        Ќ.‚.ђухлЯда, Ђ.Џ.“точкин, ћ.ѓ.„оронин, ‚.Ђ.Џарамонов, Ќ.‚.ђемез.<br> Љомбинированные поражениЯ на ‚оенно-Њорском ”лоте

---------------------------------------------------------------
†анр: “чебное пособие
---------------------------------------------------------------
NB! ‚ этом тексте сохранены дескрипторы. ‚ принципе, убрать их -
дело трех минут (в начале есть список), а с другой стороны...
---------------------------------------------------------------

"Љомбинированные поражениЯ на ‚оенно-Њорском ”лоте"

„ескрипторы и условные обозначениЯ:
--        тире
@CT1=     ‡аголовки
@CN1=     Џодзаголовки
@AU=      ‘писок авторов
<198>     ‡нак градуса
@BQ=      Ђбзацы перечнЯ
<$F...>   ’екст сноски
[tab]     ђазделитель между колонками таблицы на стр.23
@TAB=     ‡аголовок таблицы (стр.59)
@COL1=
@COL2=    ’аблица на стр.59
@COL3=

Џримечание: на стр.39, 7 и 11 строки св. и стр.46, 6 сн., очевидно,
            в рукопись не вписаны термины латинскими буквами.
@CT1=‚оенно-медицинскаЯ академиЯ

@AU=ђухлЯда Ќ.‚., “точкин Ђ.Џ., „оронин ћ.ѓ., Џарамонов
‚.Ђ., ђемез Ќ.‚.

@CT1=Љомбинированные поражениЯ на ‚оенно-Њорском ”лоте

@CN1=“чебное пособие длЯ курсантов и слушателей
‚оенно-медицинской академии ђоссийской ”едерации

             @CT1=Ћѓ‹Ђ‚‹…Ќ€…
     ‚ведение
     Љомбинированные    поражениЯ:    определение   понЯтиЯ   и
классификациЯ
     Њехано-термические поражениЯ
     Њехано-химические поражениЯ
     Њехано-радиационные поражениЯ
     Њехано-физические поражениЯ
     Њехано-экстремальнофакторные поражениЯ
     Њехано-инфекционные поражениЯ
     ‡аключение
     ‘писок литературы

        @CT1=‚‚…„…Ќ€…
     Џри авариЯх и катастрофах на кораблЯх как в мирное, так  и
в  военное  времЯ  значительное  место  в  структуре санитарных
потерь занимают комбинированные поражениЯ. €х долЯ  закономерно
возрастает  по мере совершенствованиЯ военной техники и оружиЯ.
Џомимо этого, современный военный корабль,  оснащенный  сложной
аппаратурой  и различными механизмами, имеет множество участков
повышенной опасности. Ќесоблюдение правил техники  безопасности
в  процессе  эксплуатации  приборов  и  механизмов, а также при
обслуживании  вооружениЯ,  часто   приводит   к   возникновению
аварийных  ситуаций,  представлЯющих  опасность  длЯ здоровьЯ и
жизни личного состава. Џовреждение кораблЯ в боевой  обстановке
или  при  аварии  может  привести  к  "цепной  реакции",  когда
возникают все новые очаги разрушениЯ. ЌаходЯщиесЯ  в  аварийной
ситуации  морЯки  могут  получать  травмы  различного  типа как
одномоментно,  так  и  последовательно,   при   этом   характер
поражений  у  них  с течением времени может менЯтьсЯ. ‚ свЯзи с
этим, у пострадавших возможны  самые  разнообразные  комбинации
поражений.
     ”ормирование  санитарных  потерь  на флоте в военное времЯ
имеет рЯд особенностей. Џри ведении боевых действий численность
личного состава корабельных группировок сил, выполнЯющих задачи
в море, составлЯет от четверти до трети личного состава  флота.
Ћстальные   будут   находитьсЯ   в  составе  береговых  частей,
соединений,  пунктов   базированиЯ,   снабжениЯ,   судоремонта.
‘тепень уЯзвимости этих двух групп личного состава, особенно от
оружиЯ  массового  поражениЯ,  неодинакова.  Џри ведении боевых
действий  против  береговых  частей   флота   весьма   вероЯтно
применение  оружиЯ  массового поражениЯ и высокоточного оружиЯ.
Џоэтому  большаЯ  часть  санитарных  потерь  --  до  70-80%  --
возникнет на берегу.
     ‚  мирное  времЯ  учебно-боеваЯ деЯтельность кораблей ‚Њ”,
особенно в последние годы, протекает в  сложных  условиЯх,  что
неизбежно  приводит  к  авариЯм  и  происшествиЯм на кораблЯх в
процессе их эксплуатации. ‚ период с 1957 по 1994 г. только  на
подводных лодках ‚Њ” произошло, по неполным данным, 229 аварий,
в  том  числе  196  аварий  на плавающих, 30 -- на строЯщихсЯ и
ремонтирующихсЯ подводных лодках, 3 --  в  хранилищах  Ядерного
топлива.  ‘ледует  отметить, что, несмотрЯ на наличие более или
менее достоверной статистики о количестве и  характере  аварий,
происшедших  на  кораблЯх  ‚Њ”,  данные  о  числе  и  структуре
пострадавших при этих авариЯх в обобщенном виде отсутствуют (за
исключением данных по авариЯм Ђќ“).
     Ќа протЯжении многих лет главным  принципом  отечественной
военно-морской  хирургии было использование стандартизированных
простых и доступных  методов  и  приемов  оказаниЯ  медицинской
помощи  раненым,  основанных на единой доктрине и реализующихсЯ
последовательно и преемственно в  системе  этапного  лечениЯ  с
эвакуацией  по назначению. ќтот принцип был доминирующим в годы
‚еликой Ћтечественной войны, он же сохранилсЯ и в  последующем,
когда  разработка  вопросов медицинского обеспечениЯ раненых на
войне  была  ориентирована   на   неизбежное   широкомасштабное
использование     оружиЯ    массового    поражениЯ.    ‚нимание
концентрировалось на  свЯзанном  с  его  применением  изменении
величины    и   структуры   санитарных   потерь:   значительном
возрастании числа раненых  и  пострадавших  с  комбинированными
поражениЯми.
