya zheltuha. Vozmozhny
oslozhneniya: formirovanie poroka serdca, razryv klapanov, progressirovanie
serdechnoj nedostatochnosti, narushenie funkcii pochek i dr. V analizah krovi
umen'shenie gemoglobina, umerennoe snizhenie lejkocitov, znachitel'noe uvelichenie
SO|.
Ostryj septicheskij endokardit yavlyaetsya oslozhneniem obshchego sepsisa, po svoim
proyavleniyam ne otlichaetsya ot podostroj formy, harakterizuetsya lish' bolee
bystrym techeniem.
Raspoznavaniyu pomogaet ehokardiograficheskoe issledovanie (vyyavlyaet porazhenie
klapanov serdca i razrastanie kolonij bakterij); pri posevah krovi udaetsya
obnaruzhit' vozbuditelya endokardita i opredelit' ego chuvstvitel'nost' k
antibiotikam.
Lechenie. Antibiotiki dlitel'no i v bol'shih dozah, immunoterapiya
(antistafilokokkovaya plazma, antistafilokokkovyj gammaglobulin),
immunomodulyatory (T-aktivin, timalin). Primenyayut pri neobhodimosti korotkie
kursy glyukokorgikoidnyh gormonov (prednizolop), geparin, antiagreganty
(aspirin, kuraltil, trental), ul'trafioletovoe obluchenie krovi, plazmaferez,
gemosorbciyu. Pri neeffektivnosti antibakteral'noj terapii endokardita,
tyazheloj, nepoddayushchejsyalechepiyu serdechnoj nedostatochnosti vozmozhen hirurgicheskij
metod -- udalenie porazhennogo klapana s posleduyushchim ego protezirovaniem.
Razdel 3. BOLEZNI ORGANOV PISHCHEVARENIYA
Ahalaziya kardnn. Hronicheskoe zabolevanie, dlya kotorogo harakterno nepostoyannoe
narushenie prohodimosti pishchevoda, vyzvannoe suzheniem ego otdela pered vhodom v
zheludok (nazyvaetsya "kardiej") i rasshireniem vysheraspolozhepnyh uchastkov.
Razvivat'sya mozhet v lyubom vozraste.
Simptomy i techenie. ZHaloby na regurgitaciyu -- obratnyj zabros s®edennoj pishchi v
polost' rta s primes'yu slizi i slyuny, chashche pri naklone vpered (naprimer, pri
myt'e polov, zavyazyvanii shnurkov na botinke, t.p. "simptom shnurka").
Zagrudipnye boli napominayut takovye pri stenokardii, takzhe ischezayut pri prieme
nitroglicerina, no nikogda ne svyazany s fizicheskoj nagruzkoj. Znachitel'naya i
upornaya regurgitaciya mozhet privesti k istoshcheniyu.
Raspoznavanie. Osnovnoj metod issledovaniya -- rentgenoskopiya, pri kotoroj
vidny suzhenie i rasshirenie otdelov pishchevoda: on napominaet po forme "pesochnye
chasy". Priem nitroglicerina vovremya issledovaniya, snimaya spazm, otlichaet
ahalaziyu kardii ot drugih zabolevanij pishchevoda, vyzyvayushchih stenoz kardii,
prezhde vsego raka.
Lechenie. Preparaty nitroglicerinovoj gruppy, mestno -- anesteziruyushchego
dejstviya (almagel'a), rasshirenie kardii s pomoshch'yu kardiodilatatorov ili
operativnoe vmeshatel'stvo.
BOLEZNX OPERIROVANNOGO ZHELUDKA. K etomu zabolevaniyu otnosyatsya patologicheskie
izmeneniya v organizme, razvivshiesya posle rezekcii zheludka v razlichnye po
dlitel'nosti periody:
Gastrit kul'ti zheludka. Hronicheskoe vospalenie slizistoj obolochki kul'ti, t.e.
chasti zheludka, ostavshejsya posle operacii. ZHaloby: snizhenie appetita, noyushchie
boli i chuvstvo tyazhesti pod lozhechkoj posle edy, vremenami ponos,
ponizhenietrudosposobnosti, otryzhka vozduhom ili pishchej.
Lechenie: chastoe drobnoe pitanie nebol'shimi porciyami, preparaty, soderzhashchie
fermenty podzheludochnoj zhelezy, tak kak posle operacii nablyudaetsya ee ugnetenie
(pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal), vitaminy gruppy V v in®ekciyah,
fizioterapevticheskie procedury, krome sluchaev, kogda operaciya provodilas' po
povodu opuholi zheludka, natural'nyj zheludochnyj sok.
Peptichsskaya yazva tonkoj kishki. V otdalennye sroki posle operacii mozhet
otkryvat'sya yazva v otdele tonkoj kishki, raspolozhennoj srazu posle kul'ti
zheludka. Upornye boli pod lozhechkoj, usilivayushchiesya posle edy, mogut byt' ochen'
intensivnymi. Nalichie yazvy ustanavlivaetsya pri gastroskopii i
rentgenologicheskom issledovanii. Naibolee effektivnyj metod lecheniya --
operativnyj.
Demping-sindrom. Rasstrojstva v sostoyanii bol'nogo, svyazannye s bystroj i
neritmichnoj evakuaciej pishchi iz zheludka. Osnovnye priznaki: pristupy obshchej
slabosti srazu posle edy ili spustya 10-15 minut -- "rannij posleobedennyj
sindrom". Pri "pozdnem posleobedennom sindrome" eti yavleniya voznikayut spustya
2-3 chasa posle edy, obychno posle upotrebleniya sladkih napitkov, konditerskih
izdelij, moloka, zhirnoj pishchi, soprovozhdayutsya golovokruzheniyami, zharom,
potlivost'yu kozhnyh pokrovov, serdcebieniem. Arterial'noe davlenie mozhet
povyshat'sya ili ponizhat'sya. Stul, sklonnyj k ponosam. Pod lozhechkoj bol'nye
otmechayut tyazhest', boli. Pri tyazheloj forme demping-sindroma posle priema pishchi
mogut byt' obmoroki, razvivaetsya kaheksiya (istoshchenie); narushaetsya belkovyj,
uglevodnyj i zhirovoj obmen s razvitiem distrofii vnutrennih organov;
utomlyaemost', neustojchivoe nastroenie, bessonica.
Lechenie. Pri uhudshenii -- v usloviyah stacionara. Ne rezhe dvuh raz v god kursy
vitaminami gruppy V, folievoj i askorbinovoj kislotoj. Natural'nyj zheludochnyj
sok: 1 chajnuyu lozhku na 1/4-1/3 stakana vody, pit' medlennymi glotkami vo vremya
edy. Fermentnye preparaty: pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal. Pri
vyrazhennyh bolyah gastrocepinpo 1 tab. pered zavtrakom i uzhinom, preparaty
gruppy holinolitikov: atropin, platifillin, metacin. Pitanie 5 raz v den'.
Isklyuchit' iz raciona sladkie, muchnye produkty, moloko. Nachinat' nado s plotnoj
pishchi, zakanchivat' zhidkoj, kotoruyu ogranichivayut v kolichestve. Posle edy
polezhat' 15-30 minut. Upotreblyat' produkty preimushchestvenno v otvarnom vide
nebol'shimi porciyami, tshchatel'no perezhevyvaya. Ne rekomenduyutsya blyuda holodnye i
goryachie.
Hronicheskij pankreatit. Vospalenie podzheludochnoj zhelezy mozhet razvit'sya srazu
posle operacii i v bolee otdalennye sroki. Osnovnoj priznak -- boli v verhnej
polovine zhivota, v momenty obostreniya -- opoyasyvayushchego haraktera. Pri
vyrazhennom vospalenii povyshaetsya temperatura, poyavlyaetsya ponos. Lechenie v
usloviyah stacionara.
Sindrom privodyashchej kishki. Mozhet razvit'sya tol'ko posle rezekcii zheludka po
Bil'rotu-2. Soderzhimoe kishki s primes'yu zhelchi zabrasyvaetsya obratno v zheludok.
ZHaloby: tyazhest' pod lozhechkoj, toshnota, gorech' vo rtu, vozmozhna rvota cherez 1-3
chasa posle edy s primes'yu zhelchi. CHastota bolej i rvota zavisyat ot stepeni
tyazhesti. Lechenie operativnoe.
YAzvy anastomoza i kul'ti zheludka. Zabros kishechnogo soderzhimogo obratno v
kul'tyu zheludka okazyvaet povrezhdayushchee dejstvie na slizistuyu s razvitiem yazvy v
zheludke i na anastomoze (otverstie mezhdu zheludkom i kishkoj). Boli upornye,
inogda golovnye i "nochnye", pohudanie. Lechenie: dieta, chastoe drobnoe pitanie,
cerukal, reglan, dimetpramid, fizioterapetvicheskie procedury, esli operaciya ne
provodilas' po povodu opuholi zheludka.
Anemiya. Snizhenie gemoglobina krovi v rezul'tate deficita zheleza i vitamina
B12, svyazannoe s narusheniem vsasyvaniya iz-za umen'sheniya ploshchadi slizistoj
zheludka. Lechenie: vitamin B12 v in®ekciyah, preparaty zheleza v dozah po
rekomendacii vracha.
Gastrit ostryj. Vospalenie slizistoj zheludka, razvivsheesya pod vozdejstviem
himicheskih, mehanicheskih i bakterial'nyh faktorov.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya ostro. Poyavlyayutsya boli v podlozhechnoj oblasti,
toshnota, inogda rvota s®edennoj pishchej s primes'yu slizi, zhelchi, obshchaya slabost'.
V tyazhelyh sluchayah -- snizhenie arterial'nogo davleniya, chastyj pul's, blednost'
kozhnyh pokrovov, inogda povyshenie temperatury.
Raspoznavanie. Gastroskopiya vyyavlyaet otechnost', pokrasnenie slizistoj,
tochechnye krovoizliyaniya i erozii. Bol'nomu neobhodimo sdelat'
elektrokardiogrammu, tak kak s podobnoj klinikoj mozhet protekat' ostryj
infarkt miokarda, dayushchij boli ne v oblasti serdca, a pod lozhechkoj.
Lechenie. Promyvanie zheludka, vvedenie no-shpy, papaverina, platifillina. Pri
tyazheloj forme -- gospitalizaciya, tak kak trebuetsya vnutrivennoe vvedenie 5 %
rastvora glyukozy, fiziologicheskogo rastvora. Pri yavnom bakterial'nom faktore
lechenie antibiotikami.
Gastrit hronicheskij. Zabolevanie zheludka, proyavlyayushcheesya dlitel'nym vospaleniem
ego slizistoj. Techenie volnoobraznoe v vide obostrenij i dlitel'nyh remissij.
Simptomy. Proyavleniya gastrita v period obostreniya zavisyat ot kislotnosti
zheludochnogo soka. Pri sekretornoj nedostatochnosti preimushchestvenno tyazhest' i
noyushchie boli pod lozhechkoj, chuvstvo perepolneniya posle edy, toshnota, srygivanie,
otryzhka chashche vozduhom. Iz-za zheludochnogo diskomforta nekotorye sderzhivayut sebya
v ede, chto privodit k pohudaniyu. Nepriyatnosti dostavlyaet sklonnost' k ponosam;
stul kashiceobraznyj, bez primesi slizi i krovi. Pri pal'pacii zhivota umerennaya
boleznennost' v podlozhechnoj oblasti. Gastrit s normal'noj i povyshennoj
kislotnost'yu v osnovnom vstrechaetsya v molodom vozraste. Pomimo bolevogo
sindroma otmechaetsya izzhoga posle edy, otryzhka kislym, sklonnost' k zaporam,
yazyk oblozhen obil'nym belym naletom. CHasto gastritu soputstvuet
duodenitvospalenie slizistoj 12-perstnoj kishki, togda zhaloby neskol'ko drugie
(sm. Duodenit).
Raspoznavanie. Diagnoz stavitsya na osnovanii zhalob i dannyh gastroskopii,
kotoraya pozvolyaet opredelit' vse raznoobrazie izmenenij slizistoj -- otek,
stepen' pokrasneniya, atrofii, nalichie erozij i rasprostranennost' processa,
t.e. zanimaet ves' zheludok (total'noe porazhenie) ili tol'ko ego otdel'nye
uchastki. Rentgenologicheskoe issledovanie pri hronicheskom gastrite poteryalo
svoe opredelyayushchee znachenie i neobhodimo lish' v celyah isklyucheniya takih
zabolevanij kak rak zheludka, yazvennaya bolezn', kotorye klinicheski mogut
protekat' takzhe, a sostoyanie bol'nogo ne pozvolyaet sdelat' gastroskopiyu:
starcheskij vozrast, soputstvuyushchie tyazhelye zabolevaniya serdca, legkih i td. Dlya
adekvatnoj terapii neobhodimo opredelit' kislotnost' zheludochnogo soka, luchshe
cherez zond. Metod acidotesta s pomoshch'yu tabletok malo informativen.
Gastrit erozivnyj. Harakterizuetsya nalichiem erozij v slizistoj obolochke
zheludka. Poyavlyayutsya chashche v vesenne-osennij period, posle stressovyh situacij,
pri neregulyarnom pitanii. Ih zazhivlenie (do 2 mesyacev i bolee) zavisit ot
individual'nyh osobennostej organizma.
Simptomy i techenie. Boli gorazdo intensivnee, chem pri drugih formah gastrita,
chasto svyazany s priemom pishchi. Inogda oslozhnyayutsya zheludochnym krovotecheniem.
|rozivnyj gastrit mozhet byt' pri lyuboj kislotnosti. Mozhno ustanovit' diagnoz
tol'ko pri gastroskopii.
Gastrit gigantskij gipertroficheskij. Ochen' redkaya forma gastrita, drugoe
nazvanie -- bolezn' Menetrie. Proyavlyaetsya obychno bezbelkovymi otekami nizhnih
konechnostej, poyasnichnoj oblasti, anemiej. Osnovnye klinicheskie proyavleniya:
boli v podlozhechnoj oblasti, toshnota, rvota, istoshchenie. Snizhenie urovnya belka v
krovi proishodit iz-za poteri belkov cherez izmenennuyu slizistuyu zheludka.
Raspoznavanie. Pri gastroskopii slizistaya zheludka vyglyadit v vide shirokih
nabuhshih skladok. V analizah krovi opredelyaya gsya anemiya -- ponizhennyj
gemoglobin, gipoproteinemiya -- ponizhennyj uroven' belka.
Lechenie tol'ko v usloviyah stacionara.
Sindrom Mellarn-Vsnsa. CHashche stradayut muzhchiny, zloupotreblyayushchie alkogolem.
Proyavlyaetsya pishchevodno-zheludochnymi krovotecheniyami iz prodol'nyh razryvov
slizistoj ili ee erozij v oblasti soedineniya pishchevoda s zheludkom vo vremya
upornoj rvoty. Inogda oslozhnyaetsya krovoizliyaniem v malyj sal'nik, chto
soprovozhdaetsya intensivnymi bolyami v zhivote.
Polipoz zheludka. Razrastanie polipov slizistoj zheludka ot edinichnyh do
mnozhestvennyh, zanimayushchih inogda bol'shuyu ploshchad'. Kogda oni podvergayutsya
erozirovaniyu na fone hronicheskogo gastrita, govoryat ob erozirovannom
polipoznom gastrite. Kak pravilo, kislotnost' zheludochnogo soka snizhena,
Specificheskoj simptomatiki net.
Raspoznavanie. |zofagogastroskopiya s biopsiej slizistoj, rentgenoskopiya
zheludka. Povtornye issledovaniya zheludka dlya kontrolya cherez kazhdye 6-12
mesyacev.
Lechenie hronicheskogo gastrita. Osnovnoe -- soblyudenie rezhima pitaniya v odni i
te zhe chasy 4-5 raz v sutki s isklyucheniem alkogol'nyh napitkov, zhirnyh sortov
myasa (utka, gus'), kopchenostej, marinadov, gribov, izdelij iz pesochnogo testa
v goryachem vide, supov na zhirnom bul'one. Vo vremya obostreniya dieta N 1 pri
povyshennoj i normal'noj kislotnosti, N 2 -- pri ponizhennoj. Zabolevanie
lechitsya ambulatorno. Pri bolevom sindrome naznachayut spazmolitiki: no-shpu,
papaverin, platifillin, kvateron, galidor. Pri povyshennoj kislotnosti --
preparaty, ponizhayushchie ee: vikalin, vikair, almagel' itd. Pri nedostatochnoj
sekrecii -- sredstva, zameshchayushchie zheludochnyj sok: natural'nyj zheludochnyj sok,
acidin-pepsin vo vremya edy, predvaritel'no rastvoriv v vode. Vitaminy gruppy
V. Kurortnoe lechenie tol'ko v period remissii v sanatorii po profilyu.
Gastroptoz. Opushchenie zheludka, pri krajne vyrazhennoj stepeni -- v malyj taz.
Razvivaetsya u lic so slabo trenirovannoj bryushnoj stenkoj zhivota, pri
postoyannom fizicheskom perenapryazhenii. Mozhet protekat' bessimptomno ili s
zhalobami na tyazhest' pod lozhechkoj posle edy, a posle zhidkoj pishchi -- "bul'kan'e"
v zhivote pri hod'be, naklone. Rekomenduetsya racional'noe trudoustrojstvo bez
pod®ema tyazhesti i nosit' bandazh.
Gemohromatoz. Hronicheskoe nasledstvennoe zabolevanie, harakterizuyushcheesya
narusheniem obmena zheleza, povyshennym ego soderzhaniem v krovi i nakopleniem v
vide veshchestva gemosiderina v kletkah pecheni, podzheludochnoj zhelezy, serdca i
drugih vnutrennih organah s razvitiem v nih fibroza, a takzhe v kozhe s
izmeneniem ee okraski.
Simptomy i techenie. Klinicheski proyavlyaetsya sleduyushchej triadoj: cirroz pecheni
(naibolee rannij i postoyannyj simptom), saharnyj diabet -- povyshenie sahara v
krovi i poyavlenie sahara v moche, temno-korichnevaya okraska kozhi. Razvivaetsya
zabolevanie medlenno i postepenno, pervymi priznakami mozhet byt' porazhenie
pecheni (ee uvelichenie), obshchaya slabost', postepenno temneet kozha,
prisoedinyayutsya proyavleniya saharnogo diabeta, porazhenie serdca (odyshka, oteki,
izmeneniya na |KG). Izmenenie okraski kozhi mozhet predshestvovat' polnoj kartine
zabolevaniya za mnogo let. Po mere progressirovaniya v klinike preobladayut
simptomy cirroza pecheni: plotnaya, bol'shih razmerov, ascit (zhidkost' v bryushnoj
polosti). Zabolevanie dlitsya mnogo let.
Raspoznavanie. Kolichestvo zheleza prevyshaet normal'nye pokazateli vo mnogo raz
(2-3 raza) eshche do poyavleniya korichnevatoj okraski kozhi. Povyshenie sahara v
krovi i nalichie ego v moche pri prisoedinenii saharnogo diabeta. Pri
ul'trazvukovom issledovanii bryushnoj polosti, scintigrafii priznaki cirroza
pecheni. Pri issledovanii pod mikroskopom bioptatov (kusochkov) pecheni i kozhi
vyyavlyaetsya v kletkah veshchestvo gemosiderin.
Prognoz bez lecheniya neblagopriyatnyj: bol'nye umirayut ot pechenochnoj ili
diabeticheskoj komy, serdechnoj nedostatochnosti, krovotecheniya iz
varikozno-rasshirennyh ven pishchevoda.
Lechenie. Dieta N 5 s ogranicheniem produktov, soderzhashchih zhelezo. Povtornye
krovopuskaniya po 300-500 ml krovi. Priem desferola ili in®ekcii deferoksamina
dlya vyvedeniya zheleza iz organizma. Insulinoterapiya saharnogo diabeta.
Vitaminoterapiya. Sleduet pomnit', chto dlitel'nyj beskontrol'nyj priem
preparatov zheleza mozhet privesti k vtorichnomu gemosiderozu, no obychno bez
saharnogo diabeta i cirroza pecheni.
Gepatit alkogol'nyj ostryj. Razvivaetsya posle priema bol'shogo kolichestva
alkogolya, a takzhe pri hronicheskom zloupotreblenii alkogol'nymi napitkami, kak
pri neizmenennoj ranee pecheni, tak i na fone imeyushchegosya uzhe zabolevaniya
(zhirovoj gepatoz, hronicheskij gepatit, cirroz pecheni).
Simptomy i techenie. ZHaloby: boli v pravom podreber'e ili verhnej polovine
zhivota razlichnoj intensivnosti, toshnota, rvota, mozhet povyshat'sya temperatura
do 38XS. CHerez 1-2 sutok poyavlyaetsya zheltuha. Ascit (nakoplenie zhidkosti v
bryushnoj polosti) yavlenie nepostoyannoe. Odnovremenno u bol'nyh mogut
nablyudat'sya yavleniya hronicheskogo alkogolizma: tremor ruk, polinevrity (boli,
slabost', narushenie chuvstvitel'nosti v nizhnih konechnostyah), psihicheskie
rasstrojstva v vide emocional'noj neustojchivosti. Alkogol' dejstvuet
toksicheskim obrazom na pechenochnye kletki (gepatocity), vyzyvaya v nih distrofiyu
-- narushenie vnutrikletochnyh struktur, v bolee tyazhelyh sluchayah -- nekroz, t.e.
polnoe ih razrushenie. V zavisimosti ot glubiny processa gepatit dlitsya ot 1 do
3 mesyacev i zakanchivaetsya vyzdorovleniem ili perehodom v cirroz pecheni.
Raspoznavanie. Obyazatel'na chetkaya svyaz' s alkogol'nym ekscessom, vyyavlenie
uvelicheniya pecheni pri pal'pacii i ul'trazvukovom issledovanii s diffuznymi
izmeneniyami struktury. Pri biohimicheskom analize krovi nablyudaetsya povyshenie
urovnya aktivnosti specificheskih prob: alaniiaminotransferazy,
gamma-glutaminpeptidazy, povyshenie bilirubina, narushenie belkovogo sostava v
vide ponizheniya al'buminov i povysheniya frakcii gamma-globulinov. Tochnyj diagnoz
mozhno postavit' prilaparoskopii (osmotr pecheni cherez laparoskop) s biopsiej
pecheni.
Lechenie. Pervye dve-tri nedeli postel'nyj rezhim, naznachaetsya dieta N 5,
obyazatel'no bol'shoe kolichestvo fruktovyh sokov, isklyuchenie alkogolya. Vitaminy
gruppy V vnutrimyshechno, metionin, lipokain, karsil ili essenciale v in®ekciyah
i kapsulah. Posle kupirovaniya klinicheskih proyavlenij gepatita bol'nomu
rekomenduetsya polnost'yu otkazat'sya ot upotrebleniya spirtnyh napitkov.
Gepatit infekcionnyj (virusnyj) A, V, "ni A ni V" -- sm. gl. Infekcionnye
bolezni i gl. Bolezni, peredavaemye polovym putem.
Gepatit lekarstvennyj. Porazhenie pecheni razvivaetsya na fone lecheniya
medikamentami v rezul'tate vozdejstviya medpreparata na pechenochnuyu kletku. V
nastoyashchiee vremya izvestno bolee 1000 medicinskih preparatov, vyzyvayushchih v
processe lecheniya lekarstvennye gapatity, kotorye razvivayutsya ostro. Proyavleniya
gepatita maskiruyutsya osnovnym zabolevaniem, po povodu kotorogo i naznachalos'
dannoe lechenie. V medicinskoj praktike naibolee chasto vyzyvayut razvitie
lekarstvennogo gepatita sleduyushchie medikamenty: merkazolil, ajmalineklomet,
6-merkaptopurin, metiltestosterop, honven (urologiya), vol'taren, indometacin,
reopirip, skutamil-S, sul'fadimetoksin, levomicetin, furadonin, 5NOK (esli ego
prinimat' v techenie neskol'kih let), kordaron. Toksichnost' ih dejstviya
uvelichivaetsya v sluchae sochetannogo primeneniya 2-3 preparatov. Vremya priema
preparatov do razvitiya lekarstvennogo gepatita kolebletsya ot neskol'kih dnej
do neskol'kih let.
Sshttomy, techenie. Na fone priema lekarstv poyavlyayutsya obshchaya slabost', toshnota,
tyazhest' v pravom podreber'e, zheltuha s kozhnym zudom, uvelichivaetsya pechen'.
Inogda priznakom lekarstvennogo gepatita mogut byt' tol'ko izmeneniya v
biohimicheskih analizah krovi.
Raspoznavanie. Diagnoz lekarstvennogo gepatita stavitsya posle isklyucheniya
virusnogo gepatita, zhelchnokamennoj bolezni, opuholej pecheni, podzheludochnoj
zhelezy i zheludka, i pri nalichii priema sootvetstvuyushchego medikamenta. Izmeneniya
v biohimicheskih analizah krovi: povyshaetsya uroven' bilirubina, aktivnost'
transaminaz i shchelochnoj fosfatazy, frakcii globulinov belka.
Ishod: vyzdorovlenie posle otmeny preparatov, ego vyzvavshih. Pri ih povtornom
prieme priznaki gepatita poyavlyayutsya vnov'.
Lechenie. Sm. alkogol'nyj gepatit.
Gepatit hronicheskij. Gruppa zabolevanij pecheni, razvivayushchihsya posle
perenesennogo virusnogo gepatita, priema nekotoryh medikamentov, pri
zloupotrebleniialkogolem i s dlitel'nost'yu vospalitel'nogo processa bolee b
mesyacev. Krome togo, voznikaet u bol'nyh s hronicheskimi zabolevaniyami organov
bryushnoj polosti -- gastritom, enterokolitom, pankreatitom, yazvennoj i zhelch
nokamen noj boleznyami, posle rezekcii zheludka, a takzhe pri zabolevaniyah, ne
imeyushchih otnosheniya k zheludochno-kishechnomu traktu: razlichnyh infekcionnyh,
kollagenozah. Vse hronicheskie gepatity mozhno razdelit' na sleduyushchie formy:
hronicheskij persistiruyushchij gepatit, hronicheskij aktivnyj gepatit, hronicheskij
holestaticheskij gepatit.
Hronicheskij persistiruyushchij gepatit. Naibolee dobrokachestvennaya forma. Mogut
byt' zhaloby na neznachitel'nye noyushchie boli ili tyazhest' v pravom podreber'e,
nepostoyannuyu obshchuyu slabost', utomlyaemost'. CHasto bol'nye ne oshchushchayut svoego
zabolevaniya, zhaloby polnost'yu otsutstvuyut. Pechen' neznachitel'no uvelichena,
slabo boleznennaya, redko uvelichena selezenka, zheltuhi ne byvaet. Izmeneniya v
biohimicheskom analize krovi -- povyshenie transaminaz, timolovoj proby tol'ko v
period obostreniya. Techenie mnogoletnee, ne progressiruet. Pri racional'nom
obraze zhizni (dieta, zapret alkogolya) vozmozhno vyzdorovlenie.
Lechenie. Pitanie dolzhno byt' 4-razovoe s polnym isklyucheniem gribov,
konservirovannyh, kopchenyh i vyalenyh produktov, zharenyh blyud, izdelij iz
shokolada, krema i sdobnogo testa, spirtnogo, ogranichit' upotreblenie zhivotnyh
zhirov (zhirnye sorta myasa, utka, gus', svinina). 1-2 raza v god kursy
vitaminoterapii (gruppa V, askorbinovaya kislota, rutin). Ne rekomenduetsya
priem zhelchegonnyh preparatov. Odin raz v 6-12 mesyacev bol'nomu provodit'
issledovanie krovi na pechenochnye proby.
Hronicheskij aktivnyj gepatit (HAT). |ta forma razvivaetsya posle virusnogo
(infekcionnogo) gepatita s vyrazhennymi vospalitel'no-nekroticheskimi iz
meneniyami. ZHaloby: obshchaya slabost', utomlyaemost', znachitel'noe snizhenie
trudosposobnosti, toshnota, uhudshenie appetita, tyazhest' i boli v pravom
podreber'e. Pomimo ukazannyh zhalob u bol'nyh v zavisimosti ot tyazhesti
zabolevaniya razvivaetsya gemorragicheskij sindrom (krovotecheniya iz desen i nosa,
podkozhnye krovoizliyaniya), povyshenie temperatury ot nizkih subfebril'nyh do
vysokih cifr, poyavlyayutsya na grudi i plechah "sosudistye zvezdochki",
prisoedinyayutsya porazheniya drugih organov: boli v sustavah, vospalitel'nye
processy v legkih, pochkah, serdce, plevrit (vospalenie plevry s nakopleniem v
plevral'noj polosti zhidkosti). Pechen' uvelichena, boleznennaya, plotnaya, v
bol'shinstve sluchaev uvelichena i selezenka.
Raspoznavanie. Biohimicheskie issledovaniya krovi: aktivnost' transaminaz mozhet
prevyshat' normal'nye v 5-10 raz v zavisimosti ot-stepeni tyazhesti processa,
narushayutsya belkovye frakcii krovi -- snizhayutsya al'buminy, povyshayutsya
znachitel'no gamma-globuliny. Vyrastaet uroven' bilirubina krovi. Protrombin
snizhaetsya. UZI, skanirovanie (radioizotopnoe issledovanie organov) vyyavlyayut
uvelichennye pechen' i selezenku, ih diffuznye izmeneniya. Primerno u poloviny
bol'nyh nablyudaetsya perehod v cirroz pecheni, periody remissii mogut protekat'
ot neskol'kih let do neskol'kih mesyacev. Lechenie analogichno takovomu pri
hronicheskom persistiruyushchem gepatite. Protivopokazan priem zhelchegonnyh,
pechenochnyh ekstraktov tipa sirepara, anabolicheskih gormonov (retabolil), lyubyh
fizioterapevticheskih procedur. Naznachenie legalona, karsila, essenciale ne
zhelatel'no, tak kak oni mogut vyzvat' narastanie vospaleniya. Lechenie
kortikosteroidami (prednizolon), levamizolom (dekarisom) tol'ko po naznacheniyu
i pod kontrolem vracha. Pri HAG vyrazhennoj aktivnosti bol'nye napravlyayutsya na
VT|K dlya opredeleniya gruppy invalidnosti v svyazi so stojkoj utratoj
trudosposobnosti.
Hronicheskij holestaticheskij gepatit. Zabolevanie pecheni diffuznogo haraktera v
rezul'tate vospaleniya vdol' melkih zhelchnyh hodov, zastoya zhelchi v tkani pecheni.
Proyavleniya i zhaloby te zhe, chto i pri drugih hronicheskih gepatitah, no
znachitel'nee vyrazhena zheltuha, kotoraya obuslavlivaet bolee vyrazhennyj kozhnyj
zud, inogda eshche do zheltushnosti kozhi. Pod kozhej, v uglah glaz poyavlyayutsya zheltye
plotnye pyatna-ksantomy i ksantelazmy. Pri biohimicheskom issledovanii krovi
bolee vysokij uroven' bilirubina shchelochnoj fosfatazy (v 5 i bolee raz ayshe
normy), holesterina. Principy dieticheskogo pitaniya i lecheniya te zhe, chto pri
hronicheskom aktivnom gepatite, a takzhe vitaminy A, E, V, vikasol, dlya
umen'sheniya kozhnogo zuda -- preparaty, svyazyvayushchie zhelchnye kisloty (bilignin,
holestiramin), zhelchegonnye.
Gelatoz zhirovoj (zhirovaya distrofiya pecheni). Hronicheskoe zabolevanie pecheni,
harakterizuyushcheesya zhirovoj distrofiej pechenochnyh kletok. Vstrechaetsya dovol'no
chasto, razvivaetsya pod vozdejstviem alkogolya, toksicheskih veshchestv
(medikamentov), pri saharnom diabete, anemiyah, zabolevaniyah legkih, tyazhelyh
pankreatitah i enteritah, nepolnocennom pitanii, ozhirenii. Bol'nye zhaluyutsya na
nepostoyannuyu toshnotu, tupye noyushchie boli ili tyazhest' v pravom podreber'e i
epigastrii (pod lozhechkoj), yavleniya meteorizma. Pechen' uvelichena neznachitel'no,
obychno bezboleznennaya, s gladkoj poverhnost'yu, kraj ee zakruglen Inogda
uvelichena selezenka.
Raspoznavanie. Pri UZI bryushnoj polosti -- povyshenie ehogennosti pecheni,
uvelichenie ee razmerov. V biohimicheskom issledovanii krovi neznachitel'noe
povyshenie aktivnosti pechenochnyh prob i izmeneniya belkovyh frakcij (bolee
podrobno sm. Hronicheskie gepatity).
Lechenie. Dieta N 5. Vitaminy gruppy V, metionin, lipokain, essenciale, karsil,
legalon -- kursami.
Gepatozy nasledstvennye pigmentnye (dobrokachestvennye gnperbnlnrubinsmpn).
Gruppa nasledstvenno peredayushchihsya zabolevanij, osnovnym priznakom kotoryh
yavlyaetsya povyshenie urovnya bilirubina v krovi, giperbilirubinemiya.
Sindrom ZHil'bera. Zabolevanie chashche obnaruzhivaetsya v rannem vozraste,
intensivnost' zheltuhi v bol'shinstve sluchaev neznachitel'naya, mozhet usilivat'sya
pod vliyaniem alkogolya, lyubyh infekcionnyh zabolevanij, posle fizicheskogo
pereutomleniya.
Simptomy i techenie. ZHaloby na boli v zhivote, obshchuyu slabost', povyshennuyu
utomlyaemost', ponizhenie appetita, toshnotu, gorech' vo rtu, izzhogu, otryzhku.
Boli obychno nosyat noyushchij harakter, chashche v pravom podreber'e, inogda s otdachej
v pravuyu lopatku. Osnovnoj priznak -- zheltuha razlichnoj stepeni: ot
neznachitel'noj zheltushnosti skler glaz do vyrazhennoj zheltuhi slizistyh i kozhnyh
pokrovov, izredka soprovozhdayutsya kozhnym zudom. Uvelichennye razmery pecheni
otmechayutsya primerno u 60 % bol'nyh, selezenki -- 10 %.
Raspoznavanie. Laboratornye dannye: povyshenie urovnya bilirubina, tol'ko v
period obostreniya izmenenie pechenochnyh prob -- povyshenie aktivnosti
alanin-transaminazy, shchelochnoj fosfatazy, snizhenie urovnya belkov al'buminov.
Primerno u kazhdogo vtorogo bol'nogo sindromom ZHil'bera otmechaetsya sochetanie s
drugimi zabolevaniyami: hronicheskim gepatitom, zhirovym gepatozom, holecistitom,
holangitom, yazvennoj bolezn'yu, hronicheskim gastritom, enterokolitom, kotorye
opredelyayut izmeneniya kliniki.
Lechenie. Dieta N5 ili drugaya v zavisimosti ot soputstvuyushchego zabolevaniya.
Polivitaminy, zhelchegonnye sredstva.
Sindrom Rotora. Proyavleniya te zhe, chto pri sindrome ZHil'bera, osnovnoe razlichie
-- periodicheski byvaet temnaya mocha (vydelenie urobilinogena).
Raspoznavanie -- sm. Sindrom ZHil'bera. Vremya ot vremeni mocha daet
polozhitel'nuyu reakciyu na zhelchnye pigmenty. Zabolevanie dlitsya mnogo let bez
kakogo-libo vliyaniya na zdorov'e.
Gryzha pishchevodnogo otverstiya diafragmy. Rezul'tat smeshcheniya cherez pishchevodnoe
otverstie diafragmy v grudnuyu polost' kakogo-libo organa bryushnoj polosti, chashche
zheludka. Vstrechaetsya pochti u 50 % pozhilyh lic, soputstvuet yazvennoj bolezni,
hronicheskomu holecistitu. Dlya obrazovaniya gryzhi pishchevodnogo otverstiya
dostatochno razvit'sya s vozrastom slabosti myshechnoj i soedinitel'noj tkani
diafragmy, chto privedet k rasshireniyu otverstiya, cherez kotoroe pishchevod prohodit
iz grudnoj polosti v bryushnuyu, ili pri chastom povyshenii davleniya v bryushnoj
polosti, obuslovlennom tyazheloj fizicheskoj nagruzkoj, kashlem, zaporami,
pereedaniem.
Simptomy i techenie. Neredko gryzha nikak sebya ne proyavlyaet i opredelyaetsya kak
"nahodka" pri issledovanii zheludka po povodu drugih zabolevanij. Klassicheskij
variant predstavlen sindromom reflyuksezofagita: spontannye ili pri naklone
vpered boli u nizhnej treti grudiny ili za nej, otdayut vverh ili v spinu,
razlichnoj intensivnosti izzhoga v polozhenii bol'nogo lezha, kotoraya prohodit,
esli on syadet ili vstanet, ikota, otryzhka vozduhom. Samymi ser'eznymi
oslozhneniyami yavlyayutsya ushchemlenie gryzhi i krovotecheniya iz obrazovavshihsya yazv
pishchevoda ili zheludka.
Lechenie. Dieta N 1, slivki, ryazhenka, vzbityj yaichnyj belok, upotreblenie do edy
rastitel'nyh masel, luchshe s soderzhaniem vitamina A -- oblepihovoe ili
shipovnika, almagel'. Pri bolyah -- papaverin, platifillin, atropin. Operativnoe
lechenie -- tol'ko pri oslozhneniyah.
Disbakternoz. Narushenie sostava mikroflory kishechnika, v norme zaselyayushchej ego,
i razmnozhenie mikrobov, v norme otsutstvuyushchih. Disbakterioz mozhet byt'
samostoyatel'nym zabolevaniem ili soprovozhdat' bolezni tolstoj kishki. Prichinoj
ego vozniknoveniya mogut byt' narusheniya perevarivaniya pishchi pri razlichnyh
zabolevaniyah zheludochno-kishechnogo trakta, nekontroliruemyj ili dlitel'nyj priem
antibiotikov, kotorye podavlyayut rost normal'noj flory kishechnika.
Simptomy, techenie. Harakterno: snizhenie appetita, nepriyatnyj privkus i zapah
izo rta, toshnota, vspuchivanie zhivota, ponosy ili zapory, vyalost', obshchee
nedomoganie. Mozhet povyshat'sya temperatura do 37-38XS. Kalovye massy imeyut
nepriyatnyj gnilostnyj zapah. Disbakterioz chasto ne vyzyvaet uhudsheniya obshchego
samochuvstviya, a vyyavlyaetsya tol'ko pri issledovanii kala. Pri dlitel'nom
techenii mogut razvit'sya gipovitaminozy, osobenno gruppy V.
Lechenie. Prezhde vsego otmena antibiotikov, vyzvavshih disbakterioz, i lechenie
osnovnogo zabolevaniya. Stacionarnye usloviya tol'ko pri tyazhelyh sluchayah.
Terapiya raznoobraznaya i zavisit ot formy disbakterioza. Iz obshcheukreplyayushchih
rekomenduyutsya vitaminy.
Duodenit hronicheskij. Zabolevanie 12-perstnoj kishki, osnovnym proyavleniem
kotorogo yavlyayutsya izmeneniya slizistoj v vide vospaleniya, atrofii, erozij.
Mozhet byt' samostoyatel'nym zabolevaniem, a takzhe soputstvuyushchim yazvennoj
bolezni, hronicheskomu pankreatitu, holecistitu, gastritu, pishchevoj allergii,
zabolevaniyam pecheni.
Simptomy i techenie. Harakterna bol' pod lozhechkoj razlichnoj intensivnosti, v
raznoe vremya sutok, v tom chisle "golodnye", nochnye, mogut byt' postoyannymi v
vide raspiraniya i tyazhesti, toshnota, sklonnost' k zaporam, izzhoga, otryzhka
vozduhom. Techenie zabolevaniya mnogoletnee. Obostreniya chashche vesnoj ili OSENXYU,
posle pogreshnosti v ede, dlyatsya ot 2 nedel' do 1,5 mesyacev. Simptomatika
obostrenij u nekotoryh bol'nyh napominayut takovuyu pri yazvennoj bolezni
12-perstnoj kishki. CHashche kislotnost' zheludochnogo soka normal'naya ili
povyshennaya, ponizhennaya byvaet pri soputstvuyushchih gastrite s atrofiej slizistoj.
Duodenit mozhet oslozhnit'sya krovotecheniem iz erozij.
Raspoznavanie. Pri ostroduodenoskopii vyyavlyayut izmeneniya slizistoj
vospalitel'nogo haraktera (otek, pokrasnenie) i nalichie erozij-yazvopodobpye
poverhnostnye povrezhdeniya slizistoj. Dannye rentgenologicheskogo issledovaniya
malo informativny.
Lechenie. V period obostreniya dieta N 1. Pri bolevom sindrome-holinolitiki
(metacin, platifillin, atropin), no-shpa, papaverin. Cerukal -- pri narushenii
motoriki 12-perstnoj kishki, kotoraya proyavlyaetsya toshnotoj, meteorizmom,
tyazhest'yu pod lozhechkoj, kursami 7-10 dnej. Dlya uluchsheniya trofiki slizistoj --
vitaminy gr. V, aloe, retabolil, pozhilym bol'nym -- in®ekcii nikotinovoj
kisloty. Dlya mestnogo vozdejstviya na slizistuyu pri povyshennoj kislotnosti
primenyayut antacidy, ee nejtralizuyushchie: vikalin, vikair, almagel', smes' sody i
magnezii, etu gruppu preparatov luchshe prinimat' cherez chas posle edy. Licam s
neustojchivoj psihoemocional'noj sferoj naznachayut preparaty uspokaivayushchego
dejstviya. Vne obostreniya rekomenduetsya soblyudat' rezhim pitaniya 4 raza v sutki,
isklyuchiv konservy, kopchenosti, pryanosti, alkogol'. Sapatorpo-kurortnoe lechenie
tol'ko v stadii remissii.
ZHelchnaya (pechenochnaya) kolika. Pristupoobraznye, obychno sil'nye boli v pravom
podreber'e yavlyayutsya proyavleniem razlichnyh zabolevanij zhelchevyvodyashchih putej v
rezul'tate narusheniya ottoka zhelchi iz zhelchnogo puzyrya ili po obshchemu zhelchnomu
protoku. Stremyas' preodolet' prepyatstvie, meshayushchee dvizheniyu zhelchi, intensivno
sokrashchaetsya gladkaya muskulatura zhelchnogo puzyrya i protokov, chto i yavlyaetsya
prichinoj vozniknoveniya bolej. Pechenochnuyu koliku vyzyvayut peremeshchenie zhelchnogo
"peska", zaklinivshijsya v zhelchnyh putyah kamen' ili ego peremeshchenie, probki iz
slizistyh mass pri holecistite, stenoz bol'shogo duodenal'nogo sosochka pri
vospalenii ili roste opuholi, stojkoe narushenie dvigatel'noj funkcii zhelchnyh
putej -- diskineziya.
Simptomy i techenie. Esli zhelchnyj kamen' othodit obratno v polost' zhelchnogo
puzyrya ili protalkivaetsya v obshchij zhelchnyj protok, a zatem i v kishku,
prepyatstvie na puti zhelchi ischezaet, i bol' stihaet dazhe bez medicinskoj
pomoshchi. Pristupy provociruyut pogreshnosti v ede: obil'naya, zhirnaya i zharenaya
pishcha, alkogol', holodnye gazirovannye napitki, a takzhe fizicheskaya peregruzka,
tryaskaya ezda. Bol' voznikaet v pravom podreber'e ili pod lozhechkoj, mozhet
otdavat' v spinu, pravuyu polovinu grudnoj kletki, pravuyu nadklyuchichnuyu oblast',
pravuyu lopatku i pravuyu ruku. Neredki toshnota i rvota, ne prinosyashchie
oblegcheniya, meteorizm i zaderzhka stula. U nekotoryh bol'nyh mozhet povysit'sya
temperatura, razvit'sya kratkovremennaya zheltuha.
Raspoznavanie. Prichiny vozniknoveniya pristupa zhelchnoj koliki vyyavlyayut pri
ul'trazvukovom issledovanii bryushnoj polosti, holecistografii ili vnutrivennoj
holangiografii, pri poslednih dvuh issledovaniyah takzhe diagnostiruetsya
diskineziya zhelchevyvodyashchih putej. Obyazatel'no provoditsya gastroduodenoskopiya
dlya osmotra oblasti faterova soska.
Lechenie. Kupirovanie pristupa zhelchnoj koliki spazmolitikami v in®ekciyah:
papaverinom, no-shpoj, atropinom, platifillinom, baralginom, a takzhe priemom
nitroglicerina pod yazyk. Dlya usileniya terapevticheskogo dejstviya spazmolitiki
mozhno kombinirovat' s anal'ginom ili droperidolom. Pri otsutstvii effekta v
usloviyah stacionara pribegayut k novokainovoj blokade.
ZHelchnokamennaya bolezn'. Osnovnym proyavleniem zabolevaniya yavlyaetsya nalichie
kamnej v zhelchnom puzyre i protokah. Glavnaya prichina kamneobrazovaniya --
narushenie obmena holesterina, zhelchnyh kislot i bilirubina, vospalenie v
zhelchnom puzyre i zastoj v nem zhelchi. CHashche stradayut zhenshchiny. Obraz zhizni vliyaet
na vozniknovenie zhelchnokamennoj bolezni: pereedanie, malaya podvizhnost',
osobenno pri sidyachej rabote, neregulyarnoe pitanie, ozhirenie.
Simptomy i techenie. Osnovnye klinicheskie proyavleniya bolezni -- pristupy
zhelchnoj koliki (sm. sootvetstvuyushchij razdel). Esli k nim prisoedinyaetsya
vospalenie zhelchnogo puzyrya, to togda zabolevanie rascenivaetsya kak ostryj
kal'kuleznyj holecistit. Vne pristupov u bol'nyh byvaet tyazhest' v pravom
podreber'e, gorech' vo rtu, toshnota, otryzhka, inogda dlitel'noe vremya bol'nye
ne zamechayut u sebya kakih-libo priznakov nalichiya kamnej, ih sluchajno vyyavlyayut
pri obsledovanii po povodu drugih zabolevanij.
Raspoznavanie. Raspoznavaniyu kamnej sposobstvuyut ul'trazvukovoe issledovanie
(UZI) bryushnoj polosti, holangiografiya, holecistografiya, poslednyaya ne
rekomenduetsya pri zheltuhe.
Lechenie. V nastoyashchee vremya preobladaet holecistektomiya -- udalenie zhelchnogo
puzyrya s kamnyami. Pri kamnyah, svobodno "lezhashchih" v polosti zhelchnogo puzyrya i
sostoyashchih tol'ko iz holesterina, razmerom ne bolee 2 sm, ih mozhno rastvorit'
henodezoksiholevoj i ursodezoksiholevoj kislotoj. Kurs lecheniya dlitsya god i
dol'she, cherez neskol'ko let bolee chem u poloviny bol'nyh vnov' obrazuyutsya
kamni. Drugoj specificheskij metod -- ekstrakorporal'paya volnovaya udarnaya
litotripsiya (razrushenie kamnej udarnoj volnoj, kotoruyu sozdayut special'nye
generatory). Pokazaniya dlya etogo vida lecheniya ogranicheny holesterinovym
sostavom kamnej, ih kolichestvom ne bolee treh, razmerom ne svyshe dvuh
santimetrov, sohraneniem funkcii zhelchnogo puzyrya, chto neobhodimo dlya evakuacii
ostatkov kamnej. Metod protivopokazan pri beremennosti, anevrizme sosudov
bryushnoj polosti, vospalitel'nyh zabolevaniyah zhelchnogo puzyrya, pecheni,
podzheludochnoj zhelezy, zhelchevyvodyashchih putej, narushenii svertyvaniya krovi,
nalichii voditelya ritma, prieme medikamentov, vliyayushchih na svertyvanie krovi.
Postholecistektomicheskij sindrom. Razlichnye boleznennye proyavleniya, kotorye
nablyudayutsya posle udaleniya zhelchnogo puzyrya.
Simptomy i techenie. ZHaloby: tyazhest' i tupye boli v pravom podreber'e,
neperenosimost' zhirnoj pishchi, otryzhka gorech'yu. Inogda boli pristupoobrazno
usilivayutsya, soprovozhdayutsya obshchej slabost'yu, serdcebieniem, potlivost'yu. Bolee
ser'eznoe posledstvie -- nalichie kamnej v protokah, vospalenie ili suzhenie
bol'shogo duodenal'nogo sosochka, vospalitel'naya ili posttravmaticheskaya
striktura (suzhenie) obshchego ili pechenochnogo protokov. |tot sindrom proyavlyaetsya
zhelchnoj kolikoj, zheltuhoj, povyshennoj temperaturoj. Priznaki
postholecistektomicheskogo sindroma poyavlyayutsya v razlichnye sroki posle
operacii, nosyat nepostoyannyj harakter, periody uhudsheniya chereduyutsya s
remissiej.
Raspoznavanie. Obsledovanie dlya utochneniya haraktera postholecistektomicheskogo
sindroma v usloviyah stacionara. Metody issledovaniya: ul'trazvukovoe
issledovanie bryushnoj polosti, vnutrivennaya holangiografiya, gastroduodenoskopiya
dlya osmotra oblasti faterova sosochka, retrogradnaya holangiopankreatografiya.
Lechenie. Dieticheskij stol N 5 s ogranicheniem zhirnoj pishchi, dlya uluchsheniya ottoka
zhelchi zhelchegonnye: allohol (po 2 tab. 3 raza v den'), holenzim (po 1 tab 3
raza v den'), otvar cvetkov bessmertnika, otvar ili nastoj, ili zhidkij
ekstrakt kukuruznyh rylec, holagol, cikvalon, nikodin. Dlya snyatiya bolej
spazmolitiki -- no-shpa, galidor, papaverin, platifillin. Inogda jrihoditsya
pribegat' k povtornoj operacii.
Kolit hronicheskij. Vospalitel'nye, distroficheskie i atroficheskie izmeneniya
slizistoj tolstoj kishki, kotorye soprovozhdayutsya ee motornymi i sekretornymi
"narusheniyami. Prichiny hronicheskogo kolita: infekcionnye zabolevaniya (prezhde
vsego dizenteriya), defekty pitaniya, vozdejstviya toksicheskih veshchestv (svinec,
mysh'yak, rtut'), lekarstvennyh preparatov (beskontrol'nyj priem antibiotikov,
slabitel'nyh), bolezni zheludochno-kishechnogo trakta (pankreatity, gastrity).
Simptomy i techenie. Osnovnye priznaki: tupye, noyushchie, shvatkoobraznye boli v
raznyh otdelah zhivota, no inogda razlitye bez chetkoj lokalizacii, oni vsegda
intensivnye posle edy i oslabevayut posle defekacii i othozhdeniya gazov. Mogut
usilivat'sya pri hod'be, tryaske, posle ochistitel'nyh klizm. Urchanie i meteorizm
-- vzdutie zhivota, sochetanie ponosov i zaporov (neustojchivyj stul), oshchushchenie
nepolnogo oporozhneniya kishechnika, posle edy mogut voznikat' pozyvy k defekacii.
Ponos byvaet do 5-6 raz v sutki, v kale primesi slizi ili krovi v vide
prozhilok. Mogut prisoedinit'sya boli v zadnem prohode iz-za vospaleniya
slizistoj pryamoj i sigmovidnoj kishki. Pri pal'pacii zhivota opredelyaetsya
boleznennost' po hodu tolstogo kishechnika, cheredovanie ego spazmirovannyh i
rasshirennyh uchastkov. Techenie zabolevaniya volnoobraznoe: uhudsheniya smenyayutsya
vremennoj remissiej.
Raspoznavanie. Issledovanie tolstoj kishki pri irrigo-- i koloposkopii
pozvolyaet tochno postavit' diagnoz hronicheskogo kolita. Obyazatel'no provodit'
rektoromanoskopiyu -- osmotr slizistoj pryamoj kishki rektoskopom. Pri
neobhodimosti vo vremya kolonoskopii beretsya biopsiya slizistoj tolstoj kishki
dlya issledovaniya pod mikroskopom.
Lechenie. Pitanie drobnoe 6-7 raz v sutki, naznachaetsya odna iz diet NN 4,46,
4v. Pri vyrazhennom obostrenii pervye odindva dnya rekomenduetsya golod. V
dieticheskom pitanii -- slizistye supy, nekrepkie myasnye bul'ony, protertye
kashi na vode, otvarnoe myaso v vide parovyh kotlet i frikadelek, yajca vsmyatku,
varenaya rechnaya ryba, kiseli, sladkij chaj. Antibakterial'nuyu terapiyu naznachayut
kursami po 4-5 dnej, pri legkoj i srednej stepeni tyazhesti -- sul'fanilamidy,
pri otsutstvii ot nih effekta -- antibiotiki shirokogo spektra dejstviya:
tetraciklin, biomicin v obychnoj terapevticheskoj dozirovke. V tyazhelyh sluchayah
-- kombinaciya antibiotikov s sul'fanilamidami. Pri vyrazhennyh bolyah --
spazmolitiki (papaverin, noshpa, platifillin). Vitaminy gruppy V, askorbinovuyu
kislotu luchshe v in®ekciyah. Pri preimushchestvennom porazhenii pryamoj kishki
naznachayut lechebnye klizmy: maslyanye (maslo oblepihi, shipovnika, rybij zhir s
dobavleniem 5-10 kapel' vitamina A), a takzhe protivovospalitel'nye s
gidrokortizonom. Vne obostreniya pokazano sanatorno-kurortnoe lechenie.
Kolit nespecificheskij yazvennyj. Hronicheskoe zabolevanie tolstoj kishki s
razvitiem yazv v slizistoj i krovoizliyanij na fone rasprostranennogo
vospaleniya. Prichiny vozniknoveniya ne izvestny. Obostreniya provociruyut
fizicheskie perenapryazheniya, stressovye situacii. CHashche boleyut zhenshchiny. Porazhenie
kishki mozhet byt' na vsem protyazhenii -- total'noe ili tol'ko na otdel'nom
uchastke -- segmentarnoe. Vovlechenie pryamoj kishki v boleznennyj process pochti
postoyannoe.
Simptomy i techenie. Prevaliruettriada zhalob: ponos, vydelenie krovi s kalovymi
massami, boli v zhivote. Rezhe v kalovyh massah primes' gnoya. Narusheno obshchee
samochuvstvie: snizhenie appetita, apatiya, pohudanie, temperatura povyshaetsya do
37,540XS. Zabolevanie mozhet protekat' ochen' tyazhelo, soprovozhdayas'
krovotecheniem iz yazv, probodeniem stenki kishki, peritonitom, polipozom,
opuholyami, sepsisom, distrofiej vnutrennih organov. Techenie zabolevaniya
mnogoletnee, trebuet postoyannoj podderzhivayushchej terapii.
Raspoznavanie. Rektoromano-- i koloposkopii vyyavlyayut otek, pokrasnenie i
krovotochivost' slizistoj pryamoj kishki i drugih otdelovtolstoj kishki, yazvy i
psevdopolipy. Biopsiya slizistoj podtverzhdaet diagnoz. Pri irrigoskopii v
daleko zashedshih sluchayah tolstaya kishka vyglyadit kak "vodoprovodnaya truba". V
analizah krovi -- povyshenie kolichestva lejkocitov, ponizhenie gemoglobina
(anemiya), uskorenie SO|.
Lechenie. V period obostreniya soblyudat' postel'nyj rezhim, naznachaetsya dieta NN
4, 4b, 4v, v nee vhodyat frukty i ovoshchi, protertye slizistye supy, krupyanye
kashi na vode, otvarnoe myaso (farsh, parovye kotlety, frikadel'ki), otvarnaya
ryba. Isklyuchayut cel'noe moloko, ego produkty. Medikamentoznoe lechenie nachinayut
s gruppy preparatov sul'fasalazina i salazopiridazina. V tyazhelyh sluchayah
naznachayut prednizolon, dozy podbirayutsya individual'no vrachom s postepennoj
otmenoj cherez mesyac, dlitel'nost' kursa lecheniya 3-4 mesyaca. Kapel'nye klizmy s
gidrokortizonom ( 125 mg na 200-250 ml teploj vody 1-2 raza v sutki), mozhno
mikroklizmy s prednizolonom (3060 mg na 50 ml teploj vody) ili svechi s
prednizolonom (5-10 mg na svechu). Vyazhushchie sredstva: vismut s tanal'binom po
0,5 gr (3 raza v den'), belaya glina (1-2 ch. lozhki 3 raza v den'). Vitaminy
gruppy V, rastvory glyukozy, solej, belkovye preparaty vvodyat v in®ekciyah i
kapel'nicah. Pri neeffektivnosti medikamentoznyh sredstv, obrazovanii kishechnoj
neprohodimosti, probodenii stenki kishki, pererozhdenii v rak neobhodimo
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Lechenie obostreniya tol'ko v usloviyah stacionara.
Krona bolezn'. Specificheskoe vospalenie stenki kishechnika schetkimi granicami
uchastkov porazheniya. Soprovozhdaetsya iz®yavleniem, raspadom tkani, pri rubcevanii
kotoroj prosvet kishki suzhaetsya. Porazhennye uchastki kishki mogut nahodit'sya drug
ot druga na rasstoyanii, tak nazyvaemye "pryzhki kenguru". Redko vospalyayutsya
otdely zheludochno-kishechnogo trakta vyshe kishechnika: zheludok, pishchevod. Process
zahvatyvaet vse sloi stenki, vyglyadit v vide yazv shchelevidnoj formy ili treshchin.
Simptomy i techenie. Bolezn' Krona harakterizuet dlitel'noe hronicheskoe
techenie. ZHaloby: postoyannye boli v razlichnyh mestah zhivota, ponosy s
othozhdeniem poluzhidkogo stula s nebol'shoj primes'yu krovi i slizi, vzdutie i
urchanie v zhivote, pohudanie, boli v sustavah. Pri porazhenii konechnoj chasti
tonkoj kishki (terminal'nyj ileit) poyavlyayutsya boli v pravoj podvzdoshnoj
oblasti, rvota, povyshenie temperatury, chto chasto privodit k operativnomu
vmeshatel'stvu iz-za podozreniya na ostryj appendicit. Suzhenie prosveta tonkoj
kishki soprovozhdaetsya ee neprohodimost'yu. Iz oslozhnenij sleduet otmetit'
probodenie kishki na meste obrazovaniya yazv s posleduyushchim formirovaniem abscessa
v bryushnoj polosti, svishchej i redko peritonita.
Raspoznavanie. Pri kolonoskopii osmatrivayutsya vse uchastki tolstoj kishki i
konechnyj tonkoj s obyazatel'noj biopsiej izmenennyh uchastkov.
Lechenie. Analogichno lecheniyu nespecificheskogo yazvennogo kolita (sm.
sootvetstvuyushchij razdel). Pri razvitii oslozhnenij -- operativnoe vmeshatel'stvo.
Pankreatit ostryj. Vospalitel'nye izmeneniya i nekroz (raspad) tkani
podzheludochnoj zhelezy s dal'nejshim ishodom v atrofiyu, fibroz ili obyzvestvlenie
organa. Ostryj pankreatit mozhet proyavlyat'sya ili tol'ko vospaleniem s otekom
togo ili inogo otdela zhelezy, ili nekrozom s nagnoeniem i obrazovaniem
mnozhestva abscessov (gnojnikov) v tkani i krovoizliyaniyami, chto privodit k
krajne tyazhelomu sostoyaniyu bol'nogo i neredko letal'nomu ishodu dazhe pri
aktivnom lechenii. Osnovnye prichiny vozniknoveniya ostrogo pankreatita:
obrazovanie kamnej ili "peska" v protoke zhelezy, ostryj holecistit,
vozdejstvie alkogolya, zabolevaniya zhelchnogo puzyrya, postholecistektomicheskij
sindrom, vospalenie sosochka, cherez kotoryj protok podzheludochnoj zhelezy vyhodit
v prosvet 12perstnoj kishki, znachitel'nye pishchevye nagruzki (zhirnye i ostrye
blyuda), lekarstvennaya allergiya. U pozhilyh lic imeet znachenie narushenie
krovoobrashcheniya podzheludochnoj zhelezy: trombozy, embolii, ateroskleroticheskij
process v sosudah.
Razlichayut sleduyushchie formy ostrogo pankreatita: iptersticial'nyj pankreatit --
ostryj otek podzheludochnoj zhelezy; gemorragicheskij pankreatit -- krovoizliyaniya
v tkan' zhelezy; ostryj pankreonekroz-zheleza plotnaya s ochagami raspada; ostryj
holeciotopankreatit -- sochetanie ostrogo holecistita i pankreatita; gnojnyj
pankreatit -- v zheleze ochagi gnojnogo rasplavleniya.
Ukazannye formy mogut byt' takzhe periodami techeniya pankreatita u odnogo
bol'nogo. CHashche boleyut zhenshchiny, a takzhe lica, sklonnye k polnote i v pozhilom
vozraste.
Simptomy i techenie. Postoyannyj i vedushchij simptom -- boli v zhivote, chashche vsego
postoyannye, tupye ili rezhushchie, po mere razvitiya zabolevaniya narastayut do
sil'nyh, privodya inogda k shoku, lokalizuyutsya vysoko pod lozhechkoj, v pravom ili
levom podreber'e, pri porazhenii vsej zhelezy nosyat opoyasyvayushchij harakter.
CHastaya rvota, ne prinosyashchaya oblegcheniya, v rvotnyh massah primes' zhelchi.
Suhost' vo rtu, toshnota, ikota, otryzhka. Pri progressiruyushchem techenii obshchee
sostoyanie bol'nogo bystro uhudshaetsya: nachinaet povyshat'sya temperatura,
uchashchaetsya pul's, poyavlyaetsya odyshka, arterial'noe davlenie ponizhaetsya,
vystupaet lipkij pot, yazyk stanovitsya suhim s obil'nym naletom, kozhnye pokrovy
bledneyut, dalee priobretayut zemlisto-seryj cvet, cherty lica zaostryayutsya. Pri
osmotre zhivot vzdut, est' priznaki pareza (otsutstvie sokrashchenij) zheludka i
kishechnika. Na fone sil'nyh bolej v zhivote pri pal'pacii ego dolgo ne
opredelyaetsya napryazhenie myshc, i tol'ko v bolee pozdnie sroki oboznachayutsya
simptomy razdrazheniya bryushiny. Pri ostrom pankreatite nablyudayutsya oslozhneniya
kak so storony organov bryushnoj polosti, tak i organov, raspolozhennyh za ee
predelami. V pervuyu gruppu vhodyat abscessy i flegmony sal'nikovoj sumki,
vnutribryushinnye, peritonit, ostrye erozii i yazvy zheludochno-kishechnogo trakta,
vo vtoruyu -- otek legkih, pnevmoniya i abscessy legkih, ekssudativnyj plevrit
(nakoplenie zhidkosti v plevral'noj polosti). CHasto zabolevaniyu soputstvuet
gepatit, narushenie uglevodnogo obmena -- povyshenie urovnya sahara v krovi i ego
poyavlenie v moche.
Raspoznavanie. V analizah krovi lejkocitoz, uskorenie SO|, rost urovnya
amilazy, giper-- ili gipoglikemiya (povyshenie ili ponizhenie sahara v krovi).
Odin iz harakternyh -- povyshenie amilazy v moche. Pri obzornoj rentgenografii
bryushnoj polosti -- priznaki pareza kishechnika, meteorizma tolstoj kishki,
vysokoe stoyanie diafragmy; v plevral'nyh polostyah mozhet opredelyat'sya zhidkost'.
Pri ul'trazvukovom issledovanii otmechaetsya uvelichenie podzheludochnoj zhelezy za
schet vospaleniya, kisty, nalichie abscessov. V bolee slozhnyh sluchayah provoditsya
laparoskopiya -- osmotr organa cherez laparoskop.
Lechenie. Gospitalizaciya v hirurgicheskij stacionar v pervye chasy zabolevaniya,
tak kak bystro nachatoe lechenie mozhet ostanovit' vospalenie na nachal'nyh
etapah. V pervye 3-4 sutok naznachayutsya strogij postel'nyj rezhim, golod,
shchelochnoe pit'e (rastvor sody, mineral'naya voda Borzhomi), grelka so l'dom na
zhivot, promyvanie zheludkaholodnoj vodoj cherez zond. V in®ekciyah i v
kapel'nicah vvodyat spazmolitiki (no-shpa, atropin, papaverin, baralgin),
obezobivayushchie (anal'gin, amidopirin), novokain, novokainovye blokady,
reopoliglyukip, geparin, mochegonnye dlya snyatiya oteka. Dlya podavleniya
pankreaticheskoj sekrecii, kotoraya usugublyaet vospalenie zhelezy, naznachayut
almagel', smes' Burzhe, cimetidin, ranisan, a takzhe kontrikal, gordoks,
trasilol. Dlya preduprezhdeniya vtorichnoj infekcii provoditsya terapiya
antibiotikami (ampioks, cefalosporiny, gentamicin, kanamicin). Ishod pri
otechnoj forme ostrogo pankreatita blagopriyatnyj, pri ostal'nyh
(gemorragicheskij, gnojnyj) -- letal'nyj.
Pankreatit hronicheskij. Medlenno progressiruyushchee vospalenie podzheludochnoj
zhelezy, soprovozhdaetsya narusheniyami ee funkcij, periody obostrenii smenyayutsya
remissiyami. Ishod zabolevaniya -- fibroz tkani podzheludochnoj zhelezy ili ee
obyzvestvlenie. Mozhet byt' sledstviem ostrogo pankreatita i porazheniya drugih
organov pishchevaritel'nogo trakta: holecistita, yazvennoj bolezni, zabolevanij
kishechnika, pecheni, sostoyaniya posle holecistektomii, infekcionnyh zabolevanij.
Vazhnuyu rol' igraet alkogolizm. V rezul'tate hronichesskogo vospaleniya tkani
zhelezy proishodit oslablenie ee funkcii perevarivaniya pishchi, razvivaetsya
saharnyj diabet. Vospalitel'nyj process mozhet porazhat' vsyu zhelezu ili
otdel'nye ee chasti: golovku, telo, hvost.
Razlichayut sleduyushchie formy hronicheskogo pankreatita:
"latentnaya" ili bessimptomnaya -- dlitel'noe vremya bol'nye ne oshchushchayut kakihlibo
izmenenij v samochuvstvii;
"bolevaya" -- proyavlyaetsya postoyannymi bolyami v verhnej polovine zhivota,
usilivayushchimisya vo vremya obostreniya do sil'nyh;
"hronicheskaya recidiviruyushchaya" -- vne obostreniya zhaloby otsutstvuyut, pri
recidive -- harakternye bolevye oshchushcheniya;
"psevdoopuholevaya" -- ochen' redkaya forma, pri kotoroj porazhaetsya golovka
podzheludochnoj zhelezy i uvelichivayutsya ee razmery iz-za razrastaniya fibroznoj
tkani.
Simptomy i techenie. V period obostreniya boli pod lozhechkoj, v levom podreber'e
s otdachej v levuyu polovinu grudnoj kletki ili lopatku, inogda opoyasyvayushchie,
intensivnost'yu ot tupyh, noyushchih do rezkih, napominaya takovye pri ostrom
pankreatite (pristupoobraznye ili postoyannye), rvota (osobenno posle zhirnoj
pishchi), inogda ponosy s primes'yu neperevarennoj pishchi, suhost' vo rtu,
pohudanie. Dazhe vne obostrenij bol'nye mogut oshchushchat' tupye boli, toshnotu,
zapory, u nekotoryh obil'nyj kashiceobraznyj stul "zhirnogo" haraktera (ploho
smyvaetsya vodoj), chto svyazano s neperevarivaemost'yu zhira. Obychno ponosy
svidetel'stvuyut o ser'eznyh narusheniyah perevarivayushchej sposobnosti
podzheludochnoj zhelezy.
Raspoznavanie. Ul'trazvukovoe issledovanie bryushnoj polosti: uvelichennaya ili
umen'shennaya v razmerah zheleza, plotnaya, inogda s uchastkami fibroza,
obyzvestvleniya, nerovnye festonchatye kraya. V period obostreniya -- lejkocitoz i
uskorenie SO|, povyshenie amilazy krovi i mochi. Poslednie dva analiza
specifichny tol'ko dlya pankreatita. Koprologicheskoe issledovanie kala: primes'
neperevarennoj pishchi, nejtral'nyj zhir, neperevarennye myshechnye volokna s
poperechnoj ischerchennost'yu. Nepostoyannaya giperglikemiya -- povyshenie sahara v
krovi.
Lechenie. V period obostreniya obyazatel'na gospitalizaciya. V pervye 2-4 sutok
golod i pit'e shchelochnyh rastvorov (sody), v posleduyushchie dni dieta NN 5a, 5. Dlya
kupirovaniya bolej v in®ekciyah papaverin, atropin, no-shpa, vvedenie novokaina
vnutrivenno ili v vide blokad, antifermentnye preparaty v kapel'nicah;
kontrikal, gordoks, trasilol, aminokapronovaya kislota. Pri vyrazhennom
obostrenii dlya podavleniya zheludochnoj sekrecii -- almagel', cimetidin,
ranitidin. Antibiotiki shirokogo spektra dejstviya. Vne obostreniya rekomenduetsya
soblyudenie diety N 5. Pri obil'noj ede, sklonnosti k zaporam, vspuchivaniyu
zhivota, nizkoj nerevarivaemosti pishchi priem s pereryvami fermentativnyh
preparatov: pankreatina, panzinorma, orazy, digestala, mezim-forte. Polnost'yu
isklyuchit' alkogol'.
Pechenochnaya nedostatochnost'. Razvivaetsya pri tyazhelyh formah ostrogo gepatita i
pri progressirovanii hronicheskih porazhenij pecheni v rezul'tate narusheniya ego
funkcij.
Simptomy i techenie. Osnovnymi klinicheskimi proyavleniyami yavlyayutsya izmeneniya
nervno-psihicheskogo statusa, chto obuslovleno razvitiem pechenochnoj
encefalopatii (povrezhdenie golovnogo mozga pod vozdejstviem toksicheskih
veshchestv). Snachala u bol'nyh menyaetsya povedenie, snizhaetsya sposobnost'
koncentrirovat' vnimanie (ne ponimaet chitaemyj tekst, s trudom schitaet),
narushaetsya ritm sna i bodrstvovaniya, emocional'noe vozbuzhdenie smenyaetsya
podavlennost'yu nastroeniya. Narastaet zheltuha, razmery ascita. Po mere
progressirovaniya soznanie stanovitsya sputannym, poyavlyayutsya nachal'nye priznaki
pechenochnoj komy (gallyucinatorno-bredovye epizody i narastayushchaya neopryatnost'),
chto inogda privodit k pervichnomu obrashcheniyu k psihiatru, a znachit pozdnej
diagnostike i zatyagivaniyu nachala adekvatnogo lecheniya. Konechnaya faza pechenochnoj
komy: poterya soznaniya, uchashchenie dyhaniya i pul'sa, snizhenie arterial'nogo
davleniya. Ostraya pechenochnaya nedostatochnost' razvivaetsya bystro, v techenie
neskol'kih chasov ili dnej, i pri svoevremennoj terapii mozhet byt' obratimoj.
Hronicheskaya pechenochnaya nedostatochnost' narastaet postepenno, na protyazhenii
neskol'kih nedel' ili mesyacev s perehodom v pechenochnuyu komu i, kak pravilo, s
letal'nym ishodom.
Lechenie. Provoditsya tol'ko v usloviyah stacionara. Regulyarnyj, s utyazheleniem
sostoyaniya vse bolee tshchatel'nyj gigienicheskij uhod. Dieta N 5 (protertaya).
Ezhednevno -- ochistitel'nye klizmy. Primenenie antibiotikov shirokogo spektra
dejstviya (monomicin, kanamicin). Vnutrivennoe vvedenie v kapel'nicah 5 %
rastvora glyukozy, gemodeza, solevyh rastvorov, vitaminov gruppy V,
askorbinovoj kisloty. Pri nalichii ascita naznachayutsya mochegonnye sredstva.
Sindrom razdrazhennoj kishki. Mozhet byt' osnovnym zabolevaniem ili soputstvuyushchim
mnogim boleznyam zheludochno-kishechnogo trakta. Preobladayut bol'nye do 40 let.
Simptomy i techenie. Osnovnye zhaloby: boli v zhivote, chashche v nizhnej ego chasti
ili v levoj polovine, pristupoobraznye ili postoyannye, inogda usilivayutsya
posle edy i oslabevayut posle akta defekacii. Bespokoyat zapory, ponosy ili ih
cheredovanie, meteorizm. V kale mozhet byt' nebol'shaya primes' slizi.
Raspoznavanie. Pri rektoromano-- i kolonoskopii slizistaya kishki normal'naya ili
slegka pokrasnevshaya, spasticheskie sokrashcheniya tolstoj kishki. Pri irrigoskopii
-- mnozhestvennye sokrashcheniya cirkulyarnyh myshc, nepolnoe oporozhnenie sigmovidnoj
kishki, passazh kontrastnogo veshchestva (bariya) po kishechniku chashche uskorennyj i
neuporyadochennyj.
Lechenie. Dieta N4. Rekomenduyutsya myaso i ryba v otvarnom vide, protertye ovoshchi
i frukty, svezhij kefir, prostokvasha, iz sladostej -- med i varen'e. Pishchu
upotreblyat' v holodnom i teplom vide. Iz medikamentoznyh sredstv licam s
vozbudimoj nervnoj sistemoj naznachayut legkie sedativnye sredstva. Horoshij
effekt okazyvayut preparaty s krasavkoj, kursy vitamina V, in®ekcii nikotinovoj
kisloty. Pri zaporah -- rastitel'nye slabitel'nye.
Holanshty. Vospalenie zhelchnyh protokov. Po techeniyu i morfologicheskim izmeneniyam
v protokah mozhet byt' ostrym, podostrym i gnojnym. CHasto protekaet kak
soputstvuyushchee porazhenie pri ostrom holecistite, postholecistektomicheskom
sindrome, a takzhe mozhet byt' samostoyatel'nym zabolevaniem.
Simptomy i techenie. Osnovnymi proyavleniyami yavlyayutsya boli v pravom podreber'e,
lihoradka s oznobami, potami, toshnota, rvota. Pechen' uvelichena i boleznenna.
Po mere progressirovaniya bolezni mozhet uvelichit'sya selezenka. CHastyj simptom
zheltuha, kotoraya soprovozhdaetsya kozhnym zudom. Pri gnojnom holangite vse
klinicheskie priznaki vospaleniya bolee vyrazheny, temperatura povyshaetsya do
40XS, vozmozhno razvitie poddiafragmal'nogo abscessa, sepsisa. Mozhet
oslozhnyat'sya gepatitom, v tyazhelyh sluchayah s pechenochnoj komoj.
Raspoznavanie. Diagnoz stavitsya na osnovanii harakternyh simptomov.
Vspomogatel'nuyu rol' okazyvayut laboratornye dannye: povyshennoe kolichestvo
lejkocitov, uskorenie SO|, izmeneniya v biohimicheskih analizah. Ispol'zuyut
holangiografiyu, gastroduodenoskopiyu, retrogradnuyu holapgiografiyu, rezhe
laparoskopiyu (osmotr organov bryushnoj polosti cherez laparoskop).
Lechenie. Dieta NN 5a, 5. Antibiotiki shirokogo spektra dejstviya, medikamenty
nitrofuranovogo ryada, zhelchegonnye, spazmolitiki. V ryade sluchaev pokazano
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo: udalenie kamnej iz zhelchnyh protokov, rassechenie
suzheniya faterova soska. Sanatorno-kurortnoe lechenie v stadii remissii.
Holecistit ostryj. Vospalenie stenki zhelchnogo puzyrya pri proniknovenii v nego
mikrobov. Vozmozhno kak na fone zhelchnokamennoj bolezni, tak i pri otsutstvii
kamnej. CHashche stradayut zhenshchiny.
Simptomy i techenie. Tipichno ostroe nachalo posle pogreshnosti v diete: obil'noj,
zhirnoj, zharenoj ili ostroj pishchi, upotrebleniya alkogolya, konditerskih izdelij s
kremom, gribov i dr. Boli v pravom podreber'e obychno sil'nye (kak pri zhelchnoj
kolike), otdayut v spinu, pravuyu lopatku, pravuyu nadklyuchichnuyu oblast'. Esli
prisoedinyaetsya pankreatit, to oni rasprostranyayutsya do levogo podreber'ya. U
pozhilyh lyudej, stradayushchih ishemicheskoj bolezn'yu serdca, odnovremenno mogut
voznikat' boli sleva ot grudiny ili za grudinoj -- reflektornaya stenokardiya. U
mnogih bol'nyh -- toshnota i rvota, snachala s®edennoj pishchej, v dal'nejshem --
primes'yu zhelchi ili zhelch'yu. Temperatura povyshaetsya ot nizkih subfebril'nyh cifr
do vysokih. Pri pal'pacii zhivota opredelyaetsya boleznennost' v pravom
podreber'e i pod lozhechkoj, myshcy zhivota napryazheny, cherez 2-4 dnya nachinaet
proshchupyvat'sya boleznenno napryazhennyj zhelchnyj puzyr' v vide okruglogo
obrazovaniya, a takzhe uvelichennaya boleznennaya pechen'. Pul's uchashchen,
arterial'noe davlenie imeet tendenciyu k snizheniyu bol'shinstva bol'nyh na 2-3
sutki poyavlyaetsya zheltushnost' kozhnyh pokrovov, skler i slizistyh.
Razlichayut sleduyushchie formy ostrogo holecistita.
Kataral'naya forma protekaet s nevysokoj temperaturoj, umerennymi bolyami
dlitel'nost'yu ot 2 do 7 dnej, neznachitel'nymi izmeneniyami v analizah krovi --
lejkocitoz do 12000. Svoevremennaya i pravil'naya medikamentoznaya terapiya
privodit k vyzdorovleniyu, v protivnom sluchae mozhet perejti v flegmonoznuyu
formu.
Flegmonoznyj holecistit vyrazhen tyazhelee: sil'nye boli, chasto rvota,
neprinosyashchaya oblegcheniya, vysokaya temperatura (38-39XS), oznoby, vyrazhennaya
obshchaya slabost', poterya appetita, v analizah krovi vyrazhennyj lejkocitoz.
Gangrenoznyj holecistit protekaet tyazhelee, chem flegmonoznyj, temperatura vyshe
39XS, chasto prisoedinyaetsya peritonit -- vospalenie bryushiny. Bez svoevremennoj
operacii mozhet zakonchit'sya smertel'nym ishodom.
U pozhilyh lyudej dazhe flegmonoznyj i gangrenoznyj holecistit ne vsegda chetko
ochercheny: povyshenie temperatury mozhet byt' neznachitel'nym, boli i simptomy
razdrazheniya bryushiny slabo vyrazheny ili sovsem otsutstvuyut.
K oslozhneniyam ostrogo holecistita otnosyatsya: perforaciya (narushenie celostnosti
stenki) zhelchnogo puzyrya s posleduyushchim razvitiem gnojnogo ili zhelchnogo
peritonita, obrazovanie svishchej ili abscessov, ostrye holangity. Zakuporka
shejki puzyrya ili ego protoka pri vklinivanii bol'shogo kamnya privodit k
rastyazheniyu zhelchnogo puzyrya, esli sliz'yu, togda eto nazyvaetsya "mukocele",
prozrachnym transsudatom -- "vodyanka", gnoem -- "empiema". Soputstvuyushchee
vospalenie podzheludochnoj zhelezy -- reaktivnyj pankreatit dovol'no chastoe
oslozhnenie.
Raspoznavanie ostrogo holecistita zatrudneno, tak kak ego proyavleniya
napominayut drugie zabolevaniya organov bryushnoj polosti: ostryj appendicit,
pankreatit, perforativnuyu yazvu zheludka i 12-perstnoj kishki, pravostoronnyuyu
pochechnuyu koliku i ostryj pielonefrit. Diagnoz stavitsya ca osnovanii kliniki,
iz laboratornyh dannyh imeyut znachenie kolichestvo lejkocitov. UZI pozvolyaet
vyyavit' kamni v zhelchnyh putyah, otek stenki zhelchnogo puzyrya, ego razmery,
sostoyanie magistral'nyh zhelchnyh protokov. Iz rentgenologicheskih metodov imeet
znachenie obzornyj snimok bryushnoj polosti.
Lechenie. Bol'nye s ostrym holecistitom nezavisimo ot sostoyaniya dolzhny
gospitalizirovat'sya v hirurgicheskoe otdelenie stacionara. Naznachaetsya
postel'nyj rezhim, golod, grelka so l'dom na pravoe podreber'e. V in®ekciyah
vvodyatsya spazmolitiki, baralgin, anal'gin. Provoditsya dezintoksikacionnaya
terapiya vnutrivennym vvedeniem rastvorov 5% glyukozy, fiziologicheskogo
rastvora, gemodeza obshchim kolichestvom 2-3 litra v sutki. Naznachayutsya
antibiotiki shirokogo spektra dejstviya. Esli v techenie 24 chasov intensivnogo
lecheniya vospalitel'nyj process ne stihaet, bol'nym pokazano operativnoe
vmeshatel'stvo -- udalenie zhelchnogo puzyrya (holecistektomiya).
Holecistit hronicheskij. Vospalenie zhelchnogo puzyrya razvivaetsya postepenno,
redko posle ostrogo holecistita. Pri nalichii kamnej govoryat o hronicheskom
kal'kuleznom holecistite, pri ih otsutstvii -- hronicheskom beskamennom
holecistite. CHasto protekaet na fone drugih hronicheskih zabolevanij
zheludochno-kishechnogo trakta: gastrita, pankreatita, gepatita. CHashche stradayut
zhenshchiny.
Simptomy i techenie. ZHaloby na tupye noyushchie boli ili diskomfort v pravom
podreber'e, podlozhechnoj oblasti, inogda pod pravoj lopatkoj, toshnotu, gorech'
vo rtu, vzdutie zhivota. Poyavlenie etih oshchushchenij, kak pravilo, svyazano s
upotrebleniem zhirnoj, zharenoj pishchi, kopchenostej, inogda posle nee nachinayutsya
ponosy. Pri pal'pacii zhivota opredelyaetsya boleznennost' v pravom podreber'e,
rezhe uvelichennaya pechen', tozhe boleznennaya. Pri obostrenii mnogo shodnogo s
klinikoj ostrogo holecistita: boli nosyat harakter pechenochnoj koliki,
temperatura mozhet povyshat'sya do subfebril'nyh cifr. ZHeltuha poyavlyaetsya tol'ko
pri oslozhnennom techenii: zakuporke obshchego zhelchnogo protoka kamnem, sliz'yu,
holangite, gepatite, rezhe pankreatite. Hronicheskij holecistit soprovozhdaetsya
chasto diskineziej -- narusheniem motornoj funkcii samogo puzyrya i
zhelchevyvodyashchih putej. Pri diskinezii po gipomotornomu tipu umen'shaetsya ob®em
sokrashchennogo puzyrya, zamedlenie ego oporozhneniya s posleduyushchim zastoem zhelchi,
po gipermotornomu tipu, naoborot, uskorena sokratitel'naya funkciya, chto
proyavlyaetsya pristupoobraznymi bolyami noyushchego ili shvatkoobraznogo haraktera.
Diskinezii zhelchevyvodyashchih putej dazhe pri otsutstvii hronicheskogo holecistita
vliyayut na samochuvstvie bol'nogo.
Raspoznavanie. Diagnoz stavitsya na osnovanii kliniki, dannyh UZI bryushnoj
polosti, holecistografii, analiza duodenal'nogo soderzhimogo.
Lechenie. Dieta N 5, polnost'yu isklyuchayushchaya zhirnye i zharenye blyuda, zhelatel'no
preobladanie rastitel'noj pishchi. Rekomenduyutsya mineral'nye vody iz istochnikov:
Essentuki, Dzhermuk, ZHeleznovodsk, Borzhomi, Izhevsk. Butylki s mineral'noj vodoj
otkryvayut zaranee dlya othozhdeniya gazov i podogrevayut v vodyanoj bane-kastryule s
vodoj. V period obostreniya -- antibiotiki shirokogo spektra dejstviya v srednih
terapevticheskih dozah po naznacheniyu vracha. Pri bolyah -- spazmolitiki
(papaverin, no-shpa, atropin, preparaty belladonny). ZHelchegonnye sredstva,
stimuliruyushchie sekreciyu zhelchi pechenochnymi kletkami, prinimayut za 20-30 minut do
edy: hologon, allohol, holenzim, liobil, holosas, flamin, ekstrakt kukuruznyh
ryl'cev. Gruppa sredstv, povyshayushchih tonus zhelchnogo puzyrya i ponizhayushchih
tonicheskoe napryazhenie protokov i sfinktera: natural'naya karlovarskaya sol',
sorbit, ksilit, mannit (ih predvaritel'no rastvoryayut v 50100 ml teploj vody),
holagol, holecistokinin (pankreozimin). Esli v process vovlekaetsya pechen', to
k medikamentam dobavlyayut vitaminy gruppy V, askorbinovuyu kislotu, karsil,
essenciale. Sanatorno-kurortnoe lechenie pokazano pri otsutstvii obostreniya,
cirroza pecheni, otklyuchennogo zhelchnogo puzyrya.
Cirroz pecheni. Obshchee zabolevanie s hronicheskim techeniem, obuslovlennoe
progressiruyushchim porazheniem pecheni s polnoj perestrojkoj ee tkani, chto privodit
k narusheniyu vseh ee funkcij i razvitiyu hronicheskoj pechenochnoj nedostatochnosti.
Razvivaetsya posle perenesennogo virusnogo gepatita, na fone hronicheskogo
alkogolizma, inogda ustanovit' prichinu cirroza pecheni ne udaetsya. CHashche
stradayut muzhchiny, preimushchestvenno v srednem i pozhilom vozraste. Razlichayut
mikronodulyarnyj (melkouzlovoj), makronodulyarnyj (krupnouzlovoj), smeshannyj
mikromakronodulyarpyj, biliarnyj cirrozy pecheni.
Simptomy i techenie. Osnovnymi zhalobami yavlyayutsya obshchaya slabost', pohudanie,
oshchushchenie tyazhesti ili boli podlozhechkoj i v pravom podreber'e, toshnota, gorech'
vo rtu, otryzhka, vzdutie zhivota. Razlichnoj intensivnosti zheltuha, eritema
(pokrasnenie) ladonej, sosudistye zvezdochki na grudi, spine, plechah,
sosudistaya set' na lice.
Pechen' uvelichena, plotnaya, s ostrym kraem, umerenno boleznennaya ili
bezboleznennaya.
Umen'shenie razmerov uvelichennoj pecheni neblagopriyatnyj priznak. Selezenka
mozhet dostigat' znachitel'nyh razmerov. Pri biliarnom cirroze otmechaetsya takzhe
na fone vyrazhennoj zheltuhi upornyj kozhnyj zud kozhi, ksaitomy (podkozhnye
otlozheniya holesterina v vide zheltyh uplotnenij), izmeneniya v kostyah
(umen'shenie plotnosti kostnoj tkani -- osteoporoz). Po mere progressirovaniya
cirroza poyavlyayutsya priznaki portal'noj gipertenzii: uvelichenie razmerov zhivota
za schet nakopleniya zhidkosti v bryushnoj polosti (ascit), varikoznoe rasshirenie
ven pishchevoda i zheludka, perednej bryushnoj stenki, pryamoj kishki (gemorroidal'nyh
ven). V svyazi s narusheniem belkovogo obmena poyavlyayutsya oteki nizhnih
konechnostej, poyasnichnoj oblasti, perednej stenki zhivota. Cirroz pecheni mogut
soprovozhdat' krovotecheniya iz nosa, desen, gemorroidal'nyh uzlov.
Raspoznavanie. Izmeneniya v biohimicheskom analize krovi apalogichny takovym pri
hronicheskom gepatite i zavisyat ot aktivnosti processa. Ul'trazvukovoe
issledovanie bryushnoj polosti, scintigrafiya (radioizotopnoe issledovanie)
vyyavlyayut izmeneniya v pecheni i selezenke, harakternye dlya cirroza. Pri
rentgenoskopii zheludka i gastroskopii -- varikoznoe rasshirenie ven pishchevoda.
Samaya tochnaya diagnostika pri laparoskopii s pricel'noj biopsiej pecheni. CHasto
anemiya (snizhenie gemoglobina v analize krovi). Pri pervichnoj diagnostike
biliarnogo cirroza pecheni neobhodimo isklyuchit' mehanicheskuyu zheltuhu,
obuslovlennuyu zhelchpokamennoj bolezn'yu, rakom golovki podzheludochnoj zhelezy i
faterova soska.
Lechenie. Pitanie 4-5 -- razovoe, stol N 5. Polnost'yu isklyuchit' upotreblenie
alkogolya, priem medikamentov, vliyayushchih na pechen' (sm. Lekarstvennyj gepatit).
Pri neaktivnom cirroze pecheni medikamentoznoe lechenie ne provoditsya. Pri
aktivnom processe v pecheni pokazany kursy vitaminov gruppy V, kokarboksilazy,
askorbinovoj kisloty, folievoj kisloty, vitaminov A, D. Pri poyavlenii
priznakov pechenochnoj nedostatochnosti vvodyat rastvor 5% glyukozy, gemodez 1-2
raza v nedelyu, rastvory solej. Pri narushenii belkovogo obmena vvodyat rastvory
al'bumina i plazmy krovi.
Pri vyrazhennom vospalenii naznachayutsya kortikosteroidnye gormony, levamizol
(dekaris) v dozah kak pri hronicheskom aktivnom gepatite. Lechenie vedetsya pod
kontrolem vracha regulyarnogo biohimicheskogo issledovaniya krovi na pechenochnye
proby.
|zofagit. Vospalenie slizistoj pishchevoda, chashche kak soputstvuyushchee drugim
zabolevaniyam.
Ostryj ezofagit -- razvivaetsya v korotkie sroki pod vozdejstviem himicheskih,
mehanicheskih i termicheskih faktorov. Mozhet oslozhnyat' techenie mnogih
infekcionnyh zabolevanij, takih kak difteriya, skarlatina, kor', bryushnoj tif.
Vtorichnyj ezofagit voznikaet pri boleznyah legkih, pochek, zheludka, 12-perstnoj
kishki, pecheni i zhelchnyh putej. Diapazon ot legkih vospalitel'nyh reakcij do
yazvennogo ili gangrenoznogo porazheniya slizistoj. Osnovnye priznaki: narushenie
pri glotanii prohozhdeniya pishchi po pishchevodu, boli za grudinoj i v spine, inogda
srygivanie i rvota.
Hronicheskij ezofagit -- razvivaetsya pri dlitel'nom razdrazhenii slizistoj
pishchevoda alkogolem, goryachej pishchej, nikotinom, pri postoyannoj zaderzhke
produktov pitaniya iz-za suzheniya pishchevoda i ahalazii kardii, venoznom zastoe,
vyzvannom nekotorymi zabolevaniyami pecheni i serdechnoj nedostatochnost'yu. ZHaloby
nosyat skudnyj harakter, u mnogih bol'nyh otsutstvuyut.
Raspoznavanie. Osnovyvaetsya glavnym obrazom na dannyh ezofagogastroskopii.
Lechenie: shchadyashchaya dieta iz teplyh, poluzhidkih blyud. Naznachayut rastitel'nye
masla oblepihi iz plodov shipovnika i obvolakivayushchie sredstva -- almagel',
fosfalyugel', preparaty vismuta -- vikalip ili vikair v rastvore.
|nterit hronicheskij. Zabolevanie tonkoj kishki, kotoroe razvivaetsya v
rezul'tate distrofii, vospaleniya ili atrofii slizistoj. Prichiny, privodyashchie k
hronicheskom enteritu: infekciya (dizenterijnaya palochka, stafilokokki,
sal'mopelly, virusy), invaziya parazitami (lyamblii, askaridy), vozdejstvie
promyshlennyh yadov (fosfor, mysh'yak, svinec), nekotoryh antibiotikov (neomicin),
medikamentov salicilovoj gruppy (aspirin), allergicheskie povrezhdeniya slizistoj
tonkoj kishki. Hronicheskie enterity mogut razvivat'sya posle rezekcii zheludka,
pri hronicheskom pankreatite, gepatite, cirroze pecheni, pochechnoj
nedostatochnosti, razlichnyh kozhnyh zabolevaniyah (psoriaz, ekzema).
Simptomy i techenie. Boli razlichnoj intensivnosti v srednih otdelah zhivota,
usilivayushchiesya vo vtoroj polovine dnya, inogda shvatkoobraznye po tipu "kishechnoj
koliki", stihayushchie s poyavleniem gromkogo urchaniya. Vzdutie zhivota, oshchushchenie ego
raspiraniya. V period obostreniya ponosy 3-6 raz v stuki, kalovye massy
obil'nye, svetlo-zheltogo cveta, bez primesi kropi, slizi ili gnoya, v tyazhelyh
sluchayah kratnost' stula mozhet dostigat' 15 raz v sutki. Vozmozhny narusheniya po
tipu demping-sindroma (sm. Bolezni operirovannogo zheludka), gipoglikemicheskie
yavleniya: "volchij appetit", holodnyj pot cherez 2-3 chasa posle edy. Pri
dlitel'nom ili tyazhelom techenii hronicheskogo enterita otmechayutsya simptomy
narusheniya vsasyvaniya neobhodimyh dlya organizma veshchestv: pohudanie, oteki, chashche
nizhnih konechnostej, priznaki gipovitaminoza, zhelezo-- i V12-deficitnaya anemiya,
distrofiya vnutrennih organov, v tom chisle pecheni, miokarda.
Raspoznavanie. Pri issledovanii krovi vozmozhno ponizhenie soderzhaniya kaliya,
kal'ciya, magniya, zheleza, belka. Koprologicheskoe issledovanie kala:
neperevarennye zhiry, kletchatka, bol'shoe kolichestvo slizi i lejkocitoz.
Vyyavlyaetsya disbakterioz. Pri rentgenologicheskom issledovanii opredelyaetsya
uskorenie ili zamedlenie passazha bariya iz zheludka po tonkomu kishechniku,
izmenenie rel'efa ee slizistoj, spazmy otdel'nyh uchastkov.
Lechenie. Dieta NN 4, 4a, 4v, v zavisimosti ot tyazhesti zabolevaniya priem pishchi
5-7 raz v sutki s ravnymi intervalami mezhdu nimi, vsya pishcha -- v teplom vide i
protertaya. Neobhodimo ogranichit' kolichestvo zhivotnyh zhirov. Ovoshchi i frukty
luchshe v pyure. Nezhirnye sorta govyadiny, telyatina, kury, ryba, yajca i tvorog,
slizistye supy, protertye kashi. Isklyuchit' moloko, chernyj hleb, gazirovannye
napitki, pri ponosah -- chernosliv, vinograd, kapustu, orehi, svezhevypechepnye
muchnye izdeliya. V usloviyah stacionara po naznacheniyu vracha provodyatsya
"golodnye" dni. Pri vyyavlenii disbakterioza reshaetsya vopros o naznachenii
sootvetstvuyushchih medikamentov: sul'fapilamidy, antibiotiki ili biologicheskie
preparaty (kolibakterin, bifikol, bifidum). Pri narushenii belkovogo obmena --
vvedenie belkovyh preparatov. Vitaminy gruppy V, askorbinovaya kislota v
in®ekciyah. Protiv chastyh obil'nyh ponosov -- vyazhushchie sredstva. Pri anemii
pokazany preparaty zheleza, vitamin B12, folievaya kislota.
YAzvennaya bolezn'. |to odno iz samyh rasprostranennyh zabolevanij organov
pishchevareniya, 50 % pacientov gastroenterologicheskogo otdeleniya v gorodskom
stacionare sostavlyayut bol'nye s yazvennymi porazheniyami zheludka ili 12-perstnoj
kishki. Kak samostoyatel'noe hronicheskoe zabolevanie razvivaetsya v rezul'tate
narusheniya ravnovesiya mezhdu aktivnost'yu zheludochnogo soka i zashchitnymi
vozmozhnostyami slizistoj.
Sleduet otlichat' yazvennye defekty kak oslozhneniya drugih zabolevanij: pecheni,
serdechno-sosudistoj sistemy (ostryj infarkt miokarda, serdechnaya
nedostatochnost'), ostrogo narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya, ateroskleroza
sosudov bryushnoj polosti. Priem razlichnyh medikamentoznyh sredstv (aspirin,
steroidnye gormony, preparaty protivovospalitel'nogo dejstviya, takie kak
vol'taren, metindol, ortofen) takzhe vyzyvayut obrazovanie yazv. YAzvy byvayut
raznoj velichiny, imeyut okrugluyu ili shchelevidnuyu formu, mogut byt'
poverhnostnymi ili glubokimi, pronikaya do myshechnoj stenki zheludka i glubzhe.
Kogda razrusheniyu podvergaetsya seroznyj sloj -- eto probodenie yazvy. Zazhivlenie
proishodit putem zarastaniya soedinitel'noj tkan'yu s obrazovaniem rubca.
Techenie yazvennoj bolezni samoe raznoobraznoe: mozhet tyanut'sya godami s
obostreniyami ot odnogo v neskol'ko let do ezhegodnyh cherez ryad mesyacev. Kak
pravilo voznikaet v molodom i srednem vozraste, redko debyutiruet posle 60 let.
"Starcheskie" yazvy zheludka sklonny k krovotecheniyam, s dlitel'nymi srokami
rubcevaniya i recidivami, obychno bol'shih razmerov (bolee 2 sm). CHashche yavlyayutsya
ne proyavleniyami yazvennoj bolezni, a vtorichnymi pri hronicheskih zabolevaniyah
legkih, ishemicheskoj bolezni serdca ili obliteriruyushchem ateroskleroze krupnyh
sosudov bryushnoj polosti v rezul'tate narusheniya krovoobrashcheniya v slizistoj
zheludka.
Detal'nye priznaki yazvennoj bolezni zavisyat ot lokalizacii yazvennogo defekta.
YAzvy subkardial'nogo otdela zheludka -- chashche u lic starshe 50 let. Boli
voznikayut posle edy pochti srazu okolo mechevidnogo otrostka (gde konchaetsya
grudina), inogda otdayut v oblast' serdca, poetomu obyazatel'na
elektrokardiogramma. ZHelatel'no sochetanie dvuh vidov issledovaniya --
rentgenovskogo i gastroskopii v svyazi s trudnost'yu osmotra dannogo uchastka
zheludka iz-za ego anatomicheskogo raspolozheniya. Imenno pri etoj lokalizacii
yazva chasto oslozhnyaetsya krovotecheniyami, penetraciej (sm. sootvetstvuyushchie
razdely), ustojchivost'yu k rubcevaniyu, t.e. ploho poddaetsya medikamentoznomu
lecheniyu. Esli v techenie 3 mesyacev yazvennyj defekt sohranyaetsya, to pribegayut k
hirurgicheskomu vmeshatel'stvu.
YAzvy ugla i tela zheludka -- naibolee chastoe raspolozhenie pri yazvennoj bolezni
zheludka. Boli voznikayut cherez 10-30 minut posle edy v podlozhechnoj oblasti,
inogda otdayut v spinu, levuyu polovinu grudnoj kletki, za grudinu, v levoe
podreber'e. CHasty izzhoga, otryzhka, toshnota, podchas bol'nye sami vyzyvayut u
sebya rvotu dlya oblegcheniya samochuvstviya. Vopros ob operativnom lechenii stavitsya
pri recidirovanii yazvy 2 i bolee raz v god, oslozhneniyah -- probodenii,
massivnom krovotechenii, priznakah malignizacii -- pererozhdenii yazvy v rak.
YAzvy antral'nogo otdela zheludka -- preobladayut v molodom vozraste. Bespokoyat
"golodnye" boli, t.e. cherez 2-3 chasa posle edy, izzhoga, inogda rvota kislym
soderzhimym. Techenie blagopriyatnoe, odin iz samyh korotkih srokov rubcevaniya
yazvy.
YAzvy koloricheskogo kanala, samoj uzkoj chasti zheludka pri perehode ego v
12-perstnuyu kishku. Rezkie v lyuboe vremya sutok boli v podlozhechnoj oblasti,
inogda postoyannye, mogut soprovozhdat'sya upornymi rvotami, chto privodit s
odnovremennym ogranicheniem v ede k pohudaniyu. Oslozhneniya: krovotecheniya,
penetraciya, probodenie, suzhenie samogo piloricheskogo kanala s narusheniem
prohozhdeniya pishchi iz zheludka v 12-perstnuyu kishku, chto obuslavlivaet
hirurgicheskij metod lecheniya.
YAzvy 12-perstnoj kishki lokalizuyutsya chashche v ee lukovice (90 % sluchaev).
Soprovozhdayutsya izzhogoj, "golodnymi" bolyami cherez 1-3 chasa posle edy ili v
nochnye chasy, obychno sprava i vyshe pupka, rezhe v pravom podreber'e. Pri
vnelukovichnyh yazvah 12perstnoj kishki boli poyavlyayutsya natoshchak i stihayut posle
edy cherez 20-30 minut.
Sochetannye yazvy zheludka i 12-perstnoj kishki sostavlyayut primerno 20 % vseh
porazhenij. Prichem snachala u bol'nyh voznikaet yazvennyj defekt 12-perstnoj
kishki, a spustya mnogo let k nemu prisoedinyaetsya yazva zheludka, kotoraya
dominiruet v dal'nejshem.
Mnozhestvennye yazvy zheludka i 12-perstnoj kishki -- chashche posledstviya priema
lekarstvennyh sredstv ul'cerogennogo haraktera (t.e. vyzyvayushchih
yazvoobrazovaniya), stressovyh situacij.
Oslozhneniya yazvennoj bolezni.
Krovotechenie oslozhnyaet techenie zabolevaniya nezavisimo ot ego dlitel'nosti.
Inogda yavlyaetsya pervym proyavleniem tak nazyvaemyh "nemyh", t.e. bessimptomnyh
yazv. Pri obil'nom krovotechenii poyavlyaetsya rvota s primes'yu krovi temnogo cveta
ili "kofejnoj gushchi", blednost' kozhi, golovokruzheniya, dazhe obmoroki razlichnoj
prodolzhitel'nosti. V techenie posleduyushchih dnej kak pravilo otmechaetsya
ponizhennoe arterial'noe davlenie, stul zhidkij chernogo cveta. Gemoglobin mozhet
ostavat'sya v predelah normy. Massivnoe krovotechenie mozhno ostanovit' tol'ko v
usloviyah stacionara, ochen' redko byvaet nastol'ko kolossal'nym, chto
smertel'nyj ishod nastupaet cherez neskol'ko minut. Nesil'nye zheludochnye
krovotecheniya mogut prekrashchat'sya samostoyatel'no, samochuvstvie ne narushaetsya,
edinstvennyj ego priznak -- okraska kala chernogo cveta.
Perforaciya ili probodenie yazvy -- eto narushenie celostnosti stenki zheludka ili
12-perstnoj kishki. V rezul'tate soderzhimoe iz polosti etih organov vytekaet v
bryushnuyu polost' i vyzyvaet peritonit. CHasto razvivaetsya posle upotrebleniya
alkogolya, perepolneniya zheludka edoj, chrezmernogo fizicheskogo napryazheniya,
travmy. Inogda perforaciya yazvy yavlyaetsya pervym proyavleniem yazvennoj bolezni,
osobenno v molodom vozraste. Boli ochen' sil'nye, rezkie "kinzhal'nye",
soprovozhdayutsya priznakami kollapsa: holodnyj lipkij pot, blednost' kozhnyh
pokrovov, poholodanie konechnostej, zhazhda i suhost' vo rtu. Rvota byvaet redko.
Arterial'noe davlenie ponizhaetsya. Spustya neskol'ko chasov razvivaetsya meteorizm
-- vspuchivanie zhivota iz-za neothozhdeniya gazov. CHerez 2-5 chasov nastupaet
mnimoe uluchshenie samochuvstviya: stihayut boli, rasslablyayutsya napryazhennye myshcy
zhivota. Vidimost' blagopoluchiya mozhet zatyanut'sya do sutok. Za eto vremya u
bol'nogo razvivaetsya peritonit i ego sostoyanie nachinaet bystro uhudshat'sya. K
vrachu neobhodimo obrashchat'sya v pervye chasy zabolevaniya. Perforaciya yazvy v
bryushnuyu polost' bez okazaniya hirurgicheskoj pomoshchi zakanchivaetsya v techenie 3-4
sutok s momenta ee vozniknoveniya smert'yu bol'nogo vsledstvie razlitogo
gnojnogo peritonita.
Penetraciya yazvy -- to zhe probodenie yazvy, no ne v bryushnuyu polost', a v
raspolozhennye ryadom podzheludochnuyu zhelezu, sal'nik, petli kishechnika i t.d.,
kogda v rezul'tate vospaleniya proizoshlo srashchenie stenki zheludka ili
12-perstnoj kishki s okruzhayushchimi organami. CHashche vstrechaetsya u muzhchin.
Harakternye simptomy: nochnye bolevye ataki v podlozhechnoj oblasti, chasto boli
otdayut v spinu. Nesmotrya na samuyu energichnuyu terapiyu boli ne kupiruyutsya.
Lechenie operativnoe.
Neprohodimost' piloricheskogo otdela zheludka, ili stenoz privratnika. Voznikaet
v rezul'tate rubcevaniya yazvy, raspolozhennoj v piloricheskom kanale ili
nachal'nom otdele 12-perstnoj kishki. Deformaciya i suzhenie prosveta posle
rubcevaniya yazvy privodyat k zatrudneniyu ili polnomu prekrashcheniyu evakuacii pishchi
iz zheludka.
Neznachitel'naya stepen' suzheniya privratnika proyavlyaetsya epizodami rvoty
s®edennoj pishchej, tyazhest'yu pod lozhechkoj v techenie neskol'kih chasov posle edy.
Po mere progressirovaniya stenoza proishodit postoyannaya zaderzhka chasti pishchi v
polosti zheludka i ego pererastyazhenie, poyavlyaetsya gnilostnyj zapah izo rta,
bol'nye zhaluyutsya na bul'kan'e v zhivote (t.n. "simptom pleska").
So vremenem narushayutsya vse vidy obmena veshchestv (zhirov, belkov, uglevodov,
solej, chto privodit k istoshcheniyu).
Poddiafragmal'nyj abscess. Redkoe oslozhnenie yazvennoj bolezni, slozhen dlya
diagnostiki. Predstavlyaet soboj skoplenie gnoya mezhdu diafragmoj i prilezhashchimi
k nej organami. Razvivaetsya v rezul'tate perforacii yazvy ili rasprostraneniya
infekcii v period obostreniya yazvennoj bolezni po limfaticheskoj sisteme zheludka
i 12perstnoj kishki. Osnovnymi simptomami yavlyayutsya boli v pravom podreber'e i
vyshe, chasto otdayut v pravoe plecho, povyshennaya temperatura. Otmechaetsya vyalost',
obshchaya slabost', snizhenie appetita. V krovi povyshaetsya kolichestvo lejkocitov.
Esli gnojnik ne vskryt i gnoj ne evakuirovan, to cherez 20-30 dnej razvivaetsya
sepsis.
Metody obsledovaniya pri yazvennoj bolezni. Issleduyut kislotnost' zheludochnogo
soka metodami RN-metrii i opredeleniem kolichestva solyanoj kisloty v porciyah
zheludochnogo soderzhimogo, vzyatyh zondom.
CHashche pri yazvennoj bolezni kislotnost' povyshena. Issledovanie kala "na skrytuyu
krov'" pozvolyaet ustanovit' krovotechenie i trebuet special'noj podgotovki: tri
dnya ne upotreblyat' myaso, rybu i produkty iz nih, pri krovotochivosti desen zuby
shchetkoj ne chistit', ne prinimat' zhelezosoderzhashchie medikamenty. Pri
rentgenologicheskom issledovanii pri otkrytoj yazve opredelyaetsya simptom "nishi"
ili "depo" kontrastnogo veshchestva, a takzhe narusheniya sokratitel'noj funkcii
zheludka v vide spazma privratnika, narusheniya tonusa i peristal'tiki zheludka.
Gastroskopiya kak bolee tochnyj metod issledovaniya podtverzhdaet nalichie yazvy, ee
razmery, glubinu, pomogaet otlichit' yazvu ot raka, pererozhdenie ee v rak, t.e.
malignizaciyu.
Konservativnoe lechenie yazvennoj bolezni. V period oslozhnenij pri vyrazhennom
bolevom sindrome pitanie v pervuyu nedelyu po diete N 1a, 16. Pri neoslozhnennom
techenii obostreniya -- dieta N 1. Pitanie drobnoe, chastoe, nebol'shimi porciyami
5-6 raz v sutki. Iz pishchi isklyuchayut myasnye i rybnye bul'ony, lyubye konservy,
kopchenosti, marinady i solen'ya, gazirovannye fruktovye vody, kofe, kakao i
krepkij chaj, konditerskie izdeliya, myagkij hleb i chernyj. Supy luchshe protertye
vegetarianskie ili molochnye. Otvarnoe myaso i ryba v vide parovyh kotlet i
teftelej, farsha. CHerez 1-2 nedeli pri umen'shenii bolej i nachala rubcevaniya
yazvy, sohranennyh zubah, myaso i rybu mozhno upotreblyat' kuskom, no horosho
provarennye. Iz drugih blyud rekomenduyutsya yajca vsmyatku, ovoshchi protertye v
tushenom vide, kiseli iz sladkih yagod, pechenye ili tertye syrye sladkie yabloki,
cherstvyj belyj hleb ili suhoe galetnoe pechen'e, protertye zhidkie kashi, moloko,
slivki, slivochnoe maslo. Posle rubcevaniya yazvy, dazhe pri horoshem samochuvstvii
bol'noj dolzhen prodolzhat' soblyudat' rezhim pitaniya, est' 4-5 raz v sutki, ne
upotreblyat' konservy, kopchenosti, pryanosti, marinady i solen'ya. Supy nado
gotovit' na slabyh myasnyh i rybnyh bul'onah iz nezhirnyh sortov. Kurenie i
alkogol' isklyuchit' polnost'yu.
Medikamentoznoelechenie. Pri vyrazhennom bolevom sindrome naznachayut preparaty iz
gruppy holinolitikov (atropin, platifillin, metacin v tabletkah i in®ekciyah)
ili spazmolitikov (no-shpa, papaverin). Sleduet pomnit', chto holinolitiki
protivopokazany v pozhilom vozraste pri glaukome, adenome predstatel'noj
zhelezy.
Preparaty antacidnogo dejstviya, t.e. nejtralizuyushchie vyrabotannuyu slizistoj
zheludka solyanuyu kislotu, i aptisekretornogo dejstviya, t.e. podavlyayushchie
sekreciyu solyanoj kisloty, pokazany pri yazvennoj bolezni 12-perstnoj kishki
pochti vo vseh sluchayah, a takzhe zheludka pri normal'noj i povyshennoj
kislotnosti. Rastvorimye antacidy, naprimer, soda i okis' magniya, dayut bystryj
effekt ot nejtralizacii solyanoj kisloty, no neprodolzhitel'nyj, k tomu zhe
dlitel'nyj priem sody privodit k narusheniyu elektrolitnogo ravnovesiya v
organizme. Iz nerastvorimyh antacidov (ne vsasyvayutsya v krov', a tol'ko
obvalakivayut slizistuyu zheludka) naibolee populyarny almagel', fosfalyugel',
kotorye prinimayut po 1-2 desertnyh lozhki cherez 1-1,5 chasa posle edy. Ih
dlitel'nyj priem ne zhelatelen pri hronicheskoj pochechnoj nedostatochnosti. Sredi
sredstv, podavlyayushchih sekreciyu solyanoj kisloty, poslednee vremya shiroko
primenyayut M-holinolitik gastrocepin po 1 tab. 2 raza v sutki, a takzhe gruppu
blokatorov N2-receptorov gistamina.
Naznachat' poslednyuyu gruppu medikamentov sleduet posle opredeleniya kislotnosti
zheludochnoyu soka pri stimulyacii gistaminom. K pervomu pokoleniyu gruppy
blokatorov Ng-receptorov otnositsya cimetidin (belomet, tagomet) s priemom pri
obostrenii po 1 tab. 3 raza posle edy i na noch'. Ko vtoromu pokoleniyu --
preparaty ranitidina (zantak, ranisan) s priemom po 1 tab. 2 raza v sutki ili
2 tab. na noch'. Tret'e pokolenie -- proizvodnye famotidina, 1-2 tab. odin raz
v sutki. Dozy naznachayut individual'no lechashchim vrachom. Posle rubcevaniya yazvy
pri povyshennoj ili normal'noj kislotnosti dlya profilaktiki obostreniya
rekomenduetsya odin iz preparatov etoj gruppy v podderzhivayushchih dozah na noch' v
techenie ot neskol'kih mesyacev do goda. "Gelikobakter pilori" sostavlyaet gruppu
mnogochislennyh medikamentov, podavlyayushchih bakterii, kotorye nahodyatsya na
slizistoj zheludka i v ryade sluchaev sposobstvuyut yazvoobrazovaniyu. Lechenie
provoditsya kursami do 2 pedel' trihopolom, oksacillinom, furaginom, kazhdym
preparatom v otdel'nosti ili v sochetanii, de-nolom kurs do 4 nedel'.
Naznachayutsya medikamenty, vliyayushchie na process rubcevaniya yazvy putem
vosstanovleniya zdorovoj slizistoj zheludka: retabolil, metiluracil, allanton,
aktovegil, dzhefarnil, solkoseril, neprodolzhitel'nymi kursami i v zavisimosti
ot soputstvuyushchih zabolevanij. Tak, solkoseril imeet smysl primenyat' pri
soputstvuyushchih sosudistyh zabolevaniyah. De-nol i sukral'fat (venter), kotorye
obrazuyut v zone yazvy zashchitnuyu plenku ot vozdejstviya solyanoj kisloty, prinimayut
3-4 raza v sutki za chas ili cherez 2 chasa posle edy, ne rekomenduetsya ih
sochetat' s almagelem. Preparaty, soderzhashchie vismut, primenyayut pri lechenii
yazvennoj bolezni (vikalin, vikair, de-nol), no ostorozhno, tak kak vismut
protivopokazan pri porazhenii pochek. Obostreniya luchshelechit' v usloviyah
stacionara. Sanatorno-kurortnoe lechenie tol'ko -- vne obostreniya yazvennoj
bolezni.
Razdel 4. ZABOLEVANIYA SISTEMY MOCHEOTDELENIYA
Amilovdoz pochek (amiloidnyj nefroz, amiloidnaya distrofiya pochek)", yavlyaetsya
chastnym proyavleniem obshchego zabolevaniya, v osnove kotorogo lezhat slozhnye
obmennye izmeneniya, privodyashchie k otlozheniyu v oraganah i tkanyah, v tom chisle i
v pochkah, osobogo belka (amiloida). |to sostoyanie chasto svyazano s dlitel'no
sushchestvuyushchim vospaleniem (tuberkulez, sifilis), hronicheskim nagnoeniem
(osteomielit i pr.), s diffuznymi zabolevaniyami soedinitel'noj tkani
(revmatoidnyj artrit, podostryj bakterial'nyj endokardit, periodicheskaya
bolezn', a takzhe s opuholyami (limfogranulematoz).
Mozhet vstrechat'sya i pervichnyj amiloidoz, prichina kotorogo neizvestna.
Simptomy i techenie. Bol'nye v techenie dlitel'nogo vremeni ne pred®yavlyayut
nikakihzhalob. Tol'ko poyavlenieotekov, narastayushchaya slabost', razvitie pochechnoj
nedostatochnosti, povyshenie arterial'nogo davleniya zastavlyaet obratit'sya k
vrachu.
Vazhnejshij priznak -- bol'shoe vydelenie belka s mochoj (proteinuriya), kotoroe v
svoyu ochered' privodit k znachitel'nomu snizheniyu ego urovnya (v pervuyu ochered'
al'buminov) v krovi. Iz-za poteri belka razvivayutsya rasprostranennye oteki
(gipoproteinemicheskie). V krovi povyshaetsya soderzhanie holesterina. Oteki,
vysokaya proteinuriya, snizhenie urovnya belka v krovi i povyshenie v nej urovnya
holesterina sostavlyayut t.n.
"nefroticheskij sindrom". V moche, pomimo belka, vyyavlyayutsya lejkocity, cilindry,
eritrocity.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii vyyavleniya nefroticheskogo sindroma,
dlitel'nogo sushchestvovaniya boleznej, kotorye mogli oslozhnit'sya razvitiem
amiloidoza.
Diagnoz podtverzhdaetsya posle gistologicheskogo issledovaniya biopsii pochki,
desny ili slizistoj pryamoj kishki (otlozheniya amiloida).
Lechenie. V pervuyu ochered' napravleno na fonovye zabolevaniya: lechenie
hronicheskih ochagov infekcii, sistemnyh i opuholevyh. Neobhodim shchadyashchij rezhim
(ogranichenie fizicheskih nagruzok, polupostel'nyj rezhim), dieta. V
proteinuricheskoj stadii upotre blyat' ne menee 1,5 g zhivotnogo belka na 1 kg
massy tela (90-120 g v sutki).
Polezna syraya pechen' (80-120 g ezhednevno v techenie 6-12 mes.). ZHirov ne menee
60-70 g/sutki, uglevodov -- 450-500 g/sutki, ovoshchi i frukty, bogatye vitaminom
S (smorodina, kapusta, citrusovye i t.d.). Povarennuyu sol', esli net otekov,
ne ogranichivayut. Pri bol'shih otekah ona protivopokazana, rekomenduetsya
bessolevoj hleb. Posle ischeznoveniya otechnosti razreshaetsya dobavlyat' v pishchu ot
1-2 do 4 g soli v sutki. Kolichestvo vypitoj zhidkosti ogranichivayut takzhe tol'ko
pri otekah (ono dolzhno sootvetstvovat' ob®emu mochi za predydushchie sutki).
Vozmozhno primenenie delagila, kolhicina v techenie dlitel'nogo vremeni. Pri
povyshenii arterial'nogo davleniya -- gipotenzivnye sredstva. ZHenshchinam, bol'nym
amiloidozom, protivopokazana beremennost'.
Glomerulonefrnt ostryj diffuznyj.
Ostroe immunnoe vospalenie klubochkov pochki. CHashche vsego razvivaetsya posle
perenesennoj streptokokkovoj infekcii: angina, faringit, skarlatina,
piodermiya, sinusity, bronhity, pnevmonii. Bolezn' mozhet nachat'sya i posle
drugih aptigennyh vozdejstvij (syvorotki, vakciny, lekarstvennye i himicheskie
veshchestva). V osnove razvitiya glomerulonefrita -- povrezhdenie toksinom
streptokokka pochechnoj membrany, k kotoroj v posleduyushchem obrazuyutsya
protivopochechnye antitela.
Simptomy i techenie. Klinicheskaya kartina raznoobrazna, zavisit ot stepeni
porazheniya pochek. Pri legkoj -- obshchee sostoyanie prakticheski ne stradaet, a
bolezn' vyyavlyaetsya tol'ko pri sluchajnom obnaruzhenii izmenenij v moche. Tyazheloe
porazhenie pochek proyavlyaetsya odyshkoj, serdcebieniem, golovnoj bol'yu, toshnotoj,
rvotoj, bol'yu v poyasnichnoj oblasti, otekami. Arterial'noe davlenie mozhet
podnimat'sya do znachitel'nyh cifr, dlitel'naya arterial'naya gipertenziya
prognosticheski neblagopriyatna. Mocha cveta "myasnyh pomoev" s prisutstviem belka
ot nebol'shih do ochen' vysokih znachenij, eritrocitov -- ot edinichnyh do splosh'
pokryvayushchih pole zreniya pri mikroskopii, cilindry. V krovi (pri rezkom
umen'shenii kolichestva mochi) mozhet povyshat'sya uroven' mocheviny, kreatinina.
Snizhaetsya klubochkovaya fil'traciya. Vydelyayut ostryj, zatyanuvshegosya techeniya i
latentnyj glomerulonefrit. Oslozhneniyami nefrita mogut byt' ostraya serdechnaya i
pochechnaya nedostatochnost', eklampsiya (poterya soznaniya, tonicheskie i klonicheskie
sudorogi), krovoizliyanie v golovnoj mozg, setchatku glaza.
Raspoznavanie provoditsya na vozniknovenii simptomov porazheniya pochek posle
infekcii, klinicheskih dannyh, harakternyh izmenenij v analizah mochi i
klubochkovoj fil'tracii. Utochneniyu prirody glomerulonefrita mozhet pomoch'
biopsiya pochki.
Lechenie. Svoevremennaya gospitalizaciya, strogij postel'nyj rezhim. Lechebnoe
pitanie (dieta 7-a): bessolevaya dieta, bessolevoj hleb, ogranichenie zhivotnogo
belka i preimushchestvenno molochno-rastitel'naya pishcha. Kolichestvo vypitoj zhidkosti
dolzhno strogo sootvetstvovat' ob®emu vydelennoj. V pervoe vremya pri tyazhelom
sostoyanii polezny razgruzochnye dni (1-2 raza v nedelyu). Pri uluchshenii
sostoyaniya naznachayut dietu N 7 s nizkim soderzhaniem kalorij. Provodyat sanaciyu
ochagov ostroj i hronicheskoj infekcii (antibiotiki penicillinovogo ryada),
primenyayut simptomaticheskuyu terapiyu -- gipotenzivnye preparaty, mochegonnye, pri
nefroticheskoj forme -- glyukokortikoidnye gormony v techenie dlitel'nogo vremeni
(1-1,5 mes.). Pri zatyanuvshejsya forme dopolnitel'no -- geparin, antiagreganty
(trental, komplamin) -- sredstva, vliyayushchie na mikrocirkulyaciyu v pochkah.
Glomerulonefrit hronicheskij. Hronicheskoe immunno-vospalitel'noe porazhenie
pochek. Mozhet byt' ishodom ostrogo glomerulonefrita (10-20 %), u 80 % bol'nyh
razvivaetsya postepenno, nezametno. Boleyut chashche muzhchiny do 40 let.
Predraspolagayushchimi faktorami yavlyayutsya infekcii, primenenie nekotoryh lekarstv
(preparaty, soderzhashchie zoloto, litij, D-penicillaminvakciny, syvorotki),
upotreblenie alkogolya, organicheskie rastvoriteli, rtut'soderzhashchie mazi. V
nekotoryh sluchayah vozmozhno razvitie hronicheskogo glomerulonefrita po tipu
allergicheskoj reakcii nemedlennogo tipa-pri povyshennoj chuvstvitel'nosti k
cvetochnoj pyl'ce, ukusah nasekomyh. Mehanizm razvitiya bolezni -- autoimmmunnyj
(sm. Ostryj glomerulonefrit).
Sshttomy i techenie. Vydelyayut varianty techeniya hronicheskogo glomerulonefrita:
latentnyj, nefroticheskij, gipertonicheskij i smeshannyj, gematuricheskij.
Latentnyj glomerulonefrit -- samaya chastaya forma, proyavlyaetsya tol'ko
izmeneniyami mochi (poyavlenie belka, eritrocitov), inogda povyshaetsya
arterial'noe davlenie. Medlenno progressiruyushchee techenie.
Gematuricheskij variant sostavlyaet po chastote 6-10 %. Harakterna postoyannaya
gematuriya (vydelenie eritrocitov s mochoj), epizodami -- makrogematuriya.
Nefroticheskij variant -- vyrazhennaya proteinuriya, snizhenie kolichestva
vydelyaemoj mochi, oteki, v krovi povyshenie urovnya holesterina,
al'fa-2-globulinov i snizhenie urovnya al'buminov. Pri hronicheskoj pochechnoj
nedostatochnosti vyrazhennost' nefroticheskogo sindroma umen'shaetsya, no
znachitel'no vozrastaet arterial'noe davlenie.
Gipertonicheskij variant vstrechaetsya u 1/5 bol'nyh hronicheskim
glomerulonefritom. Izmeneniya v moche minimal'ny. Vedushchim yavlyaetsya povyshenie AD
-- arterial'naya gipertoniya. Postepenno razvivaetsya gipertrofiya levogo
zheludochka, voznikayut izmeneniya na glaznom dne. Techenie medlenno
progressiruyushchee.
Smeshannyj variant -- sochetanie nefroticheskogo sindroma s arterial'noj
gipertoniej.
Pri vsem raznoobrazii variantov hronicheskogo glomerulonefrita neizbezhno
razvitie hronicheskoj pochechnoj nedostatochnosti.
Raspoznavanie -- na osnovanii harakternyh klinicheskih sindromov i izmenenij v
analizah mochi i krovi. Utochnenie funkcional'nogo sostoyaniya pochek vozmozhno s
pomoshch'yu radioizotopnyh metodov issledovaniya (renografiya, scintigrafiya pochek).
Lechenie. SHCHadyashchij rezhim, ogranichit' fizicheskie nagruzki, izbegat' ohlazhdenij.
Dieta dolzhna vklyuchat' normal'noe kolichestvo belkov, zhirov, uglevodov,
vitaminov, zhidkosti, solej kaliya. Povarennaya sol' do 9-10 g/sutki. Pri
obostrenii postel'nyj rezhim, upotreblenie belka i soli nemnogo sokrashchayut.
Tol'ko pri nefroticheskom sindrome ogranichivayut priem zhidkosti: sutochnoe
kolichestvo vypitoj zhidkosti ne dolzhno prevyshat' ob®ema vydelennoj mochi bolee
chem na 400-500 ml. Sol' -- do 6-7 g. Pri gipertonicheskom variante vodnyj
redkim zavisit ot sostoyaniya serdechno-sosudistoj sistemy. Dlya uluchsheniya
vkusovyh kachestv pishchi mozhno dobavlyat' klyukvu, luk, chesnok, gorchicu, uksus,
suhie petrushku i ukrop.
Protivopokazany kopchenosti, ostrye syry, kofe, kakao, svezhie ukrop i petrushka,
alkogol'. Neobhodima sanaciya ochagov infekcii (antibiotiki, hirurgicheskoe
lechenie). Pri obostrenii bolezni i nefroticheskom sindrome primenyayut
glyukokortikoidnye gormony (prednizolon), citostatiki, geparin, kuraptil. Dlya
dlitel'nogo podderzhivayushchego lecheniya -- delagil, plakvenil (do 6 mes.)
Provoditsya i simptomaticheskoe lechenie -- gipotenzivnye, mochegonnye,
spazmoliticheskie preparaty.
Glomerulonefrit ochagovyj (fokal'nyj segmentarnyj glomerulyarnyj gialinoz)
harakterizuetsya izmeneniyami v vide segmentarnogo skleroza tol'ko nebol'shoj
chasti pochechnyh klubochkov, ostal'nye ne povrezhdeny. Prichiny, mehanizm razvitiya
i proyavleniya takie zhe, kak i u hronicheskogo glomerulonefrita.
Ppelonefrit ostryj. Infekcionnoe zabolevanie, porazhayushchee samu tkan' pochki i
mochevyvodyashchuyu sistemu (pochechnye chashechki, lohanka). Vozbuditeli -- enterokokk,
protej, stafilokokki, streptokokki, kishechnaya palochka i dr., kotorye popadayut v
pochki cherez krov', limfu iz nizhnih mochevyh putej. Razvitie zabolevaniya v
pervuyu ochered' zavisit ot obshchego sostoyaniya i soprotivlyaemosti organizma
infekciyam. Ostryj pielonefrit byvaet seroznym i gnojnym. Apostematoznyj nefrit
i karbunkul pochki yavlyayutsya posleduyushchimi stadiyami ostrogo gnojnogo
pielonefrita.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya ostro, povyshaetsya temperatura, poyavlyaetsya
oznob, potlivost', bol' v poyasnichnoj oblasti, zhazhda, boleznennoe
mocheispuskanie. "Pokolachivanie" po poyasnice byvaet chasto boleznennym. V krovi
povyshaetsya soderzhanie lejkocitov, v moche -- bol'shoe kolichestvo lejkocitov,
belok, eritrocity.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskih dannyh, pomogayut takzhe
dannye ekskretorpoj urografii, cistoskopii.
Lechenie. Srochnaya gospitalizaciya. Postel'nyj rezhim. Dieta s bol'shim kolichestvom
legko usvoyaemyh belkov, zhirov i uglevodov, vitaminov i mineral'nyh solej.
Obil'noe pit'e (klyukvennyj, brusnichnyj mors, otvar shipovnika, nekrepkij chaj,
mineral'nye vody i t.d.) do 3 litrov v sutki. Antibiotiki, pri razvitii
apostematozpogo nefrita i karbunkula pochki -- lechenie hirurgicheskoe.
Pnelopefrnt hronicheskij. V bol'shinstve sluchaev yavlyaetsya sledstviem ostrogo.
Razvitiyu sposobstvuyut kamni v pochkah, anomalii razvitiya mochevydelitel'poj
sistemy, zabolevaniya v blizlezhashchih organah (kolit, adneksit, appendicit,
prostatit), funkcional'nye narusheniya mochevyh putej (obratnyj zabros mochi --
reflyuks), obshchie zabolevaniya (saharnyj diabet, ozhirenie). CHashche vsego byvaet
dvustoronnim. Prichina -- infekciya (kishechnaya palochka, protej, stafilokokk,
streptokokk, sipegnojnaya palochka).
Sshttolsh i techenie. Postoyannaya tupaya bol' v poyasnichnoj oblasti, Dizuricheskie
yavleniya (chastoe, boleznennoe mocheispuskanie) v bol'shinstve sluchaev
otsutstvuyut. V period obostreniya obychno, po daleko ne u vseh bol'nyh
povyshaetsya temperatura, poyavlyaetsya lomota, pozpablivapie, kolichestvo mochi
umen'shaetsya ili uvelichivaetsya. V moche povyshennoe soderzhanie lejkocitov,
poyavlyaetsya belok, eritrocity. S techeniem vremeni mozhet razvit'sya arterial'naya
gipertoniya. Konechnoj stadiej hronicheskogo pielonefrita yavlyaetsya smorshchivanie
pochek i razvitie hronicheskoj pochechnoj nedostatochnosti.
Raspoznavanie na osnovanii mnogokratnogo analiza mochi, dannyh ul'trazvukovogo
issledovaniya i vnutrivennoj urografii.
Lechenie. Dieta isklyuchaet upotreblenie ostryh blyud, priprav, specij, myasnyh i
rybnyh otvarov, alkogolya, kofe, kakao. Ob®em upotreblyaemoj zhidkosti dolzhen
byt' takim, chtoby kolichestvo mochi dostigalo ne menee 2 litrov v sutki.
ZHidkost' ogranichivayut tol'ko pri zatrudneniyah k ottoku mochi. Neobhodima
sanaciya ochagov hronicheskoj infekcii (lechenie tonzillita, kariesa, holecistita,
adneksitov i t.p.). Vazhnoe mesto prinadlezhit antibiotikam (penicillipovogo
ryada, levomicetin, cefalosporiny, makrolidy), preparatam nitrofurapovogo ryada
(furagin), nikroksolinu, 5NOK, palipu, pimidelyu, nolicinu i t.p. Vne
obostreniya provodyat v techenie 3-6 mes. preryvistuyu antibakterial'nuyu terapiyu
(po 10 dnej), v intervalah mezhdu ciklami prinimayut lekarstvennye travy
(toloknyanka, brusnichnyj list, koren' goloj solodki, polevoj hvoshch, zemlyanichnyj
cvetok i list'ya, yagody mozhzhevel'nika, romashka aptechnaya, koren' i trava
petrushki i td.). V period remissii pokazano sanatorno-kurortnoe lechenie.
Polpkistoz pochek. Nasledstvennoe zabolevanie, kotoroeharakterizuetsya
zameshcheniem pochechnoj tkani mnozhestvennymi kistami. Pri etom u 30 % bol'nyh
otmechayutsya kisty v pecheni, u 5 %-v podzheludochnoj zheleze. Mozhet takzhe
sochetat'sya s anevrizmami mozgovyh arterij, subaortal'nym stenozom.
Simptomy i techenie. Boli v zhivote ili poyasnichnoj oblasti postoyannogoharaktera,
tupye ili ostrye, v vide pochechnoj koliki. Vozmozhno othozhdenie kamnej,
poyavlenie krovi v moche (gematuriya), infekcii mochevyh putej, na 3-4 desyatiletii
zhizni mozhet razvivat'sya arterial'naya gipertoniya. Techenie bolezni medlenno
progressiruyushchee s postepennym razvitiem pochechnoj nedostatochnosti. Pri
issledovanii mochi mogut vstrechat'sya lejkocity, eritrocity, snizhenie udel'nogo
vesa, bakterii.
Raspoznavanie osnovano na obnaruzhenii kist pri ul'trazvukovom issledovanii i
vnutrivennoj urografii.
Lechenie. Specificheskogo njg. Napravleno na preduprezhdenie oslozhnenij,
uhudshayushchih funkciyu pochek (v pervuyu ochered' pielonefrita). Neobhodimo tshchatel'no
lechit' infekciyu mochevyh putej, arterial'nuyu gipertoniyu, izbegat' rezkogo
ogranicheniya zhidkosti, priema nefrotoksicheskih preparatov (nekotoryh
antibiotikov, anal'getikov). Cri bol'shih kistah, ih nagnoenii vozmozhno
hirurgicheskoe lechenie (issechenie ili punkciya).
Pochechnaya nedostatochnost' ostraya (OPN). Sostoyanie, harakterizuyushcheesya vnezapno
razvivshejsya azotemiej, izmeneniem vodno-solevogo balansa i kislotno-shchelochiogo
ravnovesiya. |ti izmeneniya yavlyayutsya rezul'tatom ostrogo tyazhelogo porazheniya
krovotoka v pochkah, klubochkovoj fil'tracii, kanal'cevoj reabsorbcii. Vydelyayut
prerenal'nuyu ("dopochechnuyu"), renal'nuyu (pochechnuyu) i postrenal'nuyu
("poslepochechnuyu") OPN. K pervomu tipu otnositsya ostraya pochechnaya
nedostatochnost', razvivayushchayasya pri rezkom padenii arterial'nogo davleniya (shok,
kardiogennyj shok pri infarkte miokarda), rezkom obezvozhivanii. K renal'noj OPN
privodyat toksicheskie vozdejstviya (sulema, svinec, chetyrehhloristyj uglerod,
anilin, benzin, antifriz), toksiko-allergicheskie reakcii (antibiotiki,
vvedenie rentgenokontrastnyh veshchestv, sul'fanilamidy, pitrofurany,
salicilaty), ostrye zabolevaniya pochek (glomerulonefrit, pielonefrit).
Postrenal'naya OPN razvivaetsya pri zakuporke mochetochnikov kamnem, opuhol'yu, pri
ostroj zaderzhke mochi (adenoma predstatel'noj zhelezy, opuhol' mochevogo puzyrya i
dr.). CHastymi prichinami OPN byvayut akusherskaya patologiya (septicheskij abort,
patologicheskie rody), sindrom dlitel'nogo razdavlivaniya, zabolevaniya serdca i
magistral'nyh sosudov (infarkt miokarda, rasslaivayushchaya anevrizma aorty).
Simptomy i techenie. Vydelyayut 4 perioda: etap nachal'nogo dejstviya prichiny,
vyzvashej OPN, oligoanuricheskij (rezkogo snizheniya kolichestva mochi i polnogo ee
otsutstviya), stadiya vosstanovleniya othozhdeniya mochi (diureza) i vyzdorovleniya.
V pervom periode mozhet byt' povyshenie temperatury, oznob, padenie davleniya,
snizhenie urovnya gemoglobina, gemoliticheskaya zheltuha pri sepsise, svyazannom s
vnebol'nichnym abortom. Vtoroj period -- rezkogo umen'sheniya ili polnogo
prekrashcheniya diureza -- nastupaet uzhe posle vozdejstviya prichinnogo faktora.
Narastaet uroven' azotistyh shlakov v krovi, poyavlyaetsya toshnota, rvota, mozhet
razvit'sya koma (bessoznatel'noe sostoyanie). Iz-za zaderzhki v organizme ionov
natriya i vody vozmozhny raznoobraznye oteki (legkih, mozga) i ascit (skoplenie
zhidkosti v bryushnoj polosti). Spustya 2-3 nedeli postepenno vosstanavlivaetsya
diurez. Kolichestvo mochi v etot period mozhet prevyshat' 2 litra v sutki. CHerez
3-4 nedeli uroven' azotistyh shlakov v krovi snizhaetsya i nachinaetsya period
vosstanovleniya dlitel'nost'yu 6-12 mes.
Raspoznavanie -- klinicheskaya kartina, issledovanie diureza, urovnya azotistyh
shlakov krovi, urovnya elektrolitov i kislotno-shchelochnogo ravnovesiya krovi.
Lechenie. Obyazatel'naya gospitalizaciya.
Mogut primenyat'sya metody vnepochechnogo ochishcheniya krovi (gemodializ --
"iskusstvennaya pochka", peritoneal'nyj dializ, gemosorbciya). Dieta s rezkim
ogranicheniem belka (15-20 g v sutki), bol'shim kolichestvom uglevodov, fruktov i
ovoshchej. Vozmozhna konservativnaya terapiya: vvedenie poliglyukina, reopoliglyukina,
rastvorov al'bumina, glyukonata kal'ciya, mochegonnyh, rastvora bikarbonata
natriya.
Pochechnaya nedostatochnost' hronicheskaya. Ponyatie, kotoroe oznachaet postepennoe i
postoyannoe uhudshenie funkcii pochki do takoj stepeni, chto ona ne mozhet bol'she
podderzhivat' normal'noe sostoyanie vnutrennej sredy organizma. |to konechnaya
faza lyubogo progressiruyushchego pochechnogo porazheniya (hronicheskogo
glomerulopefrita, hronicheskogo pielonefrita, intersticialyyugo nefrita,
mochekamennoj bolezni, gidronefroza, opuholej mochevydelitel'noj sistemy,
zlokachestvennoj gipertonii, stenoza pochechnyh arterij, gipertonicheskoj bolezni,
sistemnoj krasnoj volchanki, sklerodermii, gemorragicheskogo vaskulita,
saharnogo diabeta, podagry, polikistoza pochek i dr.).
Simptomy i techenie. Pri hronicheskoj pochechnoj nedostatochnosti proishodit
narushenie vyvedeniya produktov obmena azotistyh shlakov, vodno-solevogo balansa,
kislotno-shchelochnogo ravnovesiya. Poetomu bol'nye zhaluyutsya na slabost', toshnotu,
golovokruzhenie, suhost' vo rtu, kozhnyj zud, chastoe bezboleznennoe
mocheispuskanie, preimushchestvenno noch'yu, snizhenie appetita, izmenenie vkusa,
pohudanie, serdcebienie, odyshku, inogda oteki. Mozhet otmechat'sya arterial'naya
gipertoniya. V krovi povyshaetsya soderzhanie mocheviny, kreatinina, v analizah
mochi -- snizhenie ee udel'nogo vesa.
Raspoznavanie na osnovanii dannyh anamneza (dlitel'no predshestvuyushchee
sushchestvovanie boleznej, privodyashchih k razvitiyu HPN), povysheniya urovnya azotistyh
shlakov krovi, rezkogo snizheniya urovnya klubochkovoj fil'tracii po dannym
biohimicheskogo i radioizotopnogo metodov issledovaniya.
Lechenie. Osnovnaya zadacha-podderzhanie postoyanstva vnutrennej sredy ogranizma i
zamedlenie progressirovaniya porazheniya pochek. Neobhodim adekvatnyj priem
zhidkosti v kolichestve, podderzhivayushchem diurez na urovne 2-3 litrov v sutki.
Ogranichenie priema soli pri arterial'noj gipertonii, pri povyshennom soderzhanii
kaliya v krovi ne sleduet est' kuragu, suhie griby, shokolad, kartofel',
pomidory, izyum. Pri narastanii urovnya azotistyh shlakov sokratit' upotreblenie
belka. Medikamentoznoe lechenie: priem gipotenzivnyh preparatov, mochegonnyh,
pri snizhenii urovnya gemoglobina -- preparatov zheleza, folievoj kisloty, pri
rezkom snizhenii gemoglobina -- perelivanie eritrocitarnoj massy. Lechenie
osnovnogo zabolevaniya, stavshego prichinoj razvitiya hronicheskoj pochechnoj
nedostatochnosti.
Pochechnokamennaya bolezn'. Odna iz naibolee chastyh boleznej pochek. Kamni,
zanimayushchie vsyu pochechnuyulohanku, nazyvayutsya korallovidnymi. V 65-75 % sluchaev
vstrechayutsya kal'cievye kamni, v 15-18 % -- smeshannye, soderzhashchie fosfat
magniya, ammoniya i kal'ciya, v 5-15 % -- uratnye. Otricatel'nuyu rol' v ih
vozniknovenii igrayut narusheniya obmena solej v organizme, a takzhe infekciya i
izmenenie mochevydelitel'noj funkcii pochek i mochevyvodyashchih putej.
Zatrudnennyj ottok mochi iz pochechnoj lohanki pri zakuporke kamnem mochetochnika
vyzyvaet ostruyu bol' v poyasnice -- pochechnuyu koliku.
Simptomy i techenie. Klassicheskimi priznakami yavlyayutsya bol', dizuriya, krov' v
moche, othozhdenie kamnej, povyshenie temperatury. Vozmozhno dlitel'no
bessimptomnoe techenie bolezni. Pochechnye koliki mogut byt' pervym ee
proyavleniem, vstrechayutsya u 2/3 bol'nyh, chashche vsego pri podvizhnyh kamnyah
nebol'shih razmerov, osobenno v mochetochnikah. Bol' v poyasnice poyavlyaetsya
vnezapno, byvaet ochen' intensivnoj, smeshchaetsya po hodu mochetochnikov v pahovuyu
oblast'. Na vysote pristupa mozhet vozniknut' toshnota, rvota, zaderzhka stula,
lozhnye pozyvy k mocheispuskaniyu. Pri pochechnoj kolike otmechaetsya slabost',
serdcebienie, zhazhda, suhost' vo rtu, povyshenie temperatury, oznob. V moche --
lejkocity, eritrocity, belok, v krovi povyshaetsya kolichestvo lejkocitov.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na obnaruzhenii kamnej pri ul'trazvukovom
issledovanii i vnutrivennoj urografii.
Lechenie vklyuchaet konservativnuyu terapiyu (dieta, medikamenty, droblenie kamnej
ul'trazvukom) i hirurgicheskuyu taktiku (izvlechenie kamnej). Pri neoslozhnennoj
mochekamennoj bolezni vazhno soblyudenie diety s dostatochnym soderzhaniem belkov,
zhirov i uglevodov, s sutochnym kolichestvom zhidkosti 1,8-2 litra. Pri mochekislom
diateze rekomenduetsya molochnorastitel'naya pishcha s ogranicheniem myasnyh
produktov. Protivopokazany zharenoe myaso, myasnye i rybnye konservy, pechen',
perec, gorchica, alkogol'. Pri oksalatnom diateze isklyuchayut kofe, kakao,
krepkij chaj, shpinat; pri fosfatnom i kal'cievom -- molochnye produkty, yajca,
ogranichivayut kartofel', bobovye. Pri uratnom diateze neobhodimo oshchelachivanie
mochi -- upotreblenie limonnogo soka, shchelochnyh mineral'nyh vod, medikamentov
(urolit-u, magurlit, blemaren i t.d.). Pri fosfatnyh kamnyah neobhodimo
lodkislenie mochi (askorbinovaya kislota, metionin, hlorid ammoniya, solyanaya
kislota, marena krasil'naya, molotoe semya dikoj morkovi). Primenyayut otvary
polevogo hvoshcha, kukuruznyh ryl'cev, list'ev berezy i evkalipta, sporysha,
zveroboya, plodov mozhzhevel'nika, kornej petrushki, pochechnyj chaj, klyukvennyj i
brusnichnyj mors.
