N.V.Ruhlyada, A.P.Utochkin, YU.G.Doronin, V.A.Paramonov, N.V.Remez.
Kombinirovannye porazheniya na Voenno-Morskom Flote --------------------------------------------------------------- ZHanr: Uchebnoe posobie --------------------------------------------------------------- NB! V etom tekste sohraneny deskriptory. V principe, ubrat' ih - delo treh minut (v nachale est' spisok), a s drugoj storony... --------------------------------------------------------------- "Kombinirovannye porazheniya na Voenno-Morskom Flote" Deskriptory i uslovnye oboznacheniya: -- tire @CT1= Zagolovki @CN1= Podzagolovki @AU= Spisok avtorov <198> Znak gradusa @BQ= Abzacy perechnya <$F...> Tekst snoski [tab] Razdelitel' mezhdu kolonkami tablicy na str.23 @TAB= Zagolovok tablicy (str.59) @COL1= @COL2= Tablica na str.59 @COL3= Primechanie: na str.39, 7 i 11 stroki sv. i str.46, 6 sn., ochevidno, v rukopis' ne vpisany terminy latinskimi bukvami. @CT1=Voenno-medicinskaya akademiya @AU=Ruhlyada N.V., Utochkin A.P., Doronin YU.G., Paramonov V.A., Remez N.V. @CT1=Kombinirovannye porazheniya na Voenno-Morskom Flote @CN1=Uchebnoe posobie dlya kursantov i slushatelej Voenno-medicinskoj akademii Rossijskoj Federacii @CT1=OGLAVLENIE Vvedenie Kombinirovannye porazheniya: opredelenie ponyatiya i klassifikaciya Mehano-termicheskie porazheniya Mehano-himicheskie porazheniya Mehano-radiacionnye porazheniya Mehano-fizicheskie porazheniya Mehano-ekstremal'nofaktornye porazheniya Mehano-infekcionnye porazheniya Zaklyuchenie Spisok literatury @CT1=VVEDENIE Pri avariyah i katastrofah na korablyah kak v mirnoe, tak i v voennoe vremya znachitel'noe mesto v strukture sanitarnyh poter' zanimayut kombinirovannye porazheniya. Ih dolya zakonomerno vozrastaet po mere sovershenstvovaniya voennoj tehniki i oruzhiya. Pomimo etogo, sovremennyj voennyj korabl', osnashchennyj slozhnoj apparaturoj i razlichnymi mehanizmami, imeet mnozhestvo uchastkov povyshennoj opasnosti. Nesoblyudenie pravil tehniki bezopasnosti v processe ekspluatacii priborov i mehanizmov, a takzhe pri obsluzhivanii vooruzheniya, chasto privodit k vozniknoveniyu avarijnyh situacij, predstavlyayushchih opasnost' dlya zdorov'ya i zhizni lichnogo sostava. Povrezhdenie korablya v boevoj obstanovke ili pri avarii mozhet privesti k "cepnoj reakcii", kogda voznikayut vse novye ochagi razrusheniya. Nahodyashchiesya v avarijnoj situacii moryaki mogut poluchat' travmy razlichnogo tipa kak odnomomentno, tak i posledovatel'no, pri etom harakter porazhenij u nih s techeniem vremeni mozhet menyat'sya. V svyazi s etim, u postradavshih vozmozhny samye raznoobraznye kombinacii porazhenij. Formirovanie sanitarnyh poter' na flote v voennoe vremya imeet ryad osobennostej. Pri vedenii boevyh dejstvij chislennost' lichnogo sostava korabel'nyh gruppirovok sil, vypolnyayushchih zadachi v more, sostavlyaet ot chetverti do treti lichnogo sostava flota. Ostal'nye budut nahodit'sya v sostave beregovyh chastej, soedinenij, punktov bazirovaniya, snabzheniya, sudoremonta. Stepen' uyazvimosti etih dvuh grupp lichnogo sostava, osobenno ot oruzhiya massovogo porazheniya, neodinakova. Pri vedenii boevyh dejstvij protiv beregovyh chastej flota ves'ma veroyatno primenenie oruzhiya massovogo porazheniya i vysokotochnogo oruzhiya. Poetomu bol'shaya chast' sanitarnyh poter' -- do 70-80% -- vozniknet na beregu. V mirnoe vremya uchebno-boevaya deyatel'nost' korablej VMF, osobenno v poslednie gody, protekaet v slozhnyh usloviyah, chto neizbezhno privodit k avariyam i proisshestviyam na korablyah v processe ih ekspluatacii. V period s 1957 po 1994 g. tol'ko na podvodnyh lodkah VMF proizoshlo, po nepolnym dannym, 229 avarij, v tom chisle 196 avarij na plavayushchih, 30 -- na stroyashchihsya i remontiruyushchihsya podvodnyh lodkah, 3 -- v hranilishchah yadernogo topliva. Sleduet otmetit', chto, nesmotrya na nalichie bolee ili menee dostovernoj statistiki o kolichestve i haraktere avarij, proisshedshih na korablyah VMF, dannye o chisle i strukture postradavshih pri etih avariyah v obobshchennom vide otsutstvuyut (za isklyucheniem dannyh po avariyam A|U). Na protyazhenii mnogih let glavnym principom otechestvennoj voenno-morskoj hirurgii bylo ispol'zovanie standartizirovannyh prostyh i dostupnyh metodov i priemov okazaniya medicinskoj pomoshchi ranenym, osnovannyh na edinoj doktrine i realizuyushchihsya posledovatel'no i preemstvenno v sisteme etapnogo lecheniya s evakuaciej po naznacheniyu. |tot princip byl dominiruyushchim v gody Velikoj Otechestvennoj vojny, on zhe sohranilsya i v posleduyushchem, kogda razrabotka voprosov medicinskogo obespecheniya ranenyh na vojne byla orientirovana na neizbezhnoe shirokomasshtabnoe ispol'zovanie oruzhiya massovogo porazheniya. Vnimanie koncentrirovalos' na svyazannom s ego primeneniem izmenenii velichiny i struktury sanitarnyh poter': znachitel'nom vozrastanii chisla ranenyh i postradavshih s kombinirovannymi porazheniyami. V poslednee vremya polozhenie sushchestvenno izmenilos', i eto svyazano, glavnym obrazom, s tremya obstoyatel'stvami: vo-pervyh, s vozrastaniem tyazhesti i slozhnosti povrezhdenij, nanosimyh sovremennymi vidami oruzhiya; vo-vtoryh, s izmeneniem voennoj doktriny i uslovij vedeniya boevyh dejstvij, v-tret'ih, s povysheniem urovnya okazaniya hirurgicheskoj pomoshchi na osnove dostizhenij klinicheskoj hirurgii. Izmenenie haraktera sovremennoj boevoj hirurgicheskoj patologii yavlyaetsya neizbezhnym sledstviem nauchno-tehnicheskogo progressa. Razvitie sovremennyh vidov oruzhiya i sposobov ih primeneniya obuslovlivaet ne tol'ko kolichestvennye izmeneniya izvestnyh porazhayushchih faktorov, no i poyavlenie novyh. V nachale 90-h godov byli sformulirovany osnovnye sovremennye polozheniya voenno-medicinskoj doktriny v oblasti voenno-morskoj (voenno-polevoj) hirurgii, kotorye zaklyuchayutsya v sleduyushchem: @BQ=ob容m medicinskoj pomoshchi, poryadok evakuacii i vybor lechebnyh meropriyatij zavisyat ne tol'ko ot chisto medicinskih pokazanij, no, glavnym obrazom, ot boevoj i medicinskoj obstanovki, @BQ=postroenie sistemy lechebno-evakuacionnyh meropriyatij osushchestvlyaetsya s maksimal'nym sokrashcheniem kolichestva etapov medicinskoj evakuacii; @BQ=ob容ktivizaciya ocenki tyazhesti raneniya i sostoyaniya ranenogo vvedeniem kriteriev prognoza lecheniya; @BQ=sohranenie edinogo podhoda k lecheniyu ran; @BQ=pridanie prioritetnogo znacheniya meropriyatiyam neotlozhnoj medicinskoj pomoshchi, lecheniyu shoka i vospolneniyu krovopoteri na vseh etapah medicinskoj evakuacii; @BQ=specializaciya hirurgicheskoj pomoshchi; @BQ=pri sochetannyh, mnozhestvennyh i kombinirovannyh porazheniyah -- soblyudenie chetkoj organizacii i posledovatel'nosti v okazanii hirurgicheskoj pomoshchi; @BQ=vozrastanie roli reanimatologicheskoj i anesteziologicheskoj pomoshchi pri lechenii ranenyh na etapah medicinskoj evakuacii. Nakoplennyj v poslednie gody prakticheskij opyt medicinskogo obespecheniya vojsk v boevyh usloviyah pokazal aktual'nost' ryada problem voenno-morskoj hirurgii. Odnoj iz vazhnyh zadach yavlyaetsya izmenenie kachestvennoj harakteristiki medicinskoj pomoshchi ranenym i bol'nym (soderzhaniya ee vidov i ob容ma). Vidy medicinskoj pomoshchi kak kategorii sistemy etapnogo lecheniya na voennom teatre otrazhayut harakter vzaimosvyazi dvuh vazhnyh principov postroeniya i organizacii medicinskogo obespecheniya -- eshelonirovaniya i priblizheniya medicinskoj pomoshchi k ranenym (bol'nym). V nastoyashchij moment, v sootvetstvii s resheniem XXXVI Plenuma "UMS GVMU MO RF 1996 g. , osushchestvlyaetsya peresmotr (utochnenie) soderzhaniya ponyatij vidov i ob容ma pomoshchi, okazyvaemoj ranenym i bol'nym na pole boya i na etapah medicinskoj evakuacii. Sredi ukazannyh problem, reshaemyh medicinskoj sluzhboj VS RF, odno iz vazhnyh mest prinadlezhit ustanovleniyu osnovnyh principov organizacii i osushchestvleniya lechebnyh meropriyatij na etapah medicinskoj evakuacii postradavshim s kombinirovannymi porazheniyami. @CT1=KOMBINIROVANNYE PORAZHENIYA: OPREDELENIYA PONYATIYA I KLASSIFIKACIYA Kombinirovannymi nazyvayut porazheniya, vyzyvaemye neskol'kimi (dvumya ili bolee) razlichnymi po svoej prirode povrezhdayushchimi faktorami. Kombinirovannye porazheniya mogut voznikat' v rezul'tate pryamogo dejstviya odnogo ili neskol'kih vidov boevogo oruzhiya na organizm, vtorichnyh povrezhdayushchih faktorov (naprimer, ochagov pozhara) i razvitiya chrezvychajnyh situacij, svyazannyh s ekstremal'nym vozdejstviem faktorov vneshnej sredy. Kombinirovannaya travma na more imeet svoi specificheskie cherty; struktura kombinirovannyh porazhenij vo mnogom zavisit ot vida avarijnoj situacii i stepeni razrusheniya korablya. V sluchae, esli ekipazh vynuzhden pokinut' korabl', moryakam ugrozhayut takie formy povrezhdeniya, kak utoplenie, dlitel'noe vozdejstvie morskoj vody i vlazhnogo vozduha, obezvozhivanie i golod, vynuzhdennaya nepodvizhnost', otmorozheniya po tipu "immersionnoj stopy" i obshchee ohlazhdenie organizma pri nahozhdenii na spasatel'nom plavsredstve. K specificheskim "morskim" formam povrezhdeniya sleduet otnesti takzhe morskuyu bolezn', kessonnuyu bolezn', barotravmu legkih i dr. Patologicheskij process, voznikayushchij pri kombinirovannom porazhenii, predstavlyaet soboj ne prosto summu dvuh ili neskol'kih povrezhdenij, a slozhnuyu reakciyu organizma, harakterizuyushchuyusya ryadom kachestvennyh osobennostej, sredi kotoryh naibolee otchetlivo vystupaet vzaimnoe vliyanie komponentov kombinirovannogo porazheniya<$FMnogie avtory ispol'zuyut termin "sindrom vzaimnogo otyagoshcheniya", chto predstavlyaetsya nam nepravomernym, poskol'ku izvestny sochetaniya povrezhdayushchih faktorov, pri kotoryh ih individual'noe vozdejstvie vzaimno oslablyaetsya. > i otlichayushchuyusya po svoemu techeniyu i ishodam ot izolirovannyh porazhenij temi zhe faktorami. Svoeobrazie klinicheskogo techeniya kombinirovannyh porazhenij pri massovom postuplenii postradavshih na etapy medicinskoj evakuacii ili v lechebnye uchrezhdeniya delaet nevypolnimym princip "individualizacii" diagnostiki i lecheniya. Poetomu neobhodima osobaya