     ‚  последнее времЯ положение существенно изменилось, и это
свЯзано, главным образом, с тремЯ обстоЯтельствами:  во-первых,
с  возрастанием  тЯжести  и  сложности  повреждений,  наносимых
современными видами оружиЯ;  во-вторых,  с  изменением  военной
доктрины  и  условий  ведениЯ  боевых  действий,  в-третьих,  с
повышением  уровнЯ  оказаниЯ  хирургической  помощи  на  основе
достижений клинической хирургии.
     €зменение   характера   современной  боевой  хирургической
патологии ЯвлЯетсЯ  неизбежным  следствием  научно-технического
прогресса.  ђазвитие  современных  видов  оружиЯ  и способов их
применениЯ обусловливает  не  только  количественные  изменениЯ
известных поражающих факторов, но и поЯвление новых.
     ‚   начале   90-х   годов   были  сформулированы  основные
современные положениЯ  военно-медицинской  доктрины  в  области
военно-морской (военно-полевой) хирургии, которые заключаютсЯ в
следующем:
     @BQ=объем  медицинской  помощи,  порЯдок эвакуации и выбор
лечебных мероприЯтий зависЯт не  только  от  чисто  медицинских
показаний,   но,  главным  образом,  от  боевой  и  медицинской
обстановки,
     @BQ=построение системы  лечебно-эвакуационных  мероприЯтий
осуществлЯетсЯ  с  максимальным  сокращением  количества этапов
медицинской эвакуации;
     @BQ=объективизациЯ  оценки  тЯжести  ранениЯ  и  состоЯниЯ
раненого введением критериев прогноза лечениЯ;
     @BQ=сохранение единого подхода к лечению ран;
     @BQ=придание     приоритетного    значениЯ    мероприЯтиЯм
неотложной  медицинской  помощи,  лечению  шока  и  восполнению
кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
     @BQ=специализациЯ хирургической помощи;
     @BQ=при   сочетанных,   множественных   и  комбинированных
поражениЯх    --    соблюдение     четкой     организации     и
последовательности в оказании хирургической помощи;
     @BQ=возрастание       роли      реаниматологической      и
анестезиологической  помощи  при  лечении  раненых  на   этапах
медицинской эвакуации.
     Ќакопленный    в    последние   годы   практический   опыт
медицинского  обеспечениЯ  войск  в  боевых  условиЯх   показал
актуальность  рЯда  проблем  военно-морской  хирургии. Ћдной из
важных задач  ЯвлЯетсЯ  изменение  качественной  характеристики
медицинской  помощи  раненым  и  больным (содержаниЯ ее видов и
объема). ‚иды медицинской помощи как категории системы этапного
лечениЯ на военном театре отражают  характер  взаимосвЯзи  двух
важных   принципов   построениЯ   и   организации  медицинского
обеспечениЯ -- эшелонированиЯ и приближениЯ медицинской  помощи
к  раненым  (больным).  ‚  настоЯщий  момент,  в соответствии с
решением XXXVI Џленума "“Њ‘ ѓ‚Њ“ ЊЋ ђ” 1996 г. , осуществлЯетсЯ
пересмотр (уточнение) содержаниЯ понЯтий видов и объема помощи,
оказываемой  раненым  и  больным  на  поле  боЯ  и  на   этапах
медицинской эвакуации.
     ‘реди  указанных  проблем, решаемых медицинской службой ‚‘
ђ”, одно  из  важных  мест  принадлежит  установлению  основных
принципов  организации  и осуществлениЯ лечебных мероприЯтий на
этапах медицинской эвакуации  пострадавшим  с  комбинированными
поражениЯми.

        @CT1=ЉЋЊЃ€Ќ€ђЋ‚ЂЌЌ›… ЏЋђЂ†…Ќ€џ: ЋЏђ…„…‹…Ќ€џ ЏЋЌџ’€џ € Љ‹Ђ‘‘€”€ЉЂ–€џ
     Љомбинированными    называют     поражениЯ,     вызываемые
несколькими  (двумЯ  или  более)  различными  по  своей природе
повреждающими  факторами.   Љомбинированные   поражениЯ   могут
возникать  в  результате прЯмого действиЯ одного или нескольких
видов  боевого  оружиЯ  на  организм,  вторичных   повреждающих
факторов  (например,  очагов  пожара)  и  развитиЯ чрезвычайных
ситуаций,  свЯзанных  с  экстремальным  воздействием   факторов
внешней среды.
     ЉомбинированнаЯ  травма  на  море имеет свои специфические
черты; структура комбинированных поражений во многом зависит от
вида аварийной ситуации и степени разрушениЯ кораблЯ. ‚ случае,
если экипаж вынужден покинуть корабль, морЯкам  угрожают  такие
формы   повреждениЯ,   как  утопление,  длительное  воздействие
морской  воды  и  влажного  воздуха,  обезвоживание  и   голод,
вынужденнаЯ  неподвижность,  отморожениЯ  по типу "иммерсионной
стопы"  и  общее  охлаждение  организма   при   нахождении   на
спасательном  плавсредстве.  Љ  специфическим  "морским" формам
повреждениЯ следует отнести также  морскую  болезнь,  кессонную
болезнь, баротравму легких и др.
     Џатологический  процесс,  возникающий  при комбинированном
поражении,  представлЯет  собой  не  просто  сумму   двух   или
нескольких    повреждений,   а   сложную   реакцию   организма,
характеризующуюсЯ  рЯдом   качественных   особенностей,   среди
которых   наиболее   отчетливо   выступает   взаимное   влиЯние
компонентов    комбинированного    поражениЯ<$FЊногие    авторы
используют   термин   "синдром   взаимного   отЯгощениЯ",   что
представлЯетсЯ нам неправомерным, поскольку известны  сочетаниЯ
повреждающих    факторов,   при   которых   их   индивидуальное
воздействие взаимно ослаблЯетсЯ. >  и  отличающуюсЯ  по  своему
течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.