Iz medikamentov horosho dejstvuyut cistenal, avisan. Vo vremya pristupa pochechnoj
koliki naznachayut teplovye procedury (grelka, vanna), primenyayut spazmolitiki,
apal'getiki. V sluchae neeffektivnosti -- hirurgicheskij metod. V period
remissii vozmozhno sanatorno-kurortnoe lechenie.
Razdel 5. REVMATICHESKIE BOLEZNI
Artrity. Vospalitel'nye zabolevaniya sustavov, vyzvannye razlichnymi prichinami.
Artrit podagricheskij. Odin iz vidov mikrokristallicheskogo artrita. Podagra --
bolezn' otlozheniya kristallov uratov v sustavah i drugih tkanyah, voznikayushchaya
libo iz-za povyshennogo raspada purinovyh osnovanij, libo iz-za snizheniya
vydeleniya mochevoj kisloty pochkami.
Simptomy i techenie. Bolezn' pochti isklyuchitel'no muzhchin srednego vozrasta.
Obychno recidiviruyushchij artrit vybiraet sustavy nizhnih konechnostej: stop,
golenostopnye i kolennye. Rezhe -- melkie sustavy kisti, luchezapyastnye i
loktevye. Pristup artrita chasto razvivaetsya noch'yu, intensivnost' boli
narastaet ochen' bystro, dvizhenie v sustave stanovitsya nevozmozhnym, kozha nad
nim krasneet, na oshchup' goryachaya. Mozhet povysit'sya temperatura tela. Provociruyut
podagricheskuyu ataku chrezmernoe upotreblenie myasa, alkogolya, operacii, travmy,
priem mochegonnyh, riboksina. U 15-20 % bol'nyh podagroj voznikaet mochekamennaya
bolezn', a takzhe intersticial'nyj nefrit. V tolshche kozhi nad sustavami
(loktevymi, kolennymi) ili hryashche ushnyh rakovin formiruyutsya bezboleznennye,
raznyh razmerov uzelkovye obrazovaniya -- otlozheniya kristallov mochevoj kisloty
(tofusy).
Raspoznavanie. Opredelenie povyshennogo urovnya mochevoj kisloty v krovi.
Lechenie. Dlya podavleniya podagricheskoj ataki primenyayut nesteroidnye
protivovospalitel'nye sredstva (vol'tarep, brufen, indometacin, ortofep i
t.p.). Pri recidiviruyushchih artritah, porazhenii pochek, tofusah -- pozhiznennyj
priem allopurinola (milurita) dlya normalizacii urovnya mochevoj kisloty v krovi.
Vazhnoe znachenie imeet dieta: isklyuchenie alkogolya, umen'shenie v pishche produktov,
soderzhashchih bol'shoe kolichestvo purinovyh osnovanij -- myasa, ryby i izdelij iz
nih.
Artrityreaktivnye voznikayut posle infekcij (iersipioznyh enterokolitov,
dizenterii, gonorei, hlamidijnyh infekcij mochevyh putej), imeyut
immunnokompleksnuyu prirodu.
Simptomy i techenie. Preimushchestvenno vospalyayutsya sustavy nizhnih konechnostej,
osobenno pal'cev stop, vokrug kotoryh kozha priobretaet sinyushnuyu ili
bagrovosinyushnuyu okrasku. Vozmozhno vospalenie suhozhilij v mestah ih
prikrepleniya k kostyam. Mogut omechat'sya i vnesustavnye proyavleniya: syp',
iz®yazvleniya slizistoj obolochki polosti rta, vospalitel'nye izmeneniya
vlagalishcha, polovogo chlena, glaz (kon®yunktivit), serdca (miokardit,
perikardit). Vo mnogih sluchayah reaktivnyj artrit neprodolzhitelen (ot
neskol'kih dnej do neskol'kih nedel'), prohodit samostoyatel'no, odnako mozhet
stat' i hronicheskim.
Raspoznavanie. Poyavlenie artrita posle kakoj-libo ostroj kishechnoj ili mochevoj
infekcii, podtverzhdenie diagnoza -- vydelenie vozbuditelya, provedenie
serologicheskih reakcij.
Lechenie provodyat v osnovnom nesteroidnymi protivovospalitel'nymi sredstvami
(indometacin, ortofen, naproksen i t.p.) i vnutrisustavnym vvedeniem
kortikosteroidov. Pri zatyazhnom techenii -- plazmaferez.
Artrit revmatoidnyj -- harakterizuetsya v osnovnom hronicheskim progressiruyushchim
vospaleniem mnogih sustavov konechnostej, svyazan s cirkulyaciej v krovi immunnyh
kompleksov.
Simptomy i techenie. Zabolevanie proyavlyaetsya stojkim artritom (obychno
poliartritom) s rannim i preimushchestvennym porazheniem melkih sustavov kistej i
stop. Harakterna utrennyaya skovannost' v boleznenno pripuhlyh sustavah,
povyshenie temperatury kozhi nad nimi. Artrity simmetrichnye. Nachalo bolezni
postepennoe, techenie volnoobraznoe, no neuklonno progressiruyushchee: vovlekayutsya
vse novye sustavy s posleduyushchej ih gruboj deformaciej -- "revmatoidnaya kist'",
"revmatoidnaya stopa". Mogut byt' i vnesustavnye proyavleniya (plevrit,
perikardit, miokardit, uvelichenie pecheni, selezenki, limfaticheskih uzlov).
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh rentgenologicheskogo issledovaniya
erozij sustavnyh poverhnostej, opredelenii v syvorotke krovi i sinovial'noj
zhidkosti revmatoidnogo faktora. V krovi povyshaetsya SO|, uroven' fibrinogena,
S-reaktivnogo belka.
Lechenie. V nachal'noj stadii -- nesteroidnye protivovospalitel'nye sredstva
(indometacip, ortofen, vol'taren, naproksen, ibuprofen i t.p.). V naibolee
vospalennye sustavy vvodyat kortikosteroidnye gormony (gidrokortizon, metipred,
kenolog). V tyazhelyh sluchayah provoditsya bazisnaya terapiya: krizanol,
D-penicillamin (kuprenil, metilkaptaze), delagil, sul'fasalazin. Primenyaetsya
lechebnaya fizkul'tura, napravlennaya na podderzhanie maksimal'noj podvizhnosti
sustavov i sohranenie myshechnoj massy, fizioterapevticheskie procedury
(elektroforez, fonoforez, magnitoterapiya), sanatorno-kurortnoe lechenie. Pri
stojkom artrite -- hirurgicheskij metod: sinovektomiya, rekonstruktivnye
operacii.
Dermatomiozit (polimiozit). Sistemnoe zabolevanie skeletnoj i gladkoj
muskulatury i kozhi. Predpolozhitel'naya prichina bolezni -- virusnaya (virus
Koksaki V2). Provociruyut bolezn' ohlazhdenie, dlitel'noe prebyvanie na solnce,
beremennost', neperenosimost' lekarstv. V 20-30 % sluchaev dermatomiozit
nablyudaetsya u bol'nyh s razlichnymi opuholyami. Mehanizm razvitiya bolezni --
narusheniya v immunnom statuse. ZHenshchiny boleyut v 2 raza chashche, chem muzhchiny, s
dvumya vozrastnymi pikami (perehodnyj vozrast, period klimaksa). Vozmozhno
semejno-geneticheskoe predraspolozhenie.
Simptomy i techenie. Zabolevanie nachinaetsya bolee ili menee ostro s porazheniya
myshechnoj sistemy (myshechnaya slabost', boli v myshcah), bolej v sustavah,
povysheniya temperatury tela, porazheniya kozhi (raznoobraznaya syp', zud, pyatnistoe
pokrasnenie, povyshennoe orogovenie, usilennaya ili rezko snizhennaya pigmentaciya,
otlozhenie kal'ciya v tolshche kozhi ili podkozhno-zhirovoj kletchatke), plotnyh
rasprostranennyh otekov. V dal'nejshem bolezn' priobretaet recidiviruyushchee
techenie. Progressiruet porazhenie skeletnyh myshc -- oni boleznenny pri dvizhenii
i v pokoe, bol' usilivaetsya pri nadavlivanii na nih, narastaet myshechnaya
slabost'. Myshcy plechevogo i tazovogo poyasa uplotnyayutsya, uvelichivayutsya v
ob®eme, narushayutsya ih aktivnye dvizheniya, bol'nye ne mogut samostoyatel'no
sest', podnyat' golovu s podushki. Porazhenie mimicheskih myshc vedet k
maskoobraznosgi lica, glotochnyh i dyhatel'nyh -- k narusheniyam glotaniya i
dyhaniya, chto k tomu zhe oslozhnyaetsya chastymi pnevmoniyami. Esli zatronuty myshcy
glaz, to razvivaetsya dvoenie v glazah, kosoglazie, dvustoronnij ptoz (opushchenie
verhnego veka). Vovlechenie v process myshcy serdca (miokardit ili
miokardidistrofiya) proyavlyaetsya stojkim uchashcheniem pul'sa, snizheniem davleniya,
poyavleniem sistolicheskogo shuma, mozhet privesti k razvitiyu serdechnoj
nedostatochnosti. U treti bol'nyh -- sindrom Rejno (pobeleniei posinenie
pal'cev ruk pri ohlazhdenii). Snizhaetsya ili otsutstvuet appetit, byvayut boli v
zhivote, mogut razvivat'sya zheludochno-kishechnye krovotecheniya, kishechnaya
neprohodimost'. Vydelyayut 3 formy techeniya dermatomiozita: ostroe s burnym
razvitiem simptomov (mozhet okonchit'sya smert'yu cherez 36 mes. iz-za tyazhelogo
porazheniya legkih i serdechno-sosudistoj sistemy), podostroe i hronicheskoe.
Izmeneniya v analizah krovi nespecifichny: umerennyj lejkocitoz s vyrazhennym
uvelicheniem kolichestva eozinofilov (do 25-70 %), stojkoe povyshenie soderzhaniya
gamma-globulinov v krovi i SO|.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii biohimicheskogo analiza krovi i mochi
(uroven' fermenta kreatinfosfokinazy), no glavnaya rol' prinadlezhit obnaruzheniyu
specificheskih izmenenij biopsirovannoj myshcy.
Lechenie. Pri nalichii zlokachestvennoj opuholi ee udalenie vedet k stojkomu
uluchsheniyu. Neobhodimo primenenie bol'shih doz glyukokortikoidnyh gormonov v
techenie dlitel'nogo vremeni (prednizolon, metilprednizolon). Vozmozhen priem
delagila, plakvenila, indometacina, brufena, butadiona; vazhnoe znachenie imeyut
vitaminy gruppy V, askorbinovaya kislota. Pri vyrazhennoj myshechnoj slabosti
primenyayut prozerin, anabolicheskie steroidy (nerabol, retabolil). Posle
stihaniya vospaleniya -- lechebnaya fizkul'tura, massazh.
Krasnaya volchanka sistemnaya. Hronicheskoe zabolevanie soedinitel'noj tkani i
sosudov, geneticheski obuslovlennoe nesovershenstvom processov regulyacii
immunnoj sistemy organizma. Predpolozhitel'noj prichinoj bolezni yavlyaetsya
virusnaya infekciya, dejstvuyushchaya na fone izmenennogo immuniteta, v rezul'tate
chego razvivayutsya antitela k sobstvennym organam i tkanyam (autoagressiya).
Dokazano semejno-geneticheskoe predraspolozhenie. Boleyut preimushchestvenno molodye
zhenshchiny i devochki-podrostki. Provociruyushchimi faktorami yavlyayutsya dlitel'noe
prebyvanie na solnce, beremennost', aborty, nachalo menstrual'noj funkcii,
infekcii, lekarstvennaya allergiya, postvakcinal'nye reakcii.
Simptomy i techenie. Bolezn' nachinaetsya postepenno s neyarko vyrazhennogo
vospaleniya sustavov, slabosti, utomlyaemosti. Rezhe byvaet ostroe nachalo
(vysokaya temperatura, ostroe vospalenie sustavov, kozhi). V dal'nejshem --
techenie volnoobraznoe. CHastyj priznak -- krasnovatye vysypaniya na kozhe lica v
vide "babochki", v verhnej polovine grudnoj kletki v vide "dekol'te", na
konechnostyah. Ochen' harakterno immunnoe vospalenie seroznyh obolochek
(perikarda, plevry, bryushiny). Obychno razvivaetsya perikardit, k kotoromu
prisoedinyaetsya miokardit, inogda endokardit, plevrit, seroznyj peritonit.
Zadolgo do tipichnoj kartiny bolezni mozhet vozniknut' sindrom Rejno. Porazhenie
legkih privodit k volchanochnomupnevmonitu: kashel', odyshka, vlazhnye hripy v
legkih. Otmechaetsya yazvennyj stomatit, otsutstvie appetita, izzhoga, otryzhka,
uvelichenie limfouzlov, pecheni, selezenki. Samoe tyazheloe proyavlenie --
volchanochnyj diffuznyj glomerulonefrit (sm.). Byvaet i tyazheloe porazhenie
nervnoj sistemy: encefalit, polinevrit, sudorogi, gallyucinacii, bredovye
sostoyaniya.
Raspoznavanie. Opredelenie vysokih titrov antitel k DNK,
dezoksiribonukleotidu, antigenu. Dlya utochneniya porazheniya pochek -- punkcionnaya
biopsiya pochki.
Lechenie. Bol'shie dozy glyukokortikoidnyh gormonov, pri ih neeffektivnosti --
immunodepressanty (azatioprin, ciklofosfan) pod kontrolem analiza krovi. Pri
agressivnom techenii bolezni primenyaetsya plazmaferez. V zavisimosti ot
proyavlenij bolezni provoditsya simptomaticheskaya terapiya (preparaty kaliya,
trankvilizatory, mochegonnye, gipotenzivnye, anabolicheskie steroidy i dr.). V
usloviyah polikliniki -- podderzhivayushchaya vitaminoterapiya. Klimatoterapiya,
vodolechenie i ul'trafioletovoe obluchenie protivopokazany (mogut vyzvat'
obostrenie bolezni).
Osteoartroz. Zabolevanie, pri kotorom izmeneniya degenerativnogo haraktera
voznikayut v sustavnom hryashche. V otlichie ot artrita vospalenie v sustave byvaet
nepostoyannym i malovyrazhepnym. Vydelyayut pervichnyj i vtorichnyj osteoartroz (pri
displazii sustavov i kostej, travmah sustava, ohronoze, gipotireoze).
Simptomy i techenie zavisyat ot lokalizacii zabolevaniya. Naibolee chasto
porazhayutsya sustavy pervogo pal'ca stop, kolennye, tazobedrennye, a takzhe
mezhfalangovye sustavy kistej, drugie -- rezhe. Bol'nye zhaluyutsya na bol' pri
dvizhenii i pripuhlost' v oblasti sustavov, ego utolshchenie i deformaciyu,
ogranichennuyu podvizhnost' v nem. Izmeneniya pokazatelej krovi i mochi dlya
osteoartroza neharakterny.
Lechenie. V pervuyu ochered' korrekciya ortopedicheskih defektov, snizhenie massy
tela. Nesteroidnye protivovospalitel'nye sredstva (indometacin, ortofen,
naproksen) prinimayut pri bolyah, vnutrisustavnye vvedeniya glyukokortikoidov
tol'ko pri sinovite. Lechebnaya fizkul'tura, fizioterapevticheskie procedury. Pri
stojkih narusheniyah funkcii sustava -- hirurgicheskoe lechenie.
Revmatizm (bolezn' Sokol'skogoBujo). Sistemnoe vospalitel'noe zabolevanie
soedinitel'noj tkani s preimushchestvennym porazheniem serdechno-sosudistoj
sistemy. Razvivaetsya v svyazi s ostroj infekciej (betagemoliticheskij
streptokokk gruppy A) glavnym obrazom u detej i podrostkov (7-15 let).
Streptokokkovaya infekciya, osobenno massivnaya, okazyvaet pryamoe ili
oposredovannoe povrezhdayushchee dejstvie na tkani bol'shim kolichestvom antigenov i
toksinov. Predraspolagaet k revmatizmu snizhenie immuniteta k streptokokku,
takzhe otmechaetsya semejno-geneticheskaya sklonnost'.
Simptomy i techenie. V tipichnyh sluchayah zabolevanie razvivaetsya cherez 1-3
nedeli posle perenesennoj anginy, rezhe drugoj infekcii. Recidivy revmatizma
chasto voznikayut poslelyubyh infekcionnyh zabolevanij, operativnyh vmeshatel'stv,
fizicheskih peregruzok. Naibolee harakterno sochetanie ostrogo migriruyushchego i
polnost'yu obratimogo poliartrita krupnyh sustavov s umerenno vyrazhennym
porazheniem serdca (kardit). Nachalo zabolevaniya obychno ostroe, burnoe. Bystro
razvivaetsya poliartrit, soprovozhdayushchijsya povysheniem temperatury tela do
38-40XS i sil'nym potom, no bez oznoba. Porazhayutsya simmetrichno krupnye
sustavy-kolennye, luchezapyastnye, golenostopnye, loktevye. Oni otechny, kozha nad
nimi goryachaya, dvizheniya v nih rezko boleznenny. Tipichna "letuchest'"
vospalitel'nyh izmenenij, proyavlyayushchayasya v bystrom (v techenie neskol'kih dnej)
obratnom razvitii artriticheskih yavlenij v odnih sustavah i stol' zhe bystrom ih
narastanii v drugih. So vremenem vse sustavnye proyavleniya ischezayut bessledno.
Pri porazhenii myshcy serdca (revmaticheskij miokardit) bol'nye zhaluyutsya na
slabye boli ili neyasnye nepriyatnye oshchushcheniya v oblasti serdca, nebol'shuyu odyshku
pri fizicheskoj nagruzke, izredka serdcebieniya, pereboi. Razmery serdca
uvelicheny, izmenyaetsya zvuchnost' ego tonov, poyavlyaetsya "nezhnyj" shum. Pri
porazhenii endokarda (vnutrennej obolochki serdca) formiruyutsya revmatiticheskie
poroki serdca (sm. Priobretennye poroki). Krome togo, vstrechayutsya porazheniya
perikarda (sm. Perikardit), kozhi: kol'cevaya eritema -- rozovye kol'cevidnye
vysypaniya, nikogda ne zudyashchie, raspolagayushchiesya na vnutrennej poverhnosti ruk,
nog, zhivota, shei i tulovishcha. U detej porazhenie central'noj nervnoj sistemy
proyavlyaetsya maloj horeej (myshechnaya slabost', nasil'stvennye vychurnye dvizheniya
tulovishcha, konechnostej i mimicheskoj muskulatury). Pri ostrom revmatizme v krovi
vozrastaet obshchee kolichestvo lejkocitov, v tom chisle i nejtrofilov,
uvelichivaetsya chislo trombocitov, SO|. Soderzhanie protivostreptokokkovyh
antitel (antistreptogialuronidazy i antistreptokinazy, antistreptolizina)
povyshaetsya.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskih dannyh: kardit, poliartrit,
horeya, kol'cevaya eritema. Revmaticheskie uzelki v sochetanii s lihoradkoj ne
nizhe 38XS i laboratornyh pokazatelyah.
Lechenie. Postel'nyj rezhim v ostrom periode. Primenyayutsya glyukokortikoidnye
gormony (prednizolon, triamsinolon), vol'taren ili indometacin, hinolinovye
preparaty (delagil, plakvenil). Vne perioda obostreniya vozmozhno
sanatorno-kurortnoe lechenie. Dlya preduprezhdeniya recidivov revmatizma
provoditsya profilakticheskoe lechenie bicillinom, neobhodimo izbegat'
ohlazhdenij, ostryh zabolevanij verhnih dyhatel'nyh putej, lechenie serdechnoj
nedostatochnosti.
Sklerodermiya sistemnaya. Hronicheskoe zabolevanie sistemy soedinitel'noj tkani i
melkih sosudov s rasprostranennym porazheniem kozhi (skleroz, fibroz),
soedinitel'no-tkannoj osnovy vnutrennih organov. Prichina neizvestna.
Provociruetsya ohlazhdeniem, travmoj, infekciej, vakcinaciej i dr. Imeet
znachenie semejpo-gepeticheskoe predraspolozhenie. ZHenshchiny boleyut v 3 raza chashche
muzhchin.
Simptomy i techenie. Obychno bolezn' nachinaetsya s sindroma Rejno (sm. razdel 2,
gl. 1), bolej v sustavah, pohudaniya, povysheniya temperatury tela, slabosti,
utomlyaemosti. Samyj harakternyj priznak -- porazhenie kozhi. Vnachale byvaet
plotnyj rasprostranennyj otek, v dal'nejshem -- uplotnenie i atrofiya kozhi,
osobenno vyrazhennye na lice i konechnostyah. Vozmozhno poyavlenie iz®yazvlenii i
gnojnichkov na kopchikah pal'cev, dlitel'no nezazhivayushchih, ochen' boleznennyh.
Deformiruyutsya nogti, vypadayut volosy vplot' do oblyseniya. Boleznennoe
uplotnenie, a zatem atrofiya myshc soprovozhdaetsya grubymi izmeneniyami suhozhilij:
oni ukorachivayutsya, chto privodit k razvitiyu kontraktur, narushayushchih deyatel'nost'
razlichnyh sustavov. V nih voznikayut boli, oni deformiruyutsya. Pri
rentgenologicheskom issledovanii vyyavlyaetsya razrushenie -- osteoliz koncevyh, a
v tyazhelyh sluchayah i srednih falang ruk, rezhe nog. V tolshche podkozhnoj kletchatki
mogut otkladyvat'sya glybki kal'ciya. Zabolevanie zatragivaet i
serdechno-sosudistuyu sistemu. Voznikayut boli v oblasti serdca, odyshka,
razlichnye narusheniya serdechnogo ritma i provodimosti. Pri immunnom vospalenii
sosudov mozhet vozniknut' gangrena, tromboflebity s troficheskimi yazvami na
stopah, golenyah i dr. Vozmozhny tyazhelye porazheniya vnutrennih organov: legkih --
ppevmofibroz, pochek -- "sklerodermicheskaya pochka", diffuznyj glomerulopefrit
(sm.). Osobenno harakterno narushenie prohozhdeniya pishchi po pishchevodu, ego
rasshirenie, vyyavlyaemoe pri rentgenologicheskom issledovanii. Porazhenie nervnoj
sistemy proyavlyaetsya polinevritami, vegetativnoj neustojchivost'yu (narushenie
potootdeleniya, termoregulyacii), emocional'noj (razdrazhitel'nost', plaksivost'
i mnitel'nost'), bessonicej. V redkih sluchayah voznikaet encefalit i psihoz.
Vydelyayut ostroe, podostroe i hronicheskoe techenie zabolevaniya. Izmeneniya v
krovi nespecifichny. Snizhaetsya uroven' gemoglobina, mozhet uvelichivat'sya chislo
lejkocitov, SO|.
Raspoznavanie. Diagnoz podtverzhdaetsya pri obnaruzhenii specificheskih izmenenij
v immunologicheskom statuse i pri biopsii kozhi.
Lechenie. Primenyayut bol'shie dozy glyukokortikoidnyh gormonov (prednizolon), a
takzhe D-penicillamin, kuprenil, delagil. Dlya lecheniya sindroma Rejno --
nifedipin (korinfar, kordafen, foridon). Neobhodima simptomaticheskaya terapiya:
lidaza, vitaminy gruppy V, sosudorasshiryayushchie, fizioterapiya (hvojnye,
radonovye, serovodorodnye vanny, gryazelechenie, parafinolechenie i t.d.),
lechebnaya fizkul'tura, massazh.
Uzelkovyj periarterpit. Sistemnoe vospalitel'noe porazhenie arterij srednego i
melkogo kalibra. V osnove bolezni -- autoimmunnoe porazhenie. Boleyut glavnym
obrazom muzhchiny v vozraste 30-40 let.
Simptomy i techenie. Zabolevanie nachinaetsya ostro ili postepenno s simptomov
obshchego haraktera (povyshenie temperatury tela, bystro narastayushchee pohudanie),
bolej v sustavah, myshcah, zhivote, kozhnyh vysypanij, priznakov porazheniya
zheludochno-kishechpogo trakta, serdca, pochek, perifericheskoj nervnoj sistemy.
Pochti u vseh bol'nyh nablyudaetsya glomerulonefrit, kotoryj obychno bystro
privodit k pochechnoj nedostatochnosti. U 70 % bol'nyh otmechayutsya pristupy
stenokardii, mozhet razvit'sya infarkt miokarda bez ego yavnyh klinicheskih
priznakov. Byvaet sindrom Rejno, inogda s gangrenoj pal'cev. Porazhenie nervnoj
sistemy proyavlyaetsya mnozhestvennymi nevritami, meningoencefalitami s narusheniem
rechi, sluha, golovnoj bol'yu, golovokruzheniem, sudorogami, zatemneniem
soznaniya. Odin iz rannih simptomov -- uhudshenie zreniya iz-za trombozov
central'noj veny setchatki. Pri porazhenii legkih voznikaet sindrom bronhial'noj
astmy ili pnevmonit. V krovi vozmozhno uvelichenie kolichestva lejkocitov,
bol'shoe kolichestvo eozinofilov, snizhenie gemoglobina, chisla trombocitov, SO|
povyshaetsya.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh gistologicheskogo issledovaniya
biopsii myshc goleni ili perednej bryushnoj stenki.
Lechenie. Bol'shie dozy glyukokortikoidnyh gormonov, citostaticheskie preparaty
(ciklofosfan, azatioprin). Prihronicheskom techenii bolezni -- lechebnaya
fizkul'tura, massazh, vodolechenie, priem delagila, plakvenila.
Razdel 6. BOLEZNI SISTEMY KROVETVORENIYA
Anemiya (malokrovie). Umen'shenie v krovi obshchego kolichestva gemoglobina. V
bol'shinstve sluchaev snizhaetsya i uroven' eritrocitov. Anemii vsegda vtorichny,
to est' yavlyayutsya odnim iz priznakov kakogo-to obshchego zabolevaniya.
Anemii zhelezodeficcptys svyazany s deficitom zheleza v organizme. |to vedet
vnachale k mnozhestvennym troficheskim narusheniyam (suhost' kozhi, lomkost' nogtej,
vypadenie volos), tak kakuhudshaetsya funkciya tkanevyh dyhatel'nyh fermentov,
soderzhashchih zhelezo, a zatem narushaetsya obrazovanie gemoglobina, razvivaetsya
gipohromnaya anemiya (s nizkim cvetovym pokazatelem). Organizm vzroslogo
cheloveka utrachivaet zhelezo glavnym obrazom pri hronicheskih krovopoteryah, ne
vosstanavlivaya v polnoj mere etot element s pishchej, u detej podobnye yavleniya
obuslovleny malym ishodnym postupleniem v krovetvornuyu sistemu ploda iz-za
nedostatka ego u materi.
Simptomy i techenie. Harakterny vyalost', povyshennaya utomlyaemost', zapor,
golovnaya bol', izvrashchenie vkusa (bol'nye edyat mel, glinu, poyavlyaetsya
sklonnost' k ostroj, solenoj pishche i t.d.), lomkost', iskrivlenie i poperechnaya
ischerchennost' nogtej, vypadenie volos. Otmechayutsya i tipichnye dlya vseh anemij
priznaki, otrazhayushchie stepen' malokroviya: blednost' kozhi i slizistyh obolochek,
serdcebienie, odyshka pri fizicheskoj nagruzke. Vazhen harakter zabolevaniya,
vyzvavshego deficit zheleza (yazva zheludka, 12-perstnoj kishki, gemorroj, mioma
matki, obil'nye menstrual'nye krovotecheniya).
Raspoznavanie osnovano na vyyavlenii izmenenij v analizah krovi: snizhenie
urovnya gemoglobina i eritrocitov, cvetovoj pokazatel' nizhe 0,8, izmeneny
razmery i forma eritrocitov (anizocitoz, pojkilocitoz). Znachitel'no snizheno
soderzhanie zheleza v syvorotke krovi, ee obshchaya zhelezosvyazyvayushchaya sposobnost',
belka, perenosyashchego zhelezo (ferritin).
Lechenie. Ustranit' prichinu krovopoter'. V techenie dlitel'nogo perioda
(neskol'ko mesyacev i bolee) naznachayut preparaty zheleza, preimushchestvenno
vnutr'. Perelivanie krovi ne pokazano za isklyucheniem tyazhelyh sostoyanij,
svyazannyh s massivnoj krovopoterej.
Gemoliticheskie anemii svyazany s usilennym razrusheniem eritrocitov i
uvelicheniem v krovi soderzhaniya produktov ih raspada -- bilirubina, svobodnogo
gemoglobina, ili poyavleniem gemosiderina v moche. Vazhnyj priznak --
znachitel'noe narastanie procenta "novorozhdennyh" eritrocitov -- retikulocitov
v rezul'tate povyshennogo obrazovaniya kletok krasnoj krovi. Vydelyayut: a) anemii
s preimushchestvenno vnesosudistym (vnutrikletochnym) gemolizom (raspadom)
eritrocitov, obuslovlennym ih geneticheski strukturnoj i funkcional'noj
nepolnocennost'yu; b) anemii s vnutrisosudistym gemolizom, obychno s ostro
protekayushchim razrusheniem eritrocitov pri razlichnyh toksicheskih vozdejstviyah,
perelivanii gruppopesovmestimoj krovi, holodovaya (pri vozdejstvii krajne
nizkih temperatur), marshevaya (u soldat posle dlitel'nyh i iznuritel'nyh
marsh-broskov). Podrazdelyayutsya takzhe na: 1) Vrozhdennye gemoliticheskie anemii. K
nim otnositsya gruppa (sferocitarnaya, ovalokletochnaya) s nasledstvennoj
anomaliej obolochki eritrocitov, chto vedet k izmeneniyu ih formy i yavlyaetsya
prichinoj prezhdevremennogo razrusheniya; drugaya gruppa -- s nasledstvennym
deficitom razlichnyh fermentnyh sistem eritrocitov, chto sposobstvuet ih bolee
bystromu razrusheniyu; tret'ya gruppa -- gemoglobipopatij (serpovidnokletochpaya,
talassemiya), pri kotoryh narushena struktura ili sintez gemoglobina; 2)
Priobretennye autoimmunnye gemoliticheskie i izoimmunnye anemii, obuslovlennye
mehanicheskim povrezhdeniem eritrocitov, a takzhe toksicheskie membranopatii.
Simptomy i techenie Proyavleniya zavisyat ot formy gemoliticheskoj anemii. Pri
vnutrikletochnom raspade eritrocitov poyavlyaetsya zheltuha, uvelichivaetsya
selezenka, padaet uroven' gemoglobina, otmechaetsya sklonnost' k obrazovaniyu
kamnej v zhelchnom puzyre, vozrastaet kolichestvo retikulocitov. Pri
vnutrisosudistom gemolize v dopolnenie k etim priznakam poyavlyayutsya trombozy,
mogut byt' asepticheskie nekrozy trubchatyh kostej, razvivayutsya yazvy golenej,
pri gemoliticheskom krize vydelyaetsya temnaya mocha. Pri vrozhdennyh gemoliticheskih
anemiyah vstrechaetsya deformaciya licevogo cherepa.
Raspoznavanie provoditsya na osnove vyyavleniya klinicheskih i laboratornyh
priznakov gemoliza. S cel'yu vyyasneniya ego prirody berut proby Kumbsa i Hema,
saharoznuyu, opredelyayut uroven' syvorotochnogo zheleza, provoditsya geneticheskoe
obsledovanie.
Lechenie. Otmena medikamenta, vyzvavshego gemoliticheskij kriz (pri deficite
glyukozo-6-fosfatdegidrogenazy), pri gemoliticheskih krizah -- infuzionnaya
terapiya, mochegonnye, vitaminy, perelivanie eritrocitarnoj massy (otmytye
eritrocity), v tyazhelyh sluchayah -- udalenie selezenki, peresadka kostnogo
mozga, pri autoimmunnom processe -- glyukokortikoidy (predpizolon),
immunodepressanty.
V12 -- i folievodeficitnye anemii harakterizuyutsya narusheniem sinteza DNK i RNK
v kletkah, nazyvaemyh megaloblastami, chto privodit k vozvratu embrional'nogo
tipa krovetvoreniya. Vstrechayutsya preimushchestvenno ulic pozhilogo vozrasta, mogut
byt' obuslovleny kak nedostatochnym postupleniem v organizm vitamina V12 i
folievoj kisloty, tak i nedostatochnym ih usvoeniem pri razlichnyh zabolevaniyah
zheludka, tonkogo kishechnika i pecheni, pri zarazhenii glistami. Odna iz prichin
deficita vitamina V12 -- hronicheskaya alkogol'naya intoksikaciya.
Simptomy i techenie. Porazhayutsya krovetvornaya tkan', pishchevaritel'naya sistema
("polirovannyj" yazyk, oshchushchenie zhzheniya v nem, ugnetenie zheludochnoj sekrecii) i
nervnaya sistema (slabost', utomlyaemost', funikulyarnyj mieloz). Otmechaetsya
nebol'shaya zheltuha, v krovi -- povyshenie nepryamogo bilirubina, uvelichivaetsya
selezenka, pechen'.
Raspoznavanie. V krovi opredelyaetsya anemiya s cvetovym pokazatelem bolee 1,0,
megalocity, snizhenie kolichestva trombocitov i lejkocitov, poyavlyayutsya
polisegmentirovannye nejtrofily. V kostnom mozge -- preobladanie megaloblastov
(pri punkcii kostnogo mozga).
Lechenie. Vitamin V12 v vysokih dozah, folievaya kislota. Pri normalizacii
sostava krovi -- dlitel'naya podderzhivayushchaya terapiya etimi preparatami.
Gipoplasticheskpe i aplasticheskie anemii harakterizuyutsya narastayushchim
umen'sheniem soderzhaniya formennyh elementov (eritrocitov, lejkocitov,
trombocitov) v perifericheskoj krovi i kostnom mozge. Prichinoj mozhet byt'
toksicheskoe vozdejstvie nekotoryh lekarstv, himicheskih veshchestv, autoagressiya i
poyavlenie antitel k krovetvornym kletkam, inogda prichiny neyasny
(idiopaticheskaya forma).
Simptomy i techenie. Narastayushchaya anemiya, snizhenie trombocitov i lejkocitov, chto
mozhet privodit' k infekcionnym oslozhneniyam, povyshennoj krovotochivosti.
Raspoznavanie. Vyyavlyaetsya anemiya s normal'nym cvetovym pokazatelem. Reshayushchej
yavlyaetsya kartina kostnogo mozga pri sternal'noj punkcii i trepanobiopsii --
rezkoe umen'shenie kolichestva kletok, zapolnenie kostnomozgovogo prostranstva
zhirom.
Lechenie. Glyukokortikoidnye gormony, anabolicheskie steroidy, udalenie
selezenki, peresadka kostnogo mozga.
Gemorragicheskie diatezy. Harakterizuyutsya sklonnost'yu k krovotochivosti.
Razlichayut semejnye, ili nasledstvennye, formy: vrozhdennye anomalii
trombocitov, deficit ili defekt faktorov svertyvaniya plazmy krovi,
nepolnocennost' melkih krovenosnyh sosudov. Priobretennye formy: sindrom
disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvaniya, immunnye porazheniya
sosudistoj stenki i trombocitov, narushenie normal'nogo obrazovaniya kletok
krovi, toksiko-gemorragicheskoe porazhenie krovenosnyh sosudov pri
gemorragicheskih lihoradkah, sypnom tife. Vyzyvayut ih takzhe zabolevaniya pecheni,
vaskulity, priem antikoagulyantov, dezagregantov, fibrinolitikov, deficit
vitamina S.
Gemofiliya. Nasledstvennoe zabolevanie, kotorym stradayuttol'ko muzhchiny, hotya
nositelyami defektnogo gena yavlyayutsya zhenshchiny. Narushenie svertyvaemosti
obuslovleno nedostatkom ryada plazmennyh faktorov, obrazuyushchih aktivnyj
tromboplastin. CHashche drugih otsutstvuet antigemofilicheskij globulin.
Zabolevanie proyavlyaetsya v detstve dlitel'nymi krovotecheniyami pri
neznachitel'nyh povrezhdeniyah. Mogut voznikat' nosovye krovotecheniya, gematuriya
-- krov' v moche, bol'shie krovoizliyaniya, gemartrozy -- krov' v polosti sustava.
Osnovnye priznaki: udlinenie vremeni svertyvaniya, ukorochenie protrombinovogo
vremeni.
Lechenie -- perelivanie svezhej krovi ili plazmy, vvedenie special'noj
antigemofilicheskoj plazmy.
Idiopaticheskaya trombocitopechicheskaya purpura (bolezn' Verl'gofa).
Harakterizuetsya krovotochivost'yu vsledstvie snizheniya chisla trombocitov. Prichina
bolezni chashche vsego immunnaya. Bolezn' protekaet volnoobrazno. Vne obostreniya
chislo trombocitov mozhet byt' normal'nym ili slegka snizhennym. Pri umen'shenii
chisla trombocitov nizhe 40h10/l razvivaetsya povyshennaya krovotochivost' vplot' do
vyrazhennyh krovotechenij, chashche vsego nosovyh, zheludochno-kishechnyh, matochnyh,
pochechnyh. Na kozhe poyavlyaetsya gemorragicheskaya syp' samostoyatel'no ili posle
nalozheniya zhguta na ruku -- t.p. polozhitel'nye simptomy "shchipka ili zhguta".
Selezenka uvelichena. Analiz krovi pokazyvaet uvelichenie vremeni krovotecheniya.
Lechenie v period obostreniya -- perelivanie trombocitarnoj massy, svezhej krovi,
primenenie glyukokortikoidnyh gormonov (prednizolon), inogda -- udalenie
selezenki.
Nasledstvennaya gemorragicheskaya telsachgiektaziya (bolezn' Randyu-Oslera).
Harakterizuetsya razvitiem mnozhestvennyh legko krovotochashchih rasshirennyh sosudov
(teleangioektazij), raspolozhennyh na razlichnyh uchastkah kozhi i slizistyh
obolochkah. Inogda pervyj i edinstvennyj simptom -- nosovye ili
zheludochno-kishechnye krovotecheniya. Oni voznikayut pri neznachitel'nom povrezhdenii
ili samostoyatel'no i pri chastom povtorenii privodyat k razvitiyu
zhelezodeficitnoj anemii. Zabolevanie mozhet oslozhnit'sya cirrozom pecheni.
Raspoznavanie osnovano na obnaruzhenii tipichnyh teleash-ioektazij recidiviruyushchih
krovotecheniyah iz nih, semejnom haraktere zabolevaniya.
Lechenie -- ostanovka krovotecheniya, pri neobhodimosti perelivanie krovi,
lechenie zhelezodeficitnoj anemii.
Gemorragicheskij vaskulit (kapillyarotoksikoz, bolezn' SHenlejn-Genoha). V osnove
bolezni -- autoimmunnoe porazhenie endoteliya melkih sosudov. CHashche vsego
poyavlyayutsya melkie gemorragicheskie vysypaniya, preimushchestvenno na perednej
poverhnosti golenej i beder. Mogut byt' boli v sustavah, artrity. V nekotoryh
sluchayah na pervyj plan vystupaet porazhenie sosudov bryushnoj polosti s rezkimi
bolyami v zhivote, zheludochno-kishechnymi krovotecheniyami. Bolezn' protekaet
dlitel'no, inogda s mnogoletnimi remissiyami. Prognoz opredelyaetsya porazheniem
pochek.
Lechenie. Ogranichenie fizicheskoj nagruzki, pri obostrenii -- postel'nyj rezhim,
antigistaminnye i protivovospalitel'nye preparaty, v tyazhelyh sluchayah naznachayut
geparin, glyukokortikoidnye gormony (prednizolon), aminohinolinovye preparaty
(delagil, plakvenil), askorbinovuyu kislotu, rutin. Nekotorym bol'nym s
hronicheskim recidiviruyushchim techeniem mozhno rekomendovat' sanatorno-kurortnoe
lechenie (yug Ukrainy, YUzhnyj bereg Kryma, Severnyj Kavkaz).
Lejkozy. Mnogochislennye opuholi, voznikayushchie iz krovetvornyh kletok i
porazhayushchie kostnyj mozg. Po stepeni zlokachestvennosti vydelyayut ostrye i
hronicheskie lejkozy. V gruppe hronicheskih naibolee chasto vstrechaetsya mielo-- i
limfolejkoz, a takzhe mielomnaya bolezn', eritremiya, osteomielofibroz.
Ostryj lejkoz -- bystro progressiruyushchee zabolevanie, pri kotorom proishodit
rost molodyh nedifferencirovannyh kletok krovi, poteryavshih sposobnost' k
sozrevaniyu. Vydelyayut 2 varianta ostrogo lejkoza -- ostryj mieloblastnyj i
ostryj limfoblastnyj lejkoz, poslednij vstrechaetsya chashche u detej.
Simptomy i techenie. Zabolevanie obychno soprovozhdaetsya vysokoj temperaturoj
slabost'yu, razvitiem tyazhelyh krovotechenij ili drugih gemorragicheskih
proyavlenij. Rano mogut prisoedinyat'sya razlichnye infekcionnye oslozhneniya,
yazvennyj stomatit, nekroticheskaya angina. Voznikayut boli v konechnostyah,
postukivanie po grudine i dlinnym trubchatym kostyam boleznennoe. Mozhet
otmechat'sya uvelichenie razmerov pecheni, selezenki. Limfouzly izmenyayutsya malo. V
krovi znachitel'no povyshaetsya kolichestvo molodyh patologicheskih form, tak
nazyvaemyh blastnyh kletok -- limfoblastov, promezhutochnye formy sozrevayushchih
lejkocitov otsutstvuyut. Obshchee kolichestvo lejkocitov mozhet byt' nemnogo
uvelicheno ili dazhe umen'sheno.
Lechenie -- sochetanie neskol'kih citostaticheskih preparatov, bol'shih doz
glyukokortikoidnyh gormonov, lechenie infekcionnyh oslozhnenij.
Hronicheskij mchelolenkoz harakterizuetsya narusheniem normal'nogo sozrevaniya
granulocitarnyh lejkocitov, poyavleniem ochagov vnekostnomozgovogo
krovetvoreniya. Bolezn' mozhet protekat' dlitel'no s bol'shimi periodami remissii
posle kursov lecheniya.
Simptomy i techenie. Bol'nye zhaluyutsya na povyshennuyu utomlyaemost', slabost',
plohoj appetit, snizhenie vesa. Uvelichivaetsya selezenka, pechen', vozmozhny
gemorragicheskie proyavleniya. V krovi znachitel'no uvelichivaetsya kolichestvo
lejkocitov, anemiya. Neredko povyshaetsya uroven' mochevoj kisloty v syvorotke
krovi. Na pozdnej stadii bolezni snizhaetsya chislo trombocitov, voznikayut
infekcionnye oslozhneniya, sklonnost' k trombozam, v analize krovi
obnaruzhivayutsya mieloblasty, mielocity.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh issledovaniya kostnogo mozga
(sternal'naya punkciya, trepanobiopsiya).
Lechenie. V terminal'nom periode bolezni (blastnyj kriz) lechenie provoditsya kak
pri ostrom lejkoze. Vne obostreniya -- podderzhivayushchee lechenie mielosanom,
mielobromolom.
Hronicheskij lamfolechkoz. Patologicheskoe razrastanielimfoidnoj tkani v kostnom
mozge, limfouzlah, selezenke, pecheni, rezhe v drugih organah. Bolezn' voznikaet
v pozhilom vozraste i protekaet dlitel'no.
Simptomy i techenie. Snizhenie vesa, slabost', ustalost', poterya appetita
vyrazheny nerezko. Otmechaetsya uvelichenie razlichnyh grupp limfouzlov vo vseh
oblastyah tela: shejnyh, pahovyh, bedrennyh, nadklyuchichnyh, loktevyh. Oni
plotnye, bezboleznennye, podvizhnye. Rentgenografiya obnaruzhivaet uvelichennye
uzly v kornyah legkih. Inogda oni sdavlivayut traheyu, pishchevod, polye veny.
Selezenka i pechen' takzhe uvelichivayutsya. V krovi povyshaetsya chislo lejkocitov
preimushchestvenno za schet limfocitov, sredi nih vstrechayutsya raspadayushchiesya
limfocity (kletki Botkina-Gumprehta), otmechaetsya anemiya i trombocitopeniya
(snizhenie chisla trombocitov).
Raspoznavanie provoditsya podannym issledovaniya kostnogo mozga.
Lechenie v legkih sluchayah ne provoditsya. Pri sdavlenii limfouzlami sosednih
organov -- rentgenoterapiya. Pri bystrom razvitii bolezni naznachayut
glyukokortikoidnye gormony, citostatiki.
Limfogranulematoz -- hronicheskoe progressiruyushchee zabolevanie, opuhol'
limfaticheskih uzlov s nalichiem kletok Berezovskogo-SHternberga. Prichina
neizvestna.
Simptomy i techenie. Inogda bolezn' nachinaetsya s proyavlenij intoksikacii
(vysokaya temperatura, slabost', potlivost'), povyshaetsya SO|, uvelichivayutsya
limfouzly. Oni plotnovatye, elastichnye, chashche ne spayany mezhdu soboj. V sluchae
ih nekroticheskogo raspada poyavlyayutsya svishchi. CHasto byvaet kozhnyj zud. Izredka
otmechaetsya pervichnaya lokalizaciya limfogranulematoza v zheludke, legkom,
selezenke. V krovi snizhaetsya chislo limfocitov, povyshaetsya chislo nejtrofilov s
umerennym palochkoyadernym sdvigom, povyshena SO|.
Raspoznavanie -- na osnovanii harakternyh gistologicheskih priznakov bolezni v
limfouzle, vzyatom pri biopsii.
Lechenie. Kursy polihimioterapii, chereduyushchiesya kursami rentgenoterapii.
Razdel 7. BOLEZNI VITAMINNOJ NEDOSTATOCHNOSTI
Gruppa zabolevanij, vyzvannyh nedostatochnost'yu v organizme odnogo ili mnogih
vitaminov, razvivayutsya obychno libo pri nedostatke ih v pishche, libo pri
narushenii ih vsasyvaniya iz zheludochno-kishechnogo trakta.
Nedostatochnost' vitamina A. Vitamin A soderzhitsya vo mnogih produktah zhivotnogo
proishozhdeniya (slivochnoe maslo, yaichnyj zheltok, pechen' ryb), v rastitel'nyh
produktah soderzhitsya karotin (provitamin A). Vitamin A zhirorastvorimyj.
Sutochnaya potrebnost' dlya vzroslogo cheloveka 1,5 mg (5000 ME).
Simptomy i techenie. V pervuyu ochered' izmenyayutsya organy zreniya: harakterna
nochnaya, ili "kurinaya", slepota iz-za distroficheskih izmenenij setchatki i
zritel'nyh nervov, voznikaet suhost' kon®yunktivy, na nej obrazuyutsya prozrachnye
blyashki, iz®yazvlyaetsya rogovica. Proishodyat distroficheskie izmeneniya kozhi,
slizistyh i kozhnyh zhelez: suhost', shelushenie i blednost' kozhi, atrofiya potovyh
i sal'nyh zhelez, naklonnost' k gnojnichkovym zabolevaniyam. Vozmozhny
infekcionnye porazheniya sistemy dyhaniya, mocheotdeleniya, pishchevareniya, obshchee
nedomoganie, slabost', u detej -- zaderzhka rosta i razvitiya, narusheniya so
storony nervnoj sistemy.
Raspoznavanie provoditsya na osnove dannyh anamneza i klinicheskoj kartiny, pri
biohimicheskom issledovanii syvorotki krovi uroven' vitamina A snizhaetsya nizhe
100 mkg/l, karotina -- nizhe 200 mkg/l.
Lechenie. Polnocennoe pitanie s vklyucheniem produktov, bogatyh retinolom i
karotinom: myasnaya, molochnaya pishcha, morkov', tomaty, abrikosy. Vozmozhno
naznachenie retinola v sutochnoj doze vzroslomu ot 10000 do 100000 ME/sutki v
techenie 2-4 nedel'. Bol'shie dozy i beskontrol'noelechenie mogut vyzvat'
gipervitaminoz A.
Nedostatochnost' vitamina B1 (tiamina). K gipovitaminozu i avitaminozu B1
(beri-beri) predraspolagayut beremennost', laktaciya, tyazhelyj fizicheskij trud,
lihoradochnye zabolevaniya, tireotoksikoz, saharnyj diabet. Sutochnaya potrebnost'
v vitamine sostavlyaet okolo 2 mg.
Simptomy i techenie. Rasprostranennoe porazhenie perifericheskih nervov
(polinevrit) i serdechno-sosudistoj sistemy. Bol'nye zhaluyutsya na utomlyaemost',
golovnuyu bol', odyshku, serdcebienie pri fizicheskoj nagruzke. Bespokoyat
parestezii (oshchushchenie "polzaniya murashek") i ponizhenie kozhnoj chuvstvitel'nosti
nog, a zatem i drugih uchastkov tela, oshchushchenie slabosti i tyazhesti v nogah,
hromota, oteki, uchashchennyj pul's, ponizhenie arterial'nogo davleniya. Vozmozhny
rasstrojstva funkcij organov pishchevareniya, zreniya, psihiki.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii dannyh klinicheskoj kartiny, uroven'
tiamina v sutochnoj moche nizhe 100 mkg, soderzhanie kokarboksilazy v eritrocitah
nizhe 20-40 mkg/l.
Lechenie. Naznachayut vitamin B1 v komplekse s drugimi vitaminami (nikotinovaya
kislota, riboflavin, vitamin V6), provodyat simptomaticheskuyu terapiyu.
Upotreblyayut pishchu s vysokim soderzhaniem vitamina B1 pshenichnyj i rzhanoj hleb,
drozhzhi, goroh, zheltok yaic, svininu.
Nedostatochnost' vitamina B2 (riboflavina). Soderzhitsya vo mnogih produktah
zhivotnogo i rastitel'nogo proishozhdeniya.
Prinimaet uchastie v osushchestvlenii zritel'noj funkcii glaza i sinteze
gemoglobina. Sutochnaya potrebnost' vzroslogo cheloveka sostavlyaet 2-3 mg.
Simptomyi techenie. Snizhenie appetita, pohudanie, slabost', golovnaya bol',
narushenie sumerechnogo zreniya, distroficheskie izmeneniya kozhi i slizistyh
obolochek: oshchushchenie zhzheniya kozhi, rez' v glazah, poyavlenie kon®yunktivita, treshchin
i korochek v uglah rta, aftoznogo stomatita, glossita (yazyk yarko-krasnyj,
suhoj), seborejnogo dermatita, osobenno vyrazhennogo v oblasti nosogubnoj
skladki, kryl'yah nosa, ushah, suhogo zudyashchego dermatita na kistyah ruk. Pri
dlitel'nom techenii nablyudayutsya izmeneniya so storony nervnoj sistemy, anemiya.
Techenie bolezni hronicheskoe s obostreniyami v vesenne-letnie mesyacy.
Raspoznavanie osnovano na harakternyh klinicheskih priznakah; soderzhanie
riboflavina v syvorotke krovi nizhe 3 mkg/l.
Lechenie. Polnocennoe pitanie (yajca, molochnye produkty, drozhzhi, hleb, krupy),
priem riboflavina (v sostave kompleksnyh vitaminnyh preparatov).
Nedostatochnost' nikotinovoj kisloty (vitamin Vz, RR). Tyazhelaya stepen'
nedostatochnosti proyavlyaetsya simptomami pellagry. Sutochnaya potrebnost' vzroslyh
v nikotinovoj kislote sostavlyaet 20-25 mg.
Simptomy i techenie. Porazhayutsya preimushchestvenno pishchevaritel'naya, nervnaya
sistema i kozha. Pokazatel'ny poterya appetita, suhost' i zhzhenie vo rtu, rvota,
ponos, chereduyushchijsya s zaporom, obshchaya progressiruyushchaya slabost'.
YAzykyarko-krasnyj, otechnyj s boleznennymi iz®yazvleniyami, pozdnee -- "lakovyj".
Voznikaet erozivnyj, ahilicheskij gastrit, mozhet razvit'sya polinevrit, v
tyazhelyh sluchayah -- sudorogi, neustojchivost' pri hod'be, slaboumie. Porazhenie
kozhi proyavlyaetsya pokrasneniem, zudom, shelusheniem, giperpigmentaciej na
otkrytyh uchastkah tela i konechnostyah, shelusheniem kozhi.
Raspoznavanie na osnovanii dannyh klinicheskoj kartiny, snizhenii urovnya
nikotinovoj kisloty v sutochnoj moche. Ponizhayutsya v krovi i moche urovni i drugih
vitaminov gruppy V.
Lechenie. Polnocennoe pitanie (myaso, svezhaya ryba, orehi, bobovye, hleb),
nikotinovaya kislota ili nikotiamid v sochetanii s drugimi vitaminami gruppy V.
Nedostatochnost' vitamina Vb (piridoksina). Nablyudaetsya u vzroslyh tol'ko pri
podavlenii bakterial'noj flory kishechnika, sinteziruyushchej piridoksin v
dostatochnom kolichestve, dlitel'nym priemom antibiotikov, sul'fanilamidov i
protivotuberkuleznyh preparatov. Vitamin Vb soderzhitsya vo mnogih produktah
rastitel'nogo i zhivotnogo proishozhdeniya, osobenno v drozhzhah. Sutochnaya
potrebnost' dlya vzroslyh 2-2,5 mg.
Simptomy i techenie. Razdrazhitel'nost' ili zatormozhennost', bessonnica,
polinevrity nizhnih i verhnih konechnostej, oshchushchenie "polzaniya murashek",
dispepticheskie rasstrojstva, otsutstvie appetita, stomatit, glossit --
uvelichenie i zhzhenie yazyka, dermatit lica i volosistoj chasti golovy i shei,
anemiya.
Raspoznavanie na osnovanii klinicheskoj kartiny i opredeleniya urovnya
piridoksinovoj kisloty v krovi i moche.
Lechenie. Polnocennoe pitanie: pechen', ryba, myaso, ovoshchi, drozhzhi. Primenenie
vitamina Vb vnutr' i v in®ekciyah.
Nedostatochnost' vitamina S (deficit askorbinovoj kisloty -- skorbut, cinga).
Simptomy i techenie. Obshchaya slabost', povyshennaya lomkost' sosudov s obrazovaniem
melkotochechnyh krovoizliyanij, krovotecheniya iz desen, gemorragicheskij vypot v
sustavah i plevre. Razvitie anemii, distrofiya slizistyh obolochek, narushenie
deyatel'nosti nervnoj sistemy.
Lechenie. Polnocennoe pitanie: citrusovye, frukty, arbuzy, chernaya smorodina,
tomaty, kartofel', kapusta. Askorbinovaya kislota i preparaty, soderzhashchie
vitamin S (nastoj, sirop iz plodov shipovnika, vitaminnyj chaj).
Razdel 8. BOLEZNI |NDOKRINNOJ SISTEMY
Akromegaliya. Razvivaetsya v rezul'tate povyshennoj vyrabotki v gipofize gormona
rosta (somatotropnyj gormon). Prichina: opuhol' gipofiza (adenoma), travmy
cherepa, oslozhneniya posle infekcii. Priznaki bolezni razvivayutsya medlenno --
neskol'ko let.
Simptomy i techenie. U vzrosl yh nachinaetsya patologicheskij rost kostej skeleta,
utolshchayutsya myagkie tkani, uvelichivayutsya razmery vnutrennih organov, narushayutsya
razlichnye vidy obmena veshchestv. U detej razvivaetsya gigantizm (rost vyshe 190
sm). Harakterny upornye golovnye boli, anomal'nye izmeneniya vo vneshnosti --
uvelichenie nosa, ushej, yazyka, nizhnej chelyusti, kistej ruk i stopy, rashozhdenie
zubov. Kozha stanovitsya tolstoj i zhirnoj. Izmeneniya vnutrennih organov privodyat
k zabolevaniyam serdca, legkih, zheludka (distrofiya miokarda, bronhity, yazvy
zheludka). CHasto povyshaetsya uroven' sahara v krovi.
Raspoznavanie. Rentgenografiya kostej skeleta i cherepa, komp'yuternaya tomografiya
cherepa, opredelenie urovnya gormona rosta v krovi.
Lechenie. Hirurgicheskoeudalenie gipofiza, obluchenie putem implantacii
radioaktivnogo zolota ili iridiya, kriogennoe (holodom) razrushenie opuholi
gipofiza. Vse vidy lecheniya primenyayutsya tol'ko pri bol'shih razmerah opuholi,
prisoedinenii nevrologicheskih simptomov, razrushenii stenok tureckogo sedla
cherepa.
Prognoz. Terapiya privodit k stabilizacii processa, trudosposobnost'
sohranyaetsya v techenie mnogih let. Mozhet nastupit' samoizlechenie v rezul'tate
krovoizliyaniya v opuhol'. Odnako u lic, stradayushchih akromegaliej, rezko snizhena
soprotivlyaemost' organizma, imeyutsya zabolevaniya serdca i legkih, poetomu
smert' mozhet nastupit' ot serdechnoj nedostatochnosti ili pnevmonii.
Al'dosteronpzm pervichnyj (sindrom Konna). Zabolevanie, razvitie kotorogo
obsulovleno dobrokachestvennoj opuhol'yu (adenomoj) kory nadpochechnikov,
sekretiruyushchij gormon-al'dosteron. ZHenshchiny stradayut v 3 raza chashche, chem muzhchiny,
vozrast -- 30-40 let.
Simptomy i techenie. Osnovnoj i postoyannyj priznak-stojkoe povyshenie
arterial'nogo davleniya, soprovozhdayushcheesya sil'nymi golovnymi bolyami.
Uvelichivaetsya soderzhanie ionov natriya i padaet soderzhanie kaliya v krovi.
Razvivaetsya myshechnaya slabost', zhazhda, uchashchennoe mocheispuskanie v nochnoe vremya,
kolichestvo mochi uvelichivaetsya do 4 litrov v sutki. Mogut byt' narusheniya
serdechnogo ritma, sudorogi v ikronozhnyh myshcah.
Raspoznavanie zabolevaniya osnovyvaetsya na harakternyh zhalobah, nalichii
postoyannoj gipertonii, issledovanii urovnya kaliya i natriya v krovi i moche,
urovnya al'dosterona v syvorotke krovi. Dlya vyyavleniya opuholi primenyayutsya
rentgenologicheskie metody, komp'yuternaya tomografiya, skanirovanie
nadpochechnikov.
Lechenie. Operativnoe -- udalenie opuholi nadpochechnika. Sushchestvuet osobaya forma
zabolevaniya, kotoraya lechitsya deksametazonom, v etom sluchae operativnaya taktika
ne provoditsya. V predoperacionnom periode primenyayut veroshpiron -- aptogonist
al'dosterona.
Bolezn' Icenko-Kushipga. Zabolevanie golovnogo mozga, soprovozhdayushcheesya
povyshennoj produkciej v gipofize adrenokortikotropnogo gormona (AKTG), kotoryj
otvechaet za normal'nuyu rabotu nadpochechnikov. Pri izbytke AKTG nadpochechniki
uvelichivayutsya v razmere i usilenno produciruyut glyukokortikoidy, chto privodit k
giperkorticizmu (sm. nizhe).
Prichina bolezni ne ustanovlena. Mozhet razvivat'sya posle cherepno-mozgovoj
travmy ili nejroinfekcii, v 3-5 raz chashche vstrechaetsya u zhenshchin v vozraste 20-40
let.
Simptomy i techenie. Osnovnymi priznakami yavlyayutsya ozhirenie, rozovo-purpurnye
ili bagrovye strii (polosy) na tele, izbytochnoe ovolosenie, narusheniya
menstrual'nogo cikla, potencii. Harakterny myshechnaya slabost' i lomkost'
kostej, vplot' do patologicheskih perelomov pozvonochnika, reber. Obyazatel'nyj
simptom -- vysokoe arterial'noe davlenie.
Bol'noj imeet harakternyj vneshnij vid -- lunoobraznoe krasnoe lico, tonkie
konechnosti, tuchnoe telo za schet pereraspredeleniya zhirootlozheniya v oblasti
plechevogo poyasa, zhivota, spiny. Kozhnye skladki i mesta treniya kozhi
pigmentiruyutsya (temneyut). U zhenshchin poyavlyayutsya boroda, usy.
Inogda byvayut psihicheskie rasstrojstva -- narushenie sna, ejforiya, depressiya.
Soprotivlyaemost' organizma rezko snizhena, 50 % bol'nyh umiraet ot
vospalitel'nyh i infekcionnyh zabolevanij.
Raspoznavanie. Issledovanie urovnya AKTG i glyukokortikoidov v krovi,
rentgenografiya kostej, cherepa, harakternyj vid bol'nogo.
Lechenie. Medikamentoznoe -- primenyayut preparaty, podavlyayushchie vyrabotku
glyukokortikoidov (hloditan, orlmeten i dr.). Hirurgicheskoe -- ispol'zuyut
adrenalektomiyu (udalenie odnogo ili dvuh nadpochechnikov s podsadkoj chasti
sobstvennogo nadpochechnika v kozhu zhivota). Luchevaya terapiya -- obluchenie
gipofizarnoj oblasti rentgeno-, gamma-luchami i protonami.
Gpperkorticnzm. Kompleks simptomov, kotoryj razvivaetsya v rezul'tate
povyshennoj produkcii v organizme gormonov kory nadpochechnikov --
glyukokortikoidov, ili v rezul'tate dlitel'nogo priema vnutr' etih gormonov s
lechebnoj cel'yu (naprimer, pri bronhial'noj astme). Giperkorticizm imeet mesto
pri bolezni Icenko-Kushinga.
Gnpopituitarnzm. Zabolevanie, kotoroe voznikaet v rezul'tate snizheniya ili
polnogo vyklyucheniya funkcii perednej doli gipofiza. Prichiny: opuhol' golovnogo
mozga; sosudistye narusheniya (poslerodovye i dr. krovotecheniya, anevrizmy,
arteriity, krovoizliyaniya v gipofiz); specificheskie bolezni (tuberkulez,
sarkoidoz, sifilis, encefality, meningity); travmy cherepa; vrozhdennoe
otsutstvie gipofiza.
Simptomy i techenie. Naibolee rannij priznak -- snizhenie polovogo vlecheniya i
potencii, narusheniya menstrual'nogo cikla, vplot' do polnogo prekrashcheniya
menstruacij. Vypadenie volos v podmyshechnyh vpadinah i na lobke. Kozha blednaya,
voskovidnaya, temperatura tela snizhena. Harakterny sonlivost', utomlyaemost',
poterya interesa k okruzhayushchemu i k sebe. Sklonnost' k gipoglikemicheskim
sostoyaniyam -- neperenosimost' goloda pri plohom appetite, bol'noj istoshchen,
chasto razvivaetsya anemiya. U detej zabolevanie proyavlyaetsya karlikovost'yu,
zaderzhkoj fizicheskogo i polovogo razvitiya.
Lechenie. Pri opuholyah -- hirurgicheskoe, rentgene-, gamma-terapiya s posleduyushchej
zamestitel'noj terapiej, kotoraya provoditsya pozhiznenno s cel'yu vosstanovit'
normal'nyj uroven' gormonov v organizme. Porazhennyj gipofiz ne obespechivaet ih
vyrabotku v drugih endokrinnyh zhelezah (polovyh, shchitovidnoj, nadpochechnikah).
Primenyayut -- kortizol (gormon nadpochechnika), tireoidin (gormon shchitovidnoj
zhelezy), u muzhchin -- muzhskie polovye gormony, u zhenshchin -- zhenskie polovye
gormony, u detej provoditsya lechenie gormonom rosta (somatotropnyj gormon) i
anabolicheskimi sredstvami, obespechivayushchimi rost i razvitie kostej skeleta i
myshc.
Prognoz. Blagopriyatnyj pri pravil'noj zamestitel'noj terapii.
Gipotireoz. Ugnetenie funkcii shchitovidnoj zhelezy i snizhenie urovnya ee gormonov
v krovi. Prichina zabolevaniya: v 95 % sluchaev -- porazhenie shchitovidnoj zhelezy v
rezul'tate vospalitel'nogo processa, operativnogo vmeshatel'stva, lecheniya
radioaktivnym jodom, a takzhe pri nedostatke postupleniya joda s pishchej,
vrozhdennom nedorazvitii zhelezy. V 5% -- redkie formy gipotireoza,
obuslovlennye vrozhdennoj nizkoj chuvstvitel'nost'yu k sobstvennym tireoidnym
gormonam.
Simptomy i techenie. Razvivaetsya slabost', utomlyaemost', vyrazhennaya sonlivost'
("spit na hodu"). Izmenyaetsya vneshnost' -- lico odutlovatoe, anemichnoe,
blednoe. Kozha suhaya, shelushitsya, holodnaya, priobretaet zheltovatyj ottenok.
Otekayut veki, razbuhaet yazyk, grubeet golos. Harakterny zatormozhen nost',
tupost', ravnodushie k okruzhayushchemu. Bespokoyat zyabkost', boli v myshcah, zapory
po nedelyam. Snizhaetsya sluh. Serdechnyj ritm zamedlyaetsya. Gemoglobin krovi
nizkij -- anemiya.
Raspoznavanie. Osnovano na issledovanii funkcii shchitovidnoj zhelezy s
radioaktivnym jodom i opredelenii urovnya gormonov v krovi. Vazhno vovremya
vyyavit' vrozhdennyj gipotireoz u detej, t.k. on vedet k zaderzhke umstvennogo i
fizicheskogo razvitiya vplot' do kretinizma.
Lechenie. Provoditsya zamestitel'naya terapiya tireoidnymi gormonami, poluchennymi
iz zhelez krupnogo rogatogo skota ili ih sinteticheskimi analogami (tireoidin,
l-tiroksin).
Insuloma. Dobrokachestvennaya opuhol' V-kletok podzheludochnoj zhelezy, kotoraya
vyrabatyvaet povyshennoe koolichestvo insulina. Vstrechaetsya v vozraste 30-60
let. Obnaruzhit' ee ochen' trudno, t.k. opuhol' mozhet byt' ochen' malen'koj po
razmeram. V 1012 % pererozhdaetsya v zlokachestvennuyu. V 5 % sluchaev vstrechaetsya
vnepankreaticheskoe raspolozhenie opuholi, naprimer, v zheludke ili
dvenadcatiperstnoj kishke.
Simptomy i techenie. Nachalo zabolevaniya harakterizuetsya povyshennym appetitom i
ozhireniem. Zatem voznikayut pristupy gipoklikemii -- rezkogo snizheniya urovnya
sahara v krovi. U bol'nogo poyavlyaetsya sil'no vyrazhennaya slabost', profuznyj
pot, blednost', drozh', serdcebienie. Pri sil'nom pristupe -- dvoenie v glazah,
paralichi, poterya soznaniya vplot' do razvitiya glubokoj komy, opasnoj dlya zhizni.
CHastye pristupy privodyat k izmeneniyu lichnosti.
Spokojnyj chelovek stanovitsya razdrazhitel'nym, agressivnym, nablyudayutsya vspyshki
nemotivirovannogo gneva.
Lechenie. Ostryj pristup mozhno snyat', dav bol'nomu goryachij sladkij chaj. V
tyazhelyh sluchayah neobhodimo vyzvat' skoruyu pomoshch'.
Pokazana hirurgicheskaya taktika.
Nesaharnyj diabet. Zabolevanie, svyazannoe s narusheniem sinteza, nakopleniya i
vysvobozhdeniya vazopressina (antidiureticheskogo gormona). |tot gormon
reguliruet osmoticheskoe davlenie zhidkostej v organizme, t.e. opredelennuyu
koncentraciyu solej i vody v plazme krovi. Pri nedostatke vazopressina organizm
teryaet mnogo vody, t.k. pochki ne koncentriruyut mochu. Boleyut muzhchiny i zhenshchiny
molodogo vozrasta.
Prichina zabolevaniya ne ustanovlena.
Mozhet razvivat'sya posle travmy cherepa, nejroinfekcii, anevrizmy sosudov,
sarkoidoza, tuberkuleza.
Simptomy i techenie. Sil'naya zhazhda i vydelenie bol'shogo kolichestva mochi s
nizkoj otnositel'noj plotnost'yu. Mocha stanovitsya svetloj, kak voda. Priem
bol'shogo kolichestva zhidkosti yalvyaetsya zashchitnoj reakciej i preduprezhdaet
obezvozhivanie, t.k. pochki ne koncentriruyut mochu i ee vydelenie uvelichivaetsya
do 5-20 litrov v sutki.
Takoesostoyanie nazyvaetsya nesaharnym mocheiznureniem (mocha ne soderzhit sahara).
Ogranichenie potrebleniya vody vyzyvaet rezkoe uhudshenie sostoyaniya i mozhet
privesti k gibeli bol'nogo.
Raspoznavanie. Obychno ne vyzyvaet zatrudnenij, t.k. proyavleniya bolezni (zhazhda
i mocheiznurenie) ochen' harakterny. Provoditsya proba s ogranicheniem zhidkosti,
issledovaniya udel'nogo vesa mochi.
Lechenie. Zamestitel'naya terapiya -- adiurekrin (vysushennuyu zadnyuyu dolyu gipofiza
svin'i ili byka) v vide poroshka vdyhayut nosom. Pri plohoj perenosimosti
preparata primenyayut hlorpropamid, tegretol, kotorye umen'shayut poteri vody.
Prognoz dlya zhizni blagopriyatnyj, dlya vyzdorovleniya somnitel'nyj, neobhodimo
izbegat' uslovij, pri kotoryh vozmozhny zatrudneniya v snabzhenii vodoj
(naprimer, rabota v stepi, pustyne).
Ozhirenie. Izbytochnoe nakoplenie zhira v organizme, privodyashchee k uvelicheniyu
massy tela na 20 % i bolee ot normal'nyh velichin. Normal'nyj ili "ideal'nyj"
ves opredelyaetsya pri pokazatelyah rosta 155170 sm minus 100.
Osnovnoj prichinoj ozhireniya yavlyaetsya energeticheskij disbalans mezhdu izbytkom
postupleniya energii v organizm v vide pishchevyh produktov i ee umen'shennoj
zatratoj pri nevysokoj dvigatel'noj aktivnosti. Imeyut znachenie geneticheskie i
psihosocial'nye faktory, usloviya truda i zhizni. Ozhirenie soprovozhdaetsya
narusheniem vseh vidov obmena, snizheniem funkcii bol'shinstva endokrinnyh zhelez.
Izbytochnyj masse soputstvuyut tyazhelye zabolevaniya: ateroskleroz (v 2 raza
chashche), gipertonicheskaya bolezn' (v 3 raza chashche), ishemicheskaya bolezn'serdca (v
1,5 raza chashche), saharnyj diabet (v 4 raza chashche), holelitiaz (v 6 raz chashche),
varikoznoe rasshirenie ven (v 2-3 raza chashche), poliosteoartroz (v 4 raza chashche),
podagra (v 3 raza chashche).
Lechenie. Osnovnoj princip -- upotreblenie nizkokalorijnoj pishchi s ponizhennym
soderzhaniem uglevodov i zhirov, no polnocennoj v otnoshenii belkov i vitaminov.
Imeet znachenie ritm pitaniya -- ne menee 3-4 raz v sutki nebol'shimi porciyami.
Rekomenduetsya ezhednevnaya dieta s soderzhaniem 250 g myasa ili 350 g ryby,
250-300 g tvoroga, 0,5 l moloka, kefira, prostokvashi, ovoshchej do 600 g, fruktov
-- 600 g, chernogo hleba -- 100 g, masla -- 5 g, sahara -- 5 g, zhidkosti -- 0,5
l, polivitaminy. Pri soblyudenii ee bol'nye teryayut po 5 kg v mesyac i
dostignutoe snizhenie vesa stojko sohranyaetsya.
Primenyaetsya medikamentoznoe lechenie: tireoidnye gormony (pod kontrolem vracha);
preparaty, ugnetayushchie appetit -- feprapon, dezopimon, fenanin; adipozin -- iz
gipofizov krupnogo rogatogo skota. Metody lecheniya golodom i operativnogo
vmeshatel'stva primenyayutsya v usloviyah stacionara, no oni ne bezvredny.
Saharnyj diabet -- zabolevanie, harakterizuyushcheesya povysheniem urovnya sahara v
krovi, poyavleniem sahara v moche, narushen iem vseh vidov obmena veshchestv v
rezul'tate nedostatochnosti v organizme gormona podzheludochnoj zhelezy --
insulina.
Diabetrasprostranen vo vsem mire, zabolevaemost' rastet sredi vseh grupp
naseleniya. Vydelyayut dva tipa saharnogo diabeta. 1 tip -- insulinozavisimyj,
kogda 90 % kletok podzheludochnoj zhelezy pogibli v rezul'tate virusnogo ili
autoimmunnogo porazheniya i ne vyrabatyvayut insulin. Boleyut lyudi molodogo
vozrasta. II tip -- ipsuliponezavisimyj, kogda insulin v organizme est' i dazhe
vyrabatyvaetsya v povyshennyh kolichestvah, no on ne okazyvaet vozdejstvie iz-za
narusheniya chuvstvitel'nosti k nemu kletok vtkanyah organizma. Zabolevanie nosit
nasledstvennyj harakter, boleyut obychno posle 40 let lyudi, stradayushchie
ozhireniem.
Simptomy i techenie. Glavnye proyavleniya saharnogo diabeta -- sil'naya zhazhda,
uchashchennoe mocheispuskanie, kolichestvo mochi uvelichivaetsya do 8-9 litrov. Pri 1
tipe bol'nye teryayut ves do 10-15 kg za mesyac, razvivaetsya rezkaya slabost',
poyavlyaetsya zapah acetona izo rta. Pri otsutstvii lecheniya razvivaetsya
diabeticheskaya koma, kotoraya privodit k smerti.
U bol'nyh II tipom diabeta zabolevanie i harakternye simptomy razvivayutsya
medlenno, mogut proyavlyat'sya kozhnym zudom, gnojnichkovym porazheniem kozhi,
suhost'yu vo rtu, zhazhdoj, no diabeticheskaya koma byvaet krajne redko.
Saharnyj diabet osobenno opasen svoimi oslozhneniyami, kotorye voznikayut i pri
1, i pri II tipe zabolevaniya. Vysokij uroven' sahara v krovi vyzyvaet
razrushenie mikrososudov -- kapillyarov v razlichnyh organah, narushaya ih
krovosnabzhenie i funkciyu. V rezul'tate razvivaetsya katarakta, krovoizliyaniya v
setchatku glaz i slepota, porazhayutsya pochki, chto privodit k hronicheskoj pochechnoj
nedostatochnosti i uremii (otravlenie organizma shlakami). Esli zatronuty sosudy
nizhnih konechnostej, voznikayut troficheskie yazvy i gangrena pal'cev i stopy.
Narushaetsya funkciya perifericheskih nervov -- nejropatiya, kotoraya proyavlyaetsya
bolyami v nogah, a zatem poterej kozhnoj chuvstvitel'nosti. Razvivaetsya
impotenciya u muzhchin. Tak kak u bol'nyh saharnym diabetom rezko snizhena
soprotivlyaemost' organizma, k zabolevaniyu prisoedinyayutsya razlichnye infekcii --
tuberkulez, vospaleniya mochepolovyh putej. Vyrazhennye izmeneniya nablyudayutsya v
pecheni, v kotoroj nakaplivaetsya zhir, chto privodit k zhirovoj distrofii i
cirrozu pecheni.
Raspoznavanie zabolevaniya osushchestvlyaetsya issledovaniem urovnya sahara v krovi.
Lechenie. Odna iz trudnejshih problem mediciny, trebuet uchastiya samogo bol'nogo.
Pri 1 tipe diabeta primenyayut insulin, poluchennyj iz zhelez krupnogo rogatogo
skota. In®ekcii ego yavlyayutsya zhiznenno neobhodimymi dlya bol'nogo. Optimal'nym
schitaetsya 2-kratnyj rezhim vvedeniya dvuh vidov preparata -- korotkogo i srednej
prodolzhitel'nosti dejstviya. Luchshimi yavlyayutsya ochishchennye chelovecheskie
sinteticheskie insuliny.
Pri II tipe diabeta primenyayut tabletirovapnye preparaty -- proizvodnye
sul'fomocheviny (bukarban, maninil), glyurinorm, predian i dr. Maksimal'naya doza
-- tri tabletki v sutki. Dannye preparaty vosstanavlivayut chuvstvitel'nost'
kletok k sobstvennomu insulinu.
Pri lyubom tipe zabolevaniya obyazatel'nym usloviem uspeshnogo lecheniya yavlyaetsya
dieta. Iz raciona isklyuchayutsya sahar, konditerskie izdeliya, varen'e, sladkoe
pechen'e, vysokokalorijnye hlebobulochnye izdeliya, spirtnye napitki, siropy,
vinograd, finiki. Uglevody dolzhny sostavlyat' 60 %, zhiry -- 24 %, belki -- 16 %
ot obshchej kalorijnosti pishchi. Rezhim pitaniya -- 4-5 raz v sutki. SHiroko
rekomenduyutsya svezhie zelen', ovoshchi, frukty, yagody, myaso, ryba, ptica. Dieta
sostavlyaetsya vrachom s uchetom vkusa i privychek bol'nogo, imeyushchihsya oslozhnenij i
soputstvuyushchih zabolevanij.
Tireopdnty. Vospalitel'nye zabolevaniya shchitovidnoj zhelezy. Razlichayut neskol'ko
vidov: autoimmunnyj (zob Hoshimoto), podostryj (de Kervena), gnojnyj.
Autoimmunnyj pshreochdit vstrechaetsya u zhenshchin v 10 raz chashche, chem u muzhchin.
Vozrast 40-50 let. Prichina zabolevaniya v obrazovanii antitel, agressivnyh k
tkani shchitovidnoj zhelezy.
Simptomy i techenie. Mozhet protekat' dlitel'noe vremya bessimptomno ili s
legkimi priznakami tireotoksikoza, na kotoryj ne obrashchayut vnimaniya. V
rezul'tate processa razrushaetsya tkan' zhelezy, ona umen'shaetsya v razmere,
stanovitsya plotnoj i razvivaetsya gipotireoz.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na punkcii tkani shchitovidnoj zhelezy.
Lechenie. Pri svoevremennoj dianostike provoditsya protivovospalitel'noe
lechenie. Polezny obshcheukrepyayushchaya terapiya, zakalivanie. Pri poyavlenii priznakov
gipotireoza -- zamestitel'naya terapiya tireoidnymi gormonami. Hirurgicheskij
metod primenyaetsya, esli v rezul'tate vospaleniya formiruyutsya "holodnye"
(nefunkcioniruyushchie) uzly.
Podostryj tireoidit -- vyzyvaetsya virusami, mozhet byt' ostrym, hronicheskim,
recidiviruyushchim.
Simptomy i techenie. Bol' v oblasti zhelezy, kotoraya otdaet v uho, zatrudnenie
pri glotanii, zheleza uvelichivaetsya v razmere, boleznennaya. Povyshaetsya
temperatura tela, poyavlyayutsya legkie priznaki tireotoksikoza. Dlitel'nost'
ostroj formy do 2 mesyacev, recirdiviruyushchej -- do 6.
Raspoznavanie. Osnovano na issledovanii krovi i skanirovanii shchitovidnoj
zhelezy.
Lechenie. V ostroj faze -- aspirin, indometacin v sochetanii s gormonami --
glyukokortikoidami (prednizolon). Kurs -- 3-4 nedeli. Hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo ne pokazano.
Gnojnyj tireoidit -- redkoe zabolevanie, vyzvannoe bakterial'noj infekciej,
streptokokkami, stafilokokkami. Harakterizuetsya bol'yu, otekom, vysokoj
temperaturoj i formirovaniem gnojnika.
Lechenie -- vskrytie gnojnika, antibiotiki.
Tpreotoksikoz. Sindrom (kompleks specificheskih priznakov), kotoryj nablyudaetsya
pri zabolevaniyah shchitovidnoj zhelezy i harakterizuetsya vysokim urovnem
tireoidnyh gormonov v krovi. Byvaet pri diffuzpo-toksicheskom i uzlovom zobe,
toksicheskoj adenome, pri razlichnyh vospalitel'nyh processah v zheleze --
tireoiditah, rake. ZHenshchiny boleyut v 10 raz chashche, chem muzhchiny, vozrast 20-50
let.
Prichina zabolevaniya: narushenie immuniteta na fone infekcii ili psihicheskoj
travmy u lic s nasledstvennoj predraspolozhennost'yu k porazheniyu shchitovidnoj
zhelezy, kogda v organizme obrazuyutsya agressivnye k nej antitela.
Simptomy i techenie. Osnovnye proyavleniya: uvelichenie shchitovidnoj zhelezy-zob,
pucheglazie, serdcebienie. Odnako zabolevanie mozhet razvit'sya i pri normal'nyh
razmerah zhelezy. Poyavlyayutsya plaksivost', nervoznost', bessonnica. Appetit
ochen' horoshij, bol'nye mnogo edyat, no pri etom teryayut v vese do 10-15 kg za
mesyac. Kozha vlazhnaya i teplaya. Harakteren t.n. "gnevnyj vzglyad" (glaznye shcheli
shiroko raskryty, blesk glaz, redkoe miganie), poyavlyayutsya boli v glaznyh
yablokah. Razvivaetsya myshechnaya slabost' i bystraya utomlyaemost', ploho
perenositsya vysokaya temperatura okruzhayushchej sredy.
Raspoznavanie. Osnovyvaetsya na issledovanii funkcii shchitovidnoj zhelezy (s
pomoshch'yu radioaktivnogo joda) i opredelenii urovnya ee gormonov v krovi.
Lechenie. Zavisit ot haraktera zabolevaniya, no pri lyuboj forme tireotoksikoza
protivopokazan zagar, otdyh na yuge v period vysokoj solnechnoj aktivnosti.
Neobhodimo vozderzhivat'sya ot ostroj pishchi i vozbuzhdayushchih napitkov, kureniya.
Pri diffuzno-toksicheskom zobe provodyat medikamentoznuyu terapiyu merkazolilom,
kurs lecheniya 1,5-2 goda. Pri bol'shom zobe, a takzhe neperenosimosti
lekarstvennyh sredstv ili otsutstvii effekta ot nih -- hirurgicheskij metod.
Primenyaetsya radioaktivnyj jod, esli est' protivopokazaniya k operacii.
Pri uzlovom zobe i tireotoksicheskoj adenome -- tol'ko hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo, v redkih sluchayah -- radioaktivnoe.
Pri tireoiditah -- operativnaya taktika ne effektivna. Provoditsya
protivovospalitel'naya terapiya v sochetanii s tireoidnymi gormonami. Primenyayut
preparaty, stimuliruyushchie immunitet -- taktivin, dekaris. Prognoz pri
pravil'nom lechenii blagopriyatnyj.
Razdel 9. LUCHEVAYA BOLEZNX
Ostraya luchevaya bolezn' razvivaetsya v rezul'tate gibeli preimushchestvenno
delyashchihsya kletokorganizma pod vliyaniem kratkovremennogo (do neskol'kih sutok)
vozdejstviya na znachitel'nye oblasti tela ioniziruyushchej radiacii. Atomnoj
radiaciej, ili ioniziruyushchim izlucheniem, nazyvayut potoki chastic i
elektromagnitnyh kvantov, obrazuyushchihsya pri yadernyh prevrashcheniyah, to est' v
rezul'tate yadernyh reakcij ili radioaktivnogo raspada. Pri prohozhdenii etih
chastic ili kvantov cherez veshchestvo atomy i molekuly, iz kotoryh ono sostoit,
vozbuzhdayutsya, kak by raspuhayut, i esli oni vhodyat v sostav kakogo-libo
biologicheski vazhnogo soedineniya v zhivom organizme, to funkcii etogo soedineniya
mogut okazat'sya narushennymi. Esli zhe prohodyashchaya cherez biologicheskuyu tkan'
yadernaya chastica ili kvant vyzyvaet ne vozbuzhdenie, a ionizaciyu atomov, to
sootvetstvuyushchaya zhivaya kletka okazyvaetsya defektnoj. Na naselenie zemnogo shara
postoyanno vozdejstvuet prirodnyj radiacionnyj fon. |to kosmicheskaya radiaciya
(protony, al'fa-chasticy, gamma-luchi), izluchenie estestvennyh radioaktivnyh
veshchestv, prisutstvuyushchih v pochve, i izluchenie teh radioaktivnyh veshchestv (takzhe
estestvennyh), kotorye popadayut v organizm cheloveka s vozduhom, pishchej, vodoj.
Summarnaya doza, sozdavaemaya estestvennym izlucheniem, sil'no var'iruetsya v
razlichnyh rajonah Zemli. V Evropejskoj chasti Rossii ona kolebletsya ot 70 do
200 mber/god. Estestvennyj fon daet primerno odnu tret' tak nazyvaemoj
populyacionnoj dozy obshchego fona. Eshche tret' chelovek poluchaet pri medicinskih
diagnosticheskih procedurah -- rentgenovskih snimkah, flyuorografii,
prosvechivanii i td. Ostal'nuyu chast' populyacionnoj dozy daet prebyvanie
cheloveka v sovremennyh zdaniyah. Vklad v usilenie radiacionnogo fona vnosyat i
teplovye elektrostancii, rabotayushchie na ugle, poskol'ku ugol' soderzhit
rasseyannye radioaktivnye elementy. Pri poletah na samoletah chelovek takzhe
poluchaet nebol'shuyu dozu ioniziruyushchego oblucheniya. No vse eto ochen' malye
velichiny, ne okazyvayushchie vrednogo vliyaniya na zdorov'e cheloveka.
Prichinoj ostrogo luchevogo porazheniya cheloveka (luchevoj bolezni) mogut byt' kak
avarijnye situacii, tak i total'noe obluchenie organizma s lechebnoj cel'yu --
pri transplantacii kostnogo mozga, pri lechenii mnozhestvennyh opuholej s
oblucheniem v dozah, prevyshayushchih 50 ber. Tyazhest' radioaktivnogo porazheniya v
osnovnom opredelyaetsya vneshnim gamma-oblucheniem. Pri vypadenii radioaktivnyh
osadkov ona mozhet sochetat'sya s zagryazneniem kozhi, slizistyh obolochek, a inogda
i s popadaniem radionuklidov vnutr' organizma. Radionuklidy -- eto produkty
radioaktivnogo raspada, kotorye, v svoyu ochered', mogut raspadat'sya s
ispuskaniem ioniziruyushchih izluchenij. Osnovnaya ih harakteristika -- eto period
poluraspada, to est' promezhutok vremeni, za kotoryj chislo radioaktivnyh atomov
umen'shaetsya vdvoe. Luchevaya bolezn' -- eto zavershayushchij etap v cepi processov,
razvivayushchihsya v rezul'tate vozdejstviya bol'shih doz ioniziruyushchego izlucheniya na
tkani, kletki i zhidkie sredy organizma. Izmeneniya na molekulyarnom urovne i
obrazovanie himicheski aktivnyh soedinenij v tkanyah i zhidkih sredah organizma
vedut k poyavleniyu v krovi produktov patologicheskogo obmena -- toksinov, no
glavnoe -- eto gibel' kletok.
Simptomy i techenie ves'ma raznoobrazny, zavisyat ot dozy oblucheniya i srokov,
proshedshih posle oblucheniya. Luchevaya bolezn' proyavlyaetsya v izmenenii funkcij
nervnoj, endokrinnoj sistem, narushenii regulyacii deyatel'nosti drugih sistem
organizma. I vse eto v sochetanii s kletochno-tkanevymi porazheniyami.
Povrezhdayushchee dejstvie ioniziruyushchih izluchenij osobenno skazyvaetsya na kletkah
krovetvornoj tkani kostnogo mozga, na tkanyah kishechnika. Ugnetaetsya immunitet,
eto privodit k razvitiyu infekcionnyh oslozhnenij, intoksikacii, krovoizliyaniyam
v razlichnye organy i tkani. Vydelyayut 4 stepeni luchevoj bolezni v zavisimosti
ot poluchennoj dozy: legkuyu (doza 100-200 ber), srednyuyu (doza 200-400 ber),
tyazheluyu (400-600 ber) i krajne tyazheluyu (svyshe 600 ber). Pri doze oblucheniya
menee 100 ber govoryat o luchevoj travme. Pri ostroj luchevoj bolezni legkoj
stepeni u nekotoryh bol'nyh mogut otsutstvovat' priznaki pervichnoj reakcii, no
u bol'shinstva cherez neskol'ko chasov nablyudaetsya toshnota, vozmozhna odnokratnaya
rvota. Pri ostroj luchevoj bolezni srednej stepeni vyrazhennaya pervichnaya reakciya
proyavlyaetsya glavnym obrazom rvotoj, kotoraya nastupaet cherez 1-3 chasa i
prekrashchaetsya cherez 5-6 chasov posle vozdejstviya ioniziruyushchego izlucheniya.
Pri ostroj luchevoj bolezni tyazheloj stepeni rvota voznikaet cherez 30 minut-1
chas posle oblucheniya i prekrashchaetsya cherez 6-12 chasov. Pri krajne tyazheloj
stepeni luchevoj bolezni pervichnaya reakciya voznikaet pochti srazu -- cherez 30
minut posle oblucheniya, nosit muchitel'nyj, neukrotimyj harakter.
Posle oblucheniya razvivaetsya luchevoe porazhenie tonkogo kishechnika (enterit) --
vzdutie zhivota, ponos, povyshenie temperatury; povrezhdaetsya tolstyj kishechnik,
zheludok, a takzhe pechen' (luchevoj gepatit). Porazhenie radiaciej kozhi
proyavlyaetsya ozhogami, vypadeniem volos, luchevym dermatitom. Vozmozhna luchevaya
katarakta, porazhenie setchatki glaz, povyshenie vnutriglaznogo davleniya. CHerez
neskol'ko dnej posle oblucheniya razvivaetsya opustoshenie kostnogo mozga: v krovi
rezko snizhaetsya kolichestvo lejkocitov, trombocitov.
Raspoznavanie provoditsya na osnovanii klinicheskih priznakov, voznikshih posle
oblucheniya. Doza poluchennogo oblucheniya ustanavlivaetsya po dozimetricheskim
dannym, a takzhe putem hromosomnogo analiza kletok.
Lechenie provoditsya soglasno proyavleniyam bolezni. Promyvayut zheludok, stavyat
ochistitel'nye klizmy. Primenyayut potogonnye i mochegonnye sredstva,
protivorvotnye, obezbolivayushchie, antibiotiki. Inogda vozmozhen priem special'nyh
preparatov, prednaznachennyh dlya vyvedeniya konkretnyh radioaktivnyh izotopov
(adsobar -- dlya predotvrashcheniya vsasyvaniya stronciya, berilliya, ferocin -- dlya
ceziya137, pentacip -- dlya lantanidov i transuranovyh elementov), ih primenyayut
vnutrivenno ili v ingalyaciyah. Dlya zashchity shchitovidnoj zhelezy ot ioda-131 v
pervye chasy posle oblucheniya upotreblyayut nastojku joda ili drugie ego preparaty
vnutr'. Provodyat perelivaniya trombocitarpoj massy, lechenie enteritov i
kolitov, ozhogov. Pri znachitel'nom ugnetenii krovetvoreniya delayut peresadku
kostnogo mozga.
Hronicheskaya luchevaya bolezn' vyzyvaetsya povtornymi oblucheniyami organizma v
malyh dozah, summarno prevyshayushchih 100 rad, pri etom bol'shoe znachenie imeet ne
tol'ko summarnaya doza oblucheniya, no i ee moshchnost', to est' srok oblucheniya, v
techenie kotorogo proizoshlo pogloshchenie dozy radiacii v organizme. Hronicheskaya
luchevaya bolezn' obychno ne yavlyaetsya prodolzheniem ostroj. CHashche vsego razvivaetsya
u rabotnikov rentgenologicheskoj i radiologicheskoj sluzhby pri plohom kontrole
za istochnikami radiacii, narushenii personalom tehniki bezopasnosti v rabote s
rentgenologicheskimi ustanovkami.
Simptomy i techenie. Preobladaet astenicheskij sindrom (slabost', utomlyaemost',
snizhenie rabotosposobnosti, povyshennaya razdrazhitel'nost') i ugnetenie
krovetvoreniya (snizhenie v krovi chislalejkocitov, trombocitov, anemiya). CHasto
na etom fone voznikayut raznoobraznye opuholi (rak, lejkozy i dr.).
Lechenie simptomaticheskoe, napravlennoe na oslablenie ili ustranenie simptomov
astenii, vosstanovlenie normal'noj kartiny krovi, lechenie soputstvuyushchih
zabolevanij.
* Glava II. INFEKCIONNYE ZABOLEVANIYA
Beshenstvo, virusnaya bolezn' s tyazhelym porazheniem central'noj nervnoj sistemy.
Peredaetsya glavnym obrazom pri ukuse bol'nyh zhivotnyh (sobaka, koshka, volk,
krysa), slyuna kotoryh, soderzhashchaya virus, popadaet v ranu. Rasprostranyayas'
zatem po limfaticheskim putyam i chastichno cherez krovenosnuyu sistemu, virus
dostigaet slyunnyh zhelez i nervnyh kletok kory golovnogo mozga, ammonovogo
roga, bul'barnyh centrov, porazhaya ih, vyzyvaet tyazhelye neobratimye narusheniya.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period prodolzhaetsya ot 15 do 55 dnej, no
mozhet inogda zatyanut'sya do polugoda i bol'she. Bolezn' imeet tri perioda. 1.
Prodromal'nyj (period predvestnikov) -- dlitsya 1-3 dnya. Soprovozhdaetsya
povysheniem temperatury do 37,2-37,3XS, ugnetennym sostoyaniem, plohim snom,
bessonnicej, bespokojstvom bol'nogo. Bol' v meste ukusa oshchushchaetsya, dazhe esli
rana zarubcevalas'. 2. Stadiya vozbuzhdeniya -- dlitsya ot 4 do 7 dnej. Vyrazhaetsya
v rezko povyshennoj chuvstvitel'nosti k malejshim razdrazheniyam organov chuvstv:
yarkij svet, razlichnye zvuki, shum vyzyvayut sudorogi myshc konechnostej. Bol'nye
stanovyatsya agressivnymi, bujnymi, poyavlyayutsya gallyucinacii, bred, chuvstvo
straha, 3. Stadiya paralichej: glaznyh myshc, nizhnih konechnostej; tyazhelye
paraliticheskie rasstrojstva dyhaniya vyzyvayut smert'. Obshchaya prodolzhitel'nost'
bolezni 5-8 dnej, izredka 10-12 dnej.
Raspoznavanie. Bol'shoe znachenie imeet nalichie ukusa ili popadanie slyuny
beshenyh zhivotnyh na povrezhdennuyu kozhu. Odin iz vazhnejshih priznakov zabolevaniya
cheloveka -- vodoboyazn' s yavleniyami spazma glotochnoj muskulatury tol'ko pri
vide vody i pishchi, chto delaet nevozmozhnym vypit' dazhe stakan vody. Ne menee
pokazatelen simptom aerofobii -- myshechnye sudorogi, voznikayushchie pri malejshem
dvizhenii vozduha. Harakterno i usilennoe slyunootdelenie, u nekotoryh bol'nyh
topkaya strujka slyuny postoyanno vytekaet iz ugla rta.
Laborotornogo podtverzhdeniya diagnoza obychno ne trebuetsya, no ono vozmozhno, v
tom chisle s pomoshch'yu razrabotannogo v poslednee vremya metoda obnaruzheniya
antigena virusa beshenstva v otpechatkah s poverhnostnoj obolochki glaza.
Lechenie. |ffektivnyh metodov net, chto delaet v bol'shinstve sluchaev
problematichnym spasenie zhizni bol'nogo. Prihoditsya ogranichivat'sya chisto
simptomaticheskimi sredstvami dlya oblegcheniya muchitel'nogo sostoyaniya.
Dvigatel'noe vozbuzhdenie snimayut uspokaivayushchimi (sedativnymi) sredstvami,
sudorogi ustranyayut kurarepodobnymi preparatami. Dyhatel'nye rasstrojstva
kompensiruyut posredstvom traheotomii i podklyucheniya bol'nogo k apparatu
iskusstvennogo dyhaniya.
Profilaktika. Bor'ba s beshenstvom sredi sobak, unichtozhenie brodyachih. Lyudi,
ukushennye zavedomo bol'nymi ili podozritel'nymi na beshenstvo zhivotnymi, dolzhny
nemedlenno promyt' ranu teploj kipyachenoj vodoj (s mylom ili bez nego),
obrabotat' zatem ee 70 % spirtom ili spirtovoj nastojkoj joda i po vozmozhnosti
bystree obratit'sya v meduchrezhdenie, chtoby proizvesti vakcinaciyu. Ona sostoit v
vvedenii antirabicheskoj syvorotki ili antirabicheskogo immunoglobulina v glub'
rany i v myagkie tkani vokrug nee. Nado znat', chto privivki effektivny tol'ko v
tom sluchae, esli oni sdelany ne pozdnee 14 dnej ot momenta ukusa ili oslyuneniya
beshenym zhivotnym i provodilis' po strogo ustanovlennym pravilam vysokoimmunnoj
vakcinoj.
Bogulshm. Zabolsvani', vyzyvaemoe, produktami, zarazhennymi palochkami botulizma.
Vozbuditel' -- anaerob shiroko rasprostranen v prirode, dlitel'noe vremya mozhet
nahodit'sya v pochve v vide spor. Popadaet iz pochvy, iz kishechnika
sel'skohozyajstvennyh zhivotnyh, a takzhe nekotoryh presnovodnyh ryb na razlichnye
pishchevye produkty -- ovoshchi, plody, zerno, myaso i td. Bez dostupa kisloroda,
naprimer, pri konserviro vapii produktov, bakterii botulizma nachi-- nayut
razmnozhat'sya i vydelyat' toksin, ko-- toryj yavlyaetsya sil'nejshim bakterial'--
nym yadom. On ne razrushaetsya kishechnym sokom, a nekotorye ego tipy (toksin tipa
E) dazhe usilivaet svoe dejstvie. Obychno tok-- sin nakaplivaetsya v takih
produktah, kak konservy, solenaya ryba, kolbasa, vetchina, griby,
prigotovlennye s narusheniem teh-- nologii, osobenno v domashnih usloviyah.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya ot 2-3 chasov do 1-2 dnej.
Pervonachal'nye priznaki -- obshchaya slabost', neznachitel'naya golovnaya bol'. Rvota
i ponos byvayut ne vsegda, chashche -- upornye zapory, ne poddayushchiesya dejstviyu
klizmy i slabitel'nyh. Pri botulizme porazhaetsya nervnaya sistema (narushenie
zreniya, glotaniya, izmenenie golosa). Bol'noj vidit vse predmety kak by v
tumane, poyavlyaetsya dvoenie v glazah, zrachki rasshireny, prichem odin shire
drugogo. CHasto otmechaetsya kosoglazie, ptoz -- opushchenie verhnego veka odnogo iz
glaz. Inogda nablyudaetsya otsutstvie akkomodacii -- reakcii zrachkov na svet.
Bol'noj ispytyvaet suhost' vo rtu, golosu nego slabyj, rech' nevnyatnaya.
Temperatura tela normal'naya ili chut' povyshena (37,2-37,3XS), soznanie
sohraneno. Pri usilenii intoksikacii, svyazannoj s prorastaniem spor v
kishechnike bol'nogo, glaznye simptomy narastayut, voznikayut rasstrojstva
glotaniya (paralich myagkogo neba). Tony serdca stanovyatsya gluhimi, pul's,
vnachale zamedlennyj, nachinaet uskoryat'sya, krovyanoe davlenie ponizhaetsya. Smert'
mozhet nastupit' pri yavleniyah paralicha dyhaniya.
Raspoznavanie. Provoditsya na osnovanii anamneza -- svyazi zabolevaniya s
upotrebleniem opredelennogo pishchevogo produkta i razvitiya analogichnyh yavlenij u
lic, upotreblyavshih tot zhe produkt. Na rannih stadiyah zabolevaniya neobhodimo
razlichat' botulizm i otravlenie yadovitymi gribami, metilovym spirtom,
atropinom. Sleduet provesti differencial'nyj diagnoz s bul'barnoj formoj
poliomielita -- po glaznym simptomam i temperaturnym dannym (poliomielit daet
znachitel'noepovyshenie temperatury). Diagnoz podtverzhdaet obnaruzhenie
ekzotoksinov v krovi i moche.
Lechenie. Pervaya pomoshch' -- solevoe slabitel'noe (naprimer, sul'fat magnezii),
persikovoe ili drugoe rastitel'noe maslo dlya svyazyvaniya toksinov, promyvanie
zheludka teplym 5 % rastvorom gidrokarboiata natriya (pit'evaya soda). I samoe
glavnoe -- srochnoe vvedenie protivobotulinicheskoj syvorotki. Poetomu vse
bol'nye podlezhat nemedlennoj gospitalizacii. V teh sluchayah, kogda s pomoshch'yu
biologicheskoj proby udaetsya vyyasnit'tip toksina bakterii, primenyayut
special'nuyu monoreceptornuyu antitoksicheskuyu syvorotku, dejstvie kotoroj
napravleno protiv odnogo opredelennogo tipa ekzotoksina (napr. tipa A ili E).
Esli eto ustanovit' nel'zya, primenyayut polivalentnuyu -- smes' syvorotok A, V i
E.
Neobhodim tshchatel'nyj uhod za bol'nym, po pokazaniyam primenyayut dyhatel'nuyu
apparaturu, provodyat meropriyatiya dlya podderzhaniya fiziologicheskih funkcij
organizma. Pri rasstrojstvah glotaniya -- osushchestvlyayut iskusstvennoe pitanie
cherez zond ili pitatel'nye klizmy. Iz medikamentov vspomogatel'noe dejstvie
okazyvaet levomicetin (po 0,5 g 4-5 raz v sutki v techenie 5-6 dnej, a takzhe
adenoziptrifosfornaya kislota (vnutrimyshechno 1 ml 1%r-ra 1 raz v den') v pervye
5 dnej lecheniya. Vazhno sledit' za regulyarnost'yu stula.
Profilaktika. Strogij sanitarnyj nadzor za pishchevoj industriej (vylovom ryby --
ee susheniem, kopcheniem, konservirovaniem, zaboem skota i pererabotkoj myasa).
Vypolnenie sanitarno-gigienicheskih trebovanij obyazatel'no i pri domashnem
konservirovanii. Pomnite, chto spory anaerobnogo mikroba botulizma zhivut v
pochve, a razmnozhayutsya i vydelyayut yad v usloviyah, kogda net kisloroda. Opasnost'
predstavlyayut konservirovannye griby, nedostatochno ochishchennye ot zemli, gde
mogut sohranyat'sya 1 spory, myasnye i rybnye konservy iz vzdutyh konservnyh
banok. Kategoricheski zapreshcheny produkty s priznakami ih nedobrokachestvennosti:
oni obladayut zapahom ostrogo syra ili progorklogo masla.
Brucellez. Infekcionnoe zabolevanie, vyzyvaemoe brucellami -- melkimi
patogennymi bakteriyami. CHelovek zarazhaetsya ot domashnih zhivotnyh (korov, ovec,
koz, svinej) pri uhode za nimi (veterinarnye rabotniki, doyarki i td.) ili pri
upotreblenii inficirovannyh produktov -- moloka, malo vyderzhannoj brynzy,
ploho provarennogo ili prozharennogo myasa. Vozbuditel', pronikaya v organizm
cherez pishchevaritel'nyj trakt, treshchiny, carapiny i drugie povrezhdeniya na kozhe
ili slizistoj obolochke, rasprostranyayutsya zatem po limfaticheskim putyam i
krovenosnym sosudam, chto delaet dostupnym etoj bolezni lyuboj organ. V
mezenhimnoj i soedinitel'noj tkani obrazuyutsya granulemy. Na meste prikrepleniya
suhozhil'nyh myshc voznikayut obrazovaniya hryashchevatoj konsistencii (fibrozity)
velichinoj s chechevicu i krupnee. Oni yavlyayutsya prichinoj bolevyh oshchushchenij v
sustavah, kostyah, myshcah. Posledstviya brucelleza mogut priobretat' stojkij i
neobratimyj harakter, vyzyvaya vremennuyu ili postoyannuyu poteryu
trudosposobnosti.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period okolo 14 dnej. Organizm na infekciyu
reagiruet uvelicheniem ryada limfaticheskih zhelez, pecheni i selezenki. Po svoemu
techeniyu brucellez mozhet byt' ostrym (dlitsya 2 mes.), podostrym (ot 2 do 4-5
mes.) i hronicheskim, v tom chisle s recidivami i generalizaciej infekcii
(bakteriemiya) -- dlitsya do 2 let, inogda dol'she.
Nachalo zabolevaniya proyavlyaetsya obshchim nedomoganiem, poterej appetita, plohim
snom. Bol'nye zhaluyutsya na boli v sustavah, poyasnice, myshcah. Temperatura tela
postepenno (3-7 dnej) povyshaetsya do 39XS, prinimaya v dal'nejshem volnoobraznyj
harakter. Pot obil'nyj, vlazhnost' kozhi, osobenno ladonej, nablyudaetsya dazhe pri
snizhenii temperatury do normal'noj.
Posle 20-30 dnej s nachala zabolevaniya samochuvstvie bol'nyh uhudshaetsya, u nih
usilivayutsya boli, preimushchestvenno v krupnyh sustavah -- kolennyh, zatem
tazobedrennyh, golenostopnyh, plechevyh, rezhe loktevyh. Razmer i forma sustava
izmenyaetsya, ego ochertaniya sglazhivayutsya, myagkie tkani, ego okruzhayushchie,
vospalyayutsya, otekayut. Kozha vokrug sustava losnitsya, mozhet priobretat' rozovyj
ottenok, inogda otmechayutsya razlichnogo haraktera rozeolo-populeznye sypi.
V dal'nejshem bez sootvetstvuyushchego lecheniya mnogochislennye narusheniya v
oporno-dvigatel'nom apparate (sustavah, kostyah, myshcah) progressiruyut, chto
vyzvano rasprostraneniem infekcii (bakteriemiej). Narastayut patologicheskie
simptomy so storony nervnoj sistemy, bol'nye stanovyatsya razdrazhitel'nymi,
kapriznymi, dazhe plaksivymi. Ih muchayut nevralgicheskie boli, ishias, radikulit.
U nekotoryh nablyudayutsya porazheniya genitalij. U muzhchin brucellez mozhet
oslozhnit'sya orhitami, epididimitami. U zhenshchin vozmozhny adneksity, endometrity,
mastit, spontannye vykidyshi. So storony krovi -- anemiya, lejkopeniya s
limfocitozom, monocitoz, uvelichenie SO|.
Raspoznavanie. Pomogaet tshchatel'no sobrannyj anamnez s uchetom
epizootologicheskoj obstanovki i konkretnyh obstoyatel'stv zarazheniya,
laboratornye analizy (kartina perifericheskoj krovi, serologicheskie i
allergicheskie reakcii). Podtverzhdayut diagnoz special'nye bakteriologicheskie
issledovaniya. Bolezn' neobhodimo razlichit' s bryushnym tifom, sepsisom,
infekcionnym mononukleozom, s revmaticheskim poliartritom. Vo vseh sluchayah
nuzhno imet' v vidu tipichnye imenno dlya brucelleza oslozhneniya, naprimer,
orhity.
Lechenie. Naibolee effektivnym sred1 stvom yavlyayutsya antibiotiki. Tetraciklin 1
vnutr' 4-5 raz v den' po 0,3 g s nochnymi pereryvami dlya vzroslyh. Kurs lecheniya
pri etih dozah do 2 dnya normalizacii temperatury. Zatem doza umen'shaetsya do
0,3 g 3 raza v den' v techenie 10-12 dnej. Uchityvaya prodolzhitel'nost' kursa
lecheniya tetraciklinom, v rezul'tate chego mogut voznikat' allergicheskie
reakcii, ryad pobochnyh yavlenij i dazhe oslozhnenij, vyzvannyh aktivizaciej
drozhepodobnyh grizov Kandida, odnovremenno naznachayut protivogribkovye sredstva
(nistatin), desensibiliziruyushchie preparaty (dimedrol, suprastip), vitaminy.
Bol'nym naznachayut perelivanie odnogruppnoj krovi ili plazmy. Provodyat
vakcinoterapiyu, kotoraya stimuliruet immunitet organizma k vozbuditelyu i
sposobstvuet preodoleniyu infekcii. Kurs sostoit iz 8 vnutrivennyh vvedenij
lechebnoj vakciny s 3-4 dnevnym intervalom. Pered nachalom kursa ispytyvayut
stepen' chuvstvitel'nosti bol'nogo k vakcine, nablyudaya v techenie b chasov
reakciyu na pervuyu probnuyu in®ekciyu, kotoraya dolzhna byt' umerenno vyrazhennoj,
pri shokovoj reakcii provodit' vakcinoterapiyu ne sleduet.
V stadii zatuhaniya ostrovospalitel'nyh yavlenij naznachayut lechebnuyu fizkul'turu,
applikacii na sustavy parafina v teplom vide. Pri stojkoj remissii --
kurortnoe lechenie s uchetom imeyushchihsya protivopokazanij.
Profilaktika. Sochetaet ryad veterinarnyh i mediko-sanitarnyh meropriyatij.
V hozyajstvah obyazatel'no obosoblyayut zhivotnyh, bol'nyh brucellezom. Ih zaboj s
posleduyushchej pererabotkoj myasa na konservy dolzhen soprovozhdat'sya
aptoklaoirovaniem. Myaso mozhno upotreblyat' i pishchu posle ego varki nebol'shimi
kuskami v techenie 3 chasov ili posolke s pyderzhivaiiem v rassole ne menee 70
dnej. Moloko ot korov i koz v mestnosti, gde est' sluchai zabolevaniya krupnogo
i melkogo skota, mozhno upotreblyat' tol'ko posle kipyacheniya. Vse molochnye
produkty (prostokvasha, tvorog, kefir, slivki, maslo) sleduet gotovit' iz
pasterizovannogo moloka. Brynzu, prigotovlennuyu iz ovech'ego moloka,
vyderzhivayut v techenie 70 dnej.
Dlya profilaktiki professional'nyh zarazhenij pri uhode za bol'nymi zhivotnymi
neobhodimo soblyudat' vse mery predostorozhnosti (nosit' rezinovye sapogi,
perchatki, special'nye halaty, fartuki). Abortirovannyj plod zhivotnogo
zakapyvayut v yamu na glubinu 2 m, zasypayut izvest'yu, pomeshchenie dezinficiruyut. V
bor'be s rasprostraneniem brucelleza vazhnuyu rol' igrayut privivki sredi
zhivotnyh special'nymi vakcinami. Immunizaciya lyudej imeet ogranichennoe znachenie
sredi drugih profilakticheskih meropriyatij.
Bryushnoj tif. Ostroe infekcionnoe zabolevanie, obuslovlennoe bakteriej iz roda
sal'monell. Vozbuditel' mozhet sohranyat'sya v pochve i vode do 1-5 mesyacev.
Pogibaet pri nagrevanii i dejstvii obychnyh dezinficiruyushchih sredstv.
Edinstvennyj istochnik rasprostraneniya infekcii -- bol'noj chelovek i
bakterionositel'. Palochki bryushnogo tifa perenosyatsya neposredstvenno gryaznymi
rukami, muhami, stochnymi vodami. Opasny vspyshki, svyazannye s upotrebleniem
inficirovannyh pishchevyh produktov (moloko, holodnye myasnye blyuda i dr.).
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya ot 1 do 3 nedel'. V tipichnyh
sluchayah zabolevanie nachinaetsya postepenno. Bol'nye otmechayut slabost', bystruyu
utomlyaemost', umerennuyu golovnuyu bol'. V posleduyushchie dni eti yavleniya
usilivayutsya, nachinaet povyshat'sya temperatura tela do 3940 "S, ponizhaetsya ili
ischezaet appetit, narushaetsya son (sonlivost' dnem i bessonnica noch'yu).
Nablyudaetsya zaderzhka stula, yavleniya meteorizma. K 7-9 dnyu bolezni na kozhe
verhnih otdelov zhivota i nizhnih otdelov grudnoj kletki, obychno na
perednebokovoj poverhnosti, poyavlyaetsya harakternaya syp', predstavlyayushchaya soboj
nebol'shie krasnye pyatnyshki s chetkimi krayami, diametrom 23 mm, vozvyshayushchiesya
nad urovnem kozhi (rozeoly). Na smenu ischezayushchim rozeolam mogut poyavlyat'sya
novye. Harakterny svoeobraznaya zatormozhennost' bol'nyh, blednost' lica,
urezhenie pul'sa i snizhenie arterial'nogo davleniya. Nad legkimi vyslushivayutsya
rasseyannye suhie hriny -- proyavlenie specificheskogo bronhita. YAzyk suhoj,
potreskavshijsya, pokryt gryazno-burym ili korichnevym naletom, kraya i konchik
yazyka svobodny ot naleta, s otpechatkami zubov. Nablyudaetsya gruboe urchanie
slepoj kishki i boleznennost' v pravoj podvzdoshnoj oblasti, pechen' i selezenka
pri pal'pacii uvelicheny. Snizhayutsya chislo lejkocitov v perifericheskoj krovi,
osobenno nejtrofillov i eozinofillov.
SO| ostaetsya normal'noj ili povyshaetsya do 15-20 mm/ch. K 4 nedele sostoyanie
bol'nyh postepenno uluchshaetsya, ponizhaetsya temperatura tela, izchezaet golovnaya
bol', poyavlyaetsya appetit. Groznymi oslozhneniyami bryushnogo tifa yavlyayutsya
perforaciya kishechnika i kishechnye krovotecheniya.
V raspoznavanii bolezni bol'shoe znachenie imeet svoevremennoe vyyavlenie
osnovnyh simptomov: vysokaya temperatura tela dlitel'nost'yu bolee nedeli,
golovnaya bol', adinamiya -- snizhenie dvigatel'noj aktivnosti, upadok sil,
narusheniya sna, appetita, harakternaya syp', chuvstvitel'nost' pri pal'pacii v
pravoj podvzdoshnoj oblasti zhivota, uvelichenie pecheni i selezenki. Iz
laboratornyh analizov dlya utochneniya diagnoza primenyayutsya bakteriologicheskij
(immunoflyuorescentnyj metod) posev krovi na sredu Rapponorta ili zhelchnyj
bul'on; serologicheskie issledovaniya -- reakciya Vidalya i dr.
Lechenie. Osnovnoj antimikrobnyj preparat -- levomicetin. Naznachayut po 0,50,75
g, 4 raza v sutki 10-12 dnej do normal'noj temperatury. Vnutrivenno kapel'no
vvodyat 5% rastvor glyukozy, izotonicheskij rastvor hlorida natriya (500-1000 mg).
V tyazhelyh sluchayah -- kortikosteroidy (predpizolon v doze 30-40 ml v sutki).
Vol'nye dolzhny soblyudat' strogij postel'nyj rezhim minimum 7-10 dnej.
Profilaktika. Sanitarnyj nadzor za pishchevymi predpriyatiyami, vodosnabzheniem,
kanalizaciej. Rannee vyyavlenie bol'nyh i ih izolyaciya. Dezinfekciya pomeshcheniya,
bel'ya, posudy, kotorye kipyatyat posle upotrebleniya, bor'ba s muhami.
Dispansernoe nablyudenie za perebolevshimi bryushnym tifom. Specificheskaya privivka
vakcinoj (TAVTe).
Vetryanaya ospa. Ostroe virusnoe zabolevanie preimushchestvenno detej ot 6 mes. do
7 let U vzroslyh zabolevanie vstrechaetsya rezhe. Istochnik infekcii -- bol'noj
chelovek, predstavlyayushchij opasnost' s konca inkubacionnogo perioda do otpadeniya
korok. Vozbuditel' otnositsya k gruppe virusov gerpesa i rasprostranyaetsya
vozdushno-kapel'nym putem.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya v srednem 13-17 dnej.
Nachinaetsya bolezn' s bystrogo pod®ema temperatury i poyavleniya sypi na
razlichnyh uchastkah tela. V nachale eto rozovye pyatna velichinoj 2-4 mm, kotorye
v techenie neskol'kih chasov prevrashchayutsya v papuly, zatem v vezikuly --
puzyr'ki, napolnennye prozrachnym soderzhimym i okruzhennye venchikom giperemii.
Na meste lopnuvshih vezikul obrazuyutsya temno-krasnye i korichnevye korochki,
kotorye otpadayut na 2-3 nedele. Harakteren polimorfizm sypi: na otdel'nom
uchastke kozhi mozhno odnovremenno vstretit' pyatna, vezikuly, papuly i korochki.
Na slizistyh obolochkah dyhatel'nyh putej (glotki, gortani, trahei) voznikayut
enantemy. |to puzyr'ki, kotorye bystro prevrashchayutsya v yazvochku s
zheltovato-serym dnom, okruzhennuyu krasnym obodkom. Dlitel'nost'lihoradochnogo
perioda 2-5 dnej. Techenie zabolevaniya dobrokachestvennoe, odnako mogut
nablyudat'sya tyazhelye formy i oslozhneniya: encefalit, miokardit, pnevmoniya,
lozhnyj krup, razlichnye formy piodermij i dr.
Raspoznavanie proizvoditsya na osnovanii tipichnoj ciklichnosti razvitiya
elementov sypi. Laboratornye analizy pozvolyayut obnaruzhit' virus s pomoshch'yu
svetovogo mikroskopa ili immunoflyuorescentnogo metoda.
Lechenie. Specificheskogo i etiotropnogo lecheniya net. Rekomeduetsya soblyudat'
postel'nyj rezhim, sledit' za chistotoj bel'ya i ruk. |lementy sypi smazyvat' 5%
rastvorom permanganata kaliya ili 1% rastvorom brilliantovogo zelenogo. Pri
tyazhelyh formah vvodyat immunoglobulin. Pri gnojnyh oslozhneniyah (abscessy,
bulleznaya streptodermiya i dr.) naznachayut antibiotiki (penicillin, tetraciklin
i dr.).
Profilaktika. Izolyaciya bol'nogo na domu. Deti yasel'nogo i doshkol'nogo
vozrasta, nahodivshiesya v kontakte s bol'nym, ne dopuskayutsya v detskie
uchrezhdeniya do 21 dnya. Oslablennym detyam, ne bolevshim vetryanoj ospoj, vvodyat
immunoglobulin (3 ml vnutrimyshechno).
Virusnye gepatity. Infekcionnye zabolevaniya, protekayushchie s obshchej intoksikaciej
i preimushchestvennym porazheniem pecheni. Termin "virusnye gepatity" ob®edinyaet
dve osnovnye nozologicheskie formy -- virusnyj gepatit A (infekcionnyj gepatit)
i virusnyj gepatit V (syvorotochnyj gepatit). Krome togo, v nastoyashchee vremya
vydelena gruppa virusnyh gepatitov "ni A ni V". Vozbuditeli dostatochno
ustojchivy vo vneshnej srede. Pri virusnom gepatite A istochnikom infekcii
yavlyayutsya bol'nye v konce inkubacionnogo i predzheltuinyugo perioda, tak kak v
eto vremya vozbuditel' vydelyaetsya s isprazhneniyami i peredaetsya cherez pishchu,
vodu, predmety domashnego obihoda pri nesoblyudenii pravil gigieny, kontakte s
bol'nym. Pri virusnom gepatite V istochnikom infekcii yavlyayutsya bol'nye v ostroj
stadii, a takzhe nositeli antigena gepatita V. Osnovnoj put' zarazheniya --
parenteral'nyj (cherez krov') pri ispol'zovanii nesteril'nyh shpricev, igl,
stomatologicheskih, hirurgicheskih, ginekologicheskih i pr. instrumentov.
Vozmozhno zarazhenie pri perelivanii krovi i ee derivatov.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period pri virusnom gepatite A kolebletsya ot
7 do 50 dnej, pri virusnom gepatite V -- ot 50 do 180 dnej. Zabolevanie
protekaet ciklicheski i harakterizuetsya nalichiem periodov -- predzheltushnogo,
zheltushnogo, poslezheltushnogo, perehodyashchego v period vyzdorovleniya.
Predzheltushnyj period virusnogo gepatita A u poloviny bol'nyh protekaet v vide
grippopodobnogo varianta, harakterizuyushchegosya povysheniem temperatury tela do
38-39XS, oznobom, golovnoj bol'yu, lomyashchimi bolyami v sustavah i myshcah, bol'yu v
gorle i td. Pri dispepsicheskom variante na pervyj plan vystupayut bol' i
tyazhest' v podlozhechnoj oblasti, ponizhenie appetita, toshnota, rvota, inogda
uchashchenie stula. Pri astenovegetativnom variante temperatura sohranyaetsya
normal'noj, otmechaetsya slabost', golovnaya bol', razdrazhitel'nost',
golovokruzheniya, narushenie rabotosposobnosti i sna. Dlya predzheltushnogo perioda
virusnogo gepatita V naibolee harakterny lomyashchie boli v krupnyh sustavah,
kostyah, myshcah, osobenno v nochnoe vremya, inogda poyavlenie pripuhlosti sustavov
i pokrasneniya kozhi. V konce predzheltushnogo perioda mocha stanovitsya temnoj, a
kal obescvechivaetsya. Klinicheskaya kartina zheltushnogo perioda virusnogo gepatita
A i virusnogo gepatita V imeet bol'shoe shodstvo: ikterichnost' skler, slizistyh
obolochek rotoglotki, a zatem i kozhi. Intensivnost' zheltuhi (ikterichnosti)
narastaet na protyazhenii nedeli. Temperatura tela normal'naya. Otmechayutsya
slabost', sonlivost', snizhenie appetita, noyushchie boli v pravom podreber'e, u
nekotoryh bol'nyh kozhnyj zud. Pechen' uvelichena, uplotnena i neskol'ko
boleznenna pri pal'pacii, nablyudaetsya uvelichenie selezenki. V perifericheskoj
krovi obnaruzhivaetsya lejkopeniya, nejtropeniya, otnositel'nyj limfo-- i
monocitoz. SO| 2-4 mm/ch. V krovi povysheno soderzhanie obshchego bilirubina,
preimushchestvenno za schet pryamogo (svyazannogo). Dlitel'nost' zheltushnogo perioda
virusnogo gepatita A -- 7-15 dnej, a virusnogo gepatita V okolo mesyaca.
Groznym oslozhneniem yavlyaetsya narastanie pechenochnoj nedostatochnosti,
proyavlyayushcheesya narusheniem pamyati, usileniem obshchej slabosti, golovokruzheniem,
vozbuzhdeniem, uchashcheniem rvoty, uvelicheniem intensivnosti zheltushnoj okraski
kozhi, umen'sheniem razmerov pecheni, poyavleniem gemorragicheskogo sindroma
(krovotochivosti sosudov), ascita, lihoradki, nejtrofil'nogo lejkocitoza,
povysheniem soderzhaniya obshchego bilirubina i dr. pokazatelej. CHastym konechnym
rezul'tatom pechenochnoj nedostatochnosti yavlyaetsya razvitie pechenochnoj
encefalopatii. Pri blagopriyatnom techenii zabolevaniya posle zheltuhi nastupaet
period vyzdorovleniya s bystrym ischeznoveniem klinicheskih i biohimicheskih
proyavlenij gepatita.
Raspoznavanie. Osnovano na klinicheskih i epidemiologicheskih dannyh. Diagnoz
virusnogo gepatita A ustanavlivaetsya s uchetom prebyvaniya v infekcionnom ochage
za 15-40 dnej do zabolevaniya, korotkij predzheltushnyj period, chashche po
grippopodobnomu variantu, bystroe razvitie zheltuhi, neprodolzhitel'nyj
zheltushnyj period. Diagnoz virusnogo gepatita V ustanavlivaetsya v tom sluchae,
esli ne menee chem za 1,5-2 mesyaca do poyavleniya zheltuhi bol'nomu perelivali
krov', plazmu, imelis' operativnye vmeshatel'stva, mnogochislennye in®ekcii.
Podtverzhdayut diagnoz laboratornye pokazateli.
Lechenie. |tiotropnoj terapii pet. Osnovoj lecheniya yavlyaetsya rezhim i pravil'noe
pitanie. Dieta dolzhna byt' polnocennaya i kalorijnaya, isklyuchayut iz raciona
zharenye blyuda, kopchenosti, svininu, baraninu, shokolad, pryanosti, absolyutno
zapreshchaetsya alkogol'. Rekomenduetsya obil'noe pit'e do 2-3 litrov v sutki, a
takzhe kompleks vitaminov.
V tyazhelyh sluchayah provodyat intensivnuyu infuzionnuyu terapiyu (vnutrivenno 5%
rastvor glyukozy, gemodez i dr.) Pri ugroze ili razvitii pechenochnoj
nedostatochnosti pokazany kortikosteroidy.
Profilaktika. Uchityvaya fekal'nooral'nyj mehanizm peredachi virusnogo gepatita
A, neobhodimy -- kontrol' za pitaniem, vodosnabzheniem, soblyudeniem pravil
lichnoj gigieny. Dlya profilaktiki virusnogo gepatita V tshchatel'noe nablyudenie
donorov, kachestvennaya sterilizaciya igl i drugih instrumentov dlya
parenteral'nyh procedur.
Gemorragicheskie lihoradki. Ostrye infekcionnye zabolevaniya virusnoj prirody,
harakterizuyushchiesya toksikozom, lihoradkoj i gemorragicheskim sindromom --
istecheniem krovi iz sosudov (krovotecheniya, krovoizliyaniya). Vozbuditeli
otnosyatsya k gruppe arbovirusov, rezervuarom kotoryh yavlyayutsya preimushchestvenno
myshevidnye gryzuny i iksodovye kleshchi. Zarazhenie nastupaet pri ukuse kleshchej,
pri kontakte lyudej s gryzunami ili predmetami, zagryaznennymi ih vydeleniyami,
cherez vozduh (gemorragicheskaya lihoradka s pochechnym sindromom). Gemorragicheskie
lihoradki -- prirodno-ochagovye zabolevaniya. Vstrechayutsya v vide otdel'nyh
sluchaev ili nebol'shih vspyshek v sel'skoj mestnosti, osobenno v rajonah,
nedostatochno osvoennyh chelovekom.
Opisano 3 tipa bolezni: 1) gemorragicheskaya lihoradka s pochechnym sindromom
(gemorragicheskij nefrozonefrit); 2) krymskaya gemorragicheskaya lihoradka; 3)
omskaya gemorragicheskaya lihoradka.
Gemorragicheskaya lihoradka s pochechnym sindromom. Inkubacionnyj period -- 13-15
dnej. Bolezn' obychno nachinaetsya ostro: sil'naya golovnaya bol', bessonnica, boli
v myshcah i v glazah, inogda uhudshenie zreniya. Temperatura povyshaetsya do 3940XS
i derzhitsya v techenie 7-9 dnej. Bol'noj vnachale vozbuzhden, zatem vyal, apatichen,
inogda bredit. Lico, sheya, verhnie otdely grudi i spiny yarko giperemirovany,
otmechaetsya pokrasnenie slizistyh obolochek i rasshirenie sosudov skler. K 3-4
dnyu bolezni sostoyanie uhudshaetsya, intoksikaciya narastaet, nablyudaetsya
mnogokratnaya rvota. Na kozhe plechevogo poyasa i v podmyshechnyh vpadinah
poyavlyaetsya gemorragicheskaya syp' v vide odinochnyh ili mnozhestvennyh melkih
krovoizliyanij. |ti yavleniya s kazhdym dnem usilivayutsya, otmechayutsya krovotecheniya,
chashche vsego nosovye. Granicy serdca ne izmenyayutsya, tony priglusheny, inogda
poyavlyaetsya aritmiya i, rezhe, vnezapno voznikaet shum treniya perikarda
(krovoizliyanie). Arterial'noe davlenie ostaetsya normal'nym ili ponizhaetsya.
Odyshka, v legkih zastojnye yavleniya. YAzyk suhoj, utolshchen, gusto oblozhen
sero-korichnevym naletom. ZHivot boleznennyj (zabryushinnye krovoizliyaniya), pechen'
i selezenka uvelichivayutsya nepostoyanno. Osobenno tipichen pochechnyj sindrom:
rezchajshie boli v zhivote i poyasnice pri pokolachivanii. Umen'shenie kolichestva
mochi ili polnoe ee otsutstvie. Mocha stanovitsya mutnoj iz-za prisutstviya v nej
krovi i vysokogo soderzhaniya belka. V dal'nejshem postepenno nastupaet
vyzdorovlenie: stihayut boli, prekrashchaetsya rvota, uvelichivaetsya diurez -- ob®em
vydelyaemoj mochi. Dlitel'noe vremya otmechaetsya slabost', neustojchivost'
serdechno-sosudistoj sistemy.
Krymskaya gemorragicheskaya lihoradka. Temperatura tela v 1 den' dostigaet 3940XS
i derzhitsya v srednem 7-9 dnej. Bol'noj vozbuzhden, kozha lica i shei krasnye.
Rezkoe pokrasnenie kon®yunktivy glaz. Pul's zamedlen, arterial'noe davlenie
ponizheno. Dyhanie uchashcheno, v legkih neredko suhie rasseyannye hripy. YAzyk
suhoj, pokryt gustym sero-korichnevym naletom, mocheotdelenie svobodnoe. Pri
otsutstvii oslozhnenij posle snizheniya temperatury tela nastupaet postepennoe
vyzdorovlenie.
Omskaya gemorragicheskaya lihoradka po klinicheskoj kartine napominaet krymskuyu,
no otlichaetsya bol'shej dobrokachestvennost'yu, korotkim inkubacionnym periodom
(2-4 dnya). Osobennostyami yavlyayutsya volnoobraznyj harakter temperaturnoj krivoj
i chastoe porazhenie organov dyhaniya.
Raspoznavanie gemorragicheskih lihoradok osnovano na harakternom klinicheskom
simptomokomplekse, analizah krovi i mochi s uchetom epidemiologicheskih dannyh.
Lechenie. Rezhim postel'nyj, tshchatel'nyj uhod za bol'nym, dieta
molochno-rastitel'naya. Patogeneticheskim sredstvom terapii yavlyayutsya
kortikosteroidnye preparaty. Dlya umen'sheniya toksikoza vvodyat vnutrivenno
rastvory hlorida natriya ili glyukozy (5 %) do 1 l. Pri ostroj pochechnoj
nedostatochnosti provodyat peritoneal'nyj dializ.
Profilaktika. Mesta hraneniya produktov zashchishchayut ot gryzunov. Ispol'zuyut
otpugivayushchie sredstva. Bol'nye podvergayutsya izolyacii i gospitalizacii,
provodyatsya epidemiologicheskoe obsledovanie ochaga infekcii i nablyudenie za
naseleniem. V pomeshcheniyah, gde nahodyatsya bol'nye, osushchestvlyayut tekushchuyu i
zaklyuchitel'nuyu dezinfekciyu.
Gripp. Ostroe respiratornoe zabolevanie, vyzyvaemoe razlichnymi tipami virusov
grippa. Istochnik ih -- chelovek, osobenno v nachal'nyj period bolezni. Virus
vydelyaetsya pri razgovore, kashle i chihan'e do 4-7 dnya bolezni. Zarazhenie
zdorovyh lyudej proishodit vozdushno-kapel'nym putem.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period prodolzhaetsya 12-48 chasov. Tipichnyj
gripp nachinaetsya ostro, neredko s oznobom ili poznablivaniem. Temperatura tela
v 1 sutki dostigaet maksimuma (38-40XS). Klinicheskie proyavleniya skladyvayutsya
iz sindroma obshchegotoksikoza (lihoradka, slabost', potlivost', boli v myshcah,
sil'naya golovnaya bol' i v glaznyh yablokah, slezotechenie, svetoboyazn') i
priznakov porazheniya respiratornyh organov (suhoj kashel', pershenie v gorle,
sadnenie za grudinoj, osipshij golos, zalozhennost' nosa). Pri obsledovanii
otmechayut ponizhenie arterial'nogo davleniya, priglushenie tonov serdca. Vyyavlyayut
diffuznoe porazhenie verhnih otdelov dyhatel'nyh putej (rinit, faringit,
traheit, larepgit). Perifericheskaya krov' harakterizuetsya lejkopeniej,
nejtropeniej, monocitozom. SO| v neoslozhnennyh sluchayah ne povyshena. CHastymi
oslozhneniyami grippa yavlyayutsya pnevmonii, frontity, gajmority, otity i dr.
Raspoznavanie vo vremya epidemij grippa ne zatrudneno i osnovyvaetsya na
kliniko-epidemiologicheskih dannyh. V mezhepidemicheskoe vremya gripp vstrechaetsya
redko i diagnoz mozhno postavit' pri pomoshchi laboratornyh metodov -- obnaruzhenie
vozbuditelya v slizi zeva i nosa pri pomoshchi flyuoresciruyushchih antitel. Dlya
retrospektivnoj diagnostiki ispol'zuyut serologicheskie metody.
Lechenie. Bol'nyh neoslozhnepnym grippom lechat na domu, pomeshchayut v otdel'nuyu
komnatu ili izoliruyut ot okruzhayushchih shirmoj. Vo vremya lihoradochnogo perioda --
postel'nyj rezhim i teplo (grelki k nogam, obil'noe goryachee pit'e). Naznachayut
polivitaminy. SHiroko ispol'zuyut patogeneticheskie i simptomaticheskie preparaty:
antigistaminnye (pipol'fen, suprastin, dimedrol), pri nasmorke 2-5% rastvor
efedrina, naftizina, galazolina, sanorip, 0,25% oksolinovuyu maz' i dr. Dlya
uluchsheniya drenazhnoj funkcii dyhatel'nyh putej -- otharkivayushchie sredstva.
Profilaktika. Ispol'zuetsya vakcinaciya. Mozhno primenyat' dlya profilaktiki grippa
A remantadin ili amaptadin po 0,10,2 g/sut. Zabolevshim vydelyayut otdel'nuyu
posudu, kotoruyu obezzarazhivayut krutym kipyatkom. Licam, uhazhivayushchim za
bol'nymi, rekomenduetsya nosit' marlevuyu povyazku (iz 4 sloev marli).
Dizenteriya. Infekcionnoe zabolevanie, vyzyvaemoe bakteriyami roda shigell.
Istochnik infekcii -- bol'noj chelovek i bakterionositel'. Zarazhenie proishodit
pri zagryaznenii pishchevyh produktov, vody, predmetov neposredstvenno rukami ili
muhami. Dizenterijnye mikroby lokalizuyutsya glavnym obrazom v tolstoj kishke,
vyzyvaya ee vospalenie, poverhnostnye erozii i yazvy.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya ot 1 do 7 dnej (chashche 2-3 dnya).
Zabolevanie nachinaetsya ostro s povysheniya temperatury tela, oznoba, chuvstva
zhara, razbitosti, ponizheniya appetita. Zatem poyavlyayutsya boli v zhivote, vnachale
tupye, razlitye po vsemu zhivotu, v dal'nejshem oni stanovyatsya bolee ostrymi,
shvatkoobraznymi. Po mestu raspolozheniya -- niz zhivota, chashche sleva, rezhe
sprava. Boli obychno usilivayutsya pered defekaciej. Voznikayut takzhe svoeobraznye
tenezmy (tyanushchie boli v oblasti pryamoj kishki vo vremya defekacii i v techenie
5-15 minut posle nee), poyavlyayutsya lozhnye pozyvy na niz. Pri pal'pacii zhivota
otmechayutsya spazm i boleznennost' tolstoj kishki, bolee vyrazhennye v oblasti
sigmovidnoj kishki, kotoraya proshchupyvaetsya v vide tolstogo zhguta. Stul uchashchen,
isprazhneniya vnachale imeyut kalovyj harakter, zatem v nih poyavlyaetsya primes'
slizi i krovi, v dal'nejshem vydelyaetsya lish' nebol'shoe kolichestvo slizi s
prozhilkami krovi. Dlitel'nost' zabolevaniya kolebletsya ot 1-2 do 8-9 dnej.
Raspoznavanie. Proizvoditsya na osnovanii dannyh epidemiologicheskogo anamneza,
klinicheskih proyavleniyah: obshchaya intoksikaciya, chastyj stul s primes'yu slizi
krovi i soprovozhdayushchijsya tenezmami, shvatkoobraznymi bolyami v zhivote (levoj
podvzdoshnoj oblasti). Vazhnoe znachenie imeet metod rektoromanoskopii, s pomoshch'yu
kotorogo vyyavlyayutsya priznaki vospaleniya slizistoj obolochki distal'nyh otdelov
tolstoj kishki. Vydelenie dizenterijnyh mikrobov pri bakteriologicheskom
issledovanii isprazhnenij yavlyaetsya bezuslovnym podtverzhdeniem diagnoza.
Lechenie. Bol'nyh dizenteriej mozhno lechit' kak v infekcionnom stacionare, tak i
v domashnih usloviyah. Iz antibiotikov v poslednee vremya ispol'zuyut tetraciklin
(0,2-0,3 g 4 raza v den') ili levomicetin (0,5 g 4 raza v den' v techenie 6
dnej). Odnako ustojchivost' mikrobov k nim znachitel'no povysilas', a
effektivnost' ponizilas'. Ispol'zuyut takzhe nitrofuranovye preparaty
(furazolidon, furadonin i dr.) po 0,1 g 4 raza v den' v techenie 5-7 dnej.
Pokazan kompleks vitaminov. Pri tyazhelyh formah provodyat dezintoksikacionnuyu
terapiyu.
Profilaktika. Rannee vyyavlenie i lechenie bol'nyh, sanitarnyj kontrol' za
istochnikami vodosnabzheniya, pishchevymi predpriyatiyami, mery po bor'be s muhami,
individual'naya gigiena.
Difteriya (ot grech. -- kozhica, plenka). Ostroe infekcionnoe zabolevanie
preimushchestvenno detej s porazheniem zeva (rezhe -- nosa, glaz i t.d.),
obrazovaniem fibrinoznogo naleta i obshchej intoksikaciej organizma. Vozbuditel'
-- palochka Leflera vydelyaet toksin, kotoryj i obuslavlivaet osnovnye simptomy
bolezni. Zarazhenie ot bol'nyh i bakterionositelej cherez vozduh (pri kashle,
chihanii) i predmety. Zabolevayut daleko ne vse inficirovannye. U bol'shinstva
formiruetsya zdorovoe bakterionositel'stvo. V poslednie gody otmechaetsya
tendenciya k rostu zabolevaemosti, sezonnye pod®emy prihodyatsya na osen'.
Simptomy i techenie. Po raspolozheniyu razlichayut difteriyu zeva, gortani, nosa,
redko -- glaza, uha, kozhi, polovyh organov, ran. Na meste lokalizacii mikroba
obrazuetsya trudno snimaemyj serovato-belyj nalet v vide plenok, vykashlivaemyj
(pri porazhenii gortani i bronhov) kak slepok s organov. Inkubacionnyj period
2-10 dnej (chashche 3-5). V nastoyashchee vremya preobladaet difteriya zeva (98%).
Kataral'naya difteriya zeva daleko ne vsegda raspoznaetsya: obshchee sostoyanie
bol'nyh pri nej pochti ne izmenyaetsya. Otmechaetsya umerennaya slabost', boli pri
glotanii, subfebril'naya temperatura tela. Otechnost' mindalin i uvelichenie
limfatichekih uzlov neznachitel'nye. |ta forma mozhet zakonchit'sya vyzdorovleniem
ili perejti v bolee tipichnye formy.
Ostrovchatyj vid difterii zeva harakterizuetsya takzhe legkim techeniem, nebol'shoj
lihoradkoj. Na mindalinah edinichnye ili mnozhestvennye uchastki fibrinoznyh
plenok. Limfaticheskie uzly uvelicheny umerenno.
Dlya plenchatoj difterii zeva harakterno otnositel'no ostroe nachalo, povyshenie
temperatury tela, bolee vyrazhennye simptomy obshchej intoksikacii. Mindaliny
otechny, na ih poverhnosti sploshnye plotnye belovatye s perlamutrovym ottenkom
plenki -- fibrinoznye nalety. Snimayutsya oni s trudom, posle etogo na
poverhnosti mindalin ostayutsya krovotochashchie erozii. Regionarnye limfaticheskie
uzly uvelicheny i neskol'ko boleznenny. Bez specificheskoj terapii process mozhet
progressirovat' i perehodit' v bolee tyazhelye formy (rasprostranennuyu i
toksicheskuyu). Nalet pri etom imeet naklonnost' rasprostranyat'sya za predely
mindalin na duzhki, yazychok, bokovye i zadnie stenki glotki.
Tyazhelye toksicheskie sluchai difterii zeva nachinayutsya burno s povysheniya
temperatury tela do 39-40XS i vyrazhennyh simptomov obshchej intoksikacii. Opuhayut
shejnye podchelyustnye zhelezy s otekom podkozhnoj kletchatki. Pri toksicheskoj
difterii 1 stelen i otek dohodit do seredin y shei, pri II stepeni -- do
klyuchicy, pri III -- nizhe klyuchicy. Inogda otek rasprostranyaetsya na lico.
Harakterny blednost' kozhi, posinenie gub, tahikardiya, ponizhenie arterial'nogo
davleniya.
Pri porazhenii slizistoj nosa otmechayutsya sukrovichnye vydeleniya. Pri tyazhelyh
porazheniyah gortani -- zatrudnennoe dyhanie, u malen'kih detej v vide
stenoticheskogo dyhaniya s vytyazheniem podlozhechnoj oblasti i mezhrebernyh
promezhutkov. Golos delaetsya hriplym (afoniya), poyavlyaetsya layushchij kashel'
(kartina difterijnogo krupa). Pri difterii glaz otmechaetsya opuhlost' vek bolee
ili menee plotnoj konsistencii, obil'noe vydelenie gnoya na kon®yunktive vek,
trudno otdelyaemye serovatozheltye nalety. Pri difterii vhoda vo vlagalishche --
pripuhlost', krasnota, yazvy, pokrytye gryaznozelenovatym naletom, gnojnye
vydeleniya.
Oslozhneniya: miokardity, porazhenie nervnoj sistemy, obychno proyavlyayushcheesya v vide
paralichej. CHashche nablyudayutsya paralichi myagkogo neba, konechnostej, golosovyh
svyazok, myshc shei i dyhatel'nyh. Mozhet nastupit' letal'nyj ishod iz-za paralicha
dyhaniya, asfiksii (udushenii) pri krupe.
Raspoznavanie. Dlya podtverzhdeniya diagnoza obyazatel'no vydelenie ot bol'nogo
toksigennoj difterijnoj palochki.
Lechenie. Osnovnoj metod specificheskoj terapii -- nemedlennoe vvedenie
antitoksicheskoj protivodifterijnoj syvorotki, kotoruyu vvodyat drobno. Pri
toksicheskoj difterii i krupe vvodyat kortikosteroidnye preparaty. Provoditsya
dezintoksikacionnaya terapiya, vitaminoterapiya, lechenie kislorodom. Inogda pri
krupe trebuetsya srochnoe operativnoe vmeshatel'stvo (intubaciya ili traheotomiya)
vo izbezhanie smerti ot asfiksii.
Profilaktika. Osnova profilaktiki -- immunizaciya. Ispol'zuyut adsorbirovannuyu
koklyushio-difterijno-stolbnyachnuyu vakcinu (AKDS) i ADS.
Ierspnioz. Infekcionnoe zabolevanie cheloveka i zhivotnyh. Tipichnaya lihoradka,
intoksikaciya, porazhenie zheludochnokishechnogo trakta, sustavov, kozhi. Sklonnost'
k volnoobraznomu techeniyu s obostreniyami i recidivami. Vozbuditel' otnositsya k
semejstvu epterobakterij, rodu iersinij. Rol' razlichnyh zhivotnyh kak istochnika
infekcij neravnoznachna. Rezervuarom vozbuditelya v prirode yavlyayutsya melkie
gryzuny, obitayushchie kak v dikoj prirode, tak i sinantropnye. Bolee znachimym
istochnikom zarazheniya dlya lyudej yavlyayutsya korovy i melkij rogatyj skot, kotorye
boleyut ostro ili vydelyayut vozbuditelya. Osnovnoj put' peredachi infekcii --
alimentarnyj, to est' cherez produkty pitaniya, chashche vsego ovoshchi. Boleyut
iersiniozom v lyubom vozraste, no chashche deti v 1-3 goda. V osnovnom preobladayut
sporadicheskie sluchai zabolevaniya, nablyudaetsya osenpe-zimnyaya sezonchost'.