organizaciya pomoshchi, v chastnosti, ee standartizaciya (unifikaciya), osnovannaya na medicinskoj sortirovke na odnorodnye po vidu, harakteru, stepeni tyazhesti i prognozu porazhenij gruppy postradavshih, nuzhdayushchihsya v tipovyh lechebnyh i evakuacionnyh meropriyatiyah. Vazhnejshee uslovie pravil'noj organizacii okazaniya medicinskoj pomoshchi massovym kontingentam porazhennyh -ispol'zovanie edinoj terminologii. Termin "kombinirovannoe porazhenie" primenim tol'ko k takim, pri kotoryh kazhdyj iz porazhayushchih faktorov privodit k vyvodu iz stroya, narushaet trudosposobnost', pri raznovremennom dejstvii neskol'kih faktorov porazheniya kombinirovannymi schitayutsya lish' te, v kotoryh vremya mezhdu ih dejstviem ne prevyshaet dlitel'nosti techeniya pervogo porazheniya, inache eto budut nezavisimye drug ot druga posledovatel'nye porazheniya. Rassmatrivaya etiopatogenez kombinirovannyh porazhenij, sleduet vydelyat' vedushchie i soputstvuyushchie faktory. Vedushchim faktorom kombinirovannogo porazheniya yavlyaetsya tot, stepen' vliyaniya kotorogo na razvitie narushenij funkcionirovaniya organov i sistem organizma naibol'shaya. Soputstvuyushchie faktory vnosyat dopolnitel'nye rasstrojstva v funkciyu organov i sistem, izmenyaya prognoz travmy. Soputstvuyushchih faktorov mozhet byt' neskol'ko. Vydelit' vedushchij faktor porazheniya byvaet chrezvychajno slozhno. Dlya togo, chtoby opredelit', kakie faktory v kombinirovannom porazhenii yavlyayutsya vedushchimi, a kakie -soputstvuyushchimi, neobhodimo znat' osobennosti klinicheskogo techeniya kazhdogo vida porazheniya v otdel'nosti, uchityvat' fazy patologicheskogo processa i tyazhesti porazheniya. V real'noj obstanovke vozmozhno vozniknovenie kombinirovannyh porazhenij, vyzvannyh dvumya i bolee porazhayushchimi faktorami, kazhdyj iz kotoryh budet imet' svoj "vektor dejstviya" i vyzyvat' v funkcionirovanii organov i sistem otkloneniya razlichnoj napravlennosti. Rezul'tiruyushchee vliyanie na organizm kompleksov odnovremenno (ili posledovatel'no) dejstvuyushchih porazhayushchih faktorov opredelyat' kak arifmeticheskuyu summu slagaemyh nel'zya. Komponenty kombinirovannogo porazheniya mogut dejstvovat' additivno ili, naoborot, imet' razlichnuyu napravlennost', i v kakoj-libo stepeni oslablyat' vliyanie drug druga. K primeru, esli postradavshij s ozhogami neposredstvenno posle polucheniya travmy padaet v sneg ili v holodnuyu vodu, ohlazhdenie ran privodit k sokrashcheniyu srokov tkanevoj gipertermii i, sledovatel'no, k umen'sheniyu glubiny ozhogov. Odnovremenno s etim kupiruyutsya proyavleniya obshchego peregrevaniya organizma. Takim obrazom, proishodit oslablenie dejstviya odnogo iz faktorov. Odnako zashchitnoe dejstvie holoda v dannom sluchae imeet svoi vremennye predely: esli ohlazhdenie prodolzhaetsya dostatochno dolgo i privodit k razvitiyu gipotermii, obshchee sostoyanie postradavshego utyazhelyaetsya. Izvestno takzhe, chto razvitie gipoksicheskih sostoyanij sushchestvenno snizhaet porazhayushchij effekt ioniziruyushchih izluchenij. Rvota, obuslovlennaya dejstviem pronikayushchej radiacii (v period pervichnyh reakcij na obluchenie) ili voznikshaya v rezul'tate cherepno-mozgovoj travmy, mozhet sposobstvovat' ochishcheniyu zheludka ot popavshih v nego radioaktivnyh ili inyh toksicheskih veshchestv. Gipotermiya okazyvaet "konserviruyushchij effekt" na obeskrovlivanie tkanej pri povrezhdeniyah magistral'nyh sosudov i pri sindrome dlitel'nogo sdavlivaniya myagkih tkanej, pri ponizhennoj temperature tela otnositel'no medlenno proishodit "letal'nyj sintez" pri otravleniyah nekotorymi himicheskimi veshchestvami. Nebol'shaya po ob容mu krovopoterya okazyvaet lechebnoe dejstvie pri porazheniyah otravlyayushchimi veshchestvami udushayushchego dejstviya za schet ponizheniya davleniya v malom kruge krovoobrashcheniya. Pri bystrom pod容me s glubiny razvivaetsya kessonnaya bolezn', tyazhest' kotoroj neskol'ko snizhaetsya, esli u postradavshego imeyutsya povrezhdenie kozhnyh pokrovov i krovotechenie. Te zhe samye faktory, dejstvuya v inoj posledovatel'nosti, mogut okazyvat' protivopolozhnoe vliyanie. Tak, esli postradavshij s otmorozheniyami konechnostej podvergaetsya intensivnomu sogrevaniyu, sleduet ozhidat' razvitiya bolee vysokih stepenej otmorozheniya. V ryade sluchaev pri kombinirovannyh porazheniyah nablyudaetsya razvitie "sindroma vzaimnogo otyagoshcheniya", pri kotorom kazhdyj iz komponentov travmy protekaet bolee tyazhelo. Itak, kazhdyj iz komponentov kombinirovannogo porazheniya imeet svoi "tochki prilozheniya" i sposoben vyzyvat' v organizme izmeneniya, imeyushchie razlichnuyu napravlennost' i velichinu. Forma vzaimodejstviya faktorov porazheniya mozhet byt' samoj raznoj. V odnih sluchayah, pri sovpadenii vektorov, mozhno poluchit' vyrazhennyj additivnyj effekt pri otnositel'no nebol'shoj sile vozdejstviya kazhdogo iz otdel'no vzyatyh komponentov. V drugih sluchayah komponenty budut vzaimno oslablyat' drug druga ili zhe obuslovlivat' poyavlenie svoeobraznoj klinicheskoj kartiny, ne svojstvennoj