     ‘воеобразие клинического течениЯ комбинированных поражений
при массовом  поступлении  пострадавших  на  этапы  медицинской
эвакуации или в лечебные учреждениЯ делает невыполнимым принцип
"индивидуализации" диагностики и  лечениЯ.  Џоэтому  необходима
особаЯ  организациЯ  помощи,  в  частности,  ее  стандартизациЯ
(унификациЯ),   основаннаЯ   на   медицинской   сортировке   на
однородные  по  виду,  характеру,  степени  тЯжести  и прогнозу
поражений группы пострадавших, нуждающихсЯ в типовых лечебных и
эвакуационных мероприЯтиЯх.
     ‚ажнейшее   условие   правильной   организации    оказаниЯ
медицинской    помощи    массовым    контингентам    пораженных
-использование  единой  терминологии.  ’ермин  "комбинированное
поражение"  применим  только  к  таким,  при  которых каждый из
поражающих  факторов  приводит  к  выводу  из  строЯ,  нарушает
трудоспособность,   при   разновременном   действии  нескольких
факторов  поражениЯ  комбинированными  считаютсЯ  лишь  те,   в
которых  времЯ  между  их  действием  не превышает длительности
течениЯ первого поражениЯ, иначе это будут независимые друг  от
друга  последовательные  поражениЯ.  ђассматриваЯ этиопатогенез
комбинированных   поражений,   следует   выделЯть   ведущие   и
сопутствующие   факторы.   ‚едущим   фактором  комбинированного
поражениЯ ЯвлЯетсЯ тот, степень влиЯниЯ  которого  на  развитие
нарушений   функционированиЯ   органов   и   систем   организма
наибольшаЯ.   ‘опутствующие   факторы   вносЯт   дополнительные
расстройства  в  функцию  органов  и  систем,  изменЯЯ  прогноз
травмы. ‘опутствующих факторов может быть несколько.
     ‚ыделить  ведущий  фактор  поражениЯ  бывает   чрезвычайно
сложно.   „лЯ   того,   чтобы   определить,   какие  факторы  в
комбинированном   поражении   ЯвлЯютсЯ   ведущими,   а    какие
-сопутствующими,   необходимо  знать  особенности  клинического
течениЯ каждого вида поражениЯ в  отдельности,  учитывать  фазы
патологического процесса и тЯжести поражениЯ.
     ‚     реальной     обстановке    возможно    возникновение
комбинированных поражений, вызванных двумЯ и более  поражающими
факторами, каждый из которых будет иметь свой "вектор действиЯ"
и  вызывать  в  функционировании  органов  и  систем отклонениЯ
различной направленности. ђезультирующее  влиЯние  на  организм
комплексов   одновременно   (или  последовательно)  действующих
поражающих  факторов  определЯть   как   арифметическую   сумму
слагаемых  нельзЯ.  Љомпоненты комбинированного поражениЯ могут
действовать   аддитивно   или,   наоборот,   иметь    различную
направленность,  и  в какой-либо степени ослаблЯть влиЯние друг
друга. Љ примеру, если пострадавший с  ожогами  непосредственно
после  получениЯ  травмы  падает  в  снег  или в холодную воду,
охлаждение  ран   приводит   к   сокращению   сроков   тканевой
гипертермии  и,  следовательно,  к  уменьшению  глубины ожогов.
Ћдновременно с этим купируютсЯ проЯвлениЯ  общего  перегреваниЯ
организма. ’аким образом, происходит ослабление действиЯ одного
из  факторов.  Ћднако  защитное действие холода в данном случае
имеет свои  временные  пределы:  если  охлаждение  продолжаетсЯ
достаточно  долго  и  приводит  к  развитию  гипотермии,  общее
состоЯние  пострадавшего  утЯжелЯетсЯ.  €звестно   также,   что
развитие гипоксических состоЯний существенно снижает поражающий
эффект  ионизирующих  излучений. ђвота, обусловленнаЯ действием
проникающей радиации (в период первичных реакций на  облучение)
или  возникшаЯ  в  результате  черепно-мозговой  травмы,  может
способствовать   очищению   желудка   от   попавших   в    него
радиоактивных   или   иных   токсических   веществ.  ѓипотермиЯ
оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при
повреждениЯх магистральных сосудов и при  синдроме  длительного
сдавливаниЯ  мЯгких  тканей,  при  пониженной  температуре тела
относительно  медленно  происходит   "летальный   синтез"   при
отравлениЯх  некоторыми  химическими  веществами.  ЌебольшаЯ по
объему кровопотерЯ оказывает лечебное действие  при  поражениЯх
отравлЯющими  веществами  удушающего действиЯ за счет понижениЯ
давлениЯ в малом круге кровообращениЯ. Џри  быстром  подъеме  с
глубины   развиваетсЯ   кессоннаЯ   болезнь,   тЯжесть  которой
несколько снижаетсЯ, если у пострадавшего  имеютсЯ  повреждение
кожных покровов и кровотечение. ’е же самые факторы, действуЯ в
иной   последовательности,   могут   оказывать  противоположное
влиЯние. ’ак, если  пострадавший  с  отморожениЯми  конечностей
подвергаетсЯ  интенсивному согреванию, следует ожидать развитиЯ
более  высоких  степеней  отморожениЯ.  ‚  рЯде   случаев   при
комбинированных   поражениЯх   наблюдаетсЯ  развитие  "синдрома
взаимного отЯгощениЯ", при котором каждый из компонентов травмы
протекает более тЯжело.
     €так, каждый  из  компонентов  комбинированного  поражениЯ
имеет  свои  "точки приложениЯ" и способен вызывать в организме
изменениЯ, имеющие различную направленность и  величину.  ”орма
взаимодействиЯ  факторов  поражениЯ  может быть самой разной. ‚
одних  случаЯх,  при  совпадении   векторов,   можно   получить
выраженный  аддитивный  эффект  при относительно небольшой силе
воздействиЯ каждого из отдельно взЯтых  компонентов.  ‚  других
случаЯх  компоненты  будут  взаимно ослаблЯть друг друга или же
обусловливать поЯвление своеобразной  клинической  картины,  не
свойственной ни одному из отдельно взЯтых факторов.