Simptomy i techenie. CHerezvychajno mnogoobrazny. Vyyavlyayutsya v toj ili inoj
posledovatel'nosti priznaki porazheniya razlichnyh organov i sistem. Naibolee
chasto iersinioz nachinaetsya s ostrogo gastroenterita. V dal'nejshem zabolevanie
mozhet protekat' libo kak ostraya kishechnaya infekciya, libo generalizovannaya --
t.e. rasprostranennaya po vsemu organizmu. Vsem formam svojstvenny obshchie
priznaki: ostroe nachalo, lihoradka, intoksikaciya, boli v zhivote, rasstrojstvo
stula, syp', boli v sustavah, uvelichenie pecheni, sklonnost' k obostreniyam i
recidivam. S uchetom prodolzhitel'nosti razlichayut ostroe (do 3 mesyacev),
zatyazhnoe (ot 3 do 6 mesyacev) i hronicheskoe (bolee 6 mesyacev) techenie bolezni.
Inkubacionnyj period 1-2 dnya, mozhet dostigat' 10 sutok. Naibolee postoyanno
proyavlyayutsya simptomy porazheniya kishechnika v vide gastroenterita,
gastroenterokolita, mezentrerial'nogo limfoadenita, enterokolita,
terminal'nogo ileita, ostrogo appendicita. Bol' v zhivote postoyannogo ili
shvatkoobraznogo haraktera, razlichnoj lokalizacii, toshnota, rvota, zhidkij stul
so sliz'yu i gnoem, inogda krov'yu ot 2 do 15 raz v sutki. Simptomy obshchej
intoksikacii proyavlyayutsya v sleduyushchem: vysokaya temperatura, v tyazhelyh sluchayah
-- toksikoz, obezvozhivanie i snizhenie temperatury tela. V nachale bolezni mozhet
poyavit'sya tochechnaya ili melkopyatnistaya syp' na tulovishche i konechnostyah,
porazhenie pecheni, meningeal'nyj sindrom. V bolee pozdnij period -- mono ili
poliartrit, uzlovataya eritema, miokardit, kon®yunktivit, irit. |ti proyavleniya
rascenivayutsya kak allergicheskaya reakciya. V perifericheskoj krovi nablyudaetsya
nejtrofil'nyj lejkocitoz, povyshennaya SO|. Zabolevanie dlitsya ot nedeli do
neskol'kih mesyacev.
Raspoznavanie. Bakteriologicheskoe issledovanie isprazhnenij, serologicheskie
reakcii v parnyh syvorotkah.
Lechenie. Pri otsutstvii soputstvuyushchih zabolevanij, v sluchayah legkogo i
stertogo techeniya iersinioza, bol'nye mogut lechit'sya na domu
vrachom-infekcionistom. V osnove -- patogeneticheskaya i etiotropnaya terapiya,
napravlennaya na dezintoksikaciyu, vosstanovlenie vodnoelektrolitnyh poter',
normal'nogo sostava krovi, podavlenie vozbuditelya. Medikamentoznye sredstva --
levomicetin iz rascheta 2,0 g v sutki 12 dnej, iz drugih preparatov --
tetraciklin, gentamicin, rondomicin, doksiciklip i drugie v obychnyh sutochnyh
dozirovkah.
Profilaktika. Soblyudenie sanitarnyh pravil na predpriyatiyah obshchestvennogo
pitaniya, tehnologii prigotovleniya i srokov hraneniya pishchevyh produktov (ovoshchej,
fruktov i t.p.). Svoevremennoe vyyavlenie bol'nyh i nositelej iersinioza,
dezinfekciya pomeshchenij.
Infekcionnyj mononukleoz (bolezn' Filatova). Schitaetsya, chto vozbuditel' --
fil'truyushchijsya virus |pshtejna-Barra. Zarazhenie vozmozhno tol'ko pri ochen' tesnom
kontakte bol'nogo so zdorovym, proishodit vozdushno-kapel'nym putem. CHashche
boleyut deti. Zabolevaemost' otmechaetsya kruglyj god, no bolee vysokaya v osennie
mesyacy.
Simptomy i techenie. Prodolzhitel'nost' inkubacionnogo perioda 5-20 dnej.
Priznaki formiruyutsya postepenno, dostigaya maksimuma k koncu pervoj, nachalu
vtoroj nedeli. Otmechaetsya legkoe nedomoganie v pervye 2-3 dnya bolezni,
soprovozhdayushcheesya nebol'shim povysheniem temperatury i slabo vyrazhennymi
izmeneniyami so storony limfaticheskih uzlov i glotki. V razgar bolezni
nablyudaetsya lihoradka, vospalitel'nye yavleniya v glotke, uvelichenie selezenki,
pecheni i zadneshejnyh limfaticheskih uzlov.
Prodolzhitel'nost' temperaturnoj reakcii ot 1-2 dnej do 3 pedel' -- chem bol'she
period, tem vyshe pod®em temperatury. Harakterny perepady temperatury v techenie
sutok v 1-2X. Uvelichenie limfaticheskih uzlov naibolee otchetlivo i postoyanno v
shejnoj gruppe, po zadnemu krayu grudinno-klyuchichno-soskovoj myshcy. Oni mogut
imet' vid cepochki ili paketa. V diametre otdel'nye uzly dostigayut 2-3 sm.
Otechnosti shejnoj kletchatki net. Uzly ne spayany mezhdu soboj, podvizhny.
Nazofaringit mozhet proyavlyat'sya kak rezkim zatrudneniem dyhaniya i obil'nym
slizistym otdelyaemym, tak i legkoj zalozhennost'yu nosa, persheniem i slizistym
otdelyaemym na zadnej stenke glotki. "Kop'evidnyj" nalet, svisayushchij iz
nosoglotki, obychno sochetaetsya s massivnymi nalozheniyami na mindalinah,
ryhlo-tvorozhistoj konsistencii belo-zheltogo cveta. U vseh bol'nyh nablyudaetsya
gepato-lienal'nyj sindrom (porazhenie pecheni i selezenki). Neredko zabolevanie
mozhet protekat' s zheltuhoj. Vozmozhny razlichnye vysypaniya na kozhe: syp'
razlichna i sohranyaetsya v techenie neskol'kih dnej. V ryade sluchaev kon®yunktivit
i porazhenie slizistyh obolochek mozhet preobladat' nad ostal'noj simptomatikoj.
Raspoznavanie. Vozmozhno tol'ko pri kompleksnom uchete klinicheskih i
laboratornyh dannyh. Obychno v formule krovi otmechayutuvelichenie limfocitov (ne
menee 15% po sravneniyu s vozrastnoj normoj) i poyavlenie v krovi "atipichnyh"
mononuklearov. Provodyat serologicheskie issledovaniya s cel'yu vyyavleniya
geterofil'nyh antitel k eritrocitam razlichnyh zhivotnyh.
Lechenie. Specificheskoj terapii net, poetomu v praktike ispol'zuyut
simptomaticheskuyu. V period lihoradki -- zharoponizhayushchie sredstva i obil'noe
pit'e. Pri zatrudnenii nosovogo dyhaniya -- sosudosuzhivayushchie preparaty
(efedrin, galazolin i dr.). Primenyayut desensibiliziruyushchie preparaty.
Rekomenduetsya poloskanie gorla teplymi rastvorami furacilina, gidrokarbonata
natriya. Pitanie bol'nyh pri blagopoluchnom techenii ne trebuet osobyh
ogranichenij. Profilaktika ne razrabotana.
Koklyush. Infekcionnoe zabolevanie s ostrym porazheniem dyhatel'nyh putej i
pristupami spazmaticheskogo kashlya. Vozbuditel' -- palochka Borde-ZHangu.
Istochnikom infekcii yavlyayutsya bol'noj chelovek, bakterionositeli. Osobenno
opasny bol'nye v nachal'noj stadii (kataral'nyj period bolezni). Peredacha
infekcii osushchestvlyaetsya vozdushno-kapel'nym putem, zabolevayut chashche deti
doshkol'nogo vozrasta, osobenno osen'yu i zimoj.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period prodolzhaetsya 2-14 dnej (chashche 5-7
dnej). Kataral'nyj period proyavlyaetsya obshchim nedomoganiem, nebol'shim kashlem,
nasmorkom, subfebril'noj temperaturoj.
Postepenno kashel' usilivaetsya, deti stanovyatsya razrazhitel'nymi, kapriznymi. V
konce 2 nedeli bolezni nachinaetsya period spazmaticheskogo kashlya. Pristup
soprovozhdaetsya seriej kashlevyh tolchkov, zatem sleduet glubokij svistyashchij vdoh
(repriz), smenyayushchijsya ryadom korotkih sudorozhnyh tolchkov. CHislo takih ciklov
kolebletsya ot 2 do 15. Pristup zakapchivaetsya vydeleniem vyazkoj steklovidnoj
mokroty, inogda v konce ego otmechaetsya rvota. Vo vremya pristupa rebenok
vozbuzhden, veny shei rasshireny, yazyk vysovyvaetsya izo rta, uzdechka yazyka chasto
travmiruetsya, mozhet nastupit' ostanovka dyhaniya s posleduyushchej asfiksiej.
Kolichestvo pristupov byvaet ot 5 do 50 v sutki. Period sudorozhnogo kashlya
dlitsya 34 pedeli, zatem pristupy stanovyatsya rezhe i, nakonec, ischezayut, hotya
"obychnyj kashel'" prodolzhaetsya v techenie 2-3 nedel'.
U vzroslyh zabolevanie protekaet bez pristupov sudorozhnogo kashlya, proyavlyaetsya
dlitel'nym bronhitom s upornym kashlem.
Temperatura tela ostaetsya normal'noj. Obshchee samochuvstvie udovletvoritel'noe.
Stertye formy koklyusha mogut nablyudat'sya u detej, kotorym sdelany privivki.
Oslozhneniya: laringit so stenozom gortani (lozhnyj krup), bronhity, brophnolity,
bronhopnevmoniya, atelektazy legkoyu, redko encefalopatiya.
Raspoznavanie. Vozmozhno tol'ko pri analize klinicheskih i laboratornyh dannyh.
Osnovnoj metod -- vydelenie vozbuditelya. Na 1 nedele zabolevaniya polozhitel'nye
rezul'taty udaetsya poluchit' u 95% bol'nyh, na 4 -- lish' u 50%. Serologicheskie
metody sluzhat dlya retrospektivnoj diagnostiki.
Lechenie. Bol'nyh v vozraste do 1 goda, a takzhe s oslozhneniyami, tyazhelymi
formami koklyusha gospitaliziruyut. Ostal'nye mogut lechit'sya doma. Antibiotiki
primenyayut v rannem vozraste, pri tyazhelyh i oslozhnennyh formah. Rekomenduetsya
primenyat' specificheskij protivokoklyushnyj gammaglobulin, kotoryj vvodyat
vputrimyshechno po 3 ml ezhednevno v techenie 3 dnej. Vo vremya apnoe neobhodimo
ochistit' dyhatel'nye puti ot slizi putem ee otsasyvaniya i provodit'
iskusstvennuyu ventilyaciyu legkih.
Primenyayut aptigistamippye preparaty, oksigepoterapiyu, vitaminy, ingalyaciyu
aerozolyami proteoliticheskih fermentov (himopsip, himotripsin), kotorye
oblegchayut othozhdenie vyazkoj mokroty. Bol'nye dolzhny bol'she nahodit'sya na
svezhem vozduhe.
Profilaktika. Dlya aktivnoj immunizacii protiv koklyusha primenyayut
adsorbirovannuyu koklyushno-difterijno-stolbnyachnuyu vakcinu (DKDS). Kontaktnym
detyam v vozraste do 1 goda i ne privitym vvodyat dlya profilaktiki normal'nyj
chelovecheskij immunoglobulin (protivokorevoj) po 3 ml 2 dnya podryad.
Kor'. Ostroe vysokokoptagioznoe zabolevanie, soprovozhdayushcheesya lihoradkoj,
vospaleniem slizistyh obolochek, syp'yu.
Vozbuditel' otnositsya k gruppe miksovirusov, v svoej strukture soderzhit RNK.
Istochnikom infekcii yavlyaetsya bol'noj kor'yu v techenie vsego kataral'nogo
perioda i v pervye 5 dnej s momenta poyavleniya vysypanij.
Virus soderzhitsya v mikroskopicheski malyh chasticah slizi nosoglotki,
dyhatel'nyh putej, kotorye legko rasseivayutsya vokrug bol'nogo, osobenno pri
kashle i chihanii. Vozbuditel' nestoek. On legko gibnet pod vliyaniem
estestvennyh faktorov vneshnej sredy, pri provetrivanii pomeshchenij. V svyazi s
etim peredacha infekcii cherez tret'ih lic, predmety uhoda, odezhdu i igrushki
prakticheski ne nablyudaetsya. Vospriimchivost' k kori neobychajno vysoka sredi ne
bolevshih eyu lic lyubogo vozrasta, krome detej pervyh 6 mes. (osobenno do 3
mes.), obladayushchih passivnym immunitetom, poluchennym ot materi vnutriutrobno i
pri grudnom vskarmlivanii. Posle kori vyrabatyvaetsya prochnyj immunitet.
Simptomy i techenie. S momenta zarazheniya do nachala zabolevaniya v tipichnyh
sluchayah prohodit ot 7 do 17 dnej. V klinicheskoj kartine vydelyayut tri perioda:
kataral'nyj, period sypi i period pigmentacii. Kataral'nyj period prodolzhaetsya
5-6 dnej. Poyavlyayutsya lihoradka, kashel', nasmork, kon®yunktivit, imeyutsya
pokrasnenie i otechnost' slizistoj obolochki glotki, nemnogo uvelichivayutsya
shejnye limfaticheskie uzly, v legkih vyslushivayutsya suhie hripy. CHerez 2-3 dnya
na slizistoj obolochke neba poyavlyaetsya korevaya enantema v vide melkih rozovyh
elementov. Pochti odovremenno s enantemoj na slizistoj obolochke shchek mozhno
vyyavit' mnozhestvo tochechnyh belesovatyh uchastkov, predstavlyayushchih soboj fokusy
degeneracii, nekroza i orogoveniya epiteliya pod vliyaniem virusa. |tot simptom
vpervye opisali Filatov (1895) i amerikanskij vrach Koplik (1890). Pyatna
Bel'skogo-Filatova-Koplika sohranyayutsya do nachala vysypaniya, zatem stanovyatsya
vse menee zametnymi, ischezayut, ostavlyaya posle sebya sherohovatost' slizistoj
obolochki (otrubevidnoe shelushenie).
V period sypi znachitel'no bol'she vyrazheny kataral'nye yavleniya, otmechaetsya
svetoboyazn', slezotechenie, usilivaetsya nasmork, kashel', yavleniya bronhita.
Nablyudaetsya novyj pod®em temperatury do 39-40XS, sostoyanie bol'nogo
znachitel'no uhudshaetsya, otmechayutsya vyalost', sonlivost', otkaz ot edy, v
tyazhelyh sluchayah bred i gallyucinacii. Na kozhe lica poyavlyaetsya pervaya korevaya
pyatiisto-papuleznaya syp', raspolagayas' vnachale na lbu i za ushami. Velichina
otdel'nyh elementov ot 2-3 do 4-5 mm. Syp' v techenie 3 dnej postepenno
rasprostranyaetsya sverhu vniz: v pervyj den' preobladaet na kozhe lica, na 2
den' stanovitsya obil'noj na tulovishche i rukah, k 3 dnyu pokryvaet vse telo.
Period pigmentacii (vyzdorovlenie). K 3-4 dnyu ot nachala vysypaniya namechaetsya
uluchshenie sostoyaniya. Normalizuetsya temperatura tela, umen'shayutsya kataral'nye
yavleniya, ugasaet syp', ostavlyaya pigmentaciyu. K 5 dnyu ot nachala vysypaniya vse
elementy sypi libo ischezayut, libo zameshchayutsya pigmentaciej. Vo vremya
vyzdorovleniya otmechaetsya vyrazhennaya asteniya, povyshennaya utomlyaemost',
razdrazhitel'nost', sonlivost', snizhenie soprotivlyaemosti k vozdejstviyu
bakterial'noj flory.
Lechenie. V osnovnom v domashnih usloviyah. Sleduet provodit' tualet glaz, nosa,
gub. Obil'noe pit'e dolzhno obespechit' potrebnost' organizma v zhidkosti. Pishcha
-- polnocennaya, bogataya vitaminami, legko usvoyaemaya. Simptomaticheskaya terapiya
vklyuchaet protivokashlevye, zharoponizhayushchie, antigistaminnye preparaty. Pri
neoslozhnennoj kori k antibiotikam pribegat', kak pravilo, ne prihoditsya. Ih
naznachayut pri mal'jshem podozrenii na bakterial'noe oslozhnenie. Pri tyazhelom
sostoyanii bol'nyh primenyayut kortikosteroidy korotkim kursom v doze do 1 mg/kg
vesa cheloveka.
Profilaktika. V nastoyashchee vremya osnovnoj profilakticheskoj meroj yavlyaetsya
aktivnaya immunizaciya (privivki).
Krasnuha. Ostroe virusnoe zabolevanie s harakternoj melkopyatnistoj syp'yu --
ekzantemoj, generalizovannoj limfadenopatiej, umerenno vyrazhennoj lihoradkoj i
porazheniem ploda u beremennyh. Vozbuditel' otnositsya k togavirusam, soderzhit
RNK. Vo vneshnej srede nestoek, bystro pogibaet pri nagrevanii do 56XS, pri
vysushivanii, pod vliyaniem ul'trafioletovyh luchej, efira, formalina i dr.
dezinficiruyushchih sredstv. Istochnik infekcii -- chelovek, bol'noj krasnuhoj,
osobenno v subklinicheskoj forme, protekayushchej bez sypi.
Zabolevanie vstrechaetsya v vide epidemicheskih vspyshek, kotorye povtoryayutsya
cherez 712 let. V mezhepidemicheskoe vremya nablyudayutsya otdel'nye sluchai.
Maksimal'noe chislo zabolevanij registriruetsya v apreleiyune. Osobuyu opasnost'
predstavlyaet zabolevanie dlya beremennyh iz-za vnutriutrobnoj infekcii ploda.
Virus krasnuhi vydelyaetsya vo vneshnyuyu sredu za nedelyu do poyavleniya sypi i v
techenie nedeli posle vysypaniya. Zarazhenie proishodit vozdushno-kapel'nym putem.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period 11-24 dnya. Obshchee sostoyanie stradaet
malo, poetomu chasto pervym simptomom, obrashchayushchim na sebya vnimanie yavlyaetsya
ekzantema, syp', napominayushchaya to korevuyu, to skarlatinoznuyu. U bol'nyh
nablyudaetsya nebol'shaya slabost', nedomoganie, golovnaya bol', inogda boli v
myshcah i sustavah. Temperatura tela chashche ostaetsya subfebril'noj, hotya inogda
dostigaet 38-39XS i derzhitsya 1-3 dnya. Pri ob®ektivnom obsledovanii otmechayutsya
slabo vyrazhennye simptomy katara verhnih dyhatel'nyh putej, nebol'shoe
pokrasnenie zeva, kon®yunktivit. S pervyh dnej bolezni voznikaet
generalizovannaya limfadenopatiya (t.e. obshchee porazhenielimfaticheskoj sistemy).
Osobennno vyrazheno uvelichenie i boleznennost' zadneshejnyh i zatylochnyh l i
mfaticheskih uzlov. |kzantema poyavlyaetsya na 1-3 den' ot nachala zabolevaniya,
vnachale na shee, cherez neskol'ko chasov rasprostranyaetsya po vsemu telu, mozhet
byt' zudyashchej. Otmechaetsya nekotoroe sgushchenie sypi na razgibatel'poj poverhnosti
konechnostej, spine, yagodicah. |lementy sypi predstavlyayut soboj melkie pyatnyshki
diametrom 2-4 mm, obychno oni ne slivayutsya, derzhatsya 3-5 dnej i ischezayut, ne
ostavlyaya pigmentacii. V 25-30% sluchaev krasnuha protekaet bez sypi,
harakterizuetsya umerennpym povysheniem temperatury i limfadenopatiej. Bolezn'
mozhet protekat' bessimptomno, proyavlyayas' lish' v virusemii i narastaniem v
krovi titra specificheskih antitel.
Oslozhneniya: artrity, krasnushnyj encefalit.
Raspoznavanie. Provoditsya po sovokupnosti klinicheskih i laboratornyh dannyh.
Virusologicheskie metody poka shiroko ne ispol'zuyutsya. Iz serologicheskih reakcij
primenyayut reakciyu nejtralizacii i RTGA, kotorye stavyat s parnymi syvorotkami,
vzyatymi s intervalom 10-14 dnej.
Lechenie. Pri neoslozhnennoj krasnuhe terapiya simptomaticheskaya. Pri krasnushnyh
artritah naznachayut hingamin (delagil) po 0,25 g 2-3 raza v sutki v techenie 5-7
dnej. Primenyayut dimedrol (po 0,05 g 2 raza v den'), butadion (po 0,15 g 3-4
raza v den'), simptomaticheskie sredstva. Pri encefalitah pokazany
kortikosteroidnye preparaty.
Prognoz pri krasnuhe blagopriyatnyj, za isklyucheniem krasnushnogo encefalita, pri
kotorom letal'nost' dostigaet 50%.
Profilaktika. Naibolee vazhna u zhenshchin detorodnogo vozrasta. Nekotorye
rekomenduyut nachinat' privivki devochkam v vozraste 13-15 let. Bol'nye krasnuhoj
podvergayutsya izolyacii do 5 dnya s momenta poyavleniya vysypanij.
Lejshmanpoz. Zabolevaniya, vyzyvaemye prostejshimi parazitami -- lejshmapiyami.
Specificheskie perenoschiki lejshmanij -- melkie krovososushchie nasekomye --
moskity.
Istochnik infekcii v gorode -- bol'nye lyudi i sobaki. V sel'skoj mestnosti --
razlichnye gryzuny (peschanki, homyaki). Bolezn' vstrechaetsya v nekotoryh rajonah
Turkmenii i Uzbekistana, Zakavkaz'ya, rasprostranena v stranah Afriki i Azii.
Vspyshki zabolevaniya obychny s maya po noyabr' -- takaya sezonnost' svyazana s
biologiej ee perenoschikov -- moskitov. Osobenno vysoka zabolevaemost' sredi
lic, vnov' pribyvshih v endemicheskij ochag.
Razlichayut dve osnovnye klinicheskie formy lejshmanioza: vnutrennij, ili
visceral'nyj, i kozhnyj.
Vnutrennij leishmanioz. Simptomy i techenie. Tipichnym priznakom yavlyaetsya rezko
uvelichennaya selezenka, naryadu s uvelichennoj pechen'yu i limfaticheskimi uzlami.
Temperatura remittiruyushchaya s dvumya ili tremya pod®emami v techenie sutok.
Inkubacionnyj period dlitsya ot 10-20 dnej do neskol'kih mesyacev. Bolezn'
nachinaetsya ispodvol' -- narastayushchej slabost'yu, rasstrojstvom kishechnika
(ponosy). Selezenka postepenno uvelichivaetsya i k razgaru bolezni dostigaet
ogromnyh razmerov (opuskaetsya v malyj taz) i bol'shoj plotnosti. Uvelichivaetsya
i pechen'. Na kozhe poyavlyayutsya razlichnogo vida sypi, bol'shej chast'yu papuleznye.
Kozha suhaya, blednozemlistogo cveta. Harakterna naklonnost' k krovotecheniyam,
postepenno razvivaetsya kaheksiya (pohudanie), malokrovie, oteki.
Raspoznavanie. Tochnyj diagnoz mozhet byt' postavlen lish' posle punkcii
selezenki ili kostnogo mozga i nahozhdeniya v etih organah lejshmanij.
Antropoznyj (gorodskogo tipa) kozhnyj leishmanioz: inkubacionnyj period 3-8 mes.
Vnachale na meste vnedreniya vozbuditelya voznikaet bugorok diametrom 2-3 mm.
Postepenno on uvelichivayutsya v razmerah, kozha nad nim stanovitsya
burovatokrasnoj, a cherez 3-6 mes. pokryvaetsya cheshujchatoj korkoj. Pri udalenii
ee obrazuetsya yazva, imeyushchaya krugluyu formu, gladkoe ili morshchinistoe dno,
pokrytoe gnojnym naletom. Vokrug yazvy obrazuetsya infil'trat, pri raspade
kotorogo razmery yazvy postepenno uvelichivayutsya, kraya ee podrytye, nerovnye,
otdelyaemoe neznachitel'noe. Postepennoe rubcevanie yazvy zakanchivaetsya primerno
cherez god s nachala bolezni. CHislo yazv ot 1-3 do 10, raspolagayutsya oni obychno
na otkrytyh uchastkah kozhi, dostupnyh moskitam (lico, ruki).
Zoonoznyj (sel'skogo tipa) kozhnych leishmanioz. Inkubacionnyj period bolee
korotkij. Na meste vnedreniya vozbuditelya poyavlyaetsya konusovidnyj bugorok
diametrom 2-4 mm, kotoryj bystro rastet i cherez neskol'ko dnej dostigaet 1-1,5
sm v diametre, v centre ego proishodit nekroz. Posle ottorzheniya otmershih
tkanej otkryvaetsya yazva, kotoraya bystro rasshiryaetsya. Edinichnye yazvy inogda
byvayut ves'ma obshirnymi, diametrom do 5 sm i bolee. Pri mnozhestvennyh yazvah, a
pri etom tipe lejshmanioza chislo ih mozhet dostigat' neskol'ko desyatkov i soten,
razmery kazhdoj yazvy neveliki. Oni imeyut nerovnye podrytye kraya, dno pokryto
nekroticheskimi massami i obil'nym serozno-gnojnym otdelyaemym. K 3 mesyacu dno
yazvy ochishchaetsya, razrastayutsya granulyacii. Process zakanchivaetsya cherez 5 mes.
Neredko nablyudaetsya limfangity, limfadenity. Pri oboih tipah kozhnogo
lejshmanioza mozhet razvit'sya hronicheskaya tuberkuloidnaya forma, napominayushchaya
volchanku.
Diagnoz kozhnyh form lejshmanioza ustanavlivaetsya na osnovanii harakternoj
klinicheskoj kartiny, podtverzhdayut obnaruzheniem vozbuditelya v materiale, vzyatom
iz uzelka ili infil'trata.
Dlya lecheniya bol'nyh kozhnym lejshmaniozom naznachayut monomicin vnutrimyshechno po
250.000 ED. 3 raza v den' v techenie 10-12 dnej. Monomicinovuyu maz' primenyayut
mestno.
Profilaktika. Bor'ba s moskitami -- perenoschikami vozbuditelya, unichtozhenie
zarazhennyh sobak i gryzunov. V poslednee vremya primenyayut profilakticheskie
privivki zhivymi kul'turami lejshmanij.
Lihoradka KU. Ostraya rikketsioznaya bolezn', harakterizuyushchayasya obshchetoksicheskimi
yavleniyami, lihoradkoj i neredko atipichnoj pnevmoniej. Vozbuditel' -- melkij
mikroorganizm. Ochen' ustojchiv k vysushivaniyu, nagrevaniyu, ul'trafioletovomu
oblucheniyu. Rezervuarom i istochnikom infekcii sluzhat razlichnye dikie i domashnie
zhivotnye, a takzhe kleshchi. Zarazhenie lyudej proishodit pri soprikosnovenii s
nimi, upotreblenii molochnyh produktov i vozdushno-pylevym putem. Zabolevanie
vyyavlyaetsya v techenie vsego goda, no chashche vesnoj i letom. KU-lihoradka shiroko
rasprostranena po vsemu zemnomu sharu, prirodnye ochagi obnaruzheny na 5
kontinentah.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period prodolzhaetsya 14-19 dnej. Bolezn'
nachinaetsya ostro s oznoba. Temperatura tela povyshaetsya do 38-39XS i derzhitsya
3-5 dnej. Harakterny znachitel'nye kolebaniya temperatury, soprovozhdayushchiesya
povtornymi oznobami i potootdeleniem. Vyrazheny simptomy obshchej intoksikacii
(golovnaya bol', myshechno-sustavnye boli, boleznennost' glaznyh yablok, uhudshenie
appetita). Kozha lica umerenno giperemirovana, syp' byvaet redko. U nekotoryh
bol'nyh s 3-5 dnya bolezni prisoedinyaetsya boleznennyj suhoj kashel'. Legochnye
porazheniya otchetlivo vyyavlyayutsya pri rentgenologicheskom issledovanii v vide
ochagovyh tenej okrugloj formy. V dal'nejshem poyavlyayutsya tipichnye priznaki
pnevmonii. YAzyk suhoj, oblozhen. Otmechayutsya takzhe uvelichenie pecheni (u 50%) i
selezenki. Diurez umen'shen, v moche sushchestvennyh izmenenij net. Vyzdorovlenie
medlennoe (2-4 nedeli). Dlitel'no sohranyaetsya apatiya, subfebril'naya
temperatura, snizhenie trudosposobnosti. Recidivy voznikayut u 4-20% bol'nyh.
Lechenie. Primenyayut tetraciklin po 0,2-0,3 g ililevomicetin po 0,5 g cherez
kazhdye 6 chasov v techenie 8-10 dnej. Odnovremenno naznachayut vnutrivennoe
vlivanie 5% rastvora glyukozy, kompleks vitaminov, po pokazaniyam --
oksigepoterapiyu, perelivanie krovi, serdechno-sosudistye sredstva.
Profilaktika. Provoditsya bor'ba s KU-rikketsiozom domashnih zhivotnyh. Pomeshcheniya
dlya skota dezinficiruyutsya 10% rastvorom hlornoj izvesti. Moloko ot bol'nyh
zhivotnyh kipyatyat. V prirodnyh ochagah rekomenduetsya provodit' bor'bu s kleshchami,
primenyat' otpugivayushchie sredstva. Dlya specificheskoj profilaktiki lihoradki KU
provodyat vakcinaciyu lic, kontaktiruyushchih s zhivotnymi. Bol'nye KU-lihoradkoj ne
predstavlyayut bol'shoj opasnosti dlya okruzhayushchih lyudej.
Malyariya. Gruppa transmissivnyh boleznej. Harakterny ostrye pristupy lihoradki
i anemiya. Vozbuditelyami malyarii yavlyayutsya plazmodii, perenoschikami --
krovososushchie samki komara roda anofeles.
Istochnik infekcii -- bol'noj chelovek i parazitopositel'. Bolezn'
rasprostranena v stranah YUgo-Vostochnoj Azii i Afriki.
Simptomy i techenie. Prodolzhitel'nost' inkubacionnogo perioda pri trehdnevnoj
malyarii 14-20 dnej na yuge, 7-14 mesyacev na severe, pri tropicheskoj malyarii
8-16 dnej. U mnogih bol'nyh neredko poyavlyayutsya prodromal'nye (nachal'nye)
simptomy: slabost', razbitost', uhudshenie appetita, sna, poznablivanie s
nebol'shim povysheniem temperatury, golovnaya bol', a takzhe boli v myshcah i
sustavah. |to prodolzhaetsya 2-3 dnya. Zatem nastupaet harakternyj lihoradochnyj
pristup. Tipichnyj pristup nachinaetsya s oznoba: konechnostiholodnye, konchik nosa
i guby sinyushny. Potryasayushchij oznob cherez 30-40 minut smenyaetsya zharom.
Temperatura povyshaetsya do 4041XS. Sostoyanie bol'nogo uhudshaetsya. Poyavlyaetsya
bespokojstvo, odyshka, sil'naya golovnaya bol', golovokruzhenie, bol' v poyasnice,
konechnostyah. Kozha suhaya, chasto serovatozheltoj okraski, yazyk oblozhen belym
naletom. Pal'paciya zhivota boleznena. Spustya 6-12 chasov zhar smenyaetsya potom.
Temperatura kriticheski padaet do subnormal'noj. Nastupaet mezhpristupnaya pauza,
prodolzhitel'nost' kotoroj svyazana s periodichnost'yu processa shizogonii --
bespologo razmnozheniya v organizme cheloveka malyarijnyh parazitov: 1 den' pri
3-dnevnoj ili 2 dnya pri 4-dnevnoj malyarii.
Pristupy mogut vozniknut' v lyuboe vremya sutok. Kolichestvo paroksizmov pri
svezhej, pervichnoj malyarii dostigaet 8-12. V odnih sluchayah parazity pogibayuti
nastupaet vyzdorovlenie, v drugih -- cirkulyaciya vozbuditelya v krovi
prodolzhaetsya i vozmozhny rannie i pozdnie recidivy.
S pervyh pristupov malyarii uvelichivayutsya razmery pecheni i selezenki. Narastaet
anemiya, lejkopeniya, nejtropeniya, uvelichivaetsya SO|. Naibolee tyazhelo protekaet
tropicheskaya malyariya, pri kotoroj est' ugroza razvitiya malyarijnoj komy (tyazhelaya
obshchaya intoksikaciya, narushenie soznaniya, meningeal'nye yavleniya) vsledstvie
vozdejstviya parazitov na central'nuyu nervnuyu sistemu.
Raspoznavanie. Diagnoz stavitsya na osnovanii kliniko-laboratornyh dannyh i
epidemiologicheskogo anamneza. U vseh bol'nyh s podozreniem na malyariyu provodyat
mikroskopicheskoe issledovanie krovi (tolstoj kapli i mazka). Obnaruzhenie
plazmodiev yavlyaetsya edinstvennym besspornym dokazatel'stvom. Primenyayutsya i
serologicheskie metody issledovanij (RFA, RNGA).
Lechenie. Napravlenno na to, chtoby kupirovat' ostrye pristupy, unichtozhit'
gamety -- polovye kletki malyarijnyh parazitov dlya prekrashcheniya peredachi
infekcii i recidivov bolezni. Ispol'zuyut preparaty hinin i 4-aminohinolinovye
proizvodnye (primahin, delagil, fanzimif i dr.) po opredelennym shemam.
Menpngokokkovaya infekciya. Zabolevanie, vyzyvaemoe meningokokkom, protekayushchee v
razlichnyh klinicheskih formah. Vo vneshnej srede vozbuditel' pogibaet bystro,
pri temperature 55XS-v techenie 5 min, pod vliyaniem dezinficiruyushchih sredstv v
techenie 1-2 min, chuvstvitelen k penicillinu, levomicetinu, tetraciklinam,
sul'fanilamidnym preparatam. Istochnikom infekcii mogut byt' bol'nye
meningokokkovym meningitom, bakterionositeli. Zabolevshie intensivno vydelyayut
mikroby vo vneshnyuyu sredu v nachal'nom periode bolezni. Nositel'stvo
meningokokkov v period vyzdorovleniya prodolzhaetsya okolo 3 nedel'. Mehanizm
rasprostraneniya infekcii vozdushno-kapel'nyj. CHasto boleyut deti doshkol'nogo
vozrasta. Maksimum zabolevanij prihoditsya na osenne-zimnij period.
Meningokokk lokalizuetsya glavnym obrazom v myagkih mozgovyh obolochkah, vyzyvaya
v nih gnojnoe vospalenie. V central'nuyu nervnuyu sistemu pronikaet ili cherez
nosoglotku po hodu obonyatel'nyh nervov, ili gematogennym putem.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period ot 2 do 10 dnej. Vydelyaet
lokalizovannye formy, kogda vozbuditel' nahoditsya v opredelennom organe
(meningokokkonositel'stvo i ostryj nazofaringit); generalizovannye formy pri
rasprostranenii infekcii po vsemu organizmu (meningokokcemiya, meningit,
meningoencefalit); redkie formy (endokardit, poliartrit, pnevmoniya).
Ostryj nazofaringit mozhet byt' nachal'noj stadiej gnojnogo meningita ili
samostoyatel'nym klinicheskim proyavleniem. Pri umerennom povyshenii temperatury
tela (do 38,5XS), poyavlyayutsya priznaki intoksikacii i porazheniya slizistoj
obolochki glotki i nosa (zalozhennost' nosa, pokrasnenie i otechnost' zadnej
stenki glotki).
Meningokokcemiya -- meningokokkovyj sepsis nachinaetsya vnezapno, protekaet
burno. Nablyudaetsya oznob, golovnaya bol', temperatura tela podnimaetsya do 40XS
i vyshe. Povyshaetsya pronicaemost' krovenosnyh sosudov i cherez 5-15 chasov ot
nachala bolezni poyavlyaetsya gemorragicheskaya syp', ot melkih petehij do krupnyh
krovoizliyanij, kotorye neredko sochetayutsya s nekrozom kozhi, konchikov pal'cev,
ushnyh rakovin. Simptomy meningita (sm. nizhe) pri etoj forme otsutstvuyut.
Vozmozhny artrity, pnevmonii, miokardit, endokardit. V krovi rezko vyrazhennyj
nejtrofil'nyj lejkocitoz so sdvigom vlevo.
Meningit takzhe razvivaetsya ostro. Lish' u nekotoryh bol'nyh poyavlyayutsya
nachal'nye simptomy v vide nazofaringita. Zabolevanie nachinaetsya s oznoba,
bystrogo povysheniya temperatury do vysokih cifr, vozbuzhdeniya, dvigatel'nogo
bespokojstva. Rano poyavlyaetsya sil'nejshaya golovnaya bol', rvota bez
predshestvuyushchej toshnoty, obshchaya giperesteziya (povyshennaya kozhnaya, sluhovaya,
zritel'naya chuvstvitel'nost'). K koncu 1 sutok bolezni voznikayut i narastayut
meningeal'nye simptomy -- rigidnost' zatylochnyh myshc, simptom Kerniga --
nevozmozhnost' razognut' pod pryamym uglom nogu, sognutuyu v kolene, i simptom
Brudzinskogo -- sgibanie nog v kolennyh sustavah pri prigibanii golovy k
grudi.
Vozmozhny bred, vozbuzhdenie, sudorogi, tremor, u nekotoryh porazhayutsya cherepnye
nervy, u detej grudnogo vozrasta mozhet nablyudat'sya vybuhanie i napryazhenie
rodnichkov. U poloviny bol'nyh na 2-5 den' bolezni poyavlyaetsya obil'naya
gerpeticheskaya syp', rezhe petehial'naya. V krovi nejtrofil'nyj lejkocitoz, SO|
povyshena. Pri pravil'nom lechenii vyzdorovlenie nastupaet na 12-14 den' ot
nachala terapii.
Oslozhneniya: gluhota vsledstvie porazheniya sluhovogo nerva i vnutrennego uha;
slepota vsledstvie porazheniya zritel'nogo nerva ili sosudistoj obolochki glaza;
vodyanka golovnogo mozga (poterya soznaniya, rezkaya odyshka, tahikardiya, sudorogi,
povyshenie arterial'nogo davleniya, suzhenie zrachkov i vyalaya reakciya na svet,
ugasanie meningeal'nyh sindromov).
Lechenie. Iz etiotropnyh i patogeneticheskih meropriyatij naibolee effektivna
intensivnaya penicillinoterapiya. |ffektivny takzhe polusinteticheskie penicilliny
(ampicillin, oksacillin). Provodyat dezintoksikaciyu organizma, lechenie
kislorodom, vitaminami. Pri poyavlenii simptomov oteka i nabuhaniya mozga
osushchestvlyayut degidratacionnuyu terapiyu, sposobstvuyushchuyu vyvedeniyu lishnej
zhidkosti iz organizma. Naznachayut kortikosteroidnye preparaty. Pri sudorogah --
fenobarbital.
Profilaktika. Rannee vyyavlenie i izolyaciya bol'nyh. Vypiska iz stacionara posle
otricatel'nyh rezul'tatov dvukratnogo bakteriologicheskogo issledovaniya.
Vedutsya raboty po sozdaniyu meningokokkovoj vakciny.
ORZ. Ostrye respiratornye zabolevaniya (ostrye katary dyhatel'nyh putej).
Ves'ma rasprostranennye zabolevaniya s preimushchestvennym porazheniem dyhatel'nyh
putej. Vyzyvayutsya razlichnymi etiologicheskimi agentami (virusy, mikoplazmy,
bakterii). Immunitet posle perenesennyh zabolevanij strogo tipospecificheskij,
naprimer, kvirusu grippa, paragrippa, prostogo gerpesa, rinovirusu. Poetomu
odin i tot zhe chelovek mozhet zabolevat' ostrym respiratornym zabolevaniem do
5-7 raz v techenie goda. Istochnikom infekcii yavlyaetsya chelovek, bol'noj
klinicheski vyrazhennoj ili stertoj formami ostrogo respiratornogo zabolevaniya.
Men'shee znachenie imeyut zdorovye virusonositeli. Peredacha infekcii proishodit
preobladayushche vozdushno-kapel'nym putem. Zabolevaniya vstrechayutsya v vide
otdel'nyh sluchaev i epidemicheskih vspyshek.
Simptomy i techenie. ORZ harakterizuetsya otnositel'no slabo vyrazhennymi
yavleniyami obshchej intoksikacii, preimushchestvennym porazheniem verhnih otdelov
respiratornogo trakta i dobrokachestvennym techeniem. Porazhenie organov dyhaniya
proyavlyaetsya v vide rinita, rinofaringita, faringita, laringita,
traheolaringita, bronhita, pnevmonii. Nekotorye etiologicheskie agenty, krome
etih proyavlenij, obuslavlivayut i ryad drugih simptomov: kon®yunktivity i
keratokon®yunktivity pri adenovirusnyh zabolevaniyah, umerenno vyrazhennye
priznaki gerpeticheskoj anginy pri enterovirusnyh boleznyah, krasnuhopodobnye
ekzemy pri adenovirusnyh i enterovirusnyh zabolevaniyah, sindrom lozhnogo krupa
pri infekcii adenovirusnyh i paragrippoznyh infekciyah. Dlitel'nost'
zabolevaniya pri otsutstvii pnevmonii ot 2-3 do 5-8 dnej. Pri pnevmonii,
kotoruyu chasto vyzyvayut mikoplazmy, respiratorno-sincitial'nyj virus i
adenovirus v sochetanii s bakterial'noj infekciej, zabolevanie dlitsya 3-4
nedeli i bolee, ploho poddaetsya terapii.
Raspoznavanie. Osnovnoj metod -- klinicheskij. Stavyat diagnoz: ostroe
respiratornoe zabolevanie (ORZ) i dayut ego rasshifrovku (rinit, rinofaringit,
ostryj laringotraheobronhit i td.). |tiologicheskij diagnoz stavyat tol'ko posle
laboratornogo podtverzhdeniya.
Lechenie. Antibiotiki i drugie himioterapevticheskie preparaty neeffektivny, tak
kak ne dejstvuyut na virus. Antibiotiki mozhno naznachat' pri ostryh
bakterial'nyh respiratornyh zabolevaniyah. Lechenie chashche osushchestvlyaetsya doma. Na
vremya lihoradochnogo perioda rekomenduetsya postel'nyj rezhim. Naznachayut
simptomaticheskie sredstva, zharoponizhayushchie i td.
Profilaktika. Dlya specificheskoj -- primenyaetsya vakcina. Dlya profilaktiki
grippa A mozhno ispol'zovat' remantadin.
Ornntoz. Ostraya infekcionnaya bolezn' iz gruppy grippov. Harakterizuetsya
lihoradkoj, obshchej intoksikaciej, porazheniem legkih, nervnoj sistemy,
uvelicheniem pecheni i selezenki. Rezervuar i istochnik zarazheniya -- domashnie i
dikie pticy. V nastoyashchee vremya vozbuditel' ornitoza vydelen bolee chem ot 140
vidov ptic. Naibol'shee epidemiologicheskoe znachenie imeyut domashnie i komnatnye
pticy, osobenno gorodskie golubi. Na dolyu professional'nyh zabolevanij
prihoditsya 2-5% obshchego chisla zabolevshih. Zarazhenie proishodit vozdushnym putem,
odnako u 10% bol'nyh otmechaetsya pishchevoe inficirovanie. Vozbuditel' ornitoza
otnositsya k hlamidiyam, vo vneshnej srede sohranyaetsya do 2-3 nedel'. Ustojchiv k
sul'fanilamidnym preparatam, chuvstvitelen k antibiotikam tetraciklinovoj
gruppy i makrolidam.
Silttolsh i techenie. Inkubacionnyj period kolebletsya ot 6 do 17 dnej. Po
klinicheskoj kartine vydelyayut tipichnuyu i atipichnuyu (meningopnevmoniya, seroznyj
meningit, ornitoz bez porazheniya legkih) formy. Pomimo ostrogo, mogut
razvivat'sya hronicheskie processy.
Pnevmonicheskie formy. Nachinayutsya s simptomov obshchej intoksikacii, k kotorym
lish' pozdnee prisoedinyayutsya priznaki porazheniya organov dyhaniya. Oznob
soprovozhdaetsya povysheniem temperatury tela vyshe 39 "S, poyavlyayutsya sil'naya
golovnaya bol' v lobno-temennoj oblasti, boli v myshcah spiny i konechnostej;
narastayut obshchaya slabost', adinamiya, ischezaet appetit. U nekotoryh nablyudayutsya
rvota, nosovye krovotecheniya. Na 2-4 den' bolezni voznikayut priznaki porazheniya
legkih, vyrazhennye ne ochen' rezko. Nablyudaetsya suhoj kashel', inogda kolyushchie
boli v grudi, odyshki ne byvaet. V dal'nejshem vydelyaetsya nebol'shoe kolichestvo
slizistoj ili slizisto-gnojnoj vyazkoj mokroty (u 15% bol'nyh s primes'yu
krovi). V nachal'nom periode bolezni otmechayutsya blednost' kozhnyh pokrovov,
bradikardiya, ponizhenie arterial'nogo davleniya, priglushenie tonov serdca. Pri
rentgenologicheskom issledovanii vyyavlyaetsya porazhenie nizhnih dolej legkih.
Ostatochnye izmeneniya v nih derzhatsya dovol'no dolgo. Vo vremya vyzdorovleniya,
osobenno posle tyazhelyh form ornitoza, dlitel'no sohranyayutsya yavleniya astenii s
rezko snizhennym AD, vegetososudistye narusheniya.
Oslozhneniya: tromboflebity, gepatity, miokardity, iridociklity, tireoidity.
Raspoznavanie ornitoza vozmozhno na osnovanii klinicheskih dannyh s uchetom
epidemiologicheskih predposylok.
Lechenie. Naibolee effektivny antibiotiki tetraciklinovoj gruppy, kotorye v 3-5
raz aktivnee, chem levomicetin. Sutochnye dozy tetraciklina koleblyutsya ot 1,2 do
2 g. Pri sovremennyh metodah lecheniya letal'nost' menee 1%. Vozmozhny recidivy i
perehod v hronicheskie processy (10-15% sluchaev).
Profilaktika. Bor'ba s ornitozom sredi domashnih ptic, regulirovanie
chislennosti golubej, ogranichenie kontakta s nimi. Specificheskaya profilaktika
ne razrabotana.
Ospa natural'naya. Otnositsya k karantinnym infekciyam, harakterizuetsya obshchej
intoksikaciej, lihoradkoj, pustulopapuleznoj syp'yu, ostavlyayushchej rubcy.
Vozbuditel', obnaruzhivaemyj v soderzhimom ospin, otnositsya k virusam, soderzhit
DNK, horosho razmnozhaetsya v kul'ture tkanej cheloveka, ustojchiv k nizkoj
temperature i vysushivaniyu. Zabolevshij predstavlyaet opasnost' s pervyh dnej
bolezni do otpadaniya korok. Peredacha vozbuditelya proishodit v osnovnom
vozdushno-kapel'nym i vozdushno-pylevym putem. V nastoyashchee vremya ospa
likvidirovana vo vsem mire.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya 10-12 dnej, rezhe 7-8 dnej.
Nachalo bolezni ostroe: oznob ili poznablivanie s bystrym povysheniem
temperatury tela do 39-40XS i vyshe. Pokrasnenie lica, kon®yunktivy i slizistyh
obolochek rta i glotki. S 4 dnya bolezni, odnovremenno s ponizheniem temperatury
tela i nekotorym uluchsheniem bol'nogo, poyavlyaetsya istinnaya syp' na lice, zatem
na tulovishche i na konechnostyah. Ona imeet harakter bledno-rozovyh pyaten, kotorye
prevrashchayutsya v papuly temno-krasnogo cveta. V centre papul cherez 2-3 dnya
poyavlyayutsya puzyr'ki. Odnovremenno ili ran'she poyavlyaetsya syp' na slizistyh
obolochkah, gde vezikuly bystro prevrashchayutsya v erozii i yazvy, vsledstvie chego
voznikayut boli i zatrudnenie pri zhevanii, glotanii, mocheispuskanii. S 7-8 dnya
bolezni sostoyanie bol'nogo eshche bol'she uhudshaetsya, temperatura tela dostigaet
39-40XS, syp' nagnaivaetsya, soderzhimoe vezikul snachala mutneet, a zatem
stanovitsya gnojnym. Inogda otdel'nye pustuly slivayutsya, vyzyvaya boleznennyj
otek kozhnyh pokrovov. Sostoyanie tyazheloe, soznanie sputannoe, bred. Tahikardiya,
arterial'noe gipotoniya, odyshka, izo rta zlovonnyj zapah. Pechen' i selezenka
uvelicheny. Mogut poyavit'sya raznoobraznye vtorichnye oslozhneniya. K 10-14 dnyu
pustuly podsyhayut, na ih meste obrazuyutsya zheltovato-burye korki. Boleznennost'
i otek kozhi umen'shayutsya, no zud kozhi usilivaetsya i stanovitsya muchitel'nym. S
konca 3 nedeli korki otpadayut, ostavlyaya na vsyu zhizn' belovatye rubchiki.
Oslozhneniya: specificheskie encefality, meningoencefality, irity, keratity,
panoftal'mity i nespecificheskie pnevmonii, flegmony, abscessy i dr. S
primeneniem anitibiotikov vtorichnye oslozhneniya stali vstrechat'sya znachitel'no
rezhe.
Raspoznavanie. Dlya ekstrennoj diagnostiki soderzhimoe ospin issleduyut na
prisutstvie virusa pri pomoshchi RNGA, v kotoroj ispol'zuyutsya baran'i eritrocity,
sensibilizirovannye protivoospennymi antitelami. Pri polozhitel'nyh rezul'tatah
obyazatel'nym etapom sluzhit vydelenie vozbuditelya v kurinyh embrionah ili v
kul'ture kletok s posleduyushchej identifikaciej virusa. Okonchatel'nyj otvet mozhno
poluchit' cherez 5-7 dnej.
Lechenie. Terapevticheskaya effektivnost' protivoospennogo gammaglobulina (3-6 ml
vnutrimyshechno) i metisazona (0,6 g 2 raza v den' v techenie 4-6 sut.) nizkaya.
Dlya profilaktiki i lecheniya vtorichnoj gnojnoj infekcii naznachayut antibiotiki
(oksalin, meticillin, eritromicin, tetraciklin). Rezhim postel'nyj. Uhod za
polost'yu rta (promyvanie 1% rastvora gidrokarbonata natriya, pered edoj 0,1-0,2
g anestezina). V glaza zakapyvayut 15-20% rastvor sul'facila-natriya. |lementy
sypi smazyvayut 5-10% rastvorom permanganata kaliya. Pri srednetyazhelyh formah
letal'nost' dostigaet 5-10%, pri slivnoj -- okolo 50%.
Profilaktika. Osnova -- ospoprivivanie. V nastoyashchee vremya v svyazi s
likvaidaciej ospy ospoprivivanie ne provoditsya.
Paratif A i V. Ostrye infekcionnye bolezni, kotorye po klinicheskoj kartine
shodny s bryushnym tifom. Vozbuditeli -- podvizhnye bakterii iz roda sal'monell,
ustojchivye vo vneshnej srede. Dezinficiruyushchie sredstva v obychny-v koncentraciyah
ubivayut ih cherez neskol'ko minut. Edinstvennym istochnikom zarazheniya pri
paratife A yavlyayutsya bol'nnye i bakteriovydeliteli, a pri paratife V im mogut
byt' i zhivotnye (krupnyj rogatyj skot i dr.). Puti peredachi chashche
fekal'no-oral'nyj, rezhe kontaktno-bytovoj (vklyuchaya mushinyj).
Pod®em zabolevaemosti nachinaetsya s iyulya, dostigaya maksimuma v
sentyabre-oktyabre, nosit epidemicheskij harakter. Vospriimchivost' vysokaya i ne
zavisit ot vozrasta i pola.
Simptomy i techenie. Paratif A i V, kak pravilo, nachinaetsya postepenno s
narastaniya priznakov intoksikacii (povyshenie temperatury, vozrastayushchaya
slabost'), prisoedinyayutsya dispepsicheskie yavleniya (toshnota, rvota, zhidkij
stul), kataral'nye (kashel', nasmork), rozeolezno-papuleznaya syp' i yazvennye
porazheniya limfaticheskoj sistemy kishechnika.
Osobennosti klinicheskih proyavlenij pri paratife A. Zabolevanie obychno
nachinaetsya bolee ostro, chem paratif V, inkubacionnyj period ot 1 do 3 nedel'.
Soprovozhdaetsya dispepsicheskimi rasstrojstvami i kataral'nymi yavleniyami,
vozmozhno pokrasnenie lica, gerpes. Syp', kak pravilo, poyavlyaetsya na 4-7 den'
bolezni, chasto obil'naya. V techenie bolezni obychno byvaet neskol'ko voln
podsypanij. Temperatura remittiruyushchaya ili gekticheskaya. Selezenka uvelichivaetsya
redko. V perifericheskoj krovi chasto nablyudaetsya limfopeniya, lejkocitoz,
sohranyayutsya eozinofily. Serologicheskie reakcii chasto otricatel'nye. Bol'shaya
vozmozhnost' vozniknoveniya recidivov, chem pri paratife V i bryushnom tife.
Osobennosti klinicheskih proyavlenij paratifa V. Inkubacionnyj period
znachitel'no koroche, chem pri paratife A.
Klinicheskoe techenie otlichaetsya bol'shim raznoobraziem. Pri peredache infekcii
cherez vodu nablyudaetsya postepennoe nachalo bolezni, otnositel'no legkoe ego
techenie.
Kogda sal'monella pronikaet vmeste s pishchej i proishodit ee massivnoe
postuplenie v organizm, preobladayut zheludochno-kishechnye yavleniya (gastroenterit)
s posleduyushchim razvitiem i rasprostraneniem processa na drugie organy. Pri
paratife V chashche, chem pri paratife A i bryushnom tife, nablyudayutsya legkie i
srednetyazhelye formy bolezni. Razvitie recidivov vozmozhno, no rezhe. Syp' mozhet
otsutstvovat' ili, naprotiv, byt' obil'noj, raznoobraznoj, poyavit'sya rano (4-7
den' bolezni), selezenka i pechen' uvelichivayutsya ran'she, chem pri bryushnom tife.
Lechenie. Dolzhno byt' kompleksnym, vklyuchayushchim uhod, dietu, etiotropnye i
patogeneticheskie sredstva, a po pokazaniyam -- immunnye i stimuliruyushchie
preparaty. Postel'nyj rezhim do 6-7 dnya normal'noj temperatury, s 7-8 dnya
razreshaetsya sidet', a s 10-11 hodit'. Pishcha legkousvoyaemaya, shchadyashchaya
zheludochno-kishechnyj trakt.
V period lihoradki ee gotovyat na paru ili dayut v protertom vide (stol N 4a).
Sredi preparatov specificheskogo dejstviya vedushchee mesto zanimaet levomicetin
(dozirovka po 0,5 g 4 raza v sutki) do 10 dnya normal'noj temperatury. Dlya
povysheniya effektivnosti etiotropnoj terapii, v osnovnom s cel'yu preduprezhdeniya
recidivov i formirovaniya hronicheskogo bakteriovydelitel'stva, ee rekomenduyut
provodit' v processe so sredstvami, stimuliruyushchimi zashchitnye sily organizma i
povyshayushchimi specificheskuyu i nespecificheskuyu rezistentnost' (tifo-paratifoznaya
V vakcina).
Profilaktika. Svoditsya k obshchesanitarnym meropriyatiyam: uluchsheniyu kachestva
vodosnabzheniya, sanitarnoj ochistke naselennyh mest i kanalizacii, bor'be s
muhami idr.
Dispansernoe nablyudenie za perenesshimi paratif provoditsya v techenie 3 mesyacev.
Parotit epidemicheskij (svinka). Virusnoe zabolevanie s obshchej intoksikaciej,
uvelicheniem odnoj ili neskol'kih slyunnyh zhelez, neredko porazheniem drugih
zhelezistyh organov i nervnoj sistemy. Vozbuditel' -- virus sfericheskoj formy,
obladayushchij tropizmom k zhelezistoj i nervnoj tkanyam. Malo ustojchiv k fizicheskim
i himicheskim faktoram. Istochnikom zabolevaniya yavlyaetsya bol'noj chelovek.
Zarazhenie proishodit kapel'nym putem, ne isklyuchena vozmozhnost' kontaktnogo
puti peredachi. Virus obnaruzhivaetsya v slyune v konce inkubacionnogo perioda na
3-8 den', posle chego vydelenie virusa prekrashchaetsya. Vspyshki neredko nosyat
lokal'nyj harakter.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period chashche 15-19 dnej. Imeetsya korotkij
prodromal'nyj (nachal'nyj) period, kogda otmechaetsya slabost', nedomoganie, boli
v myshcah, golovnaya bol', poznablivanie, narushenie sna, appetita. S razvitiem
vospalitel'nyh izmenenij v slyunnoj zheleze poyavlyayutsya priznaki ee porazheniya
(suhost' vo rtu, bol' v oblasti uha, usilivayushchayasya pri zhevanii, razgovore).
Zabolevanie mozhet protekat' kak v legkoj, tak i v tyazheloj forme.
V zavisimosti ot etogo temperatura mozhet byt' ot subfebril'nyh cifr do 40 S,
intoksikaciya takzhe zavisit ot stepeni tyazhesti. Harakternoe proyavlenie bolezni
-- porazhenie slyunnyh zhelez, chashche okoloushnyh. ZHeleza uvelichivaetsya, poyavlyaetsya
boleznennost' pri pal'pacii, kotoraya osobenno vyrazhena vperedi uha, pozadi
mochki uha i v oblasti soscevidnogo otrostka. Bol'shoe diagnosticheskoe znachenie
imeet simptom Mursona-vospalitel'naya reakciya v oblasti vyvodnogo protoka
porazhennoj okoloushnoj zhelezy. Kozha nad vospalennoj zhelezoj napryazhena,
losnitsya, pripuhlost' mozhet rasprostranyat'sya na sheyu. Uvelichenie zhelezy
prodolzhaetsya obychno 3 dnya, maksimal'naya pripuhlost' derzhitsya 2-3 dnya. Na etom
fone mogut razvivat'sya razlichnye, poroj tyazhelye oslozhneniya: meningit,
meningoencefalit, orhit, pankreatit, labirintit, artrit, glomerulonefrit.
Lechenie. Postel'nyj rezhim v techenie 10 dnej. Soblyudenie molochno-rastitel'noj
diety, ogranichenie belogo hleba, zhirov, gruboj kletchatki (kapusty).
Pri orhital naznachaetsya suspenzorij, prednizolon 5-7 dnej no sheme.
Pri meningite primenyayutsya kortikosteroidnye preparaty, provodyat lyumbal'nye
punkcii, vnutrivenno vvodyat 40 % rastvor Urotropina. Pri razvivshemsya ostrom
pankreatite naznachaetsya zhidkaya shchadyashchaya dieta, atropin, papaverin, holod na
zhivot, pri rvote -- aminazin i preparaty, ingibiruyushchie fermenty -- gordoks,
kontrikal trasilol.
Prognoz blagopriyatnyj.
Profilaktika. V detskih uchrezhdeniyah pri vyyavlenii sluchaev epidemicheskogo
parotita ustanavlivaetsya karantin na 21 den', aktivnoe medicinskoe nablyudenie.
Deti, imevshie kontakt s bol'nymi parotitom, ne dopuskayutsya v detskie
uchrezhdeniya s 9 dnya inkubacionnogo perioda po 21, im vvoditsya placentarnyj
gamma-globulin. Dezinfekciya v ochagah ne proizvoditsya.
Pishchevye toksnkonnfekcii. Polietiologicheskoe zabolevanie, voznikayushchee pri
popadanii v organizm vmeste s pishchej mikrobnyh agentov i (ili) ih toksinov. Dlya
bolezni tipichno ostroe nachalo, burnoe techenie, simptomy obshchej intoksikacii i
porazheniya organov pishchevareniya. Vozbuditeli -- stafilokokkovye enterotoksiny
tipa A, V, S, D, E, sal'monelly, shigelly, esherihii, streptokokki, sporovye
anaeroby, sporovye aeroby, galofil'nye vibriony. Mehanizm peredachi
fekal'no-oral'nyj. Istochnik infekcii -- bol'noj chelovek ili bakterionositel',
a takzhe bol'nye zhivotnye i bakteriovydeliteli. Bolezn' mozhet protekat' kak v
vide sporadicheskih sluchaev, tak i vspyshek. Zabolevaemost' registriruetsya v
techenie vsego goda, no neskol'ko uvelichivaetsya v teploe vremya.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period korotkij -- do neskol'kih chasov.
Otmechaetsya oznob, povyshenie temperatury tela, toshnota, mnogokratnaya rvota,
shvatkoobraznye boli v zhivote, preimushchestvenno v podvzdoshnyh i okolopupochnoj
oblastyah.
Prisoedinyaetsya chastyj, zhidkij stul inogda s primes'yu slizi. Nablyudayutsya
yavleniya intoksikacii: golovokruzhenie, golovnaya bol', slabost', snizhenie
appetita.
Kozha i vidimye slizistye obolochki suhie. YAzyk oblozhen, suhoj.
Raspoznavanie. Diagnoz pishchevyh infekcionnyh otravlenij stavitsya na osnovanii
klinicheskoj kartiny, epidemiologicheskogo anamneza i laboratornyh issledovanij.
Reshayushchee znachenie imeyut rezul'taty bakteriologicheskogo issledovaniya
isprazhnenij, rvotnyh mass, promyvnyh vod zheludka.
Lechenie. Dlya udaleniya inficirovannyh produktov i ih toksinov neobhodimo
promyvanie zheludka, dayushchee naibol'shij effekt v pervye chasy zabolevaniya. Odnako
pri toshnote i rvote eta procedura mozhet provodit'sya i v bolee pozdnie sroki.
Promyvanie provodyat 2 % rastvorom bikarbonata natriya (pit'evaya soda) ili 0,1 %
rastvorom permapganata kaliya do othozhdeniya chistyh vod. S cel'yu dezintoksikacii
i vosstanovleniya vodnogo balansa ispol'zuyut solevye rastvory: trisol',
kvartasol', regidron i drugie. Bol'nomu dayut obil'noe pit'e nebol'shimi dozami.
Vazhnoe znachenie imeet lechebnoe pitanie. Iz raciona isklyuchayut produkty,
sposobnye okazyvat' razdrazhayushchee dejstvie na zheludochno-kishechnyj trakt.
Rekomenduetsya horosho provarennaya, protertaya, neostraya pishcha. Dlya korrekcii i
kompensacii pishchevaritel'noj nedostatochnosti neobhodimo primenyat' fermenty i
fermentnye kompleksy -- pepsin, pankreatin, festal i dr. (7-15 dnej). Dlya
vosstanovleniya normal'noj mikroflory kishechnika pokazano naznachenie
kolibakterina, laktobakterina, bifikola, bifidumbakterina.
Profilaktika. Soblyudenie sanitarno-gigienicheskih pravil na predpriyatiyah
obshchestvennogo pitaniya, pishchevoj promyshlennosti. Rannee vyyavlenie lic, boleyushchih
anginami, pnevmoniyami, gnojnichkovymi porazheniyami kozhi i drugimi infekcionnymi
boleznyami, bakteriovydelitelej. Vazhen veterinarnyj kontrol' za sostoyaniem
molochnyh ferm i zdorov'em korov (stafilokokkovye mastity, gnojnichkovye
zabolevaniya).
Rozha. Infekcionnoe zabolevanie s obshchej intoksikaciej organizma i
vospalitel'nym porazheniem kozhi. Vozbuditel' -- rozhistyj streptokokk, ustojchiv
vne organizma cheloveka, horosho perenosit vysushivanie i nizkuyu temperaturu,
pogibaet pri nagrevanii do 56XS v techenie 30 min. Istochnikom zabolevaniya
yavlyaetsya bol'noj i nositel'. Kontagioznost' (zaraznost') neznachitel'naya.
Zabolevanie registriruetsya v vide otdel'nyh sluchaev. Zarazhenie proishodit v
osnovnom pri narushenii celosti kozhi zagryaznennymi predmetami, instrumentami
ili rukami.
Po harakteru porazheniya razlichayut:
1) eritematoznuyu formu v vide pokrasneniya i otechnosti kozhi; 2) gemorragicheskuyu
formu s yavleniyami pronicaemosti krovenosnyh sosudov i ih krovotochivosti; 3)
bulleznuyu formu s puzyryami na vospalennoj kozhe, napolnennymi seroznym
ekssudatom.
Po stepeni intoksikacii vydelyayut -- legkuyu, srednetyazheluyu, tyazheluyu. Po
kratnosti -- pervichnuyu, recidiviruyushchuyu, povtornuyu.
Po rasprostranennosti mestnyh proyavlenij -- lokalizovannuyu (nos, lico, golova,
spina i td.), bluzhdayushchuyu (perehodyashchuyu s odnogo mesta na drugoe) i
metastaticheskuyu.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period ot 3 do 5 dnej. Nachalo bolezni
ostroe, vnezapnoe. V pervye sutki bolee vyrazheny simptomy obshchej intoksikacii
(sil'naya golovnaya bol', oznob, obshchaya slabost', vozmozhna toshnota, rvota,
povyshenie temperatury do 39-40XS).
|ritematoznaya forma. CHerez 6-12 chasov ot nachala zabolevaniya poyavlyaetsya chuvstvo
zhzheniya, bol' raspirayushchego haraktera, na kozhe -- pokrasnenie (eritema) i otek v
meste vospaleniya. Porazhennyj rozhej uchastok chetko otdelyaetsya ot zdorovogo
vozvyshennym rezko boleznennym valikom. Kozha v oblasti ochaga goryachaya na oshchup',
napryazhena. Esli est' melkotochechnye krovoizliyaniya, to govoryat ob
eritematoznogemorragicheskoj forme rozhi. Pri bulleznoj rozhe na fone eritemy v
razlichnye sroki posle ee poyavleniya obrazuyutsya bullezpye elementy -- puzyri,
soderzhashchie svetluyu i prozrachnuyu zhidkost'. Pozdnee oni spadayut, obrazuya plotnye
burye korki, ottorgayushchiesya cherez 2-3 nedeli. Na meste puzyrej mogut
obrazovat'sya erozii i troficheskie yazvy. Vse formy rozhi soprovozhdayutsya
porazheniem limfaticheskoj sistemy -- limfadenitom, limfangitom.
Pervichnaya rozha chashche lokalizuetsya pa lice, recidiviruyushchaya -- na nizhnih
konechnostyah. Razlichayut rannie recidivy (do 6 mesyacev) i pozdnie (svyshe 6
mesyacev). Razvitiyu ih sposobstvuyut soputstvuyushchie zabolevaniya. Naibol'shee
znachenie imeyut hronicheskie vospalitel'nye ochagi, zabolevaniya limfaticheskih i
krovenosnyh sosudov nizhnih konechnostej (flebit, tromboflebit, varikoznoe
rasshirenie ven); zabolevaniya s vyrazhennym allergicheskim komponentom
(bronhial'naya astma, allergicheskij rinit), zabolevaniya kozhi (mikozy,
perifericheskie yazvy). Recidivy voznikayut i v rezul'tate dejstviya
neblagopriyatnyh professional'nyh faktorov.
Dlitel'nost' zabolevaniya, mestnye proyavleniya eritematoznoj rozhi prohodyat k 5-8
dnyu bolezni, pri drugih formah mogut derzhat'sya bolee 10-14 dnej. Ostatochnye
proyavleniya rozhi -- pigmentaciya, shelushenie, pastoznost' kozhi, nalichie suhih
plotnyh korok na meste bulleznyh elementov. Vozmozhno razvitie limfostaza,
privodyashchee k slonovosti konechnostej.
Lechenie. Zavisit ot formy bolezni, ee kratnosti, stepeni intoksikacii, nalichiya
oslozhnenij. |tiotropnaya terapiya: antibiotiki penicillinovogo ryada v
srednesutochnyh dozirovkah (penicillin, tetraciklin, eritromicin ili
oleandomicip, oletetrip i dr.). Menee effektivny preparaty sul'fanilamidov,
kombinirovannye himiopreparaty (baktrim, septin, biseptol). Kurs lecheniya
sostavlyaet obychno 8-10 dnej. Pri chastyh upornyh recidivah rekomenduyut ceporin,
oksacillin, ampicillip i meticillin. ZHelatel'no provedenie dvuh kursov
antibiotikoterapii so smenoj preparatov (intervaly mezhdu kursami 7-10 dnej).
Pri chasto recidiviruyushchej rozhe primenyayut kortikosteroidy v sutochnoj dozirovke
30 mg. Pri stojkoj infil'tracii pokazany nesteroidnye protivovospalitel'nye
sredstva -- hlotazol, butadion, reopirin i dr. Celesoobrazno naznachenie
askorbinovoj kisloty, rutina, vitaminov gruppy V. Horoshie rezul'taty daet
autogemoterapiya.
Vostrom periode bolezni na ochag vospaleniya pokazano naznachenie UFO, UVCH s
posleduyushchim primeneniem ozokerita (parafina) ili naftalana. Mestnoe lechenie
neoslozhnennoj rozhi provodyat lish' pri ee bulleznoj forme: nadrezayut bullu u
odnogo iz kraev i na ochag vospaleniya prikladyvayut povyazki s rastvorom
rivanola, furacilina. V posleduyushchem naznachayut povyazki s ektericinom, bal'zamom
SHostakovskogo, a takzhe margancevo-vazelinovye povyazki. Mestnoe lechenie
chereduetsya s fizioterapevticheskimi procedurami.
Prognoz blagopriyatnyj.
Profilaktika rozhi u lic, podverzhennyh etoj bolezni, trudna i trebuet
tshchatel'nogo lecheniya soputstvuyushchih zabolevanij kozhi, perifericheskih sosudov, a
takzhe sanacii ochagov hronicheskoj streptokokkovoj infekcii. Rozha ne daet
immuniteta, otmechaetsya osobaya povyshennaya chuvstvitel'nost' vseh perebolevshih.
Sibirskaya yazva. Ostroe infekcionnoe zabolevanie iz gruppy zoonozov,
harakterizuyushcheesya lihoradkoj, porazheniem limfaticheskogo apparata,
intoksikaciej, protekaet v vide kozhnoj, redko kishechnoj, legochnoj i septicheskoj
formy. Vozbuditelem yavlyaetsya aerobnaya bakteriya -- nepodvizhnaya, krupnyh
razmerov palochka s obrublennymi koncami. Vne organizma cheloveka i zhivotnyh
obrazuet spory, kotorye otlichayutsya bol'shoj ustojchivost'yu k fiziko-himicheskim
vozdejstviyam. Istochnik bakterij sibirskoj yazvy -- bol'nye ili pavshie zhivotnye.
Zarazhenie cheloveka chashche osushchestvlyaetsya kontaktnym putem (pri razdelke tush
zhivotnyh, obrabotke shkur i t.p.) i pri upotreblenii v pishchu produktov,
zagryaznennyh sporami, a takzhe cherez vodu, pochvu, mehovye izdeliya i t. d.
Simptomy i techenie. Bolezn' porazhaet chashche vsego kozhu, rezhe -- vnutrennie
organy.
Inkubacionnyj period ot 2 do 14 dnej.
Pri kozhnoj forme (karbunkuleznoj) naibolee podverzheny porazheniyu otkrytye
uchastki tela. Tyazhelo protekaet bolezn' pri raspolozhenii karbunkulov v oblasti
golovy, shei, slizistyh obolochek rta i nosa. Byvayut edinichnye i mnozhestvennye
karbunkuly. Snachala (na meste vhodnyh vorot mikroba) poyavlyaetsya pyatno
krasnovatogo cveta, zudyashchee, pohozhee na ukus nasekomogo. V techenie sutok kozha
zametno uplotnyaetsya, zud usilivaetsya, perehodya neredko v zhzhenie, na meste
pyatnyshka razvivaetsya vezikula -- puzyr', napolnennyj seroznym soderzhimym,
zatem krov'yu. Bol'nye pri raschesyvanii sryvayut puzyrek i obrazuetsya yazva s
chernym dnom. S etogo momenta otmechaetsya pod®em temperatury, golovnaya bol',
rasstrojstvo appetita. Kraya yazvy s momenta vskrytiya nachinayut pripuhat',
obrazuya vospalitel'nyj valik, voznikaet otek, kotoryj nachinaet bystro
rasprostranyat'sya. Dno yazvy vse bolee zapadaet, a po krayam obrazuyutsya
"dochernie" vezikuly s prozrachnym soderzhimym. Takoj rost yazvy prodolzhaetsya 5-6
dnej. K koncu pervyh sutok yazva dostigaet razmera 8-15 mm i s etogo momenta
nazyvaetsya sibireyazvennym karbunkulom. Svoeobrazie sibireyazvennogo karbunkula
sostoit v otsutstvii bolevogo sindroma v zone nekroza i v harakternoj
trehcvetnoj okraske: chernyj cvet v centre (strup), vokrug -- uzkaya
zheltovato-gnojnaya kajma, dalee -- shirokij bagrovyj val. Vozmozhno porazhenie
limfaticheskoj sistemy (limfadenit).
Pri blagopoluchnom techenii bolezni spustya 5-6 dnej temperatura snizhaetsya,
uluchshaetsya obshchee samochuvstvie, umen'shaetsya otek, limfangoit i limfadenit
ugasayut, strup ottorgaetsya, rana zazhivaet s obrazovaniem rubca. Pri
neblagopriyatnom techenii razvivaetsya vtorichnyj sepsis s povtornym pod®emom
temperatury, znachitel'nym uhudsheniem obshchego sostoyaniya, usileniem golovnoj
boli, narastaniem tahikardii, poyavleniem na kozhe vtorichnyh pustul. Mogut byt'
krovavaya rvota i ponos. Ne isklyuchen letal'nyj ishod.
Pri kishechnoj forme (alimentarnom sibireyazvennom sepsise) toksikoz razvivaetsya
s pervyh chasov zabolevaniya. Poyavlyaetsya rezkaya slabost', boli v zhivote, ego
vzdutie, rvota, krovavyj ponos. Sostoyanie bol'nogo progressiruyushche uhudshaetsya.
Na kozhe vozmozhny vtorichnye pustuleznye i gemorragicheskie vysypaniya. Vskore
nastupaet bespokojstvo, odyshka, cianoz. Vozmozhen meningoencefalit. Bol'nye
pogibayut ot narastayushchej serdechnoj nedostatochnosti cherez 3-4 dnya ot nachala
bolezni.
Legochnaya forma sibirskoj yazvy harakterizuetsya burnym nachalom: oznob, rezkoe
povyshenie temperatury, bol' i chuvstvo stesneniya v grudi, kashel' s penistoj
mokrotoj, stremitel'no narastayushchie yavleniya obshchej intoksikacii, nedostatochnosti
dyhatel'noj i serdechno-sosudistoj sistem.
Klinicheski i rentgenologicheski opredelyaetsya bronhopnevmoniya i vypotnoj
gemorragicheskij plevrit. Smert' nastupaet na 2-3 sutki v rezul'tate oteka
legkih i kollapsa.
Septicheskaya forma protekaet ochen' burno i zakanchivaetsya letal'nym ishodom.
Lechenie. Nezavisimo ot klinicheskoj formy bolezni lechenie sostoit iz
patogeneticheskoj i etiotropnoj terapii (ispol'zovanie specificheskogo
protivosibireyazvennogo globulina i antibiotikov penicillinovogo ryada i
polusinteticheskih).
Prognoz pri kozhnyh formah sibirskoj yazvy blagopriyaten. Pri septicheskih sluchayah
somnitelen, dazhe pri rano nachatom lechenii.
Profilaktika. Pravil'naya organizaciya veterinarnogo nadzora, provedenie
vakcinacii domashnih zhivotnyh. V sluchae gibeli zhivotnyh ot sibirskoj yazvy tushi
zhivotnyh dolzhny szhigat'sya, a produkty pitaniya, poluchennye ot nih,
unichtozhat'sya. Po epidemicheskim pokazaniyam provoditsya vakcinaciya lyudej
STI-vakcinoj. Lica, nahodivshiesya v kontakte s bol'nymi zhivotnymi ili lyud'mi,
podlezhat aktivnomu vrachebnomu nablyudeniyu v techenie 2 nedel'.
Skarlatina. Ostroe streptokokkovoe zabolevanie s me-pkotochechnoj syp'yu,
lihoradkoj, obshchej intoksikaciej, anginoj, tahikardiej. Vozbuditel' --
toksigennyj streptokokk gruppy A. Istochnikom infekcii yavlyaetsya bol'noj
chelovek, naibolee opasnyj v pervye dni bolezni. CHashche boleyut deti do 10 let.
Zabolevaemost' povyshaetsya i osenne-zimnij period.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period obychno dlitsya 2-7 dnej. Zabolevanie
nachinaetsya ostro. Povyshaetsya temperatura tela, prisoedinyaetsya vyrazhennoe
nedomoganie, golovnaya bol', bol' v gorle pri glotanii, oznob. Tipichnym i
postoyannym simptomom yavlyaetsya angina: yarkie pokrasnenie zeva, uvelichenie
limfaticheskih uzlov, a takzhe mindalin, na poverhnosti kotoryh neredko
obnaruzhivaetsya nalet. K koncu 1, nachalu 2 sutok poyavlyayutsya harakternye
ekzantemy (yarko-rozovaya ili krasnaya melkotochechnaya syp', kotoraya sgushchaetsya v
mestah estestvennyh skladok kozhi). Lico yarkokrasnoe s blednym nosogubnym
treugol'nikom, no krayam kotorogo mozhno razlichit' melkotochechnuyu syp'. Na sgibah
konechnostej neredki tochechnye krovoizliyaniya. Syp' mozhet imet' cid melkih
puzyr'kov, napolnennyh prozrachnym soderzhimym (miliarnaya syp'). U nekotoryh
bol'nyh byvaet kozhnyj zud. Syp' derzhitsya ot 2 do 5 dnej, a zatem bledneet,
odnovremenno snizhaetsya temperatura tela. Na vtoroj nedele nachinaetsya
plastinchatoe porazhenie kozhi, naibolee vyrazhennoe na sgibah ruk (melko -- i
krupnootrubchatoe). YAzyk i nachale bolezni oblozhen, ochishchaetsya ko 2 dnyu i
prinimaet harakternyj vid (yarko-krasnyj ili "malinovyj" yazyk).
So storony serdechno-sosudistoj sistemy nablyudaetsya tahikardiya, umerennoe
priglushenie tonov serdca. Otmechaetsya povyshennaya lomkost' sosudov. V krovi --
nejtrofil'nyj lejkocitoz so sdvigom yadernoj formuly vlevo, SO| povyshena.
Tipichno uvelichenie chisla eozinofilov k koncu 1 -- nachalu 2 nedeli bolezni.
Limfaticheskie uzly uvelicheny, bolezneny. Vozmozhno uvelichenie pecheni,
selezenki.
V srednem zabolevanie prodolzhaetsya ot 5 do 10 dnej. Mozhet protekat' v tipichnoj
i atipichnoj forme. Stertye formy harakterizuyutsya slabo vyrazhennoj
simptomatikoj, a toksicheskie i gemorragicheskie yavleniya krovotochivosti
protekayut s vystupayushchim na pervyj plan sindromom toksikoza (otravleniya):
poterya soznaniya, sudorogi, pochechnaya i serdechno-sosudistaya nedostatochnost'.
Oslozhneniya: limfadenit, otit, mastoidit, nefrit, otogennyj abscess mozga,
revmatizm, miokardit.
Lechenie. Pri nalichii sootvetstvuyushchih uslovij -- na domu. Gospitalizaciya po
epidemicheskim i klinicheskim pokazaniyam. Postel'nyj rezhim v techenie 5-6 dnej.
Provodyat antibiotikoterapiyu preparatami gruppy penicillina v srednesutochnyh
dozirovkah, vitaminoterapiyu (vitaminy grupp V, S, R), dezintoksikaciyu
(gemodez, 20 % rastvor glyukozy s vitaminami). Kurs lecheniya antibiotikami 5-7
dnej.
Profilaktika. Izolyaciya bol'nyh. Isklyuchenie kontakta vyzdoravlivayushchih s vnov'
postupivshimi v bol'nicu. Vypiska iz stacionara ne ranee 10 dnya bolezni.
Detskie uchrezhdeniya razreshaetsya poseshchat' posle 23 dnej s momenta zabolevaniya. V
kvartire, gde nahoditsya bol'noj, dolzhna provodit'sya regulyarnaya dezinfekciya.
Nakladyvaetsya karantin na 7 dnej dlya ne bolevshih skarlatinoj posle ih
razobshcheniya s bol'nym.
Stolbnyak. Ostroe infekcionnoe zabolevanie s gipertonusom skeletnyh myshc,
periodicheski nastupayushchimi sudorogami, povyshennoj vozbudimost'yu, yavleniyami
obshchej intoksikacii, vysokoj letal'nost'yu.
Vozbuditel' zabolevaniya -- krupnaya anaerobnaya palochka. |ta forma
mikroorganizma sposobna vyrabatyvat' sil'nejshij toksin (yad), vyzyvayushchij
usilenie sekrecii v nervno-myshechnyh soedineniyah. Mikroorganizm shiroko
rasprostranen v prirode, sohranyaetsya v pochve dolgie gody. YAvlyaetsya chastym
bezvrednym obitatelem kishechnika mnogih domashnih zhivotnyh. Istochnik infekcii --
zhivotnye, faktor peredachi -- pochva.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period v srednem 5-14 dnej. CHem on men'she,
tem tyazhelee protekaet zabolevanie. Bolezn' nachinaetsya s nepriyatnyh oshchushchenij v
oblasti rany (tyanushchie boli, podergivanie myshc vokrug rany); vozmozhno obshchee
nedomoganie, bespokojstvo, razdrazhitel'nost', ponizhenie appetita, golovnaya
bol', oznob, subfebril'naya temperatura. Iz-za sudorog zhevatel'nyh myshc (trizm)
bol'nomu trudno raskryt' rot, inogda dazhe nevozmozhno.
Spazm glotatel'nyh myshc vyzyvaet poyavlenie na lice "sardonicheskoj ulybki", a
takzhe zatrudnyaet glotanie. |ti rannie simptomy harakterny tol'ko dlya
stolbnyaka.
Pozdnee razvivaetsya rigidnost' zatylochnyh myshc, dlinnyh myshc spiny s usileniem
bolej v spine: chelovek vynuzhden lezhat' v tipichnom polozhenii s zaprokinutoj
nazad golovoj i pripodnyatoj nad krovat'yu poyasnichnoj chast'yu tela. K 3-4 dnyu
nablyudaetsya napryazhenie myshc zhivota: nogi vytyanuty, dvizheniya v nih rezko
ogranicheny, dvizheniya ruk neskol'ko svobodnee. Iz-za rezkogo napryazheniya myshc
zhivota i diafragmy dyhanie poverhnostnoe i uchashchennoe.
Iz-za sokrashcheniya myshc promezhnosti zatrudneny mocheispuskanie i defekaciya.
Poyavlyayutsya obshchie sudorogi prodolzhitel'nost'yu ot neskol'kih sekund do minuty i
bolee razlichnoj chastoty, sprovocirovannye chasto vneshnimi razdrazhitelyami
(prikosnovenie k krovati i t.p.). Lico bol'nogo sineet i vyrazhaet stradanie.
Vsledstvie sudorog mozhet nastupit' asfiksiya, paralich serdechnoj deyatel'nosti i
dyhaniya. Soznanie v techenie vsej bolezni i dazhe vo vremya sudorog sohraneno.
Stolbnyak obychno soprovozhdaetsya povysheniem temperatury i postoyannoj potlivost'yu
(vo mnogih sluchayah ot prisoedineniya pnevmonii i dazhe sepsisa). CHem vyshe
temperatura, tem huzhe prognoz.
Pri polozhitel'nom ishode klinicheskie proyavleniya zabolevaniya prodolzhayutsya 3-4
nedeli i bolee, no obychno na 10-12 den' samochuvstvie znachitel'no uluchshaetsya. U
perenesshih stolbnyak dolgoe vremya mozhet nablyudat'sya obshchaya slabost', skovannost'
myshc, slabost' serdechno-sosudistoj deyatel'nosti.
Oslozhneniya: pnevmoniya, razryv myshc, kompressionnyj perelom pozvonochnika.
Lechenie stolbnyaka kompleksnoe. 1. Hirurgicheskaya obrabotka rany. 2. Obespechenie
polnogo pokoya bol'nomu. 3. Nejtralizaciya cirkuliruyushchego v krovi toksina. 4.
Umen'shenie ili snyatie sudorozhnogo sindroma. 5. Preduprezhdenie i lechenie
oslozhnenij, v osobennosti pnevmonii i sepsisa. 6. Podderzhanie normal'nogo
gazovogo sostava krovi, kislotno-shchelochnogo i vodno-elektrolitnogo balansov. 7.
Bor'ba s gipertermiej. 8. Podderzhanie adekvatnoj serdechno-sosudistoj
deyatel'nosti. 9. Uluchshenie ventilyacii legkih. 10. Pravil'noe pitanie bol'nogo.
II. Kontrol' za funkciyami organizma, tshchatel'nyj uhod za bol'nym.
Provodyat radikal'noe issechenie kraev rany, sozdavaya horoshij ottok, s
profilakticheskoj cel'yu naznachayutsya antibiotiki (benzilpenicillin,
oksitetraciklin). Neprivitym provodyat aktivno-passivnuyu profilaktiku (APP)
putem vvedeniya v raznye uchastki tela 20 ED stolbnyachnogo anatoksina i 3000 ME
protivostolbnyachnoj syvorotki. Privitym licam vvoditsya tol'ko 10 ED
stolbnyachnogo anatoksina. V poslednee vremya ispol'zuyut specificheskij
gammaglobulin, poluchennyj ot donorov (doza preparata s cel'yu profilaktiki -- 3
ml odnokratno vnutrimyshechno, dlya lecheniya -- b ml odnokratno). Adsorbirovannyj
stolbnyachnyj anatoksin vvodyat vnutrimyshechno 3 raza po 0,5 ml cherez 3-5 dnej.
Vse perechislennye preparaty sluzhat sredstvami vozdejstviya na cirkuliruyushchij v
krovi toksin. Central'noe mesto v intensivnoj terapii stolbnyaka zanimaet
umen'shenie ili polnoe snyatie tonicheskih i tetanicheskih sudorog. S etoj cel'yu
ispol'zuyut pejroleptiki (aminazin, prolazil, droperidol) i trankvilizatory.
Dlya likvidacii sudorog v tyazheloj forme ispol'zuyut miorelaksanty (tubarip,
diplacin). Lechenie dyhatel'noj nedostatochnosti obespechivaetsya horosho
razrabotannymi metodami dyhatel'noj reanimacii.
Prognoz. Letal'nost' pri stolbnyake ochen' vysoka, prognoz ser'ezen.
Profilaktika. Planovaya immunizaciya naseleniya stolbnyachnym anatoksinom.
Preduprezhdenie travmatizma na proizvodstve i v bytu.
Sypnoj tif. Bolezn' vyzyvaetsya rikketsiyami Provacheka, otlichaetsya ciklicheskim
techeniem s lihoradkoj, tifoznym sostoyaniem, svoeobraznoj syp'yu, a takzhe
porazheniem nervnoj i serdechno-sosudistoj sistem.
Istochnik infekcii -- tol'ko bol'noj chelovek, ot kotorogo platyanye i golovnye
vshi, nasosavshis' krovi, soderzhashchej rikketsii, peredayut ih zdorovomu cheloveku.
CHelovek zarazhaetsya pri raschesyvanii mest ukusov, vtiraya ekskrementy vshej v
kozhu. Pri samom ukuse vshej zarazhenie ne proishodit, tak kak v ih slyunnyh
zhelezah vozbuditel' sypnogo tifa otsutstvuet. Vospriimchivost' lyudej k sypnomu
tifu dostatochno vysoka.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period dlitsya 12-14 dnej. Inogda v konce
inkubacii otmechayutsya nebol'shaya golovnaya bol', lomota v tele, poziablivapie.
Temperatura tela povyshaetsya s nebol'shim oznobom i uzhe ko 2-3 dnyu
ustanavlivaetsya na vysokih cifrah (38-39XS), inogda ona dostigaet maksimal'noj
velichiny k koncu 1 sutok. V dal'nejshem lihoradka imeet postoyannyj harakter s
nebol'shim ponizheniem na 4, 8, 12 den' bolezni. Rano poyavlyayutsya rezkaya golovnaya
bol', bessonnica, bystro nastupaet upadok sil, bol'noj vozbuzhden (razgovorchiv,
podvizhen). Lico krasnoe, odutlovatoe. Na kon®yunktive glaz inogda vidny melkie
krovoizliyaniya. V zevediffuznaya giperemiya, na myagkom nebe mogut poyavit'sya
tochechnye gemorragii. YAzyk suhoj, ne utolshchen, oblozhen serovato-korichnevym
naletom, inogda s trudom vysovyvaetsya. Kozha suhaya, goryachaya na oshchup', v pervye
dni potootdeleniya pochti ne byvaet. Nablyudayutsya oslablenie serdechnyh tonov,
uchashchenie dyhaniya, uvelichenie pecheni i selezenki (s 3-4 dnya bolezni). Odin iz
harakternyh priznakov -- sypnotifoznaya ekzantema. Syp' poyavlyaetsya na 4-5 den'
bolezni. Ona mnozhestvennaya, obil'naya, raspolozhena preimushchestvenno na kozhe
bokovyh poverhnostej grudi i zhivota, na sgibe ruk, zahvatyvaet ladoni i stopy,
nikogda ne byvaet na lice. Vysypanie proishodit v techenie 2-3 dnej, v
dal'nejshem postepenno ischezaet (cherez 78 dnej), ostavlyaya na nekotoroe vremya
pigmentaciyu. S nachalom vysypaniya sostoyanie bol'nogo uhudshaetsya. Rezko
usilivaetsya intoksikaciya. Vozbuzhdenie smenyaetsya ugneteniem, zatormozhennost'yu.
V eto vremya mozhet razvivat'sya kollaps: bol'noj v prostracii, kozha pokryta
holodnym potom, pul's chastyj, tony serdca gluhie.
Vyzdorovlenie harakterizuetsya snizheniem temperatury tela, uskorennym lizisom
na 8-12 den' bolezni, postepennym umen'sheniem golovnoj boli, uluchsheniem sna,
appetita, vosstanovleniem deyatel'nosti vnutrennih organov.
Lechenie. Naibolee effektivny antibiotiki tetraciklinovoj gruppy, kotorye
naznachayut po 0,3-0,4 g 4 raza v sutki. Mozhno ispol'zovat' levomicetin.
Antibiotiki dayut do 2 dnya normal'noj temperatury, dlitel'nost' kursa obychno
4-5 dnej. Dlya dezintoksikacii vvodyat 5 % rastvor glyukozy. Primenyayut
oksigenoterapiyu. Pri rezkom vozbuzhdenii pokazany barbituraty, hloralgidrat.
Bol'shoe znachenie imeyut polnocennoe pitanie i vitaminoterapiya. Vazhnuyu rol'
igraet pravil'nyj uhod za bol'nym (polnyj pokoj, svezhij vozduh, udobnaya
postel' i bel'e, ezhednevnyj tualet kozhi i polosti rta).
Profilaktika. Rannyaya gospitalizaciya bol'nyh. Sanitarnaya obrabotka ochaga.
Nablyudenie za licami, byvshimi v kontakte s bol'nym, provoditsya 25 dnej s
ezhednevnoj termometriej.
Tulyaremiya. Zoonoznaya infekciya, imeyushchaya prirodnuyu ochagovost'. Harakterizuetsya
intoksikaciej, lihoradkoj, porazheniem limfaticheskih uzlov. Vozbuditel'
zabolevaniya -- melkaya bakteriya. Pri nagrevanii do 60XS pogibaet cherez 5-10
minut. Rezervuary palochki tulyaremii -- zajcy, kroliki, vodyanye krysy, polevki.
V prirodnyh ochagah periodicheski voznikayut epizootii.
Infekciya peredaetsya cheloveku ili neposredstvenno pri kontakte s zhivotnymi
(ohota), ili cherez zarazhennye pishchevye produkty i vodu, rezhe aspiracionnym
putem (pri obrabotke zernovyh i furazhnyh produktov, obmolote hleba),
krovososushchimi nasekomymi (slepen', kleshch, komar i dr.).
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period ot neskol'kih chasov do 3-7 dnej.
Razlichayut bubonnuyu, legochnuyu i generalizovannuyu (rasprostranennuyu po
organizmu) formy. Bolezn' nachinaetsya ostro s vnezapnogo pod®ema temperatury do
38,5-40XS. Poyavlyaetsya rezkaya golovnaya bol', golovokruzhenie, boli v myshcah nog,
spiny i poyasnichnoj oblasti, poterya appetita. V tyazhelyh sluchayah mozhet byt'
rvota, nosovye krovotecheniya. Harakterny vyrazhennaya potlivost', narushenie sna v
vide bessonnicy ili naoborot sonlivosti. CHasto nablyudaetsya ejforiya i povyshenie
aktivnosti na fone vysokoj temperatury. Otmechaetsya pokrasnenie i otechnost'
lica i kon®yunktivy uzhe v pervye dni bolezni. Pozdnee na slizistoj obolochke
polosti rta poyavlyayutsya tochechnye krovoizliyaniya. YAzyk oblozhen serovatym naletom.
Harakternyj priznak -- uvelichenie razlichnyh limfaticheskih uzlov, razmery
kotoryh mogut byt' ot goroshiny do greckogo oreha.
So storony serdechno-sosudistoj sistemy otmechaetsya bradikardiya, gipotoniya. V
krovi lejkocitoz s umerennym nejtrofil'nym sdvigom. Pechen', selezenka
uvelichivayutsya ne vo vseh sluchayah. Boli v zhivote vozmozhny pri znachitel'nom
uvelichenii mezenterial'nyh limfaticheskih uzlov. Lihoradka dlitsya ot b do 30
dnej.
Bubonnaya forma tulyaremii. Vozbuditel' pronikaet cherez kozhu, ne ostavlyaya sleda,
cherez 2-3 dnya bolezni razvivaetsya regionarnyj limfadenit. Bubony malo
bolezneny i imeyut chetkie kontury velichinoj do 5 sm. V posleduyushchem proishodit
libo razmyagchenie bubona (1-4 mes.), libo ego samoproizvol'noe vskrytie s
vydeleniem gustogo slivkoobraznogo gnoya i obrazovaniem tulyaremijnogo svishcha.
CHashche porazhayutsya podmyshechnye, pahovye i bedrennye limfaticheskie uzly.
YAzvenno-bubonnaya forma harakterizuetsya nalichiem pervichnogo porazheniya na meste
vhodnyh vorot infekcii.
Glazo-bubonnaya forma razvivaetsya pri popadanii vozbuditelya na slizistye
obolochki glaz. Tipichno poyavlenie follikulyarnyh razrastanij zheltogo cveta
razmerom do prosyanogo zerna na kon®yunktive.
Bubon razvivaetsya v okoloushnyh ili podchelyustnyh oblastyah, techenie bolezni
dlitel'noe.
Anginozno-bubonnaya forma voznikaet pri pervichnom porazhenii slizistoj obolochki
mindalin, obychno odnoj. Vstrechaetsya pri pishchevom puti zarazheniya.
Est' formy tulyaremii s preimushchestvennym porazheniem vnutrennih organov.
Legochnaya forma -- chashche registriruetsya v osenne-zimnij period. Generalizovannaya
forma protekaet po tipu obshchej infekcii s vyrazhennym toksikozom, poterej
soznaniya, bredom, sil'noj golovnoj i myshechnoj bolyami.
Oslozhneniya mogut byt' specificheskie (vtorichnaya tulyaremijnaya pnevmoniya,
peritonit, perikardit, meningoencefalit), a takzhe abscessy, gangreny,
obuslovlennye vtorichnoj bakterial'noj floroj.
Diagnostika osnovyvaetsya na kozhioallergicheskoj probe i serologicheskih
reakciyah.
Lechenie. Gospitalizaciya bol'nogo. Vedushchee mesto otvoditsya antibakterial'nym
preparatam (tetraciklin, aminoglikozidy, streptomicin, levomicetin), lechenie
provoditsya do 5 dnya normal'noj temperatury. Pri zatyanuvshihsya formah ispol'zuyut
kombinirovannoe lechenie antibiotikami s vakcinoj, kotoraya vvoditsya
vnutrikozhno, vnutrimyshechno v doze 1-15 mln mikrobnyh tel na in®ekciyu s
intervalami 3-5 dnej, kurs lecheniya 6-10 seansov. Rekomenduetsya
vitaminoterapiya, povtornye perelivaniya donorskoj krovi. Pri poyavlenii
flyuktuacii bubona -- hirurgicheskoe vmeshatel'stvo (shirokij razrez k oporozhnenie
bubona). Bol'nye vypisyvayutsya iz stacionara posle polnogo klinicheskogo
vyzdorovleniya.
Profilaktika. Likvidaciya prirodnyh ochagov ili sokrashchenie ih territorij. Zashchita
zhilishch, kolodcev, otkrytyh vodoemov, produktov ot myshevidnyh gryzunov.
Provedenie massovoj planovoj vakcinacii v ochagah tulyaremii.
Holera. Ostraya infekcionnaya bolezn'. Harakterizuetsya porazheniem tonkogo
kishechnika, narusheniem vodpo-solevogo obmena, razlichnoj stepen'yu obezvozhivaniya
izza poteri zhidkosti s vodyanistymi isprazhneniyami i rvotnymi massami. Otnositsya
k chislu karantinnyh infekcij. Vozbuditel' -- holernyj vibrion v vide izognutoj
palochki (zapyatoj). Pri kipyachenii pogibaet cherez 1 minutu. Nekotorye biotipy
dlitel'no sohranyayutsya i razmnozhayutsya v iode, v ile, v organizmah obitatelej
vodoemov. Istochnikom infekcii yavlyaetsya chelovek (bol'noj i bacillonositel').
Vibriony vydelyayutsya s fekaliyami, rvotnymi massami. |pidemii holery byvayut
vodnye, pishchevye, kontaktno-bytovye i smeshannye. Vospriimchivost' k holere
vysokaya.
Simptomy i techenie. Ves'ma raznoobrazny -- ot bessimptomnogo nositel'stvado
tyazhelejshih sostoyanij s rezkim obezvozhivaniem i letal'nym ishodom.
Inkubacionnyj period dlitsya 1-6 dnej. Nachalo zabolevaniya ostroe. K pervym
proyavleniyam otnosyat vnezapno poyavivshijsya ponos, preimushchestvenno v nochnye ili
utrennie chasy. Stul vnachale vodyanistyj, pozdnee priobretaet vid "risovogo
otvara" bez zapaha, vozmozhna primes' krovi. Zatem prisoedinyaetsya obil'naya
rvota, poyavlyayushchayasya vnezapno, chasto izvergayushchayasya fontanom. Ponos i rvota, kak
pravilo, ne soprovozhdayutsya bolyami v zhivote. Pri bol'shoj potere zhidkosti
simptomy porazheniya zheludochno-kishechnogo trakta otstupayut na vtoroj plan.
Vedushchimi stanovyatsya narusheniya deyatel'nosti osnovnyh sistem organizma, tyazhest'
kotoryh opredelyaetsya stepen'yu obezvozhennosti. 1 stepen': degidrotaciya vyrazhena
neznachitel'no. 2 stepen': snizhenie massy tela na 4-6 %, umen'shenie chisla
eritrocitov i padenie urovnya gemoglobina, uskorenie SO|. Bol'nye zhaluyutsya na
rezkuyu slabost', golovokruzhenie, suhost' vo rtu, zhazhdu. Guby i pal'cy ruk
sineyut, poyavlyaetsya osiplost' golosa, vozmozhny sudorozhnye podergivaniya
ikronozhnyh myshc, pal'cev, zhevatel'nyh myshc. 3 stepen': poterya massy tela 7-9
%, pri etom vse perechislennye simptomy obezvozhivaniya usilivayutsya. Pri padenii
arterial'nogo davleniya vozmozhen kollaps, temperatura tela snizhaetsya do
35,5-36XS, mozhet sovsem prekratit'sya vydelenie mochi. Krov' ot obezvozhivaniya
sgushchaetsya, ponizhaetsya koncentraciya v nej kaliya i hlora. 4 stepen': poterya
zhidkosti sostavlyaet bolee 10 % massy tela. Zaostryayutsya cherty lica, poyavlyayutsya
"temnye ochki" vokrug glaz. Kozha holodnaya, lipkaya na oshchup', sinyushnaya, chasty
prodolzhitel'nye tonicheskie sudorogi. Bol'nye v sostoyanii prostracii,
razvivaetsya shok. Tony serdca rezko priglusheny, arterial'noe davlenie rezko
padaet. Temperatura snizhaetsya do 34,5XS. Neredki letal'nye ishody.
Oslozhneniya: pnevmoniya, abscessy, flegmony, rozhistye vospaleniya, flebity.
Raspoznavanie. Harakternye epidanamnez, klinicheskaya ""artina.
Bakteriologicheskoe issledovanie isprazhnenij, rvotnyh mass, zheludochnogo
soderzhimogo, laboratornye fiziko-himicheskie analizy krovi, serologicheskie
reakcii.
Lechenie. Gospitalizaciya vseh bol'nyh. Vedushchaya rol' otvoditsya bor'be s
obezvozhivaniem i vosstanovleniyu vodno-solevogo balansa.
Rekomenduyutsya rastvory, soderzhashchie hlorid natriya, hlorid kaliya, bikarbonat
natriya, glyukozu. Pri tyazhelom obezvozhivanii -- strujnoe vvedenie zhidkosti do
normalizacii pul'sa, posle chego rastvor prodolzhayut vvodit' kapel'no. V racion
pitaniya dolzhny byt' vklyucheny produkty, soderzhashchie bol'shoe kolichestvo solej
kaliya (kuraga, tomaty, kartofel'). Antibiotikoterapiyu provodyat lish' bol'nym s
3-4 stepen'yu obezvozhivaniya, ispol'zuyutsya tetraciklin ili levomicetin v
srednesutochnyh dozirovkah. Vypiska iz stacionara posle polnogo vyzdorovleniya
pri nalichii otricatel'nyh analizov bakteriologicheskogo issledovaniya. Prognoz
pri svoevremennom i adekvatnom lechenii blagopriyatnyj.
Profilaktika. Ohrana i obezzarazhivanie pit'evoj vody. Aktivnoe nablyudenie
vrachom lic, nahodivshihsya v kontakte s bol'nymi v techenie 5 dnej. S cel'yu
specificheskoj profilaktiki po pokazaniyam primenyaetsya korpuskulyarnaya holernaya
vakcina i holerogen-anatoksin.
CHuma. Karantinnaya prirodno-ochagovaya bolezn', harakterizuyushchayasya vysokoj
lihoradkoj, tyazheloj intoksikaciej, nalichiem bubonov
(gemorragicheski-nekroticheskie izmeneniya v limfaticheskih uzlah, legkih i drugih
organah), a takzhe sepsisom. Vozbuditel' -- nepodvizhnaya, bochenkoobraznoj formy
palochka chumy.
Otnositsya kosoboopasnym infekciyam. V prirode sohranyaetsya blagodarya
periodicheski voznikayushchim epizootiyam u gryzunov, osnovnyh teplokrovnyh hozyaev
chumnogo mikroba (surki, susliki, peschanki). Peredacha vozbuditelya ot zhivotnogo
zhivotnomu proishodit cherez bloh. Zarazhenie cheloveka vozmozhno kontaktnym putem
(pri snyatii shkur i razdelke myasa), upotreblenii zarazhennyh pishchevyh produktov,
ukusah bloh, vozdushno-kapel'nym putem. Vospriimchivost' cheloveka ochen' vysoka.
Bol'noj chelovek opasen dlya okruzhayushchih, osobenno bol'nye legochnoj formoj.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period prodolzhaetsya 3-6 dnej. Bolezn'
nachinaetsya ostro s vnezapno poyavivshegosya oznoba i bystrogo povysheniya
temperatury do 40XS. Oznob smenyaetsya zharom, sil'noj golovnoj bol'yu,
golovokruzheniem, rezkoj slabost'yu, bessonnicej, toshnotoj, rvotoj, bolyami v
myshcah. Vyrazhena intoksikaciya, chasty narusheniya soznaniya, neredki psihomotornoe
vozbuzhdenie, bred, gallyucinacii. Harakterna shatkaya pohodka, pokrasnenie lica i
kon®yunktivy, nevnyatnaya rech' (bol'nye napominayut p'yanyh). CHerty lica zaostreny,
odutlovaty, poyavlyayutsya temnye krugi pod glazami, stradal'cheskoe vyrazhenie
lica, polnoe straha. Kozha suhaya i goryachaya na oshchup', vozmozhna petehial'naya
syp', obshirnye gemorragii (krovoizliyaniya), temneyushchie na trupah. Bystro
razvivayutsya simptomy porazheniya serdechno-sosudistoj sistemy: rasshirenie granic
serdca, gluhost' tonov, narastayushchaya tahikardiya, padenie arterial'nogo
davleniya, aritmiya, odyshka, cianoz. Harakteren vid yazyka: utolshchen, s treshchinami,
korkami, pokryt tolstym belym naletom. Slizistye polosti rta suhie. Mindaliny
chasto uvelicheny, iz®yazvleny, na myagkom nebe krovoizliyaniya. V tyazhelyh sluchayah
rvota cveta "kofejnoj gushchi", chastyj zhidkij stul s primes'yu slizi, krovi. V
moche vozmozhna primes' krovi i nalichie belka.
Razlichayut dve osnovnye klinicheskie formy chumy: bubonnaya i legochnaya. Pri
bubonnoj poyavlyaetsya rezkaya bol' v oblasti porazhennyh limfaticheskih zhelez (chashche
pahovyh) eshche do ih zametnogo uvelicheniya, a u detej podmyshechnyh i shejnyh.
Regionarnye limfaticheskie zhelezy porazhayutsya v meste ukusa bloh. V nih bystro
razvivayutsya gemorragicheskoe nekroticheskoe vospalenie. ZHelezy spaivayutsya mezhdu
soboj, s prilegayushchej kozhej i podkozhnoj kletchatkoj, obrazuya bol'shie pakety
(bubony). Kozha losnitsya, krasneet, vposledstvii iz®yazvlyaetsya, i bubon
vskryvaetsya naruzhu. V gemorragicheskom ekssudate zhelezy nahodyatsya v bol'shom
kolichestve palochki chumy.
Pri legochnoj forme (pervichnoj) poyavlyaetsya gemorragicheskoe vospalenie s
nekrozom melkih legochnyh ochagov. Zatem voznikayut rezhushchie boli v grudi,
serdcebienie, tahikardiya, odyshka, bred, boyazn' glubokogo vdoha. Kashel'
poyavlyaetsya rano, s bol'shim kolichestvom vyazkoj prozrachnoj, steklovidnoj
mokroty, kotoraya zatem stanovitsya penistoj, zhidkoj, rzhavoj. Bol' v grudi
usilivaetsya, dyhanie rezko oslabevaet. Tipichny simptomy obshchej intoksikacii,
bystroe uhudshenie sostoyaniya, razvitie infekcionnogo toksicheskogo shoka. Prognoz
tyazhel, smert' nastupaet, kak pravilo, na 3-5 den'.
Raspoznavanie. Osnovano na klinicheskih i epidemiologicheskih dannyh,
okonchatel'nyj diagnoz stavitsya s uchetom laboratornyh issledovanij
(bakterioskopicheskih, bakteriologicheskih, biologicheskih, serologicheskih).
Lechenie. Vse bol'nye podlezhat gospitalizacii. Osnovnye principy terapii --
kompleksnoe primenenie sredstv antibakterial'noj, patogeneticheskoj i
simptomaticheskoj terapii. Pokazano vvedenie deziitoksikaciopnyh zhidkostej
(polshlyukin. reopoliglyukip, gemodez, neokimpensan, plazma, rastvor glyukozy,
solevye rastvory i t.p.).
Profilaktika. Bor'ba s gryzunami, osobenno krysami. Nablyudenie lic, rabotayushchih
s zaraznymi materialami ili podozritel'nymi na zarazhenie chumoj, preduprezhdenie
zavoza chumy na territoriyu strany iz-za rubezha.
|ncefalit kleshchevoj (taezhnyj, vesenne-letnij). Ostraya nejrovirusnaya bolezn',
harakterizuyushchayasya porazheniem serogo veshchestva golovnogo i spinnogo mozga s
razvitiem parezov i paralichej. Vozbuditel' -- RNK-genomnyj virus, iz gruppy
arbovirusov. CHuvstvitelen k dejstviyu dezinficiruyushchih rastvorov. |ncefalit
prirodno-ochagovoe zabolevanie. Rezervuarom sluzhat dikie zhivotnye (myshi, krysy,
burunduki i dr.) i iksodovye kleshchi, kotorye yavlyayutsya perenoschikami infekcii.
Zarazhenie cheloveka vozmozhno pri ukuse kleshcha i alimentarnym putem (pri
upotreblenii syrogo moloka). Zabolevanie vstrechaetsya chashche v taezhnoj i
lesostepnoj mestnostyah.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period 8-23 dnya. CHashche vse'o zabolevanie
proyavlyaetsya vnezapnym pod®emom temperatury do 39-40XS, prisoedinyaetsya rezkaya
golovnaya bol', toshnota, rvota, otmechaetsya pokrasnenielica, shei, verhnej chasti
grudi, kon®yunktivy, zeva. Inogda byvaet poterya soznaniya, sudorogi. Harakterna
bystro prohodyashchaya slabost'. Zabolevanie mozhet protekat' i s drugimi
proyavleniyami.
Lihoradochnaya forma -- dobrokachestvennoe techenie, lihoradka v techenie 3-6 dnej,
golovnaya bol', toshnota, nevralogicheskaya simptomatika slabo vyrazhena.
Meningeal'naya forma -- lihoradka 7-10 dnej, simptomy obshchej intoksikacii,
vyrazheny meningeal'pye sindromy, v spinno-mozgovoj zhidkosti limfocitarnyj
pleocitoz, zabolevanie dlitsya 3-4 nedeli, ishod blagopriyatnyj.
Meningoencefaliticheskaya forma -- zagormozhennost', sonlivost', bred,
psihomotornoe vozbuzhdenie, poterya orientirovki, gallyucinacii, neredko tyazhelyj
sudorozhnyj sindrom po tipu epilepticheskogo statusa. Letal'nost' 25 %.
Poliomieliticheskaya forma -- soprovozhdaetsya vyalymi paralichami muskulatury shei i
verhnih konechnostej s atrofiej myshc k koncu 2-3 nedeli.
Oslozhneniya. Ostatochnye paralichi, atrofii myshc, snizhenie intellekta, inogda
epilepsiya. Polnogo vyzdorovleniya mozhet ne nastupit'.
Raspoznavanie. Na osnovanii klinicheskih proyavlenij, dannyh epidanamneza,
laboratornyh analizov (serologicheskie reakcii).
Lechenie. Strogij postel'nyj rezhim. V pervye tri dnya naznachaetsya 6-9 ml
protivoencefalitnogo donorskogo gamma-globulina vnutrimyshechno.
Degidratacionnye sredstva. Vnutrivennoe vvedenie gipertonicheskogo rastvora
glyukozy, hlorida natriya, mannitola, furosemida i dr. Oksigenoterapiya. Pri
sudorogah aminazin 2,51 ml i dimedrol 2 ml-1%, pri epilepticheskih pripadkah
fenobarbital ili benzonal po 0,1 g 3 raza. Serdechno-sosudistye sredstva i
vozbuzhdayushchie dyhaniya.
Profilaktika. Protivokleshchevaya vakcinaciya. Vakcinu vvodyat trehkratno podkozhno
po 3 i 5 ml s intervalom 10 dnej. Revakcinaciya cherez 5 mesyacev.
YAshchur. Virusnaya infekciya so specificheskimi porazheniyami slizistoj obolochki
polosti rta, gub, nosa, kozhi, v mezhpal'cevyh skladkah i u lozha nogtya.
Vobuditel' -- fil'truyushchijsya RNK, soderzhashchij virus sfericheskoj formy. Horosho
sohranyaetsya v okruzhayushchej srede. YAshchurom boleyut parnokopytnye zhivotnye (krupnyj
i melkij rogatyj skot, svin'i, ovcy i kozy). U bol'nyh zhivotnyh virus
vydelyaetsya so slyunoj, molokom, mochoj, navozom. Vospriimchivost' cheloveka k
yashcheru nevelika. Puti peredachi kontaktnyj i pishchevoj. Ot cheloveka k cheloveku
zabolevanie ne peredaetsya.
Simptomy i techenie. Inkubacionnyj period 5-10 dnej. Bolezn' nachinaetsya s
oznoba, vysokoj temperatury, golovnoj boli, lomoty v myshcah, poyasnice,
slabosti, snizheniya appetita. CHerez 2-3 dnya prisoedinyaetsya suhost' vo rtu,
vozmozhna svetoboyazn', slyunotechenie, boleznennost' pri mocheispuskanii. Na
pokrasnevshej slizistoj obolochke rotovoj polosti poyavlyaetsya bol'shoe kolichestvo
melkih puzyr'kov velichinoj s prosyanoe zerno, zapolnennyh mutnovatoj zheltoj
zhidkost'yu, cherez sutki oni samoproizvol'no lopayutsya i obrazuyut yazvochki (afty).
Posle vskrytiya aft temperatura, kak pravilo, neskol'ko snizhaetsya. Rech' i
glotanie zatrudneny, povyshena salivaciya (otdelenie slyuny). U bol'shinstva
bol'nyh vezikuly -- puzyr'ki mogut raspolagat'sya na kozhe: voblasti koncevyh
falangpal'cevruk i nog, v mezhpal'cevyh skladkah. Soprovozhdayutsya chuvstvom
zhzheniya, polzaniya murashek, zudom. V bol'shinstve sluchaev nogti potom vypadayut.
Afty na slizistoj obolochke rta, gub, yazyka prohodyat cherez 3-5 dnej i zazhivayut,
ne ostavlyaya rubcov. Vozmozhny novye vysypaniya, zatyagivayushchie vyzdorovlenie na
neskol'ko mesyacev. U detej neredko nablyudayut yavleniya gastroenterita.
Razlichayut kozhnuyu, slizistuyu i kozhno-slizistuyu formy bolezni. Neredki stertye
formy, protekayushchie v vide stomatitov.
Oslozhneniya: prisoedinenie vtorichnoj infekcii privodyat k pnevmonii i sepsisu.
Lechenie. Obyazatel'na gospitalizaciya ne menee chem na 14 dnej ot nachala bolezni.
|tiotropnoj terapii net. Osoboe vnimanie udelyayut tshchatel'nomu uhodu za bol'nym,
diete (zhidkaya pishcha, drobnoe pitanie). Mestnoe lechenie: rastvory -- 3 %
perekisi vodoroda; 0,1 % rivanola; 0,1 % permanganata kaliya; 2 % bornoj
kisloty, nastoj romashki. |rozii tushiruyut 2-5 % rastvorom nitrata serebra. V
tyazhelyh sluchayah rekomenduetsya vvedenie immunnoj syvorotki i naznachenie
tetraciklina ili levomicetina.
Profilaktika. Veterinarnyj nadzor za zhivotnymi i produktami pitaniya ot nih
poluchennyh, soblyudenie sanitarno-gigienicheskih norm rabotnikami ferm.
Tuberkulez -- hronicheskoe infekcionnoe zabolevanie, pri kotorom porazhayutsya vse
organy, no chashche vsego legkie. Prodolzhaet ostavat'sya dostatochno
rasprostranennym yavleniem: ezhegodno okolo 3 mln. chelovek v mire ot nego
pogibayut, stol'ko zhe zabolevayut vnov'. Vozbuditelem yavlyaetsya otkrytaya nemeckim
uchenym v 1882 g. i nazvannaya ego imenem -- palochka Koha iz semejstva luchistyh
gribkov. Ih tri tipa: chelovecheskogo vyzyvayut obychno tuberkulez organov
dyhaniya, bych'ego -- vnelegochnye formy, ptich'ego aktivny krajne redko.
Pronikayut v organizm glavnym obrazom aerogennym sposobom, t.e. pri vdyhanii s
vozduhom mel'chajshih kapelek ili chastichek vysohshej mokroty, soderzhashchih
bakterii, rezhe cherez kishechnik pri upotreblenii v pishchu moloka, myasa, yaic ot
bol'nyh zhivotnyh i ptic. Infekciya peredaetsya i cherez predmety, esli pol'zuyutsya
obshchimi s bol'nym posudoj, polotencem i pr.
Inficirovanie ne vsegda vyzyvaet klinicheski vyrazhennoe zabolevanie pervichnym
tuberkulezom: u podavlyayushchego bol'shinstva lyudej k nemu vrozhdennaya
rezistentnost' i immunitet, priobretennyj vakcinaciej i revakcinaciej BCZH.
Odnako zarazhenie i dlya nih ne prohodit sovsem bessledno: v legkih i
limfaticheskih uzlah obrazuyutsya mnozhestvennye melkie tuberkuleznye ochagi, chto
podtverzhdaet polozhitel'naya reakciya na proby Pirke i Mantu, neskol'ko
povyshaetsya temperatura, izmenyaetsya kartina krovi. No takoe sostoyanie, osobenno
pri zarazhenii nebol'shim kolichestvom aktivnyh mikobakterij, imeet prehodyashchij
harakter: vosstanavlivaetsya fiziologicheskaya norma, i, kak pravilo, proishodit
zazhivlenie tuberkuleznyh ochagov -- ih omelotvorenie, obyzvestvlenie,
rubcevanie ili polnoe rassasyvanie. K sozhaleniyu, ne vsegda pogibayut v nih sami
bakterii. Oni skoree tol'ko "zasypayut", inogda na ochen' dlitel'noe vremya, kak
by terpelivo dozhidayas' svoego chasa. Kogda organizm oslabevaet pod vozdejstviem
neblagopriyatnyh faktorov -- plohogo pitaniya, vrednyh uslovij truda i pr., oni
probuzhdayutsya i nachinayut burno razmnozhat'sya: vospalenie rasplavlyaet zashchitnuyu
kapsulu vokrug staryh, zakonservirovannyh ochagov, i palochki Koha
rasprostranyayutsya cherez krovenosnuyu i limfaticheskuyu sistemy. Tak voznikaet
vtorichnyj tuberkulez, no inogda i kak rezul'tat povtornoj vneshnej infekcii.
Po lokalizacii razlichayut tuberkulez legkih (83-88 %) i vnelegochnyj (12-17 %).
Vse formy vyzyvayut v razlichnoj stepeni vyrazhennye narusheniya funkcii nervnoj,
endokrinnoj, serdechno-sosudistoj sistem, pecheni, zheludochno-kishechnogo trakta.
Techenie i ishod zabolevaniya vo mnogom zavisyat ot immunnogo sostoyaniya organizma
v celom.
Razdel 1. TUBERKULEZ ORGANOV DYHANIYA
FORMY I KLASSIFIKACIYA. Osnovnoj patologicheskij process tuberkuleza --
vospalenie, kotoroe zaklyuchaetsya i obrazovanii tuberkuleznoj granulemy, ili
bugorka (infil'trata). Ochagovoe vospalenie soprovozhdaetsya razrastaniem
soedinitel'noj (fibroznoj) tkani. Tuberkuleznyj ochag mozhet podvergnut'sya
tvorozhistomu ili kazeoznomu raspadu, pri kotorom obrazuyutsya kaverny (polosti).
Pri ekssudativnom vospalenii i legochnuyu tkan' v al'veoly vydelyaetsya seroznyj
ekssudat i razvivaetsya pnevmoniya. Inogda tuberkuleznaya pnevmoniya protekaet
ostro s posleduyushchim tvorozhistym raspadom legochnoj tkani (skorotechnaya chahotka).
Osnovnye klinicheskie formy tuberkuleza legkih:
Pervichnyj tuberkuleznyj kompleks.
Tuberkulez traheobronhiol'nyh limfaticheskih uzlov.
Ostryj miliarn'sh tuberkulez, predstavlyayushchij soboj obil'nye, melkie, razmerom s
zernyshko proso, ochagi po vsem polyam legkogo (miliarnyj v perevode s latinskogo
-- prosovidnyj).
Gematogenno-disseminirovannyj tuberkulez, voznikayushchij pri obsemenenii legkih
mikobakteriyami cherez krovenosnuyu sistemu.
Infil'trativnyj tuberkulez legkih razvivaetsya obychno pri obostrenii ochagovogo
tuberkuleza (infil'traciya -- t.e. propityvanie, procezhivanie mikobakterij iz
staryh ochagov i vozniknovenie iz-za etogo novyh).
Tvorozhistaya pnevmoniya.
Tuberkulemalegkih (polnost'yu ili chastichno obyzvestvlepnyj infil'trat).
Kavernoznyj tuberkulez legkih (kaverna -- polost', obrazuyushchayasya posle raspada
infil'trata).
Fibrozno-kivernoznyj tuberkulez. YAvlyaetsya oslozhneniem kavernoznogo, pri
kotorom proishodit utolshchenie stenok kaverny, uplotnenie i razrastanie tkanej i
obolochek legkogo.
Cirroz legkih voznikaet vsledstvie sklerozirovaniya i rubcevaniya legkogo.
Tuberkuleznyj plevrit -- porazhenie obolochek legkogo.
Prochie formy tuberkuleza organov dyhaniya: tuberkulez bronhov, trahei, gortani
i t.d.
Legochnyj tuberkulez imeet sleduyushchie harakteristiki techeniya:
1. Fazy razvitiya -- 1) infil'trativnaya (vozniknovenie pervichnogo ochaga --
infil'trata); 2) raspad ochaga i kak rezul'tat etogo -- obsemenenie
mikobakteriyami blizlezhashchih organov; 3) rassasyvanie ochaga -- infil'trata; 4)
uplotnenie, obyzvestvlenie infil'trata.
II. Lokalizaciya po polyam legkogo i v kazhdom legkom otdel'no.
III. Stepen' kompensacii -- kompensirovannyj, subkompensirovannyj,
dekompensirovannyj. Nezavisimo ot stepeni rasprostranennosti processa on mozhet
protekat' nezametno, v skrytoj forme, ili, naoborot, ochen' burno, s bystrym
raspadom legochnoj tkani. Esli process skrytyj, vyrazhayushchijsya tol'ko v
razrastanii soedinitel'noj tkani, to ego oboznachayut bukvoj A (kompensirovannyj
tuberkulez legkih). Esli imeetsya vospalitel'nyj legochnyj process s vydeleniem
mokroty, chasto soderzhashchej tuberkuleznye palochki, to ego oboznachayut latinskoj
bukvoj V (subkompensirovannyj tuberkulez legkih). Burno protekayushchij tuberkulez
s bystrym raspadom legochnoj tkani oboznachayut latinskoj bukvoj S
(dekompensirovannyj tuberkulez legkih).
IV. Bacillovydelenie -- BK+, BK-, BK+ (periodicheskoe bacillovydelenie).
Pri otkrytyh formah tuberkuleza v mokrote obnaruzhivayutsya tuberkuleznye palochki
i uslovno oboznachayutsya bukvami BK. Nalichie kaverny uslovno oboznachayut bukvami
KV.
Obshchie simptomy. Naibolee harakterna razlichnogo roda lihoradka. Odnovremenno s
povysheniem temperatury, a poroj i predshestvuya ej, -- razdrazhitel'nost' ili,
naoborot, apatiya; bessonnica ili sonlivost'; plaksivost' ili ejforiya
(pripodnyatoe nastroenie). CHasty potlivost', osobenno po nocham ili pod utro,
uchashchennoe serdcebienie, plohoj appetit, toshnota, golovnaya bol'. |ti priznaki
vyrazheny znachitel'no pri vspyshke processa, kogda zhe on zatihaet, -- nechetki
ili otsutstvuyut sovsem, sozdavaya illyuziyu blagopoluchiya. Pochti 1/3 bol'nyh
rannimi formami tuberkuleza legkih chuvstvuyut sebya zdorovymi, i tol'ko
tshchatel'noe obsledovanie vyyavlyaet sushchestvuyushchuyu patologiyu.
Kashel' -- suhoj ili s vydeleniem mokroty. Prichinoj sluzhit vospalitel'nyj
process, skoplenie slizi, gnoya, krovi v dyhatel'nyh putyah, sdavlenie bronhov
uvelichennymi limfaticheskimi uzlami, smeshchenie organov sredosteniya. Voznikayushchie
pri etom razdrazheniya nervnyh okonchanij v slizistoj obolochke glotki, gortani,
trahei, bronhov, inogda v plevre vyzyvayut vozbuzhdenie sootvetstvuyushchego
mozgovogo centra i kashlevoj refleks. Naibolee chuvstvitel'nymi zonami v
mehanizme kashlya yavlyayutsya zadnyaya stenka gortani, nizhnyaya poverhnost' golosovyh
svyazok, oblast' razdeleniya trahei na bronhi i ust'ya dolevyh i segmentarpyh
bronhov. Nizhelezhashchie otdely bronhial'noj sistemy i tkan' legkogo (al'veoly)
otlichayutsya maloj chuvstvitel'nost'yu. |ffektivnost' kashlevogo tolchka tem bol'she,
chem luchshe i polnee sohranena dyhatel'naya funkciya legkogo. Vot pochemu pri
massivnom porazhenii legkih kashel' chashche byvaet suhim ili s nebol'shim
kolichestvom trudno otdelyaemoj mokroty. Kashel' usilivaetsya pri vdyhanii
holodnogo vozduha, gromkom razgovore, bystrom dvizhenii. Neredko pri etom
sozdaetsya vpechatlenie, chto u bol'nogo bronhial'naya astma, a primenenie
razlichnyh uspokaivayushchih sredstv chasto maloeffektivno. Inogda chastyj i
muchitel'nyj kashel' sil'no bespokoit bol'nogo, ne daet emu spat', vyzyvaet boli
v grudnoj kletke, soprovozhdaetsya cianozom (posineniem), rvotoj. Byvaet, chto
paroksizmy ego vedut k razryvu legochnoj tkani i dazhe povrezhdeniyu celosti
reber. Vmeste s tem sleduet imet' v vidu, chto u mnogih bol'nyh, glavnym
obrazom pri rannih i ogranichennyh izmeneniyah v legkih, kashel' -- suhoj ili s
mokrotoj -- mozhet otsutstvovat' ili nablyudat'sya izredka. Inogda kashlya ne
byvaet pri kavernoznom processe, esli proizoshla zakuporka otvodyashchego bronha.
Mokrote -- slizistaya, slizisto-gnojpaya i gnojnaya, bez zapaha. Imeet nepriyatnyj
zapah tol'ko pri smeshannoj infekcii i soputstvuyushchem gnilostnom bronhite.
Osnovnaya massa vydelyaetsya utrom ili vecherom. Pri obshirnyh destruktivnyh
processah v legkih mozhet dostignut' 100-200 ml i bolee v sutki. Mokrota redko
vydelyaetsya "polnym rtom" ili tol'ko v opredelennom polozhenii (na tom ili inom
boku s opushchennoj vniz golovoj). V podobnyh sluchayah sleduet zapodozrit'
soputstvuyushchij abscess (gnojnik) ili brophoektaz (rasshirenie bronhov). Pri
cirroticheskom tuberkuleze s mnozhestvennymi polostyami raspada kolichestvo zhidkoj
vodyanistoj mokroty dostigaet 10001500 ml. Kogda pod vliyaniem predpisannogo
vrachom antibakterial'nogo preparata bystro umen'shaetsya, a zatem polnost'yu
ischezaet sekreciya v bronhah, ochishchaetsya kaverna i kak sledstvie -- prekrashchaetsya
kashel' s mokrotoj -- eto vazhnyj klinicheskij znak uspeshnogo rezul'tata lecheniya.
Krovoharkan'e -- v vide prozhilok ili primesi nebol'shogo kolichestva krovi v
mokrote voznikaet v rezul'tate razrusheniya kapillyarov i melkih krovenosnyh
sosudov v zone vospaleniya. Byvaet u bol'nyh infil'trativpym ili obostrivshimsya
ochagovym i disseminirovannym tuberkulezom.
Legochnye krovotecheniya -- vydeleniya chistoj krovi ot chajnoj lozhki do neskol'kih
sot millilitrov svyazany s razrusheniem krupnyh sosudov -- iz®yazvlennyh vetvej
legochnoj arterii ili rasshirennyh ven v tkanyah legkogo, v stenkah bronhov,
kavern. Soprovozhdayutsya preimushchestvenno formy -- hronicheskie kavernoznye i
cirroticheskie, drugie rezhe.
Krovoharkan'e i krovotechenie u pozhilyh lyudej vstrechaetsya v dva-tri raza chashche,
chem u detej i podrostkov. V odnih sluchayah, vozniknuv, "kak grom sredi yasnogo
neba", oni vpervye privodyat k vrachu bol'nogo s nedavno otkryvshimsya ili skryto
protekavshim processom, byvayut odnokratnymi i v dal'nejshem sushchestvenno ne
otrazhayutsya na techenii bolezni. Huzhe, kogda sluzhat groznym preduprezhdeniem
daleko zashedshego tuberkuleza. Postoyannoe krovotechenie vyzyvaet obshirnoe
obsemenenie organizma mikobakteriyami, u nekotoryh bol'nyh razvivaetsya
pnevmoniya, inogda privodyashchaya k letal'nomu ishodu.
Boli -- v grudi pri dyhanii i kashle dovol'no chasto vstrechayutsya pri
tuberkuleze.
Ih prichina: vovlechenie v process grudnoj kletki, diafragmy, porazhenie trahei i
krupnyh bronhov, znachitel'noe smeshchenie organov sredosteniya. Inogda byvayut i
otdalennyeboli pohodu sedalishchnyh nervov, chto svyazano s razdrazheniem nervnyh
stvolov toksinami -- produktami zhiznedeyatel'nosti bakterij.
Odyshka -- v osnovnom kak poverhnostnoe uchashchennoe dyhanie nablyudaetsya iz-za
umen'sheniya dyhatel'noj ploshchadi legkih.
Voznikaet pri myshechnoj rabote, rezhe v sostoyanii pokoya. Stradayut eyu bol'nye
rasprostranennym, disseminirovannym, infil'trativnym, hronicheskim
fibroznokavernoznym i cirroticheskim tuberkulezom legkih pri rezko vyrazhennoj
intoksikacii organizma.
Serdce i pul's. Tuberkuleznye toksiny otravlyayut serdechnuyu myshcu, vyzyvayut ee
pererozhdenie (miokardiodistrofiyu), vsledstvie chego nablyudaetsya oslablenie
deyatel'nosti serdca: odyshka usilivaetsya, pul's stanovitsya chastym, slabogo
napolneniya.
Malokrovie i pohudonche. Pri tuberkuleze, osobenno pri krovoharkan'e i
krovotechenii razvivaetsya anemiya. Postoyannaya lihoradka, iznuryayushchie poty i
plohoj appetit vedut k pohudaniyu i obshchemu istoshcheniyu organizma.
Techenie. Tuberkulez mozhet protekat' samym razlichnym obrazom: nachinaya s legkih
form, kogda bol'noj yavlyaetsya prakticheski zdorovym i dazhe sam ne podozrevaet o
nalichii bolezni, i konchaya tyazhelymi formami (tvorozhistaya pnevmoniya, miliarnyj
tuberkulez), kotorye vstrechayutsya sejchas dostatochno redko. Nablyudayutsya sluchai
polnogo izlecheniya tuberkuleza legkih. V bol'shinstve sluchaev tuberkulez dlitsya
godami, medlenno, hronicheski. Obychno v techenii bolezni nablyudayutsya kolebaniya,
periody uhudsheniya smenyayutsya periodami uluchsheniya i dazhe vidimogo vyzdorovleniya.
Obostreniya processa nablyudayutsya chashche vesnoj i osen'yu s posleduyushchim uluchsheniem
zimoj i letom. Techenie bolezni rezko uhudshaetsya, esli prisoedinyayutsya razlichnye
oslozhneniya v vide perehoda tuberkuleznogo processa s legkogo na drugie organy:
kishechnik, pochki, bryushinu i t.d. Naibolee tyazhelymi oslozhneniyami yavlyayutsya
tuberkuleznyj meningit i miliarnyj tuberkulez.
Raspoznavanie. Tuberkulez legkih nuzhno otlichat' ot drugih legochnyh
zabolevanij: bronhitov, pnevmonij, abscessa legkogo, bronhoektazov. Tochnyj
diagnoz inogda udaetsya postavit' tol'ko posle nahozhdeniya v mokrote palochek
Koha ili pri rentgenovskom issledovanii. Miliarnyj tuberkulez, kotoryj inogda
protekaet bez kashlya i drugih legochnyh simptomov, mozhno smeshat' s bryushnym
tifom, sepsisom, endokarditom.
Bronhoadenit. Porazhenie bakteriyami Koha (BK) vnutrigrudnyh limfaticheskih uzlov
i prilegayushchih k nim bronhov (sm. takzhe Pervichnyj tuberkuleznyj kompleks).
Simptomy i techenie. Zavisyat ot vozrasta bol'nogo, immunobiologicheskogo
sostoyaniya ego organizma i stepeni porazheniya vnutrigrudnyh limfouzlov. Esli
ochagi vospaleniya v nih nebol'shie, a obshchaya reaktivnost' snizhena, to zabolevanie
mozhet protekat' skryto, ili s neznachitel'noj intoksikaciej. Pri bolee
massivnom bronhoadenite otmechayutsya vysokaya temperatura, obshchaya slabost',
potlivost'. CHastyj simptom -- suhoj kashel', no hripy vyslushivayutsya redko.
Tuberkulinovye reakcii chasto, chto otnyud' ne vsegda, vyrazheny rezko, kolichestvo
lejkocitov neskol'ko uvelicheno, SO| uskoreno. Mikobakterii tuberkuleza skoree
mozhno najti pri issledovanii promyvnyh vod bronhov, chem mokroty.
Rentgenologicheski otlichaetsya rasshirenie kornya odnogo ili oboih legkih.
Prognoz. Tuberkuleznoe porazhenie vnutrigrudnyh limfaticheskih uzlov dazhe pri
energichnom specificheskom lechenii izlechivaetsya sravnitel'no medlenno (1-2
goda). Neredko techenie bolezni oslozhnyaetsya plevritom, perehodom processa na
sosednie uchastki legkogo. Pri rasplavlenii limfouzla mozhet vozniknut' kaverna.
Rasprostranenie processa po krovenosnoj sisteme (gematogenno-disseminirovannyj
tuberkulez) iz limfaticheskih uzlov vstrechaetsya redko.
Bronhov tuberkulez. Mozhet protekat' v forme infil'trata, yazvy, svishchej i
rubcov, Klinicheski ego priznakami sluzhat nadsadnyj suhoj kashel', boli pozadi
grudiny, odyshka, suhie hripy, obrazovanie atelektazov (spadenij) legkogo ili
emfizematoznoe vzdutie legkogo, "razduvanie" ili blokada kaverny, poyavlenie v
nej urovnya zhidkosti. Inogda vozmozhno i bessimptomnoe techenie tuberkuleza
bronhov.
Diagnoz podtverzhdaetsya bronhoskopiej ili bronhografiej s ispol'zovaniem
kontrastnyh sredstv. Inogda ispol'zuetsya biopsiya (mikroskopicheskoe
issledovanie porazhennoj tkani, vzyatoj po toj ili inoj metodike).
Gematogenno-dissemppnrovannyj tuberkulez. Voznikaet v rezul'tate obsemeneniya
legkih mikobakteriyami, rasprostranivshihsya po krovenosnym putyam.
Simptomy i techenie raznoobrazny. U odnih bol'nyh posle perioda legkogo
nedomoganiya poyavlyayutsya priznaki, napominayushchie ostrye infekcionnye zabolevaniya,
chashche vsego bryushnogo tifa. U drugih na pervyh porah protekaet pod maskoj grippa
ili zatyanuvshegosya bronhita, v otdel'nyh sluchayah s krovoharkan'em. Inogda povod
dlya obrashcheniya k vrachu -- bol' pri glotanii. Pri obsledovanii vidno porazhenie
mindalin, myagkogo neba, gortani. Predshestvuet ili soputstvuet zabolevaniyu
tuberkuleza pochek, kostej, sustavov i t.d.
Naibolee chastym predvestnikom ili sputnikom gematogenno-disseminirovannogo
tuberkuleza legkih byvaet plevrit s nalichiem zhidkosti v plevral'noj polosti.
Vozmozhno i skrytoe bessimptomnoe techenie processa, kotoryj udaetsya vyyavit'
sluchajno pri rentgenologicheskom issledovanii bol'nogo. Pri vsem mnogoobrazii
klinicheskih proyavlenij gematogenno-disseminirovannogo tuberkuleza legkih
obrashchaet na sebya vnimanie udovletvoritel'noe obshchee sostoyanie chasti bol'nyh.
Oni sravnitel'no legko perenosyat subfebril'nuyu (nebol'shuyu -- do 38XS)
temperaturuidazhefebril'nuyu (vysokuyu). U nih otmechaetsya nerezkij kashel' s
nebol'shim kolichestvom slizisto-gnojnoj mokroty, v kotoroj ne vsegda udaetsya
obnaruzhit' tuberkuleznye mikobakterii. Pri nevyrazhennom processe v legkih
hripov pochti net. Kozhnye tuberkulinovye reakcii chashche normal'nye, lish' inogda
rezko vyrazheny. V krovi nebol'shoe uskorenie SO|. Pri rentgenologicheskom
issledovanii v oboih legkih (preimushchestvenno v verhnih otdelah) vidny
simmetrichno rasseyannye melkie, srednej velichiny ili bolee krupnye ochagi.
Prognoz. Svoevremenno obnaruzhennyj podostryj gematogenno-disseminirovannyj
tuberkulez mozhet byt' polnost'yu izlechen. Zapushchennyj privodit k raspadu ochagov,
obrazovaniyu polostej (kavern), obsemenennyh mikobakteriyami, i porazheniyu
bronhov. |to vlechet odyshku, udush'e, kashel' s obil'noj mokrotoj i dazhe
krovoharkan'em. V legkih nachinayut proslushivat'sya v bol'shom kolichestve
raznoobraznye hripy, v krovi povyshaetsya soderzhanie lekocitov, uskoryaetsya SO|,
znachitel'no uhudshaetsya obshchee sostoyanie bol'nogo. Sootvetstvenno zabolevanie
zatyagivaetsya na bolee dlitel'nyj srok i huzhe poddaetsya lecheniyu.
Infil'trativno-pnevmonicheskij tuberkulez. Razvivaetsya obychno pri obostrenii
ochagovogo tuberkuleza, preimushchestvenno vsledstvii vospaleniya tkanej vokrug
staryh ili vnov' obrazovannyh tuberkuleznyh ochagov v legkih ili na fone
skleroticheskih izmenenij. Vozmozhno formirovanie infil'trata i v rezul'tate
obostreniya processa v limfaticheskih uzlah kornya legkogo.
Faktory, sposobstvuyushchie ego razvitiyu, razlichny: perenesennyj gripp, massivnaya
dopolnitel'naya infekciya i dr. Infil'trat (mestnoe uplotnenie i uvelichenie
ob®ema tkanej pri vospalenii) byvaet razmerom 1,5-2 sm i bolee. On mozhet
zahvatyvat' dazhe celuyu dolyu legkogo, i togda govoryat o tvorozhistoj pnevmonii
(sm. nizhe).
Techenie infil'trativpogo tuberkuleza legkih mozhet byt' to skrytym ili
malosimptomnym, to, naoborot, ostrym i tyazhelym. CHasto process nachinaetsya pod
vidom grippa, pnevmonii ili lihoradki neyasnoj prichiny. Inogda pervym priznakom
stanovitsya krovoharkan'e ili legochnoe krovotechenie. Dazhe pri znachitel'nom
razmere infil'trata proslushivaetsya obychno nebol'shoe kolichestvo hripov.
Kolichestvo lejkocitov v krovi povyshaetsya do 10000-12000 ed" SO| uskoryaetsya do
20-40 mm/ch. V mokrote ili promyvnyh vodah bronhov pochti u 75 % bol'nyh nahodyat
mikobakterii tuberkuleza. Prognoz -- pri vovremya nachatom lechenii
blagopriyatnyj.
Kavernoznyj tuberkulez legkih. Voznikaet pri progressirovapii razlichnyh form
tuberkuleza legkih. Pri etom proishodit razmyagchenie i posleduyushchij raspad
tuberkuleznyh ochagov s obrazovaniem kavern (polostej), preimushchestvenno v
verhnih dolyah legkogo. Esli kaverna raspolagaetsya poverhnostno i soobshchaetsya s
bronhom, to vpolne dostupna diagnostike proslushivaniem, perkussiej
(prostukivaniem pal'cem), drugimi prostymi priemami. Esli kaverna zalegaet
gluboko v tkanyah legkogo, k tomu zhe nebol'shogo razmera, to hripy slyshny tol'ko
posle pokashlivaniya na vysote vdoha. No i etot fenomen otsutstvuet, esli zakryt
dreniruyushchij bronh. Takie blokirovannye polosti, dazhe znachitel'nyh razmerov,
dlitel'no ostayutsya "nemymi". Inogda u nizhnego kraya kaverny otmechaetsya ten'
zhidkosti, smeshchayushchayasya pri izmenenii polozheniya bol'nogo. |tot simptom,
svyazannyj s narusheniem drenazhnoj funkcii bronhov, priobretaet vazhnoe
diagnosticheskoe znachenie pri neyasnyh konturah kavern.
Raspoznavanie. Pri blokirovannyh ili ozdorovlennyh kavernah, v kotoryh
proizoshlo ottorzhenie vnutrennej membrany, v mokrote otsutstvuyut mikobakterii
tuberkuleza. Pri otkrytyh polostyah raspada, eshche polnost'yu ne sanirovannyh,
bacillovydelenie -- zakonomernoe yavlenie. Esli kaverna nebol'shaya so skudnym
slizistym ili slizisto-gnojnym otdelyaemym, mikobakterii mozhno obnaruzhit'
tol'ko pri ispol'zovanii special'nyh metodik. V nachal'nyj period obrazovaniya
kaverny izmenyaetsya kartina krovi (gemogramma), uskoryaetsya SO| do 30-40 mm/ch.
Konservativnoe lechenie rezul'tativno.
Sravnitel'no bystro umen'shayutsya razmery i istonchayutsya stenki kaverny. I dazhe
bez ee polnogo zakrytiya i rubcevaniya, posle likvidacii ostroj vspyshki
gemogramma i SO| normalizuyutsya. Prenebrezhenie lechebno-ozdorovitel'nymi
meropriyatiyami chrevato negativnymi posledstviyami: mozhet proizojti uplotnenie
obolochek legkogo i znachitel'noe razrastanie ego soedinitel'noj (fibroznoj)
tkani (sm. Fibrozno-kavernoznyj tuberkulez).