ni odnomu iz otdel'no vzyatyh faktorov. Termin "kombinirovannoe porazhenie" oboznachaet odnovremenno i dejstvie porazhayushchih faktorov v moment porazheniya, i ego rezul'tat, to est' patologicheskij process, privodyashchij k utrate boe- ili trudosposobnosti postradavshih nemedlenno ili spustya nekotoroe vremya. Nesmotrya na to, chto etot process s nachala i do ishoda razvivaetsya po edinomu mehanizmu, ego vneshnie proyavleniya dinamichno menyayutsya. CHast' iz nih vremenno ostaetsya skrytoj, drugie zhe, otrazhayushchie integral'nuyu reakciyu v preobladanii manifestacii vedushchego komponenta, opredelyayut kliniku processa v kazhdyj konkretnyj moment. V samom obshchem vide mozhno vydelit' sleduyushchie gruppy etiologicheskih faktorov kombinirovannogo porazheniya: @CN1=MEHANICHESKIE @BQ=agenty s vysokoj kineticheskoj energiej (puli, snaryady, rakety, oskolki i dr. ); @BQ=padenie s vysoty; @BQ=davlenie, szhatie, dejstvie sil s protivopolozhnymi vektorami ("na razryv"); @CN1=TERMICHESKIE @BQ=vysokie temperatury; @BQ=nizkie temperatury; @CN1=HIMICHESKIE @BQ=boevye toksichnye himicheskie veshchestva; @BQ=toksichnye himicheskie veshchestva (kisloty, shchelochi, okisliteli, organicheskie rastvoriteli, yadovitye tehnicheskie zhidkosti, komponenty raketnyh topliv); @CN1=FIZICHESKIE @BQ=radioaktivnye veshchestva i ioniziruyushchie izlucheniya; @BQ=SVCH-polya, neioniziruyushchie izlucheniya; @BQ=izlucheniya opticheskih kvantovyh generatorov; @BQ=elektricheskij tok; @BQ=magnitnye, elektricheskie, magnito-elektricheskie polya; @CN1=|KSTREMALXNYE FAKTORY VNESHNEJ SREDY @BQ=povyshennoe i ponizhennoe barometricheskoe davlenie; @BQ=linejnoe uskorenie po gorizontali i vertikali; @BQ=stihijnye bedstviya, katastrofy i t. p. ; @BQ=boleznetvornye mikroorganizmy (bakterii, virusy i t. p. ); @BQ=produkty zhiznedeyatel'nosti boleznetvornyh mikroorganizmov. V nastoyashchee vremya net edinoj obshcheprinyatoj klassifikacii kombinirovannyh porazhenij. Uslovno ih mozhno razdelit' na dve gruppy: s preobladaniem hirurgicheskoj ili terapevticheskoj patologii -- v zavisimosti ot vedushchego porazhayushchego faktora. Predusmotret' vse vozmozhnye kombinacii porazhayushchih faktorov ochen' slozhno, i edva li podobnaya klassifikaciya imela by ser'eznoe prakticheskoe znachenie. My ogranichimsya rassmotreniem sleduyushchih dvuhfaktornyh modelej kombinirovannyh porazhenij hirurgicheskogo profilya: @BQ=mehano-termicheskie; @BQ=mehano-radiacionnye; @BQ=mehano-himicheskie, @BQ=mehano-fizicheskie; @BQ=mehano-ekstremal'nofaktornye; @BQ=mehano-infekcionnye. @CT1=MEHANO-TERMICHESKIE PORAZHENIYA Mehano-termicheskie porazheniya na flote i v pribrezhnyh rajonah vstrechayutsya dovol'no chasto kak v mirnoe, tak i v voennoe vremya. Naibolee chasto prichinoj mehano-holodovoj travmy yavlyayutsya stihijnye bedstviya i krusheniya korablej. Po dannym YUNESKO, v XX v. vo vsem mire ot navodnenij pogiblo 9 mln. chel. SHtormy i uragany yavlyayutsya podlinnym bedstviem dlya zhitelej ryada stran. Pri podvodnyh zemletryaseniyah obrazuyutsya volny, nezametnye v otkrytom okeane, kotorye pri priblizhenii k beregu dostigayut ogromnyh razmerov: ih razrushitel'naya sila stol' velika, chto oni smetayut celye goroda, vybrasyvayut na bereg korabli. Na VMF mehano-holodovye travmy voznikayut pri avariyah korablej i samoletov nad morem, a takzhe pri provedenii desantnyh operacij. CHastota mehano-holodovoj travmy v strukture sanitarnyh poter' mozhet dostigat' 15-45%. Pri otsutstvii svoevremennoj pomoshchi postradavshim dannoj kategorii vozmozhna ih gibel' ot obshchego ohlazhdeniya. Mehano-ozhogovaya travma voznikaet pri vzryvah i (ili) vozgoranii sudov i beregovyh ob容ktov. Vpolne ponyatno, chto, po mere sovershenstvovaniya oruzhiya i metodov vedeniya boevyh dejstvij chastota etogo vida travmy vozrastaet. @CN1=Mehano-holodovaya travma. Kak izvestno, temperatura okruzhayushchej sredy na bol'shej chasti territorii i akvatorii Zemli nizhe temperatury tela cheloveka, chto sozdaet predposylki dlya vozniknoveniya holodovyh porazhenij. Razlichayut faktory, vyzyvayushchie i faktory, sposobstvuyushchie vozniknoveniyu holodovyh porazhenij. K pervym otnosyatsya: nizkaya temperatura okruzhayushchej sredy (vozduha, vody), veter, vysokaya vlazhnost'. K sposobstvuyushchim sleduet otnesti faktory, zatrudnyayushchie krovoobrashchenie v podvergayushchihsya dejstviyu holoda tkanyah (tesnaya odezhda i obuv', vynuzhdennaya gipodinamiya i dr. ), faktory, ponizhayushchie mestnuyu ustojchivost' tkanej k dejstviyu holoda (travmy konechnostej, ranee perenesennye otmorozheniya, zabolevaniya s narusheniem krovoobrashcheniya i innervacii), faktory, snizhayushchie obshchuyu rezistentnost' organizma (raneniya, soprovozhdayushchiesya krovopoterej i shokom; ustalost'; istoshchenie; avitaminoz; perenesennye infekcionnye zabolevaniya; zabolevaniya, soprovozhdayushchiesya narusheniem obshchego obmena; vozdejstvie ioniziruyushchej radiacii; ostrye i hronicheskie intoksikacii i dr. ). Tyazhest' razvivayushchihsya holodovyh porazhenij zavisit