     ’ермин "комбинированное поражение" обозначает одновременно
и действие  поражающих  факторов  в  момент  поражениЯ,  и  его
результат, то есть патологический процесс, приводЯщий к  утрате
бое-  или  трудоспособности  пострадавших немедленно или спустЯ
некоторое времЯ. ЌесмотрЯ на то, что этот процесс с начала и до
исхода развиваетсЯ по единому механизму, его внешние проЯвлениЯ
динамично менЯютсЯ. —асть из  них  временно  остаетсЯ  скрытой,
другие  же,  отражающие  интегральную  реакцию  в  преобладании
манифестации ведущего компонента, определЯют клинику процесса в
каждый конкретный момент.
     ‚  самом  общем  виде  можно  выделить  следующие   группы
этиологических факторов комбинированного поражениЯ:
     @CN1=Њ…•ЂЌ€—…‘Љ€…
     @BQ=агенты с высокой кинетической энергией (пули, снарЯды,
ракеты, осколки и др. );
     @BQ=падение с высоты;
     @BQ=давление,  сжатие,  действие  сил  с  противоположными
векторами ("на разрыв");
     @CN1=’…ђЊ€—…‘Љ€…
     @BQ=высокие температуры;
     @BQ=низкие температуры;
     @CN1=•€Њ€—…‘Љ€…
     @BQ=боевые токсичные химические вещества;
     @BQ=токсичные  химические   вещества   (кислоты,   щелочи,
окислители,  органические  растворители,  Ядовитые  технические
жидкости, компоненты ракетных топлив);
     @CN1=”€‡€—…‘Љ€…
     @BQ=радиоактивные вещества и ионизирующие излучениЯ;
     @BQ=‘‚—-полЯ, неионизирующие излучениЯ;
     @BQ=излучениЯ оптических квантовых генераторов;
     @BQ=электрический ток;
     @BQ=магнитные, электрические, магнито-электрические полЯ;
     @CN1=ќЉ‘’ђ…ЊЂ‹њЌ›… ”ЂЉ’Ћђ› ‚Ќ…Ќ…‰ ‘ђ…„›
     @BQ=повышенное и пониженное барометрическое давление;
     @BQ=линейное ускорение по горизонтали и вертикали;
     @BQ=стихийные бедствиЯ, катастрофы и т. п. ;
     @BQ=болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы  и  т.
п. );
     @BQ=продукты        жизнедеЯтельности       болезнетворных
микроорганизмов.
     ‚ настоЯщее времЯ нет  единой  общепринЯтой  классификации
комбинированных  поражений.  “словно  их можно разделить на две
группы:  с  преобладанием  хирургической  или   терапевтической
патологии -- в зависимости от ведущего поражающего фактора.
     Џредусмотреть все возможные комбинации поражающих факторов
очень  сложно,  и  едва  ли  подобнаЯ  классификациЯ  имела  бы
серьезное практическое значение. Њы  ограничимсЯ  рассмотрением
следующих   двухфакторных   моделей  комбинированных  поражений
хирургического профилЯ:
     @BQ=механо-термические;
     @BQ=механо-радиационные;
     @BQ=механо-химические,
     @BQ=механо-физические;
     @BQ=механо-экстремальнофакторные;
     @BQ=механо-инфекционные.

        @CT1=Њ…•ЂЌЋ-’…ђЊ€—…‘Љ€… ЏЋђЂ†…Ќ€џ
     Њехано-термические  поражениЯ  на  флоте  и  в  прибрежных
районах  встречаютсЯ  довольно  часто  как  в  мирное,  так и в
военное времЯ.
     Ќаиболее часто причиной механо-холодовой  травмы  ЯвлЯютсЯ
стихийные  бедствиЯ и крушениЯ кораблей. Џо данным ћЌ…‘ЉЋ, в XX
в. во всем мире от наводнений погибло  9  млн.  чел.  тормы  и
ураганы  ЯвлЯютсЯ  подлинным  бедствием длЯ жителей рЯда стран.
Џри подводных землетрЯсениЯх  образуютсЯ  волны,  незаметные  в
открытом  океане,  которые  при  приближении к берегу достигают
огромных размеров: их разрушительнаЯ сила столь велика, что они
сметают целые города, выбрасывают на берег корабли.
     Ќа  ‚Њ”  механо-холодовые  травмы  возникают  при  авариЯх
кораблей   и  самолетов  над  морем,  а  также  при  проведении
десантных операций. —астота механо-холодовой травмы в структуре
санитарных  потерь  может  достигать  15-45%.  Џри   отсутствии
своевременной  помощи пострадавшим данной категории возможна их
гибель от общего охлаждениЯ.
     Њехано-ожоговаЯ  травма  возникает  при  взрывах  и  (или)
возгорании  судов и береговых объектов. ‚полне понЯтно, что, по
мере совершенствованиЯ оружиЯ и методов ведениЯ боевых действий
частота этого вида травмы возрастает.
     @CN1=Њехано-холодоваЯ травма.
     Љак известно,  температура  окружающей  среды  на  большей
части  территории  и  акватории  ‡емли  ниже  температуры  тела
человека, что создает предпосылки длЯ  возникновениЯ  холодовых
поражений.
     ђазличают  факторы,  вызывающие  и факторы, способствующие
возникновению холодовых поражений. Љ первым  относЯтсЯ:  низкаЯ
температура  окружающей  среды  (воздуха, воды), ветер, высокаЯ
влажность.   Љ   способствующим   следует   отнести    факторы,
затруднЯющие  кровообращение  в  подвергающихсЯ действию холода
тканЯх (теснаЯ одежда и обувь, вынужденнаЯ гиподинамиЯ и др. ),
факторы, понижающие  местную  устойчивость  тканей  к  действию
холода  (травмы  конечностей,  ранее  перенесенные отморожениЯ,
заболеваниЯ с нарушением кровообращениЯ и иннервации), факторы,
снижающие    общую    резистентность    организма     (ранениЯ,
сопровождающиесЯ  кровопотерей  и  шоком; усталость; истощение;
авитаминоз; перенесенные инфекционные заболеваниЯ; заболеваниЯ,
сопровождающиесЯ   нарушением   общего   обмена;    воздействие
ионизирующей  радиации; острые и хронические интоксикации и др.
).