Miliarnyj tuberkulez. Razvivaetsya, kogda v krov' popadaet bol'shoe kolichestvo
palochek Koha i proishodit obsemenenie imi ne tol'ko legkih, no i drugih
organov -- plevry, bryushiny, kishechnika, pochek, mozgovyh obolochek i pr., gde
voznikayut mnogochislennye melkie ochagi. Obychno eta forma tuberkuleza
generalizovannaya, t.e. rasprostranennaya po vsemu organizmu, no inogda process
sosredotachivaetsya v odnom organe, preimushchestvenno v legkih i dazhe v otdel'nyh
ih uchastkah, naprimer, v verhushkah.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya obychno s obshchego nedomoganiya, nebol'shogo
povysheniya temperatury, golovnoj boli. Vskore sostoyanie bol'nogo rezko
uhudshaetsya, poyavlyaetsya lihoradka, temperatura dostigaet 39-40XS, voznikaet
odyshka, serdcebienie. V legkih pri etom vyslushivayutsya nebol'shie hripy.
Tuberkulinovye proby slabo vyrazheny. V krovi uskoreno SO|, umerenno
uvelichivaetsya kolichestvo lejkocitov, mikobakterii v mokrote obychno
otsutstvuyut. Rentgenologicheski v legkih opredelyayutsya mnozhestvennye ochagi
velichinoj s prosyanoe zerno (otsyuda nazvanie tuberkuleza -- miliarnyj). Oni
nerezko ochercheny i raspolozheny simmetrichno v oboih legkih.
Nesmotrya na znachitel'nuyu tyazhest' i ostrotu techeniya miliarnogo tuberkuleza,
bol'nye s etoj formoj processa pri svoevremennom ego raspoznavanii mogut byt'
polnost'yu izlecheny.
Ochagovyj tuberkulez. Nachal'naya i naibolee chasto vstrechayushchayasya forma porazheniya
legkih. Na ego dolyu prihoditsya 50-60% vpervye vyyavlennyh sluchaev tuberkuleza u
vzroslyh. Pri sploshnom flyuorograficheskom obsledovanii naseleniya obnaruzhivaetsya
do 70-75% sluchaev. Voznikaet v period pervichnogo zarazheniya. Vo vtorichnom --
posle obostreniya staryh ochagov i skleroza, a takzhe v rezul'tate povtornoj
infekcii.
Simptomy i techenie. Klinicheski u bol'shinstva bol'nyh otmechayutsya intoksikacii:
ponizhennaya trudosposobnost' i appetit, uskorennoe serdcebienie, bystraya
utomlyaemost', povyshennaya temperatura. Kashlya net, libo redkij i suhoj.
V nebol'shom kolichestve slizistognojnoj mokroty mozhno obnaruzhit' mikobakterii
tuberkuleza. Vozmozhno i bessimptomnoe razvitie bolezni. Hripy v legkih so
svezhim ochagovym tuberkulezom obychno ne proslushivayutsya. Oni poyavlyayutsya po mere
razvitiya bolezni. V krovi menyaetsya formula lejkocitov s vozrastaniem
kolichestva limfocitov, SO| neredko uskorena (15-20 mm/ch). Kozhnye
tuberkulinovye reakcii bol'shej chast'yu v norme ilish'pri pervichnyh formah
processa oni polozhitel'ny.
Raspoznavanie. Pri rentgenovskom issledovanii chashche v verhnih otdelah legkih
obnaruzhivayutsya otdel'nye ili slivayushchiesya drug s drugom razlichnoj velichiny
ochagi diametrom do 1,5 sm nepravil'no okrugloj ili prodolgovatoj formy. V
sluchae obostreniya staryh ochagov vokrug nih rasshiryaetsya zona vospaleniya.
Prognoz. Pri blagopriyatnom techenii zabolevaniya svezhie ochagi rassasyvayutsya.
Esli process pereshel v hronicheskoe techenie, ochagi, postepenno umen'shayas' v
razmerah, uplotnyayutsya, inogda obrazuyut otdel'nye konglomeraty, voznikayut
rubcovye izmeneniya i srashcheniya obolochek legkih. V dal'nejshem vozmozhen raspad
ochagov s obrazovaniem kavern (sm. Kavernoznyj tuberkulez).
Pervichnyj tuberkuleznyj kompleks. Harakterizuetsya bolee ili menee ob®emnym
ochagom vospaleniya legkih, obychno ego verhnih otdelov. Odnovremenno voznikaet
vospalenie mestnyh, primykayushchih k ochagu limfaticheskih uzlov i sosudov.
Simptomy i techenie. Bol'shej chast'yu zabolevanie nachinaetsya ostro s vysokoj
temperatury, kashlya, bolej v grudi. Pri etom menyaetsya kartina krovi, v nej
uvelichivaetsya kolichestvo lejkocitov, uskoryaetsya SO|.
Raspoznavanie. V legkih vyslushivayutsya harakternye hripy, v mokrote
obnaruzhivayutsya mikobakterii tuberkuleza. Kozhnye tuberkulinovye proby (Pirke,
Mantu) priblizitel'no v 50 % sluchaev byvayut rezko vyrazhennymi. Pri pervichnom
komplekse izmeneniya v legkih bipolyarny. Vo vremya rentgenologicheskogo
obsledovaniya vidny dva ochaga: odin v legochnoj tkani, drugoj v korne legkogo --
uvelichennye vnutrigrudnye limfouzly. |ti dva ochaga soedineny mezhdu soboj
"dorozhkoj" vospalennyh limfaticheskih protokov.
Prognoz. Dazhe pri blagopriyatnom techenii pervichnyj kompleks izlechivaetsya
medlenno. Tol'ko cherez neskol'ko mesyacev, a neredko spustya 1-2 goda
bespreryvnogo lecheniya nastupaet polnoe rassasyvanie ili inkapsulyaciya i
obyzvestvlenie vseh elementov.
Pri oslozhnennom techenii zabolevaniya vozmozhen raspad pervichnogo ochaga v legkom
i obrazovanie kaverny. CHasto voznikaet vospalenie obolochek legkogo (plevrit) s
vypotom zhidkosti v polost' plevry. Neredko porazhayutsya krupnye bronhi s
obrazovaniem v nih dlitel'no nezazhivayushchih svishchej. Pri progressirovanii
processa vozmozhno resseivanie mikobakterij po limfaticheskoj i krovenosnoj
sistemam s obrazovaniem tuberkuleznyh ochagov v kostyah, pochkah, meningeal'nyh
obolochkah (obolochkah mozga) i drugih organah. V etih sluchayah izvlechenie
bolezni, estestvenno, zatyagivaetsya na bolee dlitel'nyj srok.
Esli pervichnyj tuberkulez porazhaet tol'ko vnutrigrudnye limfaticheskie uzly i
prilegayushchie k nim bronhi, govoryat o bronhoadenite (sm. Bronhoadenit).
Plevrit tuberkuleznyj (vospalenie obolochek legkogo). Vstrechaetsya vo vseh
vozrastah i sootvetstvuet razlichnym formam tuberkuleza legkih i limfaticheskih
uzlov.
Razlichayut obshirnyj tuberkulez plevry (obolochki), mestnyj plevrit
(okololegochnogo tuberkuleznogo fokusa) i allergicheskij plevrit.
Tuberkulez plevry voznikaet pri rasprostranenii infekcii kontaktnym ili
limfaticheskim putem iz svezhih ili obostrivshihsya tuberkuleznyh ochagov v legkih
ili vo vnutrigrudnyh limfouzlah. Plevra inficiruetsya takzhe pri narushenii
celosti stenki perifericheski raspolozhennoj kaverny ili uchastkov emfizemy
legkogo.
Izmeneniya v plevre byvayut ogranichennymi ili rasprostranennymi. Ochagi mogut
byt' razlichnoj velichiny -- ot goroshiny do krupnyh fokusov.
Mestnoe (perifokal'poe) vospalenie plevry obrazuetsya v rezul'tate vozdejstviya
na nee toksicheskih veshchestv i produktov raspada tkani legkogo (blizko ili
neposredstvenno prilezhashchih k plevre ochagov) ili limfaticheskih uzlov.
Allergicheskij plevrit mozhet vozniknut' daleko ot ochaga porazheniya i dazhe na
protivopolozhnoj storone.
Simptomy i techenie. Klinicheski razlichayut suhoj plevrit i plevrit s
raznoobraznym vypotom v polost' plevry -- seroznym (prozrachnaya zhidkost'),
gemorragicheskim (krovyanistym), gnojnym, limfaticheskim i dr. Priznaki suhogo
plevrita chasto zatushevyvayutsya proyavleniyami osnovnogo zabolevaniya (tuberkuleza
legkih, limfaticheskih uzlov ili drugih organov). No bol'shej chast'yu dazhe v etih
sluchayah otmechayutsya harakternye dlya suhogo plevrita boli v grudi, poverhnostnoe
dyhanie, shum treniya plevry, ogranichennaya podvizhnost' sootvetstvuyushchego kupola
diafragmy i drugie priznaki.
Pri vypotnyh plevritah tyazhest' zabolevaniya zavisit ot kolichestva vypota i ego
haraktera. Esli v plevral'noj polosti nakaplivaetsya bol'shoe kolichestvo
zhidkosti, to chashche vsego voznikaet odyshka. S narastaniem dyhatel'noj
nedostatochnosti bol'noj prinimaet vynuzhdennoe polozhenie, sidyachee. On bleden,
ego guby i nogti cianotichny (sinyushny), dyhanie uchashchennoe, poverhnostnoe. V
meste skopleniya plevral'nogo vypota dyhanie oslablennoe ili ne vyslushivaetsya
sovsem. Pri perkussii mesta skopleniya zhidkosti zvuk tupoj.
Prognoz. Naibolee blagopriyatnye rezul'taty nablyudayutsya pri lechenii
allergicheskogo ili perifokal'nogo plevrita. Medlennee likvidiruetsya seroznyj
vypot pri tuberkuleze plevry. V ostroj stadii plevrita kolichestvo lejkocitov
povyshaetsya do 12000-15000 ed., SO| uskoryaetsya do 50-60 mm/ch. V drugih sluchayah
kolichestvo lejkocitov normal'noe ili dazhe ponizhennoe, menyaetsya formula krovi.
Pri gemorragicheskom plevrite ponizhaetsya gemoglobin krovi, voznikaet kartina
malokroviya.
Tvorozhistaya pnevmoniya. Krajne tyazhelaya forma oslozhneniya Pervichnogo
tuberkuleznogo kompleksa, pri kotoroj proishodit raspad legochnoj tkani v
tvorozhistuyu konsistenciyu -- t.n. ranee skorotechnaya chahotka.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya, kak pravilo, s vysokoj temperatury, protekaet
s oznobom, bolyami v grudi, iznuryayushchim potom, kashlem s vydeleniem gnojnoj
mokroty, serdcebieniem, kozhnye pokrovy priobretayut sinyushnyj ottenok. Nad
mestom pnevmonii mozhno uslyshat' zvuchnye hripy. V krovi znachitel'no
uvelichivaetsya kolichestvo lejkocitov (do 20000 ed.), rezko uskoryaetsya SO|
(50-60 mm/ch). Rentgenologicheski nablyudayutsya razlichnoj velichiny infil'traty, ot
nih k kornyu legkogo obychno othodit "dorozhka" ili "nozhka", predstavlyayushchaya soboj
proekciyu vospalitel'no uplotnennyh stenok bronhov i sosudov. Pri zatihanii
processa infil'traty postepenno umen'shayutsya ili polnost'yu rassasyvayutsya.
Inogda oni uplotnyayutsya, pokryvayutsya kapsuloj, obrazuya tuberkulemy. Pri raspade
infil'trata voznikaet kaverna (polost') s massivnoj zonoj vospaleniya vokrug
nee. Na dne obrazovavshejsya polosti rentgenologicheski inogda opredelyaetsya
zhidkost', chto svyazano s narusheniem prohodimosti bronhov ili porazheniem ih
stenok. V rezul'tate obsemeneniya bronhov mikobakteriyami v razlichnyh otdelah
legkih formiruyutsya edinichnye ili mnozhestvennye razlichnye po velichine ochagi, a
inogda krupnye fokusy (tak nazyvaemye dochernie infil'traty). Pri tvorozhistoj
pnevmonii obnaruzhivayutsya krupnye slivnye ochagi nepravil'noj formy.
Prognoz. Process otlichaetsya naklonnost'yu k bystromu progressirovapiyu. Pri
svoevremenno nachatom lechenii vozmozhno izlechenie i etoj formy bolezni s ishodom
inogda v massivnyj cirroz legkogo.
Tuberkulema legkogo. Svoeobraznaya forma processa, harakterizuyushchayasya nalichiem v
legkih okruglogo i ogranichennogo ot okruzhayushchej tkani fokusa velichinoj 2 sm i
bolee. Mozhet sformirovat'sya pri involyucii pervichnoj pnevmonii i infil'trata, a
takzhe v rezul'tate sliyaniya neskol'kih melkih ochagov pri hronicheskom techenii
ochagovogo ili gematogenno-disseminirovannogo processa. Neredko predstavlyaet
soboj stabil'noe obrazovanie, kotoroe, ne izmenyayas' po forme i velichine, mozhet
sohranyat'sya v legkom mnogo let. Inogda zhe tuberkulema yavlyaetsya krupnym fokusom
sploshnogo raspada s tvorozhistym soderzhimym. Tuberkulemy takogo haraktera
bystro rasplavlyayutsya, proishodit obsemenenie bronhov mikobakteriyami s
obrazovaniem ochagov v razlichnyh otdelah legkih.
Simptomy i techenie. Zavisyat ot haraktera, velichiny, a takzhe ot dinamiki
processa. Pri stabil'nom sostoyanii tuberkulemy boleznennye simptomy
otsutstvuyut. Oni voznikayut pri obostrenii processa, kogda fokus v legkom
uvelichivaetsya, a tem bolee, kogda rasplavlyaetsya s obrazovaniem kavern. Togda
poyavlyayutsya priznaki intoksikacii, kashel' s vydeleniem mokroty, krovoharkan'e.
V zone raspolozheniya tuberkulemy proslushivayutsya hripy. V mokrote obnaruzhivayutsya
mikobakterij tuberkuleza, v krovi otmechaetsya uskorenie SO|, ponizhenie
kolichestva limfocitov i td.
Raspoznavanie. Tuberkulinovye reakcii pri dannoj forme bolezni chasto
znachitel'no vyrazheny. Pri rentgenologicheskom obsledovanii v verhnih
otdelahlegkihopredelyayutsya razlichnoj velichiny fokusy s chetkimi krayami, okolo
tuberkulemy mozhno videt' edinichnye ili mnozhestvennye melkie plotnye ili
obyzvestvlennye ochazhki.
Pri raspade tuberkulemy v nih poyavlyaetsya prosvetlenie s vospalitel'noj
dorozhkoj k korsholegkogo. Pri oporozhnenii tuberkulemy ot rasplavlennyh
tvorozhistyh mass ona vyglyadit kak kaverna.
Prognoz. Tuberkulemy obychno ochen' trudno ustupayut lecheniyu antibakterial'nymi
sredstvami. Naibolee effektivno v dannom sluchae operativnoe vmeshatel'stvo.
Fibrozno-kavernoznyj tuberkulez. Imenuemyj ranee legochnoj chahotkoj, voznikaet
pri progressirovanii razlichnyh form tuberkuleza.
Simptomy i techenie. Process protekaet dlitel'no i volnoobrazno. Periody
otnositel'nogo blagopoluchiya smenyayutsya obostreniyami s vyrazhennymi yavleniyami
intoksikacii. Usilivaetsya kashel', uvelichivaetsya kolichestvo mokroty, poyavlyayutsya
krovoharkan'e i legochnoe krovotechenie, obrazuyutsya novye ochagi v razlichnyh
otdelah legkih iz-za obsemeneniya mikobakteriyami bronhov. Po mere razvitiya
processa voznikaet narushenie vseh sistem organizma, porazhenie samyh razlichnyh
organov. V legkih pri etom vyslushivaetsya mnogo razlichnogo haraktera hripov.
Otmechayutsya vyrazhennye sdvigi v gemogramme, uskorenie SO|. Rentgenologicheski v
legkih opredelyayutsya krupnye razlichnoj velichiny kaverny, okolo kotoryh obychno
mnogo svezhih i staryh ochagov tuberkuleza, uplotnenie tkanej legkogo, a takzhe
ego obolochek.
Prognoz -- pri dlitel'nom kompleksnom lechenii, kak pravilo, blagopriyatnyj dlya
zhizni.
Cirroz legkih tuberkuleznyj. Zabolevanie imeet dlitel'nyj harakter. Mozhet byt'
odnostoronnim i dvustoronnim. V tom i drugom sluchae obrazuyutsya ogranichennye
ili rasprostranennye skleroticheskie izmeneniya v legochnoj tkani, deformiruyutsya
bronhi i sosudy, smeshchayutsya organy sredosteniya, v sosednih oblastyah legkih
voznikaet emfizema (povyshennaya vozdushnost').
Simptomy i techenie. Bolnye zhaluyutsya na znachitel'nuyu odyshku, inogda na pristupy
astmaticheskogo haraktera, kashel' s vydeleniem mokroty nepriyatnogo zapaha,
periodicheskoe krovoharkan'e. Odnovremenno narushaetsya deyatel'nost'
serdechno-sosudistoj sistemy, uvelichivayutsya razmery pecheni, poyavlyayutsya oteki,
ascit (zhidkost' v polosti bryushiny). Inogda cirroz legkih soprovozhdaetsya
netuberkuleznym svoeobraznym porazheniem pecheni i pochek, nazyvaemym amiloidoz.
V legkih pri proslushivanii opredelyaetsya mnogo raznoobraznyh hripov. Gemogramma
i SO| sootvetstvuyut faze processa: obostreniyu ili stihaniyu. V mokrote
mikobakterii tuberkuleza mogut dlitel'noe vremya otsutstvovat', no poyavlyat'sya
pri obostrenii processa. Rentgenologicheski pri cirroze nablyudayutsya massivnoe
uplotnenie sootvetstvuyushchej doli legkogo so smeshcheniem v ee storonu trahei i
sredinnoj teni, emfizematoznoe vzdutie nizhnej doli togo zhe ili
protivopolozhnogo legkogo.
Prognoz -- dlya zhizni blagopriyatnyj. Dazhe pri sistematicheskom lechenii
zabolevanie dlitsya krajne dolgo.
Razdel 2. VNELEGOCHNYE FORMY TUBERKULEZA
Tuberkulez porazhaet prakticheski lyuboj organ. Po lokalizacii razlichayut:
kostno-sustavnyj (vstrechaetsya u 47 % vseh bol'nyh vnelegochnym tuberkulezom);
mochepolovyh organov (37 %); glaz (5,5 %); mozgovyh obolochek (meningit -- 4 %);
limfaticheskih uzlov (2,5 %); bryushiny (1,5 %); kozhi (1,5%).
Sovsem redko vstrechaetsya tuberkulez drugih organov: perikarda, nadpochechnikov,
kishechnika i td. Vpelegochnymi formami tuberkuleza chashche boleyut vzroslye (79 %) i
rezhe -- deti i podrostki (sootvetstvenno 16 % i 5%).
Nezavisimo ot mesta porazheniya cikl vospaleniya vezde odinakov: ochag (granulema)
-- rasplavlenie ego (kazeoz) -- obrazovanie polosti raspada (kaverna) --
vozniknovenie pri sanirovanii fibroza (sklerozirovanie). Nachal'nye proyavleniya
zabolevaniya pri minimal'nyh porazheniyah dayut kartinu intoksikacii organizma. Po
mere rasprostraneniya processa ego simptomatika zavisit ot narushenij, prisushchih
porazhennomu organu.
Raspoznavanie vnelegochnogo tuberkuleza nevozmozhno bez rentgenologicheskogo
issledovaniya i tuberkulinovovyh prob. Diagnostika vedetsya s uchetom treh etapov
razvitiya zabolevaniya. Pervyj etap -- poyavlenie pervichnogo ochaga tuberkuleznogo
vospaleniya v predelah mel'chajshej anatomicheskoj edinicy, postepenno
rasprostranyayushchegosya kontaktnym putem. Vtoroj etap -- vovlechenie v
patologicheskij (boleznennyj) process okruzhayushchih tkanej i organov,
funkcional'no tesno svyazannyh s porazhennym organom (naprimer, rasprostranenie
tuberkuleza na mochevyvodyashchie puti pri tuberkuleze pochek i dr.). Tretij etap --
polnoe porazhenie tuberkulezom organa, sistemy i okruzhayushchih tkanej s
vozniknoveniem oslozhnenij.
Glaza tuberk-ulez. Porazhaet vse otdely organa zreniya -- rogovicu, kon®yunktivu,
sosudistuyu obolochku, glaznoe dno, zritel'nyj nerv i prilegayushchie k nemu sosudy,
steklovidnoe telo i td.
Simptomy i techenie. Tuberkulez mozhet simulirovat' lyuboe zabolevanie glaza. Pri
etom voznikayut bol' v glazu s ee rasprostraneniem na vsyu polovinu golovy,
otechnost' vek i kon®yunktivy, pokrasnenie. Pri porazhenii rogovicy,
steklovidnogo tela, a takzhe drugih otdelov glaznogo yabloka vozmozhny
krovoizliyaniya, iz®yazvlenie rogovicy, uhudshenie zreniya.
Techenie zabolevaniya, kak pravilo, dlitel'noe, recidiviruyushchee.
Prognoz mozhet byt' samym razlichnym: ot izlecheniya do polnoj slepoty.
Kozhi tuberkulez -- sm. gl. Kozhnye bolezni.
Kishechnika tuberkulez. Infil'trativno-yazvennoe porazhenie kishechnika
tuberkuleznoj mikobakteriej, preimushchestvenno slepoj i podvzdoshnoj kishki, iz
kotoryh process rasprostranyaetsya na bryushinnye limfouzly. Mozhet vozniknut' kak
pervichnyj tuberkulez, libo vtorichno pri tuberkuleze legkih ili polovyh
organov.
Simptomy i techenie. Narushenie funkcii kishechnika, chashche ponos, snizhenie
appetita, boli, inogda ostrye, obychno v pravoj podvzdoshnoj oblasti i vokrug
pupka, na fone lihoradochnogo sostoyaniya i progressiruyushchego ishudaniya. ZHivot
vzdut, mozhno nashchupat' uplotnennuyu slepuyu kishku.
Raspoznavanie. Na ryadu s klinicheskoj kartinoj nalichie v kale mikobakterii
tuberkuleza i harakternye rentgenologicheskie simptomy, polozhitel'nye
tuberkulinovye proby.
Meningit tuberkuleznyj. Voznikaet, obychno, kak oslozhnenie pri
disseminirovannom tuberkuleze. Stradayut chashche vsego deti. Rebenok stanovitsya
sonlivym, vyalym, blednym, razdrazhitel'nym, poyavlyaetsya subfebril'naya
temperatura. V dal'nejshem rezko usilivayutsya golovnye boli, vyzyvayushchie u
bol'nogo stopy, kriki, svetoboyazn', temperatura podnimaetsya do 39XS.
Sonlivost' inogda dohodit do vyrazhennogo sostoyaniya oglusheniya. Rezhe byvayut
vozbuzhdenie, bred ili sudorozhnye podergivaniya. Harakterny napryazhenie
zatylochnyh i bryushnyh myshc, vtyanutyj zhivot, sognutoe polozhenie nog,
polozhitel'nye meningeal'nye simptomy, vypyachivanie bol'shogo rodnichkau detej.
Porazhenie cherepno-mozgovyh nervov vyzyvaet kosoglazie, opushchenie veka,
assimetrik) lica, neravnomernost' zrachkov. Davlenie spinnomozgovoj zhidkosti
rezko povysheno, v nej opredelyaetsya povyshennoe kolichestvo limfocitov i belka,
soderzhanie sahara snizhaetsya, pri centrifugirovanii obnaruzhivayutsya
tuberkuleznye mikobakterii.
Raspoznavanie. Osnovyvaetsya na nalichii tuberkuleza i isklyuchenii drugih
zabolevanij -- parotita, otita, sinusita, pervichnogo limfocitarnogo meningita.
Ot gnojnyh meningitov otlichaetsya postepennym nachalom, simptomatikoj i
harakternym izmeneniem spinnomozgovoj zhidkosti.
Prognoz. Svoevremennoe pravil'no nachatoe lechenie pozvolyaet izlechit' 95 %
bol'nyh.
Oporno-dvpgatelyyugo apparata (kostno-sustavnyj) tuberkulez. YAvlyaetsya
sledstviem zanosa infekcii v kosti gematogennym putem iz pervichnogo ochaga
(legkie, limfaticheskie uzly). Voznikaet vospalenie kosti -- ostit, otkuda
process rasprostranyaetsya na blizlezhashchij sustav. Krome togo, mozhet vozniknut'
poliartrit toksikoallergicheskogo haraktera.
Kostno-sustavnyj tuberkulez nablyudaetsya glavnym obrazom v detskom i yunosheskom
vozraste i protekaet v bol'shinstve sluchaev kakmopoartrit (porazhenie odnogo
sustava) ili kak izolirovannoe porazhenie pozvonochnika. CHashche vsego nachinaetsya v
kostyah s gusto razvitoj sosudistoj sistemoj: eto pozvonki, kosti zapyast'ya,
stop, a takzhe drugie kosti konechnostej v ih okolosustavnoj chasti. CHastota
porazheniya sustavov imeet sleduyushchuyu posledovatel'nost': kolennyj,
tazobedrennyj, golenostopnyj, loktevoj, plechevoj, chto obuslovleno razlichnoj
stepen'yu ih nagruzki. Kak pravilo nablyudaetsya mnozhestvennoe porazhenie melkih
sustavov i odinochnoe -- krupnyh.
Process razvivaetsya po fazam. 1 faza: razvitie pervichnogo ostita s posleduyushchim
tvorozhistym raspadom kosti. 2 faza: razrushenie sustavnogo hryashcha i vskrytie
tuberkuleznogo ochaga v sustav s ego obsemeneniem i nakopleniem v polosti
obil'nogo vypota. V dal'nejshem sustav prorastaet gribovidnymi massami s ih
posleduyushchim raspadom i obrazovaniem abscessa. Pri proryve gnojnika cherez kozhu
obrazuyutsya svishchi s gnojnym otdelyaemym, v kotoryh obnaruzhivayutsya mikobakterii
tuberkuleza. 3 faza: postartriticheskaya. Vsledstvie razrusheniya hryashcha i
sustavnyh poverhnostej proishodit deformaciya sustava i ego ankiloz
(obezdvizhennost'). Pri porazhenii pozvonochnika iz-za tvorozhistogo raspada
kostnogo ochaga nastupaet klinovidnaya deformaciya pozvonkov i razvitie gorba.
Odnovremenno obrazuyutsya natechnye abscessy.
Rannyaya diagnostika tuberkuleza kostej i sustavov zatrudnena, tak kak bol'noj
obrashchaetsya k vrachu tol'ko pri rezkom narushenii funkcij porazhennogo organa.
Simptomy i techenie harakterny dlya tuberkuleznoj intoksikacii: bystraya
utomlyaemost', vyalost', potlivost', snizhenie appetita, postepennoe pohudanie,
periodicheski nebol'shoe povyshenie temperatury tela po vecheram do subfebril'noj
(37,337,5XS). Rannie priznaki kostno-sustavnogo tuberkuleza -- eto boli,
ogranichenie podvizhnosti, atrofiya i napryazhenie myshc okolo zony porazheniya. K
bolee pozdnim simptomam otnositsya obrazovanie svishchej, iz kotoryh vydelyaetsya
zhidkij gnoj s primes'yu kazeoza, imeyushchego tvorozhistyj vid. Pri issledovanii
etih vydelenij nahodyat mikobakterii tuberkuleza, menyaetsya sootvetstvenno
kartina krovi, harakterny takzhe rentgenologicheskie dannye.
Polovyh organov tuberkulez. Zabolevanie rasprostranyaetsya po krovenosnym putyam
iz pervichnogo ochaga (legkie, limfaticheskie uzly).
ZHenskie polovye organy. Naibolee chasto porazhayutsya truby, rezhe endometrij
(vnutrennyaya chast' matki) i yaichniki, krajne redko -- shejka matki, vlagalishche,
vul'va.
Simptomy i techenie. Tuberkulez neredko maskiruetsya i ego prinimayut za
proyavlenie vospaleniya pridatkov matki, obuslovlennoe gnoerodnymi mikrobami.
Kak pravilo v toj ili inoj stepeni voznikayut simptomy obshchego poryadka --
nedomoganie, utomlyaemost', snizhenie appetita, potlivost', subfebril'naya
temperatura. Boli nosyat neopredelennyj harakter, obychno lokalizuyutsya vnizu
zhivota. Menstrual'naya funkciya narushena.
Raspoznavanie. Predstavlyaet bol'shie trudnosti: nerezko vyrazhennye simptomy
tuberkuleznoj intoksikacii obychno uskol'zayut ot vnimaniya vracha, priznaki
porazheniya pridatkov matki ne otlichayutsya ot takovyh u bol'nyh adieksitom.
Tuberkuleznyj process pridatkov matki mozhet vyzvat' vospalenie bryushiny --
peritonit. Ostroe techenie ego vstrechaetsya krajne redko, chashche nablyudaetsya
vypotnoj, klinicheskaya kartina kotorogo skudna. Analiz krovi prakticheski vsegda
bez otklonenij ot normy. Inogda takih bol'nyh operiruyut po povodu
"hronicheskogo appendicita". Izlechivaetsya tuberkuleznyj peritonit pri
dlitel'noj kombinirovannoj protivotuberkuleznoj terapii.
Muzhskie polovye organy. Tuberkulez mozhet vyzvat' porazhenie lyubogo organa, no
chashche -- yaichka, predstatel'noj zhelezy i semennyh puzyr'kov.
Simptomy i techenie. Boli lokalizuyutsya v zavisimosti ot porazheniya -- v oblasti
yaichnika ili vnizu zhivota, mozhet byt' zatrudneno mocheispuskanie. Obshchie priznaki
intoksikacii organizma: utomlyaemost', potlivost', subfebril'naya temperatura.
Zabolevanie mozhet privesti k narusheniyu polovoj funkcii.
Pochek i mochevyvodyashchih puten tuberkulez. Protekaet po tipu drugih
vospalitel'nyh zabolevanij etoj sistemy. Diagnoz stavitsya na osnovanii nalichiya
pervichnogo tuberkuleznogo ochaga i obnaruzhivaniya mikobakterii v moche.
Simptomy i techenie. Voznikaet slabost', golovnaya bol' i bol' v poyasnice,
povyshaetsya temperatura, mozhet imet' mesto makrogematuriya (mocha cveta myasnyh
pomoev), chto yavlyaetsya inogda pervym simptomom bolezni, i proteinuriya (belok v
moche). Tipichny blednost' i odutlovatost' lica i vek, kotorye pridayut licu
harakternyj oblik. Oteki mogut byt' na nizhnih konechnostyah, poyasnice, rezhe --
na verhnih konechnostyah. Inogda poyavlyaetsya zhidkost' v bryushnoj polosti i v
plevral'noj. Konsistenciya otekov chashche vsego plotnaya. Povyshaetsya arterial'noe
davlenie do umerennyh cifr. Golovnye boli ne postoyannye, no inogda ochen'
intensivnye, soprovozhdayutsya golovokruzheniem i toshnotoj. Zamedlyayutsya serdechnye
sokrashcheniya. Byvaet, chto pri tuberkuleze pochek porazhaetsya serdechnaya myshca i v
svyazi s nedostatochnost'yu krovoobrashcheniya mozhet byt' t.n. zastojnaya pechen'.
Kolichestvo vydelyaemoj mochi ponizhaetsya v sootvetstvii s vyrazhennost'yu oteka. V
dal'nejshem ob®em mochi nachinaet uvelichivat'sya i stanovitsya bol'she normy.
Inogda oslozhneniem ostrogo glomerulonefrita, voznikayushchego pri tuberkuleze
pochki, yavlyaetsya rasstrojstvo mozgovogo krovoobrashcheniya s povysheniem
pronicaemosti sosudov mozga i rezkim pod®emom davleniya v spinnomozgovoj
zhidkosti, t.n. pochechnaya eklampsiya. Predvestniki -- sil'nye golovnye boli s
toshnotoj, golovokruzheniem, obshchej slabost'yu. Pristupy nachinayutsya vnezapno,
bol'noj srazu teryaet soznanie, inogda vskrikivaet, prikusyvaet yazyk,
poyavlyaetsya hripyashchee dyhanie, pena u rta. Sudorogi ohvatyvayut krupnye myshechnye
gruppy vsego tela. Zrachki neskol'ko rasshireny, na svet ne reagiruyut. Pul's
zamedlen do 50-60 udarov v minutu. Vyrazhena arterial'naya gipertoniya. Sudorogi
prodolzhayutsya ot neskol'kih minut do poluchasa. Kolichestvo pripadkov mozhet byt'
do 3-4, mezhdu nimi bol'noj nahoditsya v bessoznatel'nom sostoyanii (komatoznom).
Dlitel'nost' eklampsii ne boleedvuh sutok, soznanie vozrashchaetsya postepenno.
Ishod ee obychno blagopriyaten, no inogda vo vremya pristupa bol'noj umiraet
iz-za porazheniya zhiznenno vazhnyh centrov. Tak kak tuberkulez obychno porazhaet
odnu pochku, eklampsiya vstrechaetsya ochen' redko.
Tuberkuleznyj process pochek mozhet rasprostranit'sya na vse mochevyvodyashchie puti
(mochetochnik, mochevoj puzyr', mocheispuskatel'nyj kanal), vyzyvaya simptomy,
harakternye dlya ih porazheniya kak i pri lyubom vospalitel'nom processe.
Razdel 3. LECHENIE BOLXNYH TUBERKULEZOM
Osnovnoj metod lecheniya -- eto himioterapiya. Sovremennye protivotuberkuleznye
preparaty uspeshno dejstvuyut kak pri nachal'nyh, tak i pri rasprostranennyh
formah tuberkuleza, obespechivaya stojkoe izlechenie podavlyayushchego bol'shinstva
bol'nyh.
S uchetom effektivnosti vse antibakterial'nye sredstva razdeleny na tri gruppy.
K pervoj gruppe otnosyatsya naibolee effektivnye: izoniazid i rifampicin, vtoruyu
gruppu sostavlyayut preparaty srednej effektivnosti: etambutol, streptomicin,
protionamid, pirazinamid, cikloserin, kanamicin, viomicin. V tret'yu gruppu
vklyucheny PASK i tibon -- preparaty umerennoj effektivnosti. Lechenie dolzhno
byt' kompleksnym, dlitel'nym, nepreryvnym, etapnym. Kompleksnoe lechenie
predusmatrivaet odnovremennoe naznachenie ot dvuh do chetyreh himiopreparatov
dlya vozdejstviya na bakterii s razlichnoj chuvstvitel'nost'yu k medikamentam i dlya
preduprezhdeniya lekarstvennoj ustojchivosti u mikobakterij.
Dlitel'nost' osnovnogo kursa lecheniya vpervye vyyavlennyh sostavlyaet 9-12
mesyacev (v rannih stadiyah tuberkuleza mozhet byt' sokrashchen do 6-9 mesyacev).
Nepreryvnost' priema himiopreparatov na protyazhenii osnovnogo kursa lecheniya
neobhodima dlya podavleniya sposobnosti mikobakterij k razmnozheniyu. Osnovnoj
kurs himioterapii mozhno razdelit' na dva etapa: intensivnoe lechenie v usloviyah
stacionara s cel'yu bystroj likvidacii ostryh proyavlenij zabolevanij i
provedenie lecheniya v sanatorii, zatem ambulatorno. Dlya kazhdogo bol'nogo v
zavisimosti ot klinicheskogo proyavleniya i rasprostranennosti processa
podbiraetsya sootvetstvuyushchaya shema lecheniya. Ona mozhet byt' izmenena, esli
obnaruzhivaetsya lekarstvennaya ustojchivost' u mikobakterij k tomu ili inomu
preparatu ili ne ustranyayutsya pobochnye reakcii organizma.
Krome togo, dlya uskoreniya obratnogo razvitiya vospaleniya, t.e. ego podavleniya,
v kompleks lecheniya vklyuchayut sredstva, stimuliruyushchie immunitet (levamizol,
etimizol, metiluracil i dr.); preduprezhdayushchie razvitie soedinitel'noj tkani,
t.e. sklerozirovanie v oblasti processa (pirogenal, lidaza, prednizolon,
tuberkulin), uvelichivayushchie soprotivlyaemost' tkani k porazheniyu, t.n.
antioksidanty (tokoferol, tiosul'fat natriya). SHiroko primenyayutsya v lechenii
tuberkuleza takzhe protivoallergicheskie preparaty, vitaminy i drugie
simptomaticheskie sredstva: zharoponizhayushchie, otharkivayushchie, sredstva dlya
uluchsheniya funkcij serdechno-sosudistoj sistemy, krovoostanavlivayushchie sredstva i
drugie, kislorodnaya terapiya.
Pri vypotnom plevrite, esli zamedleny tempy rassasyvaniya, pokazano udalenie
zhidkosti. Pri gnojnom tuberkuleznom plevrite sistematicheskoe udalenie gnoya iz
plevral'noj polosti s odnovremennym ee promyvaniem i vvedeniem lekarstvennyh
sredstv.
Promezhutochnoe mesto mezhdu terapevticheskimi i hirurgicheskimi metodami lecheniya
zanimaet tak nazyvaemaya kollapsoterapiya: vvedenie vozduha v plevral'nuyu
polost' (iskusstvennyj pnevmotoraks) i v bryushnuyu polost' (pnevmoperitoneum).
Kollapsoterapiya primenyaetsya dlya lecheniya bol'nyh s vyrazhennymi ipfil'trativnymi
izmeneniyami v legkih i polostyah raspada, pri legochnom krovoharkap'i i
krovotechenii, pri lekarstvennoj ustojchivosti mikobakterij.
Hirurgicheskie metody lecheniya tuberkuleza primenyayutsya ogranichenno, chto
ob®yasnyaetsya nevozmozhnost'yu operativno udalit' vse ochagi. Hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo obychno pri fibrozno-kavernoznom tuberkuleze legkih, rezhe -- pri
tuberkuleme. U detej proizvoditsya udalenie izolirovannyh i mnozhestvennyh
kazeozno-nekroticheskih vnutrigrudnyh limfaticheskih uzlov. Dlya lecheniya bol'nyh
s vnelegochnymi lokalizaciyami tuberkuleza delayut ekonomnuyu rezekciyu porazhennogo
organa, udalyayut kaverny i sekvestry (omertvevshie tkani kosti). Osushchestvlyayut
takzhe kostno-plasticheskie operacii.
Profilaktika. Pervaya zadacha -- ograzhdenie zdorovyh ot proniknoveniya infekcii.
Mokrotu nuzhno akkuratno sobirat' v special'nye plevatel'nicy i
dezinficirovat'. Dezinficiruyushchimi rastvorami takzhe zamachivayut bel'e, kotorym
pol'zovalsya bol'noj. Plevatel'nicy mozhno kipyatit' vmeste s mokrotoj. Bol'nogo,
vydelyayushchego palochki, neobhodimo otdelit' ot zdorovyh (otdel'naya komnata,
krovat' za shirmoj, svoya posuda, polotence, nosovye platki i pr.).
Bol'noj dolzhen poloskat' rot, chasto myt' ruki, pol'zovat'sya plevatel'nicami
dlya mokroty. V pyli mogut nahodit'sya tuberkuleznye palochki. Solnechnye luchi
ubivayut ih, poetomu svet, svezhij vozduh i chistota yavlyayutsya neobhodimymi
meropriyatiyami protiv tuberkuleznoj infekcii.
Bol'shuyu profilakticheskuyu rabotu vypolnyayut tuberkuleznye dispansery, kotorye
sledyat za bytovymi usloviyami bol'nogo i vedut sredi naseleniya
sanitarnoprosvetitel'nuyu rabotu.
Zdorovyj, krepkij organizm menee podverzhen zabolevaniyu, poetomu zakalivanie
tela, zanyatiya fizkul'turoj, holodnye obtiraniya, zdorovyj obraz zhizni
predohranyayut ot zabolevaniya tuberkulezom.
Vakcinaciya i revakcinaciya provoditsya vsem detyam iz gruppy povyshennogo riska:
nahodyashchimsya v kontakte s bol'nymi aktivnym tuberkulezom i prozhivayushchih v
sel'skoj mestnosti, neblagopoluchnoj po tuberkulezu krupnogo rogatogo skota.
* Glava IV. HIRURGICHESKIE BOLEZNI
Hirurgiya zanimaetsya zabolevaniyami, dlya lecheniya kotoryh primenyaetsya, v
osnovnom, metod mehanicheskogo vozdejstviya na tkani, neredko soprovozhdayushchijsya
ih raz®edineniem dlya obnaruzheniya patologicheskogo ochaga i ego likvidacii.
Sovershenstvuyas', hirurgicheskaya praktika ispol'zuet dostizheniya medicinskoj
pauki v anatomii i fiziologii, patologii, farmakologii i mikrobiologii.
Diapazon hirurgicheskogo metoda v pastoyashchee vremya ochen' shirok, po sushchestvu on
primenyaetsya pri zabolevaniyah vseh organov i tkanej organizma: golovnogo i
spinnogo mozga, serdca, legkih, pishchevoda, pochek, myshc, kostnogo skeleta i td.
Sovremennaya operaciya -- ochen' slozhnyj akt, vo vremya kotorogo izuchayutsya
fiziologicheskie funkcii bol'nogo organizma. Pri obnaruzhennyh narusheniyah
primenyayut samye razlichnye mehanicheskie, fizicheskie, himicheskie i biologicheskie
mery k ih vosstanovleniyu. Nazvanie "hirurgiya", kotoroe v bukval'nom perevode
oznachaet "rukodejstvie", "masterstvo", "remeslo", uzhe ne otvechaet polnost'yu ee
sovremennomu soderzhaniyu.
Uspehi tehniki i biologicheskih nauk sozdali usloviya dlya prevrashcheniya hirurgii,
naryadu s terapiej, v osnovnuyu -- ochen' bol'shuyu i slozhnuyu medicinskuyu
special'nost', potrebnost' v kotoroj velika. Organizovany ekstrennye sluzhby --
stancii skoroj pomoshchi, travmatologicheskie punkty i instituty travmatologii,
vvedeny kruglosutochnye dezhurstva v sootvetstvuyushchih otdeleniyah bol'nic. Vse eto
obespechivaet rannyuyu diagnostiku, svoevremennuyu transportirovku zabolevshego v
lechebnoe uchrezhdenie i okazanie emu neobhodimoj hirurgicheskoj pomoshchi v srok.
Antiseptika i aseptika. Do vvedeniya metodov aseptiki i antiseptiki
posleoperacionnaya smertnost' dostigala 80%: bol'nye umirali ot gnojnyh,
gnilostnyh i gangrenoznyh processov. Otkrytaya c 1863 g. Lui Pasterom priroda
gnieniya i brozheniya, stav stimulom razvitiya mikrobiologii i prakticheskoj
hirurgii, pozvolila utverzhdat', chto prichinoj mnogih ranevyh oslozhnenij takzhe
yavlyayutsya mikroorganizmy.
Antiseptika podrazumevaet kompleks meropriyatij, napravlennyh na unichtozhenie
mikrobov na kozhe, v rane, patologicheskom obrazovanii ili organizme v celom.
Vydelyayut fizicheskuyu, mehanicheskuyu, himicheskuyu i biologicheskuyu antiseptiku.
Pri fizicheskoj antiseptike obespechivayut ottok iz rany inficirovannogo
soderzhimogo i tem samym ee ochishchenie ot mikrobov, toksinov i produktov raspada
tkanej. Dostigaetsya eto primeneniem tamponov iz marli, drenazhej iz reziny,
stekla, plastmassy. Gigroskopicheskie svojstva marli znachitel'no usilivayutsya
pri smachivanii ee gipertonicheskimi rastvorami (5-10% rastvor hlorida natriya,
20-40% rastvor sahara i dr.).
Primenyayut otkrytye metody lecheniya ran bez nalozheniya povyazki, chto vedet k
vysushivaniyu rany vozduhom i sozdaniyu takim obrazom neblagopriyatnyh uslovij dlya
razvitiya mikrobov. K fizicheskoj antiseptike otnositsya takzhe ispol'zovanie
ul'trazvuka, luchej lazera, fizioterapevticheskih procedur.
Mehanicheskoj antiseptikoj yavlyayutsya priemy po udaleniyu iz rany inficirovannyh i
nezhiznesposobnyh tkanej, sluzhashchih osnovnoj pitatel'noj sredoj dlya
mikroorganizmov. |to operacii, poluchivshie nazvanie aktivnoj hirurgicheskoj
obrabotki rapy, a takzhe tualet rany. Imeyut bol'shoe znachenie dlya profilaktiki
razvitiya ranevoj infekcii.
Himicheskaya antiseptika predusmatrivaet veshchestva s baktericidnym ili
bakteriostaticheskim dejstviem (naprimer, sul'fanilamidnye lekarstva),
okazyvayushchie gubitel'noe vozdejstvie na mikrofloRU.
Biologicheskaya antiseptika sostavlyaet bol'shuyu gruppu preparatov i metodik,
dejstvie kotoryh napravleno neposredstvenno protiv mikrobnoj kletki i ee
toksinov, i gruppu veshchestv, dejstvuyushchih oposredovanno cherez organizm cheloveka.
Tak, preimushchestvenno na mikrob ili ego toksiny dejstvuyut: 1) antibiotiki --
veshchestva s vyrazhennymi bakteriostaticheskimi ili baktericidnymi svojstvami; 2)
bakteriofagi;
3) antitoksiny, vvodimye, kak pravilo, v vide syvorotok (protivostolbnyachnaya,
protivodifterijnaya i dr.).
Oposredovanno cherez organizm, povyshaya ego immunitet i tem samym usilivaya
zashchitnye svojstva, dejstvuyut vakciny, anatoksiny, perelivanie krovi i plazmy,
vvedenie immunnyh globulinov, preparatov metiltiouracila i dr.
Proteoliticheskie fermenty liziruyut mertvye i nezhiznesposobnyetkani,
sposobstvuyut bystromu ochishcheniyu ran i lishayut mikrobnye kletki pitatel'nyh
veshchestv. Po nablyudeniyam eti fermenty, menyaya sredu obitaniya mikrobov i razrushaya
ih obolochku, mogut delat' mikrobnuyu kletku bolee chuvstvitel'noj k
antibiotikam.
Aseptika. Metod hirurgicheskoj raboty, obespechivayushchij preduprezhdenie popadaniya
mikrobov v operacionnuyu ranu ili razvitiya ih v nej. Na vseh okruzhayushchih
cheloveka predmetah, v vozduhe, v vode, na poverhnosti ego tela, v soderzhimom
vnutrennih organov i t.d. imeyutsya bakterii. Poetomu hirurgicheskaya rabota
trebuet soblyudeniya osnovnogo zakona aseptiki, kotoryj formuliruetsya tak: vse,
chto prihodit v soprikosnovenie s ranoj, dolzhno byt' svobodno ot bakterij, t.e.
sterilyyu.
Anesteziologiya -- nauka obezbolivaniya.
Vozmozhnost' s pomoshch'yu lekarstvennyh sredstv bezboleznenno proizvesti operaciyu
pozvolyaet umen'shit' oslozhneniya pri hirurgicheskom lechenii i znachitel'no
rasshirit' ih diapazon. Bolevye razdrazheniya izmenyayut i perestraivayut vse
fiziologicheskie processy v organizme. Ego reakciya na bol' proyavlyaetsya
narusheniyami krovoobrashcheniya, obmena veshchestv, dyhaniya i t.d, osobenno rezko
vyrazhennymi pri operaciyah na takih organah kak serdce, legkie i dr. i u
bol'nyh, oslablennyh osnovnym zabolevaniem i vozrastnymi izmeneniyami.
Obezbolivanie predusmatrivaet netol'ko kupirovanie boli. Zadacha
vracha-anesteziologa -- upravlenie zhiznenno vazhnymi funkciyami organizma,
vyyavlenie prichin ih narusheniya u operiruemogo bol'nogo, svoevremennoe
preduprezhdenie i ustranenie pered, vo vremya i posle operacii. Anesteziya --
poterya chuvstvitel'nosti voznikaet vsledstvie vremennogo porazheniya
chuvstvitel'nyh nervov.
Dostigaetsya vozdejstviem anesteziruyushchego veshchestva na golovnoj mozg -- obshchee
obezbolivanie (narkoz) ili na spinnoj mozg (spinnomozgovaya anesteziya), na
nervnye okonchaniya i stvoly v meste operacii (mestnoe obezbolivanie),
sushchestvuyut i drugie vidy anestezii.
Patologicheskie processy, lezhashchie v osnove hirurgicheskih boleznej. Hotya
hirurgicheskih zabolevanij mnogo tysyach, no v osnove ih lezhit vsego neskol'ko
vidov patologicheskih processov:
1. Hirurgicheskaya infekciya -- vnedrenie v organizm cheloveka mikrobov i razvitie
v rezul'tate vospalitel'nyh yavlenij. Diapazon zabolevanij ochen' velik -- ot
prostogo kozhnogo gnojnichka do takogo tyazhkogo stradaniya kak razlitoj gnojnyj
peritonit ili obshchaya gnojnaya infekciya -- sepsis.
2. Travma -- eto samye raznoobraznye otkrytye i zakrytye povrezhdeniya: ushiby,
sotryaseniya, rastyazheniya, sdavleniya, perelomy, vyvihi, elektropovrezhdeniya, rany,
ozhogi, otmorozheniya, razryvy vnutrennih organov i td.
3. Opuholevyjrost tkanej yavlyaetsya osnovopolagayushchim v vozniknovenii
raznoobraznyh novoobrazovanij, porazhayushchih otdel'nye organy i tkani.
4. Narusheniya krovoobrashcheniya i svyazannye snimi gangreny, yazvy, svishchi i t.d.
5. Anomalii razvitiya, lezhashchie v osnove mnogih boleznej.
6. Parazitarnye zabolevaniya, nuzhdayushchiesya v hirurgicheskom lechenii (ehinokokkoz,
askaridoz i dr.).
Hirurgicheskie operacii: mehanicheskoe vozdejstvie na tkani i organy,
proizvodimoe dlya izlecheniya bolezni, oblegcheniya stradanij ili s cel'yu
diagnostiki.
Operacii delyatsya na krovavye, pri kotoryh narushaetsya celost' kozhi ili
slizistyh obolochek, i beskrovnye (naprimer, vypravlenie vyviha). Razlichayut
lechebnye i diagnosticheskie operacii. Lechebnye primenyayutsya naibolee chasto i
nosyat razlichnyj harakter v zavisimosti ot zadach, kotorye stavit pered soboj
hirurg.
Sredi nih vydelyayut radikal'nye, s pomoshch'yu kotoryh udalyayut patologicheskij ochag
ili organ (naprimer, appendektomiya ili holecistektomiya), operacii,
proizvodimye s cel'yu uluchsheniya funkcii organa, vosstanovleniya normal'nyh
anatomicheskih sootnoshenij (naprimer, gryzhesechenie) i palliativnye operacii,
imeyushchie zadachej oblegchit' stradaniya bol'nogo v sluchayah, kogda izlechenie
nevozmozhno (naprimer, gastrostomiya pri zapushchennom rake pishchevoda). K
diagnosticheskim otnosyatsya biopsiya, prokoly plevry, sustavov, vduvanie vozduha
v plevru, pochechnye lohanki i dr., a takzhe laparotomiya, torakotomiya i dr.
Po vremennoj neobhodimosti razlichayut ekstrennye, srochnye i nesrochnye
(planovye) operacii. |kstrennye nuzhno delat' nemedlenno: zaderzhka na neskol'ko
chasov, a inogda i minut ugrozhaet zhizni bol'nogo ili rezko uhudshaet prognoz.
Takovy operacii pri krovotechenii, asfiksii, ostryh hirurgicheskih zabolevaniyah
(osobenno pri perforacii polovyh organov) i dr.
Srochnymi schitayutsya operacii, kotorye nel'zya otlozhit' na dlitel'nyj srok v
svyazi s neuklonnym razvitiem bolezni. Tak, nel'zya nadolgo zaderzhivat' operacii
pri zlokachestvennyh opuholyah, ibo prodolzhayushchijsya rost mozhet privesti k
obrazovaniyu metastazov. V etih sluchayah dopustima ostsrochka tol'ko na vremya,
nuzhnoe dlya utochneniya diagnoza i podgotovki bol'nogo.
Nesrochnye operacii (naprimer, kosmeticheskie) mogut byt' proizvedeny v lyuboe
vremya bez ushcherba dlya zdorov'ya bol'nogo.
Predoperacionnyj i posleoperacionnyj periody.
Predoperacionnyj period nachinaetsya s momenta postupleniya bol'nogo v
hirurgicheskoe otdelenie. On delitsya na diagnosticheskij, kogda utochnyaetsya
diagnoz, opredelyaetsya sostoyanie organov i sistem, stavyatsya pokazaniya k
hirurgicheskomu vmeshatel'stvu, i period predoperacionnoj podgotovki. Po vremeni
mozhet byt' razlichnoj dlitel'nosti, chto zavisit ot stepeni srochnosti i tyazhesti
predstoyashchej operacii. Predusmotrena chastnaya predoperacionnaya podgotovka,
uchityvayushchaya osobennost' konkretnogo zabolevaniya (naprimer, promyvanie zheludka
pri stenoze ego vyhoda, naznachenie solyanoj kisloty pri ahilii, polnoe ochishchenie
kishechnika i naznachenie kolimicina vnutr' pered operaciej na tolstoj kishke,
stremlenie likvidirovat' perifokal'noe vospalenie pri hronicheskih nagnoeniyah
legkih i dr.), i obshchaya podgotovka dlya vseh bol'nyh, kotorym predstoit operaciya
(horoshij son nakanune operacii, gigienicheskaya vanna, shirokoe brit'e
operacionnogo polya, ogranicheniya v prieme pishchi v den' operacii, profilaktika
vitaminnoj nedostatochnosti i dr.).
Pri polnom ambulatornom obsledovanii i neobhodimyh analizah klinicheskoe
nablyudenie za bol'nym, gotovyashchemsya k naibolee rasprostranennoj operacii, ne
sleduet zatyagivat' bolee, chem na 2-3 dnya. Planovye operacii ne sleduet
naznachat' v period menstruacij, tak kak v eti dni nablyudaetsya povyshennaya
krovotochivost' i snizhenie reaktivnosti organizma.
Posleoperacionnyj period nachinaetsya s momenta okonchaniya operacii do
vosstanovleniya trudosposobnosti bol'nogo. Ego delyat na tri fazy: pervaya --
rannyaya, dlitel'nost' 3-5 dnej, vtoraya -- 2-3 nedeli, do vypiski bol'nogo iz
stacionara, tret'ya -- otdalennaya, do vosstanovleniya trudosposobnosti.
Vydelyayut normal'noe techenie perioda posle operacii, kogda net tyazhelyh
narushenij funkcij organov i sistem, i oslozhnennoe (giperergicheskoe), kogda
reakciya organizma na hirurgicheskuyu travmu krajne otricatel'naya i razvivayutsya
vsevozmozhnye posleoperacionnye oslozhneniya. Dazhe pri normal'nom techenii etogo
perioda vsegda imeyutsya narusheniya funkcij pochti vseh organov i sistem, a pri
oslozhnennom oni rezko vyrazheny.
Uhod za hirurgicheskimi bol'nymi.
Osobennosti uhoda za bol'nymi hirurgicheskogo profilya opredelyayutsya prezhde vsego
tem, chto funkcii organov i sistem etih bol'nyh preterpevayut izmeneniya izza
zabolevaniya (patologicheskogo ochaga), obezbolivaniya i operacii.
Posleoperacionnye rany yavlyayutsya vhodnymi vorotami, cherez kotorye v organizm
mogut pronikat' gnoerodnye mikroorganizmy. Poetomu vnimanie dolzhno byt'
napravleno prezhde vsego na preduprezhdenie razvitiya infekcii i uskorenie
processov regeneracii. Vazhno nablyudat' za sostoyaniem povyazki (naklejki), ne
davat' ej soskal'zyvat' i obnazhat' posleoperacionnyj shov.
Esli po tem ili inym prichinam povyazka obil'no promokla krov'yu, ili drugim
otdelyaemym iz rany, neobhodimo soobshchit' hirurgu, chtoby sdelali perevyazku.
Razreshaetsya rabotat' tol'ko steril'nymi instrumentami, ispol'zovat' tol'ko
steril'nyj perevyazochnyj material. Esli postavleny drenazhnye trubki, neobhodimo
sledit' za harakterom i kolichestvom otdelyaemogo po nim, germetichnosti
drenazhnoj sistemy i dr.
Vsegda nado imet' v vidu vozmozhnost' vnezapnogo krovotecheniya iz
posleoperacionnoj rany. Ono byvaet v rannie sroki posle operacii obychno pri
soskal'zyvanii ligatury, nalozhennoj na sosud, ili ottorzhenii tromba s sosuda,
ne podvergayushchegosya perevyazke (ligirovaniyu). Pri inficirovanii
posleoperacionnoj rany krovotechenie obuslavlivaetsya gnojnym rasplavleniem
krupnyh sosudov. Esli rana zashita nagluho, to izlivayushchayasya iz sosuda krov'
skaplivaetsya v tkanyah, obrazuetsya pripuhlost', oblast' razreza uvelichivaetsya v
ob®eme, deformiruetsya, kozha mozhet izmenit' okrasku i t.d. Uhazhivayushchij personal
obyazan pervym zametit' nachinayushcheesya nagnoenie rany. Bol'noj v takih sluchayah
obychno zhaluetsya na poyavlenie pul'siruyushchej boli v rane. Otmechaetsya povyshenie
temperatury tela, v oblasti rany poyavlyaetsya pripuhlost', pokrasnenie kozhnyh
pokrovov i dr.
Nervno-psihicheskaya sfera hirurgicheskih bol'nyh nesomnenno travmiruetsya. Kak i
samo zabolevanie, neredko tyazheloe, tak i predstoyashchij narkoz i operaciya,
svyazany s boyazn'yu posledstvij i strahom neblagopoluchnogo ishoda. Vse eto
soprovozhdaetsya dlitel'nym, znachitel'nym perenapryazheniem vnutrennih sil. Net
lyudej, kotorye spokojno otnosyatsya k neobhodimosti podvergnut'sya operacii:
raznica tol'ko v tom, chto odni mogut, a drugie net, sderzhat' svoi perezhivaniya,
ne pokazyvaya ih.
Povyshennaya nervnaya vozbudimost', bessonnica, boli i pr. privodyat, ne tak uzhe
redko, k razvitiyu posleoperacionnyh psihozov, kotorye mogut okazat'sya opasnymi
dlya zhizni bol'nogo, esli ne uchityvat' takoj vozmozhnosti i ne prinimat'
sootvetstvuyushchih mer.
Neobhodimo takzhe pomnit' o vozmozhnosti posleoperacionnyh parezov i paralichej.
Vse eto trebuet bol'shogo vnimaniya k nervno-psihicheskomu sostoyaniyu
hirurgicheskogo bol'nogo uzhe v predoperacionnom periode. V etih sluchayah
profilakticheskoe znachenie imeyut spokojnye raz®yasnyayushchie besedy s bol'nym,
neploho pomestit' v palatu ryadom s nim vyzdoravlivayushchego, blagopoluchno
perenesshego podobnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo, zhelatel'no poseshchenie
cheloveka, kotoromu davno sdelali operaciyu i chuvstvuyushchego sebya horosho.
Narusheniya funkcij serdechno-sosudistoj sistemy i anemiya, vyzvannye
krovopoterej, neredko otmechayutsya u tyazhelyh hirurgicheskih bol'nyh, oni mogut
privesti k snizheniyu arterial'nogo davleniya, vklyuchaya ostroe (kollaps).
Vynuzhdennoe lezhachee polozhenie, malaya podvizhnost' vlekut venoznye zastoi,
trombozy i embolii. CHasto nablyudaetsya narastayushchaya anemiya (po razlichnym
prichinam), obychno soprovozhdayushchayasya gipoksemiej (kislorodnym golodaniem):
poyavlyaetsya blednost', cianoz i t.d.
Funkcii organov dyhaniya preterpevayut v posleoperacionnom periode izmeneniya,
osobenno vyrazhennye pri operaciyah na grudnoj kletke i ee organah, na bryushnoj
stenke i organah bryushnoj polosti. V svyazi s bolyami v zone operacii obychno
otmechayutsya ogranichenie dyhatel'nyh dvizhenij, umen'shaetsya legochnaya ventilyaciya,
nablyudaetsya ta ili inaya stepen' gipoksemii. Nepodvizhnost' ili malaya
podvizhnost' bol'nyh, tem bolee pri polozhenii na spine, v pozhilom i starcheskom
vozraste vedet k venoznomu zastoyu v legkih, narusheniyu otkashlivaniya mokroty,
kotoraya skaplivaetsya v bronhah i sodejstvuet razvitiyu gipostaticheskoj,
atelektaticheskoj posleoperacionnoj pnevmonii. K tomu zhe operacii na organah
bryushnoj i grudnoj kletki neredko obshirny, travmatichny i soprovozhdayutsya
povrezhdeniem bol'shogo kolichestva krovenosnyh sosudov, v kotoryh obrazuyutsya
mnogochislennye melkie tromby, sozdavaya usloviya dlya tromboemoolicheskih
posleoperacionnyh pnevmonij. Kislorodnaya nedostatochnost', odyshka, pnevmonii,
plevrity -- vot nepolnyj perechen' oslozhnenij, kotoryj ugrozhaet hirurgicheskomu
bol'nomu so storony organov dyhaniya.
Vazhnoj zabotoj uhazhivayushchego za bol'nym predupredit' etu vozmozhnost'. Bol'nyh s
riskom legochnyh oslozhnenij luchshe ukaladyvat' na funkcional'nuyu krovat'.
Vrach i sestra ne dolzhny zhalet' vremeni na to, chtoby nauchit' posleoperacionnogo
gluboko dyshat', otkashlivat'sya i sledit', chtoby on lezhal v krovati s
vozvyshennym polozheniem tulovishcha. Pri yavleniyah kislorodnogo golodaniya
neobhodimo pozabotit'sya o provedenii oksigenoterapii. Sleduet pomnit', chto v
bol'shinstve sluchaev posleoperacionnaya pnevmoniya yavlyaetsya rezul'tatom
ingnorirovaniya pravil uhoda za bol'nymi.
Funkcii organov pishchevareniya narushayutsya u vseh posleoperacionnyh bol'nyh, no
osobenno rezko posle operacij na organah bryushnoj polosti. Ot intoksikacii,
vyzvannoj bolezn'yu i hirurgicheskoj travmoj v pervuyu ochered' stradayut kletki s
naibolee differencirovannoj funkciej (nervnye i zhelezistye), v tom chisle
"otvechayushchie" za rabotu organov pishchevareniya, vydelenie pishchevaritel'nyh sokov.
Sledstviem otklonenij yavlyaetsya: poterya appetita, rasstrojstvo pishchevareniya
(ponosy), ponizhenie peristal'tiki ili dazhe ee otsutstvie, privodyashchee k zaporam
i dr. CHtoby naladit' rabotu kishechnika, nado priderzhivat'sya ryada trebovanij. Do
normalizacii funkcij slyunnyh zhelez -- obyazatel'na tshchatel'naya sanaciya polosti
rta. Dlya vosstanovleniya zheludochno-kishechnoj sekrecii -- vkusnaya, raznoobraznaya,
bogataya vitaminnaya dieta. Pri zastoe v zheludke soderzhimogo -- ego promyvanie,
ochistitel'nye klizmy. Do vosstanovleniya peristal'tiki kishechnika -- ego
stimulirovanie farmakologicheskimi preparatami.
Narusheniya vodnosolevogo obmena. Obil'nye, povtornye rvoty, ekssudaciya, ponosy
privodyat k znachitel'noj potere organizmom bol'nogo vody i solej: vyrazhennoe
obezvozhivanie i obessolivanie trebuyut vozmeshcheniya.
Intoksikaciya. Vse bol'nye s gnojnym ochagom stradayut ot dvojnoj intoksikacii:
produktov zhiznedeyatel'nosti bakterij i nekroticheskogo raspada tkanej,
vyzvannyh vospalitel'nym processom. Prichem tkan' pri kazhdoj operacii
travmiruetsya dopolnitel'no. Kolichestvo raspadayushchihsya tkanej, a sledovatel'no i
stepen' posleoperacionnoj intoksikacii, opredelyayutsya ob®emom operativnogo
vmeshatel'stva. Izvestno, chto dazhe posle nebol'shih operacij u bol'nyh
nablyudaetsya plohoe samochuvstvie, bessonnica, nebol'shoe povyshenie temperatury,
izmenenie sostava krovi, uhudshenie appetita i td.
CHem bol'she operaciya, a sledovatel'no bol'she razrushennyh tkanej, tem vyrazhennoe
i dlitel'nee sohranyayutsya simptomy intoksikacii. Oni usilivayutsya s razvitiem
nagnoeniya v operacionnoj rane. Uchityvaya eto, prinimayut mery po dezintoksikacii
(obil'noe pit'e, oksigenoterapiya, obespechenie ottoka raspada i dr.).
Gipodinamiya (nedostatochnaya podvizhnost') narushaet krovoobrashchenie, vedet k
zastoyam krovi, gipostazam, trombozam, emboliyam, umen'shaet ventilyaciyu legkih,
usilivaet gipoksemiyu (kislorodnoe golodanie), uhudshaet vse funkcii
pishchevaritel'nyh organov, vyzyvaet atrofiyu myshc i t.d. Nedostatochnaya
podvizhnost' hirurgicheskih bol'nyh mozhet byt' vynuzhdennoj (mnogochislennye
tyazhelye perelomy, drugie travmy, obshirnye operacii i t.d.) ili svyazannoj s
obshchej slabost'yu, vyzvannoj bolezn'yu. Ona v znachitel'noj stepeni usilivaet vse
posleoperacionnye narusheniya funkcij organov i sistem i mozhet byt'
pervoprichinoj mnogih tyazhelyh oslozhnenij. Osoznavaya eto, vrach i uhazhivayushchij
personal dolzhny prinimat' samye aktivnye mery dlya ee ustraneniya, ispol'zuya
raznoobraznye metody aktivnyh i passivnyh dvizhenij bol'nogo -- lechebnuyu
fizkul'turu, massazh, prisposobleniya, pomogayushchie bol'nomu sadit'sya i pr.
Gimnastika, provedennaya utrom posle pod®ema, uluchshaet rabotu vseh organov i
sistem organizma i, chto osobenno vazhno, ustranyaet zastojnye ochagi
krovoobrashcheniya, neminuemo voznikayushchie vo vremya sna. Utrennyuyu zaryadku mogut
provodit' po sushchestvu vse hirurgicheskie bol'nye, ona ne pokazana tol'ko osobo
tyazhelym po ukazaniyu lechashchego vracha. Hodyachie bol'nye mogut vypolnyat' uprazhneniya
stoya, srednej tyazhesti -- sidya na stule, a lezhachie -- lezha v krovati.
Vazhno vypolnyat' ves' kompleks dvizhenij dlya vseh grupp myshc i sustavov v
opredelennoj posledovatel'nosti i s dostatochnoj nagruzkoj. Primernoj shemoj
provedeniya utrennej zaryadki prodolzhitel'nost'yu 12-15 minut mozhet byt'
sleduyushchaya.
Dlya myshc i sustavov golovy i shei ( v techenie 3-4 min.): a) naklony golovy
vpered, nazad, vlevo i vpravo (8-10 raz); 6) povoroty golovy vpravo i vlevo
(8-10 raz); v) vrashchatel'nye dvizheniya golovy sprava nalevo i naoborot (8-10
raz).
Dlya lshshc ruk i plechevogo poyasa: a) vybrasyvanie ruk v storony, vverh i vpered
s raspryamleniem ih i privedeniem k tulovishchu so sgibaniem v loktevyh sustavah
(10 raz); b) vrashchenie vytyanutyh ruk speredi nazad i szadi vpered (10 raz); v)
shvatyvanie rukami tulovishcha speredi (vydoh) i razvedenie ih v storony (vdoh)
(8-10 raz); g) dvizheniya v luchezapyastnyh sustavah -- sgibanie i razgibanie po
10-15 raz i vrashchenie predplech'ya (15-20 raz); d) szhimanie pal'cev v kulak i
razgibanie ih po 10-15 raz.
Dlya myshc i sustavov pozvonochnika: a) sgibanie i razgibanie vpered, nazad,
vpravo i vlevo; b) vrashchenie pozvonochnika vpravo i vlevo s vytyanutymi v storony
rukami; v) sgibanie pozvonochnika vpered s dostavaniem pola konchikami pal'cev
(8-10 raz).
Dlya myshc i sustavov nizhnih konechnostej: a) hod'ba na meste s maksimal'nym
sgibaniem v kolennyh i tazobedrennyh sustavah; b) poocherednoe dvizhenie pryamoj
nogi vpered i nazad s odnovremennym dvizheniem pryamyh ruk v etom zhe napravlenii
po 10-12 raz kazhdoj nogoj; v) poocherednoe vrashchatel'noe dvizhenie pravoj i levoj
vytyanutoj nogi speredi nazad i szadi vpered po 10-12 raz kazhdoj nogoj.
Vo vremya uprazhnenij sleduet sledit' za vdohom i vydohom.
Estestvenno, chto chast' dvizhenij nel'zya vypolnyat' lezha v krovati ili sidya na
stule. V etih sluchayah ih sleduet zamenit' drugimi ili sovsem isklyuchit'. Vazhno
tol'ko sledit' za tem, chtoby vse 4 gruppy myshc poluchali dostatochnuyu nagruzku.
CHto kasaetsya myshc tulovishcha, bryushnogo pressa, to oni aktivno rabotayut pri
uprazhnenii ruk, nog i pozvonochnika, a dyhatel'nye myshcy -- vo vremya vdoha i
vydoha.
Uhod za kozhej i profilaktika prolezhnej. Pomimo obshchih pravil soderzhaniya posteli
i bel'ya, neobhodimo pomnit' o periodicheskom izmenenii polozheniya bol'nogo s
tem, chtoby odni i te zhe mesta tela ne podvergalis' dlitel'nomu sdavlivaniyu,
osobenno u istoshchennyh bol'nyh. Tualet kozhi i sanaciya vozmozhnyh ochagov infekcii
na nej imeyut osoboe znachenie. Nalichie gnojnyh pryshchej, furunkulov i drugih
gnojnyh ochagov sluzhit protivopokazaniem dlya provedeniya planovoj operacii, a
pri ekstrennyh neotlozhnyh vmeshatel'stvah znachitel'no uhudshaet prognoz.
Neredko, osobenno u pozhilyh bol'nyh, r kozhnyh skladkah, v podmyshechnyh
vpadinah, v pahah i na promezhnosti otmechayutsya dermatity, vyzvannye gribkami.
V predoperacionnom periode vse eti processy dolzhny byt' izlecheny. Pomimo
obyazatel'nyh ezhednevnyh gigienicheskih vann pri osobo upornyh gribkovyh
porazheniyah neobhodimo protirat' skladki kozhi spirtom i pripudrivat'
prisypkami, soderzhashchimi tonko razmel'chennyj nistatin ili levarin.
Abscess. Ogranichennoe skoplenie gnoya v tkanyah i razlichnyh organah. Prichinoj
vozniknoveniya yavlyaetsya proniknovenie v tkani gnoerodnyh mikrobov (cherez
ssadiny, ukoly, rany). Mikroorganizmy mogut popast' v rezul'tate sluchajnyh
ranenij ili zanosyatsya pri lechebnyh manipulyaciyah (in®ekcii, podkozhnye
vvedeniya), proizvodimye bez soblyudeniya pravil aseptiki. Gnojnik mozhet
razvit'sya pri ostrom gnojnom vospalenii kakogo-libo organa (legkoe), kozhi i
podkozhnoj kletchatki, v chastnosti pri furunkuleze, karbunkule, flegmone,
limfadenite i dr. On mozhet sformirovat'sya na meste krovoizliyaniya ili gematomy
(nagnoenie gematomy). CHasty abscessy vsledstvie gematogennogo metastazirovaniya
pri obshchej gnojnoj infekcii (metastaticheskie abscessy). Pri popadanii v tkani
veshchestv, vyzyvayushchih nekrozy, naprimer skipidara, kerosina i dr. voznikaet
"asepticheskij" gnojnik.
Simptomy i techenie. Abscessy, kotorye mogut byt' vyzvany vsemi vidami
mikroflory, po razmeram i lokalizacii byvayut samye raznoobraznye. Obychno
voznikayut v centre vospalitel'nogo infil'trata, tol'ko metastaticheskie
abscessy raspolozheny vdali ot osnovnogo vospalitel'nogo ochaga. Forma ih
polosti -- ot prostoj zakruglennoj do slozhnoj s mnogochislennymi karmanami i
slepymi hodami. Nad gnojnikom vidny pripuhlost' i giperemiya (pokrasnenie)
kozhi, chto ne nablyudaetsya tol'ko pri ego glubokom raspolozhenii.
Pri ostrom vospalenii ochen' vazhen simptom flyuktuacii, ili zybleniya. On
ob®yasnyaetsya nalichiem zhidkosti (gnoj), zaklyuchennoj v polosti s elastichnymi
stenkami, kotorye peredayut tolchok v vide volny po vsem napravleniyam. Simptom
otsutstvuet, kogda stenka ochen' tolstaya, a abscess nebol'shoj i nahoditsya v
glubine. Podtverdit' diagnoz mozhno probnym prokolom polosti tolstoj igloj na
nalichie gnoya.
Pri hronicheskom abscesse vysheperechislennye priznaki ostrogo vospaleniya mogut
pochti polnost'yu otsutstvovat'.
Pri metastaticheskih abscessah tyazhest' sostoyaniya obuslovlena osnovnym
stradaniem. Gnojniki podkozhnoj kletchatki obychno protekayut blagopriyatno.
Proryv gnojnika v kakuyu-libo polost' (sustav, plevra i dr.) yavlyaetsya ser'eznym
oslozhneniem. Osobenno opasny etim abscessy, raspolozhennye vo vnutrennih
organah (pechen', legkie) i vblizi krupnyh ven. Vozmozhnye posledstviya ih
proryva -- gnojnyj plevrit, peritonit ili perehod vospaleniya na stenku veny s
razvitiem progressiruyushchego tromboflebita.
Lechenie. Gnojno-vospalitel'nye processy (do obrazovaniya gnojnoj polosti) lechat
konservativnymi metodami, mestnym i parenteral'nym primeneniem antibiotikov.
Nebol'shie gnojniki pri malovirulentnoj flore mogut byt' izlecheny povtornymi
punkciyami s otsasyvaniem gnoya i vvedeniem rastvora antibiotikov. Pokazaniya i
srochnost' operacii opredelyayutsya stepen'yu intoksikacii. Pri nebol'shom gnojnike
mozhno ogranichit'sya odnim razrezom, povtornye trebuyutsya pri znachitel'nom
skoplenii gnoya i zatekah. Razrezy dolzhny sootvetstvovat' napravleniyu kozhnyh
skladok, a na konechnostyah -- opredelyat'sya liniyami sgibaniya sustavov, t.e. po
svoemu polozheniyu i razmeru obespechivat' horoshij ottok gnoya. Glubokie gnojniki
vskryvayutsya s predvaritel'noj probnoj punkciej. Posle polucheniya iz igly gnoya
ee ostavlyayut na meste v kachestve provodnika, po kotoromu delayut razrez.
Bol'nye s abscessom vyrazhennoj obshchej reakciej gospitaliziruyutsya v gnojnoe
hirurgicheskoe otdelenie.
Abscess appendnkulyarnyp. Ogranichennoe gnojnoe vospalenie bryushiny,
razvivayushcheesya v rezul'tate processa v cherveobraznom otrostke kak oslozhnenie
ostrogo appendicita. Mozhet raspolagat'sya v pravoj podvzdoshnoj yamke
(mezhkishechnoj) ili v duglasovom prostranstve (v polosti malogo taza).
Ogranichenie gnojnika poluchaetsya v rezul'tate skleivaniya bryushiny, a zatem
obrazovaniya srashchenij mezhdu petlyami kishechnika, ih bryzheek i sal'nika.
Simptomy i techenie. Sil'nye boli v pravoj podvzdoshnoj oblasti ili vnizu
zhivota, razvitie boleznennogo infil'trata tugoelastichnoj konsistencii, inogda
s yavleniyami ego razmyagcheniya v centre, povyshenie temperatury, rvota, narushenie
stula i t.d. V diagnostike znachitel'no pomogaet pal'cevoe issledovanie cherez
pryamuyu kishku ili vlagalishche.
Obrazovavshijsya gnojnik mozhet prorvat'sya v prosvet kishki, chto zakanchivaetsya
obychno samoizlecheniem, v bryushnuyu polost' -- vedet k razlitomu peritonitu, v
zabryushinnoe prostranstvo -- razvitiyu flegmony.
Lechenie. Vnachale konservativnoe: antibiotikoterapiya, pokoj, dieta, bor'ba s
intoksikaciej. Pri chetko ogranichennom abscesse pokazano hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo: vskrytie gnojnika. Pri abscesse duglasova prostranstva vskrytie
proizvodyat cherez zadnij svod vlagalishcha ili cherez perednyuyu stenku pryamoj kishki
(posle punkcii gnojnika -- po igle). Pri neudalennom cherveobraznom otrostke,
vospalenie kotorogo oslozhnilos' abscessom, pokazana srochnaya operaciya: udalenie
cherveobraznogo otrostka, vskrytie i drenirovanie polosti abscessa.
Abscess legkogo. Simptomy, techenie metody konservativnogo lecheniya -- sm. gl.
Vnutrennie bolezni.
Pri bezuspeshnosti terapevticheskih meropriyatij v techenie 6-8 nedel' pokazano
radikal'noe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
Posleoperacionnoe lechenie vklyuchaet taktiku po bor'be s infekciej, umen'sheniyu
intoksikacii i usileniyu zashchitnyh sil organizma, a takzhe po uluchsheniyu
deyatel'nosti serdca i dyhaniya. Bol'nomu obespechivayut spokojnoe polusidyachee
polozhenie v techenie 10-14 dnej, raznoobraznuyu, pitatel'nuyu, bogatuyu vitaminami
dietu i obil'noe vkusnoe pit'e. Bol'shoe znachenie imeyut periodicheskie (cherez
5-6 dnej) perelivaniya nebol'shih kolichestv krovi (po 100-150 ml), dacha
kisloroda i vvedenie serdechnyh sredstv. Vazhnoe znachenie imeet regulyarno
provodimyj rentgenologicheskij kontrol'.
Profilaktika ostryh abscessov legkih tesno svyazana s preduprezhdeniem
vospalenij legkih (krupoznoe, grippoznoe), a takzhe svoevremennym i polnocennym
lecheniem etih zabolevanij.
Abscess mozga -- sm. gl. Nervnye bolezni.
Abscessy pecheni. Razvivayutsya kak oslozhnenie amebnoj dizenterii, posle obshchej
gnojnoj infekcii, pileflebita, gnojnogo holangita. Razlichayut tri osnovnyh vida
abscessov pecheni: amebnye, bacillyarnye i gnojnye. Travmy, zabolevanie i
intoksikaciya, narushayushchie funkcii pecheni, predraspolagayut k vozniknoveniyu
abscessov.
Simptomy i techenie. V nachal'nyh stadiyah zabolevaniya obychno nedostatochno chetki
i yasny. Po mere razvitiya abscessa priznaki stanovyatsya bolee zametnymi, no
klinicheskaya kartina zatemiyae-gsya tyazhelym obshchim sostoyaniem. Kak pravilo,
abscessy pecheni razvivayutsya medlenno, poetomu i simptomatika vyyavlyaetsya
postepenno. Bol'nye zhaluyutsya na boli v pravom podreber'e, kotorye byvayut
sil'nymi, postoyannymi. Po mere uvelicheniya abscessa boli usilivayutsya, nosyat
muchitel'nyj raspirayushchij harakter. Bol'nye oshchushchayut davlenie i napryazhenie v
pravoj polovine zhivota i grudnoj kletki, kotorye so vremenem narastayut.
CHelovek shchadyat bol'nuyu storonu, poetomu izmenyaetsya ego pohodka, polozhenie v
posteli. Kazhdyj tolchok, dvizhenie vyzyvayut usilenie bolej v oblasti pecheni. U
bol'nyh s piogennymi abscessami ili pri vtorichnoj infekcii imeyutsya vse
priznaki tyazheloj gnojnoj intoksikacii. Pri pal'pacii otmechaetsya nebol'shoe
napryazhenie myshc bryushnoj stenki v oblasti pecheni. Osobenno sil'naya
boleznennost' nablyudaetsya v oblasti abscessa. Pul's slabogo napolneniya, 120140
udarov v minutu, arterial'noe davlenie snizhaetsya. Klinicheskaya kartina
napominaet tyazheluyu formu sepsisa.
Raspoznavanie. V diagnostike znachitel'nuyu pomoshch' okazyvayut rentgenologicheskoe
issledovanie, skanirovanie pecheni, ul'trazvukovaya ehopokaciya, a takzhe
labaroskopiya. Dlya utochneniya diagnoza primenyaetsya punkciya abscessa tonkoj
igloj.
Lechenie. Pri amebnyh abscessah pecheni -- konservativnye ili
konservativnohirurgicheskie metody. Piogennye abscessy pecheni podlezhat
operacii.
Abscess poddiafragmal'nyj. Skoplenie gnoya, ogranichennoe s odnoj storony
(sverhu) diafragmoj, a s drugoj storony (snizu) vnutrennimi organami:
zheludkom, pechen'yu, selezenkoj, pochkami, kishechnikom, bol'shim sal'nikom. Byvayut
pervichnym (ochen' redko) i vtorichnym, kak oslozhnenie drugih zabolevanij
(holecistita, probodnoj yazvy zheludka, pankreatita i pr.) ili posle operacij na
organah bryushnoj polosti.
Lokalizaciya abscessa mozhet byt' razlichnoj: v bryushnoj polosti i v zabryushinnom
prostranstve. CHashche vsego gnojnik raspolagaetsya pod pravym kupolom diafragmy
nad pechen'yu.
Simptomy i techenie. Bol'nye zheluyutsya na boli v verhnem otdele zhivota -- pravom
i levom podreber'yah, epigastral'noj oblasti (pod lozhechkoj). Boli postoyannye,
usilivayushchiesya pri dvizhenii. Bespokoit suhoj kashel', slabost', odyshka, bystraya
utomlyaemost', ikota. Temperatura povyshaetsya do 41XS, oznoby. Obshchee sostoyanie
tyazheloe, polozhenie vynuzhdennoe polusidyachee -- v posteli. Obrashchaet na sebya
vnimanie otstavanie grudnoj kletki pri dyhanii na bol'noj storone. Dyhanie
uchashchennoe, poverhnostnoe. Pri pal'pacii nizhnih otdelov grudnoj kletki v
verhnej chasti zhivota otmechaetsya boleznennost' s bol'noj storony. Perkutorno
nablyudaetsya vysokoe stoyanie diafragmy, ee nepodvizhnost'. Oslablenie dyhaniya v
nizhnih otdelah legkih s porazhennoj storony, shum treniya plevry (pri vovlechenii
v process plevry), usilenie golosopogo drozhaniya.
Raspoznavanie. Pomoshch' v diagnostike okazyvayut dopolnitel'nye metody
issledovaniya: rentgenologicheskij i ul'trazvukovoj.
Lechenie. Pri formirovanii poddiafragmalygog-o abscessa mozhno ogranichit'sya
konservativnoj terapiej -- antibakterial'noj, dezintoksikacionnoj,
infuzionnoj. S pomoshch'yu punkcij v oblast' abscessa vvodit' antibiotiki. Polnoe
izlechenie-tol'ko posle operativnogo vmeshatel'stva.
Aktppompkoz. Specificheskoe hronicheskoe zabolevanie. Vozbuditelem ego yavlyaetsya
luchistyj grib, shiroko rasprostranennyj v prirode, kotoryj sushchestvuet, glavnym
obrazom, na zlakovyh rasteniyah (rozh', yachmen' i dr.). V suhom sene ili solome
sohranyaetsya v vide spor mnogie gody. Pronikaet v organizm vmeste s pyl'yu pri
vdyhanii ili glotanii (vo vremya obrabotki zerna, ih ede syrymi iz kolos'ev), a
takzhe cherez povrezhdennuyu kozhu ili slizistye obolochki polosti rta, zheludka.
Posle vnedreniya griba v tkani obrazuetsya derevyanistoj plotnosti infil'trat,
okruzhennyj granulyaciya-mi, kotorye medlenno, no neuklonno uvelichivayutsya,
vovlekaya v process okruzhayushchie tkani. Infil'trat soderzhit specificheskie zerna
-- druzy s radial'no raspolozhennymi v vide luchej bulavovidnyh i kolbovidnyh
obrazovanij. V centre druzy imeetsya gustoe spletenie nitej miceliya.
Naibolee chasto (50% sluchaev) aktinomikoz vstrechaetsya na shee i lice, v
kishechnike (15-20%) i legkih (10-15%), rezhe v drugih chastyah tela.
Simptomy i techenie. Na kozhe poyavlyayutsya plotnye skladki sinyushno-bagrovoj
okraski. Istonchennaya i razrushennaya kozha pokryvaetsya mnozhestvennymi yazvami i
svishchami, vydelyayushchimi zhidkij gnoj, soderzhashchij zheltovato-serye krupinki --
druzy.
V kishechnik, kuda luchistyj grib popadaet s pishchej, aktinomikoz lokalizuetsya v
slepoj kishke. Snachala infil'traty voznikayut v ee slizistoj obolochke, kotorye
zatem rasprostranyayutsya na podslizistyj sloj i myshcy. V konce koncov, v bryushnoj
stenke takim obrazom obrazuetsya edinyj spayannyj nepodvizhnyj bugristyj
infil'trat. Pozzhe v nem poyavlyayutsya ochagi razmyagcheniya, nebol'shie polosti
raspada (gnoj) i svishchi s izvilistymi hodami, pronikayushchimi v kishechnik, mochevye
puti i dr.
Aktinomikoz legkih nachinaetsya v nizhnih dolyah, postepenno prorastaya parenhimu,
plevru, grudnuyu stenku, a takzhe diafragmu s organami bryushnoj polosti i
perikard. Vospalitel'nyj process v legkih i bronhah daet kartinu perifokal'noj
bronhopnevmonii, legochnyh abscessov i vtorichnyh bronhoektazov s
abscedirovaniem, maskiruya istinnuyu gribkovuyu prirodu zabolevaniya. Pravil'nyj
diagnoz neredko stavitsya tol'ko posle porazheniya plevry i grudnoj stenki.
Lechenie aktinomikoza dolzhno byt' kompleksnym. Primenyaetsya kombinirovannaya
terapiya: antibiotiki, jod, perelivanie krovi, rentgenoterapiya, hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo.
Anaerobnaya gangrena. Process, vyzyvaemyj anaerobnoj mikrofloroj. Imeet
svoeobraznoe techenie: progressiruyushchee narastanie oteka, gazoobrazovanie,
omertvenie tkanej, tyazheloe sostoyanie organizma v rezul'tate otravleniya
toksinami mikrobov i produktami raspada tkanej.
Dlya vozbuditelej anaerobnoj (staroe nazvanie -- gazovoj) infekcii harakterno
razvitie v bezvozdushnoj srede, poetomu obychno ona voznikaet pri zagryaznenii
rany zemlej. V 80% gangrena vyzyvaetsya ne odnim kakim-libo anaerobnym
vozbuditelem, a kombinaciej dvuh ili treh iz nih. CHasto oni sosedstvuyut v rane
s gnoerodnymi bakteriyami (stafilokokk, streptokokk).
Inkubacionnyj period kolebletsya ot 1 do 7 dnej. CHem ran'she razvivaetsya
process, tem obychno tyazhelee ego techenie. Vstrechayutsya inogda molnienosnye
formy, razvivayushchiesya v pervye chasy posle raneniya ili povtornoj travmy.
Simptomy i techenie. Klinika raznoobrazna i zavisit ot vida i virulentnosti
vyzvavshih ee anaerobov, obshirnosti processa, soprotivlyaemosti organizma,
stepeni ego intoksikacii i takih otyagoshchayushchih faktorov, kak krovopoterya, shok,
istoshchenie i dr. Obshchie i mestnye proyavleniya anaerobnoj gangreny obuslovleny ee
formami (otechnaya, emfizematoznaya, smeshannaya, flegmonoznaya i dr.). Vazhnymi
rannimi simptomami yavlyayutsya bol' v rane, chuvstvo raspiraniya konechnosti,
oshchushchenie tesnoty povyazki. Intoksikaciya pokazatel'na ne sootvetstvuyushchimi
temperature uchashcheniem pul'sa i dyhaniya, vyalost'yu, apatichnost'yu,
zatormozhennost'yu i dr, inogda zhe, naoborot, vozbuzhdeniem, govorlivost'yu,
bespokojstvom.
Temperatura, vnachale subfebril'naya, bystro povyshaetsya do 38,3-39XS. Pul's
uchashchaetsya do 140-150, dyhanie 30-40 v minutu. Arterial'noe davlenie snizhaetsya
do 90-80 mm rt. st.
Raspoznavanie. Pri osmotre konechnosti i rany obychno otmechayutsya otek, blednost'
kozhi, sine-bagrovye pyatna i polosy na nej. Nablyudaetsya podkozhnaya emfizema
(nalichie gaza v kletchatke), opredelyaemaya pri pal'pacii ili vyslushivanii
stetoskopom. Gaz v tkanyah horosho viden na rentgenogrammah. Stenki i dno rapy
imeyut seruyu okrasku, so skudnym otdelyaemym, pri nadavlivanii na ee kraya
neredko iz glubiny vydelyayutsya puzyr'ki gaza. Bystroe narastanie oteka
podtverzhdaetsya "simptomom ligatury" -- zavyazannaya vokrug konechnosti povyazka
bystro vrezaetsya v kozhu.
Profilaktika gazovoj gangreny. Luchshim yavlyaetsya sleduyushchij kompleks meropriyatij:
chistota kozhi i odezhdy, svoevremennaya pervaya pomoshch' pri ranenii, preduprezhdenie
i lechenie shoka, krovotecheniya, anemii, rannyaya polnocepnaya aktivnaya
hirurgicheskaya obrabotka rapy. V pervye dni posle nee vnimatel'noe nablyudenie
za ranenym sposobstvuet vyyavleniyu nachal'noj stadii zabolevaniya. Pri
zagryaznennyh ranah profilakticheskoe znachenie imeet vnutrimyshechnoe vvedenie 1-2
doz antigangrenoznoj syvorotki.
Bol'nye anaerobnoj gangrenoj izoliruyutsya v svetluyu, horosho provetrivaemuyu
palatu, dlya uhoda vydelyaetsya opytnyj personal. Uspeh opredelyaet rannyaya
diagnostika i kompleksnoe lechenie. Ono predusmatrivaet: ostanovit'
rasprostranenie processa; umen'shit' vsasyvanie toksinov i likvidirovat'
imeyushchuyusya intoksikaciyu; normalizovat' narushennye funkcii organov i sistem;
stimulirovat' immunobiologicheskie sily organizma.
Angioma. Dobrokachestvennaya opuhol', razvivayushchayasya iz krovenosnyh (gemangiomy)
ili limfaticheskih (limfangiomy) sosudov. U detej nablyudaetsya rost opuholi,
kotoryj zatem priostanavlivaetsya.
Raspoznavanie. Razlichayut sleduyushchie formy angiom.
1. Kapillyarnaya, prostaya gemangioma harakterizuetsya rasshireniem kapillyarov.
Imeet vid otdel'nyh krasnovatyh ili sinebagrovyh pyaten i raspolagaetsya chashche na
lice ili na tulovishche.
2. Kavernoznaya (peshcheristaya) gemangioma sostoit iz krupnyh polostej,
napolnennyh krov'yu. Imeet vid uzlovatyh obrazovanij temno-sinego cveta,
pokrytyh istonchennoj kozhej ili slizistoj obolochkoj. Raspolagayas' na lice,
sil'no obezobrazhivaet bol'nogo. Mozhet razvivat'sya na golove, v myshcah, matke,
selezenke, pecheni.
3. Vetvistaya gemangioma sostoit iz sil'no rasshirennyh, pul'siruyushchih sosudov.
Imeet vid chetkih pripuhlostej, bystro zapolnyayushchihsya krov'yu posle prekrashcheniya
sdavleniya.
Lechenie. Prostyh gemangiom -- oblucheniem rentgenovskimi luchami, prizhiganiem
uglekislotoj ili hirurgicheskim issecheniem v predelah zdorovyh tkanej.
Peshcheristyh angiom -- metodom hirurgicheskogo issecheniya ili radievoj
applikaciej. Vetvistye gemapgiomy takzhe lechat operativno: proizvodyat
proshivanie i perevyazku privodyashchih sosudov i issechenie krupnyh stvolov.
Lamfangiomy vsgrechayutsya rezhe gemangiom. Prostaya forma razvivaetsya v myshcah
yazyka, gub i predstavlyaet soboj nebol'shie ploskie ili slegka bugristye
utolshcheniya, bezboleznennye, myagkie i ischezayushchie pri nadavlivanii. Peshcheristaya
forma imeet vid razlitoj pripuhlosti bez rezkih granic, zheltovatoj ili
krasnovatoj okraski. Raspolagaetsya na shchekah, gubah. Kistozpaya forma
razvivaetsya na shee, v bryzhejke kishok i sostoit iz odinochnyh ili mnozhestvennyh
kist, elastichnyh na oshchup'.
Lechenie pri kistoznyh formah operativnoe (issechenie). Prostye i peshcheristye
formy lechat putem mnogochislennyh prokolov igloobraznym nakonechnikom
elektrokoagulyatora.
Anevrizma. Ogranichennoe rasshirenie krovenosnogo sosuda ili polosti serdca izza
rastyazheniya i vypyachivaniya ego stenki. Mozhet byt' vrozhdennaya i priobretennaya
(posle infarkta miokarda, sifilisa, travmy i pr.). Razlichayut anevrizmy
arterial'nye, venoznye i arteriovenoznye.
Simptomy i techenie. Klinicheskie proyavleniya zavisyat ot mnogih faktorov:
razmerov, raspolozheniya i pr. Ochen' chasto ona dlitel'noe vremya sushchestvuet
nezametno dlya bol'nogo, bezo vsyakih priznakov. Iz oslozhnenij harakterny
sdavlepiya tkanej i organov, razryvy i rassloeniya anevrizmy i posleduyushchie
krovotecheniya. V diagnostike bol'shuyu pomoshch' okazyvaet angiografiya.
Lechenie. Operativnoe.
Ankiloz. Otsutstvie podvizhnosti v sustave. Prichinoj mogut byt' ostrye i
hronicheskie vospalitel'nye zabolevaniya, degenerativnye processy, a takzhe
travmy. Mogut byt' vnutrisustavnymi ili vnesustavnymi. V sluchayah kostnogo
srashcheniya govoryat o kostnom ankiloze, pri rubcovyh spajkah -- o fibroznom
ankiloze.
Sshttomy. Pri kostnom ankiloze bol' otsutstvuet, pri fibroznom chasto byvayut
bolevye oshchushcheniya. V kachestve profilaktiki provodyat svoevremennye
protivovospalitel'nye meropriyatiya, rannyuyu lechebnuyu fizkul'turu. Sustavu
neobhodimo pridavat' funkcional'no vygodnoe polozhenie.
Lechenie. Kostnogo ankiloza -- operativnoe (udalenie kostnoj peremychki). Pri
fibroznom primenyayut massazh, mehanoterapiyu, fizioterapiyu, gryazelechenie. Pri
neeffektivnosti konservativnogo metoda -- operativnoe vmeshatel'stvo, vplot' do
plastiki sustavov.
Appendicit ostryj. Vospalenie cherveobraznogo otrostka slepoj kishki. Razlichayut
kataral'nuyu i destruktivnye formy, poslednie naibolee tyazhelye, chrevatye
ser'eznymi oslozhneniyami. K gnojnomu (destruktivnomu) appendicitu otnosyatsya:
flegmonoznyj (s probodeniem i bez nego), gangrenoznyj ( s probodeniem i bez
nego), appendikulyarnyj infil'trat (s nagnoeniem i bez pego).
Simptomy i techenie. V bol'shinstve sluchaev raspoznavanie ostrogo appendicita ne
predstavlyaet osobyh trudnostej. U bol'nogo voznikayut boli vnizu zhivota sprava,
kotorye inogda nachinayutsya v epigastral'noj oblasti (pod lozhechkoj), postepenno
perehodya v pravuyu podvzdoshnuyu oblast'. Boli postepenno narastayut, usilivayutsya
pri dvizheniyah, kashle. Inogda prisoedinyaetsya toshnota, rvota, rasstrojstvo
stula. Pri zatrudnenii v postanovke diagnoza bol'shoe znachenie imeet tshchatel'noe
nablyudenie za bol'nym v techenie 2-3 chasov. Pri somnitel'nom diagnoze ostrogo
appendicita pokazana laparoskopiya.
Lechenie. Operativnoe. Tol'ko appendikulyarnyj infil'trat (bez nagnoeniya)
vnachale lechitsya konservativno s posleduyushchej operaciej posle stihaniya
vospalitel'nyh izmenenij.
Artrit tonnyj. Gnojnoe vospalenie sustava razvivaetsya v svyazi s proniknoveniem
v nego mikrobov razlichnymi putyami -- pryamym (pri raneniyah, travmah),
limfogennym iz raspolozhennyh ryadom gnojnyh ochagov (limfadenit, osteomielit,
paraartikulyarnyj abscess i dr.)
Vozbuditelyami yavlyayutsya streptokokki, stafilokokki, pnevmokokki i dr. Pri
smeshannoj flore zabolevanie protekaet osobenno tyazhelo. Razlichayut pervichnye i
vtorichnye artrity, a takzhe vyzvannye gnoerodnoj ili specificheskoj infekciej
(gonoreya, bryushnoj tif i dr.). Klinika zavisit ot rasprostranennosti i
lokalizacii processov, a takzhe ot tyazhesti pervichnogo zabolevaniya (osteomielit,
travma i dr.), oslozhneniem kotorogo on yavlyaetsya.
Simptomy i techenie. Porazhenie odnoj sinovial'noj obolochki harakterizuetsya
poyavleniem bolej, usilivayushchihsya pri malejshem dvizhenii. Konechnost' prinimaet
fiksirovannoe polozhenie. Naprimer, pri porazhenii luchezapyastnogo sustava kist'
nahoditsya v polozhenii ladonnogo sgibaniya. Pri vospalenii tazobedrennogo
sustava konechnost' ustanavlivaetsya v polozhenii legkogo sgibaniya, otvedennaya
knaruzhi.
Oblast' sustava uvelichivaetsya, kontury ego sglazhivayutsya. Pri pal'pacii
opredelyaetsya povyshenie temperatury i rezkaya boleznennost' ot nadavlivaniya. Pri
sinovitah obshchie yavleniya v vide nedomoganiya i temperatury vyrazheny nerezko.
Otmechaetsya krasnota i otechnost' kozhi.
Esli gnojnyj process porazhaet fascii, okruzhayushchie sustav i myshcy, poyavlyaetsya
pripuhlost' myagkih tkanej. Obshchee sostoyanie neredko byvaet ochen' tyazhelym,
nablyudaetsya zheltushnost' kozhnyh pokrovov, vysokaya intermittiruyushchaya lihoradka s
oznobami, bredom. U bol'nyh mozhet razvit'sya septikopiemiya.
Proryv gnoya cherez sustavnuyu sumku umen'shaet mestnye simptomy (koptaktura, boli
v sustave i dr.). Obshchie simptomy ne umen'shayutsya, a inogda usilivayutsya
vsledstvie uvelicheniya gnojnoj intoksikacii. Svyazochnyj apparat razrushaetsya i
voznikaet "razboltannyj sustav", chto mozhet privesti k patologicheskim vyviham i
podvyviham.
Lechenie. Primenyayut mestnoe i obshchee lechenie, kotoroe mozhet byt' konservativnym
i operativnym.
Dlya utochneniya diagnoza i udaleniya gnoya iz sustava proizvodyat ego punkciyu.
Posle etogo v polost' sustava cherez tu zhe iglu vvodyat antibiotiki. Zatem
nakladyvayut davyashchuyu povyazku i konechnost' immobilizuyut, chtoby obespechit'
absolyutnyj pokoj sustavu, no pri sinovitah immobilizaciya dolzhna byt' snyata
totchas posle likvidacii ostryh yavlenij.
Punkciya sustava s posleduyushchim vvedeniem antibiotika povtoryaetsya cherez sutki.
Neredko pri etom ekssudat okazyvaetsya steril'nym, i process imeet sklonnost' k
stihaniyu.
Operaciyu artrotomii (vskrytie sustava) proizvodyat v teh sluchayah, kogda
mnogokratnye punkcii sustava ne dayut stojkogo effekta.
Posle stihaniya yavlenij vospaleniya pokazany fizioterapevticheskie procedury
(UVCH, ul'trafioletovoe obluchenie i dr.) i lechebnaya fizkul'tura.
Obshchaya terapiya sostoit v primenenii sredstv, podavlyayushchih mikrofloru
(antibiotiki, antiseptiki i dr.), v povyshenii immunobiologicheskih sil bol'nogo
(perelivanie krovi, horoshee pitanie i t.d.), v normalizacii narushennyh funkcij
zhiznenno vazhnyh organov i sistem.
Askaridoz. Parazitirovanie v organah cheloveka kruglyh glistov. Vzroslye
askaridy nahodyatsya v tonkoj kishke. Samka vydelyaet v sutki bolee 200 000 yaic,
kotorye vmeste s fekaliyami vybrasyvayutsya vo vneshnyuyu sredu. Obychno v pochve pri
temperature 24-25XS yajca dozrevayut i cherez 3-4 nedeli iz nih poyavlyayutsya
lichinki. Oni popadayut v rot s ovoshchami, fruktami, s nevymytyh ruk, i chelovek
zarazhaetsya askaridami.
V kishechnike lichinki proburavlivayut slizistuyu obolochku, stenki melkih ven i
vmeste s krov'yu cherez vorotnuyu venu popadayut v pechen', nizhnyuyu poluyu venu,
pravoe serdce, cherez legochnuyu arteriyu i ee kapillyary vyhodyat v al'veoly,
bronhioly. Pri kashle i dyhanii lichinki peremeshchayutsya v bronhi, glotku, v rot i
vmeste so slyunoj pri glotanii vnov' popadayut v zheludochno-kishechnyj trakt. V
processe migracii, pitayas' plazmoj, eritrocitami, oni rastut, razvivayutsya i
poselyayutsya v tonkoj kishke, gde i dostigayut polovo-zreloj stadii. Ves' ke kishok
i sostoit iz odinochnyh ili mnozhestvennyh kist, elastichnyh na oshchup'.
Lechenie pri kistoznyh formah operativnoe (issechenie). Prostye i peshcheristye
formy lechat putem mnogochislennyh prokolov igloobraznym nakonechnikom
elektrokoagulyatora.
Anevrizma. Ogranichennoe rasshirenie krovenosnogo sosuda ili polosti serdca izza
rastyazheniya i vypyachivaniya ego stenki. Mozhet byt' vrozhdennaya i priobretennaya
(posle infarkta miokarda, sifilisa, travmy i pr.). Razlichayut anevrizmy
arterial'nye, venoznye i arteriovenoznye.
Simptomy i techenie. Klinicheskie proyavleniya zavisyat ot mnogih faktorov:
razmerov, raspolozheniya i pr. Ochen' chasto ona dlitel'noe vremya sushchestvuet
nezametno dlya bol'nogo, bezo vsyakih priznakov. Iz oslozhnenij harakterny
sdavleniya tkanej i organov, razryvy i rassloeniya anevrizmy i posleduyushchie
krovotecheniya. V diagnostike bol'shuyu pomoshch' okazyvaet angiografiya.
Lechenie. Operativnoe.
Ankiloz. Otsutstvie podvizhnosti v sustave. Prichinoj mogut byt' ostrye i
hronicheskie vospalitel'nye zabolevaniya, degenerativnye processy, a takzhe
travmy. Mogut byt' vnutrisustavnymi ili vnesustavnymi. V sluchayah kostnogo
srashcheniya govoryat o kostnom ankiloze, pri rubcovyh spajkah -- o fibroznom
ankiloze.
Simptomy. Pri kostnom ankiloze bol' otsutstvuet, pri fibroznom chasto byvayut
bolevye oshchushcheniya. V kachestve profilaktiki provodyat svoevremennye
protivovospalitel'nye meropriyatiya, rannyuyu lechebnuyu fizkul'turu. Sustavu
neobhodimo pridavat' funkcional'no vygodnoe polozhenie.
Lechenie. Kostnogo ankiloza -- operativnoe (udalenie kostnoj peremychki). Pri
fibroznom primenyayut massazh, mehanoterapiyu, fizioterapiyu, gryazelechenie. Pri
neeffektivnosti konservativnogo metoda -- operativnoe vmeshatel'stvo, vplot' do
plastiki sustavov.
Appendicit ostryj. Vospalenie cherveobraznogo otrostka slepoj kishki. Razlichayut
kataral'nuyu i destruktivnye formy, poslednie naibolee tyazhelye, chrevatye
ser'eznymi oslozhneniyami. K gnojnomu (destruktivnomu) appendicitu otnosyatsya:
flegmonoznyj (s probodeniem i bez nego), gangrenoznyj ( s probodeniem i bez
nego), appendikulyarnyj infil'trat (s nagnoeniem i bez nego).
Simptomy i techenie. V bol'shinstve sluchaev raspoznavanie ostrogo appendicita ne
predstavlyaet osobyh trudnostej. U bol'nogo voznikayut boli vnizu zhivota sprava,
kotorye inogda nachinayutsya v epigastral'noj oblasti (pod lozhechkoj), postepenno
perehodya v pravuyu podvzdoshnuyu oblast'. Boli postepenno narastayut, usilivayutsya
pri dvizheniyah, kashle. Inogda prisoedinyaetsya toshnota, rvota, rasstrojstvo
stula. Pri zatrudnenii v postanovke diagnoza bol'shoe znachenie imeet tshchatel'noe
nablyudenie za bol'nym v techenie 2-3 chasov. Pri somnitel'nom diagnoze ostrogo
appendicita pokazana laparoskopiya.
Lechenie. Operativnoe. Tol'ko appendikulyarnyj infil'trat (bez nagnoeniya)
vnachale lechitsya konservativno s posleduyushchej operaciej posle stihaniya
vospalitel'nyh izmenenij.
Artrit gnojnyj. Gnojnoe vospalenie sustava razvivaetsya v svyazi s
proniknoveniem v nego mikrobov razlichnymi putyami -- pryamym (pri raneniyah,
travmah), limfogennym iz raspolozhennyh ryadom gnojnyh ochagov (limfadenit,
osteomielit, paraartikulyarnyj abscess i dr.)
Vozbuditelyami yavlyayutsya streptokokki, stafilokokki, pnevmokokki i dr. Pri
smeshannoj flore zabolevanie protekaet osobenno tyazhelo. Razlichayut pervichnye i
vtorichnye artrity, a takzhe vyzvannye gnoerodnoj ili specificheskoj infekciej
(gonoreya, bryushnoj tif i dr.). Klinika zavisit ot rasprostranennosti i
lokalizacii processov, a takzhe ot tyazhesti pervichnogo zabolevaniya (osteomielit,
travma i dr.), oslozhneniem kotorogo on yavlyaetsya.
Simptomy i techenie. Porazhenie odnoj sinovial'noj obolochki harakterizuetsya
poyavleniem bolej, usilivayushchihsya pri malejshem dvizhenii. Konechnost' prinimaet
fiksirovannoe polozhenie. Naprimer, pri porazhenii luchezapyastnogo sustava kist'
nahoditsya v polozhenii ladonnogo sgibaniya. Pri vospalenii tazobedrennogo
sustava konechnost' ustanavlivaetsya v polozhenii legkogo sgibaniya, otvedennaya
knaruzhi.
Oblast' sustava uvelichivaetsya, kontury ego sglazhivayutsya. Pri pal'pacii
opredelyaetsya povyshenie temperatury i rezkaya boleznennost' ot nadavlivaniya. Pri
sinovitah obshchie yavleniya v vide nedomoganiya i temperatury vyrazheny nerezko.
Otmechaetsya krasnota i otechnost' kozhi.
Esli gnojnyj process porazhaet fascii, okruzhayushchie sustav i myshcy, poyavlyaetsya
pripuhlost' myagkih tkanej. Obshchee sostoyanie neredko byvaet ochen' tyazhelym,
nablyudaetsya zheltushnost' kozhnyh pokrovov, vysokaya intermittiruyushchaya lihoradka s
oznobami, bredom. U bol'nyh mozhet razvit'sya septikopiemiya.
Proryv gnoya cherez sustavnuyu sumku umen'shaet mestnye simptomy (kontaktura, boli
v sustave i dr.). Obshchie simptomy ne umen'shayutsya, a inogda usilivayutsya
vsledstvie uvelicheniya gnojnoj intoksikacii. Svyazochnyj apparat razrushaetsya i
voznikaet "razboltannyj sustav", chto mozhet privesti k patologicheskim vyviham i
podvyviham.
Lechenie. Primenyayut mestnoe i obshchee lechenie, kotoroe mozhet byt' konservativnym
i operativnym.
Dlya utochneniya diagnoza i udaleniya gnoya iz sustava proizvodyat ego punkciyu.
Posle etogo v polost' sustapa cherez tu zhe iglu vvodyat antibiotiki. Zatem
nakladyvayut davyashchuyu povyazku i konechnost' immobilizuyut, chtoby obespechit'
absolyutnyj pokoj sustavu, no pri sinovitah immobilizaciya dolzhna byt' snyata
totchas posle likvidacii ostryh yavlenij.
Punkciya sustava s posleduyushchim vvedeniem antibiotika povtoryaetsya cherez sutki.
Neredko pri etom ekssudat okazyvaetsya steril'nym, i process imeet sklonnost' k
stihaniyu.
Operaciyu artrotomii (vskrytie sustava) proizvodyat v teh sluchayah, kogda
mnogokratnye punkcii sustava ne dayut stojkogo effekta.
Posle stihaniya yavlenij vospaleniya pokazany fizioterapevticheskie procedury
(UVCH, ul'trafioletovoe obluchenie i dr.) i lechebnaya fizkul'tura.
Obshchaya terapiya sostoit v primenenii sredstv, podavlyayushchih mikrofloru
(antibiotiki, antiseptiki i dr.), v povyshenii immunobiologicheskih sil bol'nogo
(perelivanie krovi, horoshee pitanie i t.d.), v normalizacii narushennyh funkcij
zhiznenno vazhnyh organov i sistem.
Askaridoz. Parazitirovanie v organah cheloveka kruglyh glistov. Vzroslye
askaridy nahodyatsya v tonkoj kishke. Samka vydelyaet v sutki bolee 200 000 yaic,
kotorye vmeste s fekaliyami vybrasyvayutsya vo vneshnyuyu sredu. Obychno v pochve pri
temperature 24-25XS yajca dozrevayut i cherez 3-4 nedeli iz nih poyavlyayutsya
lichinki. Oni popadayut v rot s ovoshchami, fruktami, s nevymytyh ruk, i chelovek
zarazhaetsya askaridami.
V kishechnike lichinki proburavlivayut slizistuyu obolochku, stenki melkih ven i
vmeste s krov'yu cherez vorotnuyu venu popadayut v pechen', nizhnyuyu poluyu venu,
pravoe serdce, cherez legochnuyu arteriyu i ee kapillyary vyhodyat v al'veoly,
bronhioly. Pri kashle i dyhanii lichinki peremeshchayutsya v bronhi, glotku, v rot i
vmeste so slyunoj pri glotanii vnov' popadayut v zheludochno-kishechnyj trakt. V
processe migracii, pitayas' plazmoj, eritrocitami, oni rastut, razvivayutsya i
poselyayutsya v tonkoj kishke, gde i dostigayut polovo-zreloj stadii. Ves' cikl
razvitiya ot lichinki do vzrosloj osobi obychno dlitsya ot 9 do 15 nedel'.
Iz hirurgicheskih oslozhnenij askaridoza, podlezhashchih, kak pravilo, operativnomu
vmeshatel'stvu, mogut nablyudat'sya sleduyushchie:
1. Obturacionnaya kishechnaya neprohodimost', kogda klubok askarid zakuporivaet
prosvet tonkoj kishki.
2. Spasticheskaya kishechnaya neprohodimost', kogda otmechaetsya stojkij spazm tonkoj
kishki nad mertvoj askaridoj.
3. Ostryj appendicit v svyazi s zakuporkoj askaridoj cherveobraznogo otrostka.
4. Vospalenie zhelchnyh putej ili zheltuha v rezul'tate zakuporki zhelchnyh putej
askaridami.
5. Razvitie peritonita v svyazi s probodeniem stenki kishki askaridoj, chto chashche
proishodit posle operacij na zheludochnokishechnom trakte, poetomu, v kompleks
meropriyatij po predoperacionnoj podgotovke dolzhno vhodit' lechenie askaridoza.
Asfiksiya. Ostanovka dyhaniya. Mozhet razvit'sya v rezul'tate mehanicheskih
narushenij prohodimosti dyhatel'nyh putej -- mehanicheskaya asfiksiya, a takzhe
vsledstvie narusheniya funkcii (paralicha) dyhatel'nogo centra -- asfiksiya
central'nogo proishozhdeniya.
Mehanicheskaya asfiksiya voznikaet pri popadanii v dyhatel'nye puti inorodnyh
tel: rvotnyh mass, tamponov, slizi, krovi, zubnyh protezov i v sluchae
zapadaniya yazyka.
Neobhodimo srochno ustranit' prepyatstvie, narushayushchee prohodimost' dyhatel'nyh
putej: udalit' inorodnoe telo, otsosat' sliz', gnoj, krov'. V nekotoryh
sluchayah dlya etogo prihoditsya pribegat' ktraheostomii.
Pri zapadanii yazyka nuzhno vstavit' vozduhovod ili vydvinut' nizhnyuyu chelyust' i
pravil'no uderzhivat' ee v techenie vsej reanimacii. Esli zhe yazyk zapal, to ego
izvlekayut yazykoderzhatelem, a dlya uderzhaniya primenyayut vozduhovody. Dlya
uderzhaniya chelyusti rekomenduetsya pol'zovat'sya sleduyushchimi priemami: stav pozadi
bol'nogo, bol'shie pal'cy obeih ruk kladut na nizhnyuyu chelyust' po obe storony ot
srednej linii i ottyagivayut knizu do teh por, poka rezcy nizhnej chelyusti ne
stanut vperedi rezcov verhnej chelyusti. Posle etogo ukazatel'nymi i srednimi
pal'cami ruk, polozhennymi na ugly nizhnej chelyusti, vydvigayut chelyust' vpered i
uderzhivayut v takom polozhenii. Pal'cy dolzhny upirat'sya v soscevidnye otrostki
visochnoj kosti, no otnyud' ne v myagkie tkani shei vo izbezhanie sdavleniya yaremnoj
veny ili licevogo nerva.
Priznaki asfiksii: cianoz, rasshirenie zrachkov s poterej reakcii na svet,
prekrashchenie dyhaniya; krov' iz-za nedostatka kisloroda temneet, no serdechnaya
deyatel'nost' v techenie nekotorogo vremeni eshche sohranyaetsya i bol'noj nuzhdaetsya
v srochnoj pomoshchi. Prezhde vsego sleduet pristupit' k iskustvennomu dyhaniyu,
obespechiv dostatochnyj pritok chistogo vozduha i kisloroda, a vnutrivenno vvesti
sredstva, vozbuzhdayushchie dyhatel'nyj centr i dlya podderzhki serdechnoj
deyatel'nosti.
Iskustvennoe dyhanie s aktivnym vdohom v nastoyashchee vremya poluchilo shirokoe
rasprostranenie. Naibolee prostym metodom yavlyaetsya vduvanie vozduha v legkie
bol'nogo. |tot metod, nazvannyj "rot v rot" i "rot v nos" ispol'zuyut, kak
pravilo, pri okazanii pervoj pomoshchi. Pri etom bol'nogo ukladyvayut na spinu s
maksimal'no zaprokinutoj nazad golovoj i provodyat 12 vduvanij v minutu.
Aktivnyj vdoh mozhno osushchestvit' cherez special'nye rotoglotochpye trubki ili
posredstvom portativnogo dyhatel'nogo meshka tipa "Ambu".
Ascit (vodyanka zhivota). Skoplenie v bryushnoj polosti zhidkosti nevospalitel'pogo
haraktera. Razvivaetsya pri razlichnyh zabolevaniyah v rezul'tate zastoya v
sisteme vorotnoj veny, pri opuholyah, cirroze pecheni, pri zabolevaniyah serdca i
pochek. ZHidkost', kotoraya skoplyaetsya v zhivote, yavlyaetsya transsudatom s
nebol'shim soderzhaniem belka ( 1-3%). Ascit pri vospalitel'nyh zabolevaniyah
otlichaetsya bol'shim soderzhaniem belka (do 6%), Klinicheski raspoznat' bol'shoe
kolichestvo zhidkosti v bryushnoj polosti netrudno: ob®em zhivota uvelichen, pri
perkussii nablyudaetsya prituplenie zvuka. Dlya lecheniya primenyayut prokol zhivota
troakarom i vypuskanie zhidkosti.
Ateroma. Kista, zapolnennaya sekretom v vide tvorozhistoj massy. Obrazuetsya v
rezul'tate zakuporki vyvodnogo protoka sal'noj zhelezy. CHashche vsego vstrechaetsya
na volosistoj chasti golovy, na lice, spine v vide bezboleznennogo okrugloj
formy plotnogo obrazovaniya na kozhe. Pri vospalenii kozha nad nim krasneet,
razmery kisty uvelichivayutsya, ona stanovitsya boleznennoj.
Lechenie hirurgicheskoe -- udalenie ateromy vmeste s kapsuloj i stenkami. Pri
vospalenii -- vskrytie ateromy s posleduyushchim issecheniem ee posle stihaniya
vospalitel'nyh yavlenij.
Bursit. Vospalenie okolosustavnyh slizistyh sumok, vozbuditelem kotorogo mogut
byt' lyubye gnoerodnye mikroby, no chashche stafilokokki i streptokokki. Usloviya
dlya ih razvitiya sozdaet hronicheskaya travma. V svyazi s etim otdel'nye bursity
(loktevoj, plechevoj i dr.) otnosyat k professional'nym zabolevaniyam. Mikroby
pronikayut v slizistye sumki iz melkih ssadin kozhi ili po limfaticheskim putyam
iz voznikshego vblizi gnojnogo ochaga (furunkul, karbunkul, osteomielit). Pod
vliyaniem mehanicheskogo razdrazheniya nakaplivaetsya seroznyj, a s prisoedineniem
infekcii gnojnyj ekssudat, sumka postepenno rastyagivaetsya, dostigaya razmerov
bol'shoj opuholi.
Pri seroznom vypote v okrugloj polosti slizistoj sumki soderzhitsya tyaguchaya
zhidkost' zheltogo cveta, bogataya belkom. Vnachale stenki polosti tonkie i bez
rezko vyrazhennyh vospalitel'nyh izmenenij. No postepenno oni utolshchayutsya za
schet razrastaniya soedinitel'noj tkani, obrazuyutsya vystupy i tyazhi, razvivaetsya
hronicheskij bursit.
Pri gnojnom ekssudate voznikaet ostryj vospalitel'nyj process, kotoryj pri
nekroze stenki sumki perehodit na okruzhayushchie myagkie tkani s obrazovaniem
podkozhnoj ili mezhmyshechnoj flegmony. Kozha nad pripuhlost'yu otechna,
vospalitel'no izmenena, temperatura ee povyshena. Pri pal'pacii otmechaetsya
boleznennost'. Funkciya blizlezhashchego sustava ne ogranichena, dvizheniya
bezbolezenny. Obshchie simptomy otsutstvuyut ili vyrazheny neznachitel'no.
Techenie -- hronicheskoe s periodami obostreniya. Pri samoproizvol'nom vskrytii
gnojnika ostaetsya dolgo nezazhivayushchij svishch.
Lechenie. Bol'nuyu konechnost' immobilizuyut. S cel'yu uskoreniya rassasyvaniya
ekssudata primenyayut suhoe teplo, UVCH, povyazki s maz'yu Vishnevskogo i dr. Vvodyat
antibiotiki. V otdel'nyh sluchayah pri zatyanuvshemsya lechenii proizvodyat punkciyu
polosti s otsasyvaniem ekssudata i vvedeniem v nee antibiotikov.
Pri gnojnom burejte pokazano operativnoe vmeshatel'stvo -- vskrytie abscessa
slizistoj sumki i udalenie gnoya s posleduyushchej sanaciej rany. Zazhivlenie obychno
proishodit krajne medlenno, v techenie dlitel'nogo vremeni iz rany vydelyaetsya
serozno-gnojnaya zhidkost'.
Racional'nee pribegat' k udaleniyu slizistoj sumki bez vskrytiya ee prosveta.
Razrez proizvodyat sboku ot sumki, ranu ostavlyayut otkrytoj ili zashivayut posle
predvaritel'nogo vvedeniya v obrazovavshuyusya polost' antibiotikov.
Varikoznoe rasshirenie ven nizhnih konechnostej. Zabolevanie ven, vyrazhayushcheesya v
uvelichenii ih razmerov, izmenenii formy i umen'shenii elastichnosti.
Predraspolagaet vrozhdennaya slabost' venoznoj stenki i nedostatochnost' venoznyh
klapanov, Krome togo, zabolevaniyu sposobstvuyut razlichnye usloviya, kotorye
zatrudnyayut ottok krovi po venoznoj sisteme: sistematicheskoe prebyvanie na
nogah (osobenno stoyanie), sdavlenie tazovyh ven beremennoj matkoj i pr.
Simptomy i techenie. Prosvechivayushchiesya pod kozhej veny vybuhayut v vide izvityh
tyazhej i uzlov. Kozha nad nimi istonchena, legko travmiruetsya, vposledstvii
pigmentiruetsya. V dal'nejshem mogut prisoedinyat'sya oteki, troficheskie yazvy.
Zamedlenie krovotoka v rasshirennyh venah, legkaya travmatizaciya, podverzhennost'
vospalitel'nym izmeneniyam predraspolagaet k zabolevaniyu tromboflebitom.
Profilaktika. Pri neznachitel'nom rasshirenii varikoznyh ven nizhnih konechnostej
celesoobrazno nastojchivo provodit' profilakticheskie meropriyatiya: pri sidyachej
ili stoyachej rabote periodicheski dvigat'sya, davat' dozirovannuyu nagruzku na
myshcy nizhnih konechnostej, podnimat'sya na noski, energichno hodit' (mozhno na
meste). |to sposobstvuet sokrashcheniyu myshc, uluchsheniyu krovoobrashcheniya, usileniyu
venoznogo ottoka krovi. Horoshij effekt daet ointovanie nizhnih konechnostej
elastichnymi bintami. Bintovanie nachinayut utrom, eshche ne vstavaya s posteli. Bint
nakladyvayut ot osnovaniya pal'cev stopy i bintuyut do nizhnej treti bedra tak,
chtoby kazhdyj posleduyushchij tur napolovinu prikryval predydushchij. Mozhno primenyat'
i special'nye lechebnye chulki.
Lechenie. Pri vyrazhennyh varikozno rasshirennyh venah nizhnih konechnostej --
operativnoe: udalenie varikoznyh ven ili (pri neznachitel'nom rasshirenii) ih
sklerozirovanie special'nymi lekarstvennymi preparatami (varikocid,
trombovar). Posle operacii ili sklerozirovaniya rekomenduetsya nosit' elastichnye
binty v techenie 4-6 mesyacev.
Varikoznoe rasshirenie ven semennogo kanatika. Vstrechaetsya chashche na levoj
storone. Pri osmotre vidna otvisayushchaya moshonka i prosvechivayushchie sinie shnury
razlichnoj velichiny -- varikoznye veny. Zabolevanie mozhet narushit' pitanie
yaichnika, vyzvat' boli, a takzhe nepriyatnye oshchushcheniya. Pri neznachitel'nom
rasshirenii ven rekomenduetsya nosit' suspenzorij. V vyrazhennyh sluchayah sleduet
proizvesti operativnoe udalenie rasshirennyh ven.
Vodyanka zhelchnogo puzyrya, yaichka. Skoplenie zhidkosti v polosti zhelchnogo puzyrya
ili mezhdu obolochkami yaichka.
Kataral'nye formy ostrogo holecistita chasto mogut byt' izlecheny
terapevticheskim putem (sm. gl. Vnutrennie bolezni). V sluchayah, kogda
proishodit zakuporka puzyrnogo protoka, razvivaetsya vospalitel'naya vodyanka
zhelchnogo puzyrya. ZHelchnyj puzyr' pri etom napryazhen, zapolnen prozrachnoj svetloj
zhidkost'yu ("beloj zhelch'yu"), prinimaet grushevidnuyu ili napominayushchuyu ogurec
formu. V dal'nejshem mikroflora posle ostrogo pristupa pogibaet, vsledstvie
chego vodyanochnaya zhidkost' stanovitsya steril'noj.
Raspoznavanie. Primenyayut rentgenologicheskoe i ul'trazvukovoe issledovaniya,
laparoskopiyu.
Lechenie. Pri otsutstvii protivopokazanij -- operativnoe. U pozhilyh,
oslablennyh bol'nyh mozhet primenyat'sya punkciya i drenirovanie zhelchnogo puzyrya
pod kontrolem laparoskopa, ul'trazvuka.
Vodyanka yaichka voznikaet v rezul'tate vospaleniya ili travmy yaichka, ego pridatka
ili obolochek. Otmechaetsya postepennoe bezboleznennoe uvelichenie poloviny
moshonki. Nel'zya primenyat' teplovye procedury, t.k. eto sposobstvuet nakopleniyu
zhidkosti. Lechenie naibolee effektivno na rannej stadii zabolevaniya. Posle
operacii v techenii 3-4 nedel' sleduet vozderzhat'sya ot polovoj zhizni i kupaniya,
rekomenduetsya nosit' suspenzorij.
Volch'ya past' (nezarashchekie neba). Vstrechaetsya priblizitel'no u 1 iz 1000
novorozhdennyh. Prichinoj yavlyaetsya zaderzhka srastaniya verhnechelyustnyh otrostkov
s soshnikom.
Razlichayutchetyre formy: nezarashchenie myagkogo neba, nezarashchenie myagkogo i chasti
tverdogo neba, polnoe odnostoronnee nezarashchenie myagkogo i tverdogo neba i
polnoe dvuhstoronnee nezarashchenie.
Lechenie etogo poroka svyazano s trudnostyami. Poslednie gody hirurgicheskij metod
stali primenyat' v rannie sroki posle rozhdeniya. Zashivanie neba i nekotoroe
udlinenie ego pozvolyayut razdelit' polosti rta i nosa. Metodik plasticheskih
operacij u etih bol'nyh mnogo. Oni podrobno izlagayutsya v posobiyah chastnoj i
detskoj hirurgii.
Vyvih. Stojkoe nenormal'noe smeshchenie sustavnyh poverhnostej po otnosheniyu drug
k drugu. Esli oni perestayut soprikasat'sya, vyvih nazyvaetsya polnym, pri
chastichnom soprikosnovenii -- nepolnym ili podvyvihom. Vyvih obychno
soprovozhdaetsya razryvom kapsuly sustava i vyhozhdeniem odnoj sustavnoj
poverhnosti cherez razryv.
Uchityvaya, kakaya kost' vyshla (vyvihnulas'), govoryat o vyvihe plecha, bedra ili
kostej predplech'ya i t.d. Schitaetsya, chto proishodit vyvih toj kosti, sustavnaya
poverhnost' kotoroj raspolagaetsya distal'nee (dal'she) v otnoshenii drugih
kostej, prinimayushchih uchastie v formirovanii dannogo sustava. Isklyuchenie
sostavlyaet pozvonochnik, smeshchaetsya verhnij pozvonok po otnosheniyu k
nizhelezhashchemu.
Vydelyayut vrozhdennye vyvihi -- razvivshiesya vo vremya vnutriutrobnoj zhizni ploda,
i priobretennye -- v rezul'tate travmy (travmaticheskij vyvih) ili
patologicheskogo processa v oblasti sustava (patologicheskij vyvih).
Podavlyayushchee bol'shinstvo vrozhdennyh vyvihov byvaet v tazobedrennom sustave s
odnoj ili, chashche, s obeih storon. Kak pravilo, ih zamechayut, kogda rebenok
nachinaet hodit'. Otmechaetsya hromota, razboltannost' sustava, boleznennost' v
nem, ukorochenie nogi. Dlya dvustoronnego vyviha harakterna pohodka vperevalku
("utinaya"). Diagnoz utochnyaetsya rentgenogrammoj.
Priobretennye (travmaticheskie) vyvihi vstrechayutsya v 80-90% sluchaev i poetomu
imeyut naibol'shee prakticheskoe znachenie. Nekotorye individual'nye
anatomofiziologicheskie osobennosti cheloveka (nesootvetstvie velichiny sustavnyh
poverhnostej, shirokaya kapsula sustava, neprochnost' svyazochnogo apparata i dr.)
yavlyayutsya predraspolagayushchimi faktorami. Pri nepryamom prilozhenii sily vyvihi
razvivayutsya chashche, chem ot pryamogo vozdejstviya na sustav. Ego kapsula pri
travmaticheskih vyvihah razryvaetsya v vide shcheli ili v vide znachitel'nogo
defekta tkani.
Vyvihi v blokovidnyh sustavah (kolennyj, loktevoj, golenostopnyj) vsegda
soprovozhdayutsya razryvom svyazochnogo apparata. Mogut otmechat'sya takzhe razryvy
suhozhilij v mestah prikrepleniya ih k kosti, krovoizliyaniya v okruzhayushchie tkani i
v sustavy. Odnovremennyj perelom blizkih k nemu uchastkov kosti, povrezhdenie
krupnyh sosudov, nervov oslozhnyaet lechenie vyviha (oslozhnennyj vyvih).
Simptomy i techenie. Obstoyatel'stva travmy i mehanizma povrezhdeniya vyyasnyayutsya
pri rassprose postradavshego. Tipichny zhaloby na bol' v sustave i nevozmozhnost'
dvizheniya v nem iz-za usileniya bolej. Inogda otmechaetsya onemenie konechnosti,
chto svyazano so sdavleniem nervnyh stvolov i fiksaciej vyvihnutogo fragmenta
spasticheski sokrashchennymi myshcami.
Otmechaetsya vynuzhdennoe nepravil'noe polozhenie konechnosti i deformaciya oblasti
sustava. Naprimer, pri vyvihe v plechevom sustave, plecho otvedeno na 15-30X i
proizvodit vpechatlenie udlinennogo, v oblasti del'tovidnoj myshcy imeetsya
zapadanie.
Smeshchennyj sustavnoj konec kosti oshchupyvapiem neredko udaetsya opredelit' v
neobychnom meste. Tak, pri vyvihe plecha on proshchupyvaetsya v podmyshechnoj vpadine
ili pod bol'shoj grudnoj myshcej.
Popytki opredelit' vozmozhnost' passivnyh dvizhenij v sustave dayut oshchushchenie
pruzhinyashchej fiksacii: vyvihnutaya kost' pri nasil'stvennom smeshchenii snova
vozrashchaetsya v prezhnee polozhenie, chto ob®yasnyaetsya dejstviem spasticheski
sokrashchennyh myshc, natyanutyh svyazok i kapsuly. |tot simptom harakteren dlya
vyvihov.
Raspoznavanie. Diagnoz vyviha podtverzhdaetsya rentgenologicheskim issledovaniem,
ono zhe podtverzhdaet ili isklyuchaet soputstvuyushchie perelomy kosti okolo sustavov,
chto imeet bol'shoe znachenie dlya vybora metoda lecheniya.
Lechenie. Bol'noj dolzhen byt' nemedlenno otpravlen v lechebnoe uchrezhdenie. Ranu
zakryvayut asepticheskoj povyazkoj.
Vpravlenie vyviha prohodit legche i luchshe na pervye chasy travmy. Vyvihi
dvuh-pyatidnevnoj dnevnoj davnosti vpravlyat' ochen' trudno, a cherez 3-4 nedeli
chasto trebuetsya operativnoe vmeshatel'stvo, chto daet gorazdo hudshie rezul'taty.
Neobhodimoe uslovie dlya uspeshnogo vpravleniya -- polnoe rasslablenie myshc, chto
dostigaetsya horoshim obezbolivaniem.
Nedopustimo primenenie gruboj fizicheskoj sily, t.k. eto privodit k
dopolnitel'nym povrezhdeniyam kapsuly sustava, kosti i posleduyushchim recidivam --
t.n. "privychnym vyviham", oni chashche vsego vstrechayutsya v plechevom i
nizhnechelyustnom sustavah.
Metody vpravleniya osnovany na rastyazhenii myshc oblasti sustava s primeneniem
ryada manipulyacij, kotorye kak by povtoryayut v obratnom poryadke dvizheniya,
vyzvavshie vyvih. Poetomu ochen' vazhno predstavit' sebe mehanizm razvitiya i
posledovatel'nost' dvizhenij, kotorye priveli k vyvihu.
Posle vpravleniya delayut kontrol'nyj rentgenovskij snimok, kotoryj podtverzhdaet
pravil'nost' ego vypolneniya. Konechnost' fiksiruyut na 6-10 dnej v funkcional'no
vygodnom polozhenii povyazkoj ili vytyazheniem, V dal'nejshem regulyarno provodyat
kompleks lechebno-fizkul'turnyh uprazhnenij.
Vypadenie pryamoj kishki. CHashche vsego voznikaet kak samostoyatel'noe zabolevanie,
inogda soputstvuet gemorroyu. Razvivaetsya vsledstvie tyazheloj raboty, upornyh
zaporov, vrozhdennoj slabosti ili pryamoj travmy sfinktera. Legko
diagnostirovat' vizual'no, dlya chego bol'nomu predlagayut pri osmotre
potuzhit'sya. Vypavshij otrezok pryamoj kishki mozhet byt' razlichnoj dliny i
sostoyat' iz odnoj tol'ko slizistoj ili iz vseh sloev kishki. U vzroslyhlechenie
operativnoe. U detej vypadenie neredko ischezaet k 7-8 godam, esli osvobodit'
rebenka ot natuzhivaniya pri defekacii. Pri otstutstvii effekta ot
konservativnoj terapii rekomenduetsya operaciya.
Gangrena. Omertvenie chasti tela. Mogut porazhat'sya lyubye tkani i organy --
kozha, podkozhnaya kletchatka, myshcy, kishechnik, zhelchnyj puzyr', legkie i dr.
Razlichayut suhuyu i vlazhnuyu gangrenu.
Suhaya gangrena chashche razvivaetsya pri narushenii krovoobrashcheniya konechnosti u
istoshchennyh, obezvozhennyh bol'nyh. Pri medlennom razvitii nekroza tkani
vysyhayut, smorshchivayutsya, mumificiruyutsya, delayutsya plotnymi i priobretayut
temno-korichnevuyu ili chernuyu s sinevatym ottenkom okrasku. Suhaya gangrena
obychno ne progressiruet, ogranichivayas' chast'yu segmenta konechnosti. Nachalo
klinicheskih proyavlenij harakterizuetsya poyavleniem sil'nyh ishemicheskih bolej
nizhe mesta zakuporki sosuda. Konechnost' delaetsya blednoj, zatem kozha
priobretaet mramornyj vid, stanovitsya holodnoj na oshchup', pul's ne
proshchupyvaetsya.
Teryaetsya chuvstvitel'nost', voznikaet oshchushchenie onemeniya nogi. Bolevye oshchushcheniya
derzhatsya dlitel'noe vremya, chto ob®yasnyaetsya sohraneniem nervnyh kletok sredi
omertvevshih tkanej i reaktivnym otekom tkanej vyshe ochaga nekroza.
Odnovremenno s narusheniem prohodimosti osnovnogo magistral'nogo sosuda obychno
otmechaetsya spazm kollateral'nyh arterial'nyh vetochek, chto uskoryaet i rasshiryaet
nekroticheskij process. Nachinayas' s perifericheskih otdelov konechnostej,
gangrena rasprostranyaetsya vverh do urovnya zakuporki sosuda ili neskol'ko nizhe.
Pri blagopriyatnom techenii na granice omertvevshih i zdorovyh tkanej postepenno
razvivaetsya demarkacionnyj (zashchitnyj) val. Polnoe ottorzhenie tkanej i
vyzdorovlenie -- process dlitel'nyj. Mikroorganizmy v suhih tkanyah razvivayutsya
ploho, odnako v nachal'nyh fazah popavshaya v nih gnilostnaya mikroflora mozhet
vyzvat' perehod suhoj gangreny vo vlazhnuyu. V svyazi s etim do vysyhaniya tkanej
osobenno vazhno soblyudenie aseptiki.
Pri suhoj gangrene raspada omertvevshih tkanej pochti ne byvaet, a vsasyvanie
toksicheskih produktov nastol'ko neznachitel'no, chto intoksikaciya ne
nablyudaetsya. Obshchee sostoyanie bol'nogo stradaet malo. |to pozvolyaet bez
bol'shogo riska otkladyvat' operaciyu udaleniya omertvevshih tkanej (nekrektomiyu)
ili amputaciyu do polnogo i otchetlivogo proyavleniya demarkacionnogo vala.
Vlazhnaya gangrena, gnilostnaya, vyzyvaetsya temi zhe prichinami, chto i suhaya, no
chashche razvivaetsya pri bystrom narushenii krovoobrashcheniya (emboliya, ranenie sosuda
i dr.) u polnyh, pastoznyh (otechnyh) bol'nyh. V etih sluchayah omertvevshie tkani
ne uspevayut vysyhat', podvergayutsya gnilostnomu raspadu, chto vedet k obil'nomu
vsasyvaniyu v organizm produktov raspada i tyazheloj intoksikacii bol'nogo.
Omertvevshie tkani sluzhat horoshej pitatel'noj sredoj dlya mikrobov, kotorye
burno razvivayutsya, chto vedet k bystromu rasprostraneniyu gangreny. Vlazhnaya
gangrena razvivaetsya pri omertvenii vnutrennih organov (kishechnik, zhelchnyj
puzyr', legkie), tromboze krupnyh ven (podvzdoshnaya, podmyshechnaya, bryzheechnaya i
dr.) i nedostatochnosti venoznyh kollateralej pri sohranenii pritoka
arterial'noj krovi. Ee dlitel'nyj zastoj i otek tkanej pri zakuporke ven
trombom vyzyvayut spazm, a zatem paralich kapillyarov, chto privodit k gipoksii
tkachej i ih omertveniyu s posleduyushchim rasplavleniem.
Klinicheskaya kartina vlazhnoj gangreny nachinaetsya s pobledneniya kozhi porazhennoj
konechnosti i poyavleniya na nej vidimoj seti sinevatyh ven, temno-krasnyh pyaten,
puzyrej otsloennogo epidermisa, napolnennyh sukrovichnym soderzhimym.
Raspadayushchiesya tkani prevrashchayutsya v zlovonnuyu mokruyu massu sero-gryazno-zelenogo
cveta. Iz obshchih simptomov otmechaetsya tyazheloe obshchee sostoyanie, bol' v
porazhennoj konechnosti, chastyj malyj pul's, nizkoe arterial'noe davlenie, suhoj
yazyk, vysokaya temperatura, vyalost', zatormozhennost' i dr.
Tyazhelaya intoksikaciya organizma produktami raspada tkanej i bakterial'nymi
toksinami, ishodyashchaya iz ochaga gangreny, vedet k tomu, chto demarkaciya ne
uspevaet razvit'sya, process omertveniya progressivno rasprostranyaetsya, chto
sozdaet ugrozu dlya zhizni bol'nyh, kotorye mogut pogibnut' ot sepsisa. Osobenno
tyazhelo protekaet vlazhnaya gangrena u bol'nyh saharnym diabetom v svyazi s rezko
snizhennoj soprotivlyaemost'yu organizma i povyshennym soderzhaniem sahara v krovi.
Profilaktika omertvenij. Sostoit iz meropriyatij: 1) po preduprezhdeniyu, raneej
diagnostike i lecheniyu ryada zabolevanij, oslozhneniem ili sledstviem kotoryh
yavlyaetsya gangrena (ostrye hirurgicheskie, serdechnye zabolevaniya, travmy,
endarteriit i dr.); 2) po vosstanovleniyu narushennogo krovoobrashcheniya (razvitie
kollateral'nyh sosudov, snyatie spazma magistral'nyh sosudov, embolektomiya --
udalenie tromba i dr.).
Lechenie. Napravleno na bor'bu s intoksikaciej, infekciej i na uluchshenie
funkcij serdechno-sosudistoj sistemy. Vvodyat bol'shie kolichestva zhidkostej
(glyukoza, izotonicheskij rastvor, krovezameniteli) razlichnymi putyami (podkozhno,
vnutrivenno, vnutr'), antibiotiki, serdechnye sredstva, perelivayut krov',
plazmu i dr.
Mestnoe lechenie zaklyuchaetsya v udalenii omertvevshih tkanej, organa. Pri suhoj
gangrene segmenta konechnosti operaciya mozhet byt' otlozhena do polnogo
ogranicheniya mertvyh tkanej.
Pri vlazhnoj gangrene narastanie intoksikacii i vysokaya temperatura zastavlyayut
dlya spaseniya zhizni proizvesti rannyuyu amputaciyu konechnostej v predelah
zdorovyhtkanej. Bol'nym s gangrenoj organov zhivota pokazano nemedlennoe
chrevosechenie dlya udaleniya porazhennogo organa.
Gemorroj. Varikoznoe rasshirenie ven pryamoj kishki i zadnego prohoda. Razlichayut
naruzhnyj gemorroj i vnutrennij. Razvitiyu sposobstvuet zastoj krovi v venah
pryamoj kishki i malogo taza pri dlitel'nom perepolnenii ih krov'yu i povyshenii
davleniya na venoznuyu stenku (zapory, sidyachij obraz zhizni, sdavlenno ven
beremennoj matkoj, chastaya perenoska tyazhestej i t.d.). Kak pravilo gemorroj
razvivaetsya postepenno.
Simptomy i techenie. Poyavlyaetsya oshchushchenie nelovkosti, zuda v oblasti zadnego
prohoda, rezhe -- boli. |ti oshchushcheniya usilivayutsya posle pod®ema tyazhestej,
narusheniya diety, priema alkogolya. Gemorroj mozhet oslozhnit'sya krovotecheniem ili
trombozom gemorroidal'nyh uzlov. Krovotechenie chashche vsego byvaet vo vremya
defekacii. Esli gemorroj oslozhnyaetsya trombozom, to voznikayut pristupy ostryh
bolej, zapory, povyshenie temperatury. V oblasti zadnego prohoda opredelyayutsya
plotnye boleznennye gemorroidal'nye uzly, pri ushchemlenii prinimayushchie sinyushnuyu
okrasku.
Lechenie. Zavisit ot stepeni razvitiya zabolevaniya. Rekomenduetsya soblyudenie
diety, nalazhivanie regulyarnogo myagkogo stula, soblyudenie gigienicheskih pravil,
zanyatiya lechebnoj gimnastikoj. V zapushchennyh sluchayah, pri oslozhnenii
krovotecheniem primenyayutsya hirurgicheskie metody, a takzhe infrakrasnaya
kontaktnaya koagulyaciya gemorroidal'nyh uzlov.