ot intensivnosti i prodolzhitel'nosti ohlazhdeniya. V svoyu ochered', intensivnost' teplopoter' zavisit ot ohlazhdayushchih svojstv okruzhayushchej sredy i sostoyaniya teplozashchity organizma. Vysokaya chastota holodovyh porazhenij na flote obuslovlena sleduyushchimi obstoyatel'stvami: snizheniem teplozashchitnyh svojstv odezhdy i obuvi vsledstvie ih promokaniya; bolee bystrym ohlazhdeniem v vode iz-za ee znachitel'no bolee vysokoj, nezheli u vozduha, teploprovodnosti. Dlitel'noe nahozhdenie cheloveka na holode privodit k vozniknoveniyu razlichnyh variantov termicheskoj travmy: obshchego ohlazhdeniya organizma, razlichnyh form mestnogo porazheniya tkanej i ih sochetaniya. Mestnye porazheniya tkanej, v zavisimosti ot uslovij ohlazhdeniya (intensivnosti teplopoteri, puti teploperedachi, holodovoj ekspansii) i klinicheskogo techeniya, prinyato podrazdelyat' na: @BQ=otmorozheniya ot dejstviya holodnogo vozduha; @BQ=otmorozheniya po tipu "transhejnoj stopy"; @BQ=otmorozheniya po tipu "immersionnoj stopy"; @BQ=kontaktnye otmorozheniya. Krome togo, izvestny formy hronicheskoj holodovoj travmy, obuslovlennyh dlitel'nym vozdejstviem holoda (oznobleniya, holodovyj nejrovaskulit i dr. ). Pri dejstvii "rezkogo" holoda vozmozhno razvitie travmy s "oledeneniem" myagkih tkanej. V zavisimosti ot uslovij ohlazhdeniya klinicheskaya kartina otmorozheniya imeet opredelennye osobennosti. V razvitii mestnyh porazhenij holodom razlichayut dva perioda: skrytyj (doreaktivnyj) i reaktivnyj. Osnovnymi proyavleniyami skrytogo perioda yavlyayutsya: pokrasnenie kozhi, smenyayushcheesya zatem ee pobledneniem i poholodaniem, ponizhenie i dazhe utrata chuvstvitel'nosti porazhennyh uchastkov. Pri vozdejstvii neintensivnogo, no vlazhnogo holoda glavnymi priznakami budut upornye narastayushchie boli v stopah, otek i mramorno-cianotichnaya okraska kozhnyh pokrovov. Dlya reaktivnogo perioda harakterny mestnye proyavleniya razlichnoj stepeni tyazhesti v vide funkcional'nyh narushenij krovoobrashcheniya i trofiki, vospaleniya i omertveniya tkanej. Vydelyayut 4 stepeni otmorozheniya: I stepen' -- kozha v mestah porazheniya stanovitsya otechnoj, giperemirovannoj, s cianotichnoj ili mramornoj okraskoj. V otmorozhennyh tkanyah otmechayutsya zud, bol' i pokalyvanie; nekroz ne razvivaetsya; II stepen' -- chastichnaya gibel' kozhi do rostkovogo sloya, poyavlenie napolnennyh prozrachnym ili zheltovato-krovyanistym zheleobraznym soderzhimym puzyrej, dno kotoryh sohranyaet chuvstvitel'nost' k prikosnoveniyu. Ranevye defekty zazhivayut samostoyatel'no. III stepen' -- omertvenie vsej tolshchi kozhi, podkozhnoj kletchatki i myagkih tkanej. Porazhennye uchastki pokryvayutsya puzyryami s temnym gemorragicheskim soderzhimym; dno puzyrej ne chuvstvitel'no k ukolam i ne krovotochit pri etom. Melkie rany zazhivayut posredstvom kraevoj epitelizacii, bolee obshirnye trebuyut operativnogo lecheniya (autodermoplastiki); IV stepen' -- omertvenie vsej tolshchi myagkih tkanej i kosti. Klinicheskie priznaki te zhe, chto i pri otmorozhenii III stepeni. V otnoshenii otmorozhennyh tkanej provoditsya operativnoe lechenie (nekrektomii, amputacii, slozhnye vidy plastiki). Kak pravilo, differencial'naya diagnostika otmorozhenij III i IV st. vozmozhna lish' na 5-7 sutki, posle razvitiya demarkacii i mumifikacii tkanej. Neobhodimo otmetit', chto pri kombinirovannyh mehano-termicheskih porazheniyah v ryade sluchaev (naprimer, pri povrezhdenii magistral'nyh sosudov konechnostej) holod okazyvaet zashchitnoe dejstvie, imeyushchee, vprochem, svoi ogranicheniya po vremeni, chrezmerno dlitel'noe i intensivnoe ohlazhdenie usugublyaet travmu, uhudshaet techenie ranevogo processa. Vse travmy, soprovozhdayushchiesya krovopoterej, sushchestvenno uhudshayut ishody holodovyh porazhenij. Pri mehano-holodovyh porazheniyah sushchestvenno vyshe chastota nagnoeniya ran, dlya nih harakterno vyaloe techenie vospalitel'noj reakcii, zamedlenie ochishcheniya ran ot omertvevshih tkanej, snizhenie aktivnosti reparativnyh processov. Obshchee ohlazhdenie (zamerzanie) razvivaetsya v rezul'tate ohlazhdayushchego vozdejstviya faktorov vneshnej sredy i soprovozhdaetsya narusheniem funkcij osnovnyh fiziologicheskih sistem, prezhde vsego -- termoregulyacii. Razlichayut tri stepeni tyazhesti obshchego ohlazhdeniya: Legkaya stepen' harakterizuetsya snizheniem rektal'noj temperatury do 35-33<198>C, pobledneniem ili umerennoj sinyushnost'yu kozhnyh pokrovov, mramornoj ih okraskoj, poyavleniem "gusinoj kozhi", oznobom. Postradavshij oshchushchaet sil'nuyu slabost', ego dvizheniya medlenny, vyaly, rech' zatrudnena. Vozmozhno nekotoroe zamedlenie pul'sa, AD ostaetsya v norme ili umerenno povyshaetsya, dyhanie, kak pravilo, ne uchashcheno. Dlya srednej stepeni harakterno snizhenie temperatury tela do 26-27<198>C. Kozhnye pokrovy blednye, sinyushnye, holodnye na oshchup', inogda imeyut mramornuyu okrasku. Dvizheniya postradavshih rezko zatrudneny, nablyudaetsya sil'naya sonlivost', ugnetenie soznaniya, bessmyslennyj vzglyad, otsutstvie mimiki. Pul's