     ’Яжесть  развивающихсЯ  холодовых  поражений  зависит   от
интенсивности  и  продолжительности охлаждениЯ. ‚ свою очередь,
интенсивность  теплопотерь  зависит  от   охлаждающих   свойств
окружающей  среды  и  состоЯниЯ  теплозащиты организма. ‚ысокаЯ
частота холодовых поражений  на  флоте  обусловлена  следующими
обстоЯтельствами:  снижением  теплозащитных  свойств  одежды  и
обуви вследствие их промоканиЯ;  более  быстрым  охлаждением  в
воде  из-за  ее  значительно  более  высокой, нежели у воздуха,
теплопроводности.
     „лительное  нахождение  человека  на  холоде  приводит   к
возникновению  различных  вариантов  термической травмы: общего
охлаждениЯ организма, различных форм местного поражениЯ  тканей
и их сочетаниЯ.
     Њестные   поражениЯ   тканей,  в  зависимости  от  условий
охлаждениЯ  (интенсивности  теплопотери,  пути   теплопередачи,
холодовой    экспансии)   и   клинического   течениЯ,   принЯто
подразделЯть на:
     @BQ=отморожениЯ от действиЯ холодного воздуха;
     @BQ=отморожениЯ по типу "траншейной стопы";
     @BQ=отморожениЯ по типу "иммерсионной стопы";
     @BQ=контактные отморожениЯ.
     Љроме того, известны формы хронической  холодовой  травмы,
обусловленных   длительным   воздействием  холода  (озноблениЯ,
холодовый нейроваскулит и др. ).
     Џри действии "резкого" холода возможно развитие  травмы  с
"оледенением" мЯгких тканей.
     ‚  зависимости  от  условий охлаждениЯ клиническаЯ картина
отморожениЯ имеет определенные особенности.
     ‚  развитии  местных  поражений  холодом   различают   два
периода:   скрытый   (дореактивный)   и  реактивный.  Ћсновными
проЯвлениЯми  скрытого  периода  ЯвлЯютсЯ:  покраснение   кожи,
сменЯющеесЯ  затем  ее побледнением и похолоданием, понижение и
даже   утрата   чувствительности   пораженных   участков.   Џри
воздействии   неинтенсивного,   но   влажного  холода  главными
признаками будут упорные нарастающие  боли  в  стопах,  отек  и
мраморно-цианотичнаЯ  окраска  кожных покровов. „лЯ реактивного
периода характерны местные проЯвлениЯ различной степени тЯжести
в  виде  функциональных  нарушений  кровообращениЯ  и  трофики,
воспалениЯ и омертвениЯ тканей.
     ‚ыделЯют 4 степени отморожениЯ:
     I  степень  -- кожа в местах поражениЯ становитсЯ отечной,
гиперемированной,  с  цианотичной  или  мраморной  окраской.  ‚
отмороженных  тканЯх отмечаютсЯ зуд, боль и покалывание; некроз
не развиваетсЯ;
     II степень -- частичнаЯ гибель кожи  до  росткового  слоЯ,
поЯвление   наполненных  прозрачным  или  желтовато-кровЯнистым
желеобразным  содержимым   пузырей,   дно   которых   сохранЯет
чувствительность  к  прикосновению.  ђаневые  дефекты  заживают
самостоЯтельно.
     III степень  --  омертвение  всей  толщи  кожи,  подкожной
клетчатки  и  мЯгких  тканей.  Џораженные  участки  покрываютсЯ
пузырЯми с темным геморрагическим содержимым;  дно  пузырей  не
чувствительно  к  уколам  и не кровоточит при этом. Њелкие раны
заживают  посредством  краевой  эпителизации,  более   обширные
требуют оперативного лечениЯ (аутодермопластики);
     IV степень -- омертвение всей толщи мЯгких тканей и кости.
Љлинические  признаки те же, что и при отморожении III степени.
‚ отношении отмороженных тканей проводитсЯ оперативное  лечение
(некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).
     Љак  правило, дифференциальнаЯ диагностика отморожений III
и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развитиЯ  демаркации
и мумификации тканей.
     Ќеобходимо     отметить,     что    при    комбинированных
механо-термических поражениЯх в  рЯде  случаев  (например,  при
повреждении  магистральных сосудов конечностей) холод оказывает
защитное  действие,  имеющее,  впрочем,  свои  ограничениЯ   по
времени,   чрезмерно   длительное   и   интенсивное  охлаждение
усугублЯет травму, ухудшает течение раневого процесса.
     ‚се  травмы,  сопровождающиесЯ  кровопотерей,  существенно
ухудшают исходы холодовых поражений.
     Џри  механо-холодовых  поражениЯх существенно выше частота
нагноениЯ ран, длЯ них характерно вЯлое течение  воспалительной
реакции,   замедление   очищениЯ  ран  от  омертвевших  тканей,
снижение активности репаративных процессов.
     Ћбщее охлаждение  (замерзание)  развиваетсЯ  в  результате
охлаждающего    воздействиЯ    факторов    внешней    среды   и
сопровождаетсЯ  нарушением  функций  основных   физиологических
систем,  прежде  всего -- терморегулЯции. ђазличают три степени
тЯжести  общего  охлаждениЯ:  ‹егкаЯ  степень   характеризуетсЯ
снижением  ректальной  температуры до 35-33<198>C, побледнением
или  умеренной  синюшностью  кожных  покровов,   мраморной   их
окраской,  поЯвлением  "гусиной  кожи",  ознобом.  Џострадавший
ощущает сильную слабость, его  движениЯ  медленны,  вЯлы,  речь
затруднена. ‚озможно некоторое замедление пульса, Ђ„ остаетсЯ в
норме   или  умеренно  повышаетсЯ,  дыхание,  как  правило,  не
учащено.
     „лЯ средней степени характерно снижение  температуры  тела
до  26-27<198>C.  Љожные покровы бледные, синюшные, холодные на
ощупь, иногда имеют мраморную  окраску.  „вижениЯ  пострадавших
резко  затруднены,  наблюдаетсЯ  сильнаЯ  сонливость, угнетение
сознаниЯ, бессмысленный взглЯд, отсутствие мимики.  Џульс  чаще
всего значительно замедлен, ослабленного наполнениЯ, Ђ„ в норме
или несколько пониженное, дыхание -- редкое и поверхностное.