Gpgroma. Kistoznoe obrazovanie, svyazannoe s sustavom. CHashche vsego vstrechaetsya
na tyl'noj poverhnosti luche-zapyastnogo sustava mezhdu razgibatelem kisti, a
takzhe na tyl'noj storone stopy u kubovidnoj kosti. Klinicheski eto opuhol'
okrugloj formy, plotnoj konsistencii, pokrytaya normal'noj kozhej, diametrom ot
0,5-do 3 sm, podvizhna, no fiksirovana u osnovaniya. V lechenii primenyaetsya tupoe
razdavlivanie gangliya, odnako ono boleznenno i daet chastye recidivy.
Radikal'nym yavlyaetsya operativnoe vmeshatel'stvo.
Gndradenpt. Gnojnoe vospalenie potovyh zhelez. Vyzyvaetsya stafilokkokom, chashche
zolotistym. Infekciya pronikaet cherez protoki zhelez ili po limfaticheskim
putyamyu.
Gidradenit lokalizuetsya v podmyshechnoj vpadine, znachitel'no rezhe -- v
genital'noj oblasti u muzhchin i u zhenshchin -- v oblasti soskov. Predraspolagayushchie
prichiny -- dermatity (ekzemy, oprelost'), povyshennaya potlivost',
nechistoplotnost'. V glubine podkozhnoj kletchatki poyavlyaetsya plotnyj boleznennyj
uzelok. Vnachale on pokryt neizmenennoj kozhej, a zatem poverhnost' ee
stanovitsya nerovnoj, bagrovo-krasnogo cveta. Pri rasplavlenii infil'trata
poyavlyaetsya flyuktuaciya i cherez obrazuyushcheesya nebol'shoe otverstie vydelyaetsya
slivkoobraznyj gnoj. Dlitel'nost' razvitiya infil'trata 10-15 dnej. Gidradenit
chasto priobretaet podostryj harakter. Neredki recidivy bolezni.
Lechenie. Obshchee: antibiotiki, sul'fanilamidy, nitrofurany, autogemoterapiya. Pri
recidiviruyushchih formah -- specificheskaya immunoterapiya, obshcheukreplyayushchie
sredstva. Mestno -- suhoe teplo, UVCH. Horoshij effekt daet obkalyvanie
infil'trata rastvorom antibiotika v novokaine. Pri lechenii gidradenita s
uspehom primenyayut rentgenoterapiyu.
Pri razvitii gnojnika pokazano vskrytie ego nebol'shim razrezom. Dlya zakrytiya
rany rekomenduetsya pol'zovat'sya ne povyazkami, kotorye vtirayut v kozhu gnoj, a
naklejkami. Neobhodimo prinyat' mery dlya predotvrashcheniya inficirovaniya
blizlezhashchih ot gnojnika potovyh zhelez, chto dostigaetsya dubleniem kozhi spirtom,
obrabotkoj kozhi v oblasti porazheniya 2% bornym ili 10% kamfornym spirtom, a
takzhe drugimi dubyashchimi veshchestvami. Pokazano takzhe obluchenie kozhi
ul'trafioletovymi luchami.
Gidronefroz. Polnoe ili chastichnoe rastyazhenie lohanki i chashechek mochoj
vsledstvie prepyatstviya k ee oporozhneniyu. Prichiny mogut byt' razlichnymi; kamni
pochek, mochetochnikov, opuhol', peregib mochetochnika i td. Pri zaderzhke mochi
rastyagivaetsya lohanka, pochechnaya tkan' atrofiruetsya i vmesto pochki obrazuetsya
polost', zapolnennaya mochoj. Gidronefroz mozhet byt' vrozhdennym i priobretennym,
poslednij -- postoyannym i peremezhayushchimsya.
Simptomy i techenie. Poyavlyayutsya sil'nye boli v poyasnichnoj oblasti na fone
"polnogo zdorov'ya", rezhe -- tupye boli, inogda rvota, slabost'. V poyasnichnoj
chasti boleznennaya pripuhlost' ili zhe napryazhenie myshc. |ti yavleniya derzhatsya ot
neskol'kih chasov do sutok, ibsle chego ischezayut, soprovozhdayas' usilennym
diurezom -- vydeleniem bol'shogo kolichestva mochi. S prisoedineniem infekcii
povyshaetsya temperatura, uhudshaetsya obshchee sostoyanie, otyagoshchennoe pionefrozom
ili cistitom.
Lechenie. Sostoit v ustranenii prichin gidronefroza. Pri znachitel'nom izmenenii
pochki pribegayut k ee udaleniyu. Pri etom neobhodimo obyazatel'no ubedit'sya v
horoshem sostoyanii drugoj pochki.
Gryzha. Vypyachivanie (vyhod) vnutrennih organov cherez defekty polosti, v kotoroj
oni raspolozheny. Gryzhi byvayut vrozhdennye i priobretennye: mozgovye, grudnoj
stenki i bryushnye, kotorye vstrechayutsya chashche vsego. V kazhdoj gryzhe razlichayutsya:
gryzhevoj meshok -- chast' bryushiny; soderzhimoe gryzhevogo meshka -- kak pravilo,
sal'nik, tonkaya kishka; gryzhevye vorota -- mesto vyhozhdeniya vnutrennostej iz
polosti.
Simptomy i techenie. Otmechaetsya pripuhlost' (vypyachivanie) v oblasti, gde
voznikla gryzha, pri oshchupyvanin opredelyayutsya gryzhevye vorota, pri kashle --
"kashlevoj tolchok", to est' palec, vvedennyj v gryzhevye vorota ispytyvaet
tolchok so storony vnutrennih organov pri kashle. Naibolee chastym oslozhneniem
byvaet ushchemlenie. Vstrechayutsya takzhe vospalenie gryzhevogo meshka, ego flegmona.
Pri bol'shih gryzhah mozhet vozniknut' neprohodimost' kishechnika v gryzhevom meshke.
Samym groznym oslozhneniem schitaetsya ushchemlenie, pri kotorom za schet sdavleniya v
gryzhevyh vorotah proishodit narushenie krovoobrashcheniya v organah, vyshedshih v
gryzhevoj meshok, s vozmozhnym ih nekrozom. Esli takih bol'nyh vovremya ne
podvergnut' hirurgicheskoj operacii, to mozhet razvit'sya peritonit, flegmona
ryzhevogo meshka, ostraya kishechnaya neprohodimost'.
Lechenie. Edinstvennym radikal'nym sposobom yavlyaetsya hirurgicheskij. Operaciyu
luchshe provodit' v holodnoe vremya goda, ne dozhidayas' vospaleniya ili ushchemleniya.
Popytki vpravleniya gryzhevyh vypyachivanij pri ushchemlenii nedopustimy iz-za
opasnosti vpravit' organ s narushennym krovoobrashcheniem v bryushnuyu polost'.
Noshenie bandazha mozhno rekomendovat' tol'ko pri protivopokazaniyah k
operativnomu vmeshatel'stvu, t.k. bandazh ne garantiruet ot ushchemleniya gryzhi.
Deformaciya shejk" bedrennoj kosti, kolennogo sustava.
Deformaciya shejki bedra byvaet vrozhdennoj (rezhe), pri kotoroj
sheechno-diafizarnyj ugol umen'shen do 45X, i priobretennoj (travmaticheskogo
proishozhdeniya, sledstvie rahita, vospalitel'nyh processov i dr.), pri kotoroj
ugol sostavlyaet 8090X. Zabolevanie proyavlyaetsya "utinoj pohodkoj", poyasnichnym
lordozom (vybuhaniem), ogranicheniem otvedeniya i rotacii (povorota) v
tazobedrennom sustave.
Lechenie provoditsya v dvuh napravleniyah: terapiya prichin deformacii i
hirurgicheskoe (samoj deformacii).
Deformaciya kolennogo sustava mozhet byt' vrozhdennoj (kak pravilo,
odnostoronnej) i priobretennoj, chastaya prichina kotoroj -- rahit,
vospalitel'nye zabolevaniya.
Lechenie v osnovnom operativnoe.
Zaderzhka mochi. Mozhet byt' obuslovlena razlichnymi zabolevaniyami mochepolovoj
sistemy, pri kotoryh zakryvaetsya prosvet mocheispuskatel'nogo kanala (adenoma
predstatel'noj zhelezy, opuholi, mochekamennaya bolezn' i dr.). Zaderzhka mochi
mozhet vozniknut' takzhe v rezul'tate porazheniya central'noj nervnoj sistemy, a
takzhe pri vospalitel'nyh processah v oblasti promezhnosti i pryamoj kishki, pri
travmah kostej taza s povrezhedniem mochevyh putej.
Simptomy i techenie. CHastye pozyvy k mocheispuskaniyu, oshchushchenie perepolnennogo
mochevogo puzyrya, boli v nadlobkovoj oblasti i v promezhnosti. Tipichna poza
bol'nyh: iz-za bolezni oni sgibayutsya, starayas' dyshat' poverhnostno.
Lechenie. Dolzhno sostoyat' iz dvuh etapov. Neobhodimo srochno vyvesti mochu iz
mochevogo puzyrya s pomoshch'yu katetera, punkcii ili dazhe operacii. Vtoroj etap --
opredelenie prichiny zaderzhki mochi i, po vozmozhnosti, ee ustranenie.
Zaderzhka yaichek v bryushnoj polosti ili, chto chashche, v pahovom kanale. Byvaet v
rezul'tate narusheniya processa opuskaniya v moshonku (dvuh yaichek nazyvaetsya
kriptorhizm, odnogo -- monorhizm) i, kak pravilo, pri ih nedorazvitii. Inogda
sochetaetsya s pahovoj gryzhej, nalichie kotoroj mozhet zaderzhat' opuskanie yaichka v
moshonku do perioda polovogo sozrevaniya. Pokazaniya k hirurgicheskomu
vmeshatel'stvu pri etom poroke razvitiya stavyatsya s ostorozhnost'yu. Esli net
osobyh prichin (podozrevanie na opuhol' yaichka i dr.), to operaciyu luchshe delat',
kogda uzhe net nadezhdy na samostoyatel'noe opuskanie yaichka, t.e. posle polovogo
sozrevaniya.
Zakuporka obshchego zhelchnogo protoka.
Vozmozhno izvne (opuhol', otek ili vospalenie golovki podzheludochnoj zhelezy,
rubcovaya tkan') ili iznutri (kamni, gnojnyj holangit).
Simptomy i techenie. ZHeltushnoe okrashivanie kozhi i slizistyh obolochek. Bol'nye
zhaluyutsya na boli v oblasti pravogo podreber'ya i epigastrii (pod lozhechkoj),
slabost', plohoj appetit, vyalost', vposledstvii prisoedinyaetsya kozhnyj zud.
Esli zheltuha nosit vospalitel'nyj harakter, to povyshaetsya temperatura (s
oznobami). Kal stanovitsya obescvechennym (belym), mocha prinimaet temnuyu
okrasku.
Lechenie hirurgicheskoe -- udalenie prepyatstviya ili nalozhenie obhodnogo
anastomoza. V poslednee vremya vse shire ispol'zuetsya v diagnostike i lechenii
endoskopicheskie metody -- retrogradnaya holangio-pankreatografiya v sochetanii s
rassecheniem sfinktera (papillotomiej).
Zayach'ya guba. Nezarashchenie verhnej guby vstrechaetsya u odnogo iz 2500
novorozhdennyh. Ono byvaet dvustoronnim ili odnostronnnim. V poslednem sluchae
chashche sleva, chem sprava. Dvustoronnee nezarashchenie verhnej guby neredko
soprovozhdaetsya vystupayushchim vpered mezhchelyustnym otrostkom verhnej chelyusti.
Uchityvaya individual'nye osobennosti kazhdogo sluchaya primenyayut raznoobraznye
varianty plasticheskih operacij.
Makrostomiya -- nezarashchenie ugla rta takzhe byvaet odno-- ili dvustoronnim.
Mozhet soprovozhdat'sya slyunotecheniem, tak kak ugol rta ne zakryvaetsya polnost'yu.
Dlya ustraneniya defekta proizvodyat plasticheskuyu operaciyu ushivaniya ugla rta.
Invapshaciya kishechnika. Vnedrenie kishok odna v druguyu. CHasto vstrechaetsya u detej
(75%), osobenno v rannem vozraste, grudnyh. Razlichayut: vnedrenietonkoj kishki v
tolstuyu, tonkoj kishki v tonkuyu, tonkoj kishki v slepuyu i tolstoj kishki v
tolstuyu. Vnedryaetsya vyshelezhashchij otrezok kishki v nizhelezhashchij. Razlichayut ostruyu,
podostruyu i hronicheskuyu formu, poslednyaya chashche nablyudaetsya u vzroslyh.
Vnedrenie kishki ob®yasnyaetsya nepravil'noj peristal'tikoj s dlitel'nym
spasticheskim sostoyaniem uchastka krugovoj muskulatury. Neposredstvenno prichinoj
mozhet byt' travma, opuhol' kishechnoj stenki, yazva kishki, ponosy i priem
slabitel'nyh preparatov, razdrazheniya kishechnoj muskulatury askaridami. CHastota
zabolevaniya u detej ob®yasnyaetsya podvizhnost'yu kishki, razdrazheniem ego 1?uboj
pishchej i bolee slaboj koordinaciej myshechnyh sokrashchenij kishki.
Simptomy i techenie. Poyavlyayutsya boli v zhivote, chasto s irradiaciej v pupok,
rvota, inogda s krov'yu. Stul zhidkij i sostoit iz slizi i krovi. CHerez bryushnuyu
stenku mozhet proshchupyvat'sya kolbasoobraznaya ili cilindricheskaya boleznennaya
opuhol'. U detej (2-12 mes.) otmechayutsya sleduyushchie simptomy. Vpolne zdorovyj
rebenok vnezapno nachinaet krichat'. Kriki prodolzhayutsya neskol'ko minut, zatem
prekrashchayutsya. Vo vremya pristupa rebenok stuchit nozhkami, pokryvaetsya holodnym
potom, lico ego bledneet. CHerez 10-30 minut krik povtoryaetsya, poyavlyaetsya
rvota. Nablyudaetsya othozhdenie gazov, mozhet byt' zhidkij stul. V bryushnoj polosti
proshchupyvaetsya opuhol'. CHerez 6-12 chasov iz zadnego prohoda nachinaet vydelyat'sya
sliz' i krov'. K etim yavleniyam prisoedinyayutsya priznaki intoksikacii.
Prohodimost' kishechnika mozhet byt' dolgo nenarushennoj.
Lechenie. Ostroj neprohodimosti kishechnika -- operativnoe. Konservativnye
meropriyatiya pokazany tol'ko pri neprohodimosti sigmovidnoj kishki v pervye chasy
posle nachala zabolevaniya. Primenyayutsya, v pervuyu ochered', sifonnye klizmy.
Mozhet ispol'zovat'sya kolonoskopiya. V daleko zashedshih sluchayah pribegayut k
rezekcii kishki.
Inorodnye tela: dyhatel'nyh putej, myagkih tkanej, zheludochnokishechnogo trakta,
mochevogo puzyrya.
Inorodnye tela dyhatel'nyh putej (nosa, gortani, trahei i bronhov) -- sm. gl.
Zabolevaniya uha, gorla, nosa.
Inorodnye tela zheludochno-ktischno20 trakta vstrechayutsya dostatochno chasto,
osobenno u detej i lyudej, umstvenno nepolnocennyh. Bol'shie kuski pishchi, melkie
ostrye predmety mogut zastrevat' v glotke, pri etom poyavlyaetsya bol' pri
glotanii, chaSHCHe s odnoj storony. Inorodnye tela pishchevoda chashche byvayut krupnymi:
kosti, protezy. Obychno oni raspolagayutsya v suzheniyah pishchevoda, vyzyvaya bol'.
Popav v zheludok, mogut v nem ostat'sya ili prodvinut'sya dal'she. Iz oslozhnenij
sleduet vydelit' perforaciyu zheludka ili kishechnika ostrym predmetom, kishechnuyu
neprohodimost', prolezhen'. V blagopriyatnyh sluchayah inorodnye tela mogut
vyhodit' s isprazhneniyami.
Pri popadanii v zheludochno-kishechnyj trakt predmetov; osobenno ostryh,
metallicheskih sleduet srochno obratit'sya k vrachu. Esli inorodnoe telo ne mozhet
vyjti samostoyatel'no ili voznikaet oslozhnenie, pribegayut k hirurgicheskomu
vmeshatel'stvu, v ryade sluchaev izvlekayut s pomoshch'yu endoskopa.
V mochevoj puzyr' inorodnye tela mogut popadat' pri raneniyah (puli,
metallicheskie oskolki i t.d.), cherez uretru (shpil'ki, svechi, provoloka,
termometry, obryvki kateterov, zondov i pr.) ili zhe putem migracii iz sosednih
organov i tkanej (marlya, ligatura, vatnye shariki). Inorodnye predmety, krome
steklyannyh i nikelirovannyh, pokryvayutsya solyami i stanovyatsya yadrom kamnya.
Simptomy i metody lecheniya te zhe, chto i pri kamnyah mochevogo puzyrya.
Inorodnye tela myagkih tkanej -- eto ostrye shchepki, igolki, oskolki stekla,
metallicheskaya struzhka i pr. Esli vnedrenie ih ne soprovozhdaetsya razvitiem
infekcii, to oni mogut ostavat'sya v tkanyah dlitel'noe vremya. No chashche vsego
voznikaet nagnoenie. Neobhodimo udalit' inorodnoe telo, vskryt' gnojnik.
Osobenno opasny zanozy pal'cev ruk, kotorye chasto privodyat k vozniknoveniyu
panariciev. Udalenie zanozy proizvoditsya posle dezinfekcii kozhi i instrumenta
spirtom, 5% jodnoj nastojkoj. Pri popadanii v myagkie tkani yadovityh inorodnyh
tel sleduet nemedlenno obratit'sya k vrachu.
INFEKCIYA V HIRURGII. Osnovnoj vid hirurgicheskoj patologii. Vyzyvaemye eyu
vospalitel'nye processy lezhat v osnove bolee 35% hirurgicheskih zabolevanij i
oslozhnenij. Dlya vnedreniya mikrobov vo vnutrennyuyu sredu organizma trebuyutsya
"vhodnye vorota", t.e. narushenie celosti pokrovov -- kozhi, slizistyh obolochek.
CHem bol'she doza patogennyh mikroorganizmov i vyshe ih virulentnost' i chem
slabee zashchitnye sily organizma, tem bol'she veroyatnost' vospalitel'nyh yavlenij.
Izuchenie immunnogicheskih sil i shirokoe primenenie metodov ih stimulirovaniya
opredelyayut prespektivy lecheniya.
Ostraya infekciya. Naibolee chasto ee vyzyvayut stafilokokki, kishechnaya palochka,
streptokokki, pnevmokokki, gonokokki, sinegnojnaya palochka i dr., neredko v
simbioze s anaerobnymi mikroorganizmami. Popavshie v ranu bakterii nachinayut
proyavlyat' svoyu zhiznedeyatel'nost' i razmnozhat'sya v nej v srednem cherez 6-12
chasov. Momentami, blagopriyatstvuyushchimi ih razvitiyu, yavlyayutsya: a) nalichie v zone
travmy pitatel'noj dlya nih sredy (krovoizliyanie, omertvevshie tkani); b)
odnovremennoe sosushchestvovanie neskol'kih vidov mikrobov (poliinfekciya); v)
proniknovenie mikrobov povyshennoj virulentnosti, naprimer, zagryaznenie mesta
povrezhdeniya gnojnym otdelyaemym drugogo bol'nogo; g) slabost'
immunobiologicheskih reakcij; d) narushenie mestnogo i obshchego krovoobrashcheniya u
bol'nogo.
Na poyavlenie bakterij organizm otvechaet mestnoj i obshchej reakciej.
Mestnaya reakciya tkanej. Vyrazhaetsya prezhde vsego, izmeneniem krovoobrashcheniya
nervnoreflektornoj prirody. Razvivaetsya arterial'naya giperemiya (t.e.
pokrasnenie kozhi), zatem venoznyj staz s obrazovaniem oteka, poyavlyaetsya bol',
mestnoe (v oblasti rany) povyshenie temperatury i dr. V vospalitel'nom ochage
nakaplivaetsya bol'shoe kolichestvo nejtrofil'nyh lejkocitov.
Razlichayut giperergicheskuyu, normergicheskuyu i gipoergicheskuyu reakcii.
Gnojnyj process mozhet byt' burnym s bystrym rasprostraneniem ego na
okruzhashchietkani ityazhelymi obshirnymi yavleniyami. |to giperergicheskaya reakciya,
kotoraya, nesmotrya na svoevremennoe i racional'noe lechenie, chasto privodit k
smerti bol'nogo. Inogda gnojnyj process razvivaetsya menee burno.
Vospalitel'nye yavleniya zahvatyvayut men'shee kolichestvo tkanej, otek byvaet
nebol'shoj, povyshenie temperatury neznachitel'noe, izmeneniya sostava krovi ne
nosyat rezko vyrazhennogo haraktera. |ta normergicheskaya reakciya na gnojnuyu
infekciyu legche likvidiruetsya. U nekotoryh bol'nyh mestnoe nagnoenie protekaet
pri slabo otmechaemoj reakcii (gipoergicheskoj). Vospalenie v etih sluchayah
ogranichivaetsya zonoj processa, oteka okruzhayushchih tkanej pochti net, limfangita,
limfadenita, trombozov ne nablyudaetsya. Takie gnojnye ochagi legko poddayutsya
lecheniyu (a u nekotoryh bol'nyh prohodyat bez nego), no pri glavnom uslovii --
esli reakcii obuslovlena vysokoj stepen'yu zashchitnyh sil organizma. V protivnom
sluchae infekciya prinimaet vyaloe, no zatyazhnoe techenie.
Obshchaya reakciya organizma na vnedrenie gnoerodnyh mikrobov voznikaet
odnovremenno s mestnoj. Stepen' ee zavisit ot kolichestva bakterial'nyh
toksinov i produktov raspada tkanej, a takzhe soprotivlyaemosti organizma. Osobo
virulentnye mikroby, vydelyaya sil'nye toksiny, obychno vyzyvayut sil'nuyu obshchuyu
reakciyu organizma.
Proyavleniyami ee yavlyayutsya: lihoradka, zatemnenie, a inogda i poterya soznaniya,
golovnaya bol', obshchee nedomoganie, razbitost', uchashchenie pul'sa, rezko
vyrazhennye izmeneniya krovi (sostava i biohimii), narusheniya funkcii pecheni,
pochek. Otmechaetsya vozbuzhdenie ili, naoborot, vyalost' bol'nogo, snizhenie
arterial'nogo davleniya, zastoj v malom kruge krovoobrashcheniya. Klinicheskaya
kartina ves'ma shodna s takovoj pri sepsise i nekotoryh infekcionnyh
zabolevaniyah (tify, brucellez i dr.), poetomu takiebol'nye nuzhdayutsya
vtshchatel'nom obsledovanii dlya vyyavleniya pervichnogo gnojnogo ochaga i vhodnyh
vorot mikrobov. U bol'nyh s vyrazhennoj reakciej organizma na mestnyj gnojnyj
process vsegda neobhodimo isklyuchit' vozmozhnoe infekcionnoe zabolevanie, a
takzhe sepsis.
Lechenie. Imeet ryad osobennostej, obuslovlennyh ih osoboj tyazhest'yu v rezul'tate
gnojnoj intoksikacii. Primenyayut konservativnuyu i operativnuyu taktiku lecheniya,
nailuchshij effekt daet kompleksnoe. Osnovnye zadachi: 1) Polnocennoe vskrytie i
drenirovanie gnojnyh ochagov. 2) Dezintoksikaciya vsemi imeyushchimisya metodami
(vyvedenie, razrushenie, adsorbiciya toksinov). 3) Stimulirovanie
immunobiologicheskih sil bol'nogo. 4) Vozdejstvie na mikrofloru, vyzvavshuyu
process (unichtozhenie ili podavlenie ih deyatel'nosti). 5) Sokrashchenie faz
techeniya gnojnogo processa (ochishchenie rapy i ee regeneraciya -- zazhivlenie).
Hronicheskaya hirurgicheskaya infekciya.
K nej otnosyatsya hronicheskaya gnojnaya i hronicheskaya specificheskaya infekciya.
Hronicheskie gnojnye processy obychno razvivayutsya vtorichno iz ostryh processov,
takih, naprimer, kak osteomielit, plevrit, nagnoeniya rany i dr., protekaya s
fazami obostreniya i remissij. CHashche voznikayut pri nalichii v ochage vospaleniya
prepyatstvij k zazhivleniyu (sekvestry, inorodnye tela, plohoj ottok ranevogo
otdelyaemogo i dr).
Hronicheskie specificheskie processy. Imi yavlyayutsya: a) hirurgicheskij tuberkulez,
b) aktinomikoz, v) sifilis; g) hirurgicheskie oslozhneniya lepry. Kazhdoe iz etih
zabolevanij vyzyvaetsya specificheskim vozbuditelem. Obshchim v ih techenii yavlyaetsya
razvitie pervichno hronicheskogo processa s vyalym, malozametnym nachalom, kotoryj
zatem privodit k znachitel'nomu narusheniyu trudosposobnosti. Puti zarazheniya,
reakciya tkanej i vsego organizma dlya kazhdogo iz etih zabolevanij specifichny,
chto v znachitel'noj mere oblegchaet postanovku diagnoza. Tak, naprimer, dlya
tuberkuleznogo porazheniya sustava tipichny svishchi, kontraktura (nepodvizhnost')
sustasoi i atrofiya myshc. Opuhol' derevyanistoj plotnosti s rezkimi izmeneniyami
kozhi i obrazovaniem svishchej, vydelyayushchih kroshkovidnyj gnoj, obychno ukazyvaet na
porazhenie aktinomikozom.
Raspoznavanie s bol'shej dostovernost'yu podtverzhdaetsya mikroskopicheskim
issledovaniem otdelyaemogo svishchej i gistologicheskim analizom kusochka tkanej,
vzyatogo pri biopsii. Nahodyat harakternye dlya kazhdogo zabolevaniya izmeneniya
tkanej (granulemy).
Kamni mochevogo puzyrya. Obrazuyutsya v mochevom puzyre vsledstvie popadaniya v nego
bakterij, slizi, inorodnyh tel po uretre ili spustivshihsya po mochetochniku peska
i kamnej iz pochek. Blagopriyatstvuyushchim momentom yavlyaetsya o-statochpaya mocha v
samom puzyre, a takzhe prisoedinivshayasya infekciya. CHashche vsego eto fosfatnye,
uratovye i oksalatovye kamni razlichnyh razmerov.
Bol'nye otmechayut boli, chastye pozyvy k mocheispuskaniyu, boli v konce
mocheispuskaniya, krov' v moche. V diagnostike pomogaet rentgenologicheskoe
issledovanie i distoskopiya.
Lechenie sostoit, kak pravilo, v droblenii kamnej, rezhe primenyaetsya vskrytie
mochevogo puzyrya.
Karbunkul. Ostroe gnojno-nekroticheskoe vospalenie neskol'kih volosyanyh
meshochkov i sal'nyh zhelez s obrazovaniem obshchego infil'trata i obshirnogo nekroza
kozhi i podkozhnoj kletchatki. CHashche byvaet odinochnym. Prichiny vozniknoveniya te
zhe, chto i furunkula. Sposobstvuyut razvitiyu istoshchenie, tyazhelye obshchie
zabolevaniya, bolezni obmena veshchestv (saharnyj diabet, ozhirenie) i vysokaya
virulentnost' vozbuditelya (zolotistyj stafilokokk ili stafilo-streptokokkovaya
infekciya, rezhe streptokokk, kotorye pronikayut cherez volosyanye follikuly).
Siltpyumy i techenie. Karbunkul chashche razvivaetsya na zadnej poverhnosti shei,
mezhlopatochpoj i lopatochnoj oblastyah, na poyasnice, yagodicah, rezhe na
konechnostyah. Vnachale poyavlyaetsya nebol'shoj vospalitel'nyj infil'trat s
poverhnostnoj pustuloj, kotoryj bystro uvelichivaetsya v razmere. Napryazhenie
tkanej privodit k vozniknoveniyu rezkih bolej pri pal'pacii, a takzhe
raspirayushchej, rvushchej, samostoyatel'noj boli. Kozha v oblasti infil'trata
priobretaet bazovyj ottenok, napryazhena, otechna. |pidermis nad ochagom nekroza
proryvaetsya v neskol'kih mestah, obrazuetsya neskol'ko otverstij ("sito"), iz
kotoryh vydelyaetsya gustoj zelenovato-seryj gnoj. V otverstiyah vidny
nekrotizirovannye tkani. Otdel'nye otverstiya slivayutsya, obrazuya bol'shoj defekt
v kozhe, cherez kotoryj vytekaet mnogo gnoya i ottorgayutsya nekroticheskie tkani.
Temperatura povyshaetsya do 40XS, otmechaetsya znachitel'naya intoksikaciya (toshnota
i rvota, poterya appetita, sil'naya golovnaya bol', bessonnica, izredka bred i
bessoznatel'noe sostoyanie). Pri karbunkulah, lokalizuyushchihsya na lice, a takzhe
pri bol'shih po razmeru, obshchie yavleniya vyrazheny osobenno rezko, no bystro idut
na ubyl', kogda nachinaetsya vydelenie gnoya i ottorzhenie mertvyh tkanej. Posle
ochishcheniya rana zapolnyaetsya granulyaciyami i zazhivaet.
Iz oslozhnenij mogut byt': limfangit, limfadenit, progressiruyushchij tromboflebit,
sepsis, gnojnyj meningit. Pri karbunkule lica sepsis, meningit i tromboflebit
vstrechayutsya chashche, chem pri drugih ego lokalizaciyah.
Lechenie. Opasnost' oslozhnenij i neredko tyazheloe obshchee sostoya i istrebuyut
gospitalizacii bol'nogo v gnojnoe hirurgicheskoe otdelenie. V nachale razvitiya
karbunkula (vospalitel'nyj infil'trat) primenyayut antibiotikoterapiyu --
obkalyvanie ochaga rastvorom antibiotikov i ih vnutrimyshechnye in®ekcii, vnutr'
-- sul'fanilamidnye preparaty prodlennogo dejstviya. Rekomenduetsya perelivanie
krovi i dr. Mestno, v rannih stadiyah bolezni -- UVCH. Na poverhnost' karbunkula
nakladyvayut suhuyu asepticheskuyu povyazku ili povyazku s sintomicinovoj,
streptomicinovoj emul'siej.
Bol'nomu neobhodim pokoj (postel'nyj rezhim, immobilizaciya, pri karbunkule lica
zapreshchayut razgovarivat', dayut zhidkuyu pishchu). Pokazany takzhe boleutolyayushchie i
serdechnye sredstva, obil'noe pit'e, molochno-rastitel'naya dieta.
Bezuspeshnost' konservativnogo metoda v techenie 1-2 dnej i narastanie
intoksikacii yavlyayutsya pokazaniyami k operativnomu vmeshatel'stvu.
Pri karbunkulah bol'nym, stradayushchim saharnym diabetom, neobhodimo tshchatel'noe
provedenie insulinoterapii, chto uluchshaet techenie processa, umen'shaya razvitie
infil'trata i nekroza.
Bol'shoe znachenie imeet horoshij uhod za bol'nymi. Pri svoevremennom i
pravil'nom lechenii prognoz blagopriyatnyj. U istoshchennyh, oslablennyh bol'nyh,
stradayushchih tyazheloj formoj saharnogo diabeta, a takzhe pri karbunkule lica ne
isklyuchena vozmozhnost' plohogo ishoda.
Kollaps. Bystroe snizhenie arterial'nogo davleniya v svyazi s vnezapnym
umen'sheniem tonusa sosudistoj stenki i serdechnoj slabost'yu. Neredko
razvivaetsya vo vremya travmy ili v blizhajshee vremya posle nee, no mozhet
nablyudat'sya pri intoksikaciyah, ostroj infekcii, krovotechenii i dr.
Splttomy i techenie. Harakterizuyutsya vnezapnoj blednost'yu, malym i chastym
pul'som, nizkim davleniem, poverhnostnym i redkim dyhaniem, poyavleniem
holodnogo pota, poholodaniem konechnostej, nizkoj temperaturoj tela,
zatormozhennostyo, a inogda i zatemneniem soznaniya, kotoroe pri shoke obychno
sohraneno.
Raspoznavanie. Klinicheskaya kartina kollapsa i shoka ochen' shozha i razlichiya
mezhdu nimi sostoit lish' v tom, chto pri kollapse pervichny narusheniya so storony
serdechno-sosudistoj sistemy, pri shoke zhe vnachale razvivayutsya i preobladayut
narusheniya funkcij nervnoj sistemy.
Lechenie. Dolzhno zaklyuchat'sya v ustranenii prichin, vyzvavshih serdechno-sosudistuyu
slabost' (krovopoterya, intoksikaciya i dr.). Dlya etogo perelivayut krov', ee
komponenty i krovezameniteli. Naryadu s etim provodyat ekstrennye meropriyatiya po
stimulyacii serdechno-sosudistoj deyatel'nosti.
Koptraktura. Stojkoe ili vremennoe ogranichenie podvizhnosti sustava. Vrozhdennye
kontraktury vsegda stojkie, Priobretennye kontraktury stojkimi byvayut v
rezul'tate travmy ili povrezhdeniya samogo sustava, rubcov posle ozhogov i t.d.,
mogut zakonchit'sya polnoj nepodvizhnost'yu sustava -- ankilozom. Dlitel'naya
nepodvizhnost' v sustave (gipsovaya povyazka) obychno privodit k vremennoj
kontrakture. Bez lecheniya ona tozhe mozhet perejti v stojkuyu.
Lechenie stojkih kontraktur slozhnoe i provoditsya specialistami-ortopedami.
Zaklyuchaetsya v lechebnoj gimnastike, mehanoterapii, primenenii fiksiruyushchih
povyazok, apparatov, a pri neobhodimosti, v hirurgicheskom vmeshatel'stve.
Profilaktika vremennyh kontraktur zaklyuchaetsya v svoevremennom pravil'nom
lechenii osnovnogo zabolevaniya, aktivnom vedenii bol'nyh, lechebnoj gimnastike.
Kosolapost' vrozhdennaya. Vstrechaetsya u 1 iz 1000-1500 novorozhdennyh. Byvaet
odno-i dvustoronnej. Harakterizuetsya krajnej stepen'yu supinacii stopy, s
povorotom vnutr' ee perednej chasti. Poetomu obuv' staptyvaetsya iznutri.
Naibolee ubeditel'noj prichinoj razvitiya etogo poroka schitaetsya zaderzhka
razvitiya stop v rannem embrional'nom periode, kogda stopy fiziologicheski
nahodyatsya v polozhenii "kosolaposti".
Lechenie. Nachinayut s pervyh dnej posle rozhdeniya. Ono zaklyuchaetsya v ruchnom
vypryamlenii stopy, massazhe i bintovanii ee myagkim bintom v pravil'nom
polozhenii. V bolee pozdnih sluchayah posle nasil'stvennogo vypryamleniya stopy
(redressaciya) dlya uderzhaniya ee v pravil'nom polozhenii nakladyvayut gipsovuyu
povyazku. Neredko v odin priem raspravit' stopu ne udaetsya, togda redressaciyu
delayut povtorpo (etapnaya redressaciya) s posleduyushchim gipsovaniem stopy.
Pri rezko vyrazhennoj kosolaposti, kogda k vrachu obratilis' pozdno i
konservativnymi metodami defekt ne udaetsya ispravit', pribegayut k operaciyam na
svyazkah stopy ili proizvodyat klinovidnuyu ili serpovidnuyu rezekciyu stopy. |ti
operacii luchshe delat' v vozraste, kogda zakonchen rost organizma.
Krivosheya. Naklonnoe polozhenie golovy s poporotom ee v storonu, vyzvannoe
izmeneniem myagkih tkanej, skeleta i nervov shei.
Prichinoj vrozhdennoj krivoshei yavlyaetsya defekt razvitiya shejnoj chasti
pozvonochnika (naprimer, dobavochnyj klinovidnyj pozvonok) ili, chashche, ukorochenie
grudino-klyuchichno-soscevidnoj myshcy.
Vstrechaetsya priobretennaya krivosheya v svyazi s patologicheskim processom
pozvonochnika, myshc, v rezul'tate dlitel'nogo porochnogo polozheniya golovy
vsledstvie osobennostej professional'noj raboty ili ogranicheniya zreniya na odin
glaz. Pri dlitel'nom sushchestvovanii krivoj shei u bol'nogo razvivaetsya
assimetriya lica.
Raspoznavanie. Diagnostika prosta, osnovyvaetsya na harakternom polozhenii
golovy. Dlya vyyasneniya prichiny zabolevaniya vazhnoe znachenie imeet rentgenografiya
shejnogo otdela pozvonochnika.
Lechenie opredelyaetsya prichinnost'yu: pri ukorochenii grudino-klyuchichno-soscevidnoj
myshcy, proizvodyat plasticheskuyu operaciyu pererezki ili plasticheskogo udlineniya
myshcy dlya vosstanovleniya pravil'nogo polozheniya golovy.
KROVOTECHENIYA. Nastupaet v rezul'tate narusheniya celosti sosuda pri travmah,
gnojnom rasplavlenii, povyshenii arterial'nogo, atmosfernogo davleniya.
Izmeneniya vitaminnogo balansa v organizme, dejstvie toksinov mogut takzhe
privodit' k pronicaemosti sosudov. Ryad zabolevanij vyzyvaet krovotechenie v
svyazi s izmeneniem himicheskogo sostava krovi: gemofiliya, zheltuha, skarlatina,
sepsis, cinga i dr. Krovotechenie mozhet byt' ili vnutrennim -- v tu ili inuyu
polost' tela (plevral'nuyu, bryushnuyu i t.d.); v tkani (gematoma); skrytym -- ne
imeya vyrazhennyh vneshnih proyavlenij opredelyaetsya special'nymi metodami
issledovaniya. Krovoizliyaniem nazyvaetsya diffuznoe propityvanie krov'yu
kakoj-libo tkani (podkozhnoj kletchatki, mozgovoj tkani i t.d.).
S uchetom vremeni vydelyayut: a) pervichnye krovotecheniya, nachinayushchiesya srazu posle
povrezhdeniya, travmy; b) rannie vtorichnye krovotecheniya, voznikayushchie v pervye
chasy i sutki posle raneniya (do razvitiya infekcii v rane). CHashche byvayut ot
vytalkivaniya tromba tokom krovi pri povyshenii vnutrisosudistogo davleniya ili
pri snyatii spazma sosuda; v) pozdnie vtorichnye krovotecheniya, kotorye mogut
nachat'sya v lyuboj moment posle razvitiya infekcii v rane. Svyazany s gnojnym
rasplavleniem tromba v povrezhdennom sosude ili ego stenki i predstavlyayut
opasnost': neobhodimo tshchatel'no nablyudat' za bol'nym s povrezhdennymi krupnymi
sosudami, vsegda imet' nagotove zhguty u ego posteli!
Po tyazhesti i voznikshej krovopotere (ostroj anemii) vydelyayut chetyre stepeni
krovopoteri. 1 stepen' -- obshchee sostoyanie bol'nogo udovletvoritel'noe, pul's
neskol'ko uchashchen, dostatochnogo napolneniya, arterial'noe davlenie (AD)
normal'noe, soderzhanie gemoglobina -- vyshe 8 gr%, deficit ob®ema cirkuliruyushchej
krovi (OCK) -- ne bolee 5 %. II stepen' -- sostoyanie srednej tyazhesti, pul's --
chastyj, AD snizheno do 80 mm rt. st., soderzhanie gemoglobina -- do 8 gr%,
deficit OCK dostigaet 15 %. III stepen' -- sostoyanie tyazheloe, pul's --
nitevidnyj, AD -- do 60 mm rt. st., soderzhanie gemoglobina -- do 5 gr%,
deficit OCK -- 30%. IV stepen' -- sostoyanie granichit s agonal'nym, pul's i AD
ne opredelyayutsya, soderzhanie gemoglobina menee -- 5 gr%, deficit OCK prevyshaet
30 %.
Simptomy i techenie.
Arterial'noe krovotechenie. Krov' vybrasyvaetsya struej, chasto tolchkoobrazno
(pul'siruet), cvet ee yarkokrasnyj. Arterial'noe naruzhnoe krovotechenie
naiboleeznachitel'noe i bystro privodit k ostromu malokroviyu: narastayushchaya
blednost', chastyj i malyj pul's, progressiruyushchee snizhenie arterial'nogo
davleniya, golovokruzhenie, potemnenie v glazah, toshnota, rvota, obmorok. Takoe
obeskrovlivanie mozga vyzyvaet smert' iz-za kislorodnogo golodaniya, narusheniya
funkcij mozga i serdechno-sosudistoj sistemy.
Venoznoe krovotechenie. Krov' imeet temnuyu okrasku, l'etsya nepreryvno i
ravnomerno. Pri naruzhnom venoznom krovotechenii harakterno medlennoe vytekanie
krovi. Pri ranenii krupnyh ven s povyshennym vnutrivenoznym davleniem, chashche
vsledstvie zatrudneniya ottoka, krov' mozhet vytekat' struej, no ona obychno ne
pul'siruet. V redkih sluchayah vozmozhna legkaya pul'saciya, obuslovlennaya
peredachej pul'sovoj volny s arterii, prohodyashchej ryadom s povrezhdennoj venoj.
Ranenie krupnyh ven opasno razvitiem vozdushnoj embolii mozgovyh sosudov ili
sosudov serdca: v moment vdoha v etih venah voznikaet otricatel'noe davlenie.
Kapillyarnoe krovotechenie. Otdel'nyh krovotochashchih sosudov ne vidno, krov'
sochitsya, kak iz gubki. Po okraske stoit na grani mezhdu arterial'noj i
venoznoj. Kapillyarnoe krovotechenie bystro ostanavlivaetsya samostoyatel'no i
imeet znachenie lish' pri ponizhennoj svertyvaemosti krovi (gemofiliya,
zabolevaniya pecheni, sepsis).
Parenhimatoznoe krovotechenie. Osobenno opasno, ego ostanovit' byvaet ochen'
trudno. Krovotochit vsya ranevaya poverhnost' vsledstvie obiliya krovenosnyh
sosudov vo vnutrennih organah. Krovotechenie pri smeshannom ranenii melkih
arterij, ven, kapillyarov vnutrennih parenhimatoznyh orgapaov (pecheni,
selezenki, legkih, pochek) mozhet byt' ochen' obil'nym i prodolzhitel'nym.
Obshchie simptomy odinakovy dlya vseh vidov krovotecheniya, v tom chisle i dlya
vnutrennih. Proyavlyayutsya pri znachitet'nyl krovopoteryah ostroj anemiej.
Mestnye priznaki razlichny. Pri krovotechenii v polost' cherepa razvivayutsya
simptomy sdavleniya mozga. Krovotechenie v plevral'nuyu polost' (gemotoraks)
soprovozhdaetsya sdavleniem legkogo porazhennoj storony, chto vyzyvaet odyshku;
otmechaetsya takzhe ogranichenie dyhatel'nyh ekskursij grudnoj kletki, oslablenie
drozhaniya i dyhatel'nyh shumov na storone skopleniya krovi. Diagnosticheskaya
punkciya grudnoj kletki obnaruzhivaet nalichie krovi v plevral'noj polosti.
Nakoplenie krovi v bryushnoj polosti (gemoperitopeum) proishodit pri podkozhnyh
razryvah parenhimatoznyh organov (selezenka, pechen' i dr.), razryve truby pri
trubnoj beremennosti, raneniyah organov bryushnoj polosti i dr. i proyavlyaetsya
simptomami razdrazheniya bryushiny (boli, napryazhenie myshc zhivota, toshnota, rvota i
dr.
Pri krovotechenii v polost' perikarda (gemoperikardium) narastayut yavleniya
tamponady serdca (padenie serdechnoj deyatel'nosti, cianoz, povyshenie venoznogo
davleniya i dr.).
Vnutrisustavnoe krovotechenie daet: uvelichenie ob®ema sustava, rezkuyu
boleznennost' pri dvizheniyah i pal'pacii, ogranichenie podvizhnosti, simptom
flyuktuacii, opredelyaemyj v sustavah, ne pokrytyh myshcami. Dlya krovoizliyaniya v
kolennyj sustav harakterno ballotirovanie nadkolennika. Diagnoz podtverzhdaetsya
punkciej polosti sustava i polucheniem pri nej krovi.
Simptomatika vnutritkanevoj gematomy zavisit ot ee lokalizacii, razmera,
sostoyaniya izlivshejsya v tkani krovi (zhidkaya, sgustki). Obychno otmechaetsya
narastayushchaya pripuhlost', ischeznovenie pul'sa na sosudah, periferichnee
gematomy, cianoz ili rezkaya blednost' kozhi, kotoraya stanovitsya holodnoj, t.e.
yavleniya ishemii. Bol'nye zhaluyutsya na sil'nye boli. Pri oshchupyvanii nablyudaetsya
simptom zybleniya, esli krov' v gematome zhidkaya, i pul'saciya pripuhlosti, esli
ee polost' soobshchaetsya s prosvetom krupnoj arterii. CHashche vnutritkanevye
gematomy byvayut pri povrezhdenii magistral'nyh sosudov konechnostej.
Obrazovavshayasya gematoma sdalivaet veny i nepovrezhdennye arterial'nye stvoly,
chto inogda vedet k razvitiyu ishemicheskoj gangreny konechnosti, esli svoevremenno
ne budet okazana hirurgicheskaya pomoshch'.
Raspoznavanie. Pri nebol'shih krovotecheniyah (vnutrennih ili skrytyh) pribegayut
k punkcii (sustava, plevral'noj polosti, perikarda). Bol'shuyu pomoshch' v
diagnostike okazyvayut endoskopicheskij i rentgenologicheskij osmotry. SHirokoe
rasprostranenie poluchili: bronhoskopiya, torakoskopiya, ezofagoskopiya,
gastroskopiya, duodenoskopiya, rektoromanoskopiya, kolonoskopiya, laparoskopiya,
cistoskopiya.
Dlya issledovaniya vnutrennih krovotechenij mozhet byt' ispol'zovan radioizotopnyj
metod. Radionuklid vvoditsya vnutrivenno i v norme nakaplivaetsya v pecheni, gde
pogloshchaetsya retikuloendotelial'nymi kletkami i iz krovyanogo rusla ischezaet
cherez 15-20 minut. V patologii on vmeste s izlivayushchejsya krov'yu obnaruzhivaetsya
v tkanyah ili v polosti.
Pri skrytyh krovotecheniyah v zheludochno-kishechnyj trakt primenyaetsya benzidinovaya
proba.
Ishody krovotechenij: krovotechenie, privodyashchee k bystromu snizheniyu
maksimal'nogo arterial'nogo davleniya do 80 mm rt. st. ili padeniyu procenta
gemoglobina na 1/3 ot ishodnyh velichin, chrezvychajno opasno, tak kak mozhet
razvit'sya obeskrovlivanie mozga. Vo vremya medlennoj, v techenie neskol'kih
nedel', krovopotere organizm prisposablivaetsya k hronicheskomu malokroviyu i
mozhet sushchestvovat' dlitel'noe vremya s ochen' nizkim soderzhaniem gemoglobina.
Izlivshayasya v zamknutuyu polost' krov' mozhet sdavit' mozg, serdce, legkoe i dr.,
narushit' ih deyatel'nost' i sozdat' pryamuyu ugrozu dlya zhizni. Krovoizliyaniya,
szhimaya sosudy, pitayushchie tkani, inogda privodyat k omertveniyu konechnosti.
Krov', cirkuliruyushchaya v sosude, yavlyaetsya v znachitel'noj mere baktericidnoj, v
to vremya kak izlivshayasya v tkani i polosti ona stanovitsya horoshej pitatel'noj
sredoj dlya mikrobov. Poetomu pri vnutrennih ili vnutritkanevyh skopleniyah
krovi vsegda sushchestvuet veroyatnost' infekcii. Tak, razvitie gnoerodnoj
mikroflory pri gemotorakse vyzyvaet gnojnyj plevrit, pri gemartroze -- gnojnyj
artrit.
Bez medicinskoj pomoshchi krovotechenie mozhet zakonchit'sya samoproizvol'noj
ostanovkoj ili obeskrovlivaniem i smert'yu ot anemii mozga i narusheniya
serdechno-sosudistoj deyatel'nosti.
Samoproizvol'naya ostanovka krovotecheniya. Proishodit v rezul'tate spazma
krovenosnogo sosuda i obrazovaniya tromba v ego prosvete, chemu sposobstvuet
ponizhenie arterial'nogo davleniya pri krovotechenii.
Esli zatem v polosti (plevral'naya, bryushnaya i dr.) ne razov'etsya gnojnaya
infekciya, to krov' podvergaetsya razrusheniyu i vsasyvaniyu. Pri vnutritkapevoj
gematome na konechnostyah v rezul'tate zakrytiya povrezhdennogo sosuda trombom
krovoobrashchenie obychno vosstanavlivaetsya cherez kollateral'nye sosudy, a
gematoma mozhet postepenno rassosat'sya. Iz-za reaktivnogo vospaleniya vokrug
skopleniya krovi neredko obrazuetsya soedinitel'notkannaya kapsula, t.e.
poyavlyaetsya krovyanaya kista. Obychno vokrug nee voznikayut rubcy i spajki, a v
samoj kapsule otkladyvayutsya soli kal'ciya.
Mehanizmy kompensacii krovopoteri: dlya ishodov krovotecheniya bol'shoe znachenie
imeyut velichina i bystrota krovopoteri, vozrast bol'nogo, obshchee sostoyanie
organizma i serdechno-sosudistoj sistemy.
Dlya podderzhaniya neobhodimogo urovnya krovosnabzheniya zhiznenno vazhnyh organov v
organizme razvivaetsya slozhnyj mehanizm adaptacii, vklyuchayushchij v sebya: 1) spazm
sosudov; 2) uchashchenie serdechnoj deyatel'nosti i dyhaniya; 3) uvelichenie ob®ema
cirkuliruyushchej krovi za schet privlecheniya ee iz depo i tkanevoj zhidkosti.
Profuznoe (massivnoe) arterial'noe krovotechenie privodit k ostroj anemii
nastol'ko bystro, chto mehanizmy kompensacii krovopoteri ne uspevayut razvit'sya.
I dazhe nerezko vyrazhennoe obeskrovlivanie yavlyaetsya prichinoj smerti bol'nogo.
Osnovnaya rabota po vosstanovleniyu krovopoteri padaet na serdechno-sosudistuyu
sistemu. Poetomu v pozhilom vozraste, kogda serdce i sosudy uzhe ne obladayut
dostatochnymi rezervami, nablyudaetsya hudshie ishody. Skleroz, organicheskie
poroki i funkcional'nye narusheniya serdechnoj deyatel'nosti yavlyayutsya ves'ma
neblagopriyatnymi momentami. Ploho perenosyat krovopoteryu deti rannego vozrasta,
tak kak u nih eshche ne uspeli sformirovat'sya vse mehanizmy kompensacii. Bol'shuyu
rol' igrayut biohimicheskie svojstva krovi, v chastnosti, sostoyanie svertyvayushchej
sistemy. Pri ee narushenii, naprimer, ulic, stradayushchih gemofiliej, dazhe
nebol'shoe ranenie mozhet privesti k ostroj anemii i smerti postradavshego.
Metody vremennoj ostanovki krovotechenij: pripodnyat' konechnost', maksimal'no
sognut' v sustave i sdavit' prohodyashchie v dannoj oblasti sosudy (pal'cevoe
prizhatie, davyashchaya povyazka, nalozhenie zhguta, a takzhe zazhimov na krovotochashchij
sosud v rane). Sushchestvuyushchie metody imeyut polozhitel'nye i otricatel'nye storony
i ispol'zuyutsya izolirovanno ili v kombinacii (naprimer, davyashchaya povyazka i
pripodnyatoe polozhenie konechnosti). Lyuboe ranenie konechnosti bez yasnyh
priznakov povrezhdeniya krupnoj arterii sluzhit pokazaniem k nalozheniyu davyashchej
povyazki. Nedostatok ee v tom, chto ona ne obespechivaet ostanovku krovotecheniya
iz krupnyh arterij i, sdavlivaya tkani, privodit k narusheniyu krovoobrashcheniya v
perifericheskih otdelah konechnostej. Vysoko podnimaya konechnost', mozhno
ostanovit' krovotechenie pri povrezhdenii ven. |tot metod chashche primenyayut v
kombinacii s davyashchej povyazkoj.
Prizhatie arterii. Primenyaetsya dlya vremennoj ostanovki arterial'nogo
krovotecheniya na konechnostyah, shee, golove. Prizhatie proizvoditsya vyshe
krovotochashchego mesta, tam, gde net bol'shih myshechnyh mass, gde arteriya lezhit ne
ochen' gluboko i mozhet byt' pridavlena k kosti. Prizhatie proizvoditsya v
opredelennyh tochkah. Naibolee vazhnye iz nih: pahovyj sgib -- dlya arterii
bedra, podkolennaya oblast' -- dlya arterii goleni, loktevoj sustav -- dlya
plechevoj arterii v loktevom sgibe, podmyshechnaya oblast' i vnutrennyaya
poverhnost' dvuglavoj myshcy -- dlya arterii ruki; na shee u vnutrennego kraya
grudino-klyuchichnoj myshcy, bliz ee serediny -- dlya sonnoj arterii, prizhav ee
pal'cem k poperechnomu otrostku VI shejnogo pozvonka. Podklyuchichnuyu arteriyu
sdavlivayut, prizhimaya ee k 1 rebru v tochke, raspolagayushchejsya nad klyuchicej,
totchas knaruzhi ot mesta prikrepleniya grudino-klyuchichnososcevidnoj myshcy k
rukoyatke grudiny. Podkryl'covuyu (podmyshechnuyu) arteriyu mozhno sdavit', prizhav ee
k golovke plechevoj kosti v podmyshechnoj vpadine. Plechevuyu arteriyu prizhimayut k
vnutrennej poverhnosti plechevoj kosti u vnutrennogo kraya dvuglavoj myshcy.
Bedrennuyu arteriyu legche vsego sdavit', prizhav ee k gorizontal'noj vetvi
lobkovoj kosti v tochke, rapolagayushchejsya totchas nizhe pupartovoj svyazki (v
pahovoj oblasti) na seredine rasstoyaniya mezhdu perednej verhnej podvzdoshnoj
os'yu i simfizom (mezhdulonnymi kostyami).
Sdavleniem sosuda pal'cem inogda udaetsya vremenno ostanovit' krovotechenie i
dostavit' postradavshego v hirurgicheskoe otdelenie. Neredko pri prizhatii sosuda
pal'cem sdavlivayutsya i raspolagayushchiesya ryadom krupnye nervnye stvoly, chto
vyzyvaet sil'nye boli. Dlitel'naya ostanovka krovotecheniya etim metodom
nevozmozhna.
Nalozhenie zhguta. Krugovoe peretyagivanie myagkih tkanej konechnosti vmeste s
krovenosnymi sosudami osushchestvlyaetsya zhgutom. Sushchestvuyut razlichnye modifikacii
(zhgut s pelotom, elasticheskij i dr.). ZHgut |smarha predstavlyaet soboj krepkuyu
rezinovuyu trubku dlinoj do 1,5 m, na odnom konce kotoroj ukreplena
metallicheskaya cepochka, a na drugom -- kryuchok. Rezinovyj bint men'she travmiruet
tkani, chem rezinovaya trubka.
Podnyatuyu vverh konechnost' okruzhayut sil'no rastyanutym zhgutom 2-3 raza vyshe
mesta povrezhdeniya, posle chego zavyazyvayut ego ili zakreplyayut kryuchkom k cepochke.
CHtoby ne ushchem it' kozhu, pod zhgut podkladyvayut polotence. Pri pravil'nom
nalozhenii zhguta arterial'noe krovotechenie totchas ostanavlivaetsya, pul's
ischezaet i konechnost' bledneet (voskovidnyj vid). Izlishne tugoe peretyagivanie
mozhet vyzvat' paralich i omertvenie konechnosti. Slabo nalozhennyj zhgut
sdavlivaet tol'ko veny, chto vedet k zastoyu krovi v konechnosti i usileniyu
krovotecheniya. Pri ranenii tol'ko ven obychno ne trebuetsya nalozheniya zhguta, tak
kak krovotechenie mozhno ostanovit', nalozhiv davyashchuyu povyazku, podnyav konechnost'
i uluchshiv ottok.
Nedostatki nalozheniya zhguta: 1. Sdavlenie ne tol'ko arterij, no i nervnyh
stvolov, chto mozhet privesti k parezu. 2. Prekrashchenie krovoobrashcheniya v tkanyah
snizhaet ih soprotivlyaemost' infekcii i sozdaet blagopriyatnuyu pochvu dlya
razvitiya anaerobnoj gangreny, 3. Nel'zya ostavlyat' zhgut na konechnosti bolee 2
chasov vvidu opasnosti omertveniya. Poetomu soprovozhdayushchemu bol'nogo dolzhno byt'
soobshcheno vremya nalozheniya zhguta.
Dlya umen'sheniya neblagopriyatnogo dejstviya rekomenduetsya cherez odin chas
raspustit' zhgut na nesko minut (esli krovotechenie ne vozobnovitsya) i zatem
snova ego zatyanut'. |to uluchshaet pitanie tkanej i povyshaet ih
soprotivlyaemost', chto osobenno vazhno pri transportirovke postradavshih v
holodnoe vremya goda (osobenno zimoj).
Ne rekomenduetsya nakladyvat' zhgut na konechnosti s ostroj hirurgicheskoj
infekciej, ili pri porazhenii sosudov (arterioskleroz, tromboflebit i dr.), tak
kak eto mozhet sposobstvovat' rasprostraneniyu processa ili razvitiyu embolii.
Pomimo arterial'nogo zhguta, inogda nakladyvayut tak nazyvaemyj venoznyj zhgut
pri krovotecheniyah iz krupnyh podkozhnyh vej. On nakladyvaetsya nizhe mesta
povrezhdeniya sosuda s siloj, vyzyvayushchej sdavlenie tol'ko poverhnostnyh ven, i
na srok do b chas.
Ispol'zuyut takoj zhgut i dlya drugih celej (deponirovanie krovi v konechnostyah
pri krovopuskanii i dr.)
Zakrutka (peretyazhka). Pri otstutstvii specializirovannogo zhguta mozhno
primenyat' podruchnyj material, naprimer, platok.
Ego zavyazyvayut snachala sovershenno svobodno, zatem v petlyu vstavlyayut
kakuyu-nibud' palku ili doshchechku i zakruchivayut platok do neobhodimoj stepeni.
Metody okonchatel'noj ostanovki krovotecheniya delyatsya na chetyre gruppy: 1)
mehanicheskie, 2) termicheskie, 3) himicheskie i 4) biologicheskie. Pri obshirnyh
raneniyah i sil'nyh krovotecheniyah mozhet potrebovat'sya odnovremenno ili
posledovatel'no primenit' neskol'ko metodov v razlichnyh kombinaciyah. Naryadu s
etim prinimayut mery po bor'be s ostroj anemiej (perelivanie krovi ili
krovozameshchayushchih rastvorov, vnutrivennoe vvedenie rastvorov glyukozy,
izotonicheskogo rastvora hlorida natriya i dr.). Neredko dlya ostanovki
vnutrennih krovotechenij pribegayut k operacii (chrevosechenie, torakotomiya,
trepanaciya cherepa i dr.).
Limfadenit. Vospalenie limfaticheskih uzlov. Zabolevanie vtorichnoe, voznikayushchee
v svyazi s nalichiem vospalitel'nogo processa v toj ili inoj oblasti tela. Ochen'
redko nablyudaetsya pervichnoe gnojnoe vospalenielimfaticheskih uzlov. Vyzyvaetsya
streptokokkami i drugimi patogennymi mikrobami, no chashche flora byvaet
smeshannoj. Limfadenit voznikaet, kogda mikroorganizmy, ih toksiny i produkty
tkanevogo raspada s limfoj iz pervichnogo ochaga zanosyatsya v limfaticheskie uzly.
Mikroby mogut proniknut' cherez povrezhdennuyu kozhu, slizistuyu obolochku,
gematogennym putem.
Razlichayut seroznoe, gnojnoe i produktivnoe vospalenie limfaticheskih uzlov. Pri
rasprostranenii processa na okruzhayushchie tkani razvivaetsya periadenit, dlya
kotorogo harakterna nepodvizhnost' vospalennyh uzlov. Techenie limfadenita
byvaet ostrym ili hronicheskim.
Ostryj limfadenit protekaet po raznomu. Pri rannej likvidacii gnojnogo ochaga
giperemiya ischezaet, ekssudat rassasyvaetsya, limfaticheskie uzly umen'shayutsya,
boleznennost' ih prohodit. Pri osobo virulentnoj flore ili pri ponizhennoj
soprotivlyaemosti organizma mozhet razvit'sya gnojnyj limfadenit.
Gnojnyj limfadenit nachinaetsya s kataral'no-giperplasticheskogo limfadenita,
zatem voznikaet gnojnaya infil'traciya uzla i obrazovanie ryada melkih ochagov,
kotorye slivayas', privodyat krasplavleniyulimfaticheskogo uzla. Vovlechenie v
gnojnyj process ego kapsuly i okruzhayushchih tkanej vedet k razvitiyu
adenoflegmony. Pri gnilostnoj flegmone polosti rta, paradentitah, gangrenoznyh
anginah i dr. limfaticheskie uzly mogut porazhat'sya gangrenoznym processom s
gnilostnym raspadom (gnilostnyj limfadenit).
Lechenie. Opredelyaetsya terapiej pervichnyh i vtorichnyh ochagov vospaleniya i obshchim
vozdejstviem na organizm. Metody lecheniya mozhno razdelit' na tri gruppy:
1. Ugnetenie mikroflory v pervichnom ochage i limfaticheskih uzlah -- primenenie
antibiotikov, sul'fanilamidov, nitrofuranov i dr.
2. Hirurgicheskoe -- vskrytie i drenirovanie pervichnogo gnojnogo ochaga i
gnojnogo limfadenita.
3. Uvelichenie zashchitnyh sil organizma i umen'shenie intoksikacii. Primeneniem
antibiotikov pri limfadenitah inogda dostigaetsya bystroe izlechenie.
Limfangit. Ostroe vospalenie limfaticheskih sosudov. YAvlyaetsya vtorichnym
zabolevaniem, t.e. razvivaetsya pri nalichii v organizme gnojnogo ochaga. Iz nego
vozbuditeli infekcii i ih toksiny, vsasyvayas' i pronikaya limfaticheskimi
putyami, vnachale porazhayut melkie limfaticheskie sosudy. V etoj faze limfangita
otmechaetsya intensivnaya krasnota kozhi, ochen' pohozhaya na rozhu, otlichayas' ot nee
otsutstviem rezkih granic.
Kogda vospalitel'nyj process perehodit na bolee krupnye stvoly, na kozhe
stanovyatsya vidny, prohodyashchie po vsej konechnosti do podmyshechnoj vpadiny ili
pahovoj skladki, krasnye polosy, boleznennye i plotnye pri oshchupyvanii.
Process rasprostranyaetsya po uhodu libo poverhnostnyh limfaticheskih sosudov
(limfangit poverhnostnyh sosudov), libo glubokih (limfangit glubokih sosudov).
Inogda porazhayutsya odnovremenno te i drugie (smeshannaya forma), chto
harakterizuetsya poyavleniem otechnosti, bolej i porazheniem limfaticheskih uzlov
(limfadenit).
Inogda po hodu krupnyh limfaticheskih sosudov otmechayutsya infil'traty i
obrazovanie gnojnikov -- gnojnyj limfangit, pri kotorom vospalitel'naya reakciya
byvaet rezko vyrazhena. Pod mikroskopom mozhno otchetlivo zametit' rasshirenie
limfaticheskih sosudov, prosvety kotoryh zapolneny chastichno lejkocitarnymi
skopleniyami, chastichno tromboticheskimi massami, okruzhayushchie tkani
infil'trirovany lejkocitami, otechny (kartina vtorichnogo perilimfangita).
Ostryj limfangit mozhet perehodit' v hronicheskij. V takih sluchayah razvitie
plotnoj soedinitel'noj tkani v sosudah privodit k narusheniyu obrashcheniya v nih
limfy, ee zastoyu, chto mozhet vyrazit'sya slonovost'yu konechnostej, chashche nizhnih.
Simptomy i techenie limfangita zavisyat ot lokalizacii processa, virulentnosti
mikrobov i vyrazhennosti mestnoj reakcii.
Lechenie dolzhno byt' napravleno na likvidaciyu pervichnogo ochaga, vyzvavshego
porazhenie limfaticheskih sosudov. Pri oslozhnennyh formah limfangita (abscess,
flegmona i dr.) lechenie provodyat po obshchim pravilam.
Lipoma. Opuhol', postroennaya iz zhirovoj tkani s nalichiem prosloek iz
voloknistoj soedinitel'noj tkani. Obychno imeet horonyu vyrazhennuyu kapsulu.
Raspolagaetsya chashche v podkozhnoj zhirovoj kletchatke, v oblasti lopatok, na
plechah, konechnostyah, v zabryushinnom prostranstve, sredostenii i dr. Lipomy
mogut byt' odinochnymi i mnozhestvennymi. CHashche nablyudayutsya u zhenshchin. Rost
dobrokachestvennyj. Inogda opuhol' dostigaet bol'shogo razmera. Lechenie --
operativnoe.
Mastit. Vospalenie molochnoj zhelezy, neredko razvivayushcheesya u kormyashchih materej,
osobenno chasto u pervorodyashchih. Vozbuditeli (chashche stafilokokki), pronikayut v
laktiruyushchuyu zhelezu cherez treshchinu soska.
Nachal'noj stadiej razvitiya vospaleniya yavlyaetsya nervno-sosudistaya reakciya,
kotoraya privodit k seroznoj infil'tracii tkanej zhelezy.
Simptomy i techenie. Klinika mastitov zavisit ot fazy processa. Vydelyayut: 1)
seroznuyu (nachal'nuyu); 2) ostruyu infil'trativnuyu; 3) abscediruyushchuyu; 4)
flegmonoznuyu; 5) gangrenoznuyu; 6) hronicheskuyu infil'trativnuyu fazy.
Seroznaya faza nachinaetsya vnezapnym povysheniem temperatury do 38,5-39XS, bolyami
v molochnoj zheleze. Osmotr otmechaet ee uvelichenie, a pal'paciya --
boleznennost'.
Kontury zhelezy sohraneny, kozha ne izmenena.
Zapozdaloe ili nepravil'noe lechenie sodejstvuet progressirovaniyu processa i
perehodu ego v ostruyu infil'trativnuyu fazu. Molochnaya zheleza uvelichivaetsya,
kozha nad infil'tratom krasneet. Pal'paciya rezko boleznenna, proshchupyvaetsya
infil'trat s nechetkimi granicami. Otmechayutsya golovnye boli, bessonnica, oznob,
slabost', povyshenie temperatury do 39-40XS. Neredko uvelichivayutsya i stanovyatsya
boleznennymi podmyshechnye limfaticheskie uzly.
Esli lechenie ne ostanavlivaet process na faze infil'trata i ne privodit k ego
rassasyvaniyu, razvivaetsya abscediruyushchaya faza mastita, harakterizuyushchayasya
narastaniem vseh klinicheskih yavlenij.
Pri flegmonoznoj faze mastita uhudshaetsya obshchee sostoyanie, povyshaetsya
temperatura do 38-40XS, poyavlyayutsya povtornye oznoby, neredko i septicheskoe
sostoyanie.
YAzyk i guby suhie, bol'naya zhaluetsya na bessonnicu, golovnye boli, poteryu
appetita.
Kozhnye pokrovy blednye, molochnaya zheleza uvelichena, pastozna. Kozha
giperemirovanaya, blestyashchaya, inogda s cianoticheskim ottenkom. Podkozhnye veny
rezko rasshireny.
Imeyutsya yavleniya limfangita. Sosok obychno vtyanut. V process vovlekaetsya vsya ili
bol'shaya chast' molochnoj zhelezy.
Gangrenoznaya faza mastita nablyudaetsya obychno u bol'nyh, pozdno obrativshihsya za
medicinskoj pomoshch'yu, ili zhe yavlyaetsya rezul'tatom razvitiya tromboza i zastoya v
sosudah molochnoj zhelezy. Bol'nye postupayut v krajne tyazhelom sostoyanii.
Hronicheskaya infilypratnvnaya faza vstrechaetsya nechasto. Ona voznikaet posle
dlitel'nogo mestnogo lecheniya in®ekciyami penicillina, chashche po povodu gnojnogo
mastita. Pri mestnoj antibiotikoterapii process mozhet prinyat' hronicheskij
harakter. Sostoyanie bol'nyh neredko udovletvoritel'noe, temperatura
subfebril'naya (ne vyshe 37,5-37,8XS) ili normal'naya.
Profilaktika. V osnovnom svoditsya k preduprezhdeniyu zastoya moloka v grudi,
obrazovaniyu treshchin soskov, kotorye poyavlyayutsya v pervye 2-3 nedeli
poslerodovogo perioda, lechebnomu uhodu za nimi.
Lechenie. Nachinat' pri poyavlenii pervyh zhalob na boli i nabuhanie molochnoj
zhelezy i dr. Sleduet obrashchat' vnimanie bol'noj na nedopustimost' zastoya moloka
v zheleze s seroznoj fazoj mastita. Nastoyatel'no rekomenduetsya kormit' etoj
grud'yu, scezhivat' ee ili otsasyvat' molokootsosom. Dlya preduprezhdeniya
venoznogo zastoya neobhodimo podvesit' molochnuyu zhelezu kosynochkoj, povyazkoj ili
sshitym po razmeru lifchikom. Pri svoevremennom lechenii mastita v nachal'noj i v
faze ostroj infil'tracii mozhno dobit'sya obratnogo razvitiya vospalitel'nogo
processa.
V abscediruyushchej faze mastita pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Na
prooperirovannuyu zhelezu povyazka nakladyvaetsya tak, chtoby ne sozdavat' v nej
venoznogo zastoya i ostavlyat' otkrytym sosok dlya kormleniya rebenka ili
regulyarnogo otsasyvaniya moloka.
Bol'nym s flegmonoznoj i gangrenoznoj fazami srochno proizvoditsya operaciya
srazu zhe pri postuplenii v stacionar.
Konservativnaya terapiya pri hronicheskoj infil'trativnoj faze mastita ne
privodit k izlecheniyu vvidu nalichiya vokrug gnojnikov kapsuly plotnoj hryashchevoj
konsistencii. Pokazano issechenie vsego infil'trata, v centre kotorogo obychno
obnaruzhivayut nebol'shoe kolichestvo gnoya. V posleoperacionnom periode sleduet
primenyat' fizioterapevticheskie procedury (UVCH, ul'trafioletovoe obluchenie,
grelki), vnutrimyshechno antibiotiki, novokainovuyu blokadu.
Mastopatiya. Poyavlenie v molochnoj zheleze plotnyh obrazovanij razlichnoj velichiny
i formy. CHashche byvaet s obeih storon, neredko soprovozhdaetsya tupymi bolyami.
Sama po sebe mastopatiya opasnosti ne predstavlyaet, no inogda mozhet
pererodit'sya v opuhol'. Osoboe znachenie prinimaet fibrozno-kistoznaya forma,
kotoraya klinicheski vyrazhaetsya v nalichii u zhenshchin na fone diffuznogo uplotneniya
v molochnoj zheleze razlichnoj velichiny opuholeobraznyh obrazovanij. ZHenshchiny s
mastopatiej, osobenno s fibrozno-kistoznoj, dolzhny regulyarno nablyudat'sya u
hirurga ili onkologa. Voznikaet preimushchestvenno v molodom vozraste i chasto
svyazana s vospalitel'nymi zabolevaniyami, abortami.
V raspoznavanii pomoshch' okazyvayut rentgenologicheskoe i ul'trazvukovoe
issledovaniya. Pri neobhodimosti pribegayut k diagnosticheskim i lechebnym
punkciyam, a takzhe k operativnomu udaleniyu uzlov. Vazhnuyu rol' v profilaktike
igraet pravil'noe vskarmlivanie rebenka grud'yu.
Mediastenit. Vospalenie kletchatki sredosteniya, vyzyvaetsya chashche gnojnoj
nespecificheskoj infekciej. Voznikaet kak pervichno (travma organov
sredosteniya), tak i vtorichno (oslozhnenie razlichnyh gnojnyh processov v
organizme).
Simptomy i techenie. Otlichayut zabolevanie tyazhest' techeniya, slozhnost' rannej
diagnostiki i bol'shaya letal'nost'. Razlichayut 3 formy mediastenitov: ostryj
negnojnyj, ostryj gnojnyj i hronicheskij.
Dlya ostryh form tipichny zagrudinnye boli, odyshka, oznoby, lihoradka. Osobenno
tyazhelo protekayut gnojnye mediastenity, pri kotoryh zagrudinnye boli rezko
vyrazheny i postoyanny. Harakternoj osobennost'yu yavlyaetsya vnezapnoe ostroe
nachalo s burnym proyavleniem razlichnyh simptomov. Vse priznaki mozhno razdelit'
na dve gruppy: obshchie, vyzvannye intoksikaciej, i simptomy, vyzvannye mestnym
sdavleniem organov, sosudov i nervov. Naibolee opravdannoj sleduet schitat'
aktivnuyu hirurgicheskuyu taktiku, obyazatel'nuyu dlya gnojnyh form zabolevaniya.
Tyazhest' techeniya hronicheskih mediastenitov obuslovlena razvitiem v
soedinitel'noj tkani fibroznyh rubcov, sdavlivayushchih organy sredosteniya.
Lechenie pri hronicheskih mediastepitah v osnovnom konservativnoe:
antibiotikoterapiya, rentgenoterapiya. Operativnoe vmeshatel'stvo pokazano v
redkih sluchayah pri sil'nom sdavlenii rubcami togo ili inogo organa
sredosteniya.
Nevripoma. Opuhol' perifericheskih nervov i zadnih koreshkov spinnogo mozga.
Razvivaetsya po hodu nervnyh stvolov v vide plotnyh i boleznennyh obrazovanij.
Po mere uvelicheniya etih obrazovanij, usilivayutsya i boli. Lechenie operativnoe.
Nederzhanie mochi. Nablyudaetsya pri razlichnyh zabolevaniyah (urologicheskih,
ginekologicheskih, nevrologicheskih). Byvaet absolyutnoe, otnositel'noe i nochnoe.
Pri absolyutnom nederzhanii mocha vytekaet postoyanno, chto svyazano, kak pravilo, s
vrozhdennoj anomaliej mochevogo puzyrya ili mocheispuskatel'nogo kanala.
Otnositel'noe nederzhanie mochi proyavlyaetsya neznachitel'nym vydeleniem mochi pri
rezkih dvizheniyah, kashle, smehe, podnyatii tyazhestej i t.d. CHasto svyazano s
beremennost'yu, zabolevaniyami nervnoj sistemy. V lechenii bol'shuyu rol' igraet
lechebnaya fizkul'tura.
Nochnoe nederzhanie mochi proyavlyaetsya neproizvol'nym mocheispuskaniem vo vremya
sna. Obychno byvaet u detej i s vozrastom (12-16 let) prekrashchaetsya. Odnako,
uchityvaya mnogoobrazie prichin, vyzyvayushchih nochnoe nederzhanie mochi, nuzhno kak
mozhno ran'she vyyasnit' prirodu zabolevaniya i, esli eto neobhodimo, provesti
sootvetstvuyushchee lechenie. Horoshie rezul'taty daet oporozhnenie mochevogo puzyrya
pered snom, a takzhe -- rebenka special'no budyat noch'yu, chtoby u nego
vyrabatyvalos' proizvol'noe mocheispuskanie. Ochen' chasto pomogaet psihoterapiya.
Nekroz (omertvenie). Mestnaya smert' kletok, tkanej ili organov v zhivom
organizme, gibel' mozhet proizojti ot neposredstvennogo razrusheniya travmiruyushchim
agentom, ot rasstrojstva krovoobrashcheniya ili narusheniya trofiki. Faktory,
privodyashchie k nekrozu, byvayut: mehanicheskie, termicheskie, elektricheskie,
himicheskie, toksicheskie, luchevye i dr.
Vozdejstvie na kletki, tkani i organy mehanicheskoj sily, prevyshayushchej
soprotivlyaemost' obolochek, privodit k ih razmozzheniyu, razryvam i dr.
Temperatura svyshe +60XS ili nizhe -- 15XS vyzyvaet ozhogi, otmorozheniya. V mestah
vhoda i vyhoda iz organizma elektrotoka vysokogo napryazheniya (sm.
|lektrotravma) razvivaetsya ochen' vysokaya temperatura, na tele voznikayut "znaki
toka" -- sozhzhennoj v etih mestah tkani.
Himicheskoe dejstvie. Krepkie kisloty, koaguliruya belki kletok, vyzyvayut suhoj
nekroz. Krepkie shchelochi, rastvoryaya belki i omylyaya zhiry, vedut k razvitiyu
kollikvacioppyh nekrozov tkanej (to i drugoe -- himicheskie ozhogi). Mikrobnye
toksiny takzhe mogut privodit' k nekrozu kletok, tkanej (naprimer, anaerobnaya
gangrena konechnosti i dr.).
Rasstrojstva krovoobrashcheniya, obuslovlivayushchie omertvenie tkanej ili organov,
vyzyvayutsya sleduyushchimi prichinami: a) narushenie serdechnoj deyatel'nosti, ee
oslablenie (dekompensaciya, embolii); b) dlitel'nyj spazm ili obliteraciya
sosudov (skleroz sosudov pri starcheskoj gangrene, obliteriruyushchij chpdarteriit i
ateroskleroz, gangrena pri otravlenii sporyn'ej i dr.); v) sdavlenno ili
ranenie sosuda (nekroz kishki pri ushchemlennoj gryzhe, gangrena konechnosti pri
svoevremenno ne snyatom zhgute ili chrezmerno tugoj gipsovoj povyazke); g)
narushenie himizma krovi, privodyashchee k trombozu magistral'nogo sosuda pri
otsutstvii dostatochno razvityh kollateralej (trombozy, embolii).
Rasstrojstva krovoobrashcheniya i posleduyushchie nekrozy chasto opredelyayut techenie
hirurgicheskih i drugih zabolevanij. Tak, nekroz tkanej igraet bol'shuyu rol' v
razvitii kliniki anaerobnoj gangreny, obliteriruyushchego endarterinta,
gangrenoznogo appendicita, holecistita, ostrogo pankreatita, neprohodimosti
kishechnika, ushchemlennyh gryzh, perforatipnoj yazpy zheludka i dr.
Narusheniya trofiki tkanej takzhe mogut privodit' k omertveniyam dazhe pri samyh
neznachitel'nyh vneshnih vozdejstviyah. Primerom mozhet sluzhit' bystroe razvitie
prolezhnej na tele pri povrezhdeniyah spinnogo mozga.
Usloviya, vliyayushchie na bystrotu i stepen' rasprostranennosti omertveniya, mogut
byt' razdeleny na tri gruppy: 1) apatomo-fiziologicheskie osobennosti, 2)
nalichie ili otsutstvie mikroflory v ochage bolezni, 3) fizicheskie yavleniya
(osobenno vneshnej sredy).
1. Anatomo-fiziologicheskie osobennosti delyatsya na obshchie, otnosyashchiesya ko vsemu
bol'nomu organizmu, i mestnye, harakterizuyushchie oblast' tela, v kotoroj
razvivaetsya patologicheskij process. Narusheniya obshchego sostoyaniya organizma,
vyzyvaemye ostroj ili hronicheskoj infekciej, intoksikaciej, istoshcheniem,
avitaminozom, toj ili inoj stepen'yu anemii, serdechnoj slabost'yu, holodom,
golodom, narusheniem obmena veshchestv i sostava krovi, sodejstvuyut razvitiyu i
rasprostraneniyu nekroticheskih processov.
K mestnym usloviyam otnosyatsya osobennosti stroeniya sosudistoj sistemy
(magistral'nyj, rassypnoj tip vetvleniya arterij), nalichie ili otsutstvie
sosudistyh anastomozov, kollateralej v oblasti porazheniya, bystrota razvitiya
narushenij krovoobrashcheniya, sostoyanie sosudistoj stenki (skleroz, endarteriit),
nalichie ili otsutstvie sdavlivayushchej sosud gematomy i dr.
2. Prisutstvie mikrobov i ih toksinov v oblasti s narushennym krovoobrashcheniem
uskoryaet razvitie i uvelichivaet rasprostranenie nekroza tkanej (gazovaya
gangrena, gangrenoznyj appendicit, holecistit, gangrena legkogo i dr.).
3. Ohlazhdenie oblasti s narushennym krovoobrashcheniem, usilivaya spazm sosudov,
eshche bol'she narushaet krovoobrashchenie i sodejstvuet razvitiyu nekroza.
4. CHrezmernoe sogrevanie etoj oblasti povyshaet obmen veshchestv tkanej v usloviyah
nedostatochnogo krovoobrashcheniya i takzhe mozhet privesti k uskroepiyu nekroza.
Razlichnye prichiny i usloviya, sodejstvuyushchie razvitiyu omertvenij, obuslovlivayut
raznoobraznye klinicheskie proyavleniya pri etom vide patologii.
5. Tyazhelye vidy omertvenij nablyudayutsya pri porazhenii tkanej pronikayushchej
radiaciej. Mehanizm dejstviya etogo faktora ochen' slozhen i slagaetsya iz
mestnogo vozdejstviya na tkani i obshchih narushenij, harakternyh dlya luchevoj
bolezni.
Neprohodimost' kishechnika. Byvaet dvuh vidov: mehanicheskaya i dinamicheskaya.
Mehanicheskaya neprohodimost' voznikaet v rezul'tate zavorota kishki, obrazovaniya
uzla, spaechnoj bolezni, invaginacii (vnedrenie odnoj kishki v druguyu), pri
ushchemlennoj gryzhe, zakuporke kishki pishchevymi ili kalovymi massami, inorodnym
telom, askaridami, opuhol'yu. Dinamicheskaya kishechnaya neprohodimost' mozhet byt' v
rezul'tate tyazhelogo narusheniya (pareza) motornoj funkcii kishechnika
(peristal'tiki).
Simptomy i techenie. Pri mehanicheskoj neprohodimosti otmechaetsya vzdutie zhivota,
inogda assimetrichnoe, spasticheskie boli, otsutstvie stula; pri tonkokishechnoj
neprohodimosti voznikaet rvota, kotoraya so vremenem priobretaet zlovonnyj
kalovyj zapah. Pri invaginacii byvaet krovavyj ponos. Narastayut priznaki
intoksikacii, obezvozhivaniya. V diagnostike mozhet pomoch' rentgenologicheskoe
issledovanie. Lechenie mehanicheskoj kishechnoj neprohodimosti hirurgicheskoe.
Pri dinamicheskoj kishechnoj neprohodimosti simptomy prakticheski takie zhe, no
otsutstvuet peristal'tika. Lechenie konservativnoe: stimulyaciya peristal'tiki,
ochistitel'nye, gipertonicheskie i sifonnye klizmy, bor'ba s intoksikaciej i
obezvozhivaniem.
Nogot' vrosshij. Zabolevanie preimushchestvenno porazhaet pervyj palec stopy.
Vyzyvaetsya postoyannym davleniem kraya nogtya na okolonogtevoj valik.
Predraspolagayushchim faktorom yavlyaetsya noshenie tesnoj obuvi, nepravil'naya strizhka
nogtya (slishkom gluboko po napravleniyu k osnovaniyu srezayut bokovye kraya).
Simptomy i techenie. Bol'nye otmechayut boli v oblasti nogtevogo valika pri
hod'be, otek tkanej. Zatem poyavlyayutsya granulyacii, vydelyaetsya gnoj. Sleduet
proverit' net li soputstvuyushchih zabolevanij: saharnyj diabet, obliteriruyushchij
endarteriit.
Lechenie. V rannih sluchayah konservativnoe: teplye vanny, tualet noggya, noshenie
prostornoj obuvi, obrabotka furacilinom, margancovo-kislym kaliem. Pri
glubokom vrastanii nogtya pokazano udalenie vsej nogtevoj plastinki ili chasti
ee. Esli zabolevanie recidiviruet, to issekaetsya lozhe nogtevoj plastinki s
bol'noj storony.
Noma (vodyanoj rak). Gangrenoznyj stomatit, pri kotorom proishodit gnilostnoe
razrushenie slizistoj obolochki shcheki, vedushchee k polnomu omertveniyu myagkih tkanej
i dazhe kostej. CHashche vsego vstrechaetsya u istoshchennyh detej, perenesshih
infekcionnye bolezni (kor', tif). Prichina bolezni nedostatochno vyyasnena do sih
por.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya s tyazhelogo stomatita. Na slizistoj obolochke
shcheki obrazuetsya infil'trat, povyshaetsya temperatura do 40XS. Infil'trat
postepenno zahvatyvaet glublezhashchie tkani, bystro rastet i iz®yazvlyaetsya.
Snaruzhi na shcheke poyavlyaetsya postoyanno uvelichivayushcheesya sinevatoe pyatnyshko. Vsya
porazhennaya tkan' omertvevaet, stanovitsya chernoj i v dal'nejshem ottorgaetsya.
Pri etom obnazhayutsya kosti i zuby. Limfaticheskie uzly pripuhayut, izo rta --
zlovonie. Slyuna smeshana s krov'yu. Rezhe noma nablyudaetsya na polovyh organah i
drugih chastyah tela, u vzroslyh byvaet ochen' redko. V sluchayah vyzdorovleniya na
kozhe ostayutsya grubye rubcy i defekty.
Lechenie. Radikal'nogo net. Bol'nym naznachayut poloskaniya antyaseptikami,
provoditsya hirurgicheskoe lechenie -- nekrektomiya. Mozhet primenyat'sya prizhiganie
porazhennogo uchastka, antibakterial'naya terapiya.
Ozhogi. Povrezhdeniya, vyzvannye termicheskoj, himicheskoj ili luchevoj energiej.
Tyazhest' ozhoga opredelyaetsya velichinoj ploshchadi i glubinoj povrezhdeniya tkanej.
Vydelyayutsya chetyre stepeni.
1 stepen' -- giperemiya (pokrasnenie) i otek kozhi. II stepen' -- obrazovanie
puzyrej, zapolnennyh prozrachnoj zhidkost'yu zheltovatogo cveta, IIIA stepen' --
rasprostranenie nekroza na ves' ili pochti na ves' epidermis. IIIB stepen' --
nekroz vseh sloev kozhi. IV stepen' -- omertvenie ne tol'ko kozhi, no i
glublezhashchih tkanej (fascii, suhozhiliya, kosti).
Dlya opredeleniya tyazhesti ozhoga bol'shoe znachenie imeet izmerenie ploshchadi
porazheniya. Dlya bystrogo, no priblizitel'nogo vyyasneniya primenyayut pravilo
"ladoni" ili "devyatok". Vsya ploshchad' tela cheloveka delitsya na velichiny, kratnye
devyati: ladon' postradavshego priblizitel'no sostavlyaet 1%, golova i sheya -- 9%,
grud' i zhivot -- 18%, spina i yagodicy -- 18%, verhnie konechnosti -- po 9%,
nizhnie konechnosti -- po 18%, promezhnost' -- 1%.
Simptomy i techenie. Nebol'shie ozhogi protekayut kak mestnyj process. Pri bolee
znachitel'nyh porazheniyah u obozhzhennyh nablyudayutsya ser'eznye obshchie rasstrojstva.
V techenii etoj bolezni razlichayut periody ozhogovogo shoka, ostroj ozhogovoj
toksemii, ozhogovoj septikotoksemii i rekonvalescencii (vyzdorovleniya).
SHok razvivaetsya v svyazi s razdrazheniem ogromnogo kolichestva nervnyh elementov
v oblasti porazheniya. CHem bol'she ploshchad' ozhoga, tem chashche i tyazhelee shok. Pri
ozhogah bolee 50% poverhnosti tela on nablyudaetsya u vseh postradavshih i
yavlyaetsya osnovnoj prichinoj ih smerti.
Toksemiya (otravlenie organizma produktami raspada tkanej) nachinaetsya s pervyh
chasov posle ozhoga, postepenno usilivaetsya i posle vyhoda iz shoka opredelyaet v
dal'nejshem sostoyanie bol'nogo (faza toksemii pri ozhoge). Pri ozhogah otmechaetsya
gipoproteinemiya (nedostatok belkov), narusheniya obmena veshchestv.
S razvitiem infekcii obnazhennoj poverhnosti, povyshaetsya temperatura,
poyavlyayutsya oznoby, narastaet lejkocitoz i nejtrofilez, razvivaetsya anemiya i
dr., narastayut septicheskie yavleniya (septicheskaya faza techeniya ozhoga).
Tyazhelye i obshirnye ozhogi soprovozhdayutsya vyalost'yu, sonlivost'yu, rvotoj,
sudorogami, poyavlyaetsya holodnyj pot. Arterial'noe davlenie snizhaetsya, pul's
delaetsya chastym i malym, snizhaetsya temperatura, narastaet tyazhelaya
intoksikaciya, obezvozhivanie i gipoproteinemiya, chto svyazano s bol'shoj poterej
plazmy. V osobo tyazhelyh sluchayah imeyutsya narusheniya funkcii pecheni i pochek,
poyavlyaetsya krovotechenie iz slizistyh obolochek, inogda obrazuyutsya yazvy na
slizistoj obolochke zheludochno-kishechnogo trakta.
Mestnye izmeneniya pri ozhogah imeyut sleduyushchuyu posledovatel'nost': pod
vozdejstviem vysokoj temperatury razvivaetsya giperemiya, privodyashchaya k
vospalitel'noj ekssudacii tkanej, razvitiyu oteka. CHast' tkanej gibnet v
rezul'tate neposredstvennogo vozdejstviya vysokoj temperatury ili v svyazi s
rasstrojstvom krovoobrashcheniya. Vospalitel'nyj ekssudat, produkty raspada tkanej
dejstvuyut na nervnye obrazovaniya, vyzyvaya sil'nye boli. U bol'nyh s 1 stepen'yu
ozhogov rasstrojstva krovoobrashcheniya i vospalitel'naya ekssudaciya vskore
prekrashchayutsya, otek umen'shaetsya, boli prohodyat i process likvidiruetsya.
Pri ozhogah II stepeni takzhe postepenno stihayut vse yavleniya, ekssudat
vsasyvaetsya, poverhnost' ozhoga epiteliziruetsya i cherez 14-16 dnej nastupaet
vyzdorovlenie.
Pri inficirovanii ozhogov II stepeni razvivaetsya gnojnyj process. V etih
sluchayah zazhivlenie zatyagivaetsya na neskol'ko nedel' ili dazhe mesyacev.
Nekrotizirovanie vsej tolshchi kozhi, a inogda i glublezhashchih tkanej pri ozhogah
III-IV stepeni vedet k processu ottorzheniya mertvyh tkanej, zatem sleduet
zapolnenie defekta granulyaciyami s obrazovaniem rubca. Obshirnye rubcy pri
vtorichnom zazhivlenii neredko ogranichivayut dvizheniya (rubcovye kontraktury).
Pervaya pomoshch' na meste proisshestviya dolzhna obespechit' prekrashchenie dejstviya
travmiruyushchego agenta, profilaktiku inficirovaniya ozhogovoj poverhnosti, shoka i
evakuaciyu postradavshego v lechebnoe uchrezhdenie. Prekrativ vozdejstvie vysokoj
temperatury (vynos iz ognya, udalenie goryachih predmetov i dr.), s postradavshih
uchastkov tela snimayut ili, chto menee travmatichno, srezayut odezhdu i na
obozhennye poverhnosti nakladyvayut asepticheskuyu povyazku i vvodyat obezbolivayushchie
sredstva. Posle etogo nemedlenno napravlyayut v lechebnoe uchrezhdenie.
V stacionare prinimayut srochnye mery po likvidacii shoka, posle chego vvodyat
protivostolbnyachnuyu syvorotku i proizvodyat pervichnuyu obrabotku poverhnosti
ozhoga.
Lechenie. Vybor metoda opredelyaetsya tyazhest'yu ozhoga, vremenem, proshedshim s
momenta travmy, harakterom pervichnoj obrabotki i obstanovkoj, v kotoroj budet
provodit'sya lechenie. Bol'shinstvo bol'nyh s ozhogami nuzhdayutsya v stacionarnom
lechenii. Horoshij obezbolivayushchij effekt dayut povyazki s 0,5% rastvorom
novokaina.
Himicheskie ozhogi yavlyayutsya rezul'tatom dejstviya na tkani veshchestv, obladayushchih
vyrazhennym prizhigayushchim dejstviem (krepkie kisloty, shchelochi, soli tyazhelyh
metallov, fosfor). Bol'shinstvo himicheskih ozhogov kozhnyh pokrovov --
proizvodstvennye, a slizistoj obolochki rta, pishchevodov, zheludka -- chashche
bytovye.
Vozdejstvie krepkih kislot i solej tyazhelyh metallov na tkani privodit k
svertyvaniyu, koagulyacii belkov i ih obezvozhivaniyu, poetomu nastupaet
koagulyacionnyj nekroz tkanej s obrazovaniem plotnoj korki iz omertvevshih
tkanej, kotoraya prepyatstvuet dejstviyu kislotna glublezhashchie tkani.
SHCHelochi ne svertyvayut belki, a rastvoryayut ih, omylyayut zhiry (kollikvaciopnyj
nekroz) i vyzyvayut bolee glubokoe omertvenie tkanej, kotorye priobretayut vid
belogo, myagkogo strupa.
Opredelenie stepeni himicheskogo ozhoga v pervye dni vstrechaet zatrudneniya
vsledstvie skudnosti klinicheskih proyavlenij. CHasto pri posleduyushchem techenii
ozhoga vyyavlyayut bol'shuyu glubinu porazheniya, chem eto opredelyalos' v pervye dni.
Posle zazhivleniya obychno obrazuyutsya grubye, glubokie rubcy. Processy ochishcheniya
rany ot nekrotizirovannyh tkanej i regeneracii pri himicheskih ozhogah protekayut
medlenno, vyalo. Dlya nih harakterno takzhe pochti polnoe otsutstvie izmenenij so
storony sostoyaniya organizma, shok i toksemiya pochti ne vstrechayutsya.
Pervaya pomoshch' pri himicheskih ozhogal" sostoit v nemedlennom obmyvanii
porazhennoj poverhnosti struej vody, dlya umen'sheniya koncentracii kisloty ili
shchelochi i prekrashcheniya ih dejstviya. Posle obmyvaniya vodoj mozhno pristupit' k
nejtralizacii ostatkov kisloty 2% rastvorom gidrokarbonata natriya, a pri
ozhogah shchelochami -- 2% rastvorom uksusnoj ili limonnoj kisloty.
Ozhogi fosforom byvayut glubokimi, tak kak pri popadanii na kozhu fosfor
prodolzhaet goret'. Pervaya pomoshch' zaklyuchaetsya v nemedlennom pogruzhenii
obnazhennoj poverhnosti v vodu ili v obil'nom oroshenii ee vodoj dlya tusheniya
fosfora. Odnovremenno s etim poverhnost' ochishchayut ot kusochkov fosfora s pomoshch'yu
pinceta. Na obozhzhennuyu poverhnost' posle obmyvaniya nakladyvayut primochki s 5%
rastvorom sul'fata medi. Dal'nejshee lechenie provodyat, kak i pri drugih ozhogah,
no s isklyucheniem mazevyh povyazok, kotorye mogut usilit' fiksaciyu i vsasyvanie
fosfora.
Opuholi. Patologicheskie obrazovaniya, razvivshiesya bez vidimyh prichin putem
razmnozheniya kletok. Otlichayutsya polimorfizmom stroeniya i obosoblennost'yu rosta.
Istinnye opuholi imeyut ryad osobennostej, otlichayushchih ih ot shodnyh po vneshnim
priznakam obrazovanij. Tak, ih sleduet otlichat' ot pripuhlostej, kotorye
yavlyayutsya simptomom takih zabolevanij, kak kista, zob i dr., byvayut takzhe pri
gematomah, vodyankah, razlichnyh vospalitel'nyh processah i travmah.
Reaktivnaya pripuhlost' tkanej, organizma posle ustraneniya prichin ischezaet.
Nachavsheesya zhe razvitie opuholi vsegda prodolzhaetsya, kak by vyhodya iz-pod
reguliruyushchego dejstviya organizma, tak kak obladaet "avtonomnost'yu" rosta.
Opuholevye kachestva mogut voznikat' v kletkah lyubyh tkanej organizma,
sposobnyh k razmnozheniyu. Stav opuholevoj, ishodnaya kletka peredaet novye
svojstva svoim pryamym kletochnym potomkam, kotorye stanovyatsya pohozhimi na nee
po svoim morfologicheskim i himicheskim priznakam, proyavleniem ryada
zakonomernostej.
Po osobennostyam rosta i klinicheskogo techeniya vydelyayut dobrokachestvennye i
zlokachestvennye obrazovaniya.
Dobrokachestvennye opuholi rastut medlenno, okruzheny kapsuloj, ne prorastayut, a
razdvigayut sosednie tkani i organy. V zavisimosti ot lokalizacii takaya opuhol'
v odnih sluchayah mozhet sushchestvovat' v techenie vsej zhizni bol'nogo, ne prichinyaya
emu osobogo vreda. V drugih sluchayah pri svoem roste ona okazyvaet davlenie na
blizlezhashchij organ, vyzyvaet ego atrofiyu, sdavlivaya sosudy i nervy.
Dobrokachestvennaya opuhol' ne daet metastazov i posle ee rad ikal 'nogoudaleniya
nastupaet izlechenie (ne recidiviruet).
Zlokachestvennye opuholi otlichayutsya bystrym infil'triruyushchim rostom, oni ne
otgranicheny ot sosednih tkanej kapsuloj i, prorastaya, razrushayut ih.
Kletki zlokachestvennyh obrazovanij, vrastaya v limfaticheskie i krovenosnye
sosudy, mogut otryvat'sya i tokom zhidkosti (krov', limfa) perenosit'sya v drugie
organy, vyzyvaya razvitie novyh opuholej -- metastazov. Rost rakovoj opuholi v
organizme izmenyaet obmen veshchestv, vyzyvaya uhudshenie obshchego sostoyaniya, rezkoe
istoshchenie i distrofiyu. Nachalo ee razvitiya chasto protekaet bessimptomno, chto
privodit k pozdnemu obrashcheniyu bol'nyh i zapazdyvaniyu diagnoza. Infil'triruyushchaya
sposobnost' k rasprostraneniyu sozdaet trudnosti pri ustanovlenii granic
porazheniya, chto vyzyvaet neobhodimost' udalyat' vo vremya operacii ne tol'ko
opuhol', no i okruzhayushchie zdorovye tkani, v kotoryh mogut byt' rakovye kletki.
Odnako i posle etogo na tom zhe samom meste mozhet vnov' vozniknut' recidiv.
Razdelenie opuholej na dobrokachestvennye i zlokachestvennye uslovno i dopustimo
tol'ko pri klinicheskoj ocenke zabolevaniya. Tak kak dobrokachestvennye, no
raspolozhennye vblizi zhiznenno vazhnyh organov i narushayushchie ih funkciyu, mogut
privesti k smerti bol'nogo (opuholi mozga, sredosteniya i dr.).
Obsledovanie bol'nogo s podozreniem na opuhol' dolzhno otvetit' prezhde vsego na
sleduyushchie voprosy: 1) imeetsyaliudannogo bol'nogo istinnaya opuhol' ili prinyatoe
za nee obrazovanie yavlyaetsya simptomom drugogo zabolevaniya; 2)
dobrokachestvennaya ili zlokachestvennaya opuhol', imeyutsya li ee metastazy; 3)
vozmozhno li udalenie opuholi, t.e. imeetsya li tehnicheskaya (anatomicheskaya) i
funkcional'naya operabel'nost'. Otvety na eti voprosy poluchayut posle podrobnogo
vyyasneniya zhalob, istorii razvitiya zabolevaniya i klinicheskih, endoskopicheskih,
rentgenologicheskih, patofiziologicheskih i drugih special'nyh metodov
obsledovaniya.
Simptomy i techenie. Dobrokachestvennye opuholi obychno ne vyzyvayut zhalob i
neredko obnaruzhivayutsya sluchajno, na vnutrennih organah oni proyavlyayutsya tol'ko
simptomami mehanicheskogo narusheniya ih deyatel'nosti. Obshchee sostoyanie bol'nogo,
kak pravilo, ne stradaet. Pri obsledovanii poverhnostno raspolozhennogo
obrazovaniya obrashchaet na sebya vnimanie okruglost' ego formy ili dol'chatost'
stroeniya. Opuhol' podvizhna, ne spayana s okruzhayushchimi tkanyami, konsistenciya ee
mozhet byt' razlichna, regionarnye limfaticheskie uzly neuvelicheny, pal'paciya
bezboleznenna.
Nachalo razvitiya zlokachestvennoj opuholi protekaet skryto dlya samogo bol'nogo,
a mezhdu tem vazhna imenno rannyaya diagnostika. V svyazi s etim pri obsledovanii
lic, osobenno starshe 35 let, po povodu neopredelennyh zhalob, nachavshegosya
pohudaniya, dlitel'no tekushchih nepreryvnyh i narastayushchih simptomov zabolevaniya
bez vidimyh prichin dolzhna proyavlyat'sya onkologicheskaya nastorozhennost'. V eto
ponyatie vhodyat: 1) podozrenie na nalichie raka, 2) tshchatel'nyj sbor anamneza, 3)
ispol'zovanie obshchih i special'nyh metodov issledovaniya; 4) glubokij analiz i
obobshchenie poluchennyh materialov dlya diagnoza.
Neredko bol'nye so zlokachestvennym novoobrazovaniem zhaluyutsya na narushenie
obshchego sostoyaniya: poteryu obychnogo tonusa v rabote, apatiyu, otsutstvie
appetita, toshnotu po utram, pohudanie i dr. K etomu mogut prisoedinit'sya i
bolee lokal'nye priznaki -- nalichie hronicheskogo zabolevaniya zheludka, pryamoj
kishki, poyavlenie uplotneniya v molochnoj zheleze i dr. Snachala eti yavleniya mogut
ne soprovozhdat'sya bolyami, no zatem, kogda opuhol' nachinaet prorastat' v
nervnye stvoly, poyavlyayutsya boli, prinimayushchie vse bolee i bolee muchitel'nyj
harakter. Rakovaya opuhol' rastet bystro. Veshchestva dlya pitaniya kletok postupayut
iz vsego organizma, vyzyvaya ih nedostatok v drugih tkanyah i organah. Krome
togo, nesmotrya na bol'shoe kolichestvo krovenosnyh sosudov v rakovoj opuholi, ih
nepolnocennost' chasto privodit k narusheniyu pitaniya v otdel'nyh ee uchastkah i
ih raspadu. Produkty nekroza vsasyvayutsya v organizm, privodyat k intoksikacii,
progressiruyushchemu ishudaniyu, istoshcheniyu, kaheksii.
Raspoznavanie. V anamneze obrashchayut vnimanie na hronicheskie zabolevaniya,
professiyu bol'nogo, vrednye privychki. Posle obshchego osmotra bol'nogo
ustanavlivayut oshchupyvaniem velichinu opuholi (esli ona dostupna), ee harakter,
konsistenciyu i otnoshenie k okruzhayushchim tkanyam. Opredelyayut nalichie iz®yazvlenij,
otdalennyh metastazov, uvelichenie regionarnyh limfaticheskih uzlov.
Pri obsledovanii polyh organov (kishechnika, zhelchnogo, mochevogo puzyrya i td.)
shiroko primenyaetsya endoskopiya, kotoraya proizvoditsya endofibroskopami s
opticheskoj sistemoj i osveshcheniem. Ona daet vozmozhnost' ne tol'ko osmotra
podozritel'nogo uchastka organa, "o i vzyatiya kusochka dlya gistologicheskoyu
issledovaniya. Biopsiya (issechenie) s posleduyushchim mikroskopicheskim issledovaniem
-- ochen' cennyj metod onkologicheskoj diagnostiki. Pri zabolevanii vnutrennih
organov, kogda, nesmotrya na vse primenennye metody issledovaniya, diagnoz
zabolevaniya ostaetsya neyasnym, a podozrenie na opuholevyj process ne snyato,
pribegayut k diagnosticheskoj operacii (chrevosechenie, torako-gomiya i dr.) dlya
opredeleniya haraktera ili stepeni rasprostraneniya processa.
Profilaktika. V nastoyashchee vremya ustanovleno, chto chast' opuholej razvivaetsya pa
pochve raznoobraznyh dlitel'nyh vospalitel'nyh i drugih zabolevanij organov.
Naprimer, pri hronicheskom anacidnom gastrite, hronicheskoj kalleznoj yazve i
polipah zheludka so vremenem mozhet razvit'sya rak zheludka. Hronicheskie bronhity
i dlitel'nye recidiviruyushchie intersticial'nye pnevmonii predshestvuyut raku
legkogo. Dlitel'no nezazhivayushchie treshchiny i yazvy, uvelichivayushchiesya pigmentnye
pyatna, rastushchie borodavki, papillomy i giperkeratozy predshestvuyut raku kozhi.
Vse eto pozvolilo sozdat' uchenie o predopuholevyh, predrakovyh zabolevaniyah,
obnaruzhenie i lechenie kotoryh yavlyaetsya osnovoj profilaktiki raka.
Lechenie dobrokachestvennoj opuholi operativnoe: issechenie vmeste s kapsuloj s
posleduyushchim gistologicheskim issledovaniem. Pri nebol'shih i poverhnostno
raspolozhennyh, ne bespokoyashchih bol'nogo, vozmozhno vyzhidanie. Absolyutnymi
pokazaniyami k ee udaleniyu yavlyayutsya: 1) nalichie simptoma sdavleniya organa,
neprohodimosti, prichinoj kotoroj sluzhit novoobrazovanie; 2) postoyannoe
travmirovanie odezhdoj poverhnostno raspolozhennoj opuholi; 3) uskorenie rosta i
podozrenie na zlokachestvennoe pererozhdenie.
Lechenie zlokachestvennyh opuholej zavisit ot stadii razvitiya bolezni.
Sformirovannyj ochag opuholevogo rosta vnachale ogranichen organom ili tkan'yu, no
v dal'nejshem iz-za prorastaniya v okruzhayushchie tkani i metastazirovaniya
opuholevyh kletok proishodit generalizaciya processa. V svyazi s etim razlichayut
chetyre stadii razvitiya bolezni: 1 stadiya -- lokalizovannyj process; II stadiya
-- porazhenie blizlezhashchih (organnyh) limfaticheskih uzlov; III stadiya --
porazhenie regionarnyh limfaticheskih uzlov; IV stadiya -- nalichie otdalennyh
metastazov.
Zlokachestvennye opuholi podlezhat nemedlennomu radikal'nomu operativnomu
lecheniyu. Operaciya sostoit v polnom ili chastichnom issechenii tkani ili organa
vmeste s razvivshejsya opuhol'yu i kletchatki s regionarnymi limfaticheskimi
uzlami.
Odnako vozmozhnost' vypolnit' takuyu radikal'nuyu operaciyu predstavlyaetsya tol'ko
u bol'nyh s 1 i II stadiyami razvitiya processa, rezhe u bol'nyh s III stadiej
iz-za nalichiya otdalennyh metastazov i prorastaniya ih v zhiznenno vazhnye organy.
V poslednie gody operativnyj metod shiroko kombiniruetsya s rentgene-- i
radievym oblucheniem, s gormonoterapiej. Stali primenyat' himicheskie i
biologicheskie sposoby lecheniya.
Orhnt. Vospalenie yaichka. Xoznikaeg kak oslozhnenie infekcionnyh zabolevanij
(gripp, tuberkulez i pr.), libo pri travme moshonki.
Simptomy i techenie. Zabolevanie razvivaetsya burpo: yaichko uvelichivaetsya v
razmere, stanovitsya plotnym, rezko boleznennym, povyshaetsya temperatura.
Provoditsya protivovospalitel'naya terapiya, soblyudaetsya postel'nyj rezhim, nosyat
suspenzorij. Posle stihaniya vospalitel'nyh yavlenij neobhodimo noshenie
suspenzoriya, zapreshchenie polovoj zhizni do razresheniya vracha.
Ostanovka serdca. Tyazheloe oslozhnenie, kotoroe mozhet nastupit' vnezapno: pul's
ischezaet, tony serdca ne proslushivayutsya, dyhanie prekrashchaetsya, poyavlyaetsya
rezkaya blednost'. Zrachki rasshireny, myshcy rasslableny, rana perestaet
krovotochit'.
Neobhodimo, prodolzhaya iskusstvennoe dyhanie i obespechiv dostatochnoe snabzhenie
organizma kislorodom, nemedlenno, v pervye 4 minuty pristupit' k massazhu
serdca. Sushchestvuyut dva metoda: zakrytyj (nepryamoj) i otkrytyj.
Zakrytyj massazh serdca, bystryj i effektivnyj metod vosstanovleniya serdechnoj
deyatel'nosti, osushchestvlyaetsya putem ritmichnogo tolchkoobraznogo nadavlivaniya na
nizhnyuyu tret' grudiny do 60 raz v minutu. Pri okazanii pomoshchi dvumya vrachami
provoditsya 5 tolchkoobraznyh nadavlivanij na grudinu na odno vduvanie v legkie,
pri okazanii pomoshchi odnim vrachom -- cherez kazhdye dva bystryh vduvaniya v legkie
provoditsya 15 tolchkoobraznyh nadavlivanij na grudinu. Pri kazhdom tolchke
grudina dolzhna priblizhat'sya k pozvonochniku primernona 3-4 sm, serdce
sdavlivaetsya i krov' postupaet v sosudy malogo i bol'shogo kruga
krovoobrashcheniya. V moment prekrashcheniya davleniya na grudinu serdechnye polosti
napolnyayutsya krov'yu. Pri zakrytom massazhe serdca bol'nogo neobhodimo ulozhit' na
tverduyu poverhnost'. 'sli zakrytyj massazh serdca effektiven -- poyavlyaetsya
pul's na perifericheskih sosudah, suzhayutsya zrachki, kozhnye pokrovy priobretayut
rozovyj ottenok.
Otkrytyj massazh serdca mozhet proizvodit'sya transtorakal'nym poddiafragmal'nym
i chrezdiafragmal'nym putem.
Osteomielit. V nastoyashchee vremya pod etim nazvaniem ob®edinyayut porazhenie vseh
chastej kosti: vospalenie kosti (ostit), kostnogo mozga (mielit) i nadkostnicy
(periostit). On voznikaet v rezul'tate endogennogo (gematogennogo) ili
ekzogennogo popadaniya infekcii v kost'.
Razlichayut gematogennyj osteomielit, razvivayushchijsya v rezul'tate zanosa mikrobov
v kost' cherez krov', i ranevoj, ili travmaticheskij osteomielit, kotoryj
yavlyaetsya vtorichnym i razvivaetsya kak oslozhnenie ranevogo processa,
operativnogo lecheniya zakrytyh perelomov. V nachal'noj stadii eti dva vida
kostnogo vospaleniya sovershenno razlichny kak po proishozhdeniyu, tak i po
proyavleniyam. Odnako v pozdnih fazah otlichiya postepenno sglazhivayutsya, poetomu
oni nosyat obshchee nazvanie.
Gematogennyj osteomielit chashche vstrechaetsya u detej i podrostkov muzhskogo pola.
Process obychno lokalizuetsya v bedrennoj i bol'shebercovoj kostyah i rezhe vo vseh
ostal'nyh. Iz pervichnogo ochaga (furunkuly, karbunkuly, panaricii, flegmony,
abscessy, rozha, inficirovannye ssadiny i rany, karioznye zuby, tonzillity,
hronicheskie vospalitel'nye processy v pridatochnyh polostyah nosa i uha i dr.)
mikroby popadayut v kostnyj mozg cherez tok krovi i vyzyvayut vospalenie.
Razlichayut sleduyushchie faktory, vliyayushchie na razvitie osteomielita: 1)
anatomo-fiziologicheskie, 2) biologicheskie i immunobiologicheskie, 3)
predraspolagayushchie. Po klinicheskomu techeniyu vydelyayutsya ostryj i hronicheskij
osteomielit, kotoryj v podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev yavlyaetsya ishodom
ostrogo, no mozhet protekat' i kak pervichpo hronicheskij.
Ostryj gematogennyj osteomielit. Simptomy i techenie. V pervye 1-2 dnya bol'noj
otmechaet obshchee nedomoganie, lomotu v konechnostyah, myshechnye boli, golovnuyu
bol'. Zatem poyavlyaetsya potryasayushchij oznoo so stojkim povysheniem temperatury do
39XS, i vyshe, slabost', razbitost', golovnaya bol', inogda rvota. Obshchee
sostoyanie stanovitsya tyazhelym, soznanie zatemnyaetsya, poyavlyaetsya bred, simptomy
razdrazheniya mozgovyh obolochek, a inogda i sudorogi. Appetit ischezaet, yazyk
oblozhen, suhoj. Lico stanovitsya blednym, glaza zapadayut, guby i slizistye
obolochki cianotichny, kozha suhaya, s zheltushnym ottenkom, turgor ee snizhen.
Arterial'noe davlenie ponizheno, tony serdca gluhie, pul's chastyj, slabogo
napolneniya i, kak pravilo, sootvetstvuet temperature. Dyhanie uchashchennoe,
poverhnostnoe. V legkih inogda obnaruzhivayutsya simptomy bronhopnevmonii. Pechen'
i selezenka uvelicheny, boleznenny pri pal'pacii. Inogda boleznenna oblast'
pochek, mochi malo, v moche belok i cilindry.
S 1-2 dnya zabolevaniya poyavlyaetsya strogo lokalizovannaya sil'naya bol' v
porazhennoj konechnosti, nosyashchaya rvushchij, sverlyashchij, raspirayushchij harakter.
Bol'nye, osobenno deti, pri malejshih dvizheniyah porazhennoj konechnost'yu, tolchkah
krovati, perekladyvanii neredko krichat ot usileniya bolej. CHtoby umen'shit'
bol', oni lezhat sovershenno nepodvizhno. V svyazi s glubokim raspolozheniem ochaga
vazhnoe znachenie v takih sluchayah priobretaet metodicheskaya pal'paciya, kotoruyu
neobhodimo provodit' ostorozhno. Ona pozvolyaet oboznachit' uchastok naibol'shej
boleznennosti, sootvetsvuyushchij centru processa. Metod rannej diagnostiki --
pokolachivanie po pyatke ili po loktyu, chto vyzyvaet sil'nye boli v meste
porazheniya.
V posleduyushchie 1-2 sutok mestnye yavleniya vystupayut otchetlivee. Sootvestvenno
mestu porazheniya poyavlyaetsya boleznennaya pripuhlost' myagkih tkanej, kotoraya
bystro narastaet, umerennaya krasnota i otechnost' kozhi, povyshenie ee
temperatury. Nesmotrya na to, chto rentgenologicheskoe issledovanie v etot period
eshche ne daet nikakih dannyh, diagnoz stanovitsya dovol'no yasnym. Pripuhlost'
konechnosti bystro uvelichivaetsya, nachinayut prosvechivat' rasshirennye veny,
uvelichivayutsya regionarnye limfaticheskie uzly. V konce 1 nedeli u detej i
nedeli cherez dve u podrostkov v centre boleznennoj i plotnoj pripuhlosti
nachinaet opredelyat'sya flyuktuaciya.
Pri razvitii mezhmyshechnoj flegmony obshchee sostoyanie bol'nogo neskol'ko
uluchshaetsya, esli zhe ostaetsya tyazhelym, neobhodimo iskat' te ili inye oslozhneniya
(perehod processa na blizlezhashchij sustav, mnozhestvennoe porazhenie kostej,
obrazovanie piemicheskih ochagov i dr.). Bez hirurgicheskogo lecheniya mezhmyshechnaya
flegmona mozhet samostoyatel'no vskryt'sya s posleduyushchim obrazovaniem svishcha. V
bolee neblagopriyatnyh sluchayah ona progressiruet i privodit k vtorichnomu
gnojnomu artritu, paraartikulyarnoj flegmone i sepsisu.
Techenie ostrogo gematogennogo osteomielita zavisit ot svoevremennosti nachatogo
lecheniya, v chastnosti primeneniya antibiotikov. Na eto ukazyvayut vrachebnaya
praktika, otmechayushchaya uvelichenie za poslednee vremya "podostryh" form i
znachitel'noe sokrashchenie chisla ostryh i septicheskih sluchaev.
Prichinoj perehoda ostrogo osteomielita v hronicheskij yavlyaetsya prodolzhayushchijsya
nekroz inficirovannogo uchastka gubchatogo ili kompaktnogo sloya kosti.
Obrazovavshijsya sekvestr yavlyaetsya odnim iz osnovnyh patologoanatomicheskih
substratov, podderzhivayushchih reaktivnoe vospalenie okruzhayushchej kostnoj tkani.
Slaboe razvitie regenerativnyh processov, vyzvannoe rezkim narusheniem pitaniya
kosti i nadkostnicy, sposobstvuet hronicheskomu techeniyu.
Klinicheskie simptomy u bol'nyh, stradayushchih hronicheskim osteomielitom pri
nalichii svishcha ili bez nego, bol'shej chast'yu neznachitel'ny i usilivayutsya tol'ko
pri obostrenii vospalitel'nogo processa. Oni voznikayut pri oslablenii
soprotivlyaemosti organizma gnezdyashchejsya v kosti infekcii (travma, ohlazhdenie,
obshchee tyazheloe zabolevanie i dr.).
Raspoznavanie. Rentgenologicheskoe issledovanie cenno dlya opredeleniya
lokalizacii i protyazhennosti ochaga porazheniya, pomogaet ustanovit' harakter
imeyushchihsya patologoanatomicheskih izmenenij. Pervye rentgenologicheskie simptomy
nachinayut vyyavlyat'sya s 10-14 dnya zabolevaniya.
V ryade neyasnyh sluchaev celesoobrazno primenenie tomografii. Pri hronicheskom
osteomielite, protekayushchem s obrazovaniem svishchej, vazhnoe mesto zanimaet
fistulografiya. Ona pozvolyaet utochnit' lokalizaciyu sekvestra i vyyavit', kogda
obychnye snimki okazyvayutsya nedostatochno chetkimi. Pri fistulografii primenyayut
kontrastnye veshchestva (jodolipol, sergozin, diodon i dr.). Naibolee tochno zonu
porazheniya kosti udaetsya opredelit' metodom radioaktivnogo skanirovaniya s
primeneniem radioaktivnogo tehneciya, chto chrezvychajno vazhno dlya resheniya voprosa
ob ob®eme operacii.
Lechenie. Vysokaya effektivnost' primeneniya antibiotikov znachitel'no uluchshila
ishody pri konservativnom lechenii i umen'shila neobhodimost' operacij. Lechenie
gematogennogo osteomielita sostoit iz meropriyatij obshchego vozdejstviya na
organizm bol'nogo i mestnogo -- na ochag infekcii.
Immobilizaciya, provodimaya s pervyh zhe dnej zabolevaniya, sposobstvuet
ogranicheniyu processa, umen'shaet boli i uluchshaet obshchee samochuvstvie bol'nogo.
Operaciya (k nej prihoditsya pribegat' redko) pokazana pri zapushchennyh processah
s razvitiem flegmony v teh sluchayah, kogda konservativnoe lechenie ne daet
uspeha, i dlya udaleniya sekvestrov.
Ostryj zhivot. Voznikaet pri ostryh hirurgicheskih zabolevaniyah organov bryushnoj
polosti i vnebryushinnoj lokalizacii. Mozhet vozniknut' pri:
1. Ostrom zabolevanii zheludka i 12 p. kishki. 2. Ostrom zabolevanii kishechnika.
3. Trombozah mezenterial'nyh sosudov. 4. Ostrom zabolevanii zhelchnogo puzyrya i
podzheludochnoj zhelezy. 5. Ushchemlenii gryzhi. 6. Zakrytoj travme zhivota. 7. Ostrom
peritonite. 8. Boleznyah zhenskoj polovoj sfery. 9. Urologicheskih zabolevaniyah.
Simptomy i techenie. Klinicheski ostryj zhivot vyrazhaetsya celym ryadom priznakov:
bol', rvota, yavleniya kishechnoj neprohodimosti, napryazhenie myshc perednej bryushnoj
stenki. Bol'nye s etimi yavleniyami dolzhny byt' gospitalizirovany v stacionar, v
ryade sluchaev (bol'shinstve) lechenie hirurgicheskoe.
Neobhodimo pomnit' -- chtoby tochno provesti raspoznavanie i vybrat' pravil'nuyu
taktiku lecheniya, chtoby ne oslozhnit' patologicheskij process i ne "smazat'"
klinicheskuyu kartinu, bol'nym s "ostrym zhivotom" nel'zya do okonchatel'nogo
diagnoza:
1. Naznachat' obezbolivayushchie.
2. Davat' slabitel'nye i delat' ochistitel'nye klizmy.
3. Promyvat' zheludok.
4. Primenyat' teplovye procedury.
Otmorozhenie. Povrezhdenie tkanej, vyzvannoe dlitel'nym vozdejstviem nizkoj
temperatury. |tomu sposobstvuet povyshennaya vlazhnost', veter, a takzhe mestnye i
obshchie rasstrojstva krovoobrashcheniya, vyzvannye istoshcheniem, avitaminozom,
utomleniem, anemiej, izmeneniyami sosudov, sdavleniem i dr. Bolee 90 % vseh
otmorozhenij lokalizuetsya na konechnostyah, v podavlyayushchem bol'shinstve porazhayutsya
pal'cy stop.
Vydelyayut chetyre stepeni otmorozheniya.
I stepen' -- porazhenie kozhi v vide obratimyh rasstrojstv krovoobrashcheniya.
Temno-sinij ili bagrovo-krasnyj cvet kozhi. V posleduyushchem nablyudaetsya
neznachitel'noe shelushenie epidermisa. Ostaetsya povyshennaya chuvstvitel'nost'
otmorozhennyh uchastkov k holodu.
II stepen' -- obrazovanie puzyrej v rezul'tate nekroza poverhnostnyh uchastkov
kozhi. Soderzhimoe puzyrej -- prozrachnoe s gemorragicheskim ottenkom,
konsistenciya ego inogda zheleobraznaya. Zazhivlenie -- bez granulyacij i rubcov.
III stepen' -- nekroz vsej tolshchi kozhi i glublezhashchih myagkih tkanej. Zazhivlenie
-- s obrazovaniem granulyacij i rubcov.
IV stepen' -- nekroz myagkih tkanej i kostej. Prodolzhitel'nost' zazhivleniya do 1
goda, obrazovanie obshirnyh rubcov i amputacionnyh kul'tej.
Diagnostika stepeni otmorozheniya ochen' trudna. Bolee chem v 70 % nablyudenij
vnachale stavyat diagnoz bolee legkoj stepeni (I i II), a pri posleduyushchem
techenii processa vyyavlyaetsya otmorozhenie III ili dazhe IV stepeni.
Otmorozheniya yavlyayutsya termicheskimi porazheniyami, pri kotoryh reshayushchee znachenie
priobretaet ekspoziciya, t.e. vremya dejstviya. Poetomu mogut nastupat' i pri
temperature vyshe 0XS (+1 -- +5 S), osobenno, esli ona sochetaetsya s vysokoj
vlazhnost'yu. Osobennost'yu reakcii kozhnyh sosudov na holod yavlyaetsya to, chto
vsled za kratkovremennym ih spazmom nastupaet faza rasshireniya. Odnako u
oslablennyh, istoshchennyh, anemichnyhlyudej stadiya rasshireniya sosudov mozhet i
otsutstvovat', uzhe pervichnyj spazm u nih okazyvaetsya stojkim, chem i
ob®yasnyayutsya chastye otmorozheniya u takih lyudej. Spazm ran'she vsego poyavlyaetsya v
melkih sosudah-kapillyarah, a zatem v krupnyh venah. V rezul'tate ego nastupaet
zamedlenie krovotoka, s posledutoshchimi morfologicheskimi izmeneniyami i trombozom
sosudov.
Simptomy i techenie. Narushenie krovoobrashcheniya yavlyaetsya pervym, glavnym i
dlitel'no uderzhivayushchimsya priznakom porazheniya tkanej holodom. Pri otmorozhenii
konechnostej osnovnye arterial'nye stvoly zapustevayut, trofika tkanej
narushaetsya. V techenii omorozhenij razlichayut doreaktivnyj i reaktivnyj periody.
Doreaktivnyj period. Simptomy ochen' skudny. Otmorozhenie chasto nastupaet
sovershenno nezametno, bez rezko vyrazhennyh sub®ektivnyh oshchushchenij, inogda
byvaet nebol'shoe pokalyvanie i neznachitel'nye boli. Ob®ektivno mozhno otmetit'
poholodanie, poblednenie kozhi.
Reaktivnyj period nachinaetsya posle sogrevaniya otmorozhennyh tkanej. Simptomy
zavisyat ot glubiny porazheniya i imeyushchihsya oslozhnenij. Pri neoslozhnennom
otmorozhenii 1 stepeni otmechaetsya zhguchaya bol', zud, nebol'shaya otechnost' i
cianoticheskij cvet kozhi, kotorye derzhatsya 4-6 dnej i prohodyat. U bol'nyh so II
stepen'yu k etoj kartine dobavlyaetsya obrazovanie puzyrej otsloennogo
epidermisa, v kotoryh soderzhitsya asepticheskaya seroznaya zhidkost', i bolee
vyrazhennyj otek tkanej. |ti izmeneniya postepenno, v techenie 2-3 nedel',
ischezayut. Razvitie infekcii pri otmorozhepiyah II stepeni privodit k obostreniyu
vseh yavlenij, nagnoeniyu soderzhimogo puzyrej i poyavleniyu obshchej reakcii
organizma v vide povysheniya temperatury, izmeneniya sostava krovi i dr.
Dlitel'nost' processa v etih sluchayah i ishod opredelyayutsya silami organizma i
virulentnost'yu infekcii. Pri otmorozhenii III-IV stepeni klinicheskaya kartina
opredelyaetsya harakterom gangreny tkanej i inficirovannost'yu. Otmorozheniya,
protekayushchie po tipu suhoj gangreny, harakterizuyutsya postepennoj mumifikaciej,
vysyhaniem tkanej, temno-sinej okraskoj, obrazovaniem demarkacionnogo vala,
granulyacij na granice s zhivymi tkanyami, otsutstviem vyrazhennyh obshchih
simptomov. Posle otdeleniya mertvyh tkanej obrazuetsya rubec.
Pri razvitii vlazhnoj gangreny voznikaet rezkij otektkanej, bol'shoe kolichestvo
puzyrej s gemorragicheskim soderzhimym, poyavlyayutsya vysokaya temperatura, priznaki
vyrazhennoj intoksikacii, golovnaya bol', bessonnica i dr.
Granicy nekrotizirovannyh tkanej pri otmorozheniyah III-IV stepeni v pervye dni
opredelit' trudno, oni vyyavlyayutsya k 3-4 nedele i okonchatel'no opredelyayutsya pri
razvitii demarkacii, poetomu taktika hirurgicheskogo lecheniya vyzhidatel'naya.
Profilaktika. Bol'shoe znachenie imeet suhaya, svobodnaya obuv', teplaya odezhda,
goryachee pitanie, a takzhe zakalivanie, trenirovka, sportivnye uprazhneniya.
Pervaya pomoshch'. Pri okazanii ee pol'zuyutsya metodami, kotorye obespechivayut
bystroe vosstanovlenie krovoobrashcheniya. Postradavshego dostavlyayut v teploe
pomeshchenie. Sogrevayut konechnosti (zdorovoj i otmorozhennoj) v techenie 40-60 min.
v vanne s postepennym povysheniem temperatury vody ot 20 do 40XS. Odnovremenno
moyut otmorozhennye konechnosti s mylom i provodyat massazh ot periferii k centru,
prodolzhayushchijsya do potepleniya i pokrasneniya kozhi. Porazhennye i prilegayushchie
uchastki kozhi smazyvayut 5 % nastojkoj joda i pokryvayut spirtovoj povyazkoj.
Konechnosti pridayut vozvyshennoe polozhenie.
Naryadu s mestnymi provodyat obshchie meropriyatiya, napravlennye na uluchshenie
krovoobrashcheniya: ukutyvanie, grelki, goryachij chaj, goryachaya pishcha, alkogol'
vnutr', serdechnye sredstva i dr. Pri otsutstvii uslovij dlya sogrevaniya v vanne
otmorozhennyj organ obtirayut spirtom ili vodkoj, a zatem. proizvodyat aktivnyj
massazh do vosstanovleniya krovoobrashcheniya. Vsem postradavshim vvodyat
protivostolbnyachnuyu syvortku i stolbnyachnyj anatoksin.
Lechenie. Pri 1 stepeni otmorozhennuyu poverhnost' protirayut spirtom i pokryvayut
asepticheskoj povyazkoj. Pri medlennom umen'shenii krasnoty i oteka primenyayut
fizioterapevticheskie procedury, elektrosvetovye vanny, UVCH i dr.
Pri II stepeni kozhu obrabatyvayut spirtom, vskryvayut puzyri i udalyayut
otsloeppyj epidermis, posle chego nakladyvayut povyazku so spirtom na 6-10 dnej.
Dlya profilaktiki infekcii vvodyat antibiotiki. Dlya preduprezhdeniya kontraktur i
uluchsheniya krovoobrashcheniya konechnostej -- fizioterapevticheskie procedury
(sollyuks, UVCH, ul'trafioletovoe obluchenie i dr.), a takzhe dvizhenie v sustavah.
Pri III stepeni otmorozhenij neobhodimo uskorit' udalenie mertvyh tkanej, ne
dopustit' razvitiya vlazhnoj gangreny i infekcii. Posle vyyavleniya demarkacionnoj
linii na 8-14 den' udalyayut mertvye tkani (nekrektomiya) ili rassekayut ih
(nekrotomiya). Dlya bystrejshego vysushivaniya mertvyh tkanej ispol'zuyut teplo
elektrolampochki ili povyazki so spirtom, gipertonicheskim rastvorom hlorida
natriya i dr. Primenyayut fizioterapevticheskie procedury, lechebnuyu fizkul'turu.
Dal'nejshee lechenie kak pri obychnyh gnojnyh ranah. Pri obnazhenii kosti ee
sleduet amputirovat' tak, chtoby mozhno bylo zakryt' kul'tyu zdorovymi myagkimi
tkanyami. Pri obshirnoj granuliruyushchej poverhnosti i zaderzhke epitelizacii
processy regeneracii stimuliruyut povtornymi perelivapiyami krovi i proizvodyat
peresadku kozhi.
Pri lechenii bol'nyh s IV stepen'yu otmorozheniya, krome nekrotomii i nekrektomii
s udaleniem omertvevshih kostej, inogda prihoditsya pribegat' k amputacii ili
ekzartikulyacii otmorozhennogo segmenta konechnosti.
CHrezvychajno vazhnyj moment pri lechenii otmorozhenij -- ustranenie bolevogo
sindroma. Dlya etogo, krome narkoticheskih veshchestv, horoshij effekt dayut
novokainovye blokady konechnosti.
Pri otmorozheniyah neobhodimo obshchee lechenie: a) stimulirovanie processov
regeneracii (vysokokalorijnoe, bogatoe vitaminami pitanie, perelivanie krovi i
dr.); b) terapiya infekcii (primenenie antibiotikov mestno, parenteral'no i
vnutr' s uchetom chuvstvitel'nosti flory k nim); v) vosstanovlenie narushennyh
funkcij zhiznenno vazhnyh organov i sistem (lechebnaya fizkul'tura, serdechnye
sredstva, perelivanie kroviidr.); g) bor'ba s intoksikaciej (vvedenie bol'shih
doz izotonicheskogo rastvora, syvorotki, oksigenoterapiya i dr.).
Panaricij. Gnojnoe vospalenie tkanej pal'ca. Bol'nye s panariciem i ego
oslozhneniyami na dlitel'noe vremya teryayut trudosposobnost' i sostavlyayut 20-25 %
posetitelej hirurgicheskih kabinetov poliklinik.
Vozbuditelem chashche vsego byvaet stafilokokki, znachitel'no rezhe streptokokki,
neredko otmechaetsya smeshannaya flora. Melkie travmy (ssadiny, ukoly, carapiny,
zanozy i dr.), kotorye ne vyzyvayut sil'noj boli i poetomu ne privlekayut k sebe
vnimaniya, igrayut vazhnuyu rol' v razvitii zabolevaniya. Vydelyayut sleduyushchie vidy
panariciya: 1) kozhnyj, 2) podkozhnyj, 3) kostnyj, 4) sustavnoj, 5) suhozhil'nyj
(tendovaginit), 6) paronihiya, 7) podnogtevoj, 8) pandaktilit (porazhenie vseh
tkanej pal'ca).
Simptomy i techenie. Postoyannym priznakom yavlyaetsya ochen' sil'naya bol', chto
svyazano s osobennostyami stroeniya podkozhnoj kletchatki pal'ca, ego innervaciej i
povysheniem vnutritkanevogo davleniya. Krasnota na vnutrennej poverhnosti
pal'cev pri panariciyah vyrazhena slabo, a na ladoni obychno otsutstvuet. Funkciya
pal'ca i kisti pri vospalitel'nom processe narushena: palec nahoditsya v
polusognutom polozhenii i popytki ego vypryamit' rezko boleznenny. Sosednie
zdorovye pal'cy takzhe mogut nahodit'sya v polusognutom polozhenii, no dvizheniya v
nih vozmozhny i menee boleznenny.
Kozhnyj panaricij. Vospalitel'nyj process lokalizuetsya v tolshche samoj kozhi,
razvivaetsya vsled za neznachitel'nym poverhnostnym povrezhdeniem (zanoza i dr.).
|pidermis otslaivaetsya ekssudatom, kotoryj prosvechivaetsya cherez poverhnostngyj
sloj kozhi. Vokrug gnojnogo ochaga chasto otmechaetsya giperemiya kozhi i limfangit,
prodolzhayushchijsya na kist' i predplech'e. Lechenie operativnoe.
Posle snyatiya epidermisa pri neoslozhennom kozhnom panaricii luchshe vsego nalozhit'
povyazku s sintomicinovoj emul'siej ili indiferentnoj maz'yu. Pri kozhnom
panaricii s limfangitom slegka stradaet obshchee sostoyanie. V etih sluchayah posle
operacii nakladyvayut povyazku s gipertonicheskim rastvorom hlorida natriya i
vnutrimyshechno naznachayut antibiotiki. Konechnost' immobilizuyut kosynochnoj
povyazkoj.
Podkozhnyj panaricij. CHasto vstrechayushchayasya forma. Vospalitel'nyj process
lokalizuetsya glavnym obrazom na nogtevoj falange, no rasprostranyaetsya i na
drugie.
Otmechaetsya nekroz kletchatki i ee gnojnoe rasplavlenie. Bol', pripuhlost',
ogranichenie podvizhnosti pal'ca i neredko povyshenie temperatury. Pri vseh
panariciyah rezkaya bol' nosit pul'siruyushchij harakter. Opredelyaemaya oshchupyvaniem
pal'ca, lokal'naya bol' pozvolyaet tochno ustanovit' tochku naibol'shih izmenenij
tkanej, chto vazhno dlya vskrytiya ochaga, obychno pugovchatym zondom. Pri pravil'nom
provedennom razreze dolzhno byt' obnaruzheno i obrabotano mesto ochaga nekroza i
gnojnogo rasplavleniya tkanej. Pri bezuspeshnosti konservativnogo lecheniya ili
pri obrashchenii bol'nogo v razgar vospalitel'nogo processa pokazano srochnoe
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo, kotoroe dolzhno provodit'sya NE POZZHE PERVOJ
BESSONNOJ NOCHI bol'nogo.
Uspeh operacii opredelyaetsya polnotoj obezbolivaniya i horoshim obeskrovlivaniem
pal'ca.
Kostnyj panaricij. Razlichayut pervichnyj, razvivayushchijsya posle inficirovannyh
kolotyh ran s povrezhdeniem nadkostnicy ili kosti, i vtorichnyj kostnyj
panaricij, voznikayushchij kak oslozhnenie podkozhnogo. V rannej stadii simptomy te
zhe, chto i pri podkozhnom, no vyrazheny rezche. Harakterno kolboobraznoe utolshchenie
nogtevoj falangi, pri pal'pacii opredelyaetsya rezkaya bol'. Pri issledovanii
pugovchatym zondom ogranichennoj boleznennosti net, ona otmechaetsya na vsem
protyazhenii falangi. Stradaet obshchee sostoyanie bol'nogo. Temperatura povyshaetsya
do 39-40XS, otmechaetsya golovnaya bol', neredko oznob. Na rentgenogramme
destruktivnye izmeneniya v falangah obnaruzhivayutsya spustya 10-14 dnej posle
nachala zabolevaniya.
Diagnoz utochnyayut vo vremya operacii. Vnachale provodyat energichnoe lechenie
antibiotikami, kotorye vvodyat mestno v sochetanii s novokainovoj blokadoj
pal'ca, a takzhe v veny tyl'noj poverhnosti kisti. Palec i kist' dolzhny byt'
immobilizovany gipsovoj longetoj. Pri otsutstvii effekta konservativnogo
lecheniya v techenie 2 sutok pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. V rannej
stadii zabolevaniya ono ogranichivaetsya vskrytiem ochaga v myagkih tkanyah i
tshchatel'nom udalenii iekrotizirovannoj kletchatki. Na falange nikakih
manipulyacij ne proizvodyat. Operaciyu zakanchivayut drenirovaniem rany. Dal'nejshee
lechenie sostoit v smene i primenenii antibiotikov.
Sustavnym panariciem nazyvaetsya gnojnoe vospalenie mezhfalangovogo ili
pyastno-falangovogo sustava. Mikroorganizmy mogut popast' v sustav pri kolotyh
ranah i otkrytyh povrezhdeniyah ili zhe zabolevanie voznikaet v rezul'tate
rasprostraneniya gnojnogo process pri podkozhnom i kostnom panaricii, a takzhe
pri gnojnom tendovaginite. U bol'nyh otmechaetsya sil'naya bol' v pal'ce,
veretenoobraznyj ego vid, pokrasnenie kozhi. Gnojnyj process razrushaet bokovye
svyazki sustava i poyavlyaetsya nenormal'naya podvizhnost' ego, a zatem i krepitaciya
(hrust). Vnachale process porazhaet tol'ko myagkie tkani sustava, potom
razrushayutsya hryashchi i sustavnye poverhnosti falang. Pri nalichii v sustave gnoya
delayut artrotomiyu: sustav vskryvayut dvumya parallel'nymi razrezami i promyvayut
antibiotikami. V podkozhnuyu kletchatku dlya preduprezhdeniya skleivaniya vvodyat
rezinovuyu polosku. Esli rentgenograficheski opredelyaetsya razrushenie sustavnyh
poverhnostej, delayut ih rezekciyu. Pri sustavnyh panariciyah pervogo pal'ca
ochen' vazhno sohranit' podvizhnost' sustava. Dlya etogo neobhodimo posle operacii
nachinat' rannie dvizheniya, sposobstvuyushchie obrazovaniyu novogo sustava. Pri
zapushchennyh tyazhelyh sustavnyh panariciyah mozhet potrebovat'sya amputaciya pal'ca.
Tendovaginit. Gnojnoe vospalenie suhozhil'nyh vlagalishch razvivaetsya v rezul'tate
neposredstvennogo popadaniya v nih mikroorganizmov ili vsledstvie perehoda
vospalitel'nogo processa pri gnojnom panaricii. Tendovaginit -- naibolee
tyazhelyj vid panariciya, vyzyvayushchij, kak pravilo, izmeneniya so storony obshchego
sostoyaniya bol'nogo i privodyashchij k dlitel'nomu narusheniyu funkcii kisti.
Suhozhil'nye vlagalishcha II, III, IV pal'cev nachinayutsya ot osnovaniya nogtevyh
falang i zakanchivayutsya slepymi meshkami. Suhozhil'nye vlagalishcha 1 i V pal'cev
takzhe nachinayutsya ot osnovaniya nogtevyh falang, no ih koncy ne zakapchivayutsya
slepo, a soobshchayutsya s sinovial'nymi sumkami ladoni -- luchevoj i loktevoj. Dlya
gnojnyh tendovaginitov II, III i IV pal'cev harakterny opuhanie pal'ca,
sognutoe ego polozhenie, ogranichenie aktivnyh dvizhenij, osobenno sil'nye boli
pri dvizhenii, pri popytkah razgibaniya i pri davlenii pugovchatym zondom po hodu
suhozhiliya. Bol'nye zhaluyutsya na nedomoganie, golovnuyu bol', temperatura
povyshena.
Lechenie. V pervye chasy zabolevaniya rekomenduetsya punkciya suhozhil'nogo
vlagalishcha s evakuaciej ekssudata i posleduyushchim vvedeniem antibiotikov. Prokol
delayut na osnovnoj falange pal'ca. Suhozhil'noe vlagalishche vmeshchaet ne bolee
1,5-2 ml zhidkosti, poetomu antibiotiki berut v vysokoj koncentracii. Dlya
ustraneniya bolej vvedenie luchshe proizvodit' pod narkozom.
Pri otsutstvii uspeha konservativnogo lecheniya pokazana operaciya, kotoraya
proizvoditsya v usloviyah stacionara.
Rany dreniruyut rezinovymi vypusknikami, provodyat ih nad suhozhiliem, chtoby ne
povredit' bryzheechki, chto mozhet vyzvat' nekroz suhozhiliya. Kist' i palec
fiksiruyut gipsovoj longetoj. CHerez 2 sutok vypuskniki izvlekayut i provodyat
lechenie fizioterapevticheskimi procedurami i gimnastikoj.
Paronihiej nazyvaetsya vospalenie valika, okruzhayushchego osnovanie nogtya.
Sposobstvuyut razvitiyu zabolevaniya zausency.
Okolonogtevoj valik pripuhaet, krasneet, stanovitsya boleznennym. Pri
nadavlivanii iz-pod nego vydelyaetsya gnoj. V process mozhet vovlekat'sya ves'
valik ili tol'ko chast' ego.
Lechenie. V pervye dni zabolevaniya effektivna konservativnaya terapiya.
Primenyayutsya vannochki, spirtovye kompressy ili povtornoe smazyvanie nastojkoj
joda, obkalyvanie antibiotikami s novokainom.
Pri neeffektivnosti konservativnogo lecheniya ili pri nalichii gnoya pokazano
operativnoe lechenie.
Podnogtevym panariciem nazyvaetsya vospalenie, razvivayushcheesya pod nogtem posle
kolotyh ran, zanoz, pri nagnoenii podnogtevyh gematom. Proyavlyaetsya sil'nymi
dergayushchimi bolyami; pod nogtem yasno vidno skoplenie gnoya. Davlenie na nogot'
vyzyvaet rezkuyu bol'.
Lechenie podnogtevogo panariciya tol'ko hirurgicheskoe. Inogda dostatochno byvaet
izvlech' zanozu, chtoby vospalitel'nyj process zakonchilsya. Dlya obnazheniya kraya
zanozy delayut klinovidnoe issechenie kraya nogtya. Pri nebol'shom skoplenii gnoya
pod nogtem proizvodyat ego trepanaciyu skal'pelem ili luchshe bormashinoj, chto
obespechivaet ottok gnoya. Pri znachitel'noj ili polnoj otslojke nogtya ot lozha
pokazano ego udalenie. Na obnazhennoe lozhe nakladyvayut mazevuyu povyazku.