chashche vsego znachitel'no zamedlen, oslablennogo napolneniya, AD v norme ili neskol'ko ponizhennoe, dyhanie -- redkoe i poverhnostnoe. Pri tyazheloj stepeni temperatura tela opuskaetsya do 26<198>C i nizhe. Soznanie otsutstvuet. Otmechayutsya sudorogi, osobenno harakteren trizm, mozhet byt' prikushen yazyk. Verhnie konechnosti sognuty v loktevyh sustavah, popytki raspryamit' ih vstrechayut sil'noe soprotivlenie. Nizhnie konechnosti chashche podognuty. Myshcy bryushnogo pressa napryazheny. Kozha blednaya, sinyushnaya, holodnaya. Pul's ochen' redkij, slabogo napolneniya, inogda proshchupyvaetsya lish' na sonnyh ili bedrennyh arteriyah. AD rezko snizheno ili ne opredelyaetsya. Dyhanie redkoe, poverhnostnoe, preryvistoe, hriploe. Tony serdca gluhie. Zrachki suzheny, ne reagiruyut ili slabo reagiruyut na svet. Patogenez obshchego ohlazhdeniya v vozdushnoj srede i v vode do nekotoroj stepeni shoden, hotya imeyutsya i sushchestvennye razlichiya, obuslovlennye tem, chto teploemkost' vody v 4 raza, a teploprovodnost' -- v 25-26 raz vyshe, chem vozduha, i srok, pri kotorom nastupaet smertel'noe ohlazhdenie v vode, v 10-20 raz koroche, chem v vozdushnoj srede toj zhe temperatury. Inogda smertel'noe porazhenie nastupaet srazu pri pogruzhenii v ledyanuyu vodu -- ot holodovogo shoka. Bol'shaya chast' narushenij, svyazannyh s obshchim ohlazhdeniem v vode, proyavlyaetsya posle vyvedeniya postradavshego iz sostoyaniya gipotermii. Vedushchuyu rol' zdes' igrayut psihicheskie izmeneniya, patologiya so storony nervnoj sistemy i vnutrennih organov. Esli posle spaseniya iz vody postradavshie dlitel'noe vremya ostayutsya v promokshej odezhde i obuvi, znachitel'no vozrastaet veroyatnost' lokal'nyh holodovyh porazhenij. Preobladayushchimi formami mehanicheskih povrezhdenij pri avariyah na more yavlyayutsya ushiblennye rany, sotryaseniya golovnogo mozga, perelomy konechnostej. Pri okazanii medicinskoj pomoshchi etoj kategorii postradavshih sleduet pomnit', chto obshchee ohlazhdenie lyuboj stepeni tyazhesti sushchestvenno uhudshaet prognoz, osobenno pri cherepno-mozgovyh travmah i travmah pozvonochnika -- v processe sogrevaniya vozrastaet veroyatnost' razvitiya oteka mozga i nastupleniya smerti postradavshego. Sochetanie obshchego ohlazhdeniya s zakrytymi i otkrytymi povrezhdeniyami vnutrennih organov (v tom chisle sotryaseniyami, ushibami) takzhe povyshaet veroyatnost' razvitiya ostroj serdechno-sosudistoj nedostatochnosti v processe sogrevaniya postradavshego. V avarijnyh situaciyah, svyazannyh s pozharami, u postradavshih, pomimo obshchego ohlazhdeniya, vozmozhny ozhogi, porazheniya organov dyhaniya produktami goreniya, otravleniya okis'yu ugleroda. Pri popadanii obozhzhennyh v holodnuyu vodu ohlazhdenie ozhogovyh poverhnostej snizhaet vyrazhennost' tkanevoj gipertermii i sposobstvuet umen'sheniyu glubiny ozhogov. Odnako, esli ohlazhdenie proishodit v techenie dlitel'nogo vremeni i razvivaetsya gipotermiya, sostoyanie postradavshego rezko uhudshaetsya: sochetanie ozhogovogo shoka i gipotermii krajne neblagopriyatno. Mestnye narusheniya, nastupayushchie v tkanyah pod dejstviem holoda, v rannie sroki posle travmy v znachitel'noj stepeni obratimy. Poetomu racional'naya pervaya pomoshch' v doreaktivnom periode i patogeneticheski obosnovannoe lechenie v reaktivnom dazhe pri znachitel'nyh po tyazhesti holodovyh porazheniyah mogut esli ne predotvratit' neobratimye izmeneniya, to, po krajnej mere, sushchestvenno umen'shit' ih rasprostranennost'. Patogeneticheski obosnovannoj i racional'noj pervoj pomoshch'yu yavlyaetsya skorejshaya normalizaciya temperatury podvergshihsya vozdejstviyu holoda tkanej i vosstanovlenie ih krovoobrashcheniya. Odnako pri vneshnem sogrevanii v pervuyu ochered' povyshaetsya temperatura naibolee poverhnostno raspolozhennyh tkanej. Iz-za nizkoj teploprovodnosti sogrevanie glubzhe raspolozhennyh tkanej proishodit medlenno, i krovenosnye sosudy, prohodyashchie cherez ohlazhdennye glubokie sloi, ostayutsya spazmirovannymi. Po etoj prichine vosstanovlenie obmennyh processov v uzhe otogretyh poverhnostnyh tkanyah ne obespechivaetsya adekvatnym krovosnabzheniem. |togo pozvolyaet izbezhat' nalozhenie teploizoliruyushchej povyazki. Ee sleduet nakladyvat' do nachala sogrevaniya ohlazhdennyh segmentov. Povyazka, s odnoj storony, preduprezhdaet dal'nejshee ohlazhdenie tkanej i, s drugoj, ne pozvolyaet im sogrevat'sya izvne. Normalizaciya temperatury tkanej proishodit za schet tepla, prinosimogo tokom krovi. Po mere sogrevaniya tkanej "iz glubiny" vosstanavlivaetsya krovotok v distal'nyh otdelah konechnosti, povyshayutsya ih temperatura i uroven' obmennyh processov v kletkah. |ffektivnost' konservativnogo lecheniya takzhe vo mnogom opredelyaetsya vremenem ego nachala i prodolzhitel'nost'yu provedeniya. Kak v doreaktivnom, tak i v reaktivnom periode patogeneticheski obosnovano primenenie spazmolitikov, antikoagulyantov, fibrinolitikov, a takzhe sredstv, uluchshayushchih reologicheskie svojstva krovi i mikrocirkulyaciyu. Vysokuyu effektivnost' pokazalo