     Џри   тЯжелой   степени  температура  тела  опускаетсЯ  до
26<198>C и ниже.  ‘ознание  отсутствует.  ЋтмечаютсЯ  судороги,
особенно  характерен  тризм,  может быть прикушен Язык. ‚ерхние
конечности согнуты в локтевых суставах, попытки  распрЯмить  их
встречают   сильное   сопротивление.   Ќижние  конечности  чаще
подогнуты.  Њышцы  брюшного  пресса  напрЯжены.  Љожа  бледнаЯ,
синюшнаЯ,  холоднаЯ.  Џульс  очень  редкий, слабого наполнениЯ,
иногда прощупываетсЯ лишь на сонных или бедренных артериЯх.  Ђ„
резко    снижено   или   не   определЯетсЯ.   „ыхание   редкое,
поверхностное, прерывистое, хриплое. ’оны сердца глухие. ‡рачки
сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.
     Џатогенез общего охлаждениЯ в воздушной среде и в воде  до
некоторой степени сходен, хотЯ имеютсЯ и существенные различиЯ,
обусловленные   тем,   что   теплоемкость  воды  в  4  раза,  а
теплопроводность -- в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок,  при
котором  наступает  смертельное  охлаждение в воде, в 10-20 раз
короче, чем  в  воздушной  среде  той  же  температуры.  €ногда
смертельное  поражение наступает сразу при погружении в ледЯную
воду -- от холодового шока.
     ЃольшаЯ часть нарушений, свЯзанных с общим  охлаждением  в
воде,  проЯвлЯетсЯ  после  выведениЯ пострадавшего из состоЯниЯ
гипотермии. ‚едущую роль здесь  играют  психические  изменениЯ,
патологиЯ со стороны нервной системы и внутренних органов. …сли
после спасениЯ из воды пострадавшие длительное времЯ остаютсЯ в
промокшей  одежде  и  обуви, значительно возрастает вероЯтность
локальных холодовых поражений.
     Џреобладающими  формами   механических   повреждений   при
авариЯх  на море ЯвлЯютсЯ ушибленные раны, сотрЯсениЯ головного
мозга, переломы конечностей. Џри  оказании  медицинской  помощи
этой   категории   пострадавших   следует  помнить,  что  общее
охлаждение любой степени тЯжести существенно ухудшает  прогноз,
особенно при черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника --
в  процессе  согреваниЯ  возрастает  вероЯтность развитиЯ отека
мозга и  наступлениЯ  смерти  пострадавшего.  ‘очетание  общего
охлаждениЯ  с  закрытыми  и  открытыми повреждениЯми внутренних
органов (в том  числе  сотрЯсениЯми,  ушибами)  также  повышает
вероЯтность развитиЯ острой сердечно-сосудистой недостаточности
в  процессе  согреваниЯ  пострадавшего.  ‚ аварийных ситуациЯх,
свЯзанных с пожарами, у пострадавших, помимо общего охлаждениЯ,
возможны ожоги, поражениЯ органов дыханиЯ  продуктами  горениЯ,
отравлениЯ окисью углерода. Џри попадании обожженных в холодную
воду  охлаждение  ожоговых  поверхностей  снижает  выраженность
тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины  ожогов.
Ћднако,   если  охлаждение  происходит  в  течение  длительного
времени и развиваетсЯ гипотермиЯ, состоЯние пострадавшего резко
ухудшаетсЯ:  сочетание  ожогового  шока  и  гипотермии   крайне
неблагоприЯтно.
     Њестные  нарушениЯ,  наступающие  в  тканЯх  под действием
холода, в ранние сроки  после  травмы  в  значительной  степени
обратимы.  Џоэтому  рациональнаЯ  перваЯ  помощь в дореактивном
периоде и патогенетически  обоснованное  лечение  в  реактивном
даже  при  значительных  по  тЯжести холодовых поражениЯх могут
если не предотвратить необратимые  изменениЯ,  то,  по  крайней
мере, существенно уменьшить их распространенность.
     Џатогенетически обоснованной и рациональной первой помощью
ЯвлЯетсЯ   скорейшаЯ   нормализациЯ   температуры  подвергшихсЯ
воздействию холода тканей и восстановление  их  кровообращениЯ.
Ћднако  при  внешнем  согревании  в  первую  очередь повышаетсЯ
температура наиболее поверхностно расположенных  тканей.  €з-за
низкой  теплопроводности согревание глубже расположенных тканей
происходит медленно, и  кровеносные  сосуды,  проходЯщие  через
охлажденные  глубокие  слои,  остаютсЯ спазмированными. Џо этой
причине  восстановление  обменных  процессов  в  уже  отогретых
поверхностных     тканЯх     не    обеспечиваетсЯ    адекватным
кровоснабжением.    ќтого    позволЯет    избежать    наложение
теплоизолирующей  повЯзки.  …е  следует  накладывать  до начала
согреваниЯ охлажденных сегментов.  ЏовЯзка,  с  одной  стороны,
предупреждает  дальнейшее  охлаждение  тканей  и,  с другой, не
позволЯет им согреватьсЯ извне. ЌормализациЯ температуры тканей
происходит за счет тепла,  приносимого  током  крови.  Џо  мере
согреваниЯ  тканей  "из  глубины"  восстанавливаетсЯ кровоток в
дистальных отделах  конечности,  повышаютсЯ  их  температура  и
уровень обменных процессов в клетках.
     ќффективность  консервативного  лечениЯ  также  во  многом
определЯетсЯ   временем   его   начала   и   продолжительностью
проведениЯ.  Љак  в  дореактивном,  так  и в реактивном периоде
патогенетически    обосновано     применение     спазмолитиков,
антикоагулЯнтов,  фибринолитиков,  а  также средств, улучшающих
реологические  свойства  крови   и   микроциркулЯцию.   ‚ысокую
эффективность показало в/а введение спазмолитиков, ацетилхолина
(под контролем Ђ„ и частоты пульса), гепарина, 0, 125% раствора
новокаина.   ‚нутривенно   вводЯтсЯ   растворы   кристаллоидов,
глюкозы, препараты,  улучшающие  реологические  свойства  крови
(2-3   л   в   сутки).   Џоказаны   применение   дезагрегантов,
витаминотерапиЯ.   Џри   механохолодовой   травме    необходимо
чрезвычайно осторожно использовать антикоагулЯнты.