Pandaktnlnt. Gnojnoe vospalenie vseh tkanej pal'ca. CHasto razvivaetsya pri
osobo virulentnoj mikroflore ili v rezul'tate nepravil'nogo lecheniya
tendovaginita, kostnogo i sustavnogo panariciya. Gnojnomu rasplavleniyu
podvergayutsya kost', sustav, suhozhilie i myagkietkani. Poyavlyayutsya mnozhestvennye
svishchi, cherez kotorye vydelyayutsya nekroticheskaya kletchatka, kostnye sekvestry i
omertvevshie suhozhiliya. Palec prinimaet nepravil'nuyu urodlivuyu formu. On
uvelichen v ob®eme, otechen, kozha ego stanovitsya cianotichnoj, dvizheniya
otsutstvuyut. Lechenie tol'ko operativnoe, zaklyuchaetsya v udalenii pal'ca.
Papilloma. Opuhol', sostoyashchaya iz soedinitel'noj tkani, pokrytoj mnogoslojnym
epiteliem. Papilloma -- medlenno rastushchaya opuhol' na shirokom ili dlinnom
osnovanii (na nozhke). CHashche vsego byvaet v vide borodavok, kozhnyh rogov,
kandillom. Papillomy vnutrennih organov (gortani, mochevogo puzyrya, kishechnika i
pr.) mogut davat' krovotecheniya. Lechenie operativnoe -- issechenie opuholi.
Paranefrit. Gnojnoe vospalenie razlitogo haraktera v okolopochechnoj kletchatke.
YAvlyaetsya vtorichnym zabolevaniem vsledstvie perehoda vospalitel'nogo processa s
razlichnyh organov bryushnoj polosti.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya s boli v poyasnichnoj oblasti sprava ili sleva,
oznoba, povysheniya temperatury. Zatem boli usilivayutsya, prisoedinyaetsya otek,
krasnota, infil'trat, zyblenie. V diagnostike pomogaet punkciya okolopochechnoj
kletchatki.
Lechenie operativnoe -- vskrytie gnojnika, antibakterial'naya i
dezintoksikacionnaya terapiya.
Paraproktit. Gnojnoe vospalenie kletchatki okolo pryamoj kishki i zadneprohodnogo
otverstiya. Vyzyvaetsya smeshannoj floroj -- razlichnymi kombinaciyami zolotistogo
i belogo stafilokokkov, streptokokkov, enterokokka, kishechnoj palochki,
anaerobnyh bacill i dr. Mikroby pronikayut v pararektal'nuyu kletchatku cherez
treshchiny ili raschesy kozhi v oblasti zadnego prohoda, vospalennye
gemorroidal'nye uzly, povrezhdeniya slizistoj obolochki pryamoj kishki i dr.
Zabolevanie chashche vstrechaetsya u muzhchin.
Silttomy i techenie. Flegmony pararektal'noj oblasti harakterizuyutsya tyazhelym
klinicheskim techeniem. Rasprostranyayas' po podkozhnoj ili po okolopryamokishechnoj
kletchatke, vospalitel'nyj process chasto privodit k nekrozu tkanej. Razlichayut
sleduyushchie formy paraproktita: a) podkozhnuyu, b) podslizistuyu, v)
sedalishchnorektal'nuyu, g) tazovo-pryamokishechnuyu i d) retrorektal'nuyu.
Podkozhnye abscessy raspolagayutsya okolo anal'nogo otverstiya. Bol'nye oshchushchayut
rezkie boli, otmechaetsya pripuhlost' i pokrasnenie kozhi.
Podslizistye abscessy lokalizuyutsya v podslizistom sloe pryamoj kishki, vyshe
morgan'evyh zaslonok ili anorektal'noj linii. Pri pal'cevom issledovanii mozhno
opredelit' otechnost' i boleznennost' v oblasti zadneprohodgo otverstiya. V
otlichie ot podkozhnyh abscessov bol' nosit menee intensivnyj harakter. Process
mozhet rasprostranyat'sya knizu v podkozhnuyu i kverhu v vyshelezhashchuyu podslizistuyu
tkan' pryamoj kishki. Takoj abscess nazyvaetsya podkozhnopodslizistym. Diagnoz pri
podslizistyh gnojnikah stavyat bez truda.
Sedalishchno-rektal'nye abcessy protekayut s tyazhelymi obshchimi yavleniyami. Process
lokalizuetsya v kletchatke sedalishchnopryamokishechnoj yamki, rasprostranyaetsya pozadi
pryamoj kishki na druguyu storonu, dohodya do predstatel'noj zhelezy i, napravlyayas'
kverhu, zahvatyvaet tazovuyu kletchatku. Dlya kliniki etoj formy harakterny
pul'siruyushchaya bol', vysokaya temperatura, inogda oznob, otek i giperemiya kozhi v
oblasti promezhnosti, tyazhelaya intoksikaciya.
Tazovo-pryamokishechnye abscessy vstrechayutsya redko. Process raspolagaetsya vyshe
tazovogo dna, no mozhet byt' lokalizovan i nizko, speredi, szadi i po bokam
pryamoj kishki. Zabolevanie vnachale protekaet bez naruzhnyh priznakov v oblasti
zadnego prohoda.
Retrorektal'nye abscessy obrazuyutsya pri zanesenii mikrobov v limfaticheskie
uzly. Oni raspolagayutsya snachala v kletchatke pozadi pryamoj kishki, a zatem mogut
spustit'sya v ishiorektal'nuyu kletchatku. Zabolevanie nachinaetsya obychno s rezkih
bolej v oblasti pryamoj kishki, vysokoj temperatury i plohogo obshchego sostoyaniya.
Lechenie. Pri vseh formah paraproktita trebuetsya srochnoe vskrytie gnojnika s
horoshim drenirovaniem gnojnoj polosti. V pervye 2 dnya posle operacii bol'nomu
dayut tol'ko zhidkost', a nachinaya s 3 dnya, naznachayut dietu, bednuyu shlakami.
Provodyat kurs lecheniya antibiotikami.
Parafimoz. Ushchemlenie golovki polovogo chlena sdvinutoj nazad krajnej plot'yu,
nablyudaetsya pri fimoze.
Silttomy i techenie. V techenie neskol'kih minut poyavlyaetsya sil'naya bol', otek i
sipyushnost' golovki. Na meste ushchemleniya obrazuetsya glubokaya udavka. V pervye
minuty posle ushchemleniya neobhodimo proizvesti ostorozhnuyu popytku vprapleniya
golovki polovogo chlena: ostorozhno nadavlivaya na golovku, postarat'sya natyanut'
na nee krajnyuyu plot'. V sluchae neudachi neobhodimo nemedlenno obratit'sya k
hirurgu ili urologu. Esli etogo ne sdelat', to vozmozhna gangrena polovogo
chlena. Pri nevozmozhnosti vpravlepiya lechenie -- tol'ko hirurgicheskoe.
Profilaktika -- svoevremennoe lechenie fimoza.
Parotit. Gnojnoe vospalenie okoloushnoj zhelezy. Voznikaet pri proniknovenii
mikrobov v slyunnye zhelezy, chashche iz polosti rta. Blagopriyatnym usloviem dlya
voshodyashchej infekcii po stenonovu protoku v okoloushnuyu zhelezu yavlyaetsya
umen'shenie ili prekrashchenie vydeleniya slyuny. |to obychno svyazano s tyazheloj
intoksikaciej ili tyazhelym techeniem posleoperacionnogo perioda u obezvozhennyh,
oslablennyh bol'nyh. Mikroby mogut popast' v okoloushnuyu zhelezu takzhe
limfogennym ili gematogennym putem. Parotity vyzyvayutsya stafilokokkom i
streptokokkom. Stafilokokki chashche privodyat k obrazovaniyu ogranichennyh
gnojnikov, streptokokki -- k flegmozpym i gangrenoznym parotitam.
Profilaktikoj parotitop yavlyaetsya tshchatel'nyj uhod za polost'yu rta i bor'ba s
obezvozhivaniem organizma u tyazhelobol'nyh, a takzhe primenenie antibiotikov v
nachal'nyh fazah razvitiya zabolevaniya.
Pri parotitah v parenhime okoloushnoj zhelezy u odnoj chasti bol'nyh imeyutsya
mnozhestvennye, otdel'nye (diametrom 11,5 mm) gnojnichki, u drugih -- bol'shie
gnojniki, soedinennye mezhdu soboj. Kazhdyj gnojnik rasplavlyaet odnu ili
neskol'ko dolek okoloushnoj zhelezy. Flegmopoznaya forma porazhaet vsyu okoloushnuyu
zhelezu, a inogda process rasprostranyaetsya na okruzhayushchuyu kletchatku, chto neredko
vyzyvaet gnojnye zateki na shee, v visochnoj oblasti i dr. Osobaya virulentnost'
mikroorganizmov i rezkij otek okoloushnoj zhelezy vedut k narusheniyu
krovoobrashcheniya i razvitiyu gangrenoznoj formy parotita.
Simptomy i techenie. Priznakami obshchimi dlya vseh form parotita yavlyayutsya:
vozniknovenie v oblasti okoloushnoj zhelezy boleznennoj, uvelichivayushchejsya
pripuhlosti, povyshenie temperatury do 39-40XS. Boli zatrudnyayut zhevanie i
glotanie pishchi. Napryazhenie tkanej bystro uvelichivaetsya, kozha istonchaetsya,
krasneet i v glubine oshchushchaetsya neyasnaya flyuktuaciya. V etot period poyavlyaetsya
vysokij lejkocitoz za schet nejtrofil'pyh form (nejtrofilez). Obshchee sostoyanie
progressivno uhudshaetsya, otechnost' tkanej rasprostranyaetsya na sheyu, shcheku i
podchelyustnuyu oblast'. V osobotyazhelyh sluchayah otmechaetsya takzhe otechnost'
myagkogo neba i bokovoj stenki glotki. Otkrytie rta rezko zatrudnyaetsya v
rezul'tate rasprostraneniya vospaleniya i oteka na zhevatel'nye myshcy. U chasti
bol'nyh otmechaetsya parez licevogo nerva, kotoryj chashche nablyudaetsya pri ochen'
tyazhelyh destruktivnyh formah, odnako mozhet byt' i v nachal'nyh fazah razvitiya
parotita.
Lechenie. Pri ispol'zovanii antibiotikov shirokogo spektra dejstviya
vnutrimyshechno v nachal'nyh fazah parotita bol'shinstvo izlechivaetsya
konservativno. Primenyayut teplovye i fizioterapevticheskie procedury. Pri
otsutstvii uspeha pribegayut k operativnomu metodu, cel' kotorogo -- vskrytie
vseh gnojnyh ochagov v okoloushnoj zheleze i sozdanie horoshego ottoka gnoya.
Parotit epidemicheskij sm. gl. Infekcionnye bolezni.
PERELIVANIE KROVI I KROVOZAMENITELEJ. Diapazon lechebnogo dejstviya metoda
shirok. Osobuyu effektivnost' imeet pri ostroj anemii, shoke, intoksikaciyah i
stimulyacii imunnyh reakcij organizma. Prinyataya mezhdunarodnaya klassifikaciya
oboznachaet kazhduyu gruppu krovi po nalichiyu ili otsutstviyu v nej dvuh
agglyutininov syvorotok, kotorye nazvany al'fa (a) i beta (b) i dvuh
agglyutinogenov eritrocitov, nazvannyh A i V.
1. Pervaya gruppa krovi opredelyaetsya tem, chto v ee eritrocitah otsutstvuyut
agglyutinogeny, a v syvorotke imeyutsya oba agglyutinina -- al'fa i beta. Takim
obrazom, polnaya formula krovi 1 gruppy: I (0ab).
2. V krovi II gruppy eritrocity imeyut tol'ko odin agglyutinogen -- A, a
syvorotka soderzhit odin agglyutinin -- beta. Takim obrazom, polnaya formula
krovi II gruppy: II(Ab).
3. III gruppa krovi harakterizuetsya tem, chto eritrocity imeyut tol'ko odin
agglyutinogen -- V, a ee syvorotka soderzhit tol'ko odin agglyutinin -- al'fa.
Takim obrazom, polnaya formula krovi III gruppy: III (Va).
4. IV gruppa krovi otlichaetsya tem, chto ee eritrocity imeyut oba agglyutinogena
-- A i V, a ee syvorotka voobshche ne soderzhit agglyutininov. Takim obrazom,
polnaya formula krovi IV gruppy: (AVo).
V nastoyashchee vremya prinyato oboznachat' gruppy krovi cifroj i po soderzhaniyu
agglyutinogenov eritrocitov: I(0); II(A); III(V); IV(AB).
Soderzhanie v krovi cheloveka agglyutinov i agglyutinogenov postoyanno i v techenie
zhizni ne menyaetsya. Mozhet kolebat'sya titr agglyutininov v svyazi s sostoyaniem
organizma, boleznyami.
Agglyutipogepy eritrocitov poyavlyayutsya na 3-m mesyace vnutriutrobnoj zhizni ploda,
a agglyutininy syvorotok -- v techenie pervogo goda zhizni. Titr agglyutininov
syvorotki detej nizkij, chem i ob®yasnyaetsya tot fakt, chto deti perenosyat
perelivanie krovi (kak odnogruppnoj, tak i universal'noj) s men'shej reakciej.
Izbiratel'noj adsorbciej ustanovleno, chto agglyutinogen A
imeetdveraznovidnosti: A1 i A2, prichem A1 vstrechaetsya v 95 % sluchaev, a A2 --
v 5 % sluchaev.
Sledovatel'no, mozhno govorit' o shesti gruppah krovi, no v prakticheskoj rabote
po perelivaniyu krovi pol'zuyutsya deleniem lyudej na chetyre gruppy. Raspredelenie
grupp krovi sredi naseleniya raznyh stran imeet nekotorye razlichiya, no v
srednem schitaetsya, chto lyudej I(0) gruppy -- 41 %, II(A) -- 38 %, III(B) -- 18
% i IV(AB) -- 3 %. Gruppu krovi opredelyayut s pomoshch'yu standartnyh syvorotok ili
coliklonov anti-A i anti-V.
Perelivanie krovi proizvoditsya vobyazatel'pom poryadke posle:
1. Opredeleniya gruppy krovi bol'nogo.
2. Opredeleniya gruppy krovi donora.
3. Proby na individual'nuyu sovmestimost'.
4. Proby na biologicheskuyu sovmestimost'.
Rezus faktor. U 85 % l yudej eritrocity imeyut osoboe antigennoe veshchestvo,
nazvannoe rezus-faktor. |ti lyudi schitayutsya rezuspolozhitel'nymi, a ostal'nye 15
%, ne imeyushchie v krovi rezus-faktora, rezusotricatel'nymi.
Perelivanie rezus-polozhitel'noj krovi rezusotricatel'nym bol'nym privodit k
vyrabotke u nih rezus-antitela. Pri povtornyh perelivaniyah u nih nastupaet
tyazhelaya postgransfuzionnaya reakciya, sposobnaya privesti k smertel'nomu ishodu.
Dlya preduprezhdeniya etogo oslozhneniya obyazatel'no issledovanie krovi na
soderzhanie rezus-faktora.
Rezusotricatel'nym bol'nym, a takzhe vo vseh somnitel'nyh sluchayah mozhno
perelivat' tol'ko rezusotrncatel'puyu krov'.
Dejstvie perelitoj krovi na bol'nogo. V nastoyashchee vremya pyyaelyat
zamestitel'noe, stimuliruyushchee, krovoostanavlivayushchee (gemostaticheskoe),
obezvrezhivayushchee (dezintoksikaciopnoe), ilshunobiologicheskoe i pitatel'noe
dejstvie perelivaemoj krovi.
Absolyutno pokazano perelivanie kropi v sluchayah, kogda ego nel'zya zamenit'
drugimi metodami lecheniya, a otkaz ot nego rezko uhudshit ili privedet k smerti
bol'nogo.
Protivopohazapiyamn k perelivaniyu krovi sleduet schitat':
1. Tyazhelye narusheniya funkcij pecheni i pochek (ostrye gepatity, ostrye
pefrozonefrity vospalitel'noj etiologii, amiloidoz i dr.).
Odnako, esli zabolevanie etih organov svyazano s intoksikaciej, to v ryade
sluchaev perelivanie krovi proizvodimoe nebol'shimi dozami, kapel'no, mozhet
privesti k uluchsheniyu ih funkcij.
2. Dekompensaciya serdechnoj deyatel'nosti s yavleniyami otekov, ascita i dr.
3. Zabolevanie legkih, soprovozhdayushchiesya vyrazhennym zastoem v malom kruge
krovoobrashcheniya.
4. Allergicheskie sostoyaniya i zabolevaniya (naprimer, ostraya ekzema,
bronhial'naya astma i dr.).
5. Aktivnyj tuberkuleznyj process v stadii infil'trata.
Krov' dlya perelivaniya i izgotovleniya ee preparatov berut u donorov, kotorymi
mozhetbyt'lyuboj vzroslyj zdorovyjchelovek, dobrovol'no soglasivshijsya im stat'.
Krome donorskoj krovi mozhno konservirovat' i potom primenyat'
pupovinnoplacentarnuyu, vzyatuyu pri lechebnyh krovopuskaniyah, autokrop', t.e.
vzyatuyu u samogo bol'nogo pered operaciej ili pri vnutrennih krovotecheniyah.
Ustanovleno, chto pri ryade zabolevanij mozhno perelivat' ne cel'nuyu krov', a ee
komponenty (eritrocntnuyu, lejkocitnuyu, trombocitpuyu massy plazmu, syvorotku),
a v nekotoryh sluchayah dostatochnyj effekt mozhno poluchit', ispol'zuya
krovezameniteli. Oni delyatsya po ih funkcional'nomu znacheniyu dlya organizma i
osnovnomu lechebnomu dejstviyu. V nastoyashchee vremya vydelyayutsya sleduyushchie gruppy
krovezamenitelej: protivoshokovye, dezintoksikacionnye, regulyatory
vodno-solevogo i kislotno-shchelochnogo ravnovesiya, razrabatyvayutsya preparaty dlya
perenosa kisloroda (rastvory gemoglobina, emul'sii ftoruglevodov), a takzhe
sredstva kompleksnogo dejstviya.
Perelom. Narushenie celosti kosti, vyznannoe nasiliem ili patologicheskim
processom (opuhol', vospalenie i dr.). Pri perelomah vozmozhny sleduyushchie
oslozhneniya: 1. Povrezhdenie krupnyh sosudov ostrymi koncami otlomkov kostej.
Krovotechenie, privodyashchee k ostroj anemii ili k vnutritkapepoj gematome. 2. SHok
ili paralichi, vyzvannye travmoj nervnyh stvolov oskolkom kosti. 3.
Inficirovanie pereloma i razvitie flegmony, osteomielita ili obshchej gnojnoj
infekcii (chashche pri otkrytyh perelomah). 4. Povrezhdenie zhiznenno vazhnyh organov
(mozg, legkie, pechen' i dr.).
Po sostoyaniyu pokrovnyh tkanej perelomy delyat na otkrytye i zakrytye. Po
proishozhdeniyu -- na vrozhdennye (vnutriutrobnye) i priobretennye, kotorye v
svoyu ochered' byvayut travmaticheskimi i patologicheskimi. Po osobennostyam linii
pereloma -- na poperechnye, kosye, vintoobraznye, oskol'chatye, vkolochennye i
dr.
Perelomy otmechayut bez smeshcheniya i so smeshcheniem kostnyh otlomkov. Bez smeshcheniya
neredko byvayut podnadkostnichnye perelomy, kogda celaya nadkostnica uderzhivaet
otlomki kosti. Takie perelomy chashche byvayut u detej, t.k. pri znachitel'noj
elastichnosti detskih kostej oni neredko lomayutsya po tipu "zelenoj vetochki",
t.e. s sohraneniem nadkostnicy. Bol'shinstvo perelomov -- so smeshcheniem
otlomkov, kotoroe byvaet: pod uglom, bokovoe, po dline, smeshchenie po periferii
v svyazi s vrashcheniem otlomkov vokrug osi (rotacionnoe).
Pri srashchenii perelomov vydelyayut tri perioda: a) izmeneniya, vyzvannye
neposredstvenno travmoj i razvitiem asepticheskogo vospaleniya; b) period
kosteobrazovaniya; v) perestrojka kostnoj mozoli. |to delenie uslovno, tak kak
v kazhdom periode otmechayutsya processy, harakternye ne tol'ko dlya nego, no
chastichno i dlya sleduyushchego za nim perioda.
Klinicheskie simptomy pri perelomah. Mestnye: bol', deformaciya organa,
narushenie ego funkcii, nenormal'naya podvizhnost', ukorochenie konechnosti i
kostnyj hrust (krepitaciya). Iz obshchih yavlenij mozhet nablyudat'sya intoksikaciya,
shok, razvivayushchijsya v svyazi s sil'nymi bolyami v oblasti pereloma; vsasyvanie
produktov raspada travmirovannyh tkanej mozhet soprovozhdat'sya narusheniem
funkcii pochek. V etih sluchayah v moche poyavlyaetsya belok, kapel'ki zhira,
formennye elementy krovi i dr., a takzhe povyshaetsya temperatura do 3738XS.
Bol' voznikaet v moment pereloma kosti, razlichnoj prodolzhitel'nosti i
intensivnosti. Pri travmirovanii nervnyh stvolov kostnymi oskolkami, razvitii
bol'shih gematom ona byvaet ochen' sil'noj, osobenno vo vremya dvizheniya i
umen'shaetsya pri pokoe. Dazhe ostorozhnoe oshchupyvanie vyzyvaet sil'nuyu bol',
lokalizuyushchuyusya po linii pereloma. |tot simptom oblegchaet diagnoz pri
otsutstvii drugih priznakov pereloma i pri treshchinah kosti. On ochen' vazhen pri
perelomah kostej, gluboko ukrytyh myagkimi tkanyami ili ne dayushchih bol'shogo
smeshcheniya otlomkov pri uderzhanii ih v normal'nom polozhenii sosednej
nepovrezhdennoj kost'yu (treshchiny i perelomy reber, malobercovoj kosti i dr.).
Vazhnyj priznak -- narusheniya funkcij. Tol'ko pri vkolochennyh perelomah on
vyrazhen slabo, a pri perelomah kostej konechnostej so smeshcheniem -- obychno
nastol'ko rezko, chto popytki dvizheniya konechnost'yu vyzyvayut rezkie boli.
Poyavlenie na protyazhenii kosti nenormal'noj, patologicheskoj podvizhnosti. Pri
perelomah ploskih i korotkih kostej ona vyrazhena slabo, naoborot, pri perelome
dlinnyh trubchatyh kostej horosho zametna.
Smeshchenie kostnyh otlomkov pod tyagoj spasticheski sokrativshihsya myshc privodit k
ukorocheniyu konechnosti.
Pri smeshchenii kostnyh otlomkov po otnosheniyu drug k drugu poyavlyaetsya kostnyj
hrust (krepitaciya). On oshchushchaetsya rukoj pri perekladyvanii postradavshego, pri
popytkah k dvizheniyu, pri nalozhenii povyazki. Special'no vyzyvat' krepitaciyu
putem iskustvennogo treniya kostnyh otlomkov drug o druga nel'zya, tak kak eto
privodit k dopolnitel'noj travme tkanej i mozhet vyzvat' zhirovuyu emboliyu.
Raspoznavanie. Ne vyzyvaet zatrudnenij. Lish' u nekotoryh bol'nyh pri
otstutstvii chasti simptomov mozhet predstavit' znachitel'nye trudnosti.
Nedostatochno postavit' diagnoz pereloma, neobhodimo tochno opredelit'
napravlenie, harakter smeshcheniya central'nogo i perifericheskogo otlomkov, ih
vzaimnoe raspolozhenie, vid pereloma i dr. Dlya resheniya etih diagnosticheskih
zadach neobhodimo polnoe klinicheskoe obsledovanie bol'nogo i obyazatelen
rentgenovskij snimok v dvuh vzaimno perpendikulyarnyh ploskostyah.
Pervaya pomoshch' pri perelomah yavlyaetsya nachalom ih lecheniya, tak kak preduprezhdaet
takie oslozhneniya, kak shok, krovotechenie, infekciya, dopolnitel'nye smeshcheniya
otlomkov i dr.
Pri okazanii pervoj pomoshchi postradavshemu s otkrytym perelomom glavnaya zadacha
-- preduprezhdenie inficirovaniya. S etoj cel'yu nakladyvayut asepticheskuyu
posyazku.
Pri zakrytyh perelomah vazhno ne dopustit' smeshcheniya kostnyh otlomkov i
travmirovaniya imi okruzhayushchih tkanej s pomoshch'yu nalozheniya shin: special'nyh
standartnyh ili improvizirovannyh (karton, fanera, doshchechki i dr.), kotorye
pribintovyvayut k povrezhdennoj konechnosti.
Ispol'zuemyj material dolzhen byt' dostatochno prochnym, chtoby, nesmotrya na
sokrashchenie myshc, sdelat' nepodvizhnymi sustavy i maksimal'no ogranichit'
podvizhnost' kostnyh otlomkov. SHine pridayut formu (naskol'ko pozvolyaet ee
elastichnost') fiksiruemoj konechnosti. S etoj tochki zreniya ves'ma udobny
provolochnye shiny Kramera i pnevmaticheskie, kotorye sostoyat iz dlinnyh
"meshkov", skleenyh iz prozrachnogo plastika. Esli zhe shinu pochemu-libo nalozhit'
nel'zya, to vo vremya perenoski bol'nogo nuzhno, pri legkom vytyazhenii
postradavshej konechnosti, uderzhivat' mesto pereloma rukami. Perenosit' i
perevozit' bol'nogo bezopasnee posle vvedeniya emu obezbolivayushchih sredstv
(pantopon, morfin i dr.). Snyatie obuvi i odezhdy s povrezhdennoj konechnosti
prichinyaet sil'nuyu bol', poetomu rekomenduetsya razrezat' ih po shvu.
Lechenie. Provodyat v stacionare ili v poliklinike. Fiksaciya kostnyh otlomkov v
pravil'nom polozhenii mozhet byt' osushchestvlena razlichnymi metodami: a) gipsovoj
povyazkoj, b) vytyazheniem ili v) operaciej.
Vytyazhenie pozvolyaet obespechit' nepodvizhnost' kostnyh otlomkop pri sohranenii
podvizhnosti sustavov i funkcii myshc. Konechnost' ne sdavlivaetsya povyazkoj, ne
narushaetsya krovoobrashchenie, chto uskoryaet obrazovanie kostnoj mozoli,
preduprezhdaet atrofiyu, obrazovanie prolezhnej i prochih oslozhnenij. Bol'naya
konechnost' dostupna osmotru, a dvizheniya nachinayutsya s pervyh dnej lecheniya.
Neudobstvo metoda v tom, chto bol'noj vynuzhdenno "prikovan" k posteli.
SHirokoe primenenie dlya lecheniya perelomov poluchili apparaty dlya vneochagovogo
sopostavleniya i fiksacii perelomov (Ilizarova, Gudushauri, Volkova-Oganesyana i
dr.).
Operativnoe lechenie pokazano: 1. Pri nesrosshihsya ili nepravil'no srosshihsya
perelomah. 2. Pri sleduyushchih svezhih perelomah: a) medial'nyh shejki bedra; b)
poperechnyh bedra; v) otryvnyh, kogda imeetsya bol'shoe rashozhdenie kostnyh
otlomkov; g) interpozicii -- popadanii mezhdu kostnymi otlomkami myshc, fascij,
meshayushchih zazhivleniyu i obrazovaniyu kostnoj mozoli; d) pri davlenii oskolkov na
zhiznenno vazhnye ili osushchestvlyayushchie vazhnuyu funkciyu organy (mozg, mochevoj
puzyr', krupnye nervy, sosudy i dr.).
Protivopokazaniyami k operativnomu vmeshatel'stvu yavlyayutsya tyazheloe obshchee
sostoyanie (shok, ostraya krovopoterya i dr.), nalichie obshchej ili mestnoj infekcii.
Dlya uskoreniya zazhivleniya pereloma primenyayut metody, uluchshayushchie mestnoe i obshchee
krovoobrashchenie i normalizuyushchie vitaminnyj obmen organizma. Bol'nomu naznachayut
bogatuyu belkami, vitaminami i solyami kal'ciya vysokokalorijnuyu dietu,
obespechivayut pokoj i horoshij uhod.
Pri perelome kostej konechnosti zabota o sohranenii funkcii myshc i sustavov
osushchestvlyaetsya s pervyh dnej putem primeneniya lechebnoj fizkul'tury, aktivnyh i
passivnyh dvizhenij v sustavah, a v dal'nejshem -- pri pomoshchi hod'by s kostylem
bez nagruzki konechnosti. Opora na nee mozhet byt' razreshena tol'ko posle polnoj
konsolidacii pereloma, kotoraya, kak i vosstanovlenie trudosposobnosti, pri
perelomah raznyh kostej proishodit v raznye sroki.
Periostit. Vospalenie nadkostnicy. CHashche vsego voznikaet kak oslozhnenie posle
travmy ili vospalitel'nogo zabolevaniya, osobenno esli etomu sposobstvovalo
pereohlazhdenie, infekcionnye zabolevaniya i prochee.
Simptomy i techenie. Periostit nachinaetsya s sil'nyh bolej, narastayushchego oteka v
oblasti porazheniya. Dovol'no chasto pri etom pod nadkostnicej obrazuetsya
gnojnik. Otek rasprostranyaetsya na okruzhayushchie tkani, boli nosyat razlitoj
harakter. Gnojnik mozhet samoproizvol'no prorvat'sya cherez kozhu, togda nastupaet
uluchshenie samochuvstviya. Esli zabolevanie protekaet bez gnojnoj infekcii, to
ono mozhet lechit'sya ambulatorno: antibakterial'naya terapiya, holod,
obezbolivayushchie. Pri nalichii gnoya -- lechenie hirurgicheskoe.
Peritonit. Vospalenie bryushiny, soprovozhdayushcheesya netol'ko mestnymi izmeneniyami
bryushinnogo pokrova, no i tyazheloj obshchej reakciej organizma na gnojnuyu
intoksikaciyu. V podavlyayushchem bol'shinstve sluchaev razvivaetsya vtorichno kak
oslozhnenie gnojnogo zabolevaniya ili narusheniya celosti kakogo-libo organa
bryushnoj polosti (cherveobraznyj otrostok, zheludok, zhelchnyj puzyr', kishechnik i
dr.). V redkih sluchayah pervichnuyu prichinu ne nahodyat dazhe na vskrytii i takoj
peritonit nazyvayut kriptogennym.
V zavisimosti ot principa, polozhennogo v osnovu, razlichayut sleduyushchie
klassifikacii peritonitov.
I. Po etiologii: 1) asepticheskie i 2) infekcionnye.
II. Po vidu vozbuditelya: 1) stafilokokkovye, 2) streptokokkovye, 3) vyzvannye
kishechnoj palochkoj; 4) vyzvannye smeshannoj floroj i dr.
III. Po rasprostranennosti processa: 1) obshchij (razlitoj), kogda porazhena
bryushina, 2) diffuznyj, porazhena chast' bryushiny, no process ne imeet chetkogo
ogranicheniya, 3) mestnyj, porazhennyj uchastok bryushiny izolirovan ot bryushnoj
polosti spajkami.
IV. Po prichinam vozniknoveniya: 1) pri vospalitel'no-destruktivnyh processah
organov bryushnoj polosti; 2) perforativnyj; 3) travmaticheskij; 4)
posleoperacionnyj; 5) gematogennyj; 6) kriptogeppyj i dr.
Razlichayut takzhe peritonity po istochniku proishozhdeniya (appendikulyarnyj, posle
perforacii yazvy zheludka i dr.), po klinicheskomu techeniyu (ostryj, hronicheskij),
po harakteru ekssudata (seroznyj, serozno-fibrinoznyj, gnojnyj,
gemorragicheskij, gnilostnyj i dr.).
Simptomy i techenie. Peritonit -- vtorichen, poetomu ego klinicheskaya kartina
naslaivaetsya na simptomy pervichnogo zabolevaniya. ZHaloby bol'nogo svodyatsya k
bolyam v zhivote, toshnote, rvote, slabosti, zhazede, odyshke i dr. Osmotr
pozvolyaet zametit' zaostrennye cherty lica sero-zemlistogo cveta, zapavshie
glaza, trudnyj tip dyhaniya, nepodvizhnost' bryushnoj stenki, vzdutie zhivota,
sohranenie soznaniya pri nekotoroj zatormozhennosti reakcij na razlichnye
razdrazhiteli, gluhoj golos. Otmechayutsya takzhe suhost' slizistyh obolochek,
suhoj, oblozhennyj yazyk, povtornaya rvota, srygivaniya. Pri pal'pacii zhivota
nablyudaetsya napryazhenie i boleznennost' bryushnoj stenki, kotorye pochti vsegda
vyrazheny neskol'ko bol'she v oblasti istochnika peritonita.
Lechenie. Bol'nye s gnojnym peritonitom nuzhdayutsya v nemedlennoj gospitalizacii
i ekstrennoj operacii. Provoditsya kompleksnoe lechenie, vklyuchaya operativnye i
konservativnye metody. Zadachi operacii -- likvidaciya pervichnogo ochaga
infekcii, udalenie gnoya i obespechenie ne tol'ko odnokratnogo, no i povtornogo
vvedeniya antibiotikov v bryushnuyu polost' (cherez drenazh). Pri nevozmozhnosti
ustranit' ochag infekcii proizvodyat drenirovanie, chtoby sozdat' nadezhnyj ottok
gnoya iz bryushnoj polosti.
Konservativnaya taktika vklyuchaet: 1) bor'bu s mikrofloroj i intoksikaciej; 2)
povyshenie immunobiologicheskih sil organizma; 3) uluchshenie funkcij organov i
sistem bol'nogo.
Raspoznavanie. Bol'nym s podozreniem na peritonit ne sleduet ispol'zovat'
narkotiki, holod ili grelku na zhivot, tak kak eto mozhet zatemnit' klinicheskuyu
kartinu, a umen'shenie bolej -- privesti k tragicheskomu promedleniyu.
Nedopustimy takzhe meropriyatiya i priem preparatov, usilivayushchih peristal'tiku
kishechnika.
Lechenie. Diagnoz gnojnogo peritonita yavlyaetsya absolyutnym pokazaniem k
operacii. Otkaz ot hirurgicheskogo vmeshatel'stva dopustim tol'ko v
isklyuchitel'nyh sluchayah pri krajne tyazhelom sostoyanii bol'nogo (sputannoe
soznanie, otsutstvie pul'sa, arterial'noe davlenie nizhe 60 mm rt. st. i dr.),
t.e. po sushchestvu v agonal'pom ili predagonal'nom sostoyanii.
Do poyavleniya antibiotikov bol'nyh pri pnevmokokkovyh i gonokokkovyh
peritonitah lechili tol'ko konservativno, rasschityvaya na osumkovyvanie
processa. V nastoyashchee vremya podavlyayushchee bol'shinstvo hirurgov schitaet
operativnyj metod pokazatel'nym vo vseh sluchayah peritonita. Takaya tochka zreniya
osnovana na tom, chto vopervyh, do operacii trudno byt' absolyutno uverennym v
nalichii infekcii, vo-vtoryh, udalenie iz bryushnoj polosti gnoya i
neposredstvennoe vvedenie v nee antibiotikov (streptomicin, oksitetraciklina
digidrat i dr.) znachitel'no umen'shayut ugrozu letal'nogo ishoda.
Osnova profilaktiki -- ekstrennaya neotlozhnaya pomoshch', rannyaya gospitalizaciya i
svoevremennoe lechenie bol'nyh s ostrym hirurgicheskimi zabolevaniyami i travmoj
organov bryushnoj polosti.
Ploskaya stopa. Deformaciya stopy, s uploshcheniem ee svodov. Razlichayut prodol'noe
i poperechnoe uploshchenie, mozhet byt' ih sochetanie. Pri poperechnom ploskostopii
uploshchaetsya poperechnyj svod stopy, ee perednij otdel opiraetsya na golovki vseh
pyati plyusnevyh kostej, a ne na 1 i V, kak eto byvaet v norme. Pri prodol'nom
ploskostopii uploshchen prodol'nyj svod i stopa soprikasaetsya s polom pochti vsej
ploshchad'yu podoshvy. Ploskostopie byvaet vrozhdennym (redko) i priobretennym.
Naibolee chastye prichiny: travmy, kosolapost', slabost' myshechno-svyazochnogo
apparata, paralichi, noshenie tesnoj obuvi.
Naibolee rannie priznaki ploskostopiya: noyushchie boli pri hod'be, bystraya
utomlyaemost' nog. K vecheru mozhet poyavit'sya otek stopy, ischezayushchij za noch'.
Obuv' u bol'nyh ploskostopiem obychno iznashivaetsya po vnutrennej poverhnosti
podoshv i kablukov. Bol'shuyu rol' v profilaktike ploskostopiya igraet pravil'nyj
vybor obuvi, soblyudenie det'mi pravil'noj osanki, a takzhe ezhednevnaya
gimnastika, zanyatiya sportom, hozhdenie bosikom.
Lechenie. Pri priznakah ploskostopiya neobhodimo obratit'sya k ortopedu. V ryade
sluchaev dostatochno byvaet special'noj gimnastiki, inogda primenyayut special'nye
supinatory, v zapushchennyh sluchayah -- ortopedicheskuyu obuv' i dazhe hirurgicheskoe
lechenie.
POVREZHDENIYA CHEREPA, GRUDI, ZHIVOTA I IH ORGANOV.
Zakrytye povrezhdeniya cherepa i mozga.
Travma myagkih tkanej cherepa po svoemu techeniyu pochti ne otlichaetsya ot
povrezhdenij drugih oblastej. Otlichiya poyavlyayutsya pri povrezhdenii mozga.
Vydelyayut sotryasenie mozga, sdavlenie mozga, perelomy svoda i osnovaniya cherepa.
Sotryasenie mozga razvivaetsya pri dejstvii na cherep znachitel'noj sily v
rezul'tate udara po nemu kakim-libo predmetom ili ushiba ego vo vremya padeniya.
Sushchnost' proishodyashchih pri etom izmenenij sostoit v sotryasenii nezhnoj mozgovoj
tkani i narushenii gistologicheskih vzaimosvyazej kletok.
Simptolsh i techenie. Poterya soznaniya, razvivayushchayasya v moment travmy, --
osnovnoj priznak sotryaseniya mozga. V zavisimosti ot tyazhesti ona mozhet byt'
kratkovremennoj (v techenie neskol'kih minut) ili prodolzhat'sya neskol'ko chasov
idazhesutok. Vtorym vazhnym simptomom yavlyaetsya tak nazyvaemaya retrogradnaya
amneziya, vyrazhayushchayasya v tom, chto chelovek, pridya v soznanie, ne pomnit to, chto
proishodilo neposredstvenno pered travmoj.
Lechenie. Okazanie pervoj pomoshchi sostoit v obespechenii pokoya i provedenii
meropriyatij, umen'shayushchih otek i nabuhanie mozga. Mestno -- holod,
uspokaivayushchie, snotvornye, mochegonnye sredstva.
Vse bol'nye s sotryaseniem mozga dolzhny byt' gospitalizirovany s naznacheniem im
postel'nogo rezhima. Pri rezko povyshennom vnutricherepnom davlenii,
proyavlyayushchemsya sil'nymi golovnymi bolyami, rvotoj i dr., dlya utochneniya
diagnostiki pokazana punkciya, kotoraya pozvolyaet opredelit' davlenie
spinnomozgovoj zhidkosti i soderzhanie v nej krovi (chto byvaet pri ushibah mozga
i subarahpoidal'pyh krovoizliyaniyah). Udalenie pri punkcii 5-8 ml
spinnomozgovoj zhidkosti obychno uluchshaet sostoyanie bol'nogo i pri etom
sovershenno bezvredno (sm. takzhe gl. Nervnye bolezni).
Ushibom mozga nazyvaetsya narushenie celosti mozgovogo veshchestva na ogranichennom
uchastke. Obychno byvaet v tochke prilozheniya travmiruyushchej sily, no mozhet
nablyudat'sya i na protivopolozhnoj po otnosheniyu k travme storone (ushib ot
protivoudara).
Pri etom proishodit razrushenie chasti mozgovoj tkani krovenosnyh sosudov,
gistologicheskih svyazej kletok s posleduyushchim razvitiem travmaticheskogo oteka.
Zona takih narushenij razlichna i opredelyaetsya tyazhest'yu travmy. Nablyudayutsya
obshchemozgovye yavleniya, t.n. kontuzionno-kommocionnyj sindrom: golovokruzhenie,
golovnye boli, rvota, zamedlenie pul'sa i dr. Inogda k nim prisoedinyaetsya
povyshenie temperatury. Ot sotryaseniya ushib mozga otlichayut ochagovye priznaki:
vypadenie funkcii teh ili inyh uchastkov mozga. Tak, mogut byt' narusheny
chuvstvitel'nost', dvizheniya, mimika, rech' i dr. Po etim simptomam
nevrologicheskoe obsledovanie bol'nogo pozvolyaet postavit' tochnuyu topicheskuyu
diagnostiku povrezhdennogo uchastka mozga.
Okazanie pomoshchi pri ushibe mozga to zhe, chto i pri sotryasenii mozga, no
postel'nyj rezhim soblyudaetsya dlitel'nee.
Sdavlechie mozga, vnutricherepnoe krovotechenie. Sdavlenie mozga yavlyaetsya
rezul'tatom davleniya na mozg krovi pri vnutrecherepnyh krovotecheniyah ili
kostnyh otlomkov ili perelomah cherepa. Oskolki kosti, sdavlivayushchie veshchestvo
mozga, diagnostiruyutsya pri rentgenografii cherepa, obyazatel'noj pri
cherepnomozgovoj travme. Oni podlezhat hirurgicheskomu udaleniyu pri trepanacii
cherepa.
Znachitel'no slozhnee raspoznat' kompressiyu mozga, vyzvannuyu vnutricherepnoj
gematomoj (krovyanaya opuhol'). Krovoizliyanie v polost' cherepa ob®emom 30-40 ml
privodit k povysheniyu davleniya, sdavleniyu mozga i narusheniyu ego funkcij.
Skoplenie krovi mozhet byt' nad tverdoj mozgovoj obolochkoj (epidural'naya
gematoma), pod tverdoj mozgovoj obolochkoj (subdural'naya gematoma) ili vnutri
mozga (vnutrimozgovaya gematoma).
Sshttomy i techenie. Harakternoe sostoyanie pri vnutricherepnyh krovotecheniyah
razvivaetsya ne srazu posle travmy, a cherez neskol'ko chasov, neobhodimyh dlya
nakopleniya krovi i sdavleniya mozgovoj tkani, i nosit nazvanie "svetlogo"
promezhutka. Simptomy pri povyshenii vnutricherepnogo davleniya: golovnaya bol',
toshnota i rvota, pomrachenie i poterya soznaniya, hriploe, preryvistoe dyhanie,
zamedlennyj pul's, anizokoriya (raznye razmery zrachkov, obychno na storone
travmy shire i ne suzhivayutsya na svetu).
Narusheniya dvizheniya i chuvstvitel'nosti v konechnostyah obnaruzhivayutsya na storone,
protivopolozhnoj travme.
V klinike sdavleniya mozga vydelyayut tri fazy: nachal'naya, polnogo razvitiya i
paraliticheskaya. V 1 faze otmechayutsya nachal'nye priznaki povysheniya
vnutrecherepnogo dvleniya i ochagovyh porazhenij. Polnoe, yarkoe razvitie
obshchemozgovyh i ochagovyh simptomov tipichno dlya vtoroj fazy. V paraliticheskoj
faze razvivaetsya komatoznoe sostoyanie, paralichi sfinkterov, konechnostej,
chastyj i malyj pul's, preryvistoe, hriploe dyhanie, zakanchivayushcheesya ostanovkoj
dyhaniya.
Pri sdavlenii mozga pokazana operaciya. Tochnuyu lokalizaciyu u tyazhelobol'nyh
inogda opredelit' trudno; dlya etogo trebuyutsya, krome tshchatel'nogo
nevrologicheskogo obsledovaniya, dopolnitel'nye metody (ul'trazvukovaya
eholokaciya, ventrikulografiya v dr.).
Zakrytye povrezhdeniya grudnoj kletki i ee organov. Krome sotryasenij, ushibov,
sdavlenii grudnoj stenki, legkih i serdca, perelomov reber i dr. kostej,
nablyudayutsya zakrytye razryvy organov grudnoj polosti. Obychno posletravmy u
bol'nyh razvivayutsya: rezko vyrazhennoe padenie serdechnoj deyatel'nosti, odyshka,
blednost', cianoz, holodnyj poyavleniya shoka, a inogda i poteri soznaniya.
Pri okazanii pomoshchi neobhodimo obespechit' pokoj, naznachit' postel'nyj rezhim,
sogrevanie, provodit' oksigenoterapiyu i vvodit' serdechnye sredstva. Obychno
posle takogo lecheniya vse simptomy vskore prohodyat (esli net perelomov kostej
ili povrezhdenij organov).
Ushib grudnoj kletki mozhet soprovozhdat'sya perelomom reber, razryvom sosudov
grudnoj stenki, travmoj plevry i legkogo. Serdce, kak organ anatomicheski bolee
ukrytyj, povrezhdaetsya redko, eshche rezhe povrezhdaetsya pishchevod.
Pri perelomah reber i razryvah legkogo mozhet razvit'sya pnevmotoraks ili
gemotoraks. Vozduh, nakopivshijsya v plevral'noj polosti, sdavlivaet legkoe i
smeshchaet sredostenie v zdorovuyu storonu. Narushaya funkciyu serdca i dyhaniya, on
vyhodit takzhe v podkozhnuyu kletchatku, v rezul'tate chego obrazuetsya podkozhnaya
emfizema. Pri povrezhdenii mezhrebernyh i drugih sosudov grudnoj kletki ili pri
razryvelegkogo voznikaet krovotechenie v plevral'nuyu polost' i obrazuetsya
gemotoraks. Nakonec, tyazhelyj ushib mozhet vyzvat' razvitie shoka.
Pnevmotoraksom nazyvaetsya skoplenie vozduha v plevral'noj polosti. Razlichayut
otkrytyj, zakrytyj i klapannyj pnevmotoraks. Skoplenie vozduha v plevre,
kotoryj cherez ranu grudnoj stenki ili cherez krupnyj bronh soobshchaetsya s
atmosfernym vozduhom, nazyvaetsya otkrytym pnevmotoraksom. Pri zakrytom
pnevmotorakse vozduh v plevral'noj polosti ne soobshchaetsya s vneshnej sredoj.
Pri razryvah legkogo v vide loskuta mozhet razvit'sya klapannyj pnevmotoraks,
kogda pri vdohe vozduh pronikaet v plevru, a pri vydohe ne mozhet vyjti iz
plevral'noj polosti cherez bronh, tak kak loskut legkogo zakryvaet povrezhdennyj
bronhi ne propuskaet ego. Takim obrazom, pri klapannom pnevmotorakse
kolichestvo vozduha v plevre s kazhdym vdohom uvelichivaetsya i ego davlenie
povyshaetsya, poetomu on nosit eshche nazvanie napryazhennogo pnevmotoraksa.
Simptomy i techenie. Skoplenie vozduha v plevre v nebol'shom kolichestve obychno
ne vyzyvaet narushenij i esli ego dal'nejshee postuplenie prekrashchaetsya, to on
rassasyvaetsya. Znachitel'noe skoplenie vozduha, osobenno pod davleniem
(klapannyj pnevmotoraks), privodit k sdavleniyu legkogo, smeshcheniyu sredosteniya,
narushaya dyhanie i serdechnuyu deyatel'nost'. Opasnost' otkrytogo pnevmotoraksa v
tom, chto pri dyhanii vozduh vhodit i vyhodit iz plevry, chto inficiruet plevru
i privodit k ballotirovaniyu sredosteniya, razdrazheniyu nervnyh okonchanij i
umen'sheniyu dyhatel'noj poverhnosti legkih. Pri etom proyavlyaetsya vyrazhennaya
odyshka, cianoz, uchashchenie pul'sa, ogranichenie dyhatel'nyh ekskursij bol'noj
storony grudnoj kletki, poyavlenie podkozhnoj emfizemy, korobochnogo zvuka pri
perkussii i oslablenie dyhatel'nyh shumov. Rentgenologicheski vyyavlyaetsya
skoplenie vozduha v plevre i atelektaz legkogo. Otkrytyj pnevmotoraks
oslozhnyaetsya shokom bolee, chem u 60 % bol'nyh.
Lechenie. Pomoshch' pri otkrytom pnevmotorakse dolzhna zaklyuchat'sya v nalozhenii
germeticheskoj (okklyuzionnoj) povyazki. Lechenie operativnoe. Pri klapannom
pnevmotorakse pokazana punkciya grudnoj stenki topkim troakarom dlya udaleniya
vozduha. Esli odpomomentpoe udalenie vozduha iz plevry neeffektivno i on opyat'
nakaplivaetsya, to plevru dreniruyut (podvodnyj drenazh ili postoyannaya
aspiraciya), pri neeffektivnosti etih metodov pokazana operaciya.
Obshchee sostoyanie takih bol'nyh obychno tyazheloe, oni nuzhdayutsya v pokoe, v bor'be
s anemiej i v vosstanovlenii narushennyh funkcij zhiznenno vazhnyh organov.
Podkozhnaya emfizema pri travme grudnoj kletki yavlyaetsya vneshnim vyrazheniem
zakrytogo povrezhdeniya legkogo. Ona sama ne trebuet primeneniya special'nyh
lechebnyh meropriyatij dazhe pri sil'nyh stepenyah razvitiya. Pri razryve zhe
legkogo po pokazaniyam proizvoditsya operaciya. Iz podkozhnoj kletchatki vozduh
obychno vskore rassasyvaetsya.
Gemotoraks, t.e. skoplenie krovi v plevre, mozhet byt' odnostoronnim i
dvustoronnim. V poslednem sluchae sozdaetsya ugroza smerti ot asfikcii.
Odnostoronnij nebol'shoj gemotoraks ne vyzyvaet tyazhelyh narushenij i cherez
neskol'ko dnej krov' rassasyvaetsya. Znachitel'noe skoplenie krovi v plevre
soprovozhdaetsya razvitiem ostroj anemii v svyazi s krovopoterej, narusheniem
dyhaniya (sdavlenie legkogo) i serdechnoj deyatel'nosti iz-za smeshcheniya serdca. V
etih sluchayah pokazany povtornye punkcii plevry dlya otsasyvaniya krovi i
posleduyushchego vvedeniya antibiotikov.
Pri otsasyvanii vozduh nedolzhen pronikat' v plevru, chto imeet bol'shoe znachenie
dlya raspravleniya legkogo. Dlya etogo na muftu igly nadevayut rezinovuyu trubku,
kotoruyu perezhimayut pri snyatii shprica, ili pol'zuyutsya kanyulej s kranom. Pri
otsutstvii ekstrennyh pokazanij punkcii nachinayut so 2-3 dnya posle travmy.
CHastota punkcij opredelyaetsya nakopleniem krovi v plevral'noj polosti.
Zakrytye povrezhdeniya organov bryushnoj polosti. Naibolee chasto iz zakrytyh
povrezhdenij organov bryushnoj polosti i zabryushinnogo prostranstva vstrechayutsya
razryvy polyh i parenhimatoznyh organov.
Sil'nyj udar kakim-libo predmetom po zhivotu pri rasslablenii bryushnoj stenki
ili, naoborot, pri udare zhivotom, nizhnej chast'yu grudnoj kletki pri padenii na
tverdoe telo yavlyaetsya tipichnym mehanizmom travmy pri razryve organov zhivota.
Siloj udara, travmiruyushchego agenta (udar kopytom loshadi, kolesom mashiny,
padayushchim predmetom, detal'yu rabotayushchej mashiny, pri padenii s vysoty na kamen',
brevno i dr.) i anatomo-fiziologicheskim sostoyaniem organa v moment povrezhdeniya
opredelyaetsya tyazhest' povrezhdeniya. Bolee obshirnymi razryvy polyh organov
byvayut, esli oni v moment udara byli napolneny. Spavshiesya kishechnye petli i
zheludok razryvayutsya redko. Razryvy parenhimatoznyh organov, izmenennyh
patologicheskim processom (malyarijnaya selezenka, pechen' pri gepatitah i dr.)
mogut byt' pri men'shej travme.
Pri razryve pologo organa (kishka, zheludok i dr.) osnovnoj opasnost'yu yavlyaetsya
inficirovanie bryushnoj polosti ego soderzhimym i razvitie razlitogo gnojnogo
peritonita. Razryvy parenhimatoznyh organov (pechen', selezenka, pochki) opasny
razvitiem vnutrennego krovotecheniya i ostroj anemii. U etih bol'nyh mozhet burno
razvit'sya gnojnyj peritonit v svyazi s nalichiem infekcii (pri razryve pecheni,
pochek, mochevogo puzyrya) i pitatel'noj sredy -- krovi.
Simptomy i techenie. Klinika zakrytyh povrezhdenij organov zhivotaharakterizuetsya
poyavleniem sil'nyh bolej po vsemu zhivotu s naibol'shej vyrazhennost'yu v oblasti
povrezhdennogo organa. Rezkoe napryazhenie myshc bryushnoj stenki, pri pal'pacii
dayushchee oshchushchenie doskoobraznoj plotnosti, harakternyj simptom pri razryvah
vnutribryushnyh organov.
Obshchee sostoyanie bol'nogo tyazheloe: blednost', holodnyj pot, chastyj i malyj
pul's, napryazhennaya nepodvizhnost' v polozhenii lezha, obychno s bedrami,
privedennymi k zhivotu, kartina shoka ili ostroj anemii v zavisimosti ot
povrezhdennogo organa.
Povrezhdenie parenhimatoznogo organa, soprovozhdayas' vnutrennim krovotecheniem,
bystro privodit k razvitiyu ostroj anemii: narastayushchaya blednost', chastyj i
malyj pul's, golovokruzhenie, rvota, progressiruyushchee snizhenie arterial'nogo
davleniya i td. Pri perkussii zhivota otmechaetsya prituplenie v nizhnih bokovyh
ego otdelah, peremeshchayushcheesya pri peremene polozheniya. Inogda pri vnutribryushpom
krovotechenii do razvitiya infekcii bryushnaya stenka mozhet byt' nerezko
napryazhennoj, no, kak pravilo, otmechaetsya vzdutie i vyrazhennyj simptom
razdrazheniya bryushiny. Burnoe razvitie peritonita harakterno dlya razryva polyh
organov.
Rentgenoskopiya bryushnoj polosti pri podozrenii na razryv pologo organa pomogaet
utochneniyu diagnoza, t.k. udaetsya opredelit' v nej svobodnyj gaz.
Lechenie. Povrezhdeniya organov zhivota trebuyut nemedlennoj operacii, kotoraya v
svyazi s tyazhelym sostoyaniem bol'nogo proizvoditsya pod nablyudeniem za
arterial'nym davleniem, pul'som, dyhaniem i soprovozhdaetsya perelivaniem krovi
strujnokapel'nym metodom.
Pri vnutribryushinnom razryve pochki, kogda krov' i mocha postupayut v bryushnuyu
polost', pokazana ekstrennaya operaciya chrevosecheniya, kotoraya v zavisimosti ot
tyazhesti razrusheniya pochki mozhet zakonchit'sya ee udaleniem ili ushivaniem rany s
izolyaciej pochki ot bryushnoj polosti i drenirovaniem cherez dopolnitel'nyj
poyasnichnyj razrez.
Vnebryushinnye razryvy pochek soprovozhdayutsya razvitiem bol'shoj zabryushinnoj
gematomy, pripuhlost'yu poyasnichnoj oblasti, vydeleniem mochi s krov'yu i
razvitiem toj ili inoj stepeni ostroj anemii. Esli net vyrazhennoj ostroj
anemii, etih bol'nyh lechat konservativno: pokoj, holod pa poyasnicu, vvedenie
krovoostanavlivayushchih preparatov, perelivanie gemostaticheskih doz krovi. Dlya
profilaktiki nagnoeniya gematomy ee otsasyvayut i vvodyat antibiotiki.
Esli anemiya narastaet, neobhodima operaciya. Obnazhenie povrezhdennoj pochki
(cherez poyasnichnyj razrez) i v zavisimosti ot tyazhesti travmy -- udalenie ee ili
ushivanie rapy s posleduyushchim drenirovaniem. V sluchae neobhodimosti udaleniya
pochki hirurg obyazan ubedit'sya v nalichii u bol'nogo vtoroj funkcioniruyushchej
pochki.
Vputribryushinnyj razryv mochevogo puzyrya soprovozhdaetsya prekrashcheniem
mocheispuskaniya i bystrym razvitiem peritonita, tyazheloj intoksikacii. Pokazana
nemedlennaya operaciya dlya ushivaniya rany mochevogo puzyrya i obespecheniya ottoka
mochi.
Vnebryushinnyj razryv mochevogo puzyrya proyavlyaetsya obrazovaniem bol'shogo
infil'trata nad lobkom, dohodyashchego do pupka, otsutstviem mocheispuskaniya i
tyazheloj intoksikaciej v rezul'tate vsasyvaniya mochi.
Lechenie -- ekstrennaya operaciya, sostoyashchaya v obnazhenii mochevogo puzyrya (bez
vskrytiya bryushiny), ushivanii ego povrezhdenij i obespechenii ottoka mochi. Inogda
dopustimo obespechit' otvedenie mochi postoyannym kateterom, vvedennym cherez
uretru.
U postradavshih s povrezhdeniem gruppoj kletki ili zhivota vsegda
sleduetuchityvat' vozmozhnost' tak nazyvaemyh torakoabdomipal'nyh povrezhdenij
(odnomomentnoe grudi i zhivota).
Travmy zhivota mogut soprovozhdat'sya razryvom diafragmy i vhozhdeniem
vnutrennostej v grudnuyu polost'. Pri perelome reber sprava vsegda nuzhno
uchityvat' vozmozhnost' razryva pecheni i issledovat' postradavshego v napravlenii
vyyavleniya etogo povrezhdeniya; povrezhdenie reber sleva neredko soprovozhdaetsya
razryvom selezenki.
Probodenie zheludka, dvenadcatpperstnoj kishki, zhelchnogo puzyrya, kishechnika,
pishchevoda. Probodenie pologo organa -- tyazheloe oslozhnenie, kotoroe privodit k
razvitiyu peritonita ili mediastenita (probodenie pishchevoda). V takih sluchayah
neobhodimo srochno provesti diagnostiku i hirurgicheskoe lechenie, t.k. ne dolzhen
byt' poteryan ni odin chas. Probodeniyu podverzheny preimushchestvenno muzhchiny.
Naibolee chasto probodenie zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki proishodit pri
yazvennoj bolezni. Krome togo, prichinoj mozhet byt' opuhol', inorodnoe telo.
Simptomy i techenie. V moment probodeniya poyavlyaetsya rezkaya bol' v zhivote
("kinzhal'naya"), kotoraya lokalizovana v epigastral'poj oblasti (pod lozhechkoj) i
pravom podreber'e. Bol'noj bleden, yazyk suhoj, otmechaetsya odyshka. Tipichno
polozhenie bol'nogo na boku s prityanutymi k zhivotu kolenyami. Bryushnaya stenka
napryazhena, harakteren "doskoobraznyj" zhivot za schet napryazheniya ego pryamyh
myshc. Pri pal'pacii otmechaetsya rezkaya boleznennost' v verhnej chasti zhivota
bol'she sprava, polozhitel'nye simptomy razdrazheniya bryushiny. |ti bol'nye
podlezhat nemedlennoj gospitalizacii i operativnomu lecheniyu.
Bolee slozhnuyu diagnostiku predstavlyaet soboj prikrytaya perforaciya zheludka ili
dvenadcatiperstnoj kishki. Voznikaet, kogda perforacionnoe otverstie
prikryvaetsya sal'nikom, pechen'yu, zhelchnym puzyrem, ogranichivaetsya sal'nikovoj
sumkoj (zadnyaya stenka zheludka). Pri etom rezkie boli postepenno umen'shayutsya,
obshchee sostoyanie uluchshaetsya. V dannom sluchae v raspoznavanii mogut pomoch'
rentgenologicheskoe i endoskopicheskie metody issledovaniya, a takzhe nablyudeniya v
usloviyah stacionara. Operativnoe lechenie -- v zavisimosti ot pokazanij: ot
ushivaniya perforacii do rezekcii zheludka.
Perforaciya zhelchnogo puzyrya nablyudaetsya vo vremya vospalitel'nogo processa. Pri
etom razvivaetsya zhelchnyj peritonit. Na fone ostrogo holecistita voznikayut
rezkie boli, kotorye v dal'nejshem rasprostranyayutsya na pravuyu polovinu zhivota,
poyavlyayutsya simptomy razdrazheniya bryushiny. Esli klinicheskaya kartina somnitel'na,
pribegayut k diagnosticheskoj laparoskopii. Bol'nye podlezhat nemedlennoj
hirurgicheskoj operacii.
Probodenie kishechnika vyzyvaet kalovyj peritonit. Prichinoj yavlyayutsya
vospalitel'nye processy, yazvy specificheskie i nespecificheskie, opuholi,
inorodnyetela. CHashche vsego probodenie vstrechaetsya v tolstoj kishke. Zabolevanie
nachinaetsya s sil'nyh bolej v oblasti perforacii. Po mere progressirovaniya
peritonita narastaet i ego klinicheskaya kartina. Lechenie operativnoe: ushivanie
perforacii, rezekciya povrezhdennogo uchastka, vyvedenie mechta perforacii na
perednyuyu bryushnuyu stenku.
Probodenie pishchevoda -- tyazheloe sostoyanie, neredko privodyashcheeksmerti. Prichinoj
yavlyayutsya opuholi, vospalitel'nye zabolevaniya, perforaciya inorodnymi telami
(ryb'ya kost', instrumental'noe issledovanie). Simptomy: boli na shee ili za
grudinoj, usilivayushchiesya pri glotanii, rvota, podkozhnaya emfizema, povyshenie
temperatury tela, tahikardiya, padenie arterial'nogo davleniya. U bol'nyh s
povrezhdeniem grudnogo otdela pishchevoda bystro razvivayutsya yavleniya mediastenita
ili gnojnogo plevrita. V diagnostike znachitel'nuyu pomoshch' okazyvaet
rentgenologicheskoe issledovanie.
Nelechennaya perforaciya pishchevoda zakanchivaetsya smert'yu v 100 % sluchaev. Lechenie
po pokazaniyam: mozhet byt' operativnym ili konservativnym.
Prolezhen'. YAzvenno-nekroticheskij process, razvivayushchijsya u oslablennyh lezhachih
bol'nyh na teh oblastyah tela, kotorye podvergayutsya postoyannomu davleniyu.
Osnovnymi prichinami yavlyayutsya ishemiya i nejrotroficheskie izmeneniya tkanej.
Razlichayut prolezhni: 1) ekzogennye, t.e vyzvannye mehanicheskimi faktorami,
privedshimi k ishemii i nekrozu tkanej. V etih sluchayah ustranenie prichin,
vyzvavshih prolezhen', vedet k razvitiyu reparativnyh processov i ego zazhivleniyu;
2) endogennye, razvitie kotoryh opredelyaetsya narusheniem zhiznedeyatel'nosti
organizma, soprovozhdayushchimsya nejrotroficheskimi izmeneniyami tkanej. Zazhivlenie
etih prolezhnej vozmozhno pri uluchshenii obshchego sostoyaniya organizma i trofiki
tkanej.
Simptomy i techenie. V nachale razvitiya prolezhnya poyavlyaetsya lokal'naya blednost',
sinyushnost', otechnost' kozhi. Dalee nastupaet otslojka epidermisa kozhi s
obrazovaniem puzyrej i nekroz kozhi. Inficirovanie uglublyaet i rasshiryaet
processy nekroza tkanej.
Lechenie. Predstavlyaet znachitel'nye trudnosti i provoditsya po obshchim pravilam
vedeniya gnojno-nekroticheskih yazv.
Profilaktika zaklyuchaetsya v preduprezhdenii dlitel'nogo lezhaniya bol'nogo v odnom
polozhenii, tshchatel'nom uhode za nim, ego kozhej, osobenno v mestah,
podvergayushchihsya davleniyu, obmyvanii ih i protiranii kamfornym ili salicilovym
spirtom i dr. i podkladyvanii pod eti mesta myagkih nadutyh vozduhom
special'nyh krugov.
Prostatit. Vospalenie predstatel'noj zhelezy (prostaty). Voznikaet v rezul'tate
vnedreniya infekcii pri vospalenii mocheispuskatel'nogo kanala, mochevogo puzyrya
(uretrite, cistite, gonoree), a takzhe pri obshchih infekciyah (angina, gripp).
Predraspolagayushchimi faktorami yavlyayutsya pereohlazhdenie, polovye izlishestva.
Ostryj prostatit. Simptomy i techenie. Bol'nye otmechayut chastoe boleznennoe
mocheispuskanie, zhzhenie v oblasti promezhnosti, oslablenie strui mochi. Pri
gnojnom processe iz mocheispuskatel'nogo kanala vydelyaetsya gnoj. Lechenie dolzhno
provodit'sya urologom.
Hronicheskij prostatit. Simptomy i techenie. Nablyudayutsya skudnye vydeleniya iz
mocheispuskatel'nogo kanala, povyshennaya utomlyaemost', razrazhitel'nost'.
Zabolevanie harakterizuetsya dlitel'nym techeniem s periodami obostreniya i
kazhushchegosya vyzdorovleniya.
Lechenie: medikamentoznye sredstva, fizioterapevticheskie procedury,
sanatorno-kurortnoe lechenie. V period obostreniya zapreshchaetsya polovaya zhizn',
priem ostroj pishchi i alkogol'nyh napitkov.
Razryv meniska kolennogo sustava. V pervye chasy i dazhe sutki posle travmy
povrezhdenie meniska maskiruetsya ushibom kolennogo sustava i gemartrozom.
Lokalizaciya boli na urovne sustavnoj shcheli, usilenie ee pri dvizhenii, osobenno
razgibanij, zastavlyayut zapodozrit' povrezhdenie meniska. Osnovnym simptomom
yavlyaetsya blokada kolennogo sustava v polusognutom polozhenii, vyzvannaya
ushchemleniem povrezhdennogo meniska mezhdu sustavnymi poverhnostyami bedra i
goleni. Blokada soprovozhdaetsya rezkoj bol'yu, vskore poyavlyaetsya vypot v polost'
sustava, posle chego sustavnaya shchel' rasshiryaetsya i vyvihnutyj i ushchemlennyj
menisk samostoyatel'no vpravlyaetsya. V dal'nejshem ushchemleniya meniska uchashchayutsya,
poyavlyaetsya bystraya utomlyaemost' konechnosti, neustojchivost' v kolennom sustave,
zatrudnenie pri spuske s lestnicy.
Raspoznavanie. Diagnoz podtverzhdaetsya pri rentgenologicheskom issledovanii
sustava s kontrastnym veshchestvom ili vozduhom.
Lechenie razryva meniska operativnoe i zaklyuchaetsya v ego udalenii.
Rak. Opuhol', razvivayushchayasya iz pokrovnogo ili zhelezistogo epiteliya. Sostoit iz
soedinitel'notkannoj stromy s razvitymi limfaticheskimi i krovenosnymi sosudami
i parenhimy iz epitelial'nyh kletok, raspolozhennyh otdel'nymi yachejkami. Esli
stromy malo i v osnovnom krupnye yachejki, to takie opuholi nazyvayutsya
mozgovidnym rakom; v sluchayah, kogda bol'shie stromy govoryat o skirroznom rake
(skirr, fibroznyj rak), pri preobladanii zhelezistyh kletok -- adenoarcinome.
Voznikaet rak vo vseh organah i tkanyah, v kotoryh imeyutsya epitelial'nye
elementy, pochashche vsego v zheludke, legkih, matke, v molochnoj zheleze i na kozhe.
Razvitie nachinaetsya s atipicheskogo razmnozheniya epitelial'nyh kletok,
razrushayushchih sobstvennuyu soedinitel'nuyu obolochku i obrazuyushchih otdel'nye
skopleniya rakovyh kletok i razrastanie soedinitel'notkannoj stromy. Vnachale
rakovaya opuhol' nebol'shogo razmera, podvizhna (1 stadiya). V dal'nejshem ona
nachinaetprorastat' v tolshchu tkani ili organa, vyzyvaya rasstrojstva ego funkcii,
poyavlyayutsya otdel'nye metastazy v limfaticheskih uzlah (II stadiya). Opuhol'
nachinaet vrastat' v sosednie tkani, stanovitsya malopodvizhnoj, poyavlyayutsya
metastazy v regionarnyhlimfaticheskih uzlah (III stadiyah). Burnyj rost opuholi
soprovozhdaetsya nekrozami i iz®yazvleniyami, kotorye chasto vyzyvayut krovotecheniya.
Poyavlyayutsya otdel'nye metastazy. Obshchee sostoyanie bol'nogo rezko uhudshaetsya,
nastupaet upadok pitaniya -- rakovaya kaheksiya (IV stadiya).
Simptomy i techenie zavisyat ot lokal izacii i stadii razvitiya raka.
Lechenie operativnoe ili kompleksnoe v sochetanii s luchevym i gormonoterapiej.
Hirurgicheskij metod s uspehom mozhet byt' primenen v 1 i II stadii zabolevaniya.
V III stadii operativnuyu taktiku sochetayut s drugimi vidami terapii (luchevoe).
V IV stadii radikal'nyj sposob nevozmozhen. Proizvodyat palliativnye operacii i
provodyat simptomaticheskoe lechenie.
Rapa. Ziyayushchee narushenie celosti pokrovov (kozhi, slizistyh obolochek) s
vozmozhnym razrusheniem glublezhashchih tkanej. Rany opasny -- krovotechenie s
posleduyushchej ostroj anemiej, shokom, inficirovaniem, narusheniem celosti zhiznenno
vazhnyh organov.
Bol' voznikaet iz-za povrezhdeniya receptorov i nervnyh stvolov, intensivnost'
kotoroj zavisit ot: 1) kolichestva zatronutyh nervnyh elementov; 2)
reaktivnosti organizma postradavshego i ego nervno-psihicheskogo sostoyaniya. Tak,
pri strahe, neozhidannoj travme i t.d. sila bolevyh oshchushchenij byvaet bol'she; 3)
haraktera ranyashchego oruzhiya i bystroty naneseniya travmy. CHem ostree oruzhie, tem
men'shee kolichestvo kletok i nervnyh elementov podvergaetsya razrusheniyu, a,
sledovatel'no, i bol' men'she.
Harakter i kolichestvo razrushennyh pri ranenii sosudov opredelyayut silu
krovotecheniya. Naibolee intensivnoe byvaet pri razrushenii krupnyh arterial'nyh
stvolov. Ziyanie rany opredelyaetsya ee velichinoj, glubinoj i narusheniem
elasticheskih volokon kozhi. Raneniya s polnym rassecheniem myshc vedut k bol'shomu
rashozhdeniyu kraev rany. Raspolagayushchiesya poperek napravleniya elasticheskih
volokon kozhi (langerovskie linii) obychno otlichayutsya bol'shim ziyaniem, chem rany,
idushchie im parallel'no.
Lechenie. Obshchie zadachi: umenie predvidet' i predupredit' opasnosti rany;
umen'shenie kolichestva i virulentnosti infekcii; udalenie mertvyh tkanej;
usilenie processov regeneracii; stimulirovanie immunobiologicheskih reakcij
organizma.
Operacionnuyu ranu nanosyat vo vremya operacii v usloviyah strogogo soblyudeniya
aseptiki, no iz vozduha, s kozhi bol'nogo v nee mozhet popast' nebol'shoe
kolichestvo mikrobov, poetomu rana uslovno steril'na. Lechenie svoditsya k
vosstanovleniyu anatomcheskih sootnoshenij putem sshivaniya tkanej i nalozheniyu
povyazki.
Sluchajnye svezhie rany vsegda inficirovany, krome togo, vsegda sushchestvuet
opasnost' vtorichnogo zarazheniya. Pri obsledovanii postradavshego i okazanii
pervoj pomoshchi neobhodimo eto uchityvat'. Svezhie rany nel'zya zondirovat' ili
oshchupyvat', tak kak pri etom mogut byt' vneseny mikroby, a uzhe imeyushchiesya v rane
peremeshchayutsya v bolee glubokie oblasti. Pri pervoj pomoshchi kozhu vokrug rany
ochishchayut ot zagryazneniya tamponami, smochennymi efirom ili benzinom, i shiroko
smazyvayut 5% nastojkoj joda. Posle etogo nakladyvayut asepticheskuyu povyazku i
obespechivayut srochnuyu dostavku bol'nogo v bol'nicu dlya aktivnoj pervichnoj
hirurgicheskoj obrabotki s nalozheniem shvov. Nailuchshie rezul'taty daet obrabotka
v pervye 12 chasov posle raneniya i sostoit v udalenii inficirovannyh tkanej,
vosstanovlenii anatomicheskih sootnoshenij povrezhdennoj oblasti i sozdanii
neblagopriyatnyh uslovij dlya razvitiya mikroflory. Lyubaya rana dolzhna byt'
prevrashchena v rezanuyu.
Pervichnuyu obrabotku ne proizvodyat pri tyazhelom obshchem sostoyanii (shok, ostraya
anemiya i dr.), srok sdvigayut do uluchsheniya samochuvstviya bol'nogo; pri gnojnoj
infekcii v rane.
V sluchayah, esli protivopokazano nalozhenie pervichnogo shva (vozmozhnost'
infekcii), pribegayut k shvu otsrochennomu. Ranu proshivayut nitkami, kotorye
ostavlyayut nezavyazannymi v techenie neskol'kih dnej, posle minovaniya opasnosti
ih zavyazyvayut i rana okazyvaetsya zashitoj. Na bol'shie rany, ne zashitye pri
pervichnoj obrabotke, posle togo kak oni zapolnyayutsya granulyaciyami, mozhno
nalozhit' vtorichnye shvy bez issecheniya ili s chastichnym issecheniem granulyacij
(vtorichnaya obrabotka rany).
Lechenie gnojnyh ran. V faze gidratacii, dlya kotoroj harakterno otgranichenie i
rasplavlenie omertvevshih kletok i tkanej i nalichie aktivnogo vospalitel'nogo
processa, vazhno podavit' deyatel'nost' mikroorganizmov i sposobstvovat'
bystrejshemu ochishcheniyu rany.
Neobhodimo obespechit' sleduyushchee.
1. Pokoj porazhennomu organu (immobilizaciya, redkie perevyazki).
2. Primenenie antisepticheskih veshchestv kak mestno v ranu, tak i vnutr' ili
vnutrimyshechno.
Z. Dezintoksikaciya organizma.
4. Stimulirovanie immunobiologicheskih reakcij, prezhde vsego usileniem
fagocitarnoj aktivnosti lejkocitov, chto dostigaetsya perelivaniyami nebol'shih
kolichestv krovi, uluchsheniem pitaniya, vvedeniem stafilokokkovogo anatoksina,
giperimmunnyh syvorotok i dr.
5. Sozdanie maksimal'nogo ottoka ranevogo soderzhimogo putem shirokogo vskrytiya
gnojnogo ochaga i drenirovaniya ego.
6. Berezhnoe otnoshenie k tkanyam ranyostorozhnye perevyazki, tak kak travma
privodit k proryvu mikrobov vo vnutrennyuyu sredu organizma, vsasyvaniyu
toksinov, chto proyavlyaetsya rezkim povysheniem temperatury, oznobom, uhudsheniem
samochuvstviya.
7. Pri nalichii gnojno-nekroticheskih tkanej pokazany preparaty, sposobnye
lizirovat' (razrushit') nezhiznesposobnye tkani. V kachestve takih sredstv
ispol'zuyut proteoliticheskie fermenty zhivotnogo i bakterial'nogo proishozhdeniya,
primenyaemye mestno v vide rastvorov ili poroshka (pri nalichii obil'nogo
gnojnogo otdelyaemogo). Fermentnye preparaty vsledstvie ih nekroliticheskogo i
protivovospalitel'nogo dejstviya znachitel'no sokrashchayut fazu gidratacii ran. Oni
bystree ochishchayutsya ot omertvevshih tkanej i pokryvayutsya zdorovymi sochnymi
granulyaciyami, chto pozvolyaet perejti k ispol'zovaniyu mazevyh povyazok ili k
nalozheniyu rannego vtorichnogo shva.
Pri zatihanii vospaleniya i razvitii regeneracii lechebnye meropriyatiya v
osnovnom dolzhny byt' napravleny na usilenie etogo processa. V etoj faze
(degidratacii) uzhe sozdan prochnyj ranevoj bar'er, kolichestvo i virulentnost'
mikrobov v otdelyaemom rezko umen'sheny, rana ochishchena ot produktov raspada i
zapolnyaetsya granulyaciyami. Pokazany meropriyatiya po zashchite ih ot travmy i
vtorichnogo inficirovaniya, t.e. povyazki s indifferentnoj maz'yu. V eto vremya
nel'zya primenyat' povyazki s gipertonicheskimi, antisepticheskimi rastvorami, tak
kak oni povrezhdayut granulyacii, vsledstvie chego zaderzhivaetsya zazhivlenie rany.
Iskusstvo nalozheniya povyazok vekami oformlyalos' v special'nuyu nauku --
desmurgiyu. Udobno i pravil'no nalozhit' povyazku vazhno netol'ko pri pervoj
pomoshchi postradavshemu, no i pri lechenii, tak kak eto sposobstvuet bystrejshemu
zazhivleniyu ran i umen'shaet stradaniya bol'nyh. V poslednie gody dlya uderzhaniya
marli i primenyaemyh mestno na ranu medikamentoznyh preparatov skonstruirovana
special'naya povyazka iz elasticheskoj setki "retelast". Ee izgotovlyayut iz
rezinki i hlopchatobumazhnoj niti i vypuskayut v vide chulochnoj lenty semi
razmerov (ot 0 do 6), chto pozvolyaet bystro nalozhit' povyazku prakticheski na
lyubuyu chast' tela.
Pri lechenii bol'nyh s gnojnym processom vazhno opredelit' harakter narushenij
obshchego sostoyaniya i provodit' meropriyatiya, sposobstvuyushchie povysheniyu
reaktivnosti organizma pri nedostatochnoj, vyaloj reakcii i ponizhayushchie ee pri
reakcii chrezmerno burnoj. V to zhe vremya neobhodimo zabotit'sya o sohranenii i
vosstanovlenii funkcii porazhennogo organa. Sroki immobilizacii i pokoya ne
sleduet zatyagivat', zamenyaya ih v faze degidratacii dozirovannymi, s postepenno
rasshiryayushchimisya ob®emami lechebnoj fizkul'tury i fizioterapevticheskih procedur.
Rastyazheniya i razryvy. Povrezhdeniya tkanej s chastichnym razryvom ih pri
sohranenii anatomicheskoj nepreryvnosti nazyvaetsya rastyazheniem. CHashche
vstrechaetsya rastyazhenie svyazok sustavov. Mehanizm travmy obuslovlen
rastyagivaniem tkanej dvumya silami, dejstvuyushchimi v protivopolozhnom napravlenii,
ili sil'noj tyagoj v odnom napravlenii pri fiksirovannom tele, organe ili
oblasti. Obychno byvaet pri padenii, podnyatii tyazhesti, bege i t.d. Lechenie
blizko k takovym pri ushibe.
Esli dejstvuyushchaya sila prevyshaet soprotivlyaemost' tkanej, to proishodit razryv
svyazok, fascij, myshc, suhozhilij, nervov i dr.
Klinicheski razryv svyazok harakterizuetsya poyavleniem sil'nyh bolej, narusheniem
dvizhenij, krovoizliyaniem v myagkie tkani, a inogda i v polost' sustava
(gemartroz), ego otekom, pripuhlost'yu, Tak, naprimer, napolnenie krov'yu
kolennogo sustava podnimaet nadkolennik nad sustavnymi poverhnostyami kostej.
Pri pal'pacii otmechaetsya flyuktuaciya, a pri davlenii na nadkolennik i
otpuskanii ego mozhno oshchushchat', kak on to udaryaetsya o kost', to vnov'
podnimaetsya (simptom ballotirovaniya nadkolennika). Osnovnaya zabota v etih
sluchayah-obespechit' pokoj, nalozhit' davyashchuyu povyazku dlya fiksacii sustava. Posle
rassasyvaniya krovoizliyaniya s konca 2 nedeli posle travmy perehodyat k
ostorozhnym aktivnym dvizheniyam, lechebnoj fizkul'ture, fizioterapevticheskim
proceruram. Pri zamedlennom rassasyvanii gemartroza pokazany povtornye punkcii
dlya otsasyvaniya krovi i vvedeniya antibiotikov. Pri obshirnyh krovoizliyaniyah v
sustav na sinovial'noj obolochke obrazuyutsya rubcy i tyazhi, kotorye inogda
privodyat k znachitel'nomu ogranicheniyu podvizhnosti sustava.
Razryvy svyazok i kapsuly kolennogo sustava mogut soprovozhdat'sya povrezhdeniem
ili otryvom meniskov ili vnutrisustavnyh svyazok (krestoobraznyh), kotorye
trebuyut special'nyh metodov lecheniya.
Fascii, pokryvayushchie myshcu, razryvayutsya redko. |to proishodit obychno ot pryamogo
udara po nim. Rezul'tatom povrezhdeniya byvaet shchelevidnyj defekt fascij, chto pri
sokrashchenii myshcy vedet k ee vypyachivaniyu (myshechnaya gryzha). Lechenie etih
razryvov -- operativnoe.
Polnye ili nepolnye razryvy myshc nablyudayutsya redko i proishodyat obychno pri
sil'nom i bystrom ih sokrashchenii, pri podnyatii bol'shih tyazhestej ili pri
padenii. CHashche razryvayutsya patologicheski izmenennye myshcy. Pri polnom razryve
myshcy proishodit rashozhdenie ee sokrativshihsya koncov. Osnovnye simptomy: boli,
krovoizliyanie i poperechnyj defekt myshcy pri oshchupyvanii. Pokoj, immobilizaciya
konechnosti, holod na oblast' travmy, a v dal'nejshem fizioterapevticheskie
procedury i lechebnaya fizkul'tura -- lechenie nepolnyh razryvov myshc. Polnye
razryvy lechatsya operativno.
Padenie, pod®em tyazhestej i td. mogut privesti k razryvu suhozhiliya ili k otryvu
ego ot mesta prikrepleniya s kusochkom kosti. Spasticheskoe sokrashchenie myshcy
vedet k znachitel'nomu rashozhdeniyu koncov razorvannogo suhozhiliya. Lechenie
operativnoe. Izolirovannye razryvy nervov otmechayutsya isklyuchitel'no redko, chashche
pri vyvihah krupnyh sustavov.
Sdavlenne. (travmaticheskoe). Dlitel'noe szhatie bol'shoj oblasti myagkih tkanej,
privodyashchee ktyazhelym oslozhneniyam-travmaticheskomu toksikozu.
Simptomy i techenie. Pri dlitel'nom sdavlenii, chashche nizhnih konechnostej,
nablyudayutsya izmeneniya vo vsem organizme. |ta travma proishodit pri obvalah,
zemletryaseniyah, bombardirovkah, zheleznodorozhnyh katastrofah i dr. V techenie
neskol'kih chasov posle osvobozhdeniya konechnostej ot tyazhesti u postradavshego
otmechaetsya udovletvoritel'noe obshchee sostoyanie (travmaticheskij shok
likvidiruetsya obychnoj protivoshokovoj terapiej). No cherez 2-4 dnya vnezapno
razvivaetsya nedostatochnost' pochek i obshchee sostoyanie bol'nogo rezko uhudshaetsya.
Otmechaetsya vyalost', apatichnost' s periodami rezkogo vozbuzhdeniya. Poyavlyayutsya
zheltuha, rvota, zhazhda, boli v poyasnice, bred. V dal'nejshem razvivaetsya
azotemiya, oliguriya, anuriya i uremiya. Intoksikaciya, vyzyvayushchaya nedostatochnost'
pecheni i pochek, privodit k smerti okolo 60 % postradavshih. Mestnye izmeneniya
vyrazhayutsya v ogromnyh otekah, myagkie tkani stanovyatsya plotnymi, konechnosti --
cianotichnymi s belymi pyatnami, pul's na nih otsutstvuet.
Lechenie. Zadacha -- umen'shit' zony nekroza myshc, intoksikaciyu, uluchshit' rabotu
pecheni i pochek. Dlya etogo:
1. Provodyat bor'bu s shokom i spazmom sosudov s primeneniem bromidov,
hloralgidrata, alkogolya, atropina, povokainovoj blokady, glyukozy, kisloroda i
dr.
2. Postradavshie konechnosti ohlazhdayut l'dom, chtoby umen'shit' travmaticheskij
otek, proizvodyat rassechenie kozhi i fascij dlya umen'sheniya sdavleniya myshc
otekom. V tyazhelyh sluchayah do nastupleniya pechenochno-pochechnogo sindroma
proizvodyat amputaciyu dlya spaseniya zhizni bol'nogo.
3. Vosstanavlivayut rezervnuyu shchelochnost' krovi putem vvedeniya 20-25 g
gidrokarbonata natriya v 3 l izotonicheskogo rastvora cherez rot, vnutrivenno ili
kapel'noj klizmoj.
4. Usilivayut diurez s pomoshch'yu mochegonnyh sredstv.
Sepsis. Tyazheloe infekcionnoe zabolevanie organizma, vyzyvaemoe raznoobraznymi
vozbuditelyami i ih toksinami. Harakterizuetsya svoeobraznoj reakciej organizma
s odnotipnoj klinicheskoj kartinoj, nesmotrya na razlichie vyzvavshih ego
vozbuditelej. Sepsis mozhet byt' pervichnym ili vtorichnym. V nachale zabolevaniya
mozhno obnaruzhit' vhodnye vorota -- nalichie pervichnogo ochaga, odnako v processe
razvitiya vliyanie ego na techenie septicheskogo processa mozhet umen'shit'sya i
stat' malozametnym. V redkih sluchayah, kogda prichinu sepsisa ustanovit' ne
udaetsya, on nosit nazvanie kriptogepnogo.
Istochnikom obshchej gnojnoj infekcii takzhe mogut byt' travmaticheskie povrezhdeniya
(otkrytye perelomy, obshirnye ozhogi, rany i dr.), a takzhe takie gnojnye
vospaleniya, kak karbunkuly (osobenno na lice), flegmony, gnojnye porazheniya
pridatochnyh pazuh nosa, plevry, bryushiny, sustavov i dr. Sepsis mozhet
razvivat'sya pri nalichii vospalitel'nyh ochagov lyuboj lokalizacii i velichiny,
odnako chashche vstrechaetsya pri obshirnyh gnojnyh processah.
Klinika sepsisa opredelyaetsya tremya momentami: 1) formoj sepsisa (molnienosnyj,
ostryj, hronicheskij, recidiviruyushchij, s metastazami, bez metastazov); 2)
progressiruyushchej dekompensaciej funkcij vseh organov i sistem bol'nogo, ego
istoshcheniem; 3) kompleksom simptomov, vzaimootnosheniya kotoryh byvayut razlichny.
Pri molnienosnom sepsise zabolevanie razvivaetsya burno, privodya k proyavleniyu
kompleksa simptomov bukval'no za neskol'ko chasov, maksimum za 1-2 sutok.
Pri ostrom sepsise trebuetsya neskol'ko dnej dlya vyyavleniya polnoj kartiny obshchej
gnojnoj infekcii. Pri podostroj forme simptomatika sepsisa ne byvaet takoj
vyrazhennoj, kak pri pervyh dvuh formah, i process razvivaetsya medlenno, v
techenie neskol'kih nedel'.
Hronicheskij sepsis opredelyaetsya vyalym techeniem i nalichiem malozametnyh
izmenenij, kotorye nablyudayutsya mesyacami.
Recidiviruyushchii sepsis harakterizuetsya smenoj periodov obostrenij, kogda vsya
simptomatika poluchaet yarkoe proyavlenie, i periodov remissij, kogda ne udaetsya
vyyavit' skol'ko-nibud' zametnyh priznakov inficirovaniya.
Sepsis s metastazami proyavlyaetsya razvitiem mnozhestvennyh gnojnikov v razlichnyh
tkanyah k organah, chto soprovozhdaetsya obostreniem simptomatiki. Vskrytie
gnojnikov privodit k umen'sheniyu ee yarkosti, naprimer, k snizheniyu temperatury,
odnako pri novom obrazovanii gnojnikov eti proyavleniya snova voznikayut.
Klinika sepsisa bez metastazov obychno bolee tyazhela i postoyanna, remissij ne
nablyudaetsya. Bol'shoe vliyanie na ostrotu klinicheskih proyavlenij imeet stepen'
reaktivnosti organizma na razdrazhitel'.
Vse simptomy, harakternye dlya obshchej gnojnoj infekcii, razdelyayut na obshchie i
mestnye, otnosyashchiesya k proyavleniyam so storony pervichnogo ochaga.
Obshie simptomy. CHastymi priznakami, otrazhayushchimi narusheniya obshchego sostoyaniya i
deyatel'nosti nervnoj sistemy, yavlyayutsya golovnaya bol', razdrazhitel'nost',
bessonnica, ugnetenie nervnoj sistemy, pomrachenie ili dazhe poterya (v tyazhelyh
sluchayah) soznaniya. Postoyannym yavlyaetsya povyshenie temperatury, kotoraya pri
sepsise bez metastazov obychno derzhitsya na vysokom urovne (39-40XS) i
znachitel'no kolebletsya utrom i vecherom pri nalichii metastazov. Vazhnym yavlyaetsya
simptom, vyrazhayushchijsya v potryasayushchih oznobah i prolivnyh potah. Harakterno
snizhenie massy tela, progressiruyushchee uhudshenie samochuvstviya, nesmotrya na
lechenie. Inogda poyavlyaetsya gemorragicheskaya syp' na kozhe.
So storony serdechno-sosudistoj sistemy obychno otmechayutsya: rezkoe uchashchenie
pul'sa, umen'shenie ego napolneniya, snizhenie arterial'nogo i venoznogo
davleniya, uhudshenie serdechnoj deyatel'nosti, troficheskie i sosudistye
rasstrojstva (prolezhni, tromboflebity, trombozy, oteki).
Funkcii parenhimatoznyh organov takzhe zametno narushayutsya. Nablyudayutsya
uhudshenie deyatel'nosti pochek (snizhenie otnositel'noj plotnosti mochi i
poyavlenie v nej belka i formennyh elementov), pecheni (neredko razvitie zheltuhi
i yavleniya gepatita), uvelichivaetsya selezenka.
Obychno otmechayutsya narusheniya so storony zheludochno-kishechnogo trakta: otsutstvie
appetita, suhoj oblozhennyj yazyk, upornye septicheskie ponosy, toshnota i rvota.
Mestnye simptomy. Rana pri sepsise bledna, otechna, granulyacii vyalye, blednye,
otdelyaemoe skudnoe gryazno-mutnogo vida, neredko s gnilostnym zapahom.
Nablyudayutsya trombozy sosudov, limfangity i limfadenity. Perechislennye pri
sepsise simptomy otlichayutsya znachitel'noj stojkost'yu.
Lechenie sepsisa odna iz trudnejshih zadach mediciny. Vedetsya takzhe, kak i
lechenie vsyakogo infekcionnogo processa, no pri obshchej gnojnoj infekcii dolzhno
byt' etiologicheskim i patogeneticheskim, t.e. predusmatrivat' kompleksnoe
provedenie meropriyatij i sredstv, vozdejstvuyushchih na mikrofloru, mestnyj ochag,
a takzhe na funkcii organov i sistem porazhennogo organizma. Mnogochislennye
lechebnye meropriyatiya pri sepsise trebuyut ih sistematizacii:
1) bor'ba s mikrofloroj i intoksikaciej;
2) stimulirovanie immunobiologicheskih sil organizma;
3) uluchshenie narushennyh funkcij organov i sistem bol'nogo;
4) provedenie simptomaticheskoj terapii.
Zadacha operativnogo lecheniya mestnogo ochaga vklyuchaet: a) svoevremennost' i
racional'nost' hirurgicheskogo vmeshatel'stva; b) sozdanie horoshego ottoka iz
rany, v) dezinfekciya rany himiko-biologicheskimi preparatami; g) pokoj rany s
ispol'zovaniem immobilizacii i redkih perevyazok; d) ul'trafioletovoe
obluchenie, UVCH; e) strogoe nablyudenie za sostoyaniem rany i vyyavlenie vozmozhnyh
oslozhnenij.
V sluchae neobhodimosti provodyat povtornoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo
(vskrytie abscessa, perevyazka veny pri voshodyashchem tromboflebite, amputaciya
konechnosti i dr.). Dlya uspeha neobhodimo imet' individual'nyj plan lecheniya
kazhdogo bol'nogo, sostavlennyj pri uchete osobennostej organizma i techeniya
septicheskogo processa, ego fazy i dr.
Obshchie meropriyatiya sostoyat v sleduyushchem.
1. Sozdanie bol'nomu naibolee blagopriyatnyh sapitarno-gigienicheskih uslovij,
obespechenie emu polnogo pokoya, tshchatel'nyj obshchij uhod, gigiena polosti rta i
dr.
2. Pitanie, buduchi lechebnym faktorom, imeet ochen' bol'shoe znachenie dlya ishoda
septicheskogo processa. Ono dolzhno byt' polnocennym, vysokokalorijnym, vkusnym,
bogatym vitaminami i raznoobraznym. |to osobenno vazhno vvidu tyazheloj
intoksikacii u bol'nogo sepsisom, otsutstviya appetita i bol'shih energozatrat.
Pri narushenii sekretornoj i motornoj funkcii zheludochno-kishechnogo trakta
bol'nogo rekomenduetsya kormit' nebol'shimi porciyami, davaya emu pered edoj
hloristovodorodnuyu kislotu s pepsinom. Obyazatel'no vvodit' v organizm ot 2 do
3 l zhidkosti v den' v vide supov, chaya, moloka i vitaminnogo pit'ya (mors, soki
i dr.).
Skolioz. Bokovoe iskrivlenie pozvonochnika. CHashche vsego priobretennoe (5-15
let), no byvaet i vrozhdennoe. Nepravil'naya poza detej vo vremya zanyatij vedet k
neravnomernoj nagruzke na pozvonochnik i myshcy spiny.
Simptomy i techenie. Zabolevanie nachinaetsya so slabosti myshc spiny, plohoj
osanki, vystupayushchej lopatki. V dal'nejshem voznikaet izmenenie samih pozvonkov
i ih svyazok, t.e. obrazuetsya stojkoe bokovoe iskrivlenie. Ono mozhet byt'
sledstviem perenesennogo rahita, dlitel'nyh asimmetrichnyh nagruzok na myshcy
spiny. K skoliozu mozhet privesti perelom pozvonka, ego razrushenie boleznennym
processom (osteomielit, tuberkulez, sifilis). Pri ukorochenii odnoj nogi mozhet
nastupit' funkcional'nyj skolioz.
Klinicheski mozhno vydelit' tri stadii. Pervaya: pri utomlenii myshc spiny
poyavlyaetsya skolioz, a posle otdyha iskrivlenie ischezaet. Vtoraya stadiya:
iskrivlenie delaetsya postoyannym, podvizhnost' pozvonochnika rezko umen'shaetsya.
Izmenyaetsya forma grudnoj kletki, lopatka vystupaet i stanovitsya vyshe na
vypukloj storone grudnogo skolioza. Pri tret'ej stadii izmenyaetsya polozhenie
vnutrennih organov, zatrudnyaetsya ih funkciya.
Profilaktika gorazdo effektivneelecheniya. Bol'shoe znachenie imeyut fizkul'tura i
sport, pravil'naya osanka rebenka, soblyudenie rezhima truda i otdyha.
Lechenie. V osnovnom postroeno na obshchemobilizuyushchih i special'nyh gimnasticheskih
uprazhneniyah pod nablyudeniem vracha. Inogda rekomenduetsya noshenie korseta, a v
zapushchennyh sluchayah -- operativnoe vmeshatel'stvo.
Slonovost' (elefantiaz). Stojkoe uvelichenie razmerov kakoj-libo chasti tela
(konechnosti, moshonki) za schet boleznennogo razrastaniya (giperplazii) kozhi i
podkozhnoj kletchatki, kotoroe vyzyvaetsya postoyannym zastoem limfy s
obrazovaniem oteka. Predraspolagayushchimi faktorami mogut byt' chasto
povtoryayushchiesya ili hronicheskie vospaleniya (rozhistoe vospalenie, limfangity,
limfadenity, tromboflebity, troficheskie yazvy goleni). CHashche vsego porazhayutsya
nizhnie konechnosti.
Simptomy i techenie. V nachale zabolevaniya na tyl'noj storone stopy poyavlyaetsya
nebol'shoj otek, kotoryj dalee progressiruet. Obrazuyutsya tolstye skladki kozhi,
utolshchenie priobretaet vid nogi slona. Neredko na kozhe poyavlyayutsya melkie
puzyr'ki s zhidkost'yu.
Lechenie. Obychno konservativnoe, napravlennoe na lechenie vospalitel'nyh
zabolevanij, uluchshenie limfaticheskogo ottoka iz nizhnih konechnostej. V tyazhelyh
sluchayah primenyayut hirurgicheskie operacii.
Sotryasenie hronicheskoe privodit k znachitel'nym narusheniyam funkcij tkanej i
organov. Sushchnost' morfologicheskih narushenij nedostatochno izuchena. Sotryasenie
mozga i organov grudnoj kletki po svoim posledstviyam trebuet osobogo vnimaniya.
Sindrom hronicheskogo sotryaseniya voznikaet v verhnih konechnostyah pri dlitel'noj
rabote s sil'no vibriruyushchimi instrumentami (elektricheskie perforatory,
otbojnye molotki i dr.). Vnachale eto vyzyvaet narushenie funkcij, a zatem
privodit k morfologicheskim izmeneniyam v myshcah, nervah, kostyah, sustavah,
kotorye vyrazhayutsya v razvitii skleroticheskih processov i proyavlyayutsya bolyami i
ogranicheniem rabotosposobnosti (vibracionnaya bolezn').
Suzhenie pishchevoda. Nablyudaetsya pri dobrokachestvennyh ili zlokachestvennyh
opuholyah, a takzhe posle himicheskogo ozhoga pishchevoda. Rubcovoe suzhenie mozhet
nablyudat'sya pri sifilise i posle infekcionnyh boleznej.
Simptomy i techenie. Postepenno razvivaetsya rasstrojstvo glotaniya. Bol'nomu
prihoditsya postoyanno vyplevyvat' slyunu ili zhe u nego srazu posle pit'ya
voznikaet rvota. A nachinaetsya vse s zatrudnennogo prohozhdeniya tverdoj pishchi po
pishchevodu. Snachala bol'nye vynuzhdeny zapivat' ee vodoj, no postepenno i eto ne
pomogaet.
Raspoznavanie. Dlya utochneniya diagnoza primenyayut rentgenologicheskoe
issledovanie s kontrastom ili ezofagoskoskopiyu.
Lechenie. Neobhodimo uchityvat' prichinu suzheniya pishchevoda. Pri rubcovom primenyayut
buzhirovanie pishchevoda ili ego plastiku. Pri opuholevom suzhenii -- udalenie
obrazovaniya, a pri nevozmozhnosti -- nalozhenie gastrostomy.
Suzhenie uretry. Vstrechayutsya vrozhdennye i priobretennye. |tiologicheskim
faktorom priobretennyh striktur mozhet byt' vospalenie ili travma.
Vospalitel'noe suzhenie uretry yavlyaetsya rezul'tatom perenesennogo gonorejnogo
uretrita, tuberkuleza ili sifilisa uretry. |tot vid striktur harakterizuetsya
tem, chto oni mnozhestvennye i raspolagayutsya, kak pravilo, v perednej chasti
uretry. Travmaticheskie suzheniya razvivayutsya bystro -- v blizhajshie nedeli posle
travmy i lokalizuyutsya, kak pravilo, v zadnej chasti uretry. Vrozhdennoe suzhenie
uretry chashche byvaet v oblasti naruzhnogo otverstiya ili v bul'boznoj chasti
uretry. Vsledstvie zatrudnennogo ottoka mochi mocheispuskatel'nyj kanal pozadi
striktury rasshiryaetsya. Zastoj mochi sozdaet blagopriyatnye usloviya dlya razvitiya
infekcii -- cistita i pielonefrita.
Sshchptolsh i techenie. Pervyj priznak -- narushenie mocheispuskaniya. Struya mochi
stanovitsya tonkoj, oporozhnenie mochevogo puzyrya chastoe, no zatrudneno,
voznikaet chuvstvo nepolnogo oporozhneniya. Otek slizistoj mozhet vyzvat' ostruyu
zaderzhku mochi.
Lechenie. Mozhet byt' konservativnoe (buzhirovanie) ili hirurgicheskoe.
Tsidovagppnt krepitiruyushchnj. Vospalenie suhozhil'nyh vlagalishch v rezul'tate
chrezmernoj nagruzki na suhozhiliya -- postoyannoj ili kratkovremennoj.
Nablyudayutsya nebol'shie boli po hodu suhozhiliya, dvizheniya rezko boleznenny,
soprovozhdayutsya oshchushcheniem hrusta ili skripa. Obshchee sostoyanie bol'nogo ne
stradaet. Lechenie konservativnoe -- snachala pokoj (nalozhenie shiny, gipsa),
teplovye i fizioterapevticheskie procedury, posle stihaniya ostryh
vospalitel'nyh yavlenij -- vosstanovlenie podvizhnosti pal'cev.
Travma. Povrezhdeniem, ili travmoj, nazyvaetsya vozdejstvie na organizm vneshnih
agentov (mehanicheskih, termicheskih, himicheskih, elektricheskih, luchevyh,
psihicheskih i dr.), vyzyvayushchih v organah i tkanyah narusheniya anatomii,
fiziologicheskih funkcij i soprovozhdayushchiesya mestnoj i obshchej reakciej
postradavshego.
Mnogochislennye opasnosti povrezhdenij po vremeni ih razvitiya sleduet razdelit'
na 3 osnovnye gruppy:
1. Neposredstvennye opasnosti, razvivayushchiesya v moment travmy ili v pervye chasy
posle nee. |to krovotechenie, privodyashchee k ostroj anemii, kollaps, shok,
povrezhdeniya zhiznenno vazhnyh organov.
2. Blizhnie opasnosti, kotorye vyyavlyayutsya v raznye sroki (ot neskol'kih chasov
do neskol'kih nedel') posle travmy. Oni chashche byvayut rezul'tatom inficirovaniya
tkanej. Mozhet razvit'sya mestnaya gnojnaya infekciya (nagnoenie rany, peritonit,
plevrit i dr.), obshchaya gnojnaya infekciya (sepsis), gazovaya gangrena, stolbnyak i
dr. Obshirnye zakrytye povrezhdeniya s narusheniem pitaniya tkanej i ih raspadom
mogut vyzvat' travmaticheskij toksikoz.
3. Pozdnie opasnosti i oslozhneniya.
Razvivayutsya v otdalennye sroki posle povrezhdeniya. |to oslozhneniya hronicheskoj
gnojnoj infekciej (hronicheskij osteomielit, svishchi i dr.), narusheniya trofiki
tkanej (troficheskie yazvy), obrazovanie rubcov, narushayushchih funkciyu organa
(kontraktura, travmaticheskaya epilepsiya i dr.) i razlichnye anatomicheskie i
funkcional'nye defekty organov i tkanej.
Osobennosti travmy i ee oslozhnenij nahodyatsya v pryamoj zavisimosti ot
fizicheskih svojstv travmiruyushchego agenta -- ego ob®ema, tyazhesti, formy,
konsistencii, termicheskogo i himicheskogo sostoyaniya i drugih svojstv.
Tshchatel'nyj raspros postradavshego vazhen ne tol'ko dlya pravil'nogo diagnoza
(naprimer, perelom), no i dlya opredeleniya osobennostej povrezhdeniya
(kompressionnyj, vintoobraznyj perelom i dr.). Bol'shoe znachenie imeet
prodolzhitel'nost', napravlenie i ugol dejstviya sily, bystrota dvizheniya i dr.
Anatomo-gistologicheskie osobennosti kozhi pridayut ej osobuyu ustojchivost'. Ona
sohranyaetsya dazhe pri razrushenii glublezhashchih tkanej: zakrytyh perelomah,
razryvah vnutrennih organov, ih ushibah i dr. Legko povrezhdayutsya
parenhimatoznye organy (selezenka, pechen', mozg). Poetomu neredki travmy etih
organov pri celosti bryushnoj stenki ili cherepnoj korobki (razryvy selezenki,
pecheni, ushiby i sotryaseniya mozga). Kostnaya tkan' obladaet znachitel'noj
stojkost'yu.
Vydelyayut otkrytye i zakrytye travmy. Pri otkrytyh povrezhdayutsya pokrovy
organizma, chto rezko uvelichivaet opasnost' ih inficirovaniya. Pri zakrytyh kozha
i slizistye obolochki ostayutsya celymi.
Po vidu agenta, vyzvavshego povrezhdeniya, travmy byvayut mehanicheskie,
termicheskie, himicheskie, elektricheskie, luchevye, psihicheskie, operacionnye,
rodovye i dr.
Vydelyayutsya takzhe povrezhdeniya ne pronikayushchie i pronikayushchie v polosti (zhivota,
grudi, cherepa, sustava) s yavnoj opasnost'yu ih zarazheniya infekciej.
Lechebnoe sodejstvie okazyvayut na travmatologicheskom punkte, v hirurgicheskih
kabinetah poliklinik. Pri tyazheloj travme gospitaliziruyut v hirurgicheskoe ili
specializirovannoe travmatologicheskoe otdelenie. Glavnaya zadacha -- sohranit'
zhizn' postradavshemu, vosstanovit' anatomicheskoe stroenie, funkcii
povrezhdennogo organa i trudosposobnost' cheloveka. Vnachale prinimayut mery k
ustraneniyu shoka i ostroj anemii. Provoditsya profilaktika ranevoj infekcii:
vvedenie protivostolbnyachnoj syvorotki, rannyaya (v pervye chasy) i polnocennaya
aktivnaya hirurgicheskaya obrabotka rany s udaleniem vseh zagryaznennyh,
travmirovannyh i obrechennyh na nekroz tkanej. V posleduyushchem -- antibiotiki i
vosstanovlenie anatomicheskih sootnoshenij putem sshivaniya.
Pri zakrytyh perelomah neobhodima svoevremennaya repoziciya (ustanovlenie i
pravil'noe polozhenie) smeshchennyh kostnyh otlomkov i fiksaciya ih na vse vremya,
neobhodimoe dlya ih srashcheniya. Udalenie povrezhdennogo organa proizvoditsya tol'ko
pri ego nezhiznesposobnosti i razmozzhenii tkanej konechnosti (myshcy, kosti,
sustavy) ili pri nevozmozhnosti obespechit' nadezhnuyu ostanovku krovotecheniya i
ustranit' opasnost' ostroj anemii (udalenie selezenki pri ee razryve).
Treshchiny zadnego prohoda. Voznikayut pri zaporah i vyzyvayut sil'nejshie boli pri
defekacii, inogda i vne ee. Raspolozhenie treshchin obychno radial'noe. Pri
dlitel'nom sushchestvovanii kraya treshchin podvergayutsya omozoleniyu.
Lechenie svezhih treshchin konservativnoe: gigienicheskoe soderzhanie promezhnosti v
chistote, ustranenie zapahov, teplye mikroklizmy s otvarom romashki i
novokainom, parasakral'nye novokainovye blokady. Hronicheskie treshchiny, a takzhe
treshchiny, ne poddayushchiesya konservativnomu lecheniyu, podlezhat operativnomu
vmeshatel'stvu.
Tromboflebit. Vospalenie stenok ven s obrazovaniem v nih tromba. Vydelyayut
flebit, pri kotorom vospaleny stenki ven, no tromboobrazovaniya net. V razvitii
zabolevaniya lezhit kompleks prichin: infekciya, zamedlenie toka krovi po venam,
ponizhenie reaktivnosti organizma, izmenenie sostava krovi, povyshenie ee
svertyvaemosti i narushenie celosti stenok sosudov.
Razlichayut ostryj, podostryj i hronicheskij tromboflebit. Po lokalizacii
vydelyayut tromboflebit glubokih i poverhnostnyh ven, a po harakteru processa --
gnojnyj i negnojnyj.
Simptomy i techenie. Pri ostrom tromboflebite glubokih ven v pervye dni
otmechayutsya sil'nye boli v konechnosti, temperatura povyshaetsya do 39,5-40XS,
nablyudaetsya znachitel'nyj otek vsej konechnosti, kozha na nej stanovitsya
napryazhennoj, blestyashchej, blednoj, a inogda cianotichnoj.
Napryazhennaya konechnost' obychno holodnee zdorovoj. V sluchayah perehoda ostrogo
tromboflebita v gnojnyj nablyudaetsya razvitie mnozhestvennyh abscessov po hodu
trombirovannoj veny, chto mozhet privesti k flegmone konechnosti. Ochen' chasto
ostryj tromboflebit izlechivaetsya, ne perehodya v hronicheskuyu stadiyu. Sroki
techeniya ostrogo tromboflebita ot 10 dnej do 3 mes. i bolee.
Ostryj tromboflebit poverhnostnyh ven nachinaetsya nerezko vyrazhennymi bolyami po
hodu poverhnostnyh venoznyh stvolov, povysheniem temperatury do 37,5XS, redko
do 38XS, a v dal'nejshem temperatura stanovitsya subfebril'noj i normal'noj.
Otmechaetsya nebol'shaya otechnost' porazhennoj konechnosti. Kozha po hodu ven
giperemirovana v vide polos, potom poyavlyayutsya uplotneniya razlichnoj velichiny, v
zavisimosti ot diametra porazhennoj veny, kotorye mozhno opredelit' pri
ostorozhnoj pal'pacii. CHashche porazhaetsya bol'shaya podkozhnaya i, rezhe, malaya
podkozhnaya vena nizhnih konechnostej. Dlitel'nost' zabolevaniya-ot 10 do 30 dnej.
Hronicheskij tromboflebit glubokih i poverhnostnyh ven protekaet dlitel'no --
ot neskol'kih mesyacev do 1 goda i bolee.
Pri migriruyushchem tromboflebite porazhayutsya preimushchestvenno poverhnostnye veny
verhnih i nizhnih konechnostej. Vnezapno poyavlyayutsya boleznennye uzelki po hodu
ven, kozha nad nimi pripuhaet i krasneet. Takie uzelki voznikayut po hodu
poverhnostnyh ven v razlichnyh uchastkah to odnoj, to drugoj konechnosti. Obshchee
sostoyanie bol'nogo izmenyaetsya malo. Temperatura chashche subfebril'naya.
Migriruyushchij tromboflebit chasto recidiviruet i dlitsya godami. |to zabolevanie
chashche byvaet u muzhchin. Ono harakterizuetsya odnovremennym porazheniem arterij i
otnositsya k gruppe obliteriruyushchego trombangita.
Lechenie. Mozhet byt' konservativnym i hirurgicheskim. Pri ostrom tromboflebite
(osobenno glubokih ven) rekomenduetsya strogij postel'nyj rezhim,
predotvrashchayushchij vozmozhnost' rasprostraneniya mikroflory i vozniknoveniya
embolij. Vozvyshennoe polozhenie konechnosti na shine sposobstvuet uluchsheniyu
venoznogo ottoka i umen'sheniyu oteka i bolej. Rekomenduetsya pit'e (do 2-3 l v
sutki), esli net protivopokazanij so storony serdechno-sosudistoj sistemy.
Pri ostrom i podostrom poverhnostnom tromboflebite bol'nym razreshaetsya
povorachivat'sya, sadit'sya, vysvobozhdat' konechnost' iz shiny na 10-20 min. i
derzhat' ee v gorizontal'nom polozhenii. Dlya uluchsheniya kollateral'nogo
krovoobrashcheniya pri podostrom i hronicheskom tromboflebite rekomenduyutsya
sogrevayushchie kompressy. Pri ostrom tromboflebite, osobenno v pervye dni
zabolevaniya, teplovye procedury, zhirovye povyazki vsledstvie usileniya bolej
primenyat' ne sleduet. Dlya umen'sheniya bolej i uluchsheniya kollateral'nogo
krovoobrashcheniya primenyayut poyasnichnuyu novokainovuyu blokadu po Vishnevskomu: v
okolopochechnuyu kletchatku porazhennoj storony vvodyat 80 ml 0,25-0,5 % rastvora
novokaina, povtoryaya in®ekcii cherez 5-6 dnej (23 raza). Primenenie holoda v
etih sluchayah dopustimo, esli u bol'nogo opredelyaetsya pul's na arteriyah stopy
porazhennoj konechnosti. Pri oslablenii ili otsutstvii pul'sacii holod usilivaet
spazm arterij.
Fizioterapevticheskie metody (ul'trafioletovoe obluchenie, sollyuks,
infrakrasnyeluchi i dr.) primenyayut pri hronicheskoj stadii poverhnostnogo
tromboflebita, v period organizacii tromba. Kurortnoe lechenie (Pyatigorsk,
Sochi-Macesta) mozhno razreshit' strogo individual'no tol'ko pri dlitel'no
sushchestvuyushchem hronicheskom poverhnostnom tromboflebite bez obostrenij i
troficheskih rasstrojstv.
Dlya lecheniya tromboflebitov vo vseh stadiyah primenyayut antikoagulyanty v
komplekse s privedennymi vyshe metodami. Antikoaguliruyushchie sredstva ponizhayut
svertyvaemost' krovi. Girudinoterapiyu (piyavki) sleduet primenyat' tol'ko pri
ostrom tromboflebite, esli u bol'nogo imeyutsya protivopokazaniya k
antikoagulyantam. Girudin, popadaya iz zhelez piyavok v krov', ponizhaet ee
vyazkost' i svertyvaemost'. Naryadu s etim ischezaet spazm arterial'nyh sosudov.
Piyavki mozhno stavit' odnovremenno po 5-10 shtuk na konechnost' po hodu
porazhennogo sosuda, cherez 5-6 dnej povtoryat' proceduru. Kozha na konechnosti
dolzhna byt' vybrita i vymyta teploj vodoj bez myla. Dlya bystrogo prisasyvaniya
piyavok kozhu smazyvayut rastvorom glyukozy ili sladkoj vodoj. Siloj piyavku
snimat' ne sleduet, tak kak ona, nasosav 10-20 ml krovi, otpadaet sama. Ne
rekomenduetsya primenyat' piyavki pri anemii, ponizhennoj svertyvaemosti krovi, v
pervye mesyacy beremennosti i vo vremya lecheniya rtutnymi preparatami.
Dikumarin, neodikumarin, fenilin, sipkumar i dr. umen'shayut soderzhanie
protrombipa v krovi i etim predotvrashchayut obrazovanie novyh trombov v sosudah,
primenyat' eti preparaty nuzhno pod kontrolem soderzhaniya protrombina v krovi,
norma kotorogo kolebletsya ot 87 do 100%, a pri tromboflebite dostigaet 117-127
%. Snizhenie protrombina do 25-30 % sleduet schitat' predel'nym, tak kak
dal'nejshee mozhet privesti k krovotecheniyam iz nosa, desen, matki, k gematurii i
dr.
Bystroe snizhenie protrombina v krovi pod vliyaniem antikoagulyantov svyazano s
vozrastom i individual'noj chuvstvitel'nost'yu bol'nogo k etim preparatam.
Naibolee chuvstvitel'ny k nim bol'nye starshe 60 let. Pri poyavlenii
mikrogematurii dachu preparata vremenno prekrashchayut. S poyavleniem drugih
krovotechenij preparat otmenyayut i naznachayut sredstva, povyshayushchie svertyvaemost'
krovi (vitamin K, 10% rastvor hlorida kal'ciya vnutr', perelivanie
gemostaticheskih doz krovi i syvorotki).
Antikoagulyanty protivopokazany pri nalichii svezhih ran, yazv, otkrytyh form
tuberkuleza legkih, boleznej pochek, pecheni, gemorragicheskih diatezah i dr. Pri
vysokoj temperature ili podozrenii na gnojnyj tromboflebit primenyayut
antibiotiki. Kak sredstvo neposredstvennogo vozdejstviya na tromby ispol'zuyut
fibrinoliticheskie preparaty, kotorye v rannih stadiyah processa privodyat k
lizisu trombov. K preparatam fibrinoliticheskogo dejstviya otnosyatsya
fibrinolizin, streptokinaza, urokinaza, tripsin, himotripsin.
Hirurgicheskie metody: proizvodyat perevyazku ven, rassechenie, venektomiyui
issechenie trombirovannyh uzlov poverhnostnyh ven.
Profilaktika. Opredelyaetsya svoevremennym lecheniem zabolevanij, kotorye
oslozhnyayutsya razvitiem tromboflebitov. Bol'nye s varikoznym rasshireniem ven,
troficheskimi yazvami i t.d. dolzhny svoevremenno podvergat'sya hirurgicheskomu
lecheniyu. Povyshenie urovnya protrombina v krovi vyzyvaet neobhodimost'
naznacheniya antikoaguliruyushchih sredstv, chto osobenno neobhodimo bol'nym s
ogranicheniem aktivnyh dvizhenij.
Ushib. Povrezhdenie tkanej ili organov bez narusheniya celosti kozhi
neposredstvennym dejstviem tupogo predmeta na tot ili inoj uchastok tela.
Mehanizm travmy mozhet byt' razlichnym -- padenie na kakoj-libo predmet ili udar
predmetom. Harakter i tyazhest' povrezhdeniya zavisyat ot osobennostej
travmiruyushchego agenta, (ego tyazhesti, konsistencii, bystroty dejstviya i dr.) i
vida tkani, na kotorye dejstvuet travma (kozha, myshcy, zhir, kosti i dr.), ih
anatomofiziologicheskogo sostoyaniya (napolnenie, napryazhenie i dr.).
Klinicheskaya kartina: poyavlenie bolej, krovopodteka, pripuhlosti, narushenie
funkcii ushiblennogo organa ili oblasti, razvitie travmaticheskogo oteka.
Dejstvie bol'shoj sily po kasatel'noj soprovozhdaetsya obshirnoj otslojkoj kozhi.
Ushib krupnogo nerva mozhet vyzvat' shok ili paralich oblasti, innerviruemoj
ushiblennym nervom, ushib sustava -- narushenie ego funkcii i dr.
Pervaya pomoshch'. Srazu posle ushiba osnovnaya zadacha -- umen'shit' bol' i
prekratit' krovoizliyanie v tkani. Dostigaetsya obespecheniem pokoya, vozvyshennym
polozheniem ushiblennoj oblasti, holodom dlya sokrashcheniya sosudov i davyashchej
povyazkoj. Na 2-3 den', kogda povrezhdennye sosudy nadezhno zatrombirovalis';
ispol'zuyut sredstva, uskoryayushchie rassasyvanie krovoizliyaniya. Dlya etogo
primenyayut mestno -- teplo i fizioterapevticheskie procedury, rasshiryayushchie
sosudy. Pri nalichii gematomy lechenie ambulatornoe -- pokazano otsasyvanie
krovi s vvedeniem v polost' antibiotikov.
Ishodom ushiba obychno yavlyaetsya rassasyvanie krovoizliyaniya i obrazovanie na etom
meste rubca. Funkciya postradavshego organa v zavisimosti ot velichiny porazheniya
i provodimogo lecheniya vosstanavlivaetsya polnost'yu ili chastichno.
Fimoz. Stojkoe suzhenie krajnej ploti, ne pozvolyayushchee polnost'yu obnazhit'
golovku polovogo chlena. Mozhet byt' vrozhdennym i priobretennym, naprimer, iz-za
Rubcovyh izmenenij krajnej ploti pri hronicheskih balanopostitah.
U novorozhdennyh fimoz yavlenie fiziologicheskoe. K 2-3 godam ryhlye spajki
mezhdu, golovkoj polovogo chlena i krajnej plot'yu razrushayutsya i kol'co ee
rasshiryaetsya. Narushenie etogo processa privodit k fimozu. Nasil'stvennoe
obnazhenie golovki mozhet privesti k ushchemleniyu ee kol'com krajnej ploti
(parafimoz). Lechenie fimoza tol'ko hirurgicheskoe -- issekaetsya krajnyaya plot'.
Flegmona. Ostroe gnojnoe razlitoe vospalenie kletchatochnyh prostranstv
(podkozhnoj, mezhmyshechnoj, zabryushinnoj i dr.). V otlichie ot abscessa process ne
imeet chetkih granic. Vozbuditelyami obychno yavlyayutsya stafilokokki i
streptokokki, no mozhet vyzyvat'sya i drugimi gnoerodnymi mikrobami, kotorye
pronikayut v kletchatku cherez sluchajnye povrezhdeniya kozhi, slizistyh obolochek ili
gematogennym putem. Flegmona mozhet byt' vyzvana takzhe vvedeniem pod kozhu
razlichnyh himicheskih veshchestv (skipidar, kerosin, benzin i dr.). YAvlyaetsya
samostoyatel'nym zabolevaniem, no mozhet byt' i oslozhneniem razlichnyh gnojnyh
processov (karbunkul, abscess, sepsis i dr.). Vospalitel'nyj ekssudat
rasprostranyaetsya po kletchatke, perehodya iz odnogo fascial'pogo futlyara v
drugoj cherez otverstiya dlya sosudisto-pervnyh puchkov. Razdvigaya tkani, sdavl i
vaya i razrushaya sosudy, gnoj privodit k nekrozu tkanej.
Po harakteru ekssudata vydelyayut seroznuyu gnojnuyu, gnojno-gemorragicheskuyu i
gnilostnuyu formy flegmony. V zavisimosti ot lokalizacii razlichayut epi -- i
subfascial'nuyu (mezhmyshechnuyu).
Ryad lokalizacij flegmony nosit special'nye nazvaniya. Tak, vospalenie
okolopochechnoj kletchatki nazyvaetsya paranefrit, okolokishechnoj kletchatki --
paraproktit i dr. CHashche vsego vospalyaetsya podkozhnaya kletchatka, chto svyazano s ee
slaboj soprotivlyaemost'yu infekcii i chastymi travmami.
Simptomy i techenie. Harakterizuyutsya bystrym poyavleniem i rasprostraneniem
boleznennoj pripuhlosti, razlitym pokrasneniem kozhi nad nej, vysokoj
temperaturoj (40XS i vyshe), bolyami, narusheniem funkcii porazhennoj chasti tela.
Dalee pripuhlost' prevrashchaetsya v plotnyj infil'trat, kotoryj zatem
razmyagchaetsya i poyavlyaetsya simptom flyuktuacii. Techenie flegmony obychno tyazheloe.
CHasto vstrechayutsya zlokachestvennye po techeniyu formy, kogda process bystro
progressiruet, zahvatyvaya obshirnye uchastki podkozhnoj, mezhmyshechpoj kletchatki i
soprovozhdaetsya tyazheloj intoksikaciej.
Pri vtorichnom razvitii flegmony (osteomielit, gnojnyj artrit, gnojnyj plevrit,
peritonit i dr.) neobhodimo vyyavit' osnovnoe zobolevapie.
Flegmona, voznikshaya pervichno, mozhet privesti k ryadu oslozhnenij (limfadenit,
limfangit, rozha, tromboflebit, sepsis i dr.). Rasprostranenie processa na
okruzhayushchietkani vedet k razvitiyu gnojnogo artrita, tendovaginita i drugih
gnojnyh zabolevanij. Flegmona lica mozhet oslozhnit'sya progressiruyushchim
tromboflebitom ven lica i gnojnym meningitom.
Lechenie. Bol'nyh flegmonoj obyazatel'no gospitaliziruyut. V nachale zabolevaniya
dopustimo konservativnoe lechenie: naznachaetsya postel'nyj rezhim, obespechivaetsya
pokoj dlya bol'noj konechnosti, vnutrimyshechno vvodyatsya bol'shie dozy
antibiotikov, naznachaetsya obil'noe pit'e, molochno-rastitel'naya dieta,
serdechnye sredstva, boleutolyayushchie. Tkani v okruzhnosti flegmony obkalyvayut
rastvorom antibiotikov v novokaine, mestno -- suhoe teplo, UVCH. Process mozhet
ostanovit'sya: sformirovat'sya abscess ili ogranichennaya flegmona. Lechenie
zavershaetsya vskrytiem i drenirovaniem.
Pri progressiruyushchej flegmone otsrochka operativnogo vmeshatel'stva nedopustima.
Esli neg uluchsheniya posle operacii i obshchego lecheniya, sleduet predlozhit' nalichie
mestnogo ili obshchego oslozhneniya (dal'nejshee progressirovanie flegmony,
tromboflebit, rozha, gnojnyj zatek, septicheskoe sostoyanie).
Pri tyazhelom sostoyanii v svyazi s ugrozoj dlya zhizni bol'nogo redko, no mozhet
vozniknut' neobhodimost' amputacii konechnosti.
Furunkul. Ostroe gnojnoe vospalenie volosyanogo meshochka i okruzhayushchih ego
tkanej. Vyzyvaetsya chashche zolotistym, rezhe belym stafilokokkom.
Predraspolagayut k razvitiyu zabolevaniya zagryaznenie kozhi i mikrotravmy,
oslablenie zashchitnyh sil organizma iz-za istoshchayushchih hronicheskih zabolevanij,
avitaminoza, saharnogo diabeta i dr.
Simptomy i techenie. Vo vremya obrazovaniya pustuly v vide uzelka bol'noj oshchushchaet
legkij zud i pokalyvanie. Na 1-2-e sutki voznikaet vospalitel'nyj infil'trat.
On vystupaet konusoobrazno nad urovnem kozhi, kotoraya krasneet i stanovitsya
boleznennoj pri prikosnovenii. Na vershine infil'trata otmechaetsya nebol'shoe
skoplenie gnoya s chernoj tochkoj (nekroz) v centre.
Pustula obychno proryvaetsya i podsyhaet, a na 3-7 sutki infil'trat gnojno
rasplavlyaetsya i nekrotizirovannye tkani v vide sterzhnya vmeste s ostatkami
volosa vydelyayutsya s gnoem. Obrazovavshayasya rana ochishchaetsya, zapolnyaetsya
granulyacionnoj tkan'yu i zazhivaet. Otek vokrug nee postepenno umen'shaetsya, boli
ischezayut. Na meste vospaleniya ostaetsya nebol'shoj, belesovatyj, neskol'ko
vtyanutyj rubec.
Mnozhestvennye porazheniya furunkulami, kotorye poyavlyayutsya odnovremenno ili
posledovatel'no odin za drugim na razlichnyh uchastkah tela -- nazyvaetsya
furunkulezom. Kogda on dlitsya s nebol'shimi remissiyami v techenie neskol'kih
let, to yavlyaetsya hronicheskim, recidiviruyushchim.
Na mestah, lishennyh volos (ladoni i ladonnaya poverhnost' pal'cev, podoshvy)
furunkuly ne razvivayutsya. Naibolee chasto nablyudayutsya na uchastkah kozhi,
podvergayushchihsya zagryazneniyu (predplech'ya, tyl kisti) i treniyu (zadnyaya
poverhnost' shei, poyasnica, yagodichnaya oblast', bedra). Obychno FURUNKUL ne
vyzyvaet znachitel'nyh narushenij samochuvstviya. Boli byvayut umerennye, no pri
lokalizacii, naprimer, v naruzhnom sluhovom prohode, v nosu -- znachitel'nye. V
oblasti lica (guby, lob), a takzhe na moshonke furunkuly soprovozhdayutsya
znachitel'nym otekom okruzhayushchih tkanej, chto ob®yasnyaetsya ryhlost'yu podkozhnoj
kletchatki zdes'.
Tyazheloe klinicheskoe techenie neredko nablyudaetsya pri furunkulah verhnej guby,
nosogubnoj skladki, nosa, suborbital'noj (okologlaznoj) oblasti. Osobennosti
razvitiya venoznoj i limfaticheskoj seti na lice sposobstvuet bystromu
rasprostraneniyu mikrobov. Tromboflebit ven pri furunkule lica mozhet
rasprostranit'sya po anastomozam na venoznye sinusy tverdoj mozgovoj obolochki,
chto vedet k ih trombozu, sozdavaya ugrozu gnojnogo bazal'nogo meningita. Bystro
narastaet otek lica, pal'piruyutsya plotnye boleznennye veny, rezko uhudshaetsya
obshchee sostoyanie bol'nogo, temperatura tela dostigaet vysokogo urovnya
(40-41XS), mozhet byt' vyrazhena rigidnost' zatylochnyh myshc, narushenie zreniya
(porazhenie hiazmy).
K oslozhneniyam furunkulov sleduet otnesti limfangit i regionarnyj limfadenit.
Osobuyu opasnost' predstavlyayut burno progressiruyushchie ostryj tromboflebit i
sepsis. Ostryj tromboflebit obychno razvivaetsya pri furunkulah, raspolagayushchihsya
vblizi krupnyh podkozhnyh ven, a sepsis -- pri furunkulahlica. Oni neredko
yavlyayutsya sledstviem popytok vydavit' soderzhimoe furunkula, srezyvaniya ego vo
vremya brit'ya, travme pri massazhe. Prognoz pri etih oslozhneniyah ochen' ser'ezen.
Lechenie. Tshchatel'nyj tualet kozhi vokrug ochaga vospaleniya: protiranie 70 %
spirtom, 2 % salicilovym spirtom ili smazyvanie 1-3 % spirtovym rastvorom
metilepovogo sinego, brilliantovogo zelenogo i dr. Volosy vokrug infil'trata
tshchatel'no vystrigayut. V samom nachale processa abortivnoe dejstvie inogda
okazyvaet povtornoe smazyvanie pustuly nastojkoj joda. Mazi s razlichnymi
antiseptikami upotreblyayut tol'ko togda, kogda ochag vskrylsya i oporozhnilsya ot
gnoya. Pri nalichii nekroticheskih mass celesoobrazny gipertonicheskie rastvory
hlorida natriya.
Pokazano suhoe teplo (grelka, solyuks, lampa Minina), a takzhe UVCH, chto
okazyvaet boleutolyayushchij effekt.
Kompressy delat' ne sleduet, tak kak oni sposobstvuyut obrazovaniyu
mnozhestvennyh infil'tratov. Pri furunkulah tulovishcha, shei i konechnostej sleduet
primenyat' naklejki, kotorye predohranyayut kozhu v oblasti vospaleniya ot treniya.
Inogda v rannej stadii furunkul obkalyvayut antibiotikom s novokainom ili
delayut s nim elektroforez, odnako mnogie hirurgi otdayut predpochtenie
vnutrimyshechnym in®ekciyam.
Pri furunkulah lica povyazki obychno ne primenyayutsya. Kategoricheski zapreshchaetsya
vydavlivanie soderzhimogo furunkula i massazh v oblasti ochaga vospaleniya. Pri
vysokoj temperature naznachayut strogij postel'nyj rezhim, zhidkuyu pishchu, bol'nomu
zapreshchayut razgovarivat', zhevat'. Neobhodimo kak mozhno ran'she nachat' energichnoe
lechenie antibiotikami, prichem celesoobrazno kombinirovat' ih s priemami vnutr'
sul'fanilamidnyh preparatov. Operativnoe vmeshatel'stvo primenyayut redko. Odnako
pri razvitii flegmony ona podlezhit bezotlagatel'nomu vskrytiyu.
Pri recidiviruyushchih furunkulah provodyat nespecificheskuyu stimuliruyushchuyu terapiyu v
vide autogemoterapii (vnutrimyshechnye in®ekcii augokrovi po 5-10 ml cherez 1-2
dnya, vsego 3-5 in®ekcij), delayut perelivanie malyh doz konservirovannoj krovi.
Pri hronicheskom furunkuleze effektivny immunizaciya stafilokokkovym
anatoksinom, vvedenie giperimmunpoj syvorotki, gamma-globulina i povtornye
perelivaniya malyh doz krovi.
Cistit. Vospalenie mochevogo puzyrya. Vstrechaetsya dovol'no chasto pri
proniknovenii infekcii v mochevoj puzyr'. Zabolevaniyu sposobstvuet priem ostroj
pishchi, upotreblenie alkogol'nyh napitkov, pereohlazhdeniya, a takzhe zapory.
Simptomy. CHastye, boleznennye mocheispuskaniya malymi porciyami. Boli nosyat
ostryj harakter, usilivayutsya k koncu mocheispuskaniya. Vozmozhna gematuriya (krov'
v moche).
Dlya lecheniya v ostrom periode neobhodimo strogoe soblyudenie diety, obil'noe
pit'e, primenenie mochevyh antiseptikov (nitrofurany), sledit' za regulyarnym
stulom.
SHok. Rezkoe progressiruyushchee narushenie vseh zhiznennyh funkcij organizma,
razvivayushcheesya v rezul'tatetravmy. V osnove -- tyazhelye izmeneniya funkcij
central'noj nervnoj sistemy.
SHok otmechaetsya u 5-10 % bol'nyh s ser'eznymi travmami i neredko oslozhnyaet
techenie tyazhelyh operacij.
V zavisimosti ot prichin razlichayut shok: travmaticheskij, operacionnyj,
gemoliticheskij (razvivayushchijsya v svyazi s gemolizom pri perelivanii
nesovmestimoj krovi). Vydelyayut takzhe psihicheskij, anafilakticheskij,
septicheskij i drugie vidy.
Po klinicheskim proyavleniyam byvaet: legkij, srednej tyazhesti i tyazhelyj shok ili 1
stepeni -- pri sistolicheskom arterial'nom davlenii 90 mm rt. st.; II stepeni
-- pri arterial'nom davlenii 90-70 mm rt. st.; III stepeni -- pri arterial'nom
davlenii 70-50 mm rt. st. i IV stepeni -- pri arterial'nom davlenii nizhe 50 mm
rt. st.
Po vremeni razvitiya vydelyayut pervichnyj (rannij) shok, razvivayushchijsya v moment
povrezhdeniya ili srazu posle nego, i vtorichnyj (pozdnij) shok, kotoryj obychno
voznikaet cherez neskol'ko chasov posle travmy, kogda nervnoreflektorpye
narusheniya usugublyayutsya intoksikaciej, vsasyvaniem produktov raspada tkanej,
dopolnitel'noj travmoj ili usileniem bolej posle prekrashcheniya dejstviya
obezbolivaniya.
Ran'she shok podrazdelyali na erektil'nyj i torpidnyj, no v nastoyashchee vremya
prinyato schitat', chto eto ne otdel'nye ego vidy, a posledovatel'no
razvivayushchiesya fazy edinogo patologicheskogo processa. |rektil'naya faza shoka
razvivaetsya v moment travmy i byvaet kratkovremennoj. Ona harakterizuetsya
nalichiem u postradavshego rezko vyrazhennogo motornogo i psihicheskogo
vozbuzhdeniya. |ta faza perehodit v torpidnuyu, harakterizuyushchuyusya ugneteniem,
tormozheniem nervnoj sistemy i rezkim ponizheniem vseh zhiznennyh funkcij
organizma.
Raspoznavanie. Postavit' diagnoz shoka legko. No pri mnozhestvennyh povrezhdeniyah
differencial'naya diagnostika shoka s tyazhelym sostoyaniem, vyzvannym drugimi
prichinami, neredko byvaet trudnoj. Ostraya krovopoterya, tyazhelye, nesovmestimye
s zhizn'yu povrezhdeniya, zhirovaya emboliya, gipoksemiya, intoksikaciya protekayut s
klinicheskoj kartinoj, napominayushchej shok, no tshchatel'noe izuchenie anamneza i
simptomatiki pomogayut pravil'nomu raspoznavaniyu.
Lechenie. Naibolee uspeshna kompleksnaya, patogeneticheskaya terapiya shoka, nachataya
v rannie fazy ego razvitiya. Pri lechenii uchityvayut oblast' travmy, puti
peredachi nervnyh impul'sov, nalichie teh ili inyh faktorov, otyagoshchayushchih techenie
shoka, i vyzvannye im narusheniya funkcij serdechno-sosudistoj i dyhatel'noj
sistem, obmena veshchestv i dr. Osnovnymi zadachami yavlyayutsya:
1. Prekrashchenie potoka nervnyh impul'sov s periferii v centr, t.e. potoka
bolevyh impul'sov iz oblasti travmy v central'nuyu nervnuyu sistemu. 2.
Umen'shenie vozbudimosti central'noj nervnoj sistemy putem sozdaniya absolyutnogo
pokoya, naznacheniem analgeticheskih i sedativnyh preparatov, bor'ba s toksemiej,
gipoksemiej, plazmokrovopoterej.
3. Likvidaciya posledstvij shoka, vosstanovlenie narushennyh funkcij, v pervuyu
ochered' gemodinamiki.
|lektrotravma. SHirokoe primenenie elektrichestva na proizvodstve i v bytu
privelo k uvelicheniyu neschastnyh sluchaev, vyzvannyh elektricheskim tokom. Inogda
prichinoj ih byvaet porazhenie atmosfernym elektrichestvom -- molniej. Dlya zhizni
opasnymi schitayutsya peremennye toki napryazheniem 120 V i vyshe, hotya opisany
sluchai smertel'nyh ishodov toka gorazdo men'shego napryazheniya (65 V).
Simptomy i techenie. Pri neposredstvennom dejstvii toka na organizm razvivayutsya
obshchie narusheniya (rasstrojstvo deyatel'nosti central'noj nervnoj sistemy,
serdechno-sosudistoj i dyhatel'noj sistem i dr.). Pod vliyaniem tepla (dzhoulevo
teplo), a takzhe himicheskogo vozdejstviya elektricheskogo toka na kozhe voznikayut
harakternye izmeneniya -- t.n. "znaki toka" u mesta ego vhoda i vyhoda.
Posledstviyami elektrotravmy byvayut osleplenie, ozhogi vol'tovoj dugoj,
povrezhdenie organov sluha i dr.
Prichinami smerti pri elektrotravme yavlyayutsya paralichi: pervichnyj serdca,
dyhaniya, odnovremennyj i serdca i dyhaniya, paralich mozga (elektricheskij shok).
Mozhet razvit'sya sostoyanie mnimoj smerti s rezkim narusheniem i oslableniem
funkcij zhiznenno vazhnyh organov i pochti polnym otsutstviem priznakov zhizni u
postradavshego. Posle vozvrashcheniya soznaniya bol'nye zhaluyutsya na golovnuyu bol',
slabost'. Otmechaetsya povyshennaya vozbudimost', svetoboyazn', chuvstvo straha.
Nevrologicheskoe issledovanie vyyavlyaet ischeznovenie normal'nyh ili poyavlenie
patologicheskih refleksov. Pul's obychno zamedlen, napryazhen, inogda uchashchen,
granicy serdca rasshireny (rentgenologicheski i perkutorno), tony gluhie,
aritmiya. Znachitel'noe otklonenie ot normy elektrokardiogrammy i
elektroencefalogrammy. Pri tyazhelyh porazheniyah razvivaetsya otek legkih, ostraya
pechenochnaya nedostatochnost', enterity. V legkih sluchayah -- povyshennaya
utomlyaemost', slabost', podavlennoe nastroenie, snizhenie pamyati, sluha,
zreniya, obonyaniya. Issledovaniya perifericheskoj krovi ukazyvayut na lejkocitoz,
sdvigi formuly vlevo, poyavlenie patologicheskih form. CHasto ukazannye narusheniya
razvivayutsya ne srazu, a spustya nekotoroe vremya, nekotorye ostayutsya na bolee
ili menee prodolzhitel'nyj srok.
Mestnye izmeneniya pri elektrotravme ves'ma shodny s takovymi pri termicheskih
ozhogah. "Znaki toka" -- predstavlyayut soboj krugloj formy serye pyatna, inogda
plotnye, pripodnyatye nad poverhnost'yu suhie uchastki kozhi, chasto v vide
obychnogo strupa. Znaki toka maloboleznenny i pochti lisheny vospalitel'noj
reakcii vokrug. V bolee tyazhelyh sluchayah porazhennye chasti tela obuglivayutsya i
podchas imeyut vid preparirovannyh uchastkov (prepariruyushchaya elektrotravma). Kosti
v takih sluchayah plavyatsya.
Mestnye narusheniya klinicheski protekayut blagopriyatno, bez nagnoeniya i obshchih
yavlenij, s horoshimi granulyaciyami i v dal'nejshem s myagkimi rubcami, no
zazhivlenie idet medlenno. Tak kak pri elektrotravme sil'no stradayut sosudy,
mogut nablyudat'sya sil'nye, vtorichnye krovotecheniya.
Hronicheskaya elektrotravma. Dlitel'noe dejstvie elektricheskogo toka (rabota u
moshchnyh generatorov i dr.) mozhet vyzvat' ryad izmenenij, kotorye vyrazhayutsya v
bystroj utomlyaemosti, golovnyh bolyah, rasstrojstvah sna, zabyvchivosti.
Otmechaetsya gipotoniya, tremor, rasshirenie zrachkov.
Pervaya pomoshch' pri zlektrotravme. Dolzhna okazyvat'sya nemedlenno -- na meste
proisshestviya, ne teryaya vremeni na perenos postradavshego. Kompleks lechebnyh
meropriyatij provoditsya nastojchivo v techenie 23 chasov. Tol'ko yasno vyrazhennye
priznaki smerti (poyavlenie trupnyh pyaten, okochenenie, pokazaniya
elektrokardiogrammy) ukazyvayut na beznadezhnost' polozheniya.
Postradavshij nemedlenno dolzhen byt' osvobozhden ot vozdejstviya toka.
Sushchestvuyushchee v bytu mnenie o tom, chto ozhivleniyu sposobstvuet zakapyvanie v
zemlyu, ne imeet nikakogo nauchnogo obosnovaniya i yavlyaetsya ochen' vrednym, tak
kak vedet k asfiksii i ohlazhdeniyu tela. Pri otsutstvii serdechnoj deyatel'nosti
delayut iskusstvennoe dyhanie. Odnovremenno provodyat protivoshokovye meropriyatiya
(vnutrivennoe vvedenie serdechnyh sredstv, lobelina, sogrevanie konechnostej,
perelivanie vnutrivenno i vnutriarterial'no krovi, oksigenoterapiya).
Na ozhogi i drugie povrezhdeniya nakladyvayut steril'nuyu povyazku.
Lechenie. Posle elektrotravmy vozmozhno rezkoe uhudshenie sostoyaniya, poetomu
neobhodim tshchatel'nyj uhodi soblyudenie postel'nogo rezhima. Lechenie obshchih
rasstrojstv svoditsya k obshcheprinyatym meropriyatiyam (primenenie terapevticheskih
sredstv, nablyudenie nevropatologa i dr.).
Ozhogi pri elektrotravme lechatsya konservativno, chto ob®yasnyaetsya
neopredelennost'yu ih granic i na bol'shom protyazhenii izmeneniyami sosudov.
Aktivnaya taktika vozmozhna v sluchayah, esli znachitel'noe issechenie tkanej pri
ozhogah III stepeni ne privedet k snizheniyu funkcij organa. Pri tyazhelyh
porazheniyah prognoz somnitelen, dazhe pri sravnitel'no horoshem v pervoe vremya
samochuvstvii postradavshego. Opisany sluchai, kogda postradavshie, vyjdya iz
tyazhelogo sostoyaniya, cherez nekotoroe vremya pogibali.
Profilaktika elektrotravmy polnost'yu slagaetsya iz meropriyatij po tehnike
bezopasnosti i raz®yasnitel'noj raboty, provodimoj kak medicinskim, tak i
tehnicheskim personalom.
Pri porazhenii atmosfernym elektrichestvom dejstvie okazyvaetsya ochen' moshchnym
(napryazhenie izmeryaetsya millionami vol't), no kratkovremennym razryadom.