v/a vvedenie spazmolitikov, acetilholina (pod kontrolem AD i chastoty pul'sa), geparina, 0, 125% rastvora novokaina. Vnutrivenno vvodyatsya rastvory kristalloidov, glyukozy, preparaty, uluchshayushchie reologicheskie svojstva krovi (2-3 l v sutki). Pokazany primenenie dezagregantov, vitaminoterapiya. Pri mehanoholodovoj travme neobhodimo chrezvychajno ostorozhno ispol'zovat' antikoagulyanty. Postradavshih s ohlazhdeniem legkoj i srednej stepeni tyazhesti v poryadke okazaniya pervoj medicinskoj pomoshchi sleduet: pereodet' v suhoe, ili, po krajnej mere, zashchitit' ot vetra i vodyanyh bryzg; napoit' goryachim sladkim chaem ili kofe, provesti postepennoe suhovozdushnoe libo v vanne sogrevanie. V pervuyu ochered' neobhodimo sogrevat' grud', zhivot, zatylok i sheyu, no ne golovu. Pokazany ingalyacii kisloroda. Postradavshim s legkim ohlazhdeniem mozhno dat' nebol'shuyu dozu alkogolya. Medikamentoznaya terapiya, provodimaya pered sogrevaniem, vklyuchaet v/v vvedenie 40-80 ml 40% rastvora glyukozy, podogretogo do 35-40<198>C, 80-120 mg prednizolona, 10 ml 5% rastvora askorbinovoj kisloty, 1-2 ml 2% rastvora dimedrola. Vo vremya sogrevaniya ili srazu posle nego -- 200 ml 5% rastvora bikarbonata natriya, 40-60 mg laziksa, vitaminy grupp B i C, 100 ml 1% rastvora (ili 10 ml 10% rastvora) hloristogo kal'ciya. Po pokazaniyam posle vosstanovleniya temperatury tela vvodyatsya dyhatel'nye analeptiki, serdechnye glikozidy. Postradavshim s tyazhelym obshchim ohlazhdeniem pokazano tol'ko suhovozdushnoe sogrevanie. Pri otsutstvii sootvetstvuyushchih uslovij postradavshego neobhodimo razdet', ulozhit' v kojku gorizontal'no ili slegka golovoj vniz, ukutat' v odeyala, vozmozhno sogrevanie oblasti serdca i pecheni grelkami. Sogrevanie dolzhno proizvodit'sya so skorost'yu 1<198>C v chas. Pri sohranenii dyhaniya sleduet dat' kislorod. Pri otsutstvii ili zatrudnenii dyhaniya neobhodimo pristupit' k iskusstvennomu dyhaniyu po sposobu "rot v rot", pri otsutstvii serdcebieniya -- k zakrytomu massazhu serdca. V celom lechenie postradavshih v sostoyanii obshchego ohlazhdeniya tyazheloj stepeni i holodovogo shoka vklyuchaet: @BQ=prekrashchenie dal'nejshego ohlazhdeniya i vneshnee sogrevanie s sozdaniem uslovij dlya sogrevaniya "iz glubiny"; @BQ=sogrevanie zhiznenno vazhnyh organov (serdca, pecheni), zatylka i shei, postoyannoe promyvanie zheludka podogretoj do 45-50<198>C vodoj ili 5% rastvorom sody; @BQ=vypolnenie iskusstvennoj ventilyacii legkih, @BQ=kateterizaciyu veny s postoyannym vvedeniem podogretyh do 40<198>C rastvorov glyukozy, 5% bikarbonata natriya, reopoliglyukina i drugih infuzionnyh sred; @BQ=iskusstvennuyu kranio-cerebral'nuyu gipotermiyu; @BQ=po pokazaniyam -- zakrytyj massazh serdca i defibrillyaciyu, vnutriserdechnoe vvedenie 1 ml 1% rastvora adrenalina i 10 ml 10% rastvora hloristogo kal'ciya. Pokazano takzhe primenenie kortikosteroidnyh gormonov, sedativnyh preparatov, vitaminov grupp B i C. @CN1=Mehano-ozhogovaya travma. V mirnoe vremya mehano-ozhogovye travmy vstrechayutsya otnositel'no redko i pochti isklyuchitel'no v ekstremal'nyh situaciyah (pri pozharah, avariyah i dr. ). Odnako sovershenstvovanie boevoj tehniki i oruzhiya delaet problemu mehano-ozhogovoj travmy vse bolee aktual'noj. V kachestve naibolee chastoj prichiny ozhogov na korablyah sleduet ukazat' pozhary pri vzryve bomb, vosplamenenie zhidkogo topliva, vozdejstvie goryachej vody i para pri povrezhdenii paroprovodov, gorenie special'nyh zazhigatel'nyh smesej. V nastoyashchee vremya prinyata sleduyushchaya klassifikaciya ozhogov: @BQ=ozhogi I stepeni harakterizuyutsya povrezhdeniem kletok poverhnostnyh sloev epidermisa, soprovozhdayushchimsya stojkoj giperemiej kozhi. Ostrye, zhguchie boli v oblasti porazheniya bystro stihayut. Slushchivanie epidermisa nastupaet na 5-7 den'; @BQ=ozhogi II stepeni harakterizuyutsya gibel'yu poverhnostnyh sloev epidermisa s ego otslojkoj i obrazovaniem puzyrej, napolnennyh prozrachnym soderzhimym. Dnom rany v etom sluchae yavlyaetsya yarko-rozovyj boleznennyj bazal'nyj sloj epidermisa. Puzyri voznikayut cherez neskol'ko chasov posle travmy. Na meste ozhoga v techenie nekotorogo vremeni derzhatsya sil'nye boli i zhzhenie. Pri blagopriyatnom techenii ozhoga k koncu vtoroj nedeli povrezhdennye uchastki kozhi polnost'yu epiteliziruyutsya bez obrazovaniya rubcov; @BQ=pri ozhogah IIIa stepeni imeet mesto chastichnyj nekroz kozhi s sohraneniem glubzhelezhashchih sloev dermy i ee derivatov -- potovyh i sal'nyh zhelez, volosyanyh lukovic. Pri dejstvii nizkotemperaturnyh faktorov (goryachaya voda, par) inogda formiruyutsya puzyri, pri dejstvii plameni -- poverhnostnyj strup. |pitelizaciya obozhzhennyh uchastkov nastupaet v techenie 3-6 nedel' s obrazovaniem rubcov kozhi razlichnoj stepeni vyrazhennosti. Krome togo, na zazhivshih uchastkah imeet mesto giper- ili depigmentaciya; @BQ=pri ozhogah IIIb stepeni nastupaet polnaya gibel' kozhi i ee derivatov. |pitelizaciya vozmozhna lish' s kraev rany. Proishodit ona ochen' medlenno, samostoyatel'no