     Џострадавших   с  охлаждением  легкой  и  средней  степени
тЯжести в порЯдке оказаниЯ первой медицинской  помощи  следует:
переодеть  в  сухое,  или, по крайней мере, защитить от ветра и
водЯных брызг; напоить горЯчим сладким чаем или кофе,  провести
постепенное  суховоздушное  либо  в  ванне согревание. ‚ первую
очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею, но не
голову. Џоказаны ингалЯции  кислорода.  Џострадавшим  с  легким
охлаждением можно дать небольшую дозу алкоголЯ. ЊедикаментознаЯ
терапиЯ,  проводимаЯ  перед  согреванием, включает в/в введение
40-80 мл 40%  раствора  глюкозы,  подогретого  до  35-40<198>C,
80-120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,
1-2  мл  2%  раствора  димедрола. ‚о времЯ согреваниЯ или сразу
после него -- 200 мл 5% раствора бикарбоната натриЯ,  40-60  мг
лазикса,  витамины  групп  B и C, 100 мл 1% раствора (или 10 мл
10%  раствора)  хлористого   кальциЯ.   Џо   показаниЯм   после
восстановлениЯ    температуры    тела    вводЯтсЯ   дыхательные
аналептики, сердечные гликозиды.
     Џострадавшим с тЯжелым общим охлаждением  показано  только
суховоздушное   согревание.   Џри   отсутствии  соответствующих
условий  пострадавшего  необходимо  раздеть,  уложить  в  койку
горизонтально  или  слегка  головой  вниз,  укутать  в  одеЯла,
возможно  согревание  области   сердца   и   печени   грелками.
‘огревание должно производитьсЯ со скоростью 1<198>C в час. Џри
сохранении дыханиЯ следует дать кислород.
     Џри   отсутствии   или   затруднении   дыханиЯ  необходимо
приступить к искусственному дыханию по способу "рот в рот", при
отсутствии сердцебиениЯ -- к закрытому массажу сердца.
     ‚ целом лечение пострадавших в состоЯнии общего охлаждениЯ
тЯжелой степени и холодового шока включает:
     @BQ=прекращение   дальнейшего   охлаждениЯ    и    внешнее
согревание с созданием условий длЯ согреваниЯ "из глубины";
     @BQ=согревание  жизненно  важных органов (сердца, печени),
затылка и шеи,  постоЯнное  промывание  желудка  подогретой  до
45-50<198>C водой или 5% раствором соды;
     @BQ=выполнение искусственной вентилЯции легких,
     @BQ=катетеризацию  вены  с постоЯнным введением подогретых
до  40<198>C  растворов   глюкозы,   5%   бикарбоната   натриЯ,
реополиглюкина и других инфузионных сред;
     @BQ=искусственную кранио-церебральную гипотермию;
     @BQ=по    показаниЯм   --   закрытый   массаж   сердца   и
дефибриллЯцию,  внутрисердечное  введение  1  мл  1%   раствора
адреналина и 10 мл 10% раствора хлористого кальциЯ.
     Џоказано   также  применение  кортикостероидных  гормонов,
седативных препаратов, витаминов групп B и C.
     @CN1=Њехано-ожоговаЯ травма.
     ‚  мирное   времЯ   механо-ожоговые   травмы   встречаютсЯ
относительно   редко  и  почти  исключительно  в  экстремальных
ситуациЯх   (при   пожарах,   авариЯх   и   др.    ).    Ћднако
совершенствование  боевой  техники  и  оружиЯ  делает  проблему
механо-ожоговой  травмы  все  более  актуальной.   ‚   качестве
наиболее  частой  причины  ожогов  на  кораблЯх следует указать
пожары  при  взрыве  бомб,   воспламенение   жидкого   топлива,
воздействие  горЯчей  воды и пара при повреждении паропроводов,
горение специальных зажигательных смесей.
     ‚ настоЯщее времЯ принЯта следующаЯ классификациЯ ожогов:
     @BQ=ожоги I степени  характеризуютсЯ  повреждением  клеток
поверхностных   слоев   эпидермиса,   сопровождающимсЯ  стойкой
гиперемией кожи. Ћстрые, жгучие боли в области поражениЯ быстро
стихают. ‘лущивание эпидермиса наступает на 5-7 день;
     @BQ=ожоги II степени характеризуютсЯ гибелью поверхностных
слоев  эпидермиса  с  его  отслойкой  и  образованием  пузырей,
наполненных  прозрачным  содержимым.  „ном  раны  в этом случае
ЯвлЯетсЯ Ярко-розовый болезненный  базальный  слой  эпидермиса.
Џузыри  возникают  через несколько часов после травмы. Ќа месте
ожога в течение некоторого  времени  держатсЯ  сильные  боли  и
жжение.  Џри  благоприЯтном течении ожога к концу второй недели
поврежденные  участки  кожи   полностью   эпителизируютсЯ   без
образованиЯ рубцов;
     @BQ=при  ожогах  IIIа степени имеет место частичный некроз
кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов
-- потовых и сальных желез, волосЯных луковиц. Џри
действии низкотемпературных факторов (горЯчаЯ вода, пар)
иногда формируютсЯ пузыри, при действии пламени --
поверхностный струп. ќпителизациЯ обожженных участков
наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов кожи
различной степени выраженности. Љроме того, на заживших
участках имеет место гипер- или депигментациЯ;
     @BQ=при ожогах IIIб степени наступает полнаЯ гибель кожи и
ее дериватов.  ќпителизациЯ  возможна  лишь   с   краев   раны.
Џроисходит  она  очень  медленно,  самостоЯтельно заживают лишь
раны небольших размеров,
     @BQ=ожоги  IV  степени  характеризуютсЯ  гибелью  кожи   и
подлежащих  тканей  -- мышц, сухожилий, костей и т. д. Ќа месте
таких ожогов образуютсЯ глубокие раны, не имеющие  тенденции  к
самостоЯтельному заживлению и эпителизации или рубцеванию.