Schitaetsya, chto molniya vyzyvaet bolee tyazhelye posledstviya (otryvy
otdel'nyhchastej tela, obuglivanie), a takzhe simmetrichnost' dvigatel'nyh
rasstrojstv. Harakternoj "figuroj" molnij yavlyaetsya vetvyashchayasya (drevovidnaya)
izvilistaya krivaya. Lechenie to zhe, chto i u postradavshih ot elektrotoka.
|ndarteriit oblpterirugoshchij. Tyazheloe progressiruyushchee zabolevanie sosudov,
kotoroe privodit k narusheniyu krovoobrashcheniya i gangrene konechnosti. Stradayut
glavnym obrazom muzhchiny. |tiologiya zabolevaniya neizvestna. Momentami,
sposobstvuyushchimi razvitiyu bolezni, schitayutsya: povtornye dlitel'nye ohlazhdeniya
nog, nervno-psihicheskie travmy, hronicheskoe otravlenie nikotinom (kurenie) i
drugimi yadami. Obliteriruyushchij endarteriit yavlyaetsya obshchim zabolevaniem s
preimushchestvennoj lokalizaciej v sosudah nizhnih konechnostej.
Schitaetsya, chto v nachale razvitiya bolezni izmeneniyam v stenkah sosudov
predshestvuyut morfologicheskie narusheniya nervnyh elementov konechnostej, kotorye
sostoyat v degenerativnyh izmeneniyah preimushchestvenno myakotnyh nervnyh volokon.
V dal'nejshem poyavlyaetsya spazm sosudov, a zatem morfologicheskie izmeneniya vseh
sloev i stenok, kotorye nosyat harakter razrastaniya soedinitel'noj tkani, ih
skleroza, chto v konechnom schete privodit k obliteracii prosveta sosuda. Process
nachinaetsya s magistral'nyh sosudov konechnostej i postepenno rasprostranyaetsya v
perifericheskom napravlenii s vovlecheniem ih vetvej.
V pozdnih fazah razvitiya bolezni degenerativnye izmeneniya nervov i process
obliteracii sosudov otmechayutsya ne tol'ko na konechnostyah bol'nogo, no i vo vseh
organah, vklyuchaya golovnoj mozg i serdce.
Simptomy i techenie. Klinicheskie proyavleniya vyrazhayutsya v tom, chto konechnosti
stanovyatsya holodnymi, kozha blednoj, otmechaetsya bystraya utomlyaemost',
poyavlyayutsya sil'nye boli v ikronozhnyh myshcah pri bystroj hod'be, kotorye
prohodyat pri ostanovke (peremezhayushchayasya hromota). Poyavlenie bolej
soprovozhdaetsya ischeznoveniem pul'sa na bol'noj konechnosti. Postepenno boli
usilivayutsya i stanovyatsya postoyannymi, muchitel'nymi. Oni lishayut bol'nogo sna i
privodyat k tyazhelomu nevroticheskomu sostoyaniyu. Dalee poyavlyayutsya simptomy
narusheniya trofiki tkanej (cianoz, lomkost' nogtej, otek, suhost', shelushenie,
blesk kozhi). Pri progressirovanii bolezni razvivaetsya nekroz tkanej s
obrazovaniem yazv ili gangreny.
V techenii obliteriruyushchego evdarteriita otmechayutsya periody stihaniya i
obostreniya processa (ciklicheskoe techenie).
Vydelyayut chetyre fazy techeniya bolezni.
1. Distrofiya nervnyh elementov. V etoj faze vyrazhennyh klinicheskih proyavlenij
ne byvaet, tak kak narushenietrofiki krovoobrashcheniya kompensiruetsya
kollateralyami.
2. Faza spazma magistral'nyh sosudov s nedostatochnost'yu kollateral'nogo
krovoobrashcheniya. Klinicheski proyavlyaetsya poholodaniem, utomlyaemost'yu nog,
peremezhayushchejsya hromotoj vsledstvie bolej i dr.
3. Faza razvitiya soedinitel'noj tkani vo vseh sloyah stenok magistral'nyh
arterij i ih krupnyh vetvej, no bolee vyrazhennaya v intime. Klinicheski
nablyudayutsya simptomy narusheniya trofiki, upornye boli, oslablenie pul'sacii i
snizhenie oscillyacij.
4. Polnaya obliteraciya magistral'nyh sosudov ili ih trombirovanie i razvitie
skleroticheskih izmenenij v sosudah drugih organov. Klinicheski nablyudayutsya
yavleniya nekroza, gangreny konechnosti. Vedushchie simptomy zabolevaniya: bol',
narushenie tkanej, ih nekroz.
Dlitel'nost' razvitiya bolezni razlichna. Pri nerezko vyrazhennyh simptomah
periody obostreniya smenyayutsya dlitel'nymi remissiyami, i bolezn' mozhet
prodolzhat'sya mnogie gody. V drugih zhe sluchayah bystro narastayushchee narushenie
krovoobrashcheniya konechnosti v techenie neskol'kih mesyacev privodit k ee gangrene.
Narusheniya krovoobrashcheniya i gangrenu, vyzvannye obliteriruyushchim endarteriitom,
sleduet otlichat' ot starcheskoj gangreny, razvivayushchejsya pri arterioskleroze v
svyazi so stareniem organizma.
Lechenie. V nastoyashchee vremya ne sushchestvuet metodov lecheniya, kotorye mogli by
ostanovit' progressiruyushchee porazhenie arterij. Mnogochislennye iz primenyaemyh
metodov lecheniya napravleny na snyatie spazma sosudov i uskorenie razvitiya
kollateralej.
Ih delyat na chetyre gruppy: 1) metody mestnogo vozdejstviya na sosudy
konechnostbj, 2) obshchego vozdejstviya na ves' organizm, 3) vozdejstvie na
otdel'nye sistemy organizma (nervnaya, serdechno-sosudistaya, endokrinnaya i dr.),
4) kombinirovannye metody mestnogo, obshchego, konservativnogo ili operativnogo
lecheniya.
Esli konservativnye metody uspeha ne dayut, primenyayut hirurgicheskuyu taktiku,
kotoraya vklyuchaet v nastoyashchee vremya chetyre vida operacij.
1. Simpatektomiya, pri kotoroj udalyayut vtoroj i tretij poyasnichnye uzly
pogranichnogo simpaticheskogo stvola so storony porazheniya ili s obeih storon,
chto privodit k rasshireniyu kollateralej.
2. SHuntirovanie, t.e. nalozhenie obhodnogo sosudistogo anastomoza. Sosudistyj
protez vshivayut vyshe i nizhe mesta suzheniya sosuda, v rezul'tate chego uluchshaetsya
krovoobrashchenie konechnosti. |ti operacii vypolnyayutsya posle proverki
prohodimosti nizhnih (distal'nyh) otdelov sosuda s pomoshch'yu arteriografii.
3. Trombintimektomiya, kogda udalyayut tromb, zakryvayushchij prosvet sosuda, i
razrosshuyusya intimu.
4. Amputaciya proizvoditsya pri gibeli tkanej, t.e. pri gangrene, i vsledstvie
muchitel'nyh bolej, ne poddayushchihsya lecheniyu.
|pididimit. Vospalenie pridatka yaichka. Infekciya pronikaet cherez semevynosyashchij
protok iz sosednih organov ili zanositsya tokom krovi i limfy. Sposobstvuyut
zabolevaniyu pereohlazhdeniya, travma moshonki, polovye izlishestva. Mozhet
razvit'sya kak oslozhnenie ostroj gonorei, hronicheskogo tuberkuleza.
Simptomy i techenie. Boli v sootvetstvuyushchej polovine moshonki, poyavlenie
uplotneniya na zadnej poverhnosti yaichka, povyshenie temperatury, obshchaya slabost'.
Obychno nachalo zabolevaniya burnoe.
Lechenie. Neobhodimo obespechit' yaichku pokoj s pomoshch'yu suspenzoriya. Nel'zya mnogo
hodit', podnimat' tyazhesti, imet' polovye snosheniya. Lechenie, kak pravilo,
ambulatornoe.
|hinokokkoz. Zabolevanie, razvivayushcheesya v svyazi s vnedreniem i rostom v
razlichnyh organah lichinki lentochnogo glista -- ehinokokka. Pervichnym hozyainom
ego yavlyayutsya sobaki, volki, shakaly, lisy i dr. Parazit, kotoryj zhivet u nih
vtonkoj kishke, sostoit iz golovki, shejki i chlenikov -- samyj zadnij i krupnyj,
chetvertyj, yavlyaetsya zrelym. Takoj zrelyj chlenik, otdelivshis' ot chervya,
vybrasyvaet yajca, kotorye s fekaliyami vydelyayutsya naruzhu. CHashche sobaka, yavlyayas'
nositelem gel'minta (glist), sluzhit istochnikom zagryazneniya yajcami ehinokokka
pastbishch, vodoemov, pomeshchenij dlya zhivotnyh i zhilishch cheloveka.
S momenta proglatyvaniya chlenika ili ego yaic (t.n. onkosfery) nachinaetsya period
razvitiya lichinki parazita. Pishchevaritel'nye soki pomogayut zarodyshu osvobodit'sya
ot obolochek i s pomoshch'yu svoih kryuch'ev pronikaet v slizistuyu obolochku
zheludochno-kishechnogo trakta. Dalee, s tokom krovi ili limfy, raznositsya po
organam (pechen', legkie, pochki, myshcy) i, uzhe osev v ih tkanyah, prevrashchaetsya v
lichinku. K koncu 2 nedeli ona prinimaet puzyrchatuyu strukturu.
CHerez 5 mes. obrazovavshijsya puzyrek imeet v diametre 5 mm. V dal'nejshem
puzyrek rastet medlenno, godami, i postepenno, spustya 20-25 let, dostigaet
bol'shih razmerov, emkost'yu 10 l i bolee: soedinitel'notkapnaya kapsula so
stenkami iz hitina. Polost' etoj kisty napolnena slegka zheltovatoj zhidkost'yu
nejtral'noj reakcii, soderzhashchej hlorid natriya, vinogradnyj sahar, tirozin,
yantarnuyu kislotu, al'bumin i dr. Hitinovaya obolochka sostoit ih dvuh sloev:
naruzhnogo plotnogo (kutikulyarnogo) tolshchinoj do 0,5 sm i vnutrennego
(germinativnogo) zarodyshevogo, iz kotorogo obrazuyutsya v bol'shom kolichestve,
inogda do 1000, dochernie puzyri.
Patologoanatomicheskie izmeneniya v organizme cheloveka svyazany s mehanicheskim
davleniem na organy rastushchej kisty. Produkty zhiznedeyatel'nosti parazita
razdrazhayut okruzhayushchie tkani, vyzyvaya ih hronicheskoe vospalenie.
Simptomy i techenie. Razlichayut chetyre stadii ehinokokkoza: pervaya -- latentnaya,
s momenta invazii onkosfery (proniknovenie v organizm) do poyavleniya
sub®ektivnyh priznakov; vtoraya -- slabovyrazhennye, preimushchestvenno
sub®ektivnye rasstrojstva; tret'ya -- rezko vyrazhennye ob®ektivnye simptomy i
chetvertaya -- oslozhneniya. Dlitel'nost' techeniya stadij, uchityvaya medlennyj rost
ehinokokkovoj kisty, ustanovit' trudno. Mozhno tol'ko otmetit', chto bystrota
narastaniya simptomov svyazana s lokalizaciej ehinokokka. Tak, naprimer, kista,
razvivayushchayasya v perifericheskih otdelah parenhimy pecheni, dolgie gody mozhet ne
davat' nikakih oshchushchenij, esli zhe ona razvivaetsya vblizi vorot pecheni, to,
sdavlivaya pechenochnye hody, dovol'no bystro vyzyvaet obturacionnuyu zheltuhu, a
sdavlivaya vorotnuyu venu, privodit k razvitiyu ascita.
Klinicheskie proyavleniya pri nachal'nyh stadiyah zabolevaniya obychno skudny, oni
vyyavlyayutsya, kogda kista dostigaet znachitel'nyh razmerov ili v svyazi so svoim
raspolozheniem sdavit vazhnyj organ i privedet k narusheniyu ego funkcii.
|hinokokkovaya kista vnutrennih organov (pechen', pochki, selezenka i dr.) obychno
raspoznaetsya, kogda proshchupyvaetsya tugoelasticheskaya opuhol', a porazhenie
legkih, kostej opredelyaetsya na rentgenovskih snimkah v vide kistoznyh
obrazovanij.
Vazhnymi obshchimi simptomami ehinokokkoza yavlyayutsya periodicheski razvivayushchiesya
priznaki allergicheskoj reakcii (krapivnica i dr.), chto obychno svyazano s
vsasyvaniem ehinokokkovoj zhidkosti pri nadryvah obolochki kisty ili v
rezul'tate operacii. Dlya ehinokokkoza, kak, vprochem, i dlya drugih glistnyh
zabolevanij, harakterna eozinofiliya, dostigayushchaya 10-25 %.
Specificheskoj laboratornoj reakciej schitaetsya reakciya Kasoni, kotoraya pri
ehinokokke byvaet polozhitel'noj v 89-90 % sluchaev. Tehnika proizvodstva
reakcii Kasoni sleduyushchaya: 0,2 ml steril'noj ehinokokkovoj zhidkosti vvodyat
vnutrikozhno. Pri polozhitel'noj reakcii na meste vvedeniya zhidkosti poyavlyaetsya
pokrasnenie, a dalee sploshnaya intensivnaya krasnota (kozhnaya anafilaksiya).
Opasnymi oslozhneniyami ehinokokkovoj kisty yavlyayutsya nagnoenie ili razryv ee s
obsemeneniem bryushnoj, plevral'noj ili kakoj-libo drugoj polosti.
Raspoznavanie. Diagnostika ehinokokkoza neredko predstavlyaet znachitel'nye
trudnosti. Za poslednie gody v dopolnenie k obshcheklinicheskim metodam
issledovaniya stali shire primenyat' kontrastnye metody, naprimer,
transumbilikal'nuyu portogepatografiyu, selektivnuyu angiografiyu chrevnoj arterii,
skanirovanie s pomoshch'yu radioaktivnyh izotopov, kotorye pomogayut postavit'
diagnoz ehinokokkoza pecheni, komp'yuternuyu tomografiyu.
Lechenie. Izvlechenie ehinokokka vozmozhno tol'ko operativnym putem. Sushchestvuet
neskol'ko metodov operacii:
1) radikal'naya ehinokokkektomiya, t.e. polnoe udalenie ehinokokkovoj kisty
vmeste s ee fibroznoj obolochkoj, 2) vskrytie kisty s udaleniem zhidkosti, vseh
dochernih puzyrej i hitinovoj obolochki s protiraniem obrazovavshejsya polosti
dezinficiruyushchim rastvorom formalina i tamponirovaniem, drenirovaniem ili
zashivaniem ee nagluho.
Pri vskrytii ehinokokkovoj kisty osoboe vnimanie obrashchayut na izolyaciyu polostej
tela i tkanej ot ehinokokkovoj zhidkosti, tak kak ee popadanie v polosti
(bryushnuyu, grudnuyu i dr.) ili na stenki rany mozhet privesti k obsemeneniyu.
Profilaktika. Opredelyaetsya pravil'noj organizaciej sanitarnogo kontrolya na
bojnyah. Isklyuchenie vozmozhnosti ispol'zovaniya porazhennyh ehinokokkom organov
zhivotnyh ili skarmlivaniya ih sobakam. Vazhnoe znachenie imeet takzhe veterinarnyj
nadzor za sobakami, osobenno za domashnimi, a pri soderzhanii i obshchenii s nimi
strozhajshee soblyudenie pravil lichnoj gigieny.
YAzva. Defekt pokrovov i glublezhashchih tkanej, razvivayushchijsya v rezul'tate
omertveniya ih, s otsutstviem ili slabovyrazhennymi processami regeneracii i
hronicheskim techeniem. YAzvy yavlyayutsya polietiologicheskim zabolevaniem v
rezul'tate sleduyushchih prichin.
1. Rasstrojstva krovoobrashcheniya i limfoobrashcheniya. K etoj gruppe otnosyatsya yazvy,
razvivshiesya v rezul'tate narushenij arterial'nogo krovoobrashcheniya pri emboliyah,
trombozah i dr., narushenij venoznogo krovotoka pri varikoznom rasshirenii ven,
pri tromboflebitah, narushenii limfotoka u bol'nyh so slonovost'yu, s otekami i
dr.
2. Izmeneniya stenok sosudov pri arterioskleroze, obliteriruyushchem endarteriite,
bolezni Rejno i dr.
3. Travmaticheskie povrezhdeniya: mehanicheskie, termicheskie, elektricheskie,
himicheskie, luchevye i drugie yazvy.
4. Razvitie infekcii. Pri inficirovanii gnojnoj mikrofloroj mozhet poyavit'sya
obychnaya, vul'garnaya yazva; pri porazhenii sifilisom, tuberkulezom, leproj ili
gribami voznikayut specificheskie yazvy (tuberkuleznaya, sifiliticheskaya,
leproznaya, aktinomikoticheskaya i dr.).
5. Rasstrojstva obmena. K etoj gruppe otnosyatsya yazvy pri saharnom diabete,
cinge, boleznyah krovi, apemiyah.
6. Troficheskie rasstrojstva. V etu gruppu vhodyat yazvy, voznikshie pri spinnoj
suhotke, siripgomielii, poprezhdenii nervov i dr.
7. Iz®yazvleniya opuholej.
Kazhdaya iz perechislennyh form yazv imeet harakternye klinicheskie proyavleniya. Pri
obrazovanii yazv bol'shoe znachenie imeet sostoyanie tkanej. Osobenno
neblagopriyatnye usloviya sozdayutsya v tkanyah s narushennoj innervaciej,
krovoobrashcheniem ili obmenom veshchestv. V etih sluchayah dazhe nebol'shoj travmy
byvaet dostatochno, chtoby tkani s izmenennoj trofikoj nekrotizirovalis' i
obrazovalas' yazva.
Obrazovanie hronicheskih yazv stopy na meste dlitel'no dejstvuyushchego davleniya pri
nalichii deformacii konechnosti proishodit po tipu poyavleniya prolezhnej u bol'nyh
s paralichom, t.e. v etih sluchayah samo davlenie okazyvaetsya travmoj,
dostatochnoj dlya obrazovaniya yazvy.
Narushenie ottoka venoznoj krovi pri vyrazhennom varikoznom rasshirenii ven
konechnostej ili tromboflebitah, esli pritok arterial'noj krovi sohranyaetsya,
vedet k rezko vyrazhennomu zastoyu krovi, gipoksemii tkanej konechnosti i
razvitiyu tyazhelyh narushenij tkanevogo obmena, kotoryj mozhet zakonchit'sya
nekrozom tkanej, t.e. obrazovaniem yazvy. V podobnyh sluchayah dlya vozniknoveniya
ee dostatochno neznachitel'nogo povrezhdeniya (ushib, ssadina, carapina i dr.),
inogda dazhe ego ustanovit' ne udaetsya.
Lechenie. Radikal'noe sostoit v ustranenii prichin, vyzvavshih poyavlenie yazvy.
Vazhnymi elementami konservativnogo lecheniya yavlyayutsya:
1) postel'nyj rezhim s pripodnyatoj konechnost'yu, chto sposobstvuet ustraneniyu
zastoya krovi i limfy; 2) tshchatel'nyj tualet kozhi vokrug yazvy; 3) obespechenie
ottoka tkanevyh zhidkostej iz yazvy v povyazku. Dlya etoj celi primenyayutsya povyazki
s gipertonicheskim rastvorom hlorida natriya, chto sposobstvuet ochishcheniyu yazvy,
uluchsheniyu pitaniya zhivyh tkanej dna, stenok yazvy i obrazovaniyu granulyacij.
CHtoby uskorit' rasplavlenie omertvevshih tkanej, primenyayut proteoliticheskie
fermenty (tripsip, himopsin i dr.), 4) posle zapolneniya yazvy granulyaciyami
perehodyat k primeneniyu mazevyh povyazok s indifferentnoj maz'yu i ostorozhnoe
prizhiganie granulyacij nitratom serebra; 5) perevyazki proizvodyat redko -- cherez
4-6 dnej; 6) konechnost' immobilizuyut gipsovoj langetoj; 7) obshchim vozdejstviem
na organizm bol'nogo aktiviziruyutsya ego immunobiologicheskie i regenerativnye
sposobnosti, chto obespechivaetsya kalorijnym, bogatym vitaminami pitaniem,
lechebno-fizkul'turnymi uprazhneniyami, periodicheskimi perelivaniyami (1 raz v
10-14 dnej) nebol'shih doz (100-150 ml) krovi i dr. Za posleduyushchie gody v
lechenii yazv i dlya podgotovki k peresadke kozhi shiroko primenyaetsya obluchenie
krasnym i sinim lazerom, chto uluchshaet prizhivanie.
Operativnoe lechenie obychno predusmatrivaet dva momenta:
1) osvobozhdenie yazvy ot patologicheski izmenennyh granulyacij i rubcov, kotorye
zatrudnyayut krovosnabzhenie tkanej dna i stenok defekta, 2) plasticheskoe
zakrytie defekta tkanej kozhej. Primenyaetsya libo plastika loskutom na nozhke,
libo odin iz vidov svobodnoj plastiki kozhi.
Abort. Preryvanie beremennosti v techenie pervyh 28 nedel'. V bol'shinstve
sluchaev plod okazyvaetsya nezhiznesposobnym. Esli blagodarya intensivnoj terapii
i reanimacii on vyzhivaet, preryvanie beremennosti rassmatrivayut kak
prezhdevremennyerody (ZAGS vydaetspravkuo rozhdenii rebenka). Razlichayut rannij
(do 16 nedel') i pozdnij (ot 16 do 28 nedel') abort, iskusstvennyj i
samoproizvol'nyj. Kogda samoproizvol'nyj abort povtoryaetsya bolee dvuh raz, to
govoryat oprivychnom vykidyshe.
Abort iskusstvennyj proizvoditsya v pervye 12 nedel' beremennosti v lechebnom
uchrezhdenii. Pri nalichii opredelennyh pokazanij mozhet byt' prervana i posle
ukazannogo sroka po resheniyu vrachebnoj komissii. Pri beremennosti srokom do 6
nedel' s abortom ne sleduet toropit'sya, tak kak neznachitel'noe uvelichenie
matki mozhet nablyudat'sya i pri otsutstvii matochnoj beremennosti (vnematochnaya
beremennost', disfunkciya yaichnikov, predmenstrual'nyj period i t.d.). Pered
operaciej zhenshchina dolzhna byt' obsledovana, chto predpolagaet issledovanie
vlagalishcha i mocheispuskatel'nogo kanala na mikrobnuyu floru, analiz krovi na
sifilis i SPID.
Simptomy i techenie. Pri udovletvoritel'nom posleoperacionnom sostoyanii --
normal'noj temperature, otsutstvii bolej v zhivote i priznakov krovotecheniya
pacientka mozhet byt' vypisana iz stacionara. Nedostatochnoe sokrashchenie matki
(subinvolyuciya) soprovozhdaetsya obychno povyshennoj temperaturoj, dlitel'nymi
krovyanistymi vydeleniyami, chto neredko ukazyvaet na nalichie v polosti matki
ostatkov plodnogo yajca. V takih sluchah proizvoditsya povtornoe vyskablivanie.
Abort samoproizvol'nyj. Prichiny ego chasto ostayutsya neyasnymi. Bol'shoe znachenie
imeyut predydushchie iskusstvennye aborty (osobenno preryvanie pervoj
beremennosti), zaderzhka polovogo sozrevaniya (infantilizm), ostrye i
hronicheskie infekcionnye zabolevaniya, immunologicheskaya nesovmestimost' krovi
materi i ploda po rezus-faktoru i gruppe krovi, disfunkcii zhelez vnutrennej
sekrecii (gipofiz, yaichniki, nadpochechniki, shchitovidnaya zheleza) i
istmiko-cervikal'naya nedostatochnost' (patologiya shejki matki), fizicheskie
faktory (podnyatie tyazhestej, travmy, ushiby i t.d.). Razlichayut neskol'ko stadij
samoproizvol'nogo aborta.
Abort ugrozhayushchi i -- bol'nye zhaluyutsya na nebol'shie boli vnizu zhivota i v
poyasnichnoj oblasti. Krovyanistyh vydelenij iz polovyh putej net, naruzhnyj zev
zakryt (pri istmiko-cervikal'noj nedostatochnosti priotkryt), velichina matki
sootvetstvuet sroku beremennosti. Takoe sostoyanie schitaetsya obratimym, i pri
uspeshnom svoevremennom lechenii beremennost' v dal'nejshem razvivaetsya
normal'no.
Abort nachavshijsya -- usilenie bolej, poyavlenie skudnyh mazhushchihsya krovyanistyh
vydelenij iz vlagalishcha. Velichina matki sootvetstvuet sroku beremennosti,
naruzhnyj zev zakryt ili slegka priotkryt. Sohranenie beremennosti eshche
vozmozhno, no prognoz huzhe, chem pri ugrozhayushchem aborte.
Abort v hodu -- otsloenie plodnogo yajca ot stenok matki i izgnanie iz ee
polosti cherez cervikal'nyj kanal. Bol'nye zhaluyutsya na shvatkoobraznye boli
vnizu zhivota i krovyanistye vydeleniya (inogda znachitel'nye). Razmery matki
sootvetstvuyut sroku beremennosti ili men'she nego. Sohranenie beremennosti
nevozmozhno.
Abort nepolnyj -- zaderzhka v polosti matki chastej plodnogo yajca,
soprovozhdayushchayasya, kak pravilo, obil'nymi krovyanistymi vydeleniyami.
Abort polnyj -- nablyudaetsya chashche v rannie sroki beremennosti. Matka svobodna
ot ostatkov plodnogo yajca, sokrashchaetsya, kanal shejki matki zakryvaetsya i
krovotechenie prekrashchaetsya.
Lechenie. V zavisimosti ot stadii. Pri ugrozhayushchem i nachavshemsya aborte pokazan
postel'nyj rezhim v usloviyah stacionara. Psihoterapiya, ustranyayushchaya
otricatel'nye emocii i polozhitel'no vliyayushchaya na razvitie beremennosti.
Medikamentoznye metody vklyuchayut sedativnuyu terapiyu (preparaty broma),
snotvornye sredstva pered snom, vitaminy (vigami E, askorbinovaya kislota),
gormonal'nye preparaty (progesteron, kombinirovannye estrogenogestagennye
preparaty). Pri aborte v hodu i nepolnom pokazano hirurgicheskoe udalenie
plodnogo yajca ili ego chastej. Pri pozdnem aborte, ne soprovozhdayushchemsya
znachitel'nym krovotecheniem, vyzhidayut samoproizvol'nogo rozhdeniya plodnogo yajca,
vyskablivanie matki pokazano v sluchae zaderzhki v polosti chastej placenty. Pri
ugrozhayushchem ili nachinayushchemsya aborte, obuslovlennom istmiko-cervikal'poj
nedostatochnost'yu, pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo: nalozhenie shvov na
shejku matki.
Infekcionnye oslozhneniya samoproizvol'nogo aborta. 1) Neoslozhnennyj
lihoradochnyj vykidysh: infekciya lokalizovana v matke, u bol'noj slabost',
tahikardiya, povyshenie temperatury tela i lejkocitov v krovi. 2) Oslozhnennyj
lihoradochnyj vykidysh: infekciya rasprostranyaetsya za predely matki, no
ogranichena oblast'yu malogo taza. Harakterno uhudshenie obshchego sostoyaniya, boli
vnizu zhivota, dal'nejshee povyshenie temperatury, oznob, znachitel'noe uvelichenie
lejkocitov kropi i skorosti osedaniya eritrocitov (SO|). 3) Septicheskij
vykidysh. Proyavlyaetsya tyazhelym sostoyaniem: blednost' kozhnyh pokrovov,
potryasayushchie oznoby, vyrazhen paya l ihoradka s yavleniyami obshchej intoksikacii i
toksicheskimi izmeneniyami organov -- pecheni, pochek, selezenki.
Lechenie inficirovannogo aborta. Vedushchij metod -- antibiotikoterapiya. Pri
oslozhnennom i septicheskom naznachayut massivnye dozy antibiotikov,
sul'fanilamndy, desensibiliziruyushchie preparaty, vitaminy. Ostatki plodnogo yajca
udalyayut tol'ko pri neoslozhnennom vykidyshej sil'nom krovotechenii. Obychno etu
operaciyu proizvodyat posle stihaniya infekcii.
Asfiksiya ploda. Prekrashchenie dyhaniya ploda pri prodolzhayushchejsya serdechnoj
deyatel'nosti. Prichinami asfiksii yavlyayutsya mnogie vidy akusherskoj patologii:
narusheniya placentarnogo krovoobrashcheniya, chto mozhet byt' svyazano s prizhatiem
pupoviny mezhdu kostyami taza i plodom (pri vypadenii pupoviny), s tugim
obvitiem pupoviny vokrug shei ili tulovishcha ploda, s otdeleniem znachitel'noj
chasti placenty ot svoego lozha i predlezhaniem. Mozhet vstretit'sya pri trudnyh,
dlitel'nyh rodah, svyazannyh s uzkim tazom, rigidnost'yu myagkih rodovyh putej,
licevym predlezhaniem i prochimi oslozhneniyami rodovogo akta, a takzhe pri
zabolevaniyah drugih organov i sistem.
Simptomy i techenie. Kislorodnoe golodanie mozhet nachat'sya eshche vo vremya
beremennosti pri toksikozah, perenashivanii, hronicheskoj infekcii i dlit'sya
neskol'ko dnej, nedel' i dazhe mesyacev. Uhudshenie sostoyaniya ploda proyavlyaetsya
ego intensivnymi i chastymi dvizheniyami ili, naoborot -- passivnym povedeniem,
nestabil'nost'yu serdechnoj deyatel'nosti: uskorenie serdcebieniya (160 i bolee
udarov v minutu), smenyaetsya zamedleniem (100 i menee udarov v minutu),
poyavleniem gluhih tonov i aritmiej.
Raspoznavanie. V diagnostike vnutriutrobnoj gipoksii ploda pomogayut
instrumental'nye i laboratornye metody klinicheskogo obsledovaniya: elektro-- i
fonokardiografiya, amnioskopiya, issledovanie kislotno-shchelochnogo sostava krovi
ploda, poluchennoj iz predlezhashchej chasti. Sostoyanie rebenka, rodivshegosya v
sostoyanii asfiksii, naibolee tochno opredelyaetsya po shkale Angar v pervuyu minutu
posle ego rozhdeniya. Sistema osnovana na uchete sostoyaniya novorozhdennogo po pyati
vazhnejshim klinicheskim priznakam: serdechnomu ritmu, dyhatel'noj aktivnosti,
myshechnomu tonusu, reflektornoj vozbudimosti i cvetu kozhi.
Lechenie. Naibolee rasprostranennym metodom lecheniya asfiksii ploda yavlyaetsya
triada Nikolaeva. Ona zaklyuchaetsya vo vnutrivennom vvedenii materi 40 %
rastvora glyukozy so 100 mg askorbinovoj kisloty, ml 10 % rastvora kordiamina s
aktivnoj oksigenoterapiej (vdyhanie kisloroda). Parallel'no ispol'zuyut
preparaty, uluchshayushchie matochno-placentarnoe krovoobrashchenie i oksigenaciyu krovi
ploda. Dlya normalizacii kislotno-shchelochnogo sostava krovi ploda primenyayut
infuzionnuyu terapiyu. Esli estestvennoe rodorazreshenie nevozmozhno, pribegayut k
kesarevu secheniyu. Dlya ozhivleniya novorozhdennogo dyhatel'nye puti osvobozhdayut ot
slizi i okoloplodnyh vod, kladut rebenka v tepluyu vannochku, ne otdelyaya ego ot
materi, vvodyat v arteriyu pupoviny 3 ml 10% rastvora hlorida kal'ciya, 10-20 ml
5 % rastvora gidrokarbonata natriya. Provodyat iskusstvennuyu ventilyaciyu legkih s
pomoshch'yu dyhatel'nogo apparata.
Profilaktika: svoevremennoe i effektivnoe lechenie zabolevanij i oslozhnenij
beremennosti, ee perenashivaniya, racional'noe vedenie rodovogo akta s uchetom
interesov ploda.
Beremennost'. Fiziologicheskij process, pri kotorom iz oplodotvorennoj kletki
razvivaetsya plod. V organizme voznikayut mnogochislennye i slozhnye izmeneniya,
kotorye sozdayut usloviya dlya vnutriutrobnogo razvitiya ploda, podgotavlivayut
organy zhenshchiny k rodovomu aktu i grudnomu vskarmlivaniyu novorozhdennogo.
Silttolsh i techenie. Raspoznavanie beremennosti v rannie sroki osnovano na
somnitel'nyh i veroyatnyh priznakah. Somnitel'nye -- eto razlichnogo roda
sub®ektivnye oshchushcheniya i chisto vneshnie pokazaniya: vkusovye i obonyatel'nye
prihoti, sonlivost', legkaya utomlyaemost', pigmentaciya kozhi na lice, po beloj
linii zhivota, soskov, naruzhnyh polovyh organov. K veroyatnym priznakam
otnosyatsya: prekrashchenie menstruacij, uvelichenie molochnyh zhelez i poyavlenie
moloziva pri vydavlivanii iz soskov, razryhlenie i sinyushnost' predveriya
vlagalishcha, samogo vlagalishcha i shejki matki, izmeneniya formy i konsistencii
matki, uvelichenie ee razmerov, polozhitel'nye biologicheskie reakcii na
beremennost'. Raspoznavanie proizvoditsya putem oprosa, pal'pacii, osmotra
naruzhnyh polovyh organov i slizistoj obolochki vlagalishcha s pomoshch'yu zerkal i
vlagalishchnogo issledovaniya. Ispol'zuyut metody diagnostiki, osnovannye na
opredelenii soderzhaniya v moche beremennyhhorionicheskogo gonadotropina i ego
reakcii s antisyvorotkoj. Vo vtoroj polovine beremennosti poyavlyayutsya priznaki,
nesomnenno svidetel'stvuyushchie o nalichii ploda v matke. K nim otnosyatsya:
shevelenie ploda, oshchushchaemoe rukoj, vyslushivanie serdcebieniya, proshchupyvanie
golovki, yagodic, nozhek, ruchek, dannye rentgenologicheskogo issledovaniya,
elektrofonokardiografii, ehografii. Den' rodov mozhno vychislit', pribaviv 280
dnej k date pervogo dnya poslednej menstruacii; ili otschitat' ot pervogo dnya
poslednej menstruacii 3 mesyaca nazad i pribavit' k poluchennomu chislu 7 dnej
(formula Negele). Opredelenie dvizhenij ploda i vyslushivanie ego serdechnyh
tonov obychno vozmozhny lish' v konce 18-j nedeli beremennosti u povtornorodyashchih,
a u pervorodyashchih -- s 20 nedel'. Ustanovit' istinnuyu prodolzhitel'nost'
beremennosti zhenshchiny slozhno: trudno znat' tochnyj srok ovulyacii i vremeni
oplodotvoreniya. Odnako v bol'shinstve sluchaev zhenshchiny vynashivayut rebenka 10
akusherskih mesyacev (mesyac -- 28 dnej), ili 280 dnej, esli ishodit' ot pervogo
dnya poslednej menstruacii. Pervichnaya rannyaya yavka i sistematicheskoe ezhemesyachnoe
poseshchenie zhenskoj konsul'tacii znachitel'no snizhayut procent oshibok v
opredelenii sroka beremennosti i, sledovatel'no, sroka dorodovogo otpuska.
Beremennost' vnematochnaya. Osedanie i razvitie plodnogo yajca vne matki.
Predstavlyaet bol'shuyu opasnost' dlya zhizni beremennoj. Oplodotvorennoe yajco
mozhet privit'sya na yaichnikah, bryushine, sal'nike i drugih organah bryushnoj
polosti, no chashche vsego v trubah (99 %). Prichiny patologii -- vospalitel'nye
izmeneniya matochnyh trub, ih nedorazvitie, razlichnye opuholi polovyh organov,
endokrinnye rasstrojstva, izmenyayushchie peristal'tiku trub. Vnematochnaya
beremennost' mozhet okonchit'sya ili trubnym abortom, kogda plodnoe yajco
vytalkivaetsya v bryushnuyu polost', ili razryvom truby vsledstvie ee prorastaniya
vorsinami horiona (elementami plodnogo yajca).
I v tom, i v drugom sluchae voznikaet vnutribryushinnoe krovotechenie, v
rezul'tate kotorogo krov' skaplivaetsya v trube, okolotrubnom i zamatochnom
prostranstvah. Pri razryve truby krovotechenie byvaet osobenno sil'nym.
Simptomy i techenie. Progressiruyushchaya trubnaya beremennost' vnachale nichem ne daet
o sebe znat'. U bol'noj vse priznaki, kak pri matochnoj beremennosti (zaderzhka
menstruacii, toshnota i rvota po utram, sinyushnost' vlagalishcha i shejki matki,
uvelichenie matki). Obychno na etoj stadii ee i prinimayut za matochnuyu. No uzhe v
techenie pervyh nedel', chashche mezhdu 4 i 6 nedelyami, beremennost' narushaetsya. O
proisshedshem razryve truby svidetel'stvuet harakternaya klinicheskaya kartina:
vnezapno poyavlyaetsya rezkaya rezhushaya bol' v nizhnej chasti zhivota s irradiaciej
vverh ili vniz v oblast' naruzhnyh polovyh organov ili pryamuyu kishku,
golovokruzhenie, obmorochnoe sostoyanie, blednost' kozhnyh pokrovov, snizhaetsya
arterial'noe davlenie, pul's -- uchashchennyj i slabyj. Krovyanistye vydeleniya iz
polovyh putej mogut otsutstvovat', t.k. decidual'naya obolochka ne uspevaet
otsloit'sya ot stenok matki.
Narushenie po tipu trubnogo aborta mozhet protekat' dlitel'no i imet' samuyu
raznoobraznuyu kliniku. Obychno na fone nebol'shoj zaderzhki menstruacii u bol'noj
nablyudayutsya shvatkoobraznye boli vnizu zhivota, chuvstvo obshchej slabosti,
golovokruzhenie, durnotnoe sostoyanie. CHerez neskol'ko dnej poyavlyayutsya
temno-krovyanistye mazhushchiesya vydeleniya iz polovyh putej. |ti simptomy nosyat
periodicheskij harakter.
Temperatura tela obychno normal'naya ili neskol'ko povyshennaya. Pri znachitel'nom
vnutrennem krovotechenii simptomy analogichny takovym pri razryve truby.
Lechenie. Pri podozrenii na vnematochnuyu beremennost' bol'nuyu srochno
gospitaliziruyut. Posle ustanovleniya diagnoza pokazana ekstrennaya operaciya,
odnovremenno vedetsya bor'ba s anemiej i shokom. Prognoz pri vnematochnoj
beremennosti, esli ona svoevremenno raspoznana i provedeno pravil'noe lechenie,
blagopriyaten. Smertel'nye ishody nablyudayutsya redko.
Beremennost' sheechnaya. Vstrechaetsya redko. Prikreplenie i razvitie plodnogo yajca
proishodit v kanale shejki matki, mezhdu vnutrennim i naruzhnym zevom. Prichiny
anomalii -- chastye iskusstvennye aborty, povtornye diagnosticheskie
vyskablivaniya i vospaleniya slizistoj obolochki matki, nedorazvitie matki,
opuholi, rubcovye izmeneniya v oblasti vnutrennego zeva i dr.
Sshchptomy i techenie. Osnovnoj priznak -- krovotechenie, poyavlyayushcheesya v pervoj
ili vtoroj polovine beremennosti. Voznikaet iz-za otslojki placenty ili
narusheniya celostnosti istonchennyh sosudov shejki matki. V znachitel'nom
bol'shinstve sluchaev beremennost' preryvaetsya v pervoj ee polovine, ochen' redko
donashivaetsya.
Raspoznavanie. Pri postanovke diagnoza uchityvayut otsutstvie menstruacij,
nalichie drugih priznakov beremennosti, rezul'taty vlagalishchnogo issledovaniya,
primenyayut ul'trazvukovoe issledovanie.
Lechenie. Srochnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo -- ekstirpaciya (udalenie matki).
Popytki izvlech' plodnoe yajco cherez vlagalishche privodyat k profuznomu
krovotecheniyu. V isklyuchitel'nyh sluchayah pri otsutstvii uslovij dlya provedeniya
operacii kak vynuzhdennuyu meru mozhno ispol'zovat' tuguyu tamponadu vlagalishcha,
nalozhenie zazhimov na sosudy shejki matki na vremya transportirovki bol'noj v
specializirovannoe lechebnoe uchrezhdenie. Prognoz zavisit ot svoevremennosti
operacii.
Vypadenie melkih chastej ploda. Nablyudaetsya vo vremya rodov posle othozhdeniya
okoloplodnyh vod pri narushenii normal'nogo chlenoraspolozheniya ploda.
Vypadenie nozhki dovol'no chasto proishodit pri tazovom predlezhanii, a takzhe pri
kosom i poperechnom polozhenii ploda. V poslednih sluchayah ono sodejstvuet
blagopriyatnomu ishodu rodov -- soversheniyu samopovorota.
Vypadechieruchkch vozmozhny pri lyubom polozhenii ploda. CHashche vsego nablyudaetsya pri
poperechnom, kogda (pochti v polovine sluchaev) vmeste s otoshedshimi vodami
vypadaet ruchka, chto yavlyaetsya ser'eznym oslozheniem rodov. Vypadenie ruchki pri
tazovom predlezhanii bol'shogo prakticheskogo znacheniya ne imeet, t.k. ruchka,
idushchaya po rodovomu kanalu vmeste s yagodicami, ne zatrudnyaet techeniya rodov.
Naprotiv, vypadenie ruchki pri golovnom predlezhapii yavlyaetsya opasnym
oslozhneniem rodov, t.k. golovka, prodvigayushchayasya po rodovomu kanalu vmeste s
ruchkoj, inogda vstrechaet nastol'ko sil'noe protivodejstvie so storony
poslednego, chto dal'nejshee ee prodvizhenie, dazhe pri horoshej rodovoj
deyatel'nosti, proishodit ochen' medlenno, a pri polnom vypadenii ruchki i sovsem
prekrashchaetsya. Vsledstvie etogo rody sil'no zatyagivayutsya, plodu ugrozhaet smert'
ot asfiksii i vnutricherepnoj travmy.
Vypadenie pupoviny. Prichiny ego: neravnomerno suzhennyj taz, mpogopodie,
mnogoplodie, poperechnoe polozhenie ploda, prezhdevremennye rody, chrezmernaya
dlina pupoviny (75 sm i bol'she). Opasno prizhatie vypavshej pupoviny golovkoj, v
rezul'tate chego mozhet nastupit' asfiksiya i smert' ploda. Podozrenie na
vypadenie pupoviny voznikaet v sluchae stojkogo izmeneniya serdcebieniya ploda
srazu zhe posle izlitiya vod. Ne sleduet delat' popytki vpravit' pupovinu
pal'cem. Pri otsutstvii uslovij dlya nemedlennogo vlagalishchnogo rodorazresheniya
(pri golovnom predlezhanii) v interesah ploda proizvodyat kesarevo sechenie. Pri
vozmozhnosti vlagalishchnogo rodorazresheniya neobhodimo nemedlennoe nalozhenie
shchipcov ili (pri tazovom predlezhanii) ekstrakciya ploda za nozhku.
Gigiena beremennyh. Odno iz glavnyh uslovij normal'nogo techeniya beremennosti
-- soblyudenie ryada gigienicheskih i dieticheskih pravil. Sleduet izbegat' rezkih
dvizhenij, pod®ema tyazhestej i znachitel'nogo utomleniya. Nuzhno spat' ne menee 8
chasov v sutki, pered snom sovershat' progulki. Beremennoj neobhodimo
oberegat'sya ot infekcionnyh zabolevanij, tshchatel'no sledit' za chistotoj kozhi,
tak kak s potom vyhodyat vrednye dlya organizma produkty obmena veshchestv, myt'sya
luchshe pod dushem. Zdorovye zhenshchiny mogut prinimat' vozdushnye i solnechnye vanny,
izbegaya peregrevaniya tela. V osepne-zimpee vremya primenyat' UFobluchepie.
Beremennaya, dvazhdy v den', dolzhna obmyvat' teploj vodoj s mylom naruzhnye
polovye organy, a takzhe molochnye zhelezy. Dlya preduprezhdeniya treshchin na soskah
ih obtirayut zhestkim polotencem. Esli soski ploskie ili vtyanutye, zhelatel'no
delat' ih massazh. Nado proverit' sostoyanie polosti rta i proizvesti
neobhodimuyu sanaciyu. Polovye snosheniya dolzhny byt' ogranicheny. Zapreshchaetsya
alkogol' i kurenie, t.k. oni okazyvayut toksicheskoe dejstvie na organizm i
otricatel'no vliyayut na plod. Odezhda maksimal'no svobodnaya i udobnaya, ne
sleduet nosit' tugie byustgal'tery, styagivayushchie poyasa i dr. Vo vtoroj polovine
beremennosti rekomenduetsya bandazh, kotoryj dolzhen podderzhivat', no ne
sdavlivat' zhivot. Obuv', osobenno v poslednie mesyacy beremennosti -- na nizkih
kablukah. Naryadu s obshchimi gigienicheskimi merami polezny special'nye
gimnasticheskie uprazhneniya, rasschitannye na ukreplenie bryushnogo pressa,
uglublenie dyhaniya i uluchshenie v organizme krovo-- i limfoobrashcheniya.
Beremennyh zhenshchin v ryade sluchaev napravlyayut v specializirovannye sanatorii i
doma otdyha.
Dvojnya. Mnogoplodnaya beremennost' voznikaet pri oplodotvorenii dvuh ili bolee
yajcekletok (raznoyajcevye bliznecy), libo pri razvitii embrionov iz odnoj
oplodotvorennoj kletki (odnoyajcevye bliznecy).
Simptomy i techenie. Mnogoplodnaya beremennost' vstrechaetsya tem chashche, chem
starshezhenshchina. Mozhet protekat' normal'no, odnako neredko nablyudayutsya
samoproizvol'nye aborty, prezhdevremennye rody, toksikozy beremennyh. No dazhe
pri neoslozhnennoj beremennosti zhenshchina mozhet chuvstvovat' ustalost', poyavlyayutsya
odyshka, uchashchennoe mocheispuskanie, zapory vsledstvie znachitel'nogo uvelicheniya
razmerov matki. Razvitie plodov, kak pravilo, bolee ili menee odinakovoe,
raznica v ih vese nebol'shaya, inogda nablyudaetsya rezko vyrazhennaya
neravnomernost' vplot' do gibeli vtorogo ploda. Raspolozhenie v matke mozhet
byt' razlichnym: chashche oba ploda nahodyatsya v prodol'nom polozhenii i golovnom
predlezhanii.
Raspoznavanie. Osnovyvaetsya na dinamicheskom nablyudenii. Ul'trazvukovaya
diagnostika pomogaet utochnit' diagnoz v samye rannie sroki (s 2-3 nedel').
Rody dvojnej chashche protekayut normal'no. Byvayut oslozhneniya: nesvoevremennoe
izlitie okoloplodnyh vod i vypadenie melkih chastej pervogo ploda, slabost'
rodovyh sil iz-za pererastyazheniya matki, gipoksiya plodov (sm. Asfiksiya),
prezhdevremennaya otslojka placenty vtorogo ploda posle rozhdeniya pervogo (sm.
Prezhdevremennaya otslojka placenty), zapozdalyj razryv obolochek vtorogo ploda,
gipotonicheskoe krovotechenie v rannem poslerodovom periode (sm. Krovotechenie v
rodah i posle rodov). Pri vozniknovenii oslozhnenij period izgnaniya pervogo
ploda uskoryayut ego izvlecheniem za tazovyj konec ili operativnymi metodami --
nalozheniem akusherskih shchipcov, obyazatel'no perevyazyvayut plodovyj i materinskij
koncy pupoviny, chtoby vtoroj plod ne pogib ot krovopoteri, t.k. dvojnya imeet
obshchee krovoobrashchenie. CHerez 10-20 minut pri vozobnovlenii shvatok vskryvayut
plodnyj puzyr' vtorogo ploda (okoloplodnye vody vypuskayut medlenno!) i
predostavlyayut rody estestvennomu techeniyu.
Pri poperechnom polozhenii vtorogo ploda osushchestvlyayut povorot na nozhku. |tu
manipulyaciyu i nemedlennoe izvlechenie proizvodyat takzhe pri vozniknovenii
gipoksii ploda ili krovotechenii iz rodovyh putej pri raspolozhenii golovki nad
vhodom v taz; esli ona v polosti malogo taza, nakladyvayut akusherskie shchipcy.
Pri tazovom predlezhanii plod izvlekayut za nozhku ili pahovyj sgib. Osobogo
vnimaniya trebuet poslerodovoj period. Neobhodimo tshchatel'no nablyudat' za
sostoyaniem rodil'nicy, kolichestvom krovyanyh vydelenij iz polovyh putej,
tonusom matki, t.k. vsledstvie ee rastyazheniya veroyatno gipotonicheskoe
krovotechenie.
Dvuyajcevye bliznecy mogut' byt' odnopolymi i raznopolymi, imet' odinakovuyu ili
raznuyu gruppu krovi, kak pravilo, oni ne pohozhi drug na druga. Odnoyajcevye
bliznecy vsegda odnopoly, vneshne podchas nerazlichimy. Gruppa krovi u nih
odinakovaya.
Donoshennost' (zrelost') ploda. Donoshen post' -- normal'noe razvitie ploda,
nastupayushchee pri sroke beremennosti v 39-40 nedel' beremennosti. Ponyatie
"donoshennost'" i "zrelost'" ne identichny. Zrelym yavlyaetsya plod, vpolne
prisposoblennyj k vneutrobnomu sushchestvovaniyu. Stepen' ego zrelosti zavisit kak
ot individual'noj prodolzhitel'nosti beremennosti u kazhdoj zhenshchiny, tak i
uslovij, v kotoryh proishodilo ego vnutriutrobnoe razvitie. Byvayut sluchai,
kogda plod, rodivshijsya na neskol'ko nedel' ran'she, yavlyaetsya zrelym i,
naoborot, pri mnogoplodnoj beremennosti, oslozhnennom techenii beremennosti i
zabolevaniyah u materi, rodivshis' svoevremenno, on okazyvaetsya funkcional'no
nezrelym.
Odnako, kak pravilo, donoshennyj plod yavlyaetsya zrelym.
Ves donoshennogo zrelogo ploda kolebletsya ot 2500 do 6000 g i bolee. CHashche vsego
3400-3500 g dlya mal'chikov i 3200-3400 g dlya devochek. Rost var'iruetsya ot 47 do
56 sm (v srednem 50-52 sm). Novorozhdennye, imeyushchie dlinu nizhe 45 sm
rascenivayutsya kak nedonoshennye. Donoshennost' rebenka rostom ot 45 do 47 sm
opredelyayut individual'no, na osnovanii analiza vseh priznakov, harakterizuyushchih
zrelost' ploda. |timi priznakami yavlyayutsya: dostatochnoe razvitie podkozhnogo
zhira, rozovaya kozha; pushok sohranen tol'ko na plechevom poyase; volosy na golove
dlinoj ne menee 2-3 sm; hryashchi ushnyh rakovin i nosa plotnye; nogti tverdye i na
pal'cah ruk zahodyat za konchiki poslednih; mesto othozhdeniya pupoviny
raspolozheno posredine mezhdu lonom i mechevidnym otrostkom ili neskol'ko nizhe; u
mal'chikov yaichki (za nemnogimi patologicheskimi isklyucheniyami) opustilis' v
moshonku, u devochek klitor i malye polovye guby pokryty bol'shimi polovymi
gubami. Zrelyj plod proyavlyaet bol'shuyu aktivnost': dvigaet konechnostyami, izdaet
gromkij krik. Privedennye pokazateli yavlyayutsya srednimi. Otkloneniya ot nih v tu
ili druguyu storonu vstrechayutsya chasto i zavisyat ot mnozhestva prichin: vozrasta
roditelej i ih fizicheskogo sostoyaniya (zdorov'e, rost, ves), kolichestva
predshestvovavshih rodov u materi (pri posleduyushchih rodah ves i dlina obychno
uvelichivayutsya) i t.p.
ZHeltuha beremennyh. Ostraya distrofiya pecheni. Rasstrojstva funkcii pecheni --
organa, prinimayushchego samoe aktivnoe uchastie v obmennyh processah, naibolee
zametno proyavlyayutsya v vide zheltuhi, kotoraya razvivaetsya pri vseh daleko
zashedshih formah toksikoza beremennosti. Odnako inogda zheltuha, imeet vo vremya
beremennosti samostoyatel'noe znachenie i yavlyaetsya odnoj iz form toksikoza.
Simptomy i techenie. ZHeltuha mozhet poyavit'sya v lyuboe vremya beremennosti, no
chashche vsego razvivaetsya v pervoj ee polovine. Snachala zheltushnuyu okrasku mozhno
zametit' na sklerah glaz, v dal'nejshem -- po vsemu telu. Soprovozhdaetsya zudom,
prezhde vsego kozhi lica, uvelicheniem pecheni ili ee boleznennost'yu. ZHeltuha
mozhet derzhat'sya v techenie mnogih nedel' i dazhe mesyacev, malo narushaya obshchee
sostoyanie bol'noj. Esli ne prohodit vo vremya beremennosti, to sohranyaetsya v
pervye dni poslerodovogo perioda.
Raspoznavanie. Beremennaya, u kotoroj obnaruzhen hotya by odin iz simptomov,
ukazyvayushchih na porazhenie pecheni, dolzhna byt' nemedlenno gospitalizirovana,
t.k. eti yavleniya mogut ukazyvat' na skrytno poka protekayushchie bolee tyazhelye
vidy toksikoza beremennosti. Pri postanovke diagnoza -- zheltuhi beremennyh --
sleduet isklyuchit' bezlihoradochnyj period bolezni Botkina, dlya kotoroj
harakterno ostroe nachalo zabolevaniya, slabost', rasstrojstvo funkcii kishechnika
(zapory, ponosy), rvota. Bolezn' Botkina i zheltuha, oslozhnivshie beremennost',
mogut perejti v ostruyu distrofiyu pecheni.
Ostraya distrofiya pecheni -- odno iz samyh redkih i tyazhelyh zabolevanij,
vstrechaetsya na lyubom sroke beremennosti.
Simptomy i techenie. Neznachitel'naya zheltushnaya okraska kozhi v 2-3 dnya stanovitsya
shafrannozheltoj. Pechen' snachala uvelichivaetsya i stanovitsya boleznennoj, a zatem
bystro umen'shaetsya vplot' do ee smorshchivaniya. Sostoyanie bol'noj bystro
uhudshaetsya: poyavlyaetsya zud, rvota, vozbuzhdenie, sudorozhnye pripadki, zatem
razvivaetsya koma so smertel'nym ishodom. Odnovremenno s narastaniem tyazhesti
zabolevaniya obychno proishodyat prezhdevremennye samoproizvol'nye rody.
Lechenie. Nemedlennoe preryvanie beremennosti, no i eto redko spasaet bol'nuyu.
Zaderzhka lohnj. Krov', sliz', pererozhdennye i raspavshiesya organicheskie
elementy obrazuyut t.p. poslerodovye vydeleniya -- lohii. V pervye 2-3 dnya oni
imeyut krovyanoj harakter. Potom do konca pervoj nedeli posle rodov priobretayut
temnokrasnyj cvet s korichnevym ottenkom, zatem zheltovato-belyj blagodarya
primesi bol'shogo kolichestva lejkocitov. S 10 dnya vydeleniya vodyanistye,
svetlye, k nim primeshivaetsya vsevozrastayushchee kolichestvo slizi, vsledstvie chego
priobretayut serozno-slizistuyu konsistenciyu. Po kolichestvu-skudnye, k koncu
tret'ej nedeli pochti prekrashchayutsya, vskore ischezaya polnost'yu. S pervyh dnej
poslerodovogo perioda v lohiyah obnaruzhivaetsya raznoobraznaya mikrobnaya flora,
sredi kotoroj i patogennye vidy, osobenno chasto streptokokki.
Simptomy i techenie. Lohii imeyut svoeobraznyj prelyj zapah, shodnyj u zdorovyh
zhenshchin s zapahom menstrual'nyh vydelenij. Esli oni zaderzhivayutsya v matke ili
vo vlagalishche i v nih razmnozhayutsya mikroorganizmy, to priobretayut nepriyatnyj
zapah, mogut stat' dazhe zlovonnymi.
Izredka, vsledstvie spazma vnutrennego zeva matki ili zakuporki sheechnogo
kanala kusochkami otpadayushchej obolochki, krovyanymi sgustkami i t.d., vydeleniya
vovse prekrashchayutsya. Temperatura povyshaetsya do 38-39XS, no obshchee samochuvstvie
bol'noj vpolne udovletvoritel'noe. Takoe sostoyanie nazyvaetsya lohiomegroj,
kotoroe, za redkim isklyucheniem, ne yavlyaetsya samostoyatel'nym zabolevaniem, -- a
lish' odno iz proyavlenij metroendometrita (sm. Poslerodovye infekcionnye
zabolevaniya).
Lechenie. Zaklyuchaetsya v naznachenii l'da na niz zhivota, antibiotikov,
sul'fanilamidov, a takzhe sredstv, sokrashchayushchih matku.
Celesoobrazno polozhit' bol'nuyu na zhivot, chto sposobstvuet svobodnomu ottoku
vydelenij.
Zaderzhka mochi poslerodovaya. Byvaet u mnogih zhenshchin v pervye sutki posle rodov,
inogda i dol'she. Rodil'nicy ne oshchushchayut pozyvov na mocheispuskanie ili ono
zatrudneno. |to svyazano s ponizheniem tonusa muskulatury, vozniknoveniem
otechnosti i melkih krovoizliyanij v shejke mochevogo puzyrya v rezul'tate
sdavleniya ego mezhdu golovkoj ploda i stenkami taza. Pri suzhenii taza vozmozhno
sdavlenie nervnyh elementov, chto takzhe vedet k narusheniyu akta mocheispuskaniya.
Izvestnuyu rol' igraet rasslablenie bryushnoj stenki, ne okazyvayushchej
soprotivleniya perepolnennomu mochevomu puzyryu, a takzhe gorizontal'noe polozhenie
rodil'nicy (nervno-psihicheskoe tormozhenie). Popadanie mochi na oblast' treshchin i
razryvov vyzyvaet oshchushchenie zhzheniya.
Zaderzhka placenty ili ee chasti. Prichinami zaderzhki detskogo mesta ili ego
chastej svyshe 2 chasov posle rozhdeniya ploda mogut byt' kak faktory, ponizhayushchie
tonus matki, tak i anomalii stroeniya i raspolozheniya placenty. Obychno oni
sushchestvuyut odnovremenno i okazyvayut vzaimosvyazannoe vliyanie, na techenie
poslerodovogo perioda. Syuda otnositsya ponizhenie sokratitel'noj sposobnosti
matki (gipotoniya) ili polnoe ee rasslablenie (atoniya). Mozhet nablyudat'sya i
neravnomernoe sokrashchenie matki. Ono byvaet v sluchayah, kogda vsya placentarnaya
ploshchadka ili chast' ee nahoditsya na uchastke, patologicheski izmenennom iz-za
vospaleniya ili miomatoznogo uzla i td. Negativnuyu rol' igrayut razlichnye
otkloneniya v raspolozhenii detskogo mesta: ego predlezhanie, nizkoe prikreplenie
ili v trubnom uglu, gde muskulatura matki sravnitel'no tonka i poetomu ne
mozhet razvit' energichnyh sokrashchenij. Nakonec, neracional'noe vedenie rodov,
osobenno posledovogo perioda, nenuzhnye manipulyacii (massirovanie matki,
nadavlivanie na ee dno, potyagivanie za pupovinu), neobosnovannoe primenenie
nekotoryh lekarstv. Osnovnoj simptom zaderzhki ili chastichnoj otslojki detskogo
mesta -- krovotechenie iz rodovyh pugej. Pri spazme vnutrennego zeva ili ego
mehanicheskom zakrytii dol'koj placenty, sgustkom krovi naruzhnogo krovotecheniya
mozhet i ne byt', no v takih sluchayah poyavlyayutsya priznaki vnutrennego:
poblednenie kozhnyh pokrovov, uchashchenie pul'sa i dyhaniya, padenie arterial'nogo
dalveniya i dr.
Raspoznavanie zaderzhki detskogo mesta ne predstavlyaet trudnostej. Vsyakoe
krovotechenie v poslerodovom periode ne tol'ko za-) stavlyaet predpolozhit' etu
patologiyu, no pochti bezoshibochno ukazyvaet na nee. Celostnost' posleda
opredelyaetsya prostym osmotrom. Defekty uznayut po sherohovatomu uglubleniyu na
serovato-blestyashchej materinskoj poverhnosti placenty. Obryvayushchiesya po krayam
obolochek pupopinnye sosudy ukazyvaet, chto chast' placentnoj tkani ostalas' v
matke. Inogda byvaet trudno reshit' vopros, ne ostalas' li v nej dol'ka
placenty ili chast' dol'ki. Somnenie v takih sluchayah ustranyaetsya edinstvennym
nadezhnym diagnosticheskim metodom -- ruchnym obsledovaniem polosti matki,
kotoroe bystro i verno razreshit somnenie.
Lechenie. Kak tol'ko ustanovleno, chto stepen' krovopoteri prevyshaet predely
normy i otsutstvuyut priznaki otdeleniya detskogo mesta, proizvodyat ruchnoe
otdelenie i udalenie posleda. |tot terapevticheskij metod vhozhdeniya v matku
rukoj polezen dazhe esli ne obnaruzhivayut ostatkov detskogo mesta, t.k.
stimuliruet sokrashcheniya matki i chasto ostanavlivaet krovotechenie. Parallel'no
naznachayutsya medikamentoznye sredstva, sokrashchayushchie matku. Pri znachitel'noj
anemii pokazano perelivanie krovi.
Zapoe puzyrnyj. Zabolevanie, v osnove kotorogo lezhit anomaliya razvitiya
plodnogo yajca, vyrazhayushcheesya v rezkom uvelichenii razmerov vorsin horiona
(elementov plodnogo yajca), po hodu kotoryh obrazuyutsya puzyr'koobraznye
rasshireniya. Puzyrnyj zanos mozhet zahvatyvat' ves' horion (polnyj) ili ego
chast' (chastichnyj).
Salttomy i techenie. Zabolevanie vstrechaetsya sravnitel'no redko. Predpolagaetsya
infekcionnyj, gormonal'nyj, nasledstvennyj genez. V podavlyayushchem bol'shinstve
sluchaev voznikaet v svyazi s matochnoj beremennostyo. Esli na rannih stadiyah ne
proishodit vykidysha, to i dal'nejshem pri progressiruyushchem puzyrnom zanose
razmery matki uvelichivayutsya namnogo bystree, chem pri normal'noj beremennosti.
Na 2-3 mesyace poyavlyayutsya postoyannye ili periodicheskie krovyanistye vydeleniya iz
vlagalishcha. Inogda nablyudayutsya profuznye, soprovozhdayushchiesya massivnoj
krovopoterej.
Lechenie. Zaklyuchaetsya v bystrom udalenii puzyrnogo zanosa putem vyskablivaniya,
a pri bol'shih razmerah matki -- kesareva secheniya. Prognoz ochen' ser'ezen.
Posle vypiski iz stacionara bol'nuyu tshchatel'no nablyudayut v zhenskoj konsul'tacii
v techenie 2 let i sistematicheski (kazhdye 3-4 mesyaca) stavyat reakcii na nalichie
horionicheskogo gonadotropina v moche.
Zapozdalye rody. Beremennost', prodolzhayushchayasya ot pervogo dnya poslednej
menstruacii bol'she 287 dnej (41 nedelya), nazyvaetsya perenoshennoj, a rody --
zapozdalymi. YAvlyayutsya dovol'no chastym oslozhneniem i vstrechayutsya v 10% sluchaev.
Odnoj iz glavnyh prichin prinyato schitat' narushenie funkcii central'noj nervnoj
sistemy, neredko nablyudaetsya u odnih i teh zhe zhenshchin.
Salttomy i techenie. Pri perenashivanii obychno obnaruzhivayutsya razlichnye
izmeneniya v plodnom yajce. V zavisimosti ot ee sroka ves ploda povyshaetsya do
4000 g i vyshe, uvelichivaetsya ego rost na 2-3 sm i bolee, ob®em golovki. Pri
etom cherep stanovitsya massivnee i plotnee, a rodnichki i shvy -- menee shirokimi
i rastyazhimymi, vsledstvie chego podvizhnost' kostej, osobenno temennyh po
otnosheniyu drug kdrugu znachitel'no snizhaetsya. Poetomu golovka prohodit cherez
rodovye puti s nekotorym trudom, chto vlechet ego vnutricherepnye travmy i
povrezhdenie promezhnosti materi. Rozhdenie krupnyh plodov ne yaliyaetsya pravilom:
priblizitel'no u 20 % detej, v tom chisle perenoshennyh na 4 nedeli i bol'she,
takie zhe (ili dazhe ponizhennye) osnovnye pokazateli razvitiya, kak i u
poyavivshihsya v srok. V takih sluchayah obrashchaet na sebya vnimanie slaboe razvitie
podkozhno-zhirovoj kletchatki novorozhdennogo: morshchinistaya kozha, otsutstvie
syrovidnoj smazki, za isklyucheniem shei i pahovyh skladok i t.p. Posled takzhe
preterpevaet znachitel'nye izmeneniya. Ves ego prevyshaet obychnyj na 50-100 g.
CHasto v placente obnaruzhivayutsya pekrotizirovannye uchastki s degenerativnymi
izmeneniyami ili obyzvestvleniem. Sosudy perepolneny krov'yu i rasshireny,
osobenno kapillyary vorsin. Okoloplodnye vody v pervye 1-2 nedeli perenashivapiya
malo otlichayutsya ot normal'nyh. V dal'nejshem oni okrashivayutsya v
slabozelepovatyj cvet, prodolzhaya ostavat'sya prozrachnymi. Vody stanovyatsya
"gryaznymi" pri perenashivanii svyshe 4 nedel', priobretaya temno-seruyu okrasku.
Odnovremenno nablyudaetsya ih umen'shenie, sgushchenie i pri ochen' dlitel'noj
beremennosti kolichestvo snizhaetsya do 50-100 ml. V takih sluchayah proishodit
obychno prizhiznennyj raspad kozhi ploda, okrashivanie amnional'noj obolochki i
pupoviny v zelenovatyj ili gryazno-zelenyj cvet.
Osnovnym oslozhneniem pri perenashivanii yavlyaetsya vnutriutrobnaya dorodovaya
(antenatal'naya) smert' ploda. On dolgoe vremya ostaetsya v matke i podvergaetsya
maceracii (bezgnilostnomu vlazhnomu omertveniyu), a v dal'nejshem i chastichnomu
rassasyvaniyu. Pri takih nesostoyavshihsya rodah u beremennoj nablyudayutsya yavleniya
intoksikacii, osobenno vyrazhennoj v sluchayah, kogda cherez povrezhdennye obolochki
ploda pronikayut gnilostnye bakterii.
Techenie zapozdalyh rodov otlichaetsya ryadom osobennostej, neblagopriyatno
skazyvayushchihsya na zdorov'e rozhenicy i osobenno ploda. Glavnymi iz nih yavlyayutsya:
1) rannee othozhdenie okoloplodnyh vod; 2) slabost' rodovyh sil; 3)
dlitel'nost' rodovogo akta; 4) gibel' ploda; 5) krovotechenie v posledovom ili
rannem poslerodovom periodah.
Raspoznaetsya perenashivanie po sovokupnosti priznakov: a) otsutstvie rodov v
predskazannyj srok; b) umen'shenie okruzhnosti zhivota pri celosti plodnogo
puzyrya bol'she, chem na 10 sm v techenie 2-3 nedel', schitaya so dnya ozhidavshihsya,
no ne nastupivshih rodov; v) uhudshenie serdechnoj deyatel'nosti ploda
(priglushenie tonov serdca, byvshih do etogo otchetlivymi, ekstrasistoliya, a za
neskol'ko chasov ili za 1-2 dnya do vnutriutrobnoj smerti -- aritmiya); g)
othozhdenie perednih vod, okrashennyh mekopiem; d) "lozhnye shvatki" --
prekrashchenie nachavshejsya bylo rodovoj deyatel'nosti, prodolzhavshejsya ne menee
sutok, kotoraya posle etogo v techenie nedeli ne vozobnovlyaetsya, i rody ne
nastupayut. V sluchae vnutriutrobnoj smerti ploda dvizheniya ego prekrashchayutsya,
serdechnye tony ne vyslushivayutsya, cherez 1-2 dnya iz molochnyh zhelez mozhet byt'
vydavleno moloko vmesto moloziva.
Lechenie. Imeet cel' vyzvat' rody ne pozdnee, chem spustya 2-3 nedeli posle
predpolagaemogo sroka ih normal'nogo nastupleniya, ne dopustit' gibeli ploda,
predotvratit' oslozhneniya. Esli navisaet neposredstvennaya ugroza zhizni ploda
ili imeetsya vyrazhennoe nesootvetstvie golovki ploda tazu materi, voznikayut
otnositel'nye pokazaniya k kesarevu secheniyu.
Zashchita promezhnosti v rodah. Vo vremya prorezyvaniya golovki pristupayut k priemu
rodov, kotoryj zaklyuchaetsya v okazanii rozhenice pomoshchi. Ona neobhodima, potomu
chto razgibayushchayasya golovka okazyvaet sil'noe davlenie na tazovoe dno, vyzyvaya
ego pererastyazhenie. Goloska ploda tozhe podvergaetsya sil'nomu sdavlivaniyu
stenkami rodovogo kanala. Estestvenno, chto v kul'minacionnyj moment i rozhenica
i plod podvergayutsya opasnosti travmy: pervoj grozit razryv promezhnosti,
vtoromu -- narushenie vnutricherepnogo davleniya. Pravil'noe ruchnoe posobie
znachitel'no snizhaet vozmozhnost' etih oslozhnenij, i pri golovnom predlezhanii
"zashchita promezhnosti" slagaetsya iz ryada manipulyacij, sovershaemyh v opredelennoj
posledovatel'nosti. Pervyj moment -- vosprepyatstvovanie prezhdevremennomu
razgibaniyu golovki. Prinimayushchij rody stanovitsya sprava ot rozhenicy i kladet
ladon' levoj ruki na lobok takim obrazom, chtoby plotno drug k drugu
prilegayushchie chetyre pal'ca pokryvali plashmya, i po vozmozhnosti, vsyu nahodyashchuyusya
v polovoj shcheli golovku. Takim obrazom berezhno zaderzhivayut razgibanie golovki i
preduprezhdayut ee bystroe prodvizhenie po rodovomu kanalu. Vtoroj moment --
berezhnoe vyvedenie golovki iz polovoj shcheli. |to dostigaetsya vne potug, a ne na
vysote ih, kogda davlenie na polovuyu shchel' byvaet ochen' sil'nym. Osushchestvlyaetsya
sleduyushchim obrazom. Kak tol'ko zakonchilas' potuga, bol'shim i ukazatel'nym
pal'cami pravoj ruki nad prorezyvayushchejsya golovkoj ostorozhno rastyagivayut
vul'varnoe kol'co. S novoj potugoj prekrashchayut rastyagivanie i zaderzhivayut
razgibanie golovki, kak bylo opisano vyshe (sm. pervyj moment). |ti manipulyacii
chereduyutsya do teh por, poka golovka ne priblizitsya svoimi temennymi bugrami k
polovoj shcheli. S etogo vremeni rastyazhenie promezhnosti i sdavlenie golovki
bystro narastayut, povyshaya opasnost' ih travmirovaniya. Tretij moment --
umen'shenie napryazheniya promezhnosti. Cel' meropriyatiya -- sdelat' ee bolee
podatlivoj i povysit' soprotivlyaemost' na razryv. Prinimayushchij rody kladet
ladon' pravoj ruki na promezhnost' tak, chtoby chetyre pal'ca plotno prilegali k
oblasti levoj polovoj guby, a sil'no otvedennyj bol'shoj palec -- k pravoj.
Skladka mezhdu bol'shim i ukazatel'nym pal'cami dolzhna raspolagat'sya nad
lad'evidnoj yamkoj. Ostorozhno nadavlivaya koncami vseh pyati pal'cev na myagkie
tkani, raspolozhennye snaruzhi i vdol' bol'shih polovyh gub, nizvodyat ih knizu --
po napravleniyu k promezhnosti, umen'shaya etim napryazhenie poslednej. Odnovremenno
ladon'yu etoj zhe ruki podderzhivayut promezhnost', berezhno ee pridavlivaya k
prorezyvayushchejsya golovke. Takim obrazom vosstanavlivaetsya krovoobrashchenie v
tkanyah promezhnosti, narushivsheesya pri ee rastyazhenii, a sledovatel'no,
povyshaetsya soprotivlyaemost' na razryv. CHetvertyj moment -- regulirovanie
potug. K momentu, kogda golovka prorezaetsya v polovoj shcheli svoimi temennymi
bugrami, opasnost' razryva promezhnosti i vnutricherepnoj travmy, dostigaet
maksimuma. Poetomu zadacha -- umelo priostanovit' rody, kogda oni nezhelatel'ny,
i, naoborot, ih vyzvat', kogda v etom imeetsya neobhodimost'. Rozhenice
predlagayut gluboko dyshat' otkrytym rtom, i sledyat, kogda ona, prervav dyhanie,
nachinaet tuzhit'sya. Togda obeimi rukami zaderzhivayut prodvizhenie golovki, poka
potuga ne budet polnost'yu vyklyuchena ili znachitel'no oslablena, pravaya ruka
prinimayushchego rody sdavlivaet vne potugi promezhnost' nad lichikom ploda, levaya v
eto zhe vremya medlenno pripodnimaet golovku vverh i razgibaet ee. Rozhenice
podayut sovety tuzhit'sya razumno -- s siloj, soobraznoj dlya berezhnogo vyvedeniya
golovki. Takim obrazom, putem vklyucheniya i vyklyucheniya potug proishodit rozhdenie
samoj plotnoj i ob®emistoj chasti ploda -- golovki. Pyatyj moment --
osvobozhdenie plechevogo poyasa i tulovishcha ploda. Posle poyavleniya golovki
rozhenice vnov' predlagayut potuzhit'sya. Pri etom sovershayutsya vazhnye v momente
rodov povoroty: vnutrennij -- plechikov i naruzhnyj -- golovki, ona
razvorachivaetsya licom v storonu pravogo bedra rozhenicy pri pervoj pozicii ili
levogo bedra pri vtoroj pozicii. Obychno vsled za etim proishodit osvobozhdenie
plechikov. Esli prirodnye sily organizma "ne srabotali" samoproizvol'no,
golovku zahvatyvayut ladonyami ruk tak, chtoby oni plashmya prilegali k pravoj i
levoj visochno-sheechnym oblastyam ploda. Pri etom golovku sperva ottyagivayut knizu
do teh por, poka pod lonnoe sochlenenie ne podojdet perednee plechiko. Togda
levoj rukoj, ladon' kotoroj nahoditsya na nizhnej (zadnej) shcheke ploda,
pripodnimayut golovku vverh, a pravoj rukoj vyvodyat zadnee plechiko -- ostorozhno
(!), chtoby ne narushit' celosti klyuchic ploda i promezhnosti rozhenicy. Kogda
plechevoj poyas osvobozhden, v podmyshechnye vpadiny vvodyat so storony spinki
ukazatel'nye pal'cy obeih ruk i tulovishche pripodnimayut kverhu. |to sposobstvuet
bystromu i normal'nomu ego rozhdeniyu.
Zud beremennyh. Mozhet poyavlyat'sya v pervye mesyacy i v konce beremennosti,
ogranichivat'sya oblast'yu naruzhnyh polovyh organov ili rasprostranyat'sya po vsemu
telu.
Neredko byvaet muchitel'nym, vyzyvaet bessonnicu, razdrazhitel'nost' ili
podavlennoe nastroenie. Raspoznavanie dannoj formy toksikoza beremennyh ne
predstavlyaet zatrudnenij. Odnako pri postanovke diagnoza neobhodimo isklyuchit'
zabolevaniya, soprovozhdayushchiesya kozhnym zudom: saharnyj diabet, glistnuyu invaziyu,
allergicheskuyu reakciyu na lekarstvennye i pishchevye veshchestva. Lechenie svoditsya k
naznacheniyu sredstv, reguliruyushchih funkcii nervnoj sistemy, snizhayushchih
sensibilizaciyu organizma, dayushchih obshcheukreplyayushchij effekt: dimedrol, pipol'fen,
tavetil, vitaminy, ul'trafioletovoe obluchenie.
Krovotechenie v pervoj polovine beremennosti. CHashche vsego byvaet svyazano s
samoproizvol'nym abortom, pri nepolnom -- nablyudaetsya narastayushchee
krovotechenie, pri kotorom vyskablivayut slizistuyu obolochku matki i udalyayut
ostatki plodnogo yajca (sm. Abort). Narushenie trubnoj beremennosti
soprovozhdaetsya temnymi mazhushchimi krovyanymi vydeleniyami. Pri ih poyavlenii na
fone zaderzhki menstruacii zhenshchina dolzhna nemedlenno obratit'sya k vrachu (sm.
Beremennost' vnematochnaya).
Krovotechenie vo vtoroj polovine beremennosti i rodah. V podavlyayushchem
bol'shinstve sluchaev ob®yasnyayutsya anomaliyami prikrepleniya, otdeleniya i rozhdeniya
detskogo mesta. Naprimer, pri ego predlezhanii ili prezhdevremennoj otslojki ot
stenok matki. Sravnitel'no redko krovotecheniya mogut byt' obuslovleny drugimi
prichinami, k kotorym otnosyatsya: 1) varikoznye uzly vo vlagalishche i na naruzhnyh
polovyh organah; 2) polipy, erozii i rakovye yazvy na shejke matki; 3)
travmaticheskie povrezhdeniya polovyh organov; 4) razryvy pupovinnyh sosudov
ploda pri obolochechnom ih prikreplenii i dr.
Simptomy i techenie. Klinicheskoe techenie beremennosti i rodov pri predlezhanii
detskogo mesta ochen' harakterno. Placenta, pochti ne obladayushchaya sposobnost'yu
sokrashchat'sya vo vremya rastyazheniya nizhnego segmenta matki i ego sokrashchenij
otstaet svoej materinskoj poverhnost'yu ot placentarnoj ploshchadki. Vsledstvie
etogo svyaz' mezhdu matkoj i placentoj narushaetsya, vskryvayutsya pazuhi
mezhvorsinchatyh prostranstv i nachinaetsya krovotechenie. Osobenno intensivno
proishodit otslojka placenty ot svoego lozha pri nachavshihsya rodah, vo vremya
kazhdoj shvatki: krovotechenie ne prekrashchaetsya, poka polost' matki ne budet
oporozhnena ot plodnogo yajca, t.e. do okonchaniya rodov.
Pri razryve myagkih tkanej rodovyh putej krovotechenie iz polovyh putej ne
umen'shaetsya i posle vvedeniya preparatov, sokrashchayushchih matku.
Lechenie. Pri poyavlenii krovotecheniya vo vremya beremennosti bol'nuyu nemedlenno
pomeshchayut v rodil'nyj dom dlya vyyasneniya ego prichiny. V 3 periode rodov, v
pervuyu ochered', neobhodimo isklyuchit' razryvy shejki matki i myagkih tkanej
rodovyh putej, osmotrev ih s pomoshch'yu shirokih vlagalishchnyh zerkal. Posle etogo
ustanovit', otdelilsya li posled, esli da, matka priobretaet vid pesochnyh
chasov, ligatura, nalozhennaya na pupovinu u polovoj shcheli rozhenicy, opuskaetsya na
8-10 sm i bolee i t.d. Esli posled otdelilsya lish' chastichno, to meropriyatiya
provodyat v sleduyushchej posledovatel'nosti: 1) oporozhnyayut mochevoj puzyr' s
pomoshch'yu katetera, 2) vvodyat preparaty, sokrashchayushchie matku (1 ml 1% rastvora
metilergometrina ili 1 ml oksitocina), 3) vyzhimayut posled iz matki po metodu
KredeLazarevicha bez narkoza ili pod nim, 4) ruchnoe otdelenie posleda. Pri
sil'nom krovotechenii sleduet srazu zhe pristupit' k "ruchnomu" metodu, ne teryaya
vremya na menee effektivnye.
Krovotecheniya posle rodov. Mogut byt' obuslovleny gipo-- ili atoniej matki
(ponizhenie ili polnoe rasslablenie ee sokratitel'noj sposobnosti), zaderzhkoj
chastej placenty v polosti (sm. Krovotechenie v rodah), razryvom matki,
gipofibrinogenemiej (narushenie svertyvaemosti krovi).
Simptomy i techenie. Pri gipotonii matka dryablaya, ploho sokrashchaetsya,
raspolagaetsya otnositel'no vysoko (dno vyshe pupka), krov' iz polovyh putej
vydelyaetsya otdel'nymi porciyami ili vytekaet struej. S uvelicheniem kolichestva
teryaemoj krovi sostoyanie rodil'nicy progressivno uhudshaetsya, narastayut yavleniya
kollapsa i ostroj anemii, bez svoevremenno prinyatyh mer zhenshchina mozhet
pogibnut'.
Gipofibrinogenemicheskoe krovotechenie mozhet soprovozhdat' gipotoniyu matki ili
voznikat' samostoyatel'no, matka rasslablena ili, naoborot, sokrashchena, krov' --
zhidkaya, bez sgustkov. Dlya diagnostiki neobhodimo srochno vzyat' na probu krov'
iz veny, kotoraya u zdorovoj rozhenicy svertyvaetsya cherez 2-3 minuty.
Lechenie. Prezhde vsego ubezhdayutsya v celosti posleda i pri ego defekte
proizvodyat ruchnoe issledovanie matki. Zatem naznachayut kompleks lechebnyh mer:
oporozhnenie mochevogo puzyrya kateterom, vvedenie vnutrivenno sredstv,
sokrashchayushchih matku, ee naruzhnyj massazh, led na niz zhivota. Pribegayut k metodam,
napravlennym na umen'shenie pritoka krovi k matke (pal'cevoe prizhatie aorty,
nalozhenie zazhimov na parametrii i dr.). Esli krovotechenie prodolzhaetsya --
nadvlagalishchnaya amputaciya ili ekstirpaciya matki (polnoe udalenie).
Mastit laktacionnyj. Vospalitel'noe zabolevanie molochnoj zhelezy, vyzyvaemoe
razlichnymi gnoerodnymi mikrobami, glavnym obrazom stafilokokka i kishechnoj
palochki. CHashche vsego infekciya pronikaet cherez poyavivshiesya treshchiny soskov.
Simptomy i techenie. Nachalo zabolevaniya ostroe: mnogokratnye oznoby,
temperatura 38XS i vyshe. Kozha nad oblast'yu vospaleniya giperemirovana (goryachaya
i krasnaya), podkozhnye veny rasshireny, na soskah treshchiny, podmyshechnye
limfaticheskie uzly chuvstvitel'ny pri pal'pacii. Vnachale infil'trat ne imeet
chetkih granic, kotorye opredelyayutsya pozdnee, zatem pri nagnoenii uplotnenie
razmyagchaetsya. S perehodom processa v gnojnyj uhudshaetsya sostoyanie bol'noj,
usilivaetsya intoksikaciya, vozrastayut lejkocitoz i SO| v perifericheskoj krovi.
Lechenie nachinayut pri pervyh priznakah zabolevaniya. Naznachayut antibiotiki
oksacillin, linkomicin, meticillin i dr. v sochetanii s kompressami (maz'
Vishnevskogo, spirt). Laktaciyu sleduet podavit'. Rebenka kormyat donorskim
molokom. Mat' i ditya ot vseh izoliruyut. Pri nagnoenii pokazano hirurgicheskoe
vmeshatel'stvo (sm. gl. Hirurgicheskie bolezni).
Obezbolivanie rodov. Fizicheskaya i psihologicheskaya podgotovka beremennoj,
kotoraya provoditsya v zhenskoj konsul'tacii, napravlena na ustranenie straha
pered rodami i rodovymi bolyami, obuchenie aktivnomu uchastiyu v samom akte
rozhdeniya rebenka. Profilaktika predusmatrivaet special'nye zanyatiya, v tom
chisle lechebnuyu fizkul'turu, ul'trafioletovoe obluchenie, kotorye ukreplyayut
sostoyanie nervnoj sistemy, povyshayut funkcii endokrinnyh zhelez i uvelichivayut
zashchitnye sily organizma.
Medikamentoznye veshchestva, primenyaemye dlya obezbolivaniya rodov, dolzhny byt'
bezopasny ne tol'ko dlya materi, no i dlya ploda, tak kak bol'shinstvo
farmakologicheskih preparatov sravnitel'no legko pronikaet cherez placentarnyj
bar'er. V nastoyashchee vremya v akusherskoj praktike ispol'zuyut razlichnye
preparaty, obladayushchie anal'geticheskim i spazmoliticheskim svojstvom. Ih vvodyat
v nachale pervogo perioda rodov pri ustanovivshejsya rodovoj deyatel'nosti i
raskrytii shejki matki ne menee chem na 3-4 sm.
Ohrana truda beremennyh -- sistema zakonodatel'nyh aktov, obespechivayushchih
bezopasnost' i sohranenie zdorov'ya. Beremennaya zhenshchina imeet pravo na
osvobozhdenie ot truda, svyazannogo s professional'noj vrednost'yu, perevod s
tyazheloj na bolee legkuyu rabotu s sohraneniem srednej zarabotnoj platy. V
razmere 100 % oplachivaetsya otpusk po beremennosti i rodam. Vo vremya ego
garantirovano vozvrashchenie na prezhnee mesto raboty. Ono uderzhivaetsya i pri
dopolnitel'nom otpuske, vzyatom pri dostizhenii rebenkom 3 let. Beremennyh
zhenshchin zapreshcheno privlekat' k sverhurochnym rabotam, v nochnoe vremya, v vyhodnye
dni, napravlyat' v komandirovku.
Pielit beremennyh. Vospalenie pochechnojlohanki, neredko voznikaetodnovremenno s
cistitom. Predraspolagaet ponizhenie tonusa mochetochnikov, vedushchee k zastoyu
mochi. CHashche vsego byvaet porazhena lish' odna lohanka, kak pravilo, pravaya.
Simptomy i techenie. Zabolevanie mozhet razvivat'sya i protekat' skrytno. No
vozmozhno i ostroe nachalo s vyrazhennymi klinicheskimi proyavleniyami -- vnezapnym
povysheniem temperatury, soprovozhdayushchimsya oznobom i bol'yu v poyasnice.
Lechenie. Osnovano na antibakterial'noj terapii. Pri vovremya prinyatyh merah
prognoz blagopriyaten. Lish' v otdel'nyh sluchayah neeffektivnosti lecheniya, chtoby
predupredit' opasnoe oslozhnenie pielonefritom, pribegzyutk iskusstvennomu
preryvaniyu beremennosti.
Pnelonefrnt beremennyh. Vospalitel'nyj process v pochke mozhet byt' u rozhenic i
rodil'nic. Osnovnaya rol' v ego razvitii prinadlezhit fiziologicheskim
gormonal'nym sdvigam, voznikayushchim v organizme beremennyh i rodivshih zhenshchin.
CHashche zabolevayut pri pervoj beremennosti, chto ob®yasnyaetsya nedostatochnoj
adaptaciej gormonal'nyh i immunologicheskih sistem k proishodyashchim v nih
izmeneniyam. U bol'shinstva zhenshchin pielonefrit poyavlyaetsya v konce vtorogo --
nachale tret'ego trimestra beremennosti (20-26 ned. i 32-34 ned.), kogda
naibolee znachitel'no kolebanie gormonal'nyh sootnoshenij, u rodil'nic chashche
vsego -- na 4-6 i 12-14 dnej posle rodov.
Simptomy i techenie. Klinicheskaya kartina zavisit ot stepeni narusheniya passazha
mochi po verhnim mochevym putyam i sroka beremennosti. V pervom trimestre boli v
poyasnichnoj oblasti sil'nye, vo vtorom i tret'em i u rodil'nic oni znachitel'no
slabee. Ostryj pielonefrit obychno ne okazyvaet sushchestvennogo vliyaniya na
beremennost' i rody, pri hronicheskom -- neredki toksikozy, nevynashivanie
beremennosti i prezhdevremennye rody.
Lechenie. Dolzhno byt' kompleksnym i individual'nym v zavisimosti ot
osobennostej protekaniya bolezni. CHtoby izbezhat' vrednogo vozdejstviya na plod,
v pervom trimestre beremennosti primenyayut tol'ko prirodnye i polusinteticheskie
penicilliny (ampicillin, karbenicillin). Vo vtorom i tret'em trimestrah, krome
perechislennyh, naznachayut antibiotiki gruppy aminoglikozidov (gentamicin,
kanamicin), cefalosporiny, linkomicin, drugie protivovospalitel'nye preparaty
(5NOK, nevigramon, urosul'fan). Neobhodimo uchityvat' vozmozhnoe vliyanie
lekarstvennyh sredstv cherez moloko materi na novorozhdennogo. Svoevremennoe
vosstanovlenie narushennogo passazha mochi dostigaetsya dvustoronnej
kateterizaciej mochetochnikov, kotoruyu proizvodyat lihoradyashchim bol'nym pri
otsutstvii effekta v techenie sutok ot antibakterial'noj terapii.
Vospalitel'nyj process v pochke neredko prodolzhaetsya posle okonchaniya
poslerodovogo perioda, poetomu trebuet dal'nejshego nablyudeniya urologa.
Povorot ploda. Operaciya, s pomoshch'yu kotoroj neblagopriyatnoe pri akusherskoj
situacii polozhenie ploda perevoditsya v drugoe blagopriyatnoe, pritom vsegda
prodol'noe. Osushchestvlyaetsya vrachom tol'ko v stacionare.
Polozhenie ploda kosoe, poperechnoe. Polozhenie ploda nazyvaetsya pravil'nym
(prodol'nym), kogda osi (dlippiki) ploda i matki (vernee, rodovogo kanala)
sovpadayut. Esli oni perekreshchivayutsya pod kakimnibud' uglom, to techenie rodov
stanovitsya opasnym i dlya materi, i dlya ploda, kotoryj nahoditsya v nepravil'nom
poperechnom ili kosom polozhenii.
Poperechnoe polozhenie ploda: osi peresekayutsya pod pryamym ili blizkim k etomu
uglom (45-90 gradusov). Kosoe polozhenie: osi peresekayutsya pod bolee ostrym
uglom (men'she 45 gradusov). Kosoe polozhenie yavlyaetsya perehodnym sostoyaniem: vo
vremya rodov ono prevrashchaetsya libo s prodol'noe, libo v poperechnoe.
Poslerodovoj period. Nachinaetsya s momenta izgnaniya posleda i prodolzhaetsya
primerno 6-8 nedel'. V techenie etogo vremeni proishodit obratnoe razvitie
priznakov, voznikshih v svyazi s beremennost'yu i rodami v polovyh organah,
endokrinnoj, nervnoj, serdechno-sosudistoj i drugih sistemah, zavershaetsya
stanovlenie i rascvet funkcii molochnyh zhelez.
V poslerodovom periode organizm rodil'nicy pochti polnost'yu vozvrashchaetsya k
sostoyaniyu, byvshemu do beremennosti. Ne ischezayut lish' nekotorye izmeneniya:
forma naruzhnogo zeva shejki matki, skladchatost' vlagalishcha, velichina i forma
molochnyh zhelez i dr.
Poslerodovye (posleabortnye) infekcionnye zabolevaniya. Gruppa zabolevanij,
voznikayushchih v rezul'tate proniknoveniya mikrobov cherez ranevye poverhnosti,
obrazovavshiesya vo vremya rodov (aborta), pli aktivacii uslovno-patogennoj
mikroflory vsledstvie oslableniya organizma. Razdelyayut na ogranichennye oblast'yu
rodovoj rany (poslerodovaya yazva na stenke vlagalishcha, promezhnosti ili shejke
matki, lohiometra, endometrit) i rasprostranyayushchiesya za ee predely (parametrit,
adneksit, tromboflebit nizhnih konechnostej, pel'vioperitonit, mastit).
Poslerodovaya yazva. Inficirovannaya rana, obrazovavshayasya v oblasti razryvov i
treshchin na promezhnosti, stenke vlagalishcha, shejke matki. Obychno otkryvaetsya na
3-4 den' posle rodov. Ranevaya poverhnost' pokryvaetsya gnojnym naletom,
okruzhayushchie tkani giperemirovany i otechny. Obshchee sostoyanie bol'noj narushaetsya
malo.
Lechenie. Mestno -- primenenie salfetok, propitannyh gipertonicheskim rastvorom
hlorida natriya s antibiotikami, a zatem emul'sii s antibiotikami. Prognoz
blagopriyatnyj, epitelizaciya rany obychno zakanchivaetsya k 10-12 dnyu.
Profilaktika zaklyuchaetsya v racional'nom vedenii rodov i soblyudenii pravil
aseptiki i antiseptiki.
Lohchometra -- lihoradochnoe sostoyanie, razvivayushcheesya vsledstvie zaderzhki v
matke vydelenij (lohij). Voznikaet chashche pa 5-9 den' poslerodovogo perioda v
rezul'tate zakuporki kanala shejki matki plodnymi obolochkami, sgustkami krovi
ili iz-za rezkogo peregiba tela matki pri ee plohoj sokratitel'noj
sposobnosti. Nachalo zabolevaniya ostroe, soprovozhdaetsya povysheniem temperatury
do 39-40XS, tahikardiej, neredko oznobom. Vydelenie lohij prekrashchaetsya.
Temperatura derzhitsya 1-2 dnya. Lechenie sostoit v primenenii spazmolitikov
(no-shpa, papaverin i dr.), vvedeniem sredstv, sokrashchayushchih matku (oksitocin,
mammofizin i dr.). Prognoz blagopriyatnyj. Pri nesvoevremennom lechenii vozmozhno
razvitie endometrita.
Poslerodovoj endometrit. Inficirovanie vnutrennej poverhnosti matki.
Klinicheskie priznaki poyavlyayutsya obychno na 3-4 den' posle rodov. Temperatura
povyshaetsya do 39-40XS, pul's uchashchaetsya, nablyudaetsya poznablivanie. YAvleniya
intoksikacii vyrazheny znachitel'no: slabost', golovnaya bol', otsutstvie
appetita, plohoj son. Obrashchaet na sebya vnimanie sil'naya boleznennost' matki.
Prodolzhitel'nost' endometrita 8-10 dnej. Lihoradochnaya temperatura derzhitsya 5-7
dnej i perehodit v konce zabolevaniya v subfebril'nuyu. Poslerodovyj endometrit
pri neblagopriyatnom techenii mozhet stat' ishodnym punktom rasprostraneniya
infekcii po vsemu organizmu.
Lechenie zaklyuchaetsya v provedenii antibakterial'noj, protivovospalitel'noj,
obshcheukreplyayushchej, deziptoksikaciopnoj terapii v usloviyah stacionara.
Prezhdevremennaya otslojka normal'no raspolozhennoj placenty. Prichiny: sosudistye
zabolevaniya materi (tyazhelye formy pozdnih toksikozov, gipertonicheskaya bolezn',
nefrity i dr.), vospalitel'nye i distroficheskie izmeneniya matki, ee
pererastyazhenie (mnogovodie, mnogoplodie, krupnyj plod), degenerativnye
izmeneniya placenty (perenashivanie beremennosti, gipovitaminozy). Skoplenie
krovi mezhdu otslaivayushchejsya placentoj i stenkoj matki privodit k obrazovaniyu
retroplacentarnoj gematomy. Esli krov' pronikaet mezhdu stenkoj matki i
obolochkami, to voznikaet naruzhnoe krovotechenie.
Simptomy i techenie. Nebol'shaya stabil'naya gematoma mozhet ne proyavlyat'sya
klinicheski. Pri neznachitel'nom krovotechenii u beremennoj (rozhenicy) voznikayut
sil'nye boli v zhivote, matka delaetsya plotnoj, zhivot vzdutym i boleznennym v
oblasti gematomy. Snizhaetsya arterial'noe davlenie, uchashchaetsya pul's. Pri
naruzhnom krovotechenii stepen' anemii ne sootvetstvuet stepeni krovopoteri. U
ploda bystro voznikaet vnutriutrobnaya asfiksiya.
Lechenie. Vo vremya rodov vskryvayut plodnyj puzyr', nakladyvayut akusherskie shchipcy
ili vakuum-ekstraktor. V 3 periode rodov proizvodyat ruchnoe otdelenie i
vydelenie posleda, ne ozhidaya ego samostoyatel'nogo rozhdeniya iz-za opasnosti
gipotonicheskogo krovotecheniya. Pri sil'nom krovotechenii i otsutstvii uslovij
dlya estestvennogo rodorazresheniya pokazano kesarevo sechenie dazhe pri mertvom
plode.
Prezhdevremennye rody nastupayut mezhdu 28-j i 39-j nedelyami beremennosti.
Prichiny te zhe, chto i pri samoproizvol'nyh abortah. CHasto oslozhnyayutsya dorodovym
izlitiem okoloplodnyh vod, slabost'yu rodovoj deyatel'nosti, vysokoj smertnost'yu
ploda. Poetomu vedenie rodov dolzhno byt' berezhnym: ne sleduet naznachat'
sil'nyh rodostimuliruyushchih preparatov, neobhodimo postoyanno provodit'
profilaktiku vnutriutrobnoj gipoksii ploda.
Predlezhanne ploda golovnoe nepravil'noe. Kogda sognutaya golovka nachinaet
raspryamlyat'sya prezhdevremenpo (v nachale rodov ili dazhe vo vremya beremennosti) i
v takom sostoyanii prodvigat'sya po rodovomu kanalu, govoryat o razgibatel'nom
predlezhanii goloski. Razlichayut 3 stepeni ego. 1 st., peredpegolovnoe
predlezhanie -- golovka prohodit cherez rodovoj kanal oblast'yu bol'shogo
rodnichka. II st., lobnoe predlezhanie -- plod prohodit cherez rodovoj kanal
lbom, opushchennym nizhe ostal'nyh chastej golovki. III st., licevoe predlezhanie --
golovka razognuta tak rezko, chto vedushchej tochkoj stanovitsya podborodok ploda.
Biomehanizm rodov pri vseh stepenyah shoden, oni otlichayutsya zatyazhnym harakterom
i znachitel'no povyshennym travmatizmom materi i ploda.
Predlezhanne ploda tazovoe -- vnutriutrobnoe polozhenie ploda, pri kotorom ego
tazovaya oblast' predlezhit ko vhodu v taz materi, Razlichayut yagodichnoe
(predlezhashchej chast'yu yavlyayutsya yagodicy), smeshannoe (yagodichno-nozhnoe, polnoe
yagodichnoe), nozhnoe (polnoe -- predlezhat obe nozhki, nepolnoe -- predlezhit odna
nozhka). Tazovoe polozhenie rebenka vstrechaetsya chashche u povtorporozhavshih zhenshchin.
Rody pri nem mogut zakonchit'sya samoproizvol'no i vpolne normal'no. Odnako ih
techenie otlichaetsya ryadom osobennostej, opasnymi dlya ploda, a inogda i dlya
materi. CHasto s samogo nachala otmechaetsya oslablenie sokratitel'noj
deyatel'nosti matki. Raskrytie zeva obychno idet medlennee, dazhe pri celom
plodnom puzyre, byvaet rannee othozhdenie okoloplodnyh vod, chto mozhet privesti
k razlichnym oslozhneniyam (naprimer, vypadenie petli pupoviny). Period izgnaniya
neredko soprovozhdaetsya vtorichnoj slabost'yu rodovyh sil, vnutricherepnoj travmoj
ploda i ego asfiksiej. Rody pri tazovom predlezhanii vedet vrach, okazyvaya
razlichnye posobiya vo izbezhanie razlichnyh oslozhnenij. Kogda oni voznikayut,
ugrozhaya ne tol'ko plodu, no i materi, celesoobrazno postavit' vopros o
rodorazreshenii putem kesareva secheniya. CHastota oslozhnenij pri tazovyh
predlezhaniyah opravdyvaet otnesenie ih k pogranichnym sostoyaniyam mezhdu
normal'nymi rodami i patologicheskimi.
Preeklampsiya (sm. |klampsiya).
Pupoviny obvntpe. V obychnyh usloviyah pupovina imeet dlinu 50-60 sm. Pupovina
dlinoj svyshe 70 sm schitaetsya anormal'noj, mozhet obvit' sheyu ili konechnosti
ploda i privesti k ego gibeli.
Razryv matki, shejki, promezhnosti.
Razryv matki -- tyazhelejshee oslozhnenie beremennosti i rodov. Byvaet
samoproizvol'nym, voznikayushchim bez vneshnego vozdejstviya, i nasil'stvennym --
pod vliyaniem postoronnego vmeshatel'stva; po stepeni povrezhdeniya -- polnym
(zahvatyvayushchim vse obolochki stenki matki) i nepolnym, kogda naruzhnaya obolochka
matki ostaetsya celoj. Voznikayut pri prostranstvennom nesootvetstvii mezhdu
predlezhashchej chast'yu ploda i tazom (uzkij taz, krupnyj plod, ego poperechnoe
polozhenie i dr.). Nablyudayutsya takzhe pri patologicheskih izmeneniyah stenki matki
v svyazi s vospalitel'nymi i distroficheskimi processami, a takzhe po rubcu posle
kesareva secheniya ili operacii udaleniya uzlov fibromiomy.
Lechenie. Pri podozrenii na ugrozu razryva matki neobhodimo srochno prekratit'
rodovuyu deyatel'nost' s pomoshch'yu glubokogo efirnogo narkoza i pristupit' k
operativnomu rodorazresheniyu, odnovremenno provodya meropriyatiya po bor'be s
shokom i kollapsom.
Razryv shejki matki voznikaet vo vremya rodov, chashche patologicheskih. Prichiny:
vospalitel'nye i distroficheskie processy, rody -- krupnym plodom, bystrye,
"operativnye", rigidnost' shejki matki. Obychno soprovozhdayutsya krovotecheniem,
nachinayushchimsya vsled za rozhdeniem rebenka. Vytekayushchaya krov' -- alogo cveta.
Krovotechenie prodolzhaetsya i posle izgnaniya posleda, nesmotrya na horoshee
sokrashchenie matki. Diagnoz podtverzhdaetsya osmotrom s pomoshch'yu vlagalishchnyh
zerkal. Lechenie: razryvy zashivayut ketgutom, tshchatel'no sopostavlyaya ih kraya.
Razryvy promezhnosti nablyudayutsya pri rigidnyh tkanyah, osobenno u pozhilyh
pervorodyashchih, pri rodah krupnym plodom, nalichii rubcov i dr. Diagnoz stavyat na
osnovanii osmotra s primeneniem vlagalishchnyh zerkal.
Lechenie. Zashivanie razryvov proizvodyat v opredelennoj posledovatel'nosti v
sootvetstvii s anatomicheskimi osobennostyami myshc tazovogo dna i tkanej
promezhnosti.
Rvota beremennyh neredko nablyudaetsya na fone slyunotecheniya, soprovozhdaetsya
toshnotoj, snizheniem appetita, izmeneniyami vkusovyh oshchushchenij. Legkaya forma ne
otrazhaetsya na obshchem sostoyanii beremennoj. Pri toksikoze srednej tyazhesti
otmechayutsya slabost', pohudanie, snizhenie diureza, poterya appetita. Naibolee
tyazhelaya forma toksikoza -- s neukrotimoj rvotoj. Ona voznikaet do 20 i bolee
raz v sutki, chasto nezavisimo ot priema pishchi. Beremennye rezko hudeyut.
Snizhaetsya AD, uchashchaetsya pul's, povyshaetsya temperatura tela, nastupaet
vyrazhennoe obezvozhivanie, v moche opredelyaetsya aceton, voznikaet opasnost' dlya
zhizni bol'noj. V etih sluchayah neobhodimo preryvanie beremennosti.
Lechenie. Legkie formy potrebuyut gospitalizacii i special'nogo lecheniya. Pri
toksikoze srednej tyazhesti i osobenno pri neukrotimoj rvote gospitalizaciya
obyazatel'na. V stacionare provoditsya dezintoksikacionnaya, protivorvotpaya,
obshcheukreplyayushchaya terapiya; obyazatel'no naznachenie snotvornyh.
Slabost' rodovoj deyatel'nosti harakterizuetsya nedostatochnost'yu sily i
prodolzhitel'nosti sokrashchenij matki, uvelicheniem pauz mezhdu shvatkami.
Razlichayut pervichnuyu rodovuyu slabost', kotoraya voznikaet v nachale rodovogo akta
i mozhet prodolzhat'sya vo 2 i v 3 ego periode. Prichiny ee: perenapryazhenie
funkcii central'noj nervnoj sistemy, rasstrojstva menstrual'nogo cikla,
infantilizm, endokrinnye narusheniya obmena veshchestv, vospalitel'nye processy v
polovyh organah, poroki razvitiya matki i ee pererastyazhenie (mnogovodie,
mnogoplodie, krupnyj plod), pozhiloj vozrast pervorodyashchej, perenashivanie i dr.
Sposobstvuet i dorodovoe izlitie okoloplodnyh vod. Vtorichnaya slabost'
razvivaetsya na fone normal'nyh shvatok v 1 ili vo 2 periode rodov. Prichiny ee,
pomimo ukazannyh vyshe, -- utomlenie rozhenicy, klinicheski uzkij taz, poperechnoe
polozhenie ploda, tazovye predlezhaniya, rigidnost' shejki matki, bessistemnoe
naznachenie preparatov, stimuliruyushchih rody i dr.
Simptomy i techenie. Slabost' rodovoj deyatel'nosti vyrazhaetsya v ukorochenii
shvatok (ili potug) i uvelichenii pauz mezhdu nimi, chto privodit k zatyazhnomu
techeniyu rodov, gipoksii ploda, razvitiyu voshodyashchej infekcii, krovotecheniyam i
povysheniyu chastoty poslerodovyh zabolevanij.
Slyunotechenie beremennyh. Mozhet proyavlyat'sya v vide samostoyatel'nogo toksikoza,
a takzhe pri rvote beremennyh, osobenno neukrotimoj. Kolichestvo vydelyaemoj
slyuny umerennoe ili znachitel'noe. V pervom sluchae eto ugnetaet psihiku, no na
sostoyanii bol'noj zametno ne otrazhaetsya. Pri vyrazhennom, kogda solivaciya
dostigaet 1 l i dazhe bol'she, voznikaet macerapiya kozhi i slizistoj obolochki
gub, ponizhaetsya appetit, uhudshaetsya samochuvstvie, bol'naya hudeet, narushaetsya
son; vsledstvie znachitel'noj poyavlyayutsya priznaki poteri zhidkosti
obezvozhivaniya.
Lechenie. Provodyat v osnovnom po pravilam, prinyatym v otnoshenii terapii rvoty.
Predpochtitel'nee v usloviyah stacionara, gde naznachayutsya sredstva, reguliruyushchie
funkcii nervnoj sistemy, i obshcheukreplyayushchie (vitaminy, glyukoza), sposobstvuyushchie
ustraneniyu soputstvuyushchih zabolevanij. Rekomenduetsya poloskanie rta nastoem
shalfeya, romashki, rastvorom mentola. Pri sil'nom slyunotechenii mozhno primenyat'
atropin po 0,0005 g 2 raza v den'. Dlya preduprezhdeniya razdrazheniya kozhi lico
smazyvayut vazelinom. Slyunotechenie obychno poddaetsya lecheniyu i posle
vyzdorovleniya beremennost' protekaet normal'no.
Srok beremennosti i rodov (opredelenie) sm. Beremennost'.
Taz zhenskij. Taz vzrosloj zhenshchiny sostoit iz chetyreh kostej: dvuh bezymyannyh,
odnoj krestcovoj i odnoj kopchikovoj, prochno skreplennyh drug s drugom
posredstvom hryashchevyh prosloek i svyazok. Vse soedineniya tazovyh kostej,
nepodvizhnye ili ochen' slabo podvizhnye, vo vremya beremennosti razmyagchayutsya. K
koncu ee oni nastol'ko rastyazhimy, chto eto sozdaet pri rodah vozmozhnost'
nekotorogo uvelicheniya razmerov taza. U vzrosloj zhenshchiny taz po sravneniyu s
muzhskim bolee ob®emist i shirok i v to zhe vremya menee glubok.
Treshchiny soskov. Obrazuyutsya v rezul'tate nedostatochno horoshej podgotovki
molochnyh zhelez vovremya beremennosti, nepravil'noj tehniki kormleniya,
gipovitaminoza, obshchego oslableniya organizma zhenshchiny.
Lechenie. Pri vozniknovenii treshchin neobhodimo davat' grud' rebenku cherez
nakladku. Posle kormleniya soski obrabatyvayut spirtovym rastvorom gramicidina.
Mozhno takzhe primenyat' rastvor metilenovogo sinego. Iz mazej predpochtitel'nej
vsego oksikort ili sintomicinovaya emul'siya. Profilaktika: vo
vremyaberemennostirekomenduyut noshenie lifchikov iz plotnyh l'nyanyh tkanej,
vozdushnye vanny dlya molochnyh zhelez, ottyagivanie ploskih soskov, obshchee
ul'trafioletovoe obluchenie. Posle rodov neobhodimo neskol'ko raz v den'
obmyvat' molochnye zhelezy kipyachenoj vodoj s mylom, posle kazhdogo kormleniya na
15 min ostavlyat' otkrytymi (vozdushnye vanny).
Tualet novorozhdennogo. Aseptika i bezuprechnaya lichnaya gigiena novorozhdennogo i
materi -- osnovnye principy, kotorym dolzhen sledovat' personal rodil'nogo
doma, osobenno v otnoshenii profilaktiki vyyavleniya stafilokokkovogo
nositel'stva. Vse predmety uhoda dolzhny byt' steril'nymi, pomeshcheniya
bezukoriznenno chistymi, vozduh svezhim i obezvrezhen baktericidnymi lampami
ul'trafioletovogo oblucheniya. Novorozhdennogo akusherka perenosit na rukah iz
rodovoj palaty v detskuyu. Zdes' detskaya medicinskaya sestra proizvodit ego
tualet (snimaet s pomoshch'yu steril'nogo vazelinovogo masla ostatki rodovoj
smazki, obrabatyvaet poverhnost' tela 70 % spirtom, smazyvaet kozhnye skladki
cinklanolinovoj maz'yu), odevaet v nagretoe bel'e, ukladyvaet v krovat' s
opredelennym nomerom. Novorozhdennyj trebuet vnimatel'nogo nablyudeniya za ego
sostoyaniem. U nego mozhet nastupit' rvota, narushenie dyhaniya (cianoz) i td. Pri
krovotechenii iz pupoviny proveryayut, pravil'no li nalozhena ligatura ili skobka,
chtoby pri neobhodimosti podtyanut' ih, zatem nalozhit' dostatochno tuguyu (ne
perezhimaya organov bryushnoj polosti) povyazku na pupovinnyj ostatok i primenit'
krovoostanavlivayushchie sredstva (5 % rastvor hlorida kal'ciya, rutin, vikasol i
dr.). Utrom do pervogo kormleniya i vecherom medicinskaya sestra tshchatel'no
osmatrivaet telo mladenca, izmeryaet temperaturu i vzveshivaet. Bol'shoe znachenie
imeet uhod za kozhej. Dva raza v sutki vse skladki protirayut 70 % spirtom i
steril'nym podsolnechnym maslom. Promezhnost' rebenka obmyvayutteploj vodoj pri
kazhdom pelenanii. YAgodicy smazyvayut 10% cinklanolinovoj maz'yu ili 1 %
taninovoj maz'yu. Ezhednevno obrabatyvayut ostatok pupoviny 70 % spirtom s 0,4 %
gramicidina. Pri ego naklonnosti k moknutiyu -- 5 % rastvorom permanganata
kaliya. Posle otpadeniya pupovinnogo ostatka pupochnuyu ranku obrabatyvayut temi zhe
rastvorami, a pri nalichii izbytochnyh granulyacij -- lyapisnym karandashom. Kak
pravilo, pupochnaya ranka v techenie 2-8 dnej pokryvaetsya epiteliem, odnovremenno
proishodit sokrashchenie kozhnogo pupochnogo kol'ca. |ti processy zakanchivayutsya k
2-nedel'nomu vozrastu rebenka.
|klampsiya -- tyazhelaya forma pozdnego toksikoza beremennyh, voznikayushchaya obychno
na fone preeklampsii i nefropatii.
Nefropatiya harakterizuetsya nalichiem otekov, belka v moche, gipertoniej. Obychno
eti simptomy pri perehode nefropatii v preeklampsin) narastayut i k nim
prisoedinyayutsya novye priznaki, svyazannye s narusheniem funkcii central'noj
nervnoj sistemy, rasstrojstvom mozgovogo krovoobrashcheniya, povysheniem
vnutricherepnogo davleniya i otekom mozga. Bol'nye zatormozheny ili vozbuzhdeny.
Ih muchaet golovnaya bol', inogda pod lozhechkoj, oshchushchenie tyazhesti v oblasti lba i
zatylka, rasstrojstva zreniya -- pelena pered glazami, mel'kanie mushek i t.d.,
svyazannye s izmeneniyami v setchatke glaza (otek, krovoizliyanie, otslojka).
Preeklampsiya v lyuboj moment mozhet perejti v eklampsiyu. Krome togo, vozmozhny
krovoizliyaniya v mozg i drugie zhiznenno vazhnye organy, prezhdevremennaya otslojka
placenty i inye oslozhneniya, opasnye dlya beremennoj i ploda. Neredko
nablyudaetsya asfiksiya ploda, kotoraya mozhet povlech' ego gibel' do rozhdeniya ili
vo vremya rodov.
Lechenie. Osnovano na principah, prinyatyh dlya terapii eklampsii (sm. dalee).
Neobhodima srochnaya gospitalizaciya v stacionar, gde bol'nuyu pomeshchayut v
special'nuyu palatu i ustanavlivayut postoyannoe dezhurstvo (ni na odnu minutu ne
ostavlyayut odnu!). Ustranyayut vse razdrazhiteli -- shum, yarkij svet, volnuyushchie
momenty. V techenie pervogo dnya dayut tol'ko fruktovye soki v nebol'shih
kolichestvah (do 300 ml) ili frukty, drugaya pishcha ne razreshaetsya. Obychno udaetsya
predotvratit' perehod v eklampsiyu, i sostoyanie zhenshchiny uluchshaetsya nastol'ko,
chto ona mozhet donosit' beremennost'. Pri otsutstvii effekta ot lecheniya v
techenie 4-5 dnej pokazano preryvanie beremennosti.
|klampsiya -- vysshaya stadiya pozdnego toksikoza. Tyazheloe sostoyanie ukazyvaet na
narushenie deyatel'nosti vseh vazhnejshih sistem i organov. Samyj znachitel'nyj
simptom -- sudorogi muskulatury tela, soprovozhdayushchiesya poterej soznaniya
(koma).
|klampsiya, kak pravilo, voznikaet v momenty rodov, rezhe posle i vo vremya
beremennosti. CHashche vstrechaetsya u pervorodyashchih, osobenno pozhilyh, a takzhe u
zhenshchin, otyagoshchennyh zabolevaniyami pecheni, pochek, serdechno-sosudistoj,
nejroendokrinnoj i drugih sistem.
Simptomy i techenie. Pristupy sudorog naslaivayutsya na sushchestvuyushchie simptomy
preeklampsii ili nefropatii. Pered nachalom ih nablyudayutsya usilenie golovnoj
boli, uhudshenie zreniya, bessonnica, bespokojstvo, povyshenie arterial'nogo
davleniya i belka v moche. Kazhdyj pripadok eklampsii prodolzhaetsya 1-2 minuty i
slagaetsya iz sleduyushchih posledovatel'no smenyayushchihsya periodov: 1) predsudorozhpyj
period dlitsya 20-30 sekund. Poyavlyayutsya melkie podergivaniya myshc lica, veki
zakryvayutsya, vidny tol'ko belki glaz, ugly rta opuskayutsya; 2) period
tonicheskih sudorog, prodolzhitel'nost' -- 20-30 sekund, naibolee opasnyh dlya
materi i ploda. Proishodit tetanicheskoe sokrashchenie myshc vsego tela, tulovishche
napryagaetsya, dyhanie prekrashchaetsya, lico sineet; 3) period klonicheskih sudorog,
20-30 sekund. Voznikayut burnye sudorozhnye podergivaniya myshc lica, tulovishcha i
konechnostej, kotorye postepenno oslabevayut, poyavlyaetsya hriploedyhanie, izo rta
vydelyaetsya pena, okrashennaya krov'yu iz-za prikusyvaniya yazyka; 4) period
razresheniya pripadka, prodolzhitel'nost' ego razlichna, inogda dlitsya chasami.
Bol'naya nahoditsya v komatoznom sostoyanii, soznanie vozvrashchaetsya medlenno, o
sluchivshemsya ona nichego ne pomnit. Pristupy chasto soprovozhdayutsya povysheniem
temperatury, zamedleniem pul'sa, dal'nejshim pod®emom arterial'nogo davleniya.
Inogda eshche v kome vnov' nachinayutsya sudorogi. Byvaet i bessudorozhnaya forma
(redkaya), pri kotoroj bol'naya srazu vpadaet v komatoznoe sostoyanie, i prognoz
pri etom neblagopriyaten. Iz-za glubokih narushenij vazhnejshih zhiznennyh funkcij,
v tom chisle central'noj nervnoj sistemy, rezko povyshaetsya vozbudimost'
organizma, poetomu vse razdrazhiteli (bol', shum, yarkij svet i dr.) mogut
sprovocirovat' novyj pristup. Vyzvannye narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya
otek, krovoizliyaniya v mozg i ego obolochki yavlyayutsya glavnymi prichinami
smertel'nyh ishodov. Bez sootvetstvuyushchej pomoshchi vo vremya pripadka mogut
vozniknut' povrezhdeniya: prikusyvanie yazyka, ushiby, perelomy.
Lechenie. Sovremennye metody napravleny na sleduyushchee:
1. Obespechenie strozhajshego pokoya, ustranenie zritel'nyh, sluhovyh, taktil'nyh
i bolevyh oshchushchenij. Dlya bol'noj neobhodima special'naya zatemnennaya, horosho
provetrivaemaya palata, gde ne dopuskayutsya shum i lishnie dvizheniya medpersonala.
U posteli dolzhna neotluchno nahodit'sya akusherka, pod rukovodstvom vracha
osushchestvlyaya kompleks lechebno-gigienicheskih meropriyatij.
2. Ustranenie sosudistogo spazma, vedushchego k arterial'noj gipertenzii (sul'fat
magniya, aminazin, eufillin, dibazol, papaverin i dr.).
3. Degidrotacionnaya terapiya, sposobstvuyushchaya usileniyu diureza i preduprezhdayushchaya
otek mozga i gipertoniyu (mannitol, laziks, furosemid).
4. Vnutrivennoe kapel'noe vvedenie belkovyh preparatov dlya ih korrekcii
(al'bumin, protein, rastvory suhoj plazmy); dlya uluchsheniya krovotoka i
dezintoksikacii -- glyukozo-novokainovaya smes', reopoliglyukin, gemodez.
5. Oksigenoterapiya -- vdyhanie kisloroda.
Pri nedostatochnoj effektivnosti vseh metodov pokazano dosrochnoe rodorazreshenie
ili kesarevo sechenie. Beremennye, perenesshie eklampsiyu, nuzhdayutsya v osobom
nablyudenii. Posle rodov ezhednevno izmeryayut arterial'noe davlenie, kazhdye 2-3
dnya delayut analiz mochi, sledyat za obshchim sostoyaniem rodil'nicy, deyatel'nost'yu
serdechno-sosudistoj sistemy, sostoyaniem dyhatel'nyh putej i processov
involyucii polovyh organov. Nuzhno pomnit' o vozmozhnosti vozniknoveniya
septicheskih poslerodovyh zabolevanij, vospaleniya legkih i drugih oslozhnenij. U
detej, rodivshihsya ot materej, perenesshih toksikozy, neredko byvaet ponizhena
soprotivlyaemost' infekcii, ohlazhdeniyu i pr., poetomu oni nuzhdayutsya v
tshchatel'nom uhode rodnyh i pediatra.
Protivozachatochnye sredstva. Osnovnye trebovaniya, kotorym oni dolzhny otvechat':
1) dostatochnaya effektivnost'; 2) bezvrednost' dlya zdorov'ya; 3) prostota
upotrebleniya; 4) sohranenie fiziologii i psihologii polovogo akta. Ideal'nogo
ne sushchestvuet, odnako k nemu priblizhaetsya ispol'zovanie "bezopasnyh" dnej
menstrual'nogo cikla i vnutrimatochpyh protivozachatochnyh sredstv.
Sushchestvuyut razlichnye po dejstviyu: mehanicheskie (zatrudnyayushchie soedinenie
spermatozoida s yajcekletkoj), himicheskie (obladayushchie spermatocidpym
dejstviem); biologicheskie (podavlyayushchie ovulyaciyu), vnutrimatochnye
(prepyatstvuyushchie implantacii oplodotvorennoj yajcekletki), fiziologicheskie
(metod ucheta "opasnyh" i "bezopasnyh" dlya zachatiya dnej menstrual'nogo cikla.
Mehanicheskie sreostvi. Muzhskoj rezinovyj prezervativ: dlya umen'sheniya
vozmozhnosti razryva pered polovym aktom rekomenduyut smazyvat' ego bornym
vazelinom i ostavlyat' nebol'shoe prostranstvo mezhdu koncom prezervativa i
verhushkoj polovogo chlena. Kolpachki: iz alyuminiya, plastmassy, polimerov
nadevayut na shejku matki. Oni imeyut razlichnye razmery i podbirayutsya v
zavisimosti ot velichiny shejki, nadevaet ih pacientke medicinskaya sestra. CHerez
10 dnej kolpachok neobhodimo smenit' dlya osmotra shejki i svoevremennogo
obnaruzheniya patologicheskogo processa. Protivopokazanie -- eroziya,
endocervicit. Kolpachok rezinovyj (KR) -- predstavlyaet soboj rezinovuyu
plastinku, nadetuyu na pruzhinyashchij metallicheskij obodok. Vvedennyj vo vlagalishche
(eto delaet sama zhenshchina posle obucheniya v zhenskoj konsul'tacii), obrazuet
diafragmu, otdelyayushchuyu vlagalishche ot shejki matki. Kolpachok ostavlyayut na 10-12
chasov, posle izvlecheniya ego promyvayut vodoj s mylom, slabym dezinficiruyushchim
rastvorom i zatem ispol'zuyut neodnokratno. |ffektivnost', sostavlyayushchuya 85-90
%, mozhno povysit', esli odnovremenno primenyat' himicheskie sredstva.
Himicheskie sredstva. Lyutenurin -- smes', obladayushchaya spermatocidnym svojstvom,
vypuskaetsya v vide tabletok. Vvodyat vo vlagalishche za 5-10 minut do
polovogosnoshepiya, effektiven v 90 % sluchaev. Kontraceptip T -- vypuskaetsya v
vide konusovidnyh tabletok. Vvodyat vo vlagalishche za 5 minut do polovogo akta,
effektiven v 95 % sluchaev.
Gramicidipovaya pasta -- razovaya doza 5-6 g, effektivna na 97-98 %. Special'nym
shpricem nabirayut neobhodimoe kolichestvo paggy nakonechnik vvodyat gluboko vo
vlagalishche i vydavlivayut pastu. Luchshe etu proceduru vy pol pyat' lezha il i sidya
(na kortochkah). Posle snosheniya rekomenduetsya povtornoe vvedenie pasty. Mozhno
ispol'zovat' tampon s nanesennoj na nego pastoj, kotoryj vvodyat gluboko vo
vlagalishche. Posle snosheniya tampon za nitku udalyayut i sprincuyut vlagalishche slabym
dezinficiruyushchim rastvorom. Alkaceptin-pasta ili vlagalishchnye shariki, osnovu
kotoryh sostavlyaet penoobrazuyushchee veshchestvo, adsorbiruyushchee spermatozoidy.
Soderzhat bornuyu, molochnuyu kisloty, hinozol, izgotavlivayutsya na zhirovoj ili
zhelatinovoj osnove. Vvodyatsya vo vlagalishche za 10-15 minut do snosheniya. Uchityvaya
spermatocidnoe dejstvie limonnoj kisloty, mozhno primenit' sleduyushchij sposob:
dol'kulimona, ochishchennogo ot kozhury, proshivayut nitkoj i vvodyat za 5 minut
dosnosheniya vo vlagalishche, posle polovogo akta ee izvlekayut i proizvodyat
sprincevanie.
Fiziologicheskij metod. Osnovan pa individual'nom uchete vremeni ovulyacii u
zhenshchiny, prodolzhitel'nosti zhizni yajcekletki i spermatozoidov. Sleduet v
techenie 3 menstrual'nyh ciklov izmeryat' rektal'nuyu, t.e. v pryamoj kishke,
temperaturu (priblizitel'noe opredelenie vremeni ovulyacii), a zatem pri
tshchatel'nom analize sostavlennogo menstrual'nogo kalendarya ispol'zovat' tak
nazyvaemye bezopasnye, v smysle beremennosti, dni. Takoj promezhutok budet
naibol'shim pri 28-30 dnevnom menstrual'nom cikle, t.k. "opasnymi" budut dni,
nachinaya s 10 dnya i konchaya 17-m dnem cikla. Pri neregulyarnom ili korotkom
menstrual'nom cikle effektivnost' sposoba ochen' mala.
Vnutrimatochiye kontraceptivnye sredstva (VMS). Ih primenenie osnovano na
vvedenii v polost' matki razlichnyh po forme i razmeram kontraceptivov,
izgotovlennyh iz biologicheski inertnyh, ne vyzyvayushchih vospalitel'noj reakcii
materialov (chashche vsego iz polietilena). Bol'shinstvo zhenshchin ne ispytyvaet
kakih-libo neudobstv ili nepriyatnyh oshchushchenij ot nahozhdeniya VMS v polosti
matki, hotya u nekotoryh v pervye mesyacy mozhet neskol'ko udlinit'sya menstruaciya
ili poyavit'sya mezhmenstrual'nye krovyanistye vydeleniya. Esli v techenie 3-4
ciklov menstruaciya ne normalizuetsya, to sleduet udalit' kontraceptiv. Bolevye
oshchushcheniya v oblasti malogo taza, shvatkoobraznye boli voznikayut v 12 % sluchaev,
kak pravilo, kogda VMS nepravil'no podobran po razmeru. |ffektivnost' ego
sostavlyaet 98 %. V matke mozhet nahodit'sya do 3-4 let, posle chego dolzhen byt'
izvlechen i cherez 2-3 menstrual'nyh cikla zamenen novym.
Biologicheskij ili gormonal'nyj sposob. Predusmatrivaet primenenie preparatov,
predstavlyayushchih soboj smes' polovyh gormonov (estrogenov i gestagenov, t.n.
progestinov), strogo po shemam, ukazannym v prilozhenii k lekarstvu. U
nekotoryh zhenshchin mogut poyavit'sya pobochnye yavleniya v vide pribavleniya massy
tela, boleznennosti i nagrubaniya molochnyh zhelez, toshnoty, golovnoj boli,
mazhushchih krovyanistyh vydelenij. Obychno, spustya 1-3 mesyaca, eti simptomy
ischezayut, no vse zhe okolo 15 % zhenshchin vynuzhdeny otkazat'sya ot gormonov.
Absolyutnymi protivopokazaniyami k ih primeneniyu yavlyayutsya: perenesennye v
proshlom i tekushchie tromboflebity, varikoznoe rasshirenie ven nizhnih konechnostej,
zabolevaniya pecheni, vse vidy opuholej lyuboj lokalizacii, diabet, bronhial'naya
astma, ozhirenie, allergii. Dlitel'nost' ispol'zovaniya gormonal'nyh
kontraceptikov ne dolzhna byt' bolee odnogo goda, posle etogo sleduet sdelat'
pereryv na 3-4 mesyaca. Izvestno, chto osobenno bystro nastupaet beremennost'
posle prekrashcheniya priema gormonov (effekt otmeny), poetomu v eto vremya drugie
protivozachatochnye mery dolzhny soblyudat'sya osobenno tshchatel'no i pedantichno.
Kakogo-libo vrednogo vliyaniya na posleduyushchuyu beremennost' i na plod
biologicheskie kontraceptivy ne okazyvayut.
Adneksit (sal'pingooforit). Vospalenie pridatkov matki, pri kotorom izmenennaya
matochnaya truba spaivaetsya s yaichnikom, obrazuya edinyj konglomerat.
Vozniknovenie gnoya v matochnoj trube privodit k rasplavleniyu tkani yaichnika s
razvitiem tuboovarial'nogo vospalitel'nogo obrazovaniya (piosal'pinks,
piovarij).
Simptomy i techenie. Razlichayut ostruyu, podostruyu i hronicheskuyu stadii
zabolevaniya, Ostraya proyavlyaetsya bolyami vnizu zhivota i v poyasnichnoj oblasti,
vysokoj temperaturoj, oznobom, dizuricheskimi rasstrojstvami, neredko
disfunkcional'nymi matochnymi krovotecheniyami. V hronicheskoj stadii bol'nyh
bespokoyat nepostoyannye boli v zhivote i narusheniya menstrual'nogo cikla. CHasty
recidivy, osobenno pod vliyaniem pereutomleniya, pereohlazhdeniya, infekcionnyh
zabolevanij. Neredko nalichie besplodiya.
Lechenie. Zavisit ot stadii zabolevaniya. V podostroj stadii --
fizioterapevticheskoe. Pri ostrom processe -- lechenie v stacionare. Pokoj, v
pervye dni led na niz zhivota, obezbolivayushchie sredstva, antibiotiki,
sul'fanilamidy, hlorid kal'ciya. V hronicheskoj -- vse vidy fizioterapii i
gryazelecheniya. Esli konservativnyj metod bezuspeshen, a pridatki matki
znachitel'no uvelicheny, pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Gonorejnye i
tuberkuleznye adneksity podlezhat specificheskomu lecheniyu.
Adreiogeintal'nyj sindrom. Harakterizuetsya povyshennoj funkciej kory
nadpochechnikov i uvelichennym soderzhaniem v organizme androgenov -- muzhskih
polovyh gormonov, vyzyvayushchih omuzhestvlenie (yavleniya virilizacii).
Simptolsh i techenie. Pri vrozhdennoj forme sindroma vozdejstvie androgenov
nachinaetsya v period vnutriutrobnogo razvitiya i pri rozhdenii proyavlyaetsya
uvelicheniem klitora. Polovoe sozrevanie u devochek nachinaetsya rano (v 6-7 let)
i protekaet po geteroseksual'nomu tipu: muzhskie vtorichnye polovye priznaki,
otsutstvie molochnyh zhelez i menstrual'noj funkcii. Priobretennaya forma
voznikaet vsledstvie povyshennoj deyatel'nosti kory nadpochechnikov ili ih opuholi
i vyrazhaetsya oligomenoreej (redkaya menstruaciya) ili amenoreej (sm. Amenoreya),
neredko besplodiem, atrofiej molochnyh zhelez, umen'sheniem razmerov matki i
yaichnikov, umerennoj gipertrofiej klitora.
Lechenie. Gormonal'noe (kortizon, prednizolon, deksametazon). Dozirovka zavisit
ot vozrasta bol'noj i vyrazhennosti sindroma. Pri vrozhdennom adrenogenital'nom
sindrome proizvodyat udalenie klitora i formirovanie iskusstvennogo vhoda vo
vlagalishche.
Al'godismenoreya. Boleznennye menstruacii. Voznikayut pri nepravil'nom polozhenii
matki, ee nedorazvitii, vospalitel'nom processe v polovyh organah,
endometrioze i dr. zabolevaniyah, a takzhe povyshennoj vozbudimosti central'noj
nervnoj sistemy. Nablyudaetsya obychno u molodyh zhenshchin, chasto pri besplodii.
Simptomy i techenie. Boli poyavlyayutsya za neskol'ko dnej do menstruacii, byvayut
neredko ochen' sil'nymi, soprovozhdayutsya golovnoj bol'yu, toshnotoj, mozhet byt'
rvota, golovokruzhenie. Prekrashchayutsya s nastupleniem menstruacii.
Lechenie. Napravleno na ustranenie prichin, vyzyvayushchih bolevye oshchushcheniya.
Obshcheukreplyayushchaya terapiya s primeneniem spazmolitikov (papaverin, no-shpa,
atropin, belladonna), obezbolivayushchih (anal'gin), uspokaivayushchih (seduksen,
meprobamat, trioksazin). Pri vospalitel'nom processe -- sootvetstvuyushchaya
terapiya.
Amenoreya. Otsutstvie menstruacij v techenie 6 mesyacev i bolee. Razlichayut
istinnuyu i lozhnuyu amenoreyu. Kak fiziologicheskoe sostoyanie nablyudaetsya do
nastupleniya zrelosti, v klimaktericheskom vozraste, vo vremya beremennosti i pri
kormlenii rebenka grud'yu, v period menopauzy. Patologicheskaya amenoreya mozhet
byt' pervichnoj (menstruacii nikogda ne bylo) -- ona ili geneticheski
obuslovlena, ili sledstvie zaderzhki polovogo razvitiya. Vtorichnaya (prekrashchenie
menstruacii) voznikaet pri obshchih infekcionnyh i somaticheskih zabolevaniyah
(tuberkulez, revmatizm, poroki serdca, bolezni pecheni i dr.), pri tyazhelyh
intoksikaciyah (alkogolizm, otravlenie rtut'yu, svincom), nervno-psihicheskih
narusheniyah i gormonal'nyh rasstrojstv (porazhenie gipofiza, gipotalamusa,
yaichnikov, nadpochechnikov, shchitovidnoj zhelezy). Pri lozhnoj amenoree ciklicheskie
izmeneniya imeyutsya, no menstrual'naya krov' naruzhu ne vydelyaetsya iz-za
prepyatstvij v oblasti shejki matki, vlagalishcha ili devstvennoj plevy.
Lechenie. Polnocennoe pitanie, normalizaciya truda i otdyha, ustranenie
stressovyh momentov, zanyatiya fizicheskoj kul'turoj, effektivnoe lechenie obshchih
infekcionnyh i somaticheskih zabolevanij. Likvidaciya postupayushchih v organizm
toksicheskih soedinenij obychno normalizuet menstrual'nyj cikl. V bolee slozhnyh
sluchayah primenyayut gormonoterapiyu pod kontrolem ginekologa-endokrinologa.
Anomalii polozheniya polovyh organov.
V normal'nyh usloviyah matka raspolagaetsya v centre malogo taza, obladaya
fiziologicheskoj podvizhnost'yu. Anomal'nye polozheniya (opushchenie, vypadenie,
vyvorot matki, ee povorot, perekruchivanie i peregiby, smeshchenie vsej matki
kperedi, kzadi) voznikayut v rezul'tate vospalitel'nyh processov --
infil'traty, rubcy, spajki i dr., novoobrazovanij, lokalizuyushchihsya v raznyh
otdelah polovoj sistemy, rodovyh travm myshc i svyazok promezhnosti, a takzhe
obshchih zabolevanij i funkcional'nyh narushenij. Sostoyanie, kogda matka ili
stenki vlagalishcha, opuskayas' vniz, ne vyhodyat za predely polovoj shcheli,
nazyvaetsya opushcheniem. V sluchayah, kogda chastichno ili polnost'yu vystupayut iz
bol'shih polovyh gub, diagnostiruyut vypadenie. Prichiny -- narushenie celosti
tazovogo dna (nezashitye razryvy promezhnosti posle rodov) i neredko
soputstvuyushchee etomu rasslablenie myshc bryushnogo pressa, osobenno u
mnogorozhavshih, posle mnogoplodnoj beremennosti i dr.
Simptomy i techenie. Pri opushchenii i vypadenii polovyh organov voznikayut
izmeneniya v slizistoj obolochke vlagalishcha -- suhost', sglazhivanie skladok, v
oblasti shejki -- troficheskie yazvy, psevdoerozii, lejkoplakii. Smeshcheniya matki
knizu predraspolagayut k vozniknoveniyu patologij v mochevoj sisteme (opushchenie
zadnej stenki mochevogo puzyrya -- cistocele) i v stroenii pryamoj kishki
(opushchenie ee perednej stenki -- rektocele), nedostatochnost' anal'nogo
sfinktera, gemorroj. Opushchenie neredko perehodit v nepolnoe, a zatem i v polnoe
vypadenie, osobenno v pozhilom vozraste, pri tyazheloj rabote.
Lechenie. Konservativnoe -- zaklyuchaetsya v obshcheukreplyayushchih procedurah i metodah,
sposobstvuyushchih povysheniyu tonusa matki, myshc tazovogo dna, bryushnogo pressa
(fizicheskie uprazhneniya, special'nyj ginekologicheskij i obshchij massazh,
gryazelechenie i pr.). Pri vyrazhennom opushchenii stenok vlagalishcha, a tem bolee pri
vypadenii matki, pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
Anomalii razvitiya polovyh organov. K nim otnosyatsya: peregorodka vlagalishcha,
sedlovidnaya, odnorogaya i dvurogaya matka, dvojnaya matka i dvojnoe vlagalishche,
dvurogaya matka s odnim zamknutym rudimentarnym rogom, infantilizm. Nekotorye
anatomicheskie anomalii posle plasticheskih operacij vozmozhnost' detorozhdeniya ne
isklyuchayut. Podchas diagnoz (peregorodka vlagalishcha, sedlovidnaya ili dvurogaya
matka) ustanavlivaetsya vo vremya beremennosti, obuslovlivaya tyazhelye rody i
hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Polovoj infantilizm vyrazhaetsya: zaderzhkoj
formirovaniya naruzhnyh i vnutrennih polovyh organov, nerazvitymi ili slabo
razvitymi molochnymi zhelezami i drugimi vtorichnymi polovymi priznakami,
narusheniem menstrual'nogo cikla, vozmozhnymi disfunkcional'nymi matochnymi
krovotecheniyami, amenoreej, besplodiem ili samoproizvol'nymi abortami.
Apopleksiya yaichnika. Krovoizliyanie v yaichnik, soprovozhdayushcheesya ego razryvom i
krovotecheniem v bryushnuyu polost'. CHashche vsego nastupaet v moment ovulyacii
(seredina menstrual'nogo cikla) ili vo vtoroj ego polovine. Provocirushchuyu rol'
igrayuttravma, podnyatie tyazhesti, burnoe polovoe snoshenie.
Simptomy i techenie. Tipichny dlya vnutrennego krovotecheniya: padenie
arterial'nogo davleniya, obmorochnoe sostoyanie i bolevoj sindrom "ostryj zhivot".
Diagnostika predstavlyaet znachitel'nye trudnosti, t.k. shodnye yavleniya
nablyudayutsya pri narushennoj vnematochnoj beremennosti.
Lechenie. Srochnaya gospitalizaciya. Vnachale vozmozhna konservativnaya taktika --
pokoj, holod na niz zhivota. Pri narastayushchih yavleniyah vnutrennego krovotecheniya
-- hirurgicheskoe vmeshatel'stvo.
Bartolinit. Vospalenie bol'shoj zhelezy preddveriya vlagalishcha. Vozbuditelyami
yavlyayutsya razlichnye mikroby -- stafilokokki, gonokokki i dr.
Simptomy i techenie. Nedomoganie, slabost', pripuhlost' v oblasti naruzhnyh
polovyh organov, povyshenie temperatury. Pal'paciya oblasti bartolinievoj zhelezy
(polovye guby) rezko boleznenna. Pri obrazovanii nagnoeniya temperatura rezko
podnimaetsya, oznoby. Posle proryva gnojnika obshchee sostoyanie uluchshaetsya.
Zabolevanie imeet sklonnost' k recidivam.
Lechenie. V ostroj stadii -- pokoj, antibiotiki, sul'fapilamidy. Pri
obrazovanii gnojnika-hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. V sluchayah recidivirovaniya
pokazano udalenie zhelezy.
Besplodie. Otsutstvie u zhenshchiny v detorodnom vozraste sposobnosti k zachatiyu v
techenie 2-5 let pri polovoj zhizni. Razlichayut absolyutnoe besplodie, kogda v
zhenskom organizme imeyutsya neobratimye patologicheskie izmeneniya (otsutstvie
matki, ee pridatkov), i otnositel'noe -- prichiny, vyzyvayushchie ego, mogut byt'
ustraneny. Krome togo, otmechayut pervichnoe besplodie, kogda u zhenshchiny nikogda
ne bylo beremennosti, i vtorichnoe, kogda ona ne nastupaet, hotya v proshlom
beremennosti byli. V 1/3 sluchaev pryamym vinovnikom besplodnogo braka yavlyaetsya
muzhchina (nepolnocennost' spermy, narushenie eyakulyacii, impotenciya). CHasto
prichiny besplodiya -- vospalitel'nye zabolevaniya, anatomicheskie i
funkcional'nye narusheniya v polovyh organah, gipofiza, nadpochechnikov (sm.
Adrenogenital'nyj sindrom), opuholi matki i yaichnikov, infantilizm. Negativna
rol' pervogo oslozhnennogo aborta.
Lechenie. Isklyuchaetsya vozmozhnost' nesposobnosti k oplodotvoreniyu u muzhchiny.
Priustanovlenii besplodiya uzhenshchinylechenie napravleno na ustranenie prichinnyh
momentov ego vozniknoveniya. V zavisimosti ot etogo lechenie --
protivovospalitel'noe, hirurgicheskoe, gormonoterapiya.
Vaginit (kol'pnt). Vospalenie slizistoj obolochki vlagalishcha v rezul'tate
infekcii (stafilo-- i streptokokki, trihomonady, griby i pr.).
Predraspolagayushchie faktory: obshchie zabolevaniya, ponizhennaya funkciya yaichnikov,
nesoblyudenie pravil lichnoj gigieny, regressivnye processy v pozhilom vozraste.
Simptomy i techenie. ZHaloby na oshchushchenie tyazhesti vo vlagalishche, zhzhenie i zud v
oblasti naruzhnyh polovyh organov, obil'nye serozno-gnojnye beli.
Lechenie. Zavisit ot prichiny vaginita. Pri trihomonadnom primenyaetsya trihopol s
obyazatel'nym odnovremennym lecheniem polovogo partnera. Pri molochnom
(gribkovom) kol'nite naznachayut nistatin (levorip). Pri starcheskih vaginitah
pokazano vvedenie tamponov s sintomicinovoj emul'siej ili s maslyanymi
rastvorami estrogenov.
Gonoreya. Zabolevanie mochepolovyh organov, peredayushcheesya polovym putem.
Vnepolovoj put' zarazheniya vstrechaetsya krajne redko (naprimer, u detej pri
pol'zovanii obshchim s bol'noj mater'yu bel'em). Razlichayut: svezhuyu gonoreyu
(ostraya, podostraya, torpidnaya stadii), hronicheskuyu i latentnuyu. Dlya poslednej
tipichno sostoyanie, kogda gonokokk v mazkah i posevah ne obnaruzhivaetsya,
simptomy zabolevaniya prakticheski otsutstvuyut, a zhenshchina tem ne menee yavlyaetsya
istochnikom zarazheniya.
Gonorejnyj uretrit -- porazhenie slizistoj mocheispuskatel'nogo kanala. Boli i
rezi pri mocheispuskanii, v hronicheskoj stadii otsutstvuyut.
Gonorejnyj endocervicit -- porazhenie slizistoj cervikal'nogo kapala shejki
matki. V ostroj stadii slizisto-gnojnye beli i nesil'nye boli vnizu zhivota.
Gonorejnyj bartolipit -- vospalenie bartolinievyh zhelez vplot' do obrazovaniya
gnojnogo abscessa zhelezy (sm. Bartolinit).