zazhivayut lish' rany nebol'shih razmerov, @BQ=ozhogi IV stepeni harakterizuyutsya gibel'yu kozhi i podlezhashchih tkanej -- myshc, suhozhilij, kostej i t. d. Na meste takih ozhogov obrazuyutsya glubokie rany, ne imeyushchie tendencii k samostoyatel'nomu zazhivleniyu i epitelizacii ili rubcevaniyu. Po sposobnosti k samostoyatel'nomu zazhivleniyu ozhogi delyat na poverhnostnye (I, II i IIIa st. ) i glubokie (IIIb i IV st. ). CHashche vsego u postradavshih nablyudaetsya sochetanie ozhogov razlichnoj stepeni. Po tyazhesti porazheniya i v zavisimosti ot ploshchadi i glubiny ozhogov postradavshih podrazdelyayut na tri gruppy: 1. Legkoobozhzhennye: ozhogi I st. do 50% poverhnosti tela, libo ozhogi II i IIIa st. ploshchad'yu do 10% poverhnosti tela, libo izolirovannye glubokie ozhogi ploshchad'yu do 10 kv. sm, krome kistej, stop, lica, oblasti sustavov; 2. Obozhzhennye srednej tyazhesti: ozhogi I st. , zanimayushchie bolee 50% poverhnosti tela; libo ozhogi II i IIIa st. ploshchad'yu svyshe 10, no ne bolee 30 % poverhnosti tela; ozhogi IIIb i IV st. do 10% poverhnosti tela; 3. Tyazheloobozhzhennye: ozhogi IIIb i IV st. ploshchad'yu bolee 10% obshchej poverhnosti tela; libo obshirnye glubokie ozhogi lica i glaznogo yabloka; libo ozhogi dyhatel'nyh putej nezavisimo ot tyazhesti porazheniya kozhnyh pokrovov. Ozhogovaya bolezn' u postradavshih srednego i molodogo vozrasta voznikaet pri nalichii obshirnogo porazheniya kozhi: @BQ=poverhnostnye ozhogi na ploshchadi bolee 30% poverhnosti tela; @BQ=glubokie porazheniya na ploshchadi bolee 10% poverhnosti tela, a takzhe pri nalichii termoingalyacionnyh porazhenij (uslovno priravnivaetsya po tyazhesti k 10-15% glubokogo ozhoga). Dlya ocenki tyazhesti termicheskoj travmy sleduet ispol'zovat' indeks tyazhesti porazheniya, kotoryj rasschityvayut sleduyushchim obrazom: Ozhog I st. na ploshchadi 1% poverhnosti tela -- 0, 5 balla; II st. [tab]1 ball; IIIa st. [tab]2 balla; IIIb st. [tab]3 balla; IV st. [tab]4 balla. Pri velichine summy bolee 30 ballov razvivaetsya klinicheskaya kartina ozhogovoj bolezni. V ee techenii vydelyayut 4 perioda: @BQ=ozhogovyj shok. Dlitsya ot 1 do 3 sutok. Dlya nego harakterny stojkoe snizhenie AD i oligo- ili anuriya, subnormal'naya temperatura tela (rektal'no-kozhnyj gradient bolee 9<198>C), gemokoncentraciya, giperkaliemiya, izmenenie vyazkostnyh svojstv krovi, azotemiya, vyrazhennyj acidoz. Vydelyayut tri stepeni ozhogovogo shoka -- legkuyu, tyazheluyu i krajne tyazheluyu, ili neobratimuyu; @BQ=ostraya ozhogovaya toksemiya. YAvlyaetsya rezul'tatom intoksikacii organizma produktami raspada belka, toksicheskimi veshchestvami, postupayushchimi iz obozhzhennyh tkanej i v men'shej stepeni -- bakterial'nymi toksinami. Nastupaet spustya 3-4 dnya posle travmy i dlitsya ot 4 do 15 i bolee dnej. (Neobhodimo otmetit', chto vyrazhennost' toksemii vo mnogom zavisit ot sposoba lecheniya ran -- pri vysushivanii strupa ona vyrazhena men'she, pri nalichii vlazhnogo nekroza -sil'nee). Nachalo etogo perioda znamenuetsya povysheniem temperatury tela, poyavleniem profuznogo pota i oznobov. Vozmozhno razvitie narushenij psihiki: bessonnicy, breda, vozbuzhdeniya ili zhe sonlivosti, zatormozhennosti, adinamii i dr. Period ostroj ozhogovoj toksemii zakanchivaetsya razvitiem vyrazhennogo nagnoeniya v ozhogovoj rane. Uzhe v rannie sroki vozmozhno razvitie sepsisa, pnevmonii, poliorgannoj nedostatochnosti, @BQ=septikotoksemiya. Nachinaetsya so 2-3 nedeli posle polucheniya obshirnyh glubokih ozhogov i mozhet prodolzhat'sya ot 2 do 6 mesyacev i bolee. Techenie ozhogovoj bolezni v etot period oslozhnyaetsya razvitiem poliorgannoj nedostatochnosti, ozhogovogo istoshcheniya, neredko -- sepsisa, ugneteniem reparativnyh processov v ranah; @BQ=vyzdorovlenie. Nachinaetsya s momenta operativnogo vosstanovleniya utrachennogo kozhnogo pokrova i zazhivleniya ozhogovyh ran. Funkcii vnutrennih organov i sistem postepenno vosstanavlivayutsya. V techenie dlitel'nogo vremeni sohranyayutsya anemiya, sosudistaya nedostatochnost'. Sohranyaetsya takzhe opasnost' vozniknoveniya oslozhnenij (pnevmonii, gepatita, mochekamennoj bolezni, kapillyarotoksikoza i dr. ). Ob okonchanii ozhogovoj bolezni mozhno govorit' lish' spustya poltora-dva mesyaca posle vosstanovleniya kozhnogo pokrova. V sluchae kombinirovannoj mehano-ozhogovoj travmy v rannie sroki na pervoe mesto mogut vyhodit' proyavleniya kak termicheskoj, tak i mehanicheskoj sostavlyayushchej. Strogaya periodizaciya klinicheskogo techeniya kombinirovannyh mehano-ozhogovyh porazhenij krajne zatrudnena iz-za mnogovariantnosti sochetanij sostavlyayushchih ih komponentov. Tem ne menee, mozhno vydelit': @BQ=pervyj (rannij) period (do 2-3 sutok). |to period razvitiya ozhogovo-travmaticheskogo shoka. Pervichnaya reakciya na kombinirovannuyu mehano-ozhogovuyu travmu byvaet vyrazhennoj i prodolzhitel'noj dazhe pri sochetanii otnositel'no nebol'shih po ploshchadi ozhogov i mehanicheskih povrezhdenij. Klinicheskaya kartina ozhogovogo shoka v takih sluchayah razvivaetsya pri men'shih