     Џо  способности  к самостоЯтельному заживлению ожоги делЯт
на поверхностные (I, II и IIIа ст. ) и глубокие (IIIб и IV  ст.
).  —аще  всего  у  пострадавших  наблюдаетсЯ  сочетание ожогов
различной степени. Џо тЯжести  поражениЯ  и  в  зависимости  от
площади  и  глубины  ожогов  пострадавших  подразделЯют  на три
группы:
     1. ‹егкообожженные: ожоги I ст. до 50%  поверхности  тела,
либо ожоги II и IIIа ст. площадью до 10% поверхности тела, либо
изолированные  глубокие  ожоги  площадью  до  10  кв. см, кроме
кистей, стоп, лица, области суставов;
     2. Ћбожженные средней тЯжести: ожоги I  ст.  ,  занимающие
более  50%  поверхности тела; либо ожоги II и IIIа ст. площадью
свыше 10, но не более 30 % поверхности тела; ожоги  IIIб  и  IV
ст. до 10% поверхности тела;
     3.  ’Яжелообожженные:  ожоги  IIIб и IV ст. площадью более
10% общей поверхности тела; либо обширные глубокие ожоги лица и
глазного Яблока; либо ожоги  дыхательных  путей  независимо  от
тЯжести поражениЯ кожных покровов.
     ЋжоговаЯ   болезнь  у  пострадавших  среднего  и  молодого
возраста возникает при наличии обширного поражениЯ кожи:
     @BQ=поверхностные ожоги на площади более  30%  поверхности
тела;
     @BQ=глубокие  поражениЯ  на  площади более 10% поверхности
тела, а также при наличии термоингалЯционных поражений (условно
приравниваетсЯ по тЯжести к 10-15% глубокого ожога).
     „лЯ оценки тЯжести термической травмы следует использовать
индекс  тЯжести  поражениЯ,  который   рассчитывают   следующим
образом:  Ћжог  I  ст.  на  площади 1% поверхности тела -- 0, 5
балла;
     II ст. [tab]1 балл;
     IIIа ст. [tab]2 балла;
     IIIб ст. [tab]3 балла;
     IV ст. [tab]4 балла.
     Џри величине суммы более 30 баллов развиваетсЯ клиническаЯ
картина ожоговой болезни. ‚ ее течении выделЯют 4 периода:
     @BQ=ожоговый шок.  „литсЯ  от  1  до  3  суток.  „лЯ  него
характерны   стойкое   снижение   Ђ„   и   олиго-  или  ануриЯ,
субнормальнаЯ температура тела (ректально-кожный градиент более
9<198>C), гемоконцентрациЯ, гиперкалиемиЯ, изменение вЯзкостных
свойств  крови,  азотемиЯ,  выраженный  ацидоз.  ‚ыделЯют   три
степени ожогового шока -- легкую, тЯжелую и крайне тЯжелую, или
необратимую;
     @BQ=остраЯ   ожоговаЯ   токсемиЯ.   џвлЯетсЯ   результатом
интоксикации организма продуктами распада  белка,  токсическими
веществами,  поступающими  из  обожженных  тканей  и  в меньшей
степени -- бактериальными токсинами. Ќаступает спустЯ  3-4  днЯ
после  травмы  и  длитсЯ  от  4 до 15 и более дней. (Ќеобходимо
отметить,  что  выраженность  токсемии  во  многом  зависит  от
способа  лечениЯ  ран  --  при  высушивании струпа она выражена
меньше, при наличии влажного некроза  -сильнее).  Ќачало  этого
периода  знаменуетсЯ  повышением  температуры  тела, поЯвлением
профузного пота и ознобов. ‚озможно развитие нарушений психики:
бессонницы,   бреда,    возбуждениЯ    или    же    сонливости,
заторможенности, адинамии и др. Џериод острой ожоговой токсемии
заканчиваетсЯ  развитием выраженного нагноениЯ в ожоговой ране.
“же  в  ранние  сроки  возможно  развитие  сепсиса,  пневмонии,
полиорганной недостаточности,
     @BQ=септикотоксемиЯ.   ЌачинаетсЯ   со  2-3  недели  после
получениЯ обширных глубоких ожогов и может продолжатьсЯ от 2 до
6 месЯцев и более.  ’ечение  ожоговой  болезни  в  этот  период
осложнЯетсЯ  развитием  полиорганной недостаточности, ожогового
истощениЯ,  нередко   --   сепсиса,   угнетением   репаративных
процессов в ранах;
     @BQ=выздоровление.   ЌачинаетсЯ   с  момента  оперативного
восстановлениЯ  утраченного  кожного   покрова   и   заживлениЯ
ожоговых  ран.  ”ункции  внутренних органов и систем постепенно
восстанавливаютсЯ. ‚ течение  длительного  времени  сохранЯютсЯ
анемиЯ, сосудистаЯ недостаточность. ‘охранЯетсЯ также опасность
возникновениЯ  осложнений  (пневмонии,  гепатита,  мочекаменной
болезни, капиллЯротоксикоза и  др.  ).  Ћб  окончании  ожоговой
болезни  можно  говорить  лишь  спустЯ полтора-два месЯца после
восстановлениЯ кожного покрова.
     ‚ случае комбинированной механо-ожоговой травмы  в  ранние
сроки   на   первое   место   могут   выходить  проЯвлениЯ  как
термической,   так   и   механической   составлЯющей.   ‘трогаЯ
периодизациЯ      клинического      течениЯ     комбинированных
механо-ожоговых    поражений    крайне     затруднена     из-за
многовариантности сочетаний составлЯющих их компонентов. ’ем не
менее, можно выделить:
     @BQ=первый  (ранний)  период  (до  2-3  суток). ќто период
развитиЯ ожогово-травматического  шока.  ЏервичнаЯ  реакциЯ  на
комбинированную  механо-ожоговую  травму  бывает  выраженной  и
продолжительной даже при сочетании  относительно  небольших  по
площади  ожогов и механических повреждений. ЉлиническаЯ картина
ожогового шока в  таких  случаЯх  развиваетсЯ  при  меньших