Gonorejnyj endometrit -- vospalenie slizistoj obolochki matki. Boli vnizu
zhivota, serozno-gnojnye vydeleniya, obil'nye boleznenno dlitel'nye menstruacii.
Gonorejnyj sal'pingooforit (vospalenie pridatkov) -- obychno byvaet
dvustoronnim. V ostroj stadii -- boli vnizu zhivota, povyshennaya temperatura,
serozno-gnojnye vydeleniya iz polovyh putej, rezi i boli pri mocheispuskanii,
rasstrojstva menstrual'nogo cikla.
Gonorejnyj pel'vioperitonit -- perehod vospalitel'nogo processa s pridatkov
matki na bryushinu malogo taza. Nachalo zabolevaniya chasto ostroe: rezkie boli v
zhivote, toshnota, rvota, uchashchenie pul'sa, povyshenie temperatury. Vospalenie
imeet vyrazhennuyu tendenciyu k ogranicheniyu oblast'yu malogo taza.
Lechenie. Pokoj, kategoricheskoe zapreshchenie polovyh snoshenij, antibakterial'naya
i simptomaticheskaya terapiya: penicillin, bicillin, tetraciklin, eritromicin,
pri neperenosimosti antibiotikov -- sul'fanilamidy.
Kriteriem izlechen nosti ot gonorei yavlyaetsya otsutstvie gonokokkov v mazkah v
techenie 3-h mesyacev posle provedeniya medikamentoznogo lecheniya (sm. takzhe gl.
Bolezni, peredavaemye polovym putem).
Dpsfunkcional'nye matochnye krovotecheniya. Rezul'tat narusheniya produkcii polovyh
gormonov yaichnikov. Byvayut v razlichnye vozrastnye periody -- detskom
(yuvenil'nom), detorodnom, klimaktericheskom. Ih vozniknoveniyu sposobstvuyut
samye raznoobraznye faktory: vozrastnye osobennosti organizma,
nervno-psihicheskie, professional'nye vrednosti, neblagopriyatnye
material'no-bytovye usloviya, infekcionnye zabolevaniya, hronicheskie
vospalitel'nye processy organov polovoj sistemy i dr.
Simptomy i techenie. Dlya zabolevaniya harakterno cheredovanie zaderzhki
menstruacii (do neskol'kih nedel') i krovotechenij, kotorye byvayut razlichnymi
po sile i prodolzhitel'nosti.
Lechenie. Presleduet 2 celi: ostanovit' krovotechenie i profilaktika povtornyh.
V klimaktericheskom periode obyazatel'no nachinayut s diagnosticheskogo
vyskablivaniya polosti matki, kotoroe imeet i diagnosticheskoe znachenie dlya
isklyucheniya, v pervuyu ochered', raka matki. Osnovnye metody v detorodnom
vozraste, pomimo vyskablivaniya -- gormonoterapiya, simptomaticheskie sredstva,
sokrashchayushchie matku -- oksitocin, metilergometrin i dr., vitamine-- i
fizioterapiya. Pri yuvenil'nyh krovotecheniyah k vyskablivaniyu matki pribegayut
lish' v krajnih sluchayah, v osnovnom pozhiznennym pokazaniyam: sil'noe
krovotechenie, ne prekrashchayushcheesya pod vliyaniem gormonov.
Kista yaichnika. Obrazovanie, voznikshee vsledstvie nakopleniya sekreta v tkani
yaichnika. Razlichayut: kistu zheltogo tela, dermoidnuyu, follikulyarnuyu,
endometrioidnuyu (sm. |ndometrioz). Kisty obychno sostoyat iz odnoj ili
neskol'kih kamer, napolnennyh svetloj, prozrachnoj zhidkost'yu, napominayushchej vodu
(seroznaya kista). V dermoidnyh kistah, vmesto zhidkosti ili naryadu s nej,
imeetsya kashiceobraznaya massa, sostoyashchaya iz derivatov zarodyshevyh listkov
(kozha, volosy, zuby, inogda kosti).
Simptomy i techenie. Obrazovanie ne byvaet bol'shih razmerov; zhalob bol'nye ne
pred®yavlyayut, menstrual'nyj cikl ne narushen. Pri perekrute ili krovoizliyanii
kist voznikayut simptomy "ostrogo zhivota" (sm. Apopleksiya yaichnika).
Lechenie. Konservativnoe nablyudenie bol'nyh vozmozhno tol'ko pri nebol'shih
razmerah kist i otsutstvii ih rosta. Vo vseh ostal'nyh sluchayah -- lechenie
operativnoe.
Klimaktericheskij period. Fiziologicheskij perehod organizma ot polovoj zrelosti
k prekrashcheniyu generativnoj (menstrual'noj i gormonal'noj) funkcii yaichnikov.
Simptomy i techenie. U bol'shinstva zhenshchin klimaktericheskij period prohodit bez
vyrazhennyh rasstrojstv. Podchas ego techenie oslozhnyaetsya, chto vyrazhaetsya v
nekotoroj vozbudimosti, narushenii sna, golovokruzhenii, povyshenii arterial'nogo
davleniya, prilivah zhara k licu, verhnej polovine tulovishcha, uchashchennom
serdcebienii, utomlyaemosti t.d. Okolo 10 % zhenshchin perenosyat klimaks
patologicheski: prilivy ochen' chastye, rezko povyshaetsya AD, mozhet byt' narushenie
obmennyh processov v organizme, proyavlyaetsya psihicheskoe rasstrojstvo. Klimaks
soprovozhdaetsya disfunkcional'nymi matochnymi krovotecheniyami.
Lechenie. Obshcheukreplyayushchie meropriyatiya -- vodnye procedury, lechebnaya
fizkul'tura. Uspokaivayushchaya terapiya -- elenium, meprobamat, trioksazin,
preparaty valer'yany i dr.; vitaminoterapiya. V tyazhelyh sluchayah gormonoterapiya
(sm. takzhe gl. Psihicheskie bolezni).
Krauroz vul'vy. Predrakovoe zabolevanie naruzhnyh polovyh organov, vyrazhayushcheesya
v distroficheskih, agroficheskih i skleroticheskih izmeneniyah kozhi. Neredko
sochetaetsya s lejkoplakiej (sm. Lejkoplakiya). CHashche nablyudaetsya u zhenshchin v
klimaktericheskij period ili menopauze.
Simptomy i techenie. Zud i suhost' naruzhnyh polovyh organov, ih vyrazhennaya
atrofiya, suzhenie vhoda vo vlagalishche.
Lechenie. Mestnoe v vide mazej: 0,5 % prednizolonovaya s anestezinom, s
dobavleniem estrogenov, vitamina A, novokaina. Dinamicheskoe nablyudenie v
zhenskoj konsul'tacii.
Lejkoplakiya vul'vy, shejki matki. Predrakovoe zabolevanie, s vozniknoveniem na
naruzhnyh polovyh organah i shejke matki belovatyh pyaten (nesnimaemyh vatnym
tamponom).
Simptolsh i techenie. CHasto protekaet bessimptomno. Mozhet byt' zud naruzhnyh
polovyh organov.
Lechenie. Dinamicheskoe nablyudenie v zhenskoj konsul'tacii. Soblyudenie diety
(ogranichenie soli, ostryh blyud). Primenenie mazej s dobavleniem gormonov
(estrogenov). Pri lejkoplakii shejki matki naibolee celesoobrazno proizvesti ee
elektrokonizaciyu.
Mioma matki. Dobrokachestvennaya opuhol' matki, ishodyashchaya iz ee myshechnogo sloya.
CHashche raspolagaetsya v tele matki (95 %), rezhe (5 %) v shejke.
Simptomy i techenie. Proyavlyaetsya ciklicheskimi matochnymi krovotecheniyami
(menorragii), na fone kotoryh nablyudayutsya aciklicheskie (metrorragii). Esli
opuhol' rastet v storonu mochevogo puzyrya i pryamoj kishki, to poyavlyaetsya chuvstvo
sdavlivaniya etih organov. Rost opuholi otnositel'no medlennyj, inogda byvaet
bessimptomnym.
Lechenie. Dinamicheskoe nablyudenie: ginekologicheskie osmotry kazhdye 3 mesyaca, v
detorodnom vozraste -- posle okonchaniya menstruacii. Pokazaniyami k
hirurgicheskomu vmeshatel'stvu yavlyayutsya: bystryj rost opuholi, rost ee v prosvet
polosti matki, mioma, prevyshayushchaya razmery 12-13nedel'noj beremennosti,
obil'nye matochnye krovotecheniya, privodyashchie k anemii, simptomy sdavleniya
smezhnyh organov, nekroz (narushenie pitaniya) uzla opuholi. Operaciya mozhet byt'
palliativnoj -- vylushchivanie miomatozpyh uzlov ili radikal'noj -- udalenie
matki.
Period polovogo sozrevaniya i ego narusheniya. Period polovogo sozrevaniya
nazyvayut pubertatnym -- eto vremya, kogda organizm dostigaet biologicheskoj
polovoj zrelosti i devushka v anatomicheskom i funkcional'nom otnoshenii gotova k
prodolzheniyu roda. Razlichayut 2 stadii sozrevaniya. Pervaya prepubertatnaya:
uskorennyj rost "skachkom", poyavlenie vtorichnyh polovyh priznakov, dal'nejshee
razvitie polovyh organov i nachalo menstruacii -- menarhe. Vtoraya faza:
zamedlenie rosta, zavershenie razvitiya vtorichnyh polovyh priznakov, regulyarnye
menstruacii. Obychno menarhe nastupaet v vozraste 12-14 let.
Simptomy i techenie. K anomaliyam u devochek otnosyatsya: prezhdevremennoe polovoe
razvitie, ego zaderzhka ili otsutstvie, vyzvannye nedostatkom ili izbytkom
gormonov v organizme. V osnove obychno lezhit vospalitel'nyj, distroficheskij ili
opuholevyj process, lokalizuyushchijsya v kakomlibo otdele nejroendokrinnoj sistemy
i narushayushchij ee funkciyu. Pri etom simptomy gormonal'nogo haraktera sochetayutsya
s nevrologicheskimi ili endokrinno-obmennymi (ozhirenie, otstavanie v roste,
povyshenie arterial'nogo davleniya i t.d.). Tyazhelye psihoemocional'nye situacii,
nepolnocennoe pitanie mogut zaderzhat' polovoe sozrevanie ili rasstroit' tol'ko
chto ustanovivshiesya menstruacii. Legkij stress, a takzhe preobladanie v racione
solenoj, myasnoj i zhirnoj pishchi s primeneniem pryanostej, marinadov, alkogol'
naoborot uskoryayut polovoe sozrevanie.
Polip shejki matki i tela matki. Patologicheskoe razrastanie zhelezistogo
epiteliya endometriya ili endocerviksa (vnutrennej obolochki matki) na fone
hronicheskogo vospalitel'nogo processa polovyh organov. V proishozhdenii
polipov, osobenno matochnyh, igrayut rol' gormonal'nye narusheniya.
Raspoznavanie. Pri osmotre shejki matki s pomoshch'yu zerkal inogda vidno myagkoe
rozovatoe obrazovanie, svisayushchee iz sheechnogo kanala vo vlagalishche. Neredkim
priznakom polipov tela i shejki matki yavlyaetsya matochnoe krovotechenie.
Lechenie. Polipy shejki matki udalyayut putem otkruchivaniya (polipektomiya), pri
recidiviruyushchih neobhodimo vyskablivanie slizistoj obolochki cervikal'nogo
kanala. Polipy matki udalyayut takzhe metodom vyskablivaniya. V zavisimosti ot
obnaruzhennyh izmenenij funkcii yaichnikov -- sootvetstvuyushchaya gormonal'naya
terapiya. Prognoz dlya zhizni blagopriyatnyj. Profilaktika zaklyuchaetsya vlechenii
vospalitel'nyh zabolevanij polovyh organov i korrekcii gormonal'nyh narushenij.
Postkastracnonnyj sindrom. Harakterizuetsya razvitiem opredelennogo kompleksa
simptomov na fone prekrashcheniya endokrinnoj funkcii yaichnikov. Nablyudaetsya v
60-80 % sluchaev posle operacii po ih udaleniyu.
Simptomy i techenie. Proyavlyaetsya v vide vegetativno-sosudistyh narushenij:
prilivov -- oshchushchenie zhara, pokrasnenie lica, potlivost', serdcebieniya, boli v
zatylke i v oblasti serdca, golovokruzheniya. Nervnopsihicheskie i
obmenno-endokrinnye narusheniya: povyshennaya vozbudimost', neustojchivost'
nastroeniya, ozhirenie, ateroskleroz, boli v sustavah i konechnostyah. |ti
priznaki mogut vstrechat'sya v raznyh sochetaniyah i byt' razlichnoj intensivnosti.
Ochen' chasto v postkastrakcionnom periode razvivaetsya gipertoniya, v 3 raza chashche
u zhenshchin, operirovannyh posle 45 let. Naibolee postoyannaya i tipichnaya zhaloba na
"prilivy", kotorye obychno poyavlyayutsya cherez 3-4 nedeli posle operacii i
dostigayut maksimal'noj vyrazhennosti cherez 2-3 mesyaca. Oni mogut soprovozhdat'sya
usilennym potootdeleniem, uchashcheniem pul'sa, oshchushcheniem nehvatki vozduha,
chuvstvom straha, inogda poluobmorochnym sostoyaniem, sudorogami. |ti simptomy
usilivayutsya noch'yu, v zharkoe vremya goda, pri nervnom vozbuzhdenii i posle
goryachego chaya ili kofe.
Lechenie. Celesoobrazno nachinat' s pervyh mesyacev posle operacii. Dolzhno byt'
napravleno na povyshenie kompensatornyh vozmozhnostej organizma, normal'noe
funkcionirovanie central'noj nervnoj sistemy, kontroliruyushchih adaptaciyu --
prisposoblenie organizma k novym usloviyam zhiznedeyatel'nosti. Bol'nym
rekomenduetsya fizioterapevticheskoe lechenie, a takzhe preparaty kal'ciya i
glyutamipovoj kisloty, sredstva s trankviliziruyushchim dejstviem (seduksen,
menrobamat, elenium, tazepam), in®ekcii vitaminov. Pri otsutstvii effekta
naznachayut gormonoterapiyu.
Predmenstrual'nyj sindrom. Rasstrojstvo funkcij nervnoj, serdechno-sosudistoj i
endokrinnoj sistem po vtoroj polovine menstrual'nogo cikla.
Simptomy i techenie. Za 7-10 dnej do nachala menstruacii poyavlyayutsya boli,
golovnaya bol', bessonnica, depressiya, razdrazhitel'nost', snizhaetsya
rabotosposobnost', uvelichivaetsya massa tela. Inogda nablyudayutsya tahikardiya,
serdechnye aritmii, boli v oblasti serdca, udush'e, neznachitel'noe povyshenie
temperatury. S nachalom menstruacii vse simptomy idut na ubyl'.
Lechenie. Obshcheukreplyayushchaya terapiya: lechebnaya fizkul'tura, polivitaminy,
trankvilizatory (elenium, trioksazin, seduksen). Na 15-j den' cikla --
mochegonnye preparaty (gipotiazid, veroshpiron i dr.).
Obyazatel'na bessolevaya dieta, umen'shenie priema zhidkosti, upotreblenie
kalijsoderzhashchih produktov (izyum, kuraga, kapusta, kartofel'). Korrekciya
funkcii yaichnikov: za 10 dnej do menstruacii priem gormonal'nyh sredstv.
Medikamentoznoe lechenie provodyat v techenie 3-4 ciklov, sohranyaya v posleduyushchem
tol'ko dietoterapiyu.
Rak naruzhnyh polovyh organov (vul'vy). Zlokachestvennaya opuhol', poyavlyayushchayasya
chashche v period menopauzy v vide plotnyh uzlov, infil'tratov, libo sosochkovyh
razrastanij, neredko obrazuyutsya yazvy s plotnymi krayami. Predrakovym sostoyaniem
yavlyayutsya krauroz vul'vy, lejkoplakiya. Rakovaya plotnaya opuhol' rastet po
poverhnosti i v glubinu, v process bystro vovlekayutsya pahovye limfaticheskie
uzly. V zavisimosti ot rasprostraneniya razlichayut 1, 2, 3 i 4 stadii.
Simptomy i techenie. Nachal'nymi priznakami yavlyayutsya zud, zhzhenie v oblasti
vul'vy, zatem prisoedinyayutsya boli, a pri raspade opuholi -- gnojno-krovyanistye
vydeleniya.
Lechenie. Pri 1 i 2 stadiyah -- kombinirovannoe (hirurgicheskoe i luchevoe), pri 3
i 4 stadiyah -- luchevoe.
Rak vlagalishcha. Kak samostoyatel'noe zabolevanie vstrechaetsya redko. CHashche
zabolevayut zhenshchiny v klimaktericheskom periode i menopauze. Process protekaet v
vide poyavleniya plotnogo infil'trata ili yazvy na stenkah vlagalishcha s bystrym
iz®yazvleniem.
Simptomy i techenie. Gnojno-krovyanistye beli, boli poyavlyayutsya ne ranee 2 stadii
processa; v dal'nejshem -- priznaki sdavleniya vlagalishcha, narushenie
mocheispuskaniya, obshchaya intoksikaciya.
Lechenie. Luchevoe. Podvizhnye metastazy v regioparnyh limfaticheskih uzlah
udalyayut hirurgicheskim putem.
Rak shejki metki -- naibolee rasprostranennaya zlokachestvennaya opuhol' zhenskih
polovyh organov. Razlichayut 0 stadiyu (nachal'nuyu), 1 stadiyu (process
ogranichivaetsya lish' shejkoj matki), 2 stadiyu (dal'nejshee rasprostranenie
opuholi na vlagalishche, matku i parametral'nuyu kletchatku), 3 stadiyu (to zhe, chto
i pri 2, no process ohvatyvaet bol'she prostranstva), 4 stadiyu (prorastanie v
mochevoj puzyr', pryamuyu kishku, metastazy v otdalennye organy -- kosti, legkie,
pechen' i dr.).
Simptomy i techenie. Sub®ektivno nachal'naya stadiya (0) nichem ne proyavlyaetsya, 1
st. soprovozhdaetsya vydeleniem seroznyh ili serozno-krovyanistyh belej,
usilivayushchihsya pri vlagalishchnom issledovanii, posle polovyh snoshenij, akta
defekacii (kontaktnye krovotecheniya). Pozzhe, pri 2 i 3 st. poyavlyayutsya
gnojno-krovyanistye beli s gnilostnym zapahom, boli vnizu zhivota, poyasnichnoj
oblasti, narushenie obshchego sostoyaniya: intoksikaciya, disfunkciya mochevogo puzyrya
i pryamoj kishki, rezkoe pohudanie.
Lechenie. Pri nachal'nyh stadiyah (0 i 1) vozmozhno hirurgicheskoe i
kombinirovannoe (operativnoe i luchevoe) lechenie. Pri 2 i 3 st. -- provedenie
sochetannoj luchevoj terapii. Pri 4 st. -- simptomaticheskoe lechenie.
Profilaktika zaklyuchaetsya v vyyavlenii patologicheskih sostoyanij shejki matki,
sposobstvuyushchih razvitiyu raka: erozij shejki matki, ee Rubcovyh izmenenij,
endocervicitov i ih svoevremennoe lechenie.
Rak tela matki protekaet v vide diffuznogo porazheniya vnutrennej obolochki matki
(endometriya) ili otdel'nyh polipoznyh razrastanij. Prorastaya v sloi matki,
rakovaya opuhol' rasprostranyaetsya na pridatki i bryushinu. Otdalennye metastazy
poyavlyayutsya pozdno.
Silttomy i techenie. Progressiruet medlenno, harakterizuetsya
serozno-krovyanistymi ili gnojno-krovyanistymi zlovonnymi belyami ili
aciklicheskimi krovotecheniyami u pozhilyh zhenshchin ili krovotecheniyami v menopauze.
Pri poyavlenii ukazannyh simptomov neobhodimo proizvesti vyskablivanie polosti
matki s gistologicheskim issledovaniem soskoba.
Lechenie. Kombinirovannoe (hirurgicheskoe i luchevoe) ili kompleksnoe (operaciya,
luchevoe, gormonoterapiya).
Rak yaichnikov v nachal'nyh stadiyah protekaet bessimptomno. V dal'nejshem
uvelichivaetsya zhivot, pal'piruetsya opuhol', poyavlyaetsya ascit (zhidkost' v
bryushnoj polosti) V daleko zashedshih sluchayah voznikayut boli, intoksikaciya,
narushenie funkcii mochevogo puzyrya i kishechnika, kaheksiya (istoshchenie).
Lechenie. Kombinirovannoe: hirurgicheskoe s posleduyushchim primeneniem luchevoj
terapii, himio-- i gormonoterapiya.
|ndometrioz. Patologicheskij process, harakterizuyushchijsya razrastaniem tkani,
rodstvennoj endometriyu, vne predelov slizistoj obolochki matki. |ndometrioidnye
vklyucheniya mogut nablyudat'sya v tolshche matki (adenomioz), v prosvete matochnyh
trub, na bryushine malogo taza, vo vlagalishche, shejke matki, yaichnike s
obrazovaniem kist ("shokoladnye" kisty), rubcah posle kesareva secheniya.
Rasprostranenie i razvitie processa tesno svyazano s funkciej yaichnikov. Pri
estestvennoj ili iskusstvennoj menopauze ego ochagi podvergayutsya obratnomu
razvitiyu.
Simptomy i techenie. Boli i uvelichenie obrazovanij i organov, porazhennyh
endometriozom, v dni menstrual'nogo krovotecheniya. Zatem boli utihayut, a
obrazovaniya umen'shayutsya. Dlya adenomioza harakterna giperpolimenoreya (obil'naya
menstruaciya). |ti simptomy obuslovleny predmenstrual'nym nabuhaniem i
chastichnym ottorzheniem endometrioidnyh kletok i celikom zavisyat ot ciklicheskoj
deyatel'nosti yaichnika, pri nastuplenii menopauzy ischezayut.
Lechenie. Konservativnoe. Osnovano na primenenii gormonal'nyh preparatov,
vyzyvayushchih podavlenie funkcii yaichnikov. Pri otsutstvii effekta po istechenii
3-4 mesyacev nablyudeniya pribegayut k hirurgicheskomu metodu. Operaciyu proizvodyat
pri obrazovanii kist yaichnikov, adenomioze matki, soprovozhdayushchemsya
krovotecheniyami, ili endometrioze rektovaginal'noj peregorodki s prorastaniem v
kishku. Prognoz dlya zhizni pri svoevremennom lechenii blagopriyatnyj.
|ndometrit. Vospalenie slizistoj obolochki matki. Vyzyvaetsya gnoerodnymi
mikrobami, vozmozhno porazhenie mikrobakteriyami tuberkuleza. CHashche vsego svyazano
s posleabortnoj infekciej, no mozhet razvit'sya posle menstruacii,
vnutrimatochnyh manipulyacij (vyskablivanie, zondirovanie polosti matki i dr.).
Nekroz endometriya privodit k ego ottorzheniyu, krovotecheniyu, poyavleniyu zhidkih
gnojno-krovyanistyh belej. Process mozhet rasprostranit'sya na miometrii
(myshechnyj sloj matki ) s razvitiem metrita ili metroendometrita.
Simptomy i techenie. Povyshennaya temperatura, obshchee nedomoganie, boli vnizu
zhivota, gnojno-sukrovichnye beli. Hronicheskoe techenie soprovozhdaetsya
uplotneniem matki, rasstrojstvom menstrual'nogo cikla, nevynashivaniem
beremennosti.
Lechenie. V ostroj stadii pokoj, holod na niz zhivota, antibiotiki,
sul'fanilamidy, obezbolivayushchie sredstva, autogemoterapiya. V hronicheskoj stadii
fizioterapevticheskie -- teplovye rassasyvayushchie procedury. Profilaktika:
soblyudenie gigieny vo vremya menstruacij (otkaz ot polovoj zhizni, ot
vlagalishchnyh sprincevanij); mery, preduprezhdayushchie vozniknovenie posleabortnoj
ili poslerodovoj infekcii.
|roziya shejki matki. Poterya epiteliya slizistoj obolochkoj. Esli imeetsya
slushchivanie epiteliya v rezul'tate povyshennoj sekrecii matki, takuyu eroziyu
nazyvayut istinnoj. CHashche zhe byvaet zameshchenie mnogoslojno-ploskogo epiteliya
cilindricheskim, nazyvaemoe lozhnoj eroziej. Vozniknoveniyu sposobstvuet vyvorot
slizistoj obolochki, razryvy shejki v rodah i pri abortah.
Simptomy i techenie. Defekt epiteliya (istinnaya eroziya) imeet yarko krasnyj cvet,
krovotochit pri dotragivanii. Pri lozhnoj erozii poverhnost' bolee blednaya,
inogda barhatistaya, sosochkovaya.
Lechenie provodyat posle utochneniya haraktera erozii (issledovanie citologicheskih
i gistologicheskih mazkov). Pri istinnoj erozii -- primenenie tamponov s
emul'siyami antibiotikov na ryb'em zhire, vazelinovom masle. Pri psevdoerozii --
diatermokoagulyaciya ili diatermokonizaciya shejki matki (prizhiganie ili udalenie
elektricheskim tokom).
* Glava VII. GLAZNYE BOLEZNI
Avitaminoz A. Vyzyvaet uhudshenie sumerechnogo zreniya -- gemeralopiyu ("kurinaya
slepota").
Simptomy i techenie. U bol'nyh rezko snizhaetsya sposobnost' orientirovat'sya v
prostranstve v sumerkah il i v temnom pomeshchenii, pri horoshem osveshchenii pacient
vidit normal'no.
Raspoznavanie: na osnopanii kliniki i kontrastometrii.
Lechenie. Esli prichina zabolevaniya nepolnocennoe pitanie, to "kurinaya slepota"
prohodit bystro s priemom vit. A ili pri upotreblenii pishchi, bogatoj im (rybij
zhir, pechen' zhivotnyh i treski, svezhie frukty, ovoshchi, osobenno morkov'). Tak
kak vitamin A otnositsya k gruppe zhirorastvorimyh veshchestv, rekomenduyutsya
smetana, slivochnoe maslo.
Kogda snizhenie sumerechnogo zreniya vyzvano drugimi prichinami -- porazheniem
setchatki ili glaza (glaukoma, vysokaya miopiya, atrofiya zritel'nogo nerva,
degeneraciya setchatki, katarakta i t.d.), to provoditsya lechenie osnovnogo
zabolevaniya (sm. takzhe gl. Vnutrennie bolezni, razdel 7).
Allershcheskne zabolevaniya glaz. Gruppa zabolevanij glaz, prichinoj kotoryh
yavlyaetsya individual'naya povyshennaya chuvstvitel'nost' organizma k tem ili inym
veshchestvam i faktoram vneshnej sredy.
Lekarstvennye allergii. Na kon®yunktive proyavlyayutsya otekom v raznoj stepeni
vyrazhennosti, pokrasneniem, rasshirennymi sosochkami kon®yunktivy -- follikulami.
Bespokoit slezotechenie, zud, otdelyaemoe slizistogo haraktera. Veki takzhe
otekayut, na nih vysypaet syp', obrazuyutsya moknushchie rany. Reakciya voznikaet
cherez neskol'ko minut ili chasov posle vozdejstviya allergena. CHashche vsego eto
mnogokratno primenyavshiesya preparaty i fakticheski vse ih vidy v raznoj stepeni
(sul'facpl-natriya, levomicetin, dikain i t.d.). Reakciya mozhet byt' kak na
mestnoe primenenie (kapli, mazi), tak i na drugie formy) izpol'zovaniya sredstv
(tabletki, in®ekcii).
Pollchnozy -- sostoyaniya, vyzyvaemye pyl'coj rastenij. Simptomy ochen' pohozhi na
obychnyj allergicheskij otvet so storony glaz, po, kak pravilo, dobavlyaetsya
nasmork, chihanie, pristupy bronhial'noj astmy. Zabolevanie imeet vyrazhennuyu
sezonnost': vesna-leto. Razdrazhitelem mozhet yavlyat'sya pyl'ca lipy, oduvanchika,
razlichnyh trav ("sennaya lihoradka"), puh topolya i t.d.
Vesennij kon®yunktivit. Bespokoit chuvstvo zasorennosti, svetoboyazn',
znachitel'no rasshireny sosochki kon®yunktivy (napominayut "bulyzhnuyu mostovuyu").
Voznikaet vesnoj, letom klinika narastaet i prohodit osen'yu. V osnove --
povyshennaya individual'naya chuvstvitel'nost' k ul'trafioletu. Lechenie pomogaet
malo.
Tuberkulezno-allergicheskij kon®yunktivit. Proyavlenie tuberkuleznoj intoksikacii
organizma pri processe v legkih ili v drugih organah. Harakternaya osobennost'
-- poyavlenie uzelkov na kon®yunktive v oblasti kraya rogovicy. Mogut voznikat'
stojkie pomutneniya rogovicy. V nastoyashchee vremya vstrechaetsya redko, ran'she byl
shiroko izvesten pod nazvaniem "zolotuha glaza".
Astigmatizm. Odna iz patologij refrakcii (prelomlyayushchej sposobnosti glaza).
Svyazana s tem, chto prelomlenie (otrazhenie) luchej v razlichnyh secheniyah
prohodyashchego svetovogo puchka neodinakovo, poetomu kazhdaya tochka vosprinimaemogo
predmeta predstaet razmytym ellipsom i na setchatke nikogda ne poluchaetsya ego
chetkogo izobrazheniya.
CHashche psego vertikal'naya os' opticheskogo meridiana imeet bol'shuyu prelomlyayushchuyu
silu, chem gorizontal'naya (pryamoj astigmatizm), rezhe -- sil'nee gorizontal'naya
os' (obratnyj astigmatizm). Izredka vstrechaetsya astigmatizm nepravil'nyj,
kogda otrezki odnogo meridiana imeyut raznuyu prelomlyayushchuyu sposobnost' (iz-za
rubcov na rogopics, keratokonusa).
Raspoznavanie. Pri vyhode na pervyj plan blizorukosti ili dal'nozorkosti
tol'ko special'nye cilindricheskie stekla povyshayut ostrotu zreniya. Utochnyayut
diagnoz s pomoshch'yu oftal'mometra i refraktometra (priborov, izmeryayushchih
prelomlyayushchuyu sposobnost' rogovicy i glaza v celom). Okonchatel'noe
podtverzhdenie poluchayut posle rasshireniya zrachkov rastvorom atropina i
provedeniya skiaskopii (tenevoj proby).
Lechenie: pravil'nyj podbor ochkov v rannie sroki polnost'yu reshaet problemu.
Sovremennaya optika pozvolyaet pol'zovat'sya kontaktnymi linzami. Hirurgicheskoe
lechenie -- keratotomiya, primenyaetsya po rekomendacii okulista.
Nedokorregirovannyj v detstve astigmatizm mozhet privesti k ambleopii
("lenivyj" glaz), kogda bez vidimoj anatomicheskoj nedostatochnosti u pacienta
nizkoe zrenie, ne poddayushcheesya ispravleniyu.
Atrofiya zritel'nogo nerva. Polietiologicheskoe zabolevanie, t.e. vyzyvaemoe
mnogimi prichinami.
Simptomy i techenie. Snizhaetsya zrenie, suzhaetsya ego pole na cveta, uhudshaetsya
sumerechnoe videnie.
Raspoznavanie tol'ko na osnovanii vsestoronnego obsledovaniya. K atrofii
zritel'nogo nerva mozhet privesti otek, vospalenie, sdavlenie, povrezhdenie
zritel'nogo nerva, narushenie v sisteme ego krovosnabzheniya. Iz obshchih
zabolevanij ee mogut vyzvat' porazhenie central'noj nervnoj sistemy (opuholi,
abscess, encefality, rasseyannyj skleroz, travmy cherepa), intoksikacii,
otravlenie metilovym spirtom, hininom, avitaminozy, golodanie, sifilis.
Atrofii delyatsya na prostuyu (pervichnuyu) i postnevriticheskuyu (vtorichnuyu).
Pervichnaya atrofiya. Voznikaet ot prichin, lezhashchih vne glaznogo yabloka, poetomu
izmeneniya na glaznom dne (disk zritel'nogo nerva bledneet, priobretaet
golubovatyj ili serovatyj ottenok, granicy ego ostayutsya chetkimi) kak pravilo
ne sootvetstvuyut potere zritel'nyh funkcij.
Vtorichnaya atrofiya. Ee prichiny -- vnutriglaznye izmeneniya, dlya kotoryh tipichny
otek diska zritel'nogo nerva, stushevannost' granic, giperemiya, v ishode
zabolevaniya kartina stanovitsya pohozhej na pervichnuyu atrofiyu.
Otdel'no otmechaetsya semejnaya (leberovskaya) atrofiya. Stradayut muzhchiny v
vozraste 13-28 let, devochki -- ochen' redko (esli zabolevanie bylo u predkov
oboih roditelej). Bolezn' razvivaetsya ostro na fone polnogo blagopoluchiya,
techet po tipu nevrita, v ishode -- perifericheskoe zrenie sohranyaetsya,
central'noe znachitel'no stradaet.
Atrofiya pri glaukome (sm.).
Blefarospazm. Spazm krugovoj myshcy vek, reflektornoe yavlenie. Orientaciya
bol'nogo zatrudnena ili polnost'yu nevozmozhna.
Voznikaet pri popadanii v glaz inorodnogo tela, ozhoge glaza i pridatochnogo
apparata, ranenii glaznogo yabloka, yazve rogovicy, ee perforacii. Reflektornyj
spazm mozhet byt' pri razdrazhenii vetochek trojnichnogo nerva (pri zabolevanii
zubov ili polipov v nosu), simptomom pri razdrazhenii mozgovyh obolochek, a
takzhe kak proyavlenie isterii.
Lechenie osnovnogo zabolevaniya. Dlya udaleniya inorodnogo tela i utochneniya
diagnoza mestno zakapyvayut rastvory dikaina, trimekaina, novokaina. Dlya
fiksirovaniya vek primenyayut vekopod®emniki, vekorasshiritel'.
Vesennij katar. Odin iz vidov kon®yunktivita.
Simptomy i techenie. CHuvstvo zasorennosti, zud, svetoboyazn'. Vyrazhennaya
sezonnost' -- priznaki voznikayut vesnoj, letom klinika narastaet, zatihaet
process osen'yu. Kon®yunktiva giperemirovana, uvelicheny ee ploskie plotnovatye
sosochki ("bulyzhnaya mostovaya"), umerennoe seroznoe otdelyaemoe.
Schitaetsya, chto prichina -- individual'naya povyshennaya chuvstvitel'nost' k
ul'trafioletovoj chasti spektra. Odno iz proyavlenij allergii. Obychno porazhayutsya
mal'chiki i yunoshi, zabolevanie povtoryaetsya na protyazhenii neskol'kih let.
Lechenie: mestno rastvory -- kortikosteroidov, gistoglobulina, adrenalina,
riboflavina, vnutr' desensibiliziruyushchie preparaty, glyukonat kal'ciya, hloristyj
kal'cij. Radikal'no reshaet problemu smena klimata -- pereselenie v bolee
severnye rajony.
Vospalenie raduzhnoj obolochki (IRIT) i cnliarnogo tela (CIKLIT).
Otdel'no eti zabolevaniya vstrechayutsya redko, chashche v klinike prihoditsya imet'
delo s iridociklitom, tak kak raduzhka i ciliarnoe (resnichnoe) telo
anatomicheski sostavlyayut odno celoe.
Simptomy i techenie. Nachalo zabolevaniya vnezapnoe. Poyavlyayutsya lomyashchie boli,
svetoboyazn', slezotechenie, mozhet byt' blefarospazm, snizhenie zreniya. Glaz
krasnyj, vozmozhen otek i pokrasnenie vek. Raduzhka priobretaet gryaznovatyj
ottenok, risunok ee stushevan. Zrachok suzhen, reakciya ego na svet zamedlennaya. V
dal'nejshem na dne perednej kamery osedaet gnoj (gipopiop), inogda krov'
(gifema). Pri osmotre s pomoshch'yu lupy ili mikroskopa na zadnej poverhnosti
rogovicy vidny precipitaty, obrazuyushchiesya iz produktov vospaleniya i elementov
krovi. V oblasti zrachka voznikayut spajki s hrustalikom, kotorye znachitel'no
snizhayut zrenie. Glaznoe davlenie snizheno.
Raspoznavanie. Prichinoj zabolevaniya mogut byt': revmatizm, artrit,
kollagenozy, brucellez, tuberkulez, sifilis, allergicheskie zabolevaniya,
tonzillity, gajmority, otity. Iz mestnyh zabolevanij iridociklitom mogut
soprovozhdat'sya keratity, sklerit, retinit, travmy glaznogo yabloka (sm.).
Diagnoz stavitsya na osnovanii simptomov i zhalob bol'nogo. Dlya utochneniya
prichiny chasto prihoditsya pribegat' k konsul'tacii terapevta i drugih
specialistov, osobenno pri recidiviruyushchih iridociklitah.
Lechenie. Mestno primenyayutsya: suspenziya gidrokortizona, deksametazona,
prednizolona. Dlya profilaktiki spaek v oblasti zrachka zakapyvayut 1 % atropin,
gomatropin, mezaton. Obshchaya antibiotikoterapiya, sul'fanilamidy,
protivovospalitel'nye i desensibiliziruyushchie sredstva. Esli ustanovlena prichina
zabolevaniya, to provoditsya dopolnitel'no specificheskaya terapiya. Pri
svoevremennom obrashchenii zrenie udaetsya sohranit'.
Gipertonicheskaya retpnopatiya. Kompleks izmenenij v setchatke i ee sosudah pri
gipertonicheskoj bolezni.
Simptomy i techenie. Snizhenie zreniya, "mushki" pered glazami, inogda iskry.
Osmotr glaznogo dna pozvolyaet utochnit' stadiyu i etiologiyu gipertonicheskoj
bolezni, t.k. izmeneniya na setchatke vstrechayutsya u 80% bol'nyh gipertoniej.
Gipertopicheskaya angiopatiya: na glaznom dne opredelyayutsya rasshirennye veny,
povyshennaya ih izvitost', bol'shaya vetvistost' venoznogo rusla, arterii imeyut
neravnomernyj kalibr, vozmozhnye tochechnye krovoizliyaniya. Izmeneniya
sootvetstvuyut gipertonicheskoj bolezni I-II B stadii.
Gipertonicheskij angioskleroz: arterial'nye stenki utolshchayutsya, poyavlyayutsya
dopolnitel'nye svetovye refleksy (simptom "mednoj i serebryanoj provoloki"),
vozmozhno polnoe zakrytie prosveta melkih stvolov. Nablyudaetsya priznak
arteriovenoznogo perekresta (simptom Salyusa-Gunna); arteriya, prohodya nad
venoj, vyzyvaet ee izgib i istoichenie, vena stanovitsya sovsem nevidimoj. |to
IIA-IIB stadiya gipertonii.
Gipertonicheskaya retinopatiya: pri dlitel'nom sushchestvovanii processa poyavlyayutsya
izmeneniya v samoj tkani setchatki: ochagovye pomutneniya, krovoizliyaniya v
setchatku i degenerativnye izmeneniya v ee central'noj chasti, inogda nablyudaetsya
kartina "zvezdy" ili "poluzvezdy" (eti naglyadnye izmeneniya ne vsegda
skazyvayutsya na zrenii, no informativny dlya prognoza techeniya osnovnogo
zabolevaniya). Izmeneniya sootvetstvuyut III A-III B stadii gipertonii.
Gipertonicheskaya ienrorstchiopatiya: bolee vyrazhennye izmeneniya v setchatke i
zritel'nom nerve, privodyashchie k znachitel'nomu uhudsheniyu zreniya, suzheniyu polya
zreniya. Pri ateroskleroticheskoj forme gipertonii na pervyj plan vystupayut
izmeneniya v sosudah, pri pochechnoj forme -- izmeneniya v setchatke i zritel'nom
nerve.
Lechenie. Napravleno na adekvatnuyu korrekciyu arterial'nogo davleniya,
utochnenieetiologii i stadii processa. Celenapravlenno primenyayutsya
protiposkleroticheskie preparaty, sosudorasshiryayushchie, angioprotektory. Ostrye
sostoyaniya, vyzvannye gipertonicheskoj retinopatiej (narushenie krovoobrashcheniya v
setchatke i zritel'nom nerve), trebuyut special'noj neotlozhnoj terapii.
GLAUKOMA. Polietiologicheskoe (mnogoprichipnoe) zabolevanie s porogovym
effektom, harakterizuyushcheesya postoyannym ili periodicheskim povysheniem
vnutriglaznogo davleniya.
Pervichnaya glaukoma. Po etnicheskomu techeniyu i anatomicheskomu stroeniyu razlichayut
otkrytougol'nuyu i zakrytougol'nuyu glaukomu.
Otkrytougol'paya glaukoma razvivaetsya chashche posle 40-letnego vozrasta.
Opredelennoe znachenie imeet nasledstvennyj faktor. Glaukomoj stradaet 1,5-3 %
naseleniya.
Simptomy i techenie. Nachalo zabolevaniya postepennoe. Poyavlyaetsya tyazhest' v
glazah, periodicheskoe zatumaniianie zreniya, raduzhnye krugi vokrug istochnikop
sveta, so vremenem prisoedinyaetsya suzhenie polya zreniya, uhudshaetsya ego ostrota,
mozhet bespokoit' bol' v viskah i nadbrovnyh dugah.
Raspoznavanie. ZHaloby noziolyayut zapodozrit' zabolevanie, no k sozhaleniyu,
byvayut sluchai, kogda pacient obrashchaetsya v bol'nicu s uzhe oslepshim glazom.
Osnovnym sposobom diagnostiki ostaetsya izmerenie vnutriglaznogo davleniya. Pri
glaukome proishodit suzhenie perifericheskogo zreniya. Bol'shuyu informaciyu daet
osmotr raduzhki i glaznogo dna. V raduzhke razvivayutsya processy atrofii,
vymyvaetsya pigment, disk zritel'nogo nerva bledneet.
Sovremennye metody pozvolyayut zapodozrit' glaukomu na rannih etapah --
primenyaetsya topografiya, issledovanie central'nogo polya zreniya, osmotr ugla
perednej kamery.
Lechenie. Vnutriglaznoe davlenie dolzhno byt' nizhe 26-27 mm rtutnogo stolba pri
izmerenii 10 g gruzikom po Maklakovu. Konservativnaya terapiya: zakapyvayut
kapli, suzhivayushchie zrachok -- 1-6 % rastvor pilokarpina; snizhayushchie sekreciyu
vnutriglaznoj zhidkosti -- 0,25-0,5 % optimol, arutimol, timolol maleat,
0,125-0,5 % klofelin, 0,1 % adrenalin. Pri otsutstvii effekta -- lazernoe ili
mikrohirurgicheskoe lechenie.
Zakrytougol'naya glaukoma protekaet po-drugomu. Osnovnym ee klinicheskim
proyavleniem yavlyaetsya ostryj pristup glaukomy. V glazu poyavlyaetsya rezkaya bol',
zrenie snizhaetsya do svetooshchushcheniya, glaz giperemirovan, mozhet byt' toshnota,
rvota, golovnaya bol', inogda bol' irradiiruet v oblast' serdca, pod lopatku, v
oblast' zhivota.
Raspoznavanie. Pri ostrom pristupe vnutriglaznoe davlenie podnimaetsya do 60 mm
rtutnogo stolba. Odnako sostoyanie bol'nogo mozhet imitirovat' pristup
stenokardii, ostryj zhivot, pishchevoe otravlenie, narushenie mozgovogo
krovoobrashcheniya.
Lechenie. Zakapyvanie 6 % pilokarpina kazhdye 15 minut v techenie chasa;
naznachenie mochegonnyh -- diakarb, furosemid; vnutrimyshechno i vnutrivenno --
laziks; vnutr' -- glicerol, anglijskuyu sol'; otvlekayushchaya terapiya -- goryachie
nozhnye i ruchnye vanny, gorchichniki na zatylok i ikry nog, piyavki na visok. V
dal'nejshem lazernoe ili hirurgicheskoe lechenie.
Dakriocistit. Vospalenie sleznogo meshka.
Simptomy i techenie. CHashche nablyudaetsya hronicheskaya forma zabolevaniya. Pacienta
bespokoit slezotechenie, gnojnoe otdelyaemoe v kon®yunktival'noj polosti,
kon®yunktiva krasnaya, pal'piruetsya elastichnoe obrazovanie v oblasti sleznogo
meshka, pri nadavlivanii na nego cherez sleznye tochki mozhet vydelyat'sya gnoj. Pri
dlitel'nom techenii processa meshok mozhet sil'no rastyagivat'sya i stanovitsya
zameten cherez kozhu. Zabolevanie oslozhnyaetsya ostrym dakriocistitom i flegmonoj
sleznogo meshka (sm. dalee). Poyavlyaetsya vyrazhennaya pripuhlost', uplotnenie
sleznogo meshka, glaznaya shchel' uzkaya. CHerez neskol'ko dnej mozhet sformirovat'sya
gnojnyj fokus, kotoryj samoproizvol'no vskryvaetsya.
Raspoznavanie. Osnovnoj prichinoj dakriocistita yavlyaetsya narushenie ottoka
sleznoj zhidkosti cherez sleznonosovoj kanal. Ustanovit' eto mozhno s pomoshch'yu
proby s krasitelem (kollargol). V kon®yunktival'nyj meshok zakapyvayut 2 kapli
rastvora kollargola, cherez 1-2 minuty dolzhna proizojti evakuaciya zhidkosti v
kon®yunktival'nyj meshok, eshche cherez 3-5 minut ona dolzhna proniknut' v nosovuyu
polost' i okrasit' chistuyu salfetku, K bolee slozhnym metodam otnositsya
rentgenografiya sleznogo meshka s predvaritel'nym vvedeniem v nego kontrasta
(jodolipol i t.d.). Ostryj dakriocistit trebuet srochnogo obrashcheniya k vrachu.
Lechenie. Radikal'nym sposobom lecheniya hronicheskogo dakriocistita yavlyaetsya
hirurgicheskoe soedinenie sleznogo meshka s polost'yu nosa. Dlya preduprezhdeniya
oslozhnenij i umen'sheniya nagnoeniya upotreblyayut: 20-30 % rastvor
sul'facil-natriya; 0,25 % levomicetipa: 0,5 % gentamicipa; 0,25 % rastvor
sul'fata cinka s 2 % bornoj kislotoj, rastvor permanganata kaliya i furacilina
(1:5000). Dlya lecheniya ostrogo processa primenyaetsya intensivnaya terapiya (sm.
lechenie flegmony sleznogo meshka).
Dakriocistit novorozhdennyh -- voznikaet v rezul'tate nerassasyvaniya
embrional'noj tkani v ust'e sleznonosovogo kanala. V norme k momentu rozhdeniya
sleznye puti svobodny.
Klinicheski proyavlyaetsya slezotecheniem, mozhet byt' gnojnoe otdelyaemoe,
povtoryayushchiesya kon®yunktivity. Kon®yunktiva giperemirovana, pri nadavlivanii na
oblast' sleznogo meshka mozhet byt' obil'noe gnojnoe otdelyaemoe. Zabolevanie
voznikaet v pervyj mesyaczhizni mladenca. Ot okruzhayushchih trebuetsya vnimatel'noe
otnoshenie k sostoyaniyu glaz novorozhdennogo.
Lechenie. Osnovnoj sposob -- tolchkoobraznyj massazh sleznogo meshka sverhu vniz.
Slizistaya probka mozhet probit' embrional'nuyu plenku, zakryvayushchuyu sleznonosovoj
hod. Dlya umen'sheniya klinicheskih yavlenij primenyayut rastvory antibiotikov,
sul'fanilamidov. Pri otsutstvii effekta ot massazha provodyat zondirovanie cherez
sleznuyu tochku (procedura osushchestvlyaetsya vrachom).
Dal'nozorkost'. Nedostatok zreniya, pri kotorom zatrudneno rassmatrivanie
predmetov na blizkom rasstoyanii (gipermetropiya).
V dal'nozorkih glazah parallel'nye luchi, prohodya cherez rogovicu i hrustalik,
peresekayutsya za ploskost'yu setchatki. Prichinoj mozhet byt' slabaya prelomlyayushchaya
sposobnost' rogovicy i hrustalika ili korotkaya opticheskaya os' (peredne-zadnij
razmer glaza). Dlya ustraneniya etogo nedostatka neobhodimo primenyat' sobirayushchie
(plyusovye) linzy.
Dal'nozorkie lyudi ispytyvayut zatrudneniya pri chtenii i rabote, osobenno k
vecheru. Krome etogo vozmozhna utomlyaemost' glaz, tyazhest' v vekah, bol' v
viskah. Pri dlitel'nom sushchestvovanii nedokorregirovannogo processa mogut
ppyapnt'sya priznaki hronicheskogo blefyariga (chuyastvo zasorennosti, zud v vekah,
pokrasnenie kon®yunktivy). U lyudej s vrozhdrnnoj dal'nozorkost'yu mozhet
nablyudat'sya chastichnaya ostrota zreniya (ambleopiya), kotoraya proyavlyaetsya v tom,
chto dazhe v ochkah ne dostigaetsya vysokogo zreniya. Poetomu detej neobhodimo
obsledovat' v rannem vozraste. Ustanavlivayut dal'nozorkost' u rebenka s
pomoshch'yu tak nazyvaemoj "tenevoj proby" na rasshirennyh zrachkah. Sleduet
otlichat' vozrastnuyu dal'nozorkost', kotoraya yavlyaetsya fiziologicheskim
sostoyaniem. Ona poyavlyaetsya posle 40-45 let, trebuet periodicheskoj zameny ochkov
na bolee sil'nye.
Dal'nozorkost' ustranyaetsya ochkami ili kontaktnymi linzami. Sushchestvuyut
hirurgicheskie i lazernye metody ispravleniya dal'nozorkosti, no oni imeyut
ogranichennoe primenenie, tak kak dostatochno travmatichny. Profilaktikoj rannego
proyavleniya vozrastnoj dal'nozorkosti yavlyaetsya soblyudenie rezhima truda,
aktivnyj otdyh, raznoobraznoe pitanie. Horoshij rezul'tat daet
glazodvigatel'naya gimnastika.
Katarakta. Pomutnenie hrustalika.
Osnovnym simptomom pri katarakte yavlyaetsya snizhenie zreniya. Vremya poteri
predmetnogo zreniya zavisit ot prichiny, vyzvavshej pomutnenie hrustalika, ot
togo, gde lokalizuetsya pomutnenie i naskol'ko ono intensivno. Pri katarakte
zrenie mozhet snizhat'sya do svetooshchushcheniya.
Pomutnenie hrustalika mozhet vozniknut' pod vozdejstviem intoksikacii,
narusheniya obmena veshchestv, ioniziruyushchego izlucheniya, zabolevanij glaza, ushiba,
pronikayushchego raneniya, v rezul'tate vozrastnyh izmenenij, byt' vrozhdennym. CHashche
vsego prihoditsya imet' delo s vozrastnoj katarktoj. Ona razvivaetsya postepenno
na protyazhenii neskol'kih, inogda desyatkov, let. Drugie formy katarakty obychno
ne progressiruyut. Hrustalik priobretaet golubovato-serovatyj cvet, potom belyj
ili farforovyj, vstrechaetsya buraya okraska. On dostupen osmotru dazhe
nevooruzhennym glazom.
Lechenie. V nachal'noj stadii primenyayut razlichnye kapli, soderzhashchie nabor
vitaminov i mikroelementov (katahrom, katalin, dul'cifak, kvinaks, senkatalin,
taufon, vicein, vitajodurol, vitafakol i drugie propisi). Radikal'nym sposobom
-- yavlyaetsya operativnyj. Sovremennye metody mikrohirurgii pozvolyayut vernut'
zrenie osnovnoj chasti pacientov. Posle operacii primenyayutsya special'nye ochki
ili kontaktnye linzy. Poslednee vremya shiroko implantiruyutsya iskusstvennye
hrustaliki, kotorye pozvolyayut polnocenno vosstanavlivat' zrenie.
KERATITY. Vospalitel'nye zabolevaniya rogovoj obolochki. Prichinoj mogut byt'
travmy, bakterial'nye i virusnye infekcii, gribki, hronicheskie zabolevaniya
(tuberkulez, sifilis i t.d.), avitaminozy, distroficheskie izmeneniya. Keratity
yavlyayutsya ser'eznym zabolevaniem i mogut privodit' k stojkomu snizheniyu zreniya v
rezul'tate obrazovaniya pomutneniya rogovicy (bel'ma), spaek v oblasti zrachka i
t.d. V tyazhelyh sluchayah mozhet razvit'sya endoftal'mit i panoftal'mit (sm.).
Dlitel'nost' zabolevaniya -- neskol'ko nedel' ili mesyacev.
Keratit poverhnostnyj kataral'nyj (kraevoj). Razvivaetsya na fone
kon®yunktivita, blefarita, hronicheskogo dakriocistita. Poyavlyaetsya svetoboyazn',
slezotechenie, bol' v glazu. Kon®yunktiva vokrug rogovicy krasneet. Po krayu
rogovicy poyavlyayutsya edinichnye ili slivnye infil'traty, kotorye mogut
iz®yazvlyat'sya. V dal'nejshem rogovica prorastaet sosudami.
Dlya etogo keratita harakterno dlitel'noe techenie bez vyrazhennoj dinamiki.
Lechenie. V pervuyu ochered' ustranyaetsya osnovnaya prichina zabolevaniya. Mestno
rastvory: penicillina, 1 % tetraciklina, 0,25 % levomicetina, 0,5 %
gentamicina, 20-30 % sul'facil-- natriya, 10-20 % sul'fapiridazin-natriya. Mazi:
1 % tetraciklinovaya, 1 % eritromicinovaya, 1 % emul'siya sintomicina, aktovegin,
solkoseril. Rastvory, rasshiryayushchie zrachok: 1 % gomatropina, 1 % platifillina
gidrotartrata. Vitaminnye kapli -- citralya, glyukozy. Rastvor gidrokortizona --
ostorozhno. Vnutr': 10 % r-r kal'ciya hlorida, dimedrol, pipol'fen, suprastin.
Polzuchaya yazva rogovicy. CHashche vsego voznikaet posle travmy ili mikrotravmy
rogovicy. Nachalo ostroe. Poyavlyaetsya sil'naya bol' v glazu, svetoboyazn',
slezotechenie, gnojnoe otdelyaemoe. Kon®yunktiva krasnaya, otechnaya. Na rogovice
serovato-zheltyj infil'trat, kotoryj bystro iz®yazvlyaetsya. Obrazuetsya defekt,
odin kraj kotorogo vyglyadit podrytym, process nachinaet rasprostranyat'sya na
zdorovuyu tkan'. V perednej kamere opredelyaetsya uroven' gnoya (gipopion).
Process mozhet bystro zahvatyvat' vnutrennie obolochki glaza. Vozmozhno
probodenie (razryv) rogovicy. Dazhe pri blagopriyatnom ishode ostaetsya stojkoe
pomutnenie.
Lechenie. Obyazatel'no v stacionare. Mestno: chastoe zakapyvanie rastvorov
antibiotikov, sul'fanilamidov, sredstv, rasshiryayushchih zrachok. Antibiotiki
vvodyatsya pod kon®yunktivu. Obshchee lechenie: vnutrimyshechnoe, vnutrivennoe vvedenie
antibiotikov, vnutr' -- sul'fanilamidy, desensibiliziruyushchie sredstva. V
tyazhelyh sluchayah provoditsya krioapplikaciya (t.e. pri nizkoj temperature, minus
90-180XS), diatermokoagulyaciya (tokom vysokoj chastoty), tushirovanie 10%
spirtovym rastvorom joda, pokrytie yazvy biologicheski aktivnymi tkanyami
(kon®yunktiva, placenta, donorskaya rogovica).
Virusnye keratity. Imeetsya mnozhestvo form i raznovidnostej:
Pervichnyj gercheticheskni keratit -- vstrechaetsya u detej do pyatiletnego
vozrasta, kogda proishodit pervichnoe vnedrenie virusa v organizm.
Zabolevanie nachinaetsya ostro. Poyavlyaetsya svetoboyazn', slezotechenie.
Prisoedinyaetsya reakciya so storony regionarnyh limfouzlov. Na rogovice --
pomutneniya razlichnoj formy i lokalizacii, otek. Vyrazhennaya vospalitel'naya
reakciya raduzhki. CHasto prisoedinyaetsya vtorichnaya infekciya, uhudshayushchaya techenie
zabolevaniya.
Postpervichnye gerpeticheskie keratity imeyut razlichnye formy. Poverhnostnye
keratity imeyut vid tochechnyh pomutnenij, protekayut bez vyrazhennoj kliniki --
takaya forma vstrechaetsya redko. Drevovidnyj keratit otlichaetsya nalichiem na
poverhnosti rogovicy defekta v vide vetki i protekaet burno. Glubokie
(stromal'nye) formy zahvatyvayut vnutrennie sloi rogovicy, soprovozhdayutsya
obshirnoj yazvoj i formirovaniem grubogo bel'ma.
Dlya virusnyh keratitov harakterno snizhenie chuvstvitel'nosti rogovicy, v
nachal'noj stadii -- otsutstvie ili slabaya reakciya so storony kon®yunktivy,
recidiviruyushchij harakter techeniya. Zabolevaniyu, kak pravilo, predshestvuyut
gerpeticheskie vysypaniya na kozhe ili virusnye infekcii.
Lechenie. Virusnye keratity zhelatel'no lechit' v stacionare. Mestno primenyayutsya:
interferon, poludan, pirogeshal, gammaglobulin, IDU. Mazi: kerecid, tebrofen,
florenal', dezoksiribonukleaza. Obshchee lechenie: vitaminoterapiya, preparaty,
stimuliruyushchie immunitet (levamizol). V bolee pozdnem periode primenyayut mestno
preparaty, uluchshayushchie epitelizaciyu rogovicy. Dlya profilaktiki vtorichnoj
infekcii shiroko ispol'zuyut antibiotiki.
KON¬YUNKTIVITY. Vospalitel'nye zabolevaniya slizistoj obolochki glaz razlichnoj
etiologii.
Bakterial'nye kon®yunktivity, vyzvannye tem ili inym vozbuditelem
(stafilokokki, streptokokki i dr.). K nim otnosyatsya:
Nespecificheskij kataral'nyj kon®yunktivit. Voznikaet na fone dlitel'no
Bezdejstvuyushchih otricatel'nyh faktorov: pyl', gryaz', aerozoli, himicheskie
veshchestva, narushenie obmena veshchestv, avitaminozy, zabolevanie vek (blefarit,
mejbomit), narushenie refrakcii (dal'nozorkost', astigmatizm, blizorukost'),
zabolevaniya nosa i ego pridatochnyh pazuh.
Simptomy. Techenie hronicheskoe i ostroe. ZHaloby na chuvstvo zasorennosti, zud,
rez', zhzhenie, utomlyaemost' glaz. K vecheru yavleniya znachitel'nee. Pri
hronicheskom techenii kon®yunktiva neskol'ko ryhlaya, sosudy ee rasshireny, v
kon®yunktival'noj polosti nebol'shoe slizistoe ili gnojnoe otdelyaemoe (osobenno
po utram). Pri ostrom processe simptomy usilivayutsya, prisoedinyaetsya
slezotechenie, obil'noe gnojnoe otdelyaemoe, kon®yunktiva krasnogo cveta, mozhet
byt' svetoboyazn'.
Raspoznavanie. Kon®yunktivit voznikaet pri aktivizacii stafilokokkovoj flory.
Harakternaya kartina slizistoj obolochki, nalichie otdelyaemogo, sub®ektivnye
oshchushcheniya, osobenno pri ostroj forme, ne vyzyvayut somnenij v diagnoze. Pri
hronicheskoj -- beretsya poseve kon®yunktivy, kotoryj pozvolyaet utochnit'
vozbuditelya i ego chuvstvitel'nost' k antibiotikam. Posev beretsya v utrennie
chasy do umyvaniya. Steril'noj provolochnoj petlej otdelyaemoe s kon®yunktivy
perenositsya na special'nuyu steril'nuyu pitatel'nuyu sredu i stavitsya na
neskol'ko dnej v termostat.
Lechenie. Zakapyvanie: rastvora furacilina (1:5000), permanganata kaliya
(1:5000), rivanola (1:5000); 2 % rastvora bornoj kisloty; 20-30 %sul'facila
natriya (al'bucida); 10 % rastvora norsul'fazola; 0,25 % rastvora levomicetina;
0,5 % rastvora gentamicina. Primenyayutsya takzhe mazi s antibiotikami.
Pnevmokokkovyj kon®yunktivit.
Vozbuditel' -- pnevmokokk. Zabolevanie voznikaet ostro na fone protekayushchej
infekcii, mozhet priobretat' epidemicheskij harakter. Soprovozhdaetsya otekom vek,
melkimi krovoizliyaniyami v kon®yunktivu i legko snimayushchimisya s nee
belesovato-serymi plenkami.
Lechenie -- tipichnoe dlya kon®yunktivitov.
Kon®yunktivit dobrokachestchvennyj (ugolkovyj). Vyzyvaetsya diplobacilloj
Moraksa-Aksenfel'da. Otlichitel'naya osobennost' -- tyaguchee, neskol'ko penistoe
otdelyaemoe, pokrasnenie kon®yunktivy, melkie treshchiny na vospalennoj kozhe v
oblasti naruzhnogo ugla.
Lechenie. Dejstvuet rastvor sul'fata cinka v koncentracii 0,25 -- 0,5-1 %.
Dopolnitel'no mozhno primenyat' rastvory antibiotikov.
Kon®yunktivit difterijnyj. Vozbuditel' -- palochka difterii Klebsa-Lefflera.
Porazhayutsya chashche deti doshkol'nogo vozrasta. Veki otechny, krasnye, boleznenny
pri pal'pacii, iz kon®yunktival'noj polosti -- serozno-krovyanistoe otdelyaemoe,
na kon®yunktive -- s trudom snimaemye serovatye plenki, posle udaleniya kotoryh
ostaetsya krovotochashchaya poverhnost'. Diagnoz podtverzhdaetsya laboratorno.
Lechenie. Izolyaciya bol'nogo, vnutrimyshechnoe vvedenie protivodifterijnoj
syvorotki (6000-10000 ED). Mestno: rastvory, mazi sul'fanilamidov,
antibiotikov, vitaminov.
Kon®yunktivit blenchoreinyj. Vozbuditel' -- gonokokk. Perenositsya gryaznymi
rukami, u novorozhdennyh -- pri prohozhdenii cherez rodovye puti boleyushchej
gonoreej materi. Kon®yunktiva krasnaya, otechna, krovotochit, obil'noe
gnoetechenie. Mozhet prisoedinyat'sya keratit (sm).
Lechenie. Obyazatel'no obshchee i mestnoe.
Kazhdye 1-2 chasa rastvory -- 30 % sul'facilnatriya, 20 % sul'fapiridazin-natriya,
penicillina (200000 ED na 10 ml izotonicheskogo rastvora) ili drugih
antibiotikov.
Virusnye kon®yunktivity. V zavisimosti ot tipa virusa i techeniya zabolevaniya
razlichayut:
Kon®yunktivit adenovirusnyj (faringokon®yunktival'naya lihoradka). Virus
peredaetsya vozdushno-kapel'nym ili kontaktnym putem. Zabolevaniyu predshestvuet
ili soputstvuet katar verhnih dyhatel'nyh putej. Porazhaetsya snachala odin glaz,
cherez 2-3 dnya -- drugoj. Poyavlyaetsya slezotechenie, svetoboyazn'. Kon®yunktiva
otechna, krasnogo cveta, mogut byt' rasshireny ee sosochki. Skudnoe slizistoe
otdelyaemoe, inogda tonkie, legko snimaemye plenki. Neredko prisoedinyaetsya
tochechnyj poverhnostnyj keratit, kotoryj bessledno prohodit. Prodolzhitel'nost'
zabolevaniya okolo 2 nedel'.
Lechenie. Rastvor interferona 6-8 raz v sutki (gotovitsya iz poroshka pered
primeneniem kazhdyj den'), 0,1 % dezoksiribonukleaza 4-5 raz v den'. Rastvor
poludana 4-5 raz v den'. Pirogenal 6 raz v den' v pervye dni zabolevaniya,
zatem, 2-3 raza v den'. Mazi 0,25-0,5 % tebrofenovaya, florenalevaya,
bonaftonovaya 2-4 raza v den'. Dlya profilaktiki vtorichnoj mikrobnoj infekcii
dobavlyayut rastvory antibiotikov, sul'fanilamidov.
|pidemicheskij keratokon®yunktivit. Nachalo zabolevaniya ostroe, porazhaetsya
snachalo odin, cherez 2-3 dnya drugoj glaz, proyavleniya napominayut adenovirusnyj
kon®yunktivit, no bolee vyrazhen follikulez. Mozhet vozniknut' obshchee nedomoganie,
golovnaya bol', legkie kataral'nye yavleniya. CHerez 2 nedeli na fone stihaniya
klinicheskih simptomov uhudshaetsya zrenie, poyavlyayutsya svetoboyazn', slezotechenie.
Na rogovice zametny tochechnye pomutneniya. Zabolevanie prodolzhaetsya do 2
mesyacev. Poverhnostnye pomutneniya i uhudshenie zreniya sohranyayutsya do 1-2 let.
Lechenie. Primenyayutsya protivovirusnye preparaty kak pri adenovirusnom
kon®yunktivite. Pomutneniya rogovicy rassasyvayutsya samostoyatel'no.
Kosoglazie. Takoe polozhenie glaz, pri kotorom ih zritel'nye osi ne shodyatsya na
fiksiruemom predmete (rassmatrivaemom).
Simptomy i techenie. Kosit' mozhet odin i tot zhe glaz ili oba poperemenno.
Shodyashcheesya kosoglazie -- glaz priveden k nosu, rashodyashcheesya -- k visku, rezhe
vstrechaetsya vertikal'nyj komponent -- vverh ili vniz.
Razlichayut sodruzhestvennoe i paraliticheskoe kosoglazie. Pri sodruzhestvennom --
sohranyaetsya polnyj ob®em dvizheniya glaznyh yablok i ne bespokoit dvoenie. |tot
vid kosoglaziya voznikaet v rannem detstve, prichinoj ego chashche vsego yavlyayutsya
anomalii refrakcii. Pri dal'nozorkosti kosoglazie obychno shodyashcheesya, pri
blizorukosti -- rashodyashcheesya. Kosoglazie mozhet byt' sledstviem vnutriutrobnyh
izmenenij v glazodvigatel'nom apparate ili central'noj nervnoj sisteme, a
takzhe rodovoj travmy. Prichinoj paraliticheskogo kosoglaziya yavlyaetsya travma,
opuhol', infekciya i td. V rezul'tate etogo voznikaet chastichnyj ili polnyj
paralich odnoj ili neskol'kih glazodvigatel'nyh myshc. Pri etom imeetsya
ogranichenie podvizhnosti glaznogo yabloka v storonu paralizovannoj myshcy,
dvoenie.
Raspoznavanie. Ne vyzyvaet zatrudnenij. Samyj prostoj sposob opredelit'
nalichie kosoglaziya zaklyuchaetsya v sleduyushchem: issleduemyj saditsya na rasstoyanii
1 metra ot vas. Ryadom s nim stavitsya nastol'naya lampa. S pomoshch'yu karmannogo
zerkal'ca svet ot lampy napravlyaetsya v glaza. V norme otrazhenie dolzhno
nahodit'sya v centre zrachkov, pri kosoglazii ono budet smeshcheno v storonu. Opyt
mozhno provodit' s goryashchej svechoj. CHtoby ustanovit' prichinu kosoglaziya,
trebuetsya tshchatel'noe obsledovanie, v tom chisle i nevropatologa.
Lechenie. Pri anomalii refrakcii trebuetsya kropotlivoe lechenie u okulista.
Paraliticheskoe kosoglazie mozhet projti posle izlecheniya osnovnogo zabolevaniya.
Primenyaetsya takzhe hirurgicheskaya taktika.
Lagoftal'm. Nepolnoe zakrytie glaza.
Voznikaet pri paraliche licevogo nerva, innerviruyushchego krugovuyu myshcu veka.
Simptomy i techenie. Proyavlyaetsya nepolnym smykaniem vek. Nizhnee veko otvisaet
vniz, bol'nogo bespokoit slezotechenie, pri popytke zakryt' glaz glaznaya shchel'
ostaetsya otkrytoj. Glaz ostaetsya otkrytym i noch'yu. Lagoftal'm privodit k
vysyhaniyu kon®yunktivy i rogovicy, kotoroe mozhet oslozhnit'sya eroziej,
iz®yazvleniem rogovicy (keratitom), ee pomutneniem. Razvivaetsya lagoftal'm na
fone nevrita, inogda posle travmy vek, mozhet yavit'sya sledstviem vrozhdennogo
ukorocheniya vek.
Raspoznavanie ne vyzyvaet zatrudnenij. Krome zhalob na slezotechenie, chuvstvo
zasorennosti, nesmykanie vek yavlyaetsya yavnym kosmeticheskim defektom.
Differencial'naya diagnostika s vyvorotom veka.
Lechenie. Zakapyvanie v glaz obezzarazhivayushchih kapel' (30 % sul'facil-natriya,
0,02 % rastvor furacilina), "iskusstvennoj slezy". Dlya predotvrashcheniya
vysyhaniya i profilaktiki infekcii na noch' v glaz zakladyvayut maz' s
antibiotikami, oblepihovoe maslo, steril'noe vazelinovoe maslo. Pri tyazhelyh
formah vozmozhno hirurgicheskoe vmeshatel'stvo, zaklyuchayushcheesya v chastichnom
ushivanii glaznoj shcheli.
Neprohodimost' sosudov setchatki ostraya. Razlichayut ostroe narushenie
krovoobrashcheniya v arterial'nom rusle (central'naya arteriya setchatki) i venoznom
(central'naya vena setchatki).
Narushenie krovoobrashcheniya v central'noj arterii setchatki voznikaet vnezapno i
soprovozhdaetsya rezkoj poterej ili uhudsheniem zreniya na porazhennom glazu.
Stradat' mogut tol'ko vetochki, a ne vsya sistema. Vneshne glaz ne izmenen. Pri
osmotre glaznogo dna setchatka vyglyadit blednoj, chetko vydelyaetsya
central'nayayamka (krasnogo cveta), disk zritel'nogo nerva otechen s nechetkimi
granicami, arterii ochen' uzkie.
Pri narushenii krovoobrashcheniya v odnoj iz vetvej central'noj arterii setchatki
poblednenie (otek) glaznogo dna opredelyaetsya tol'ko vokrug postradavshej vetvi.
V etom sluchae zrenie chastichno sohranyaetsya, nosvypadeniem sektora v pole
zreniya.
Narushenie mozhet vyzyvat'sya spazmom, trombozom, arteriitom, emboliej.
Sposobstvuet gipertonicheskaya bolezn', ateroskleroz, endarteriit, endokardit,
poroki serdca, hronicheskie infekcionnye bolezni.
Raspoznavanie. Pri rezkoj potere ili snizhenii zreniya neobhodimo srochno
obratit'sya k okulistu ili vyzvat' skoruyu pomoshch'.
Lechenie. Nachat' sleduet kak mozhno bystree v usloviyah stacionara.
Vosstanovlenie zreniya v pervye dni yavlyaetsya blagopriyatnym dlya prognoza, no ne
vsegda udaetsya sohranit' (vozvratit') vysokoe central'noe zrenie.
Narushenie krovoobrashcheniya v central'noj vene setchatki. Padenie zreniya
proishodit tak zhe rezko, kak pri arterial'nom narushenii, i trebuet srochnogo
obrashcheniya k specialistu. No pri osmotre glaznogo dna kartina znachitel'no
otlichaetsya. Na glaznom dne -- mnozhestvennye krovoizliyaniya, veny rasshireny,
izvity. Disk zritel'nogo nerva otechen, giperemirovan. Kartina glaznogo dna
nosit obraznoe nazvanie "razdavlennyj pomidor".
Raspoznavanie. Diagnoz stavitsya na osnovanii zhalob na rezkoe snizhenie zreniya i
osmotra glaznogo dna.
Lechenie. Provoditsya v stacionare. Polozhitel'nyj rezul'tat na fone intensivnogo
lecheniya mozhno poluchit', esli ono nachato v techenie pervyh 2-3 sutok ot nachala
zabolevaniya. Lechenie zanimaet neskol'ko nedel', k sozhaleniyu, ono ne isklyuchaet
recidivov i bolee slozhnyh oslozhnenij, takih kak gemoftal'm, otslojka setchatki.
V pozdnie sroki lecheniya horoshij effekt daet koagulyaciya glaznogo dna argonovym
ili kriptonovym lazerom.
Nistagm. Drozhanie glaz. Svoeobraznaya forma sudorog glazodvigatel'nyh myshc.
Prichiny: mestnye izmeneniya ili patologiya central'noj nervnoj sistemy.
Razlichayut gorizontal'nyj, vertikal'nyj i vrashchatel'nyj nistagm. Vid:
mayatnikoobraznyj, tolchkoobraznyj, smeshannyj.
Mestnye prichiny: vrozhdennaya ili priobretennaya slabost' zreniya. Iz obshchih prichin
-- porazhenie mosta mozga, mozzhechka, prodolgovatogo mozga, gipofiza,
vestibulyarnogo apparata.
Izlecheniyu fakticheski ne poddaetsya. Lechenie osnovnogo zabolevaniya,
vitaminoterapiya, spazmolitiki vremenno uluchshayut kartinu.
OZHOGI GLAZ. Delyatsya na termicheskie i himicheskie, ot kotoryh stradaet kozha vek,
kon®yunktiva, slezootvodyashchie puti, rogovica.
Termicheskie ozhogi vyzyvayutsya plamenem, goryachim vozduhom i zhidkostyami,
rasplavlennym metallom, nagretymi ili goryashchimi chasticami. V sovremennyh
usloviyah vse chashche vstrechayutsya nizkotemperaturnye ozhogi (kriogennye zhidkosti,
szhizhennye gazy, suhoj led), porazhenie glaz na moroze vstrechaetsya redko.
Simptomy i techenie. Rezkaya bol' v glazu, blefarospazm, slezotechenie, otek vek
i kon®yunktivy, snizhenie zreniya.
Ozhogi legkoj stepeni: pokrasnenie, otek kozhi vek, mogut byt' koagulirovany
resnicy i brovi, kon®yunktiva in®ecirovana, otek epiteliya rogovicy ili ego
defekt.
Srednej stepeni: kozha giperemirovana, otechna, puzyri kozhi s zhidkost'yu,
kon®yunktiva otechna, giperemirovana, defekt epiteliya i srednih sloev rogovicy.
Tyazhelye ozhogi: uchastki omertvevshej obuglivshejsya kozhi, kon®yunktiva pokryta
strunami i vyglyadit blednoj, rogovica s glubokimi defektami belogo
(farforovogo) cveta.
Lechenie. Neotlozhnaya pomoshch': neobhodimo promyt' glaza vodoj, zakapat' v glaza
20 % rastvor sul'facil-natriya; 20 % sul'fapiridazin natriya; 0,25 % rastvor
levomicetina; 0,02 % furacilina, zalozhit' za veko 1-5 % emul'siyu sintomicina;
1 % maz' tetraciklina; 1 % maz' eritromicina, ranevuyu poverhnost' kozhi smazat'
maz'yu antibiotika. Na glaz nakladyvaetsya asepticheskaya povyazka. Vputrimyshechno
vvodyat protivostolbnyachnuyu syvorotku (15003000 ME).
Himicheskie ozhogi byvayut kislotnymi i shchelochnymi.
Ozhogi kislotoj vyzyvayut bystroe svertyvanie belka, poetomu v pervye chasy
formiruetsya ogranichennyj strup. |to predohranyaet podlezhashchietkani ot
dal'nejshego porazheniya.
Simptomy i techenie. ZHaloby na bol', svetoboyazn', slezotechenie, snizhenie
zreniya. Veki giperemirovany, otechny. Kon®yunktiva reagiruet pokrasneniem,
otekom raznoj stepeni vyrazhennosti. Rogovica stanovitsya otechnoj, tuskloj, s
serovatym ottenkom, v tyazhelyh sluchayah priobretaet molochnyj ottenok.
Raspoznavanie. Esli postradavshij nahoditsya v soznanii, to postavit' diagnoz
neslozhno. Trudnee ustanovit' harakter porazheniya (kislotnyj ili shchelochnoj), tem
bolee -- reakciyu sovremennyh himicheskih reaktivov. Poetomu pervaya pomoshch' pri
shchelochnyh i kislotnyh ozhogah pohozhi.
Lechenie. Neotlozhnaya pomoshch': kak mozhno bystree, v techenie 10-15 minut promyt'
glaza struej vody. V kon®yunktival'nuyu polost' zakapyvayut 20 % rastvor
sul'facil-natriya, 10 % rastvor sul'fapiridazin-natriya, rastvor furacilina. Na
kozhu mozhno nalozhit' maz' antibiotika, na glaz -- asepticheskaya povyazka.
Vnutrimyshechno, pri vozmozhnosti, protivostolbnyachnuyu syvorotku ( 1500-3000 ME).
Napravit' postradavshego v bol'nicu.
SHCHelochnye ozhogi menee blagopriyatny. SHCHeloch' rastvoryaet belok i besprepyatstvenno
pronikaet vnutr' tkanej. Porazhayushchee dejstvie prodolzhaetsya v techenie neskol'kih
chasov ili dazhe dnej. Stradaet ne tol'ko kozha, kon®yunktiva i rogovica.
Vozdejstviyu podvergaetsya raduzhka, hrustalik i drugie tkani glaza. SHCHelochnye
ozhogi ne obrazuyut vyrazhennogo poverhnostnogo strupa i glaz v pervyj moment ne
proizvodit tyazhelogo vpechatleniya. Krome togo, oshchushcheniya postradavshego ne tak
emocional'ny, tak kak shcheloch' porazhaet nervnye okonchaniya. Okonchatel'no ocenit'
tyazhest' ozhoga mozhno tol'ko cherez neskol'ko dnej.
Lechenie. Neotlozhnaya pomoshch': obil'noe promyvanie glaz vodoj v techenii 15-30
minut. Voda iz krana, nosika chajnika, rezinovoj grushi, chashki ili opolaskivanie
iz ruki. Esli imeyutsya chasticy porazhayushchego agenta, to neobhodimo ih udalit' s
pomoshch'yu tugogo vatnogo tampona ili pincetom, povtorno promyt' vodoj. Posle
etogo zakapat' v glaz rastvor antibiotikov, sul'fanilamidov. Nakladyvaetsya
suhaya asepticheskaya povyazka. Vvoditsya protivostolbnyachnaya syvorotka, bol'noj
napravlyaetsya v stacionar.
Zakapyvanie slabogo kislotnogo rastvora yavlyaetsya spornym, tak kak rasschitat'
kolichestvo dejstvuyushchih reagentov nevozmozhno.
Prisoedinyaetsya poverhnostnoe vozdejstvie kislotoj, a shcheloch' prodolzhaet
pronikat' vglub'.
Opuholi orbity (glaznicy). V glaznice mogut vstrechat'sya vse vidy opuholej,
razvivayushchihsya u cheloveka. Pererozhdayutsya sami tkani glaznicy, rasprostranyayutsya
opuholi iz sosednih struktur (iz cherepa, verhnej chelyusti i t.d.), a takzhe
metastazy iz drugih organov.
Simptomy i techenie. Naibolee harakternym yavlyaetsya progressiruyushchij ekzoftal'm:
glaz obychno smeshchen netol'ko vpered, no i v kakuyu-nibud' storonu. Obrazovanie,
kak pravilo, ogranichivaet podvizhnost' v etu storonu. Process razvivaetsya
postepenno. |tomu mogut predshestvovat' umerennyj otek vek, narushenie
chuvstvitel'nosti okruzhayushchih tkanej. Boli bespokoyat v toj ili inoj stepeni. Pri
lokalizacii processa okolo zritel'nogo nerva narushaetsya ostrota zreniya,
suzhenie ili sektoral'noe vypadenie v pole zreniya.
Raspoznavanie. Simptomy mogut sochetat'sya v razlichnoj kombinacii, no ni odin iz
nih ne daet osnovanij postavit' diagnoz v nachal'noj stadii. Naibolee
dostovernuyu informaciyu dayut rentgenografiya, tomografiya, komp'yuternaya
tomografiya, dvuhmernoe ul'trazvukovoe skanirovanie, termografiya, yadernyj
magnitnyj rezonans, punkciya. Differencirovat' harakter obrazovaniya
(dobrokachestvennaya, zlokachestvennaya) na etom etape udaetsya ne vsegda.
Lechenie. CHashche vsego hirurgicheskoe. Dopolnitel'no primenyayut himioterapiyu i
radioterapiyu. Organ zreniya sohranit' udaetsya ne vsegda.
Opuholi setchatki. Istinnye zlokachestvennye novoobrazovaniya setchatki --
retinoblastomy, odna iz naibolee opasnyh dlya zhizni patologij. |to zabolevanie
voznikaet v pervye mesyacy (20 %) ili v pervye gody (55 %) zhizni rebenka. U 25
% bol'nyh process porazhaet oba glaza.
Simptomy i techenie. Uchityvaya vozrast, v kotorom porazhaetsya glaz, zhaloby na
snizhenie zreniya ne mogut pomoch' v raspoznavanii etogo zabolevaniya. Na rannih
stadiyah proishodit utolshchenie setchatki i ustanovit' eto mozhno tol'ko pri
osmotre glaznogo dna. CHerez nekotoroe vremya opuhol' zanimaet bol'shuyu chast'
glaza. Glaz slepnet, zrachok na etoj storone stanovitsya shirokim.
CHerez nego prosvechivaet zheltovatyj refleks, kotoryj stanovitsya zameten
okruzhayushchim. Prorastanie proishodit v zritel'nyj nerv, okruzhayushchie tkani,
golovnoj mozg. Metastaziruet obrazovanie v pechen', legkie, kosti cherepa.
Vozniknovenie zabolevaniya imeet opredelennuyu nasledstvennuyu svyaz' po
nepravil'nomu dominantnomu tipu.
Lechenie. Kak mozhno rannee udalenie glaznogo yabloka s posleduyushchej
rentgenohimioterapiej. Iz sovremennyh metodik primenyaetsya nizkotemperaturnaya
(kriogennaya) terapiya (-120-180X), fotokoagulyaciya.
Opuholi sosudistogo trakta.
Iz dobrokachestvennyh obrazovanij vstrechayutsya nejrofibromy, nevrinomy,
lejomiomy, nevusy, kisty. Zametit' izmeneniya na glazu mozhno, esli ih
lokalizaciya v perednem otrezke. Oni v toj ili inoj mere proyavlyayutsya v
izmenenii struktury i cveta raduzhki. Naibolee naglyadno vyglyadyat nevusy i
kisty. Nevusy -- pigmentnye pyatna, kotorye dlitel'noe vremya ne izmenyayutsya,
hotya mogut pererozhdat'sya. Horosho prosmatrivayutsya na raduzhke kisty, pri svoej
naglyadnosti ne okazyvaya bol'shogo vliyaniya na sostoyanie glaza. Oni voznikayut v
rezul'tate izmenenij v embrional'nyj period, no chashche posle travm glaza. Kisty
mogut razrastat'sya, togda rekomenduetsya lazernaya koagulyaciya ili hirurgicheskoe
lechenie.
Zlokachestvennye obrazovaniya imeyut tendenciyu k rostu i metastazirovaniyu.
Naibol'shee znachenie imeyut melanomy. Oni lokalizuyutsya v lyubom meste sosudistoj
obolochki. Pri raspolozhenii na raduzhke obrashchaet vnimanie poyavlenie
temno-korichnevogo pyatna s nechetkimi granicami, zrachok deformiruetsya.
Raspoznavanie. Snizhenie zreniya -- odin iz simptomov, zastavlyayushchij obratit'sya k
vrachu. Pri lokalizacii obrazovanij v zadnem otrezke glaza, resnichnom tele, na
zadnej poverhnosti raduzhki obnaruzhit' ih ne vsegda udaegsya pri osmotre
oftal'mologom. Utochnit' diagnoz pomogaet ul'trazvukovoe skanirovanie,
flyuoresceptnaya angiografiya, radioizotopnoe issledovanie s primeneniem fosfora
32. Poseshchenie okulista kazhdyj god pozvolit vovremya postavit' diagnoz.
Lechenie. V zavisimosti ot lokalizacii i razmerov obrazovaniya primenyayut
hirurgicheskij metod, ksenonovuyu ili lazernuyu koagulyaciyu, beta-applikaciyu,
krioterapiyu (-180-190XS).
Otslojka setchatki. Ona prikreplena plotno tol'ko v 2-h mestah: v zone
zritel'nogo nerva i na periferii setchatki (zubchataya liniya). Na ostal'nom
protyazhenii ryhlo soedinena s pigmentnym sloem sosudistoj obolochki, chto sozdaet
usloviya dlya otsloeniya. Prichinoj chashche vsego yavlyaetsya razryv na setchatke, ee
degeneraciya, progressiruyushchaya miopiya, patologicheskie processy v steklovidnom
tele (destrukciya, razzhizhenie, smorshchivanie), gemoftal'm, kontuziya, pronikayushchee
ranenie. Provocirovat' mozhet fizicheskaya nagruzka, pod®em tyazhesti, sotryasenie
organizma, udar golovoj.
Simptomy i techenie. Bol'noj zhaluetsya na suzhenie polya zreniya, "zanavesku" pered
glazom, snizhenie zreniya, "iskry" v glazu.
Na glaznom dne opredelyaetsya puzyr' serovatogo cveta, sosudy setchatki izvity,
peregibayutsya cherez skladki, disk zritel'nogo nerva mozhet byt' so stushevannymi
granicami ili prosmatrivaetsya s trudom. Obychno mozhno lokalizovat' razryv.
Utochnit' diagnoz pozvolyaet ul'trazvukovoe odno-- ili dvuhmernoe skanirovanie.
Lechenie. CHashche vsego hirurgicheskoe. Pod mesto razryva cherez skleru podkladyvayut
plombu iz silikonovoj gubki ili styagivayut glaz po ekvatoru silikonovoj lentoj.
Po krayu razryva proizvodyat koagulyaciyu holodom, diatermiej. Pri ploskih
otslojkah udaetsya otgranichit' razryv s pomoshch'yu lazera, posle chego setchatka,
kak pravilo, prilegaet.
Prognoz dlya rannih form otslojki blagopriyatnyj v 50-90 % sluchaev. No otslojka
setchatki ostaetsya groznym sostoyaniem s vysokoj invalidizaciej v itoge.
Papoftal'mit. Gnojnoe vospalenie vseh tkanej glaza. YAvlyaetsya ishodom ne
poddayushchegosya lecheniyu endoftal'mita ili inficirovannoj travmy glaza (naprimer,
pronikayushchego raneniya).
Simptomy i techenie. Zrenie rezko snizheno (do svetooshchushcheniya) ili otsutstvuet.
Sil'naya bol' v glazu, otek, giperemiya vek i kon®yunktivy. V process vovlekayutsya
okruzhayushchie glaz tkani, iz-za etogo mozhet nablyudat'sya ekzoftal'm. Rogovica
propitana gnoem, zapolnyayushchim vsyu perednyuyu kameru, raduzhka ne prosmatrivaetsya.
K mestnym simptomam dobavlyaetsya nedomoganie, golovnaya bol', povyshaetsya
temperatura. Process razvivaetsya v techenie neskol'kih chasov, pervyh sutok.
Lechenie. Mestnye i obshchie simptomy ne ostavlyayut somnenij v neobhodimosti srochno
gospitalizirovat' pacienta. Provoditsya aktivnaya antibiotiko-- i
protivovospalitel'naya terapiya, vnutrivennoe vvedenie zhidkosti. Mestno i
parabul'barno -- antibiotiki. Pri otsutstvii rezul'tatov primenyayut
hirurgicheskoe udalenie rogovicy i soderzhimogo glaza (evisceraciya).
Prognoz pri panoftal'mite vsegda ser'ezen. Sohranit' glaz dazhe s kosmeticheskoj
cel'yu udaetsya ne vsegda.
Periostit orbity. Vospalitel'nyj process kostnoj stenki orbity (glaznicy).
Simptomy i techenie. Pri lokalizacii processa v perednej chasti glaznicy
bespokoit umerennaya boleznennost' v zone vospaleniya, vyrazhennaya pripuhlost'.
Kozha vek nad etim mestom krasneet, na oshchup' goryachaya.
Mozhet prisoedinit'sya otek kon®yunktivy, inogda sil'nyj. Esli process
lokalizovan v zadnem otdele orbity, to na pervyj plan vyhodit ekzoftal'm --
smeshchenie glaznogo yabloka, ogranichenie ego podvizhnosti, vyrazhennyj otek
kon®yunktivy. Mozhet prisoedinit'sya poterya chuvstvitel'nosti kozhi vek, snizhenie
zreniya, razvivayutsya bolevye oshchushcheniya pri sdavlenii zritel'nogo nerva.
Zabolevanie mozhet razvivat'sya ostro za 2-3 dnya ili postepenno -- neskol'ko
nedel'.
Naryadu s mestnymiyavleniyami nablyudaetsya nedomoganie, pod®em temperatury tela,
uvelichivaetsya SO|, lejkocitoz. Razlichayut negnojnoe i gnojnoe vospalenie. Pri
negnojnoj forme ochag rassasyvaetsya, zameshchayas' soedinitel'noj tkan'yu. Gnojnyj
process bolee opasen, tak kak pri ego vskrytii mozhet proizojti inficirovanie
kletchatki orbity (sm. Flegmona orbity).
Raspoznavanie. Prichinoj zabolevaniya chashche vsego yavlyaetsya vospalenie pridatochnyh
pazuh nosa, rezhe -- gripp, angina, kor', skarlatina, furunkuly kozhi lica.
Krome togo, mozhet imet' znachenie dakriocistit (sm. vyshe), karies zubov, tupye
travmy.
Utochnit' diagnoz pomogaet rentgenologicheskoe issledovanie, laboratornye
analizy.
Lechenie. Pri podozrenii na periostit neobhodimo obsledovanie pazuh nosa.
Naznachayut obshchuyu aptibiotiko-sul'fanilamidoterapiyu. Mestno -- UVCH, diatermiya,
vvedenie antibiotikov k ochagu vospaleniya. Pri gnojnyh processah vskryvayut
abscess, vyskablivayut svishchi. Esli izvestna etiologiya (tuberkulez, sifilis i
t.d.), provodyat specificheskoe lechenie.
Retinit. Vospalenie setchatki. Voznikaet pri zanose infekcii cherez central'nuyu
arteriyu setchatki ili kak toksiko-allergicheskij process. Retinit mogut vyzyvat'
infekcionnye zabolevaniya (tuberkulez, sifilis, toksoplazmoz, virusnye i
gnojnye infekcii), infekcionno-allergicheskie sostoyaniya (revmatizm i t.d.). Tak
kak setchatka tesno spayana s sosudistoj obolochkoj glaza, to chasto razvivaetsya
horioretinit -- bolee glubokoe vospalenie.
Simptomy i techenie. Pri retinite osnovnym simptomom yavlyaetsya snizhenie zreniya i
vypadenie polya zreniya (absolyutnaya ili otnositel'naya skotoma). Pri lokalizacii
vospalitel'nogo ochaga v central'noj chasti setchatki zrenie snizhaetsya
znachitel'no, process na periferii inogda prohodit nezametno.
Pri osmotre glaznogo dna opredelyaetsya odin ili neskol'ko ochagov oteka,
vozmozhny melkie krovoizliyaniya, pri vyrazhennom obshirnom vospalenii v process
vovlekaetsya steklovidnoe telo. Na meste vospalitel'nyh ochagov obrazuyutsya
rubcy, kotorye privodyat k stojkomu snizheniyu zreniya.
Lechenie provoditsya v stacionare. Intensivnaya obshchaya terapiya osnovnogo
zabolevaniya. Primenenie antibiotikov parabul'barno (okolo glaza). Mestno:
kortikosteroidy, preparaty, rasshiryayushchie zrachok. V pozdnie sroki --
sosudorasshiryayushchie preparaty, vitaminoterapiya.
Retinopatiya diabeticheskaya. Izmeneniya v setchatke i ee sosudah na fone saharnogo
diabeta.
Simptomy i techenie. Pri saharnom diabete zhaloby na zrenie voznikayut na pozdnej
stadii zabolevaniya. Pered glazami poyavlyayutsya plavayushchie pomutneniya, "iskry",
"zanaveski", uhudshaetsya zrenie. Izmeneniya na glaznom dne ochen' harakterny, i
inogda okulist stavit diagnoz "saharnyj diabet" do togo, kak pacient
obrashchaetsya k terapevtu ili endokrinologu. Na sosudah setchatki voznikayut melkie
anevrizmy, poyavlyayutsya novye sosudy, v setchatke vidny tochechnye krovoizliyaniya.
Vokrug sosudov obrazuyutsya ekssudativnye ochagi raznoj konsistencii. Postepenno
setchatka uplotnyaetsya, dobavlyayutsya tyazhi v steklovidnom tele. |to mozhet privesti
k razryvam setchatki i ee otslojke, krovoizliyaniyam.
Lechenie. Angioprotektory: paramidin (prodektin, anginin), dicinon po 0,25 g 3
raza v den' posle edy v techenie 1-6 mes. Askorutin po 1 tab. 3 raza v den' v
techenie mesyaca. Ksantinola nikotinat, komplamin, trental po 1 tab. 3 raza v
den', galidor 0,050,1 g 1-2 raza v den'. Polivitaminy. Stugeron po 0,025 g 3
raza v den' 1-6 mesyacev. V poslednee vremya stala primenyat'sya effektivnaya
lazernaya koagulyaciya setchatki. V ochen' tyazhelyh sluchayah hirurgicheski udalyayut
steklovidnoe telo (vitreoektomiya). Profilaktikoj snizheniya zreniya yavlyaetsya
tshchatel'noe soblyudenie diety, kontrol' za saharom krovi, regulyarnyj priem
protivodiabeticheskih preparatov, insulina.
Refrakciya. Prelomlyayushchaya sposobnost' glaza, zavisyashchaya ot dvuh faktorov: sily
opticheskoj sistemy glaza i razmerov (dliny) glaznogo yabloka. Glaz postroen po
tipu fotokamery: imeet svetoprelomlyayushchuyu chast' (rogovica i hrustalik) i
svetochuvstvitel'nyj ekran (setchatku).
Svet popadaet na setchatku cherez rogovicu, vlagu perednej kamery, hrustalik,
vlagu zadnej kamery i steklovidnoe telo. V norme eti sredy prozrachny i
dejstvuyut kak opticheskaya sistema, v kotoroj luchi prelomlyayutsya i svodyatsya v
fokal'nuyu tochku. YAsnost' zreniya zavisit glavnym obrazom ot sootvetstviya
fokusnoj tochki i setchatki. Esli parallel'nye luchi sveta posle ih prelomleniya
shodyatsya na setchatke, to na nej poluchaetsya chetkoe izobrazhenie predmeta i
sootvetstvenno vysokoe zrenie. Luchi sveta mogut shodit'sya pered setchatkoj,
takoj vid refrakcii nazyvaetsya blizorukost'yu. Esli luchi sobirayutsya v fokus za
ploskost'yu setchatki, to etot vid refrakcii opredelyayut kak dal'nozorkost'. Pri
blizorukosti i dal'nozorkosti izobrazhenie tochki na setchatke budet vyglyadet'
kak rasplyvchatyj krug. Krome etogo, vstrechaetsya vid refrakcii, pri kotorom
tochechnyj ob®ekt proektiruetsya na setchatku v vide poloski ili ellipsa. |to
obuslovleno tem, chto raznye uchastki rogovicy ili hrustalika imeyut raznuyu
prelomlyayushchuyu sposobnost', inogda dazhe na protyazhenii odnogo meridiana. Takaya
patologiya nazyvaetsya astigmatizmom.
Rogovica imeet postoyannuyu prelomlyayushchuyu sposobnost'. Hrustalik mozhet menyat'
svoyu kriviznu, chto pozvolyaet chetko videt' predmety, nahodyashchiesya na raznom
rasstoyanii ot glaza. |ta sposobnost' nazyvaetsya akkomodaciej, i s vozrastom
utrachivaetsya. Nedostatki refrakcii ustranyayutsya s pomoshch'yu korregiruyushchih stekol
(ochkov, kontaktnyh linz).
Sklerit. Vospalitel'noe zabolevanie sklery razlichnogo proishozhdeniya.
Simptomy i techenie. Na sklere mezhdu rogovicej i ekvatorom glaza poyavlyaetsya
ogranichennaya pripuhlost' krasno-fioletovogo cveta. Pal'paciya etogo mesta rezko
boleznenna, vozmozhna svetoboyazn', slezotechenie. Inogda prisoedinyaetsya keratit
ili iridociklit (sm.). Porazhayutsya obychno oba glaza. Process mozhet zahvatyvat'
bol'shuyu poverhnost'. Esli v nego vovlekaetsya raduzhka, to v rezul'tate
zarashcheniya zrachka mozhet prisoedinit'sya vtorichnaya glaukoma. Inogda vospalenie
prinimaet gnojnyj harakter: na meste pripuhlosti poyavlyaetsya gnojnyj
infil'trat, kotoryj vskryvaetsya cherez kon®yunktivu. Sklerit sklonen k
recidivam, v rezul'tate kotoryh mozhet razvit'sya vybuhanie sklery, a eto, v
svoyu ochered', privesti k snizheniyu zreniya ili otslojke setchatki.
Raspoznavanie. Pri podozrenii na sklerit neobhodimo obratit'sya k vrachu.
Prichinoj ego yavlyayutsya sistemnye zabolevaniya, allergii, virusnye porazheniya,
hronicheskie infekcii (tuberkulez, sifilis, revmatizm i t.d.).
Lechenie. Mestno: 1 % suspenziya gidrokortizona; 0,3 % rastvor prednizolona; 0,1
% deksametazona -- 3-4 raza v den'. Glazpyelekarstvennye plenki, soderzhashchie
deksametazop (1-2 raza vden'). Podkon®yunktival'nye in®ekcii po 0,3 % rastvora
deksazona; 0,4 % rastvora deksametazona -- 2-3 raza v nedelyu. K etomu
dobavlyayut 2 % rastvor amidopirina s 0,1 % rastvorom adrenalina gidrohlorida --
4-5 raz v den'. Horoshij rezul'tat daet elektroforez s 0,1% rastvorom
gidrokortizona, 2 % rastvorom kal'ciya hlorida, s 1 % rastvorom dimedrola,
ezhednevno, kurs 15-20 procedur. Mestno -- teplo. V stadii rassasyvaniya
zakapyvayut 0,1 % rastvor lidazy. Obshchee lechenie: protivoallergicheskaya,
protivovospalitel'naya terapiya, pri hronicheskoj infekcii -- specificheskaya.
Slezotechenie. Esli ono ne psihicheskogo ili reflektornogo haraktera, to svyazano
s narusheniem prohodimosti slezy ot sleznoj tochki do nosovoj polosti cherez
sleznye kanal'cy, sleznyj meshok, sleznonosovoj kanal.
Vyvorot sleznoj tochki. V norme ust'e sleznogo kanal'ca (sleznaya tochka)
obrashcheno k glaznomu yabloku. Esli zhe otstoit ot glaza v rezul'tate travmy,
vyvorote, atonii veka, to voznikaet slezotechenie. Lechenie hirurgicheskoe.
Issekaetsya vnutrennij kraj sleznoj tochki, pri vyvorote, atonii veka -- ego
plastika.
Suzhenie sleznoj tochki -- voznikaet s vozrastom, inogda posle vospaleniya,
vozmozhno suzhenie ili polnoe zarashchenie ot rozhdeniya. Lechenie hirurgicheskoe.
Rasshirenie konicheskimi zondami ili rassechenie nozhnicami, skal'pelem.
Kanalikulit -- vospalenie sleznogo kanal'ca. Vnutrennyaya chast' kraya vek
krasneet, pripuhaet, mozhet poyavit'sya gnoj. Vozmozhnye prichiny -- chnfekciya,
gribki. Lechenie: antibiotiki, sul'fapilamidy, suhoeteplo, pri otsutstvii
effekta -- hirurgicheskoe drenirovanie.
Dakriocistit -- pospalenie sleznogo meshka (sm. vyshe).
Atoniya sleznyh putej -- razvivaetsya s vozrastom iz-za snizheniya tonusa
muskulatury stenok sleznyh kanal'cev.
Lechenie: r-r adrenalina, rezorcina, vitaminoterapiya, sredstva, povyshayushchie
tonus organizma, zakalivayushchie procedury.
Travmy glaz, orbity. Po harakteru podrazdelyayutsya na proizvodstvennye,
sel'skohozyajstvennye, bytovye, boevye i detskij travmatizm.
Travmy glaznicy. Pri narushenii celostnosti stenok orbity, svyazannyh s nosom i
ego pridatochnymi pazuhami, nablyudaetsya emfizema vek i glaznicy (popadanie
vozduha pod kozhu ili v tkani). Veki kazhutsya otechnymi, nablyudaetsya ekzoftal'm
(sm.). Pri pal'pacii oshchushchaetsya potreskivanie, puzyr'ki vozduha svobodno
perekatyvayutsya v ryhlyh tkanyah. Esli stenki orbity rashodyatsya naruzhu, to
otmechaetsya zapaden ie glaza (enoftal'm). Naibolee groznymi posledstviyami
chrevato povrezhdenie zritel'nogo nerva. Mozhet byt' ego razryv, sdavlenie v
zritel'nom kanale ili glaznice, otryv ot glaznogo yabloka. Ranenie zritel'nogo
nerva chasto vlechet bezvozvratnuyu poteryu zreniya na postradavshej storone.
Ranenie glazodvigatel'nyh myshc privodit k stojkomu dvoeniyu. Inogda nablyudaetsya
vyvih glaznogo yabloka vperedi vek (dlya vozvrashcheniya glaza na mesto nado
razdvinut' veki rukami ili vekopod®emnikom).
Travmy pridatochnogo apparata glaza. Veki chashche vsego stradayut pri vseh vidah
travm. Gematomy, otek vek -- naibolee naglyadnye priznaki travmy, kotorye ne
trebuyut osobogo lecheniya. Opasnost' predstavlyayut rany vek. Dazhe nebol'shie
trebuyut hirurgicheskoj obrabotki. Ee cel' -- maksimal'noe vosstanovlenie
anatomicheskoj celostnosti, osobenno v oblasti vnutrennego ugla, tak kak zdes'
nahodyatsya slezootvodyashchie organy. Oslozhneniem travmy veka mozhet byt' zavorot,
nepravil'nyj rost resnic, vyvorot, stojkoe slezotechenie. Malen'kie razryvy
kon®yunktivy rubcuyutsya samostoyatel'no.
Travmy glaznogo yabloka. Razlichayut nenronikayushchie i pronikayushchie raneniya.
Nepronikayushchie travmy: eroziya rogovicy, krovoizliyanie vnutr' glaza
(gemoftal'm), razryv setchatki i sosudistoj obolochki, otslojka setchatki,
iridociklit, travmaticheskaya katarakta. Pronikayushchie raneniya yavlyayutsya
naiboleeopasnymi dlya glaz, osobenno s inorodnym telom vnutri. Pri obshirnyh
raneniyah postavit' diagnoz ne slozhno. Pri malen'kom ranenii vhodnoe otverstie
ne vsegda zametno, inogda okonchatel'nyj diagnoz pronikayushchego raneniya
podtverzhdaet tol'ko rentgenologicheskoe issledovanie i ul'trazvukovoe
skanirovanie (nalichie inorodnogo tela v glazu) ili reviziya sklery na
operacionnom stole pod mikroskopom.
Lechenie. Vse travmy glaza obyazatel'no dolzhny byt' srochno osmotreny okulistom.
Trahoma. Infekcionnyj keratokon®yunktivit, harakterizuyushchijsya hronicheskim
vospaleniem slizistoj obolochki glaz s razrastaniem v nej follikulov i
posleduyushchim rubcevaniem. Trahoma -- social'naya bolezn', boleyut eyu tol'ko lyudi.
Zarazhenie proishodit cherez gryaznye ruki i predmety obshchego pol'zovaniya. Po
dannym VOZ v mire okolo 500 mln bol'nyh trahomoj, iz nih 80 mln slepyh ili
chastichno utrativshih zrenie.
Simptomy i techenie. Nachalo postepennoe i nezametnoe. Sub®ektivnyh oshchushchenij pri
skrytyh formah mozhet i ne byt', inogda bespokoit tyazhest' v vekah, chuvstvo
zasorennosti, umerennoe slizisto-gnojnoe otdelyaemoe, skleivanie vek no nocham.
Xospalenie nachinaetsya s verhnego svoda. Kon®yunktiva stanovitsya vishnevogo
cveta, poyavlyayutsya uvelichennye sosochki, kotorye potom ukrupnyayutsya, prevrashchayutsya
v plotnye valiki, grebni. Process potom rasprostranyatsya i na rogovicu. Ona
tuskneet, prorastaet sosudami. Sekreciya sleznoj zhidkosti umen'shaetsya, idet
rubcevaniya kon'yunktivy, ukorochenie ee svodov. Process rubcevaniya zahvatyvaet i
rogovicu.
Raspoznavanie. Zabolevanie vyzyvaetsya atipichnymi virusami, zanimayushchimi
promezhutochnoe polozhenie mezhdu virusami i rikketsiyami. Bol'shoe znachenin imeet
epidemiologicheskaya obstanovka. U detej zabolevanie protekaet legche.
Differencial'nyj diagnoz provoditsya mezhdu virusnymi i follikulyarnym
kon®yunktivitami. Zabolevanie dlitsya godami.
Lechenie. Mestno -- zakapyvanie rastvorov sul'fanilamidov i antibiotikov, mazi
s antibiotikami. Provodyat vydavlivanie trahomatoznyh zeren na kon®yunktive
special'nym pincetom. V tyazhelyh sluchayah -- antibiotiki vnutr'. Posledstviya
trahomy (zavorot, nepravil'nyj rost resnic, zarashchenie sleznyh putej, rubcy
rogovicy i kon®yunktivy) lechat hirurgicheski.
FLEGMONA VEK, GLAZNICY, SLEZNOGO MESHKA.
Flegmona vek -- razlitoe infil'trativno-gnojnoe vospalenie tkanej vek.
Simptomy i techenie. Razvivaetsya ostro. Narastaet uplotnenie (infil'traciya),
veko otechno, kozha napryazhena, giperemirovana, goryachaya na oshchup'. Pal'paciya rezko
boleznennaya. V bolee pozdnej stadii pal'piruetsya polost' s zhidkim soderzhimym
(flyuktuaciya). CHerez kozhu prosvechivaet zheltyj gnoj. Flegmona mozhet
samoproizvol'no vskryt'sya.
Raspoznavanie. Zabolevanie vyzyvaetsya gnoerodnymi mikrobami. Prichinoj chashche
byvaet inficirovannaya mestnaya travma. Flegmona mozhet vozniknut' na fone
yachmenya, furunkula veka, yazvennogo blefarita, vospalitel'nogo processa
pridatochnyh pazuh nosa. Razvivaetsya v techenie neskol'kih dnej, posle vskrytiya
vospalitel'nye yavleniya stihayut. No mozhet byt' rasprostranenie infekcii v
sosednie tkani, venoznoe ruslo, mozg
Lechenie. Vnutrimeshechno -- benzilpenicilina natrievaya sol' -- 300000 ED 3 raza
v den', 4 % rastvor gengamicina po 40 mg, ampioks po 0,2 g. Vnutr' oksacillina
natrievaya sol' po 0,25 g, metaciklin po 0,3 g, ampicillin po 0,25 g, biseptol
po 2 tabletki 2 raza v den', etazol po 0.5 g, sul'fadimetoksin po 1 tab. v
sutki (odnokratno v techenie 4-5 dnej). Mestno -- suhoe teplo, UVCH. V
kon®yunktival'nuyu polost' s profilakticheskoj cel'yu 20-30 % rastvor
sul'facilnatriya 3-4 raza v den'. Pri poyavlenii flyuktuacii rekomenduetsya
vskrytie s posleduyushchim drenirovaniem i povyazka s 10 % rastvorom natriya hlorida
(gipertonicheskij rastvor) i (ili) antibiotikami.
Flegmona glaznicy (orbity). Ostroe gnojnoe vospalenie glaznichnoj kletchatki.
Simptomy i techenie. Razvivaetsya burno, v techenie neskol'kih chasov, redko sutok
(1-2). Veki sil'no otechny, krasno-fioletovogo cveta, raskryt' ih ne udaetsya.
Kon®yunktiva otechna i mozhet ushchemlyat'sya v glaznoj shcheli. |kzoftal'm, podvizhnost'
glaza ogranichena ili sovsem otsutstvuet. Zrenie znachitel'no snizheno, inogda do
slepoty. Na glaznom dne -- zastojnyj disk zritel'nogo nerva. Poyavlyaetsya
golovnaya bol', vysokaya temperatura, oznob, zamedlyaetsya pul's, mogut
prisoedinit'sya mozgovye yavleniya.
Raspoznavanie. Prichinoj yavlyayutsya gnojnye processy v oblasti lica (rozhistoe
vospalenie, furunkuly, gnojnyj dakriocistit, yachmeni, abscess veka, gnojnye
sinusity, travmy orbity s inficirovaniem, a takzhe popadaniem v orbitu
inficirovannyh inorodnyh tel). Pri bystrom uhudshenii sostoyaniya na fone etih
zabolevanij sleduet nemedlenno obratit'sya v bol'nicu.
Prognoz ochen' ser'ezen ne tol'ko dlya organa zreniya, no i dlya zhizni bol'nogo,
osobenno dlya detej. Osobennost' venoznogo rusla glaza pozvolyaet infekcii
pronikat' v polosti cherepa.
Lechenie. Srochnaya gospitalizaciya! Naznachayut antibiotiki vnutr', vnutrimyshechno,
pri tyazhelyh sluchayah vnutrivenno, vnutriarterial'no, vnutrilimbal'no.
Vnutrivenno: 40 % rastvor glyukozy, po 20 ml s askorbinovoj kislotoj,
izotonicheskij rastvor, perelivanie krovi. Mestno primenyayut shirokoe vskrytie
glaznicy na 4-5 sm vglub', v razrez vvodyat turundy s gipertonicheskim
rastvorom, antibiotikami.
Flegmona sleznogo meshka. Ostroe gnojnoe vospalenie sleznogo meshka i okruzhayushchih
tkanej.
Simptomy i techenie. Poyavlyaetsya rezkaya boleznennost' v oblasti sleznogo meshka,
kozha bagrovogo cveta, otek rasprostranyaetsya na veki, kozhu shcheki i nosa. Glaznaya
shchel' uzkaya ili zakryta. V kon®yunktival'noj polosti gnojnoe otdelyaemoe,
bespokoit slezotechenie. Temperatura tela povyshena, golovnye boli, obshchee
nedomoganie. CHerez neskol'ko dnej formiruetsya abscess, kotoryj (cherez
neskol'ko dnej) inogda samoproizvol'no vskryvaetsya. Vozmozhno formirovanie
postoyannoj fistuly, cherez kotoruyu vydelyaetsya sleza i gnoj.
Raspoznavanie. Flegmona sleznogo meshka razvivaetsya, kak pravilo, na fone
hronicheskogo vospaleniya. Dlya processa tipichna lokalizaciya. Pri pal'pacii v
etom meste voznikaet rezkaya bol', pod pal'cami oshchushchaetsya oval'noe uplotnenie.
Lechenie. Provoditsya intensivnaya antibakterial'naya terapiya, kak i pri flegmone
vek. Mestno: v nachal'noj stadii suhoe teplo, UVCH, elektroforez s penicillinom,
himotripsinom. Kogda formiruetsya abscess, ego vskryvayut i dreniruyut. V
kon®yunktival'nuyu polost' intensivno zakapyvayut antibiotiki, sul'fanilamidy.
Posle stihaniya processa proizvodyat hirurgicheskoe vosstanovlenie soobshcheniya
sleznogo meshka s polost'yu nosa (dakriocistorinostomiya).
Halyazion (gradina). YAvlyaetsya hronicheskim vospaleniem hryashcha veka vokrug
mejbomievoj zhelezy.
Simptomy i techenie. Na veke proshchupyvaetsya elastichnoe obrazovanie razmerom do
krupnoj gradiny, kozha nad nim podvizhna, so storony kon®yunktivy otmechaetsya
uchastok giperemii (pokrasneniya) i zona serovatogo cveta v centre. Pal'paciya
bezboleznenna ili slabo boleznenna. Inogda proishodit nagnaivanie, togda
prisoedinyayutsya priznaki vospaleniya: bol', pokrasnenie kozhi vek, mozhet byt'
samoproizvol'noe vskrytie s vydeleniem soderzhimogo (gnoya) so storony
kon®yunktivy.
Diagnoz stavitsya na osnovanii kliniki. Razvivaetsya halyazion posle yachmenya,
pereohlazhdeniya, no chashche bez vidimoj prichiny.
Lechenie: na rannih stadiyah baktericidnye kapli, zheltaya rtutnaya maz' (na kozhu i
v kon®yunktial'nuyu polost'), suhoe teplo. V holodnyj period inogda pomogayut
in®ekcii steroidov v polost' halyaziona. Radikal'nym ostaetsya hirurgicheskij
metod. Provoditsya, kak pravilo, ambulatorno. Na veko pod mestnoj anesteziej
nakladyvayut special'nyj okonchatyj zazhim, i cherez razrez kon®yunktivy ili kozhi
udalyayut soderzhimoe vmeste s kapsuloj. Operaciya zanimaet neskol'ko minut.
Prognoz blagopriyatnyj, no vozmozhny recidivy zabolevaniya.
|kzoftal'm. Smeshchenie (vypyachivanie) glaza vpered. YAvlyaetsya priznakom mnogih
glaznyh i obshchih zabolevanij. Otechnyj ekzoftal'm razvivaetsya v rezul'tate
izbytochnoj produkcii tireotropnogo gormona perednej doli gipofiza.
Simptomy i techenie. |kzoftal'm mozhet byt' odnostoronnim i dvustoronnim.
Pri odnostoronnem mozhet nablyudat'sya otstavanie verhnego veka pri vzglyade vniz
(simptom Grefe). V nachal'noj stadii poyavlyaetsya dvoenie pri vzglyade vverh i v
storonu.
S razvitiem processa prisoedinyaetsya ogranichenie podvizhnosti glaznyh yablok i
dvoenie pri vzglyade pryamo. Obrashchaet na sebya vnimanie redkoe miganie, inogda,
pigmentaciya verhnego veka. |kzoftal'mu mozhet soputstvovat' suhost' rogovicy,
chto privodit k razvitiyu tyazhelyh keratitov. Naryadu s etim vozmozhno snizhenie
chuvstvitel'nosti rogovicy, svetoboyazn' i slezotechenie. Pri progressirovanii
processa mozhet vozniknut' sdavlenie zritel'nogo nerva, chto privodit k
krovoizliyaniyam v setchatku i atrofii zritel'nogo nerva.
Raspoznavanie. Process razvivaetsya postepenno. Bol'shoe znachenie imeet
progressirovanie processa, ustanovit' eto vneshne ne vsegda udamsya. Dlya
ob®ektivnogo opredeleniya glaznogo yabloka v glaznice ispol'zuyut special'nyj
pribor -- ekzoftal'mometr. Otechnyj ekzoftal'm protekaet dostatochno
blagopriyatno i obychno trebuet tol'ko periodicheskogo nablyudeniya okulista.
|kzoftal'm mozhet byt' simptomom drugih zabolevanij, trebuyushchih ekstrennogo
obrashcheniya k vrachu. |to mozhet svidetel'stvovat' o vospalitel'nom processe
(naprimer, flegmona orbity), ili ob®emnom processe (opuholi orbity).
Lechenie. V zavisimosti ot stadii zabolevaniya primenyayut konservativnuyu,
luchevuyu, hirurgicheskuyu i kombinirovannuyu taktiku. Nekotoryj polozhitel'nyj
effekt daet magnitoterapiya. Obyazatel'no nablyudenie i lechenie u endokrinologa.
|ndoftal'mit. Gnojnoe vospalenie vnutrennih obolochek glaza.
YAvlyaetsya sledstviem glaznogo zabolevaniya, travmy, soprovozhdaet drugie gnojnye
processy v sosednih ili otdalennyh organah, infekciya iz kotoryh
rasprostranyaetsya cherez krov'.
Simptomy i techenie. Harakterny boli v glazu. Zrenie rezko snizheno, vplot' do
svetooshchushcheniya. Veki otechny. Kon®yunktiva krasnogo cveta, kak i veki, otechna.
Otmechaetsya otek rogovicy. V perednej kamere uroven' gnoya (gipopion). Raduzhka
gryaznovatogo cveta, vidny ee rasshirennye sosudy. Glaznoe davlenie snizheno,
glaz myagkij na oshchup'. Process razvivaetsya ostro, priobretaet inogda zatyazhnoe,
hronicheskoe techenie, vozmozhno razvitie panoftal'mita (sm.).
Lechenie. Obyazatel'no v stacionare. Intensivnaya mestnaya i obshchaya antibiotiko-- i
protivovospalitel'naya terapiya. Pod kon®yunktivu vvodyat: monomicin po 50000 ED,
20-40 mg gentamicina sul'fata, 50-100 mg ampicillina, 5 g polimiksina sul'fata
V, 50 mg kanamicina. |ti preparaty vvodyat pod glaz (parabul'barpo) ili za glaz
(retrobul'barno). Perednyuyu kameru promyvayut rastvorom tripsina, slabym
rastvorom antibiotika. V steklovidnoe telo vvodyat 0,1 ml (2000 ED)
benzilpenicillina natrievoj soli, 1 mg streptomicina. Obshchee lechenie:
benzilpenicillina natrievaya sol' po 250000 ED kazhdye 4 chasa vnutrimyshechno, 4 %
rastvor gentamicina po 40 mg. Vnutrivenno -- benzilpenicillina natrievuyu sol',
ristomicina sul'fat. Vnutr' rekomenduyutsya: eritromicin po 0,25 g, metaciklina
gidrohlorid po 0,3 g, levomicetin po 0,5 g; sul'fanilamidy: sul'fadimezin po 1
g 4 raza v den', sul'fapiridazin-natrij po 2 g v 1-j den' i po 0,5-1 g v
posleduyushchie 5-7 dnej. Primenyaetsya kortikosteroidnaya, dezintoksikacionnaya,
desensibiliziruyushchaya i rassasyvayushchaya terapiya. V tyazhelyh sluchayah provodyat
hirurgicheskoe udalenie chasti steklovidnogo tela (vitreoektomiyu). V rezul'tate
endoftal'mita glaznoe yabloko mozhetumen'shit'sya vrazmere (subatrofiya ili atrofiya
glaza). Prognoz pri endoftal'mite vsegda ser'eznyj. Dazhe esli udaetsya
spravit'sya s vospaleniem -- zritel'nye funkcii stradayut znachitel'no.
YAzva rogovoj obolochki. Gnojnoe porazhenie rogovoj obolochki.
Simptomy i techenie. Zabolevanie nachinaetsya ostro, poyavlyaetsya sil'naya bol',
rez' v glazu, slezotechenie, svetoboyazn', zrenie snizheno. Predshestvuet
zabolevaniyu mikrotravma rogovicy, kon®yunktivit, blefarit, zavorot veka,
dakriocistit. Kon®yunktiva giperemirovana, otechna. Na meste travmy poyavlyaetsya
sero-zheltyj infil'trat, kotoryj bystro iz®yazvlyaetsya. Obrazuetsya gnojnaya yazva s
podrytymi krayami, okruzhennaya poloskoj gnojnogo infil'trata. Rogovica vokrug
otechna. Perednyaya kamera chastichno zapolnena gnoem. Raduzhka otechna, zrachok
uzkij. Vovremya nachatoe lechenie cherez 6-8 nedel' privodit k rubcevaniyu i
obrazovaniyu na meste yazvy stojkogo intensivnogo pomutneniya -- bel'ma. V
nelechenyh sluchayah ili prc tyazhelom techenii nastupaet vskrytie glaznogo yabloka,
rasprostranenie infekcii vnutr' glaza (endoftal'mit, panoftap'mit), v
ishode-subatrofiya glaznogo yabpska (umen'shenie glaza v razmere s loterei
zritel'nyj funkcij).
Raspoznavanie. Klinicheskaya kartina dostatochno harakterna. Osmotr pri bokovom
yarkom osveshchenii pozvolyaet postavit' diagnoz. Na rannih stadiyah --
prokrashivanie flyuoresceinom.
Lechenie. Provoditsya obyazatel'no v stacionare. Mestno primenyayutsya rastvory
sul'fanilamidov, antibiotikov, glaznye lekarstvennye plenki s antibiotikami
(0,25-1 % rastvory neomicina, monomicina, kanamicina, levomicetina,
gentemicina naznachayutsya 6-8 raz v den', 20-30 % sul'facil natriya, 10 % rastvor
norsul'fazola 3-4 raza v den'). Dlya uluchsheniya epitelizacii naznachayut 1 %
rastvor hinina gidrohlorida 5-6 raz v den', vitaminnye kapli (riboflavin s
askorbinovoj kislotoj i glyukozoj). Dlya rasshireniya zrachka -- 1 % rastvor
atropina, gomatropina. Vnutr' naznachayut antibiotiki: tetraciklin po 0,2 g,
oletetrin po 0,25 g, eritromicin po 0,25 % 3-4 raza v den'.
YAchmen'. Ostroe gnojnoe vospalenie volosyanogo meshochka ili sal'noj zhelezy kraya
vek.
Simptomy i techenie. Na krae vek poyavlyaetsya rezko boleznennaya, ogranichennaya
pripuhlost', soprovozhdayushchayasya otekom i giperemiej kozhi veka, kon®yunktivy. Na
2-3 den' formiruetsya gnojnaya golovka zheltovatogo cveta. CHerez 3-4 dnya
infil'trat gnojno rasplavlyaetsya, pri ego proryve vydelyaetsya gnoj i chasticy
omertvevshej tkani. YAchmeni mogut byt' mnozhestvennymi, togda prisoedinyaetsya
golovnaya bol', temperatura, otek limfouzlov.
Raspoznavanie. YAchmen' vyzyvaetsya obychno stafilokokkovoj infekciej. Ostroe
nachalo, bystroe razreshenie pozvolyayut otlichit' ego ot halyaiona, blefarita,
kon®yunktivita.
Lechenie. V pervye dni -- smazyvanie kozhi vek rastvorom joda, brilliantovogo
zelenogo, 70 % spirtom. Zakapyvanie v glaz 20-30 % rastvora sul'facil-natriya
(al'bucida). 10 % rastvora sul'fapiridazin-natrij, 1 % rastvora penicillina,
1% rastvora eritromicina, 0,1 % rastvora deksametazona, 0,3% rastvora
prednizolona, 1 % emul'sii gidrokortizona 3-4 raza v den' (rastvory
sul'fanilamidov ili antibiotikov obyazatel'ny). Zakladyvanie za veko mazej
sul'fanilamidov, antibiotikov. 1 % zheltoj rtutnoj mazi. Mestno: suhoe teplo
(goryachee varenoe yajco, zavernutoe v polotence, sinyaya lampa s reflektorom),
UVCH. Pri povyshenii temperatury -- vnutr' sul'fanilamidy, antibiotiki.
Recididiruyushchim yachmenyam sposobstvuyut zabolevaniya zheludochno-kishechnogo trakta,
suharnyj diabet, anemii. V etih sluchayah rekomenduetsya autogemoterapiya,
vitaminoterapiya, osobenno gruppa V (pivnye drozhzhi), lechenie osnovnogo
zabolevaniya.
Profilaktika. Soblyudenie pravil gigieny, tshchatel'noe myt'e ruke mylom,
zaki-chivaaie organizma, pri hronicheskih zabolevaniyah, sposobstvuyushchih
vozniknoveniyu yachmenej, soblyudenie rekomendacijteranevta.
* Glava VIII. BOLEZNI UHA, GORLA, NOSA
Abscess peritonzilyarnyj, ili angina flegmonoznaya. Oslozhnenie hronicheskogo
tonzillita ili ostroj anginy. Gnojnym process v okolomindalikovoj kletchatke
vyzyvayut bakterii, pronikayushchie cherez lakuny mindalin.
Simptomy i techenie. Posle perenesennogo zabolevaniya verhnih dyhatel'nyh putej
poyavlyayutsya boli v gorle, temperatura, intoksikaciya, zatem pripuhlost' v
oblasti mindaliny, ee vybuhanie, v zeve nablyudayutsya vse priznaki anginy:
uvelichenie i boleznennost' limfouzlov shei s etoj storony, vynuzhdennoe
polozhenie golovy (naklon v bol'nuyu storonu), trizm -- nevozmozhnost' shiroko
otkryt' rot. Vozmozhny oslozhneniya: abscessy okologlotochnogo prostranstva,
glubokie flegmony shei, krovotecheniya iz krupnyh sosudov shei, otek gortani,
sepsis, nefrit.
Lechenie. Stacionarnoe. Sozrevshij naryv vskryvayut. Naznachayut antibiotiki,
anal'getiki, zharoponizhayushchie. Mestno -- antisepticheskie preparaty v vide
poloskanij (furacilin 1:5000), fiziolechenyae Prognoz vne oslozhnenij --
blagopriyatnyj.
Profilaktika. Soblyudenie gigieny rta, lechenie hronicheskih tonzillitov,
karioznyh zubov. Pri povtornyh sluchayah -- udalenie mindalin.
Adenoidy -- limfoidnaya tkan', kotoraya nahoditsya v svode nosoglotki, vypolnyaya
zashchitnuyu funkciyu. Vyrazhennye v detskom vozraste, posle 16 let atrofiruyutsya. V
patologii uvelichivayutsya iz-za nalichiya v buhtah i skladkah obil'noj
bakterial'noj flory, stanovyatsya ochagom hronicheskogo vospaleniya, vyzyvaya
mnozhestvennye funkcional'nye narusheniya: sluha, golosa, krovoobrashcheniya v
polosti cherepa, nochnoe nederzhanie mochi i dr. Razlichayut tri stepeni razmeriv
adenoidov: malye, srednie, bol'shie. Zabolevaniya, protekayushchie s vospaleniem
slizistoj nosa, nosoglotki, ORZ, kor', koklyush, skarlatina, difteriya, gripp i
dr. chashche vsego dayut tolchok k gipertrofii adenoidnoj tkani.
Simptomy i techenie. Periodicheskoe ili postoyannoe zakladyvanie nosa i vydelenie
slizi, priotkrytyj rot iz-za zatrudnennogo nosovogo dyhaniya, hrap vo sne,
utomlyaemost', vyalost', apatichnost' iz-za hronicheskoj kislorodnoj
nedostatochnosti. Zatem mogut poyavit'sya narusheniya v proiznoshenii nekotoryh
bukv, gnusavost'. Pri zakrytii adenoidami otverstij sluhovyh trub razvivayutsya
ostrye i hronicheskie otity, mozhet znachitel'no ponizit'sya sluh. Dlitel'noe
dyhanie cherez rot vedet k razlichnym anomaliyam skeleta, izmeneniyu formy lica
(adenoidnoe lico): klinoobraznaya chelyust', vysokoe tverdoe nebo --
"goticheskoe", deformacii grudnoj kletki -- "kurinaya grud'". Mogut vozniknut'
narusheniya funkcij zheludochno-kishechnogo trakta: rvoty, zapory ili ponos,
malokrovie i ishudanie (hudosochie).
Lechenie. Pri nebol'shih razmerah adenoid (1-2 st.) primenyayut mestno rastvor
kollargola; 3 st. podlezhit hirurgii. Operaciya kratkovremennaya,
maloboleznennaya, mozhet provodit'sya v ambulatornyh usloviyah. Prognoz
blagopriyatnyj.
Angina. Vospalenie limfadenoidnoj tkani glotki, nebnyh mindalin. Angina --
obshchee infekcionnoe zabolevanie organizma, vozbuditelem kotoroj yavlyaetsya samaya
raznoobraznaya bakterial'naya flora, chashche vsego streptokokk. Istochnikom mogut
sluzhit' karioznye zuby, vospalitel'nye processy pridatochnyh pazuh nosa. Inogda
nablyudaetsya zarazhenie nedobrokachestvennymi produktami, naprimer, molokom,
obsemenennym gnojnymi bakteriyami.
Simptomy i techenie. Nachinaetsya s bolej v gorle pri glotanii, povysheniya
temperatury, golovnoj boli, slabosti, inogda rvoty. Pri osmotre obnaruzhivaetsya
pokrasnenie slizistoj obolochki zeva, otechnost' mindalin, uvelichenie
shejnyhlimfouzlov, irradiruyushchie boli v uho. Sostoyanie bol'nogo inogda mozhet
byt' dovol'no tyazhelym s vysokoj lihoradkoj i vyrazhennoj intoksikaciej. V
analizah krovi i mochi otmechayutsya rezkie izmeneniya.
Lechenie. Postel'nyj rezhim, antibiotiki shirokogo spektra, shchadyashchaya dieta,
vitaminy, mestno -- poloskanie, ingalyaciya, sogrevayushchij kompress, fizioterapiya.
Prognoz -- chashche vsego blagopriyatnyj. Oslozhneniya -- peritonzillyarnyj abscess,
gnojnyj limfadenit, miokardit, nefrit, revmatizm.
Gipertrofiya nebnyh mindalin. Uvelichenie razmerov mindalin bez priznakov
vospaleniya.
Simptomy i techenie. Reflektornyj kashel', chashche noch'yu, zatrudneniya pri glotanii,
narushenie dikcii, rechi.
Lechenie. Pri nebol'shoj gipertrofii primenyayut fizioterapiyu, poloskaniya,
smazyvaniya rastvorami, soderzhashchimi jod, serebro. Pri znachitel'nom uvelichenii
razmerov proizvodyat chastichnoe udalenie mindalin v usloviyah stacionara. Prognoz
-- blagopriyatnyj.
Difteriya gortani -- sm. Krup istinnyj.
Inorodnye tela glotki. CHashche vsego imi byvayut kostnye oblomki skeleta ryb.
Simptomy i techenie. Bol', pokalyvanie pri glotanii, slyunotechenie, svyaz' s
priemom v pishchu ryby i t.p. produktov. Diagnoz stavitsya na osnovanii zhalob i
osmotra glotki, inogda oshchupyvaniem ee pal'cem ili s pomoshch'yu special'nogo
zerkala.
Lechenie. Neobhodimo obratit'sya v blizhajshij LOR-kabinet, chtoby udalit'
inorodnoe telo s pomoshch'yu instrumentov. Sleduet uchest', chto pri dlitel'nom
nahozhdenii inorodnogo tela razvivaetsya mestnoe vospalenie, vozmozhno nagnoenie.
Inorodnye tela gortani. Kusochki pishchi ili predmetov iz polosti rta popadayut v
gortan' pri vnezapnom vzdohe, krike, vo vremya razgovora, smeha. CHashche vsego
stradayut deti ot 1 do 4 let.
Simptomy i techenie. Pristup reflektornogo (za schet razdrazheniya gortani) kashlya,
rezkoe zatrudnenie dyhaniya, sinyushnost' gub, mozhet nastupit' udush'e.
Lechenie. Trebuyutsya ekstrennye mery. Prezhde vsego neobhodimo popytat'sya izvlech'
predmet pal'cem, kotoryj vvoditsya sboku v glotku. Pri neudache nuzhno
perevernut' rebenka vniz golovoj i, derzha za nogi, vstryahnut' ego. Inogda
udaetsya izvlech' inorodnoe telo rezkim szhatiem grudnoj kletki dvumya rukami. Vse
meropriyatiya provodyatsya tol'ko v polozhenii vniz golovoj. Nedopustimo
postukivat' po spine v polozhenii sidya, eto mozhet uhudshit' sostoyanie i privesti
k nepopravimym posledstviyam. Esli inorodnoe telo udalit' ne udaetsya,
neobhodimo nemedlenno gospitalizirovat' bol'nogo.
Kandidoz glotki. Gribkovoe zabolevanie, vyzyvaemoe gribami Kandida. Prichinoj
vozniknoveniya mozhet byt' neracional'noe primenenie antibiotikov, oslablennyj
immunitet posle ostryh infekcij.
Simptomy i techenie. Legkoe obshchee nedomoganie, subfebril'naya temperatura,
nebol'shoe vospalenie mindalin -- pokrasnenie, belesovatye nalety.
Raspoznavanie osnovyvaetsya na obnaruzhenii gribka pri mikroskopii naleta.
Lechenie. Protivogribkovye antibiotiki (nistatin, levorin i dr.), dlya
smazyvaniya mindalin -- jodistye preparaty (jodinol, rastvor Lyugolya v techenii
dlitel'nogo vremeni). Bez svoevremennogo lecheniya zabolevanie perehodit v
hronicheskuyu formu.
Krup istinnyj. Porazhenie gortani pri difterii. Vozbuditel' -- palochka Leflera.
Simptomy i techenie. Layushchij kashel', ohriplost', intoksikaciya, vysokaya
temperatura -- pervaya stadiya. Zatrudnenie dyhaniya, odyshka, napryazhennyj vdoh,
uchashchennyj pul's, pot na lice, sinyushnost' gub -- vtoraya stadiya. Vyalost',
sonlivost', rasslablenie myshc, sinyushnost' kozhi, blednost' lica, narushenie
pul'sa, pristupy udush'ya perehodyat v agoniyu -- poslednyaya stadiya.
Raspoznavanie. Po klinicheskim proyavleniyam, priznakam difterii,
bakteriologicheskomu issledovaniyu mazkov iz zeva i nosa.
Lechenie. Skorejshee vvedenie protivodifterijnoj antitoksicheskoj syvorotki,
ingalyacii, poloskaniya, antibiotiki. Pri udush'e -- hirurgicheskoe (traheotomiya).
Prognoz pri rannej diagnostike i svoevremennom lechenii -- blagopriyatnyj. Pri
tyazhelyh, toksicheskih formah v sochetanii s kor'yu ili skarlatinoj --
somnitel'nyj. Profilaktika -- privivki.
Krup lozhnyj sm. Laringit ostryj.
Laringit ostryj (lozhnyj krup). Obuslovlen obiliem ryhloj kletchatki v
podskladochnom otdele gortani. Vstrechaetsya preimushchestvenno u detej 6-7 let,
yavlyaetsya oslozhneniem infekcionnyh boleznej -- kori, skarlatiny i td.
Simptomy i techenie. Layushchij kashel', pristup bespokojstva, osobenno noch'yu,
zatrudnennoe dyhanie, perehodyashchie v udush'e s posineniem gub. Dlitsya 2-3 dnya.
Ot istinnogo krupa otlichaetsya: sohranennoj chistotoj golosa, net naletov na
mindalinah, ne uvelicheny limfouzly.
Lechenie. Postel'nyj rezhim, svezhij vlazhnyj vozduh, obil'noe shchelochnoe pit'e,
parovye ingalyacii. Pri pristupah est' opasnost' razvitiya stenoza gortani s
ugrozoj dlya zhizni. V sluchae udush'ya -- "skoraya pomoshch'" dlya vvedeniya gormonov
(prednizolon) i nemedlennaya gospitalizaciya. Pri pravil'nom lechenii prognoz
blagopriyatnyj.
Laringit hronicheskij. Voznikaet v rezul'tate chastyh vospalenij gortani,
dlitel'nogo vozdejstviya vrednyh faktorov (alkogol', kurenie, pyl',
razdrazhayushchiehimicheskie veshchestva), soputstvuet hronicheskim zabolevaniyam
(nasmorki, sinusity, tonzillity, faringity, traheobronhity).
Simptomy i techenie. Te zhe, chto pri ostrom laringite, no slabee vyrazheny. Pri
obostrenii bol'nye zhaluyutsya na hripotu, utomlyaemost' golosa, oshchushchenie
persheniya, carapaniya, postoyannoe otkashlivanie. Pri atroficheskoj forme
obrazuyutsya korki, vyzyvayushchie muchitel'nyj kashel'.
Lechenie. Ustranenie vrednyh privychek, isklyuchenie razdrazhayushchih faktorov,
shchadyashchij golosovoj rezhim. Ingalyacii shchelochnyh parov gidrokarbonata natriya
(sody), smazyvanie gortani rastvorom tanina v glicerine, jod s glicerinom. Po
pokazaniyam -- antibiotiki. Fizioterapiya: diatermiya, UVCH, 10-12 procedur.
Profilaktika. Sleduet izbegat' ohlazhdeniya gorla, peniya i gromkih razgovorov na
holode, osobenno posle bani.
Tonzillit hronicheskij. Hronicheskoe vospalenie nebnyh mindalin ves'ma chastoe
zabolevanie kak u vzroslyh, tak i u detej. Voznikaet v rezul'tate povtornyh
angin ili ostryh infekcionnyh zabolevanij, protekayushchih s porazheniem limfoidnoj
tkani glotki (skarlatina, kor', difteriya i dr.). Razlichayut kompensirovannuyu i
dekompensirovannuyu (s nalichiem oslozhnenij -- porazhenie pochek, serdca,
sustavov, hronicheskaya intoksikaciya) formy. V nastoyashchee vremya schitayut, chto
hronicheskij tonzillit vyzyvaet ser'eznye izmeneniya v immunnoj sisteme
organizma.
Simptomy i techenie. ZHaloby na chastye anginy, subfebrilitet, obshchaya
intoksikaciya, vyalost', golovnaya bol', uvelichenie shejnyh limfouzlov.
Raspoznavanie. Na osnovanii patologicheskih izmenenij v mindalinah -- rubcy,
gnojnye probki v lakunah, pokrasnenie nebnyh duzhek i dannyh
bakteriologicheskogo issledovaniya soderzhimogo lakun mindalin -- flora samaya
raznoobraznaya.
Lechenie. Pri kompensirovannoj forme konservativnoe: poloskaniya rastvorami
lekarstv s protivovospalitel'nym i baktericidnym dejstviem, otvarami trav.
Promyvanie lakun mindalin, fizioterapiya (UVCH i SVCH, ul'trazvuk), biogennye
stimulyatory (aloe, propolis i dr.), polivitaminy, krioterapiya, gomeopaticheskoe
lechenie. Pri dekompensirovannoj forme lechenie -- operativnoe.
Oslozhneniya: infekcionno-allergicheskie miokardity, pielonefrity, nefropatii,
artrity, abscessy mindalin. Prognoz, v sluchae otsutstviya oslozhnenij,
blagopriyatnyj. CHasto boleyushchie anginami i hronicheskim tonzillitom podlezhat
dispansernomu nablyudeniyu i sistematicheskomu lecheniyu, profilaktike bicillinom.
Faringit. Vospalenie slizistoj obolochki glotki. Razlichayut ostruyu i hronicheskuyu
formy. Pervaya voznikaet, kak pravilo, v rezul'tate nasmorka ili razdrazhayushchih
faktorov (ostraya, goryachaya ili holodnaya pishcha, alkogol', kurenie). Bakterial'naya
flora raznoobrazna.
Ostryj faringit. Simptomy i techenie. Nachinaetsya s suhosti, legkoj
boleznennosti ili napryazheniya v glotke, kashlya, sadneniya. Pustoj glotok
(glotanie slyuny) bolee nepriyaten, chem pri prieme pishchi, soprovozhdaetsya
irradiaciej boli v uho. Pri osmotre: giperemiya slizistoj glotki, ona pokryta
slizisto-gnojnym naletom, na zadnej stenke vidny vystupayushchie follikuly v vide
krasgyh zeren. Obshchee sostoyanie stradaet malo, temperatura nevysokaya.
Hronicheskij faringit byvaet prostym, gipertroficheskim, atroficheskim Prichiny
vozniknoveniya: chastye vospaleniya gorla i nosa, narushenie obmena veshchestv,
diabet, bolezni kishechnika, zheludka, serdca, legkih, pecheni i pochek, vrednye
faktory v vide suhosti vozduha, pyli, himicheskih veshchestv, dyma, alkogolya i
t.p.
Simptomy i techenie. Boli v gorle pri glotanii, suhost' ili obil'noe slizistoe
otdelyaemoe, pokashlivanie, otharkivanie, toshnota po utram, inogda rvota.
Lechenie. Pri ostroj forme takoe zhe, kak pri angine, pri hronicheskih v
zavisimosti ot sostoyaniya slizistoj. Pri gipertrofii -- chastye poloskaniya,
orosheniya rastvorom sody, povarennoj soli (slabyj rastvor), bury,
protivovospalitel'nymi travami. Smazyvanie rastvorami kollargola, protargola,
nitrata serebra, jodinola, Lyugolya. Granuly limfoidnoj tkani prizhigayut
trihloruksusnoj kislotoj, obrabatyvayut zhidkim azotom, obluchayut lazerom.
Naznachayut fiziolechenie (ingalyacii s gidrokortizonom, UVCH, ul'trazvuk,
fonoforez s propolisom i dr.). Pri atrofii slizistaya ne vosstanavlivaetsya,
provoditsya simptomaticheskoe lechenie.
Fonasteniya. Funkcional'noe zabolevanie golosa. Razvivaetsya na fone narusheniya
nervnoj sistemy (psihonevroza).
Simptomy i techenie. Razlichnye bolevye oshchushcheniya v oblasti shei, glotki, bystraya
utomlyaemost' golosa, povyshennoe slyunootdelenie, pershenie, kashel',
otharkivanie. Postepenno razvivaetsya hripota, drozhanie golosa, izmenyaetsya ego
tembr, v gyazhelyh sluchayah nastupaet afoniya (otsutstvie golosa).
Lechenie. Polnyj pokoj, molchanie v techenie neskol'kih dnej, bromistye
preparaty, kofein, vitaminy. |ffektivna psihoterapiya. Prognoz otnositel'no
blage; priyatny i.
Razdel 2. BOLEZNI NOSA I PRIDATOCHNYH PAZUH
Allergicheskie sinusopatii. Zabolevanie pridatochnyh pazuh nosa v rezul'tate
allergicheskogo nasmorka. Imeet upornoe, hronicheskoe techenie, mozhet oslozhnyat'sya
nagnoeniem (sm. Ostryj sinusit). V osnove zabolevaniya izmeneniya slizistoj
obolochki pazuh -- otek, povyshennoe vydelenie slizi, imeyushchie allergicheskuyu
prirodu.
Simptomy i techenie. Zalozhennost' nosa, zud, tyazhest' v golove, obil'nye
vodyanistye vydeleniya, pristupy chihaniya, mozhet poyavit'sya shum v ushah,
nervoznost', depressiya. Pri osmotre -- harakternyj sinyushnyj ottenok slizistoj.
Vozmozhno obrazovanie polipov nosa.
Raspoznavanie. Na osnovanii anamneza, klinicheskih proyavlenij,
rentgenologicheskogo issledovaniya: umen'shenie ob®ema pazuh za schet utolshcheniya
slizistoj. Postanovka allergicheskih prob.
Lechenie. Principy te zhe, chto i pri drugih allergicheskih zabolevaniyah: iz®yatie
allergena s posleduyushchej specificheskoj terapiej. Primenyayutsya antigistaminnye
preparaty (dimedrol, suprastin, diazolin, tavegil, fenkarol i dr.) Mestno --
mazi i kapli s etimi preparatami. Bolee effektivnyj metod -- vvedenie gormonov
kory nadpochechnikov (prednizolon, gidrokortizon i t.p.) neposredstvenno v
pazuhi putem prokola i fizioterapevticheski s pomoshch'yu elektroforeza.
Hirurgicheski shchadyashchie operacii: polipotomiya, udalenie shipov i grebnej nosovoj
peregorodki, uvelichennyh uchastkov slizistoj. Primenyayutsya takzhe ul'trazvuk i
lazeroterapiya. V nekotoryh sluchayah